ARTICLE PREMIER

Maladies de la peau. — Syphilides.

Ce sont des éruptions variées du tégument, éruptions qui se produient quand déjà le virus syphilitique a modifié l'organisme d'une certaine manière. Les syphilides répètent presque toutes les formes élémentaires des maladies cutanées, mais avec un cachet particulier qui décèle leur nature.

Les affections de la peau frappèrent le plus les observateurs de ce qu'on appelle l'épidémie de la fin du xve siècle, tellement elles étaient fréquentes et graves. Depuis ces temps reculés jusqu'à une époque très-voisine de la nôtre, toutes les syphilides étaient confondues sous le nom général de pustules. En appelant syphilides ces éruptions, Alibert rendit un double service à la science : il créa une dénomination heureuse et exacte et contribua à détruire la fausse idée qui devait naître du mot pustule comme terme générique. Mais c'est à Biett et à ses élèves qu'on doit d'avoir appliqué avec un vrai talent à l'étude des syphilides la méthode

de Willan, de les avoir classées selon les lésions élémentaires de la peau. Ceux qui voudraient nier ici les progrès de cette école nieraient la lumière; mais ceux qui ne reconnaîtraient pas qu'il y a encore immensément à faire pour l'étude des syphilides nieraient une chose malheureusement tout aussi réelle, ils nieraient les ténèbres.

L'étude des syphilides est d'une importance extrême. Il faut d'abord les connaître pour les traiter, car il en est qui sont très -graves, par elles-mêmes. On devra aussi se familiariser avec leurs caractères, leur physionomie, pour parvenir à la connaissance de certaines maladies graves, obscures, dont la nature quelquefois n'est décelée que par l'apparition d'une syphilide qui indique en même temps la thérapeutique à suivre. Un exemple va faire comprendre cette importance. Un commis en soieries fort, robuste, avait une paralysie des muscles de l'épaule du côté droit avec quelques mouvements convulsifs et douloureux des muscles du cou. Il fut saigné, purgé, émétisé inutilement; on lui appliqua des vésicatoires, il prit des bains de vapeur, il fut électrisé, toujours inutilement. Il vint me consulter. J'aperçus au haut du front une tache rouge; je relevai ses cheveux et je découvris une véritable corona veneris. Le malade, interrogé sur ses antécédents, me parla d'une trèsancienne chaude-pisse. Je le mis à l'usage de l'iodure de potassium. Les contractions douloureuses des muscles du cou cessèrent d'abord ; puis les mouvements de l'épaule revinrent. Ils étaient complètement rétablis un mois après mon traitement. Il est évident qu'il existait ici une affection vénérienne des centres nerveux, probablement de la moelle, affection qui fut décelée par la syphilide du front.

Je ne saurais donc trop- engager l'élève à étudier les maladies syphilitiques de la peau.

§ 1er. — Caractères généraux.

Je vais d'abord exposer les caractères généraux des syphilides ; je les classerai ensuite et les étudierai à part dans chacune des divisions adoptées par l'école de Biett.

Les syphilides offrent une physionomie qu'on ne peut méconnaître quand une fois l'attention a été fixée sur elles. Cette physionomie se compose de la couleur, de la forme des syphilides, des stigmates qu'elles laissent à leur suite. On aura égard aussi à la chronicité.

Couleur. — La couleur des syphilides, couleur chair de jambon (Fallope), rouge-cuivre (Swédiaur), ce caractère a frappé les observateurs de tous les temps. Il est considéré aujourd'hui comme le plus important, celui sur lequel porte principalement le diagnostic différentiel de ces éruptions, celui qui les distingue des éruptions simples ou de

toute autre nature. Et cependant la valeur de ce trait a été contestée et même niée ! Il est vrai qu'après certains ulcères, certains eczémas simples non syphilitiques, surtout aux jambes, on voit la peau prendre à peu près cette teinte ; quelquefois aussi les taches du purpura, avant de disparaître, passent par la nuance du rouge éteint : mais l'examen des antécédents, la connaissance des premières périodes de la maladie lèvent les doutes. Au lieu d'un ton fortement accusé, il s'agit quelquefois d'une nuance difficile à saisir. Fallope avait d'abord dit : non enim ruber, non albus, non pallidus. Il est des cas, écrit M. Cazenave, où le rouge est peu marqué, la teinte varie de cette couleur au gris. D'ailleurs le ton peut être modifié selon l'espèce, la période de la syphilide et d'autres circonstances : ainsi la syphilide tuberculeuse offre la couleur cuivrée la plus classique, mais au moment de la poussée de la roséole, de la syphilide papuleuse, la couleur est d'un rouge clair, lequel s'assombrit à mesure que la syphilide se prononce, comme on le voit pl. 5, fig. 1 . Est-ce que dans les premiers temps la fluxion vasculaire masquerait l'altération de l'appareil chromatogène ? ou bien est-ce parce que cet appareil n'a pas encore été modifié ? Il est des cas où l'on peut distinguer les deux colorations : ainsi, dans certaines affections tuberculeuses, par la pression avec le doigt, on fait disparaître la rougeur ordinaire en vidant les vaisseaux ; mais la nuance cuivrée reste parce qu'elle est due à une matière qui est combinée avec une couche de la peau. Vers la dernière période de certaines syphilides squameuses lenticulaires, on voit le rouge cuivré passer au jaune obscur grisâtre, ce qui rappelle le cuivre jaune sali. L'âge du malade, sa constitution peuvent faire varier la couleur de la syphilide. Ainsi, il y avait à la salle 11 de mon service à l'hôpital du Midi deux malades. Ils avaient tous deux un ecthyma syphilitique. Les pustules du jeune étaient entourées d'un cercle rouge brillant comme on peut le voir à la pl. 6, fig. 3, tandis que les pustules de son voisin, vieillard débilité, étaient livides, noirâtres. On les voit même planche, même figure.

Les véritables tubercules, les pustules laissent des taches livides d'un rouge obscur, violacées comme les ecchymoses du purpura. Mais, même alors, si l'on examine bien toute la peau, on trouvera des points où le rouge cuivré sera manifeste. Quelquefois, au lieu de s'éteindre par l'ancienneté de la maladie, le rouge persiste et se caractérise davantage : ainsi il reste quelquefois des taches rouges à la place des syphilides depuis longtemps disparues. Le froid paraît influencer la coloration de certaines syphilides; il rend la roséole plus apparente. Quand il restera quelques doutes sur l'existence de celle-ci, on n'aura qu'à donner un bain au malade et l'examiner au sortir de l'eau, quand

ia peau est frappée par l'air. Alors les moindres taches deviennent très-évidentes.

La persistance de la coloration syphilitique, son espèce de chronicité, l'impossibilité de la faire disparaître en entier par la pression, tout semble prouver que ce phénomène se passe entre l'épiderme et le derme, dans ce qu'on a appelé le feuillet albîde, ou si Ton aime mieux, dans l'appareil chromatogène dont la sécrétion a été altérée.

J'ai déjà parlé des diversités de ton qui tiennent à la période de l'éruption ; je dois ajouter que sur le fond, pour ainsi dire classique, il est des nuances individuelles qui doivent tenir à des modifications dans le tégument, dans la vascularisation. Ainsi, chez certains sujets à peau blanche, fine, le rouge est animé, dans la roséole, le lichen et c'est, comme je l'ai déjà dit, surtout au début de ces éruptions. Chez l'homme âgé, dont la peau manque de transparence, de vitalité, la coloration est toujours plus terne; elle est souvent violacée. Chez le bilieux, le rouge donne sur le brunâtre. Chez le cachectique, la teinte se rapproche de celle de l'injection veineuse ; elle est livide. Je traite actuellement un malade gras, très-lymphatique et apathique ; il a eu un chancre induré, puis des taches livides sur la peau que je n'aurais jamais considérées comme syphilitiques, si je n'avais vu naître tous les phénomènes de l'intoxication. C'est sur de pareils sujets que les cicatrices des syphilides qui s'ulcèrent ont une apparence bleuâtre. En résumé, la teinte cuivrée est un des meilleurs signes, car il est trèsrare qu'elle appartienne à une affection non syphilitique; elle peut constituer à elle seule le diagnostic dans certains cas, mais il faut alors qu'elle soit bien tranchée, qu'elle ne soit pas masquée par des affections concomitantes; dans tous les cas on ne négligera jamais les autres traits qui complètent la physionomie de la syphilide.

Forme. — Le trait le plus important après la couleur c'est la forme qu'affecte la syphilide. Elle se dessine ordinairement en courbes qui circonscrivent des portions de cercles, des cercles entiers ou des taches arrondies. On ne remarque pas seulement ces dispositions sur des plaques isolées, limitées à de petites surfaces. Les courbes circonscrivent quelquefois plusieurs groupes de plaques, de vésicules, de tubercules. Il est vrai que ce trait manque dans certaines syphilides, surtout celles qui sont précoces, la papuleuse; mais à mesure que la syphilide devient plus ancienne, plus profonde, elle se groupe mieux en cercle. Il faut dire aussi que la forme circulaire se remarque sur des dermatoses, en dehors de la syphilis, ainsi le lupus, l'herpès vulgaire. Ce qu'il y a de remarquable, c'est de voir quelquefois, dans certaines syphilides, le cercle formé à demi par un organe et l'autre portion par un

autre organe : ainsi, dans la syphilide cornée, on voit quelquefois un segment de cercle sur la face palmaire d'un doigt, tandis que Fautre segment est inscrit sur le doigt voisin. J'ai dans mon service un malade qui a un herpès circiné aux parties génitales; une moitié du cercle est tracée sur la racine de la verge, Fautre moitié sur le scrotum (voyez fîg. 1, pl. 6). Il y a longtemps que cette singulière disposition des boutons syphilitiques a frappé l'attention des observateurs ; aussi le mot corona Veneris est-il bien vieux déjà.

Ulcérations. — Il est beaucoup plus fréquent d'observer l'ulcération comme lésion secondaire des syphilides qu'après les éruptions ordinaires de la peau, car il n'y a guère dans cette dernière catégorie que Y herpès zoster et Yecthyma qui offrent cette particularité. Mais il est de véritables syphilides qui n'entament que la peau ou qui l'effleurent seulement, et quelquefois l'ulcération consécutive dépend autant de l'espèce de syphilide que du tempérament de l'individu. Ainsi, pour ce qui est de certaines syphilides pustuleuses, on verra tantôt une ulcération profonde succéder au bouton chez un individu, tandis que chez un autre la peau sera à peine entamée. L'ulcération qui se creuse sous les syphilides est, en général, régulièrement ronde, à bords rougeâtres, coupés à pic, à fond grisâtre et quelquefois sanguinolent. Ces caractères sont surtout marqués au membre inférieur. Quelquefois l'ulcération affecte l'ovale ; il arrive aussi que les bords sont irréguliers, festonnés; alors un groupe de petites ulcérations s'est confondu en une seule grande dont les bords accusent une portion de la circonférence des ulcérations composantes : c'est là un mode d'accroissement de l'ulcération. Il y a un autre mode qui procède par mortification : ainsi, sur un point de la circonférence, la peau meurt et l'élimination de l'escarre laisse une perte de substance qui agrandit d'autant l'ulcération. Je reviendrai sur ce phénomène en parlant de l'ulcération serpigineuse. Le plus souvent l'ulcération s'agrandit régulièrement dans tous les sens et s'arrête quand elle a atteint un certain diamètre. M. Legendre dit n'avoir jamais vu une cicatrice résultant d'une ulcération isolée offrir un diamètre au-dessus de celui d'une pièce de 5 francs. Il existe de bien plusjgrandes ulcérations, mais exceptionnellement. L'ulcération de la syphilide a une tendance plus prononcée à la réparation que les ulcérations qui succèdent aux autres affections cutanées. Elle reste peu de temps stationnaire, elle tend bientôt à la cicatrisation, tandis qu'on voit des ulcérations non syphilitiques des membres rester siationn aires deux, trois années. Mais, le plus souvent, pendant qu'une ulcération syphilitique se cicatrise sur un point, une autre est en progrès sur une autre région de la peau ; ou bien, s'il n'y a qu'une ulcération, pendant

qu'un segment se répare, un autre segment s'agrandit ; l'ulcération ne perd donc rien dans cette lutte avec les forces réparatrices. Ainsi, en prenant la syphilide ulcérante dans son ensemble, on voit qu'il faut un temps assez long pour que le malade en soit débarrassé.

J'ai traité dans mon service, salle 11, n° 26, un coiffeur qui a offert, en même temps, l'exemple le plus remarquable de l'ulcération serpigineuse sous deux formes dans une étendue vraiment incroyable, et un succès extraordinaire par le pansement avec le Vigo cum mer~ curio. Ce malade avait eu un chancre induré à la verge, plusieurs syphilides superficielles, des ulcérations à la gorge et des engorgements syphilitiques des testicules; arrivèrent, en dernier lieu, de grosses pustules d'ecthyma qui s'ulcérèrent au point que, le 15 décembre 1851, le membre inférieur droit présentait deux énormes solutions de continuité qui se touchaient presque : l'une était placée au côté externe de la cuisse droite, elle allait de l'articulation du genou vers le trochanter et avait 19 centimètres de longueur sur 10 de largeur; l'autre commençait immédiatement au-dessous de la rotule, occupait les faces externe, antérieures, et un peu la face interne de la jambe, allait vers le pied et avait 15 centimètres de long sur 16 de large. Au côté externe de l'articulation du genou, ces deux ulcérations étaient à peine distantes de quelques millimètres. Trois ulcérations plus petites étaient disséminées sur les deux membres inférieurs ; sur le mollet gauche et le creux poplité du même côté il y en avait deux dont l'une était de la grandeur d'une pièce de 5 francs, l'autre d'une grandeur double.

Le malade était dans un état très-grave ; il était épuisé par la suppuration. Tous les traitements internes et externes avaient échoué. Je fis alors un pansement avec les bandelettes de Vigo. Elles furent imbriquées comme pour le pansement par occlusion ; on les renouvela tous les trois jours, et tous les trois jours le mieux se prononça, au point qu'en moins d'un mois la réparation fut complète. Le malade a repris de l'embonpoint et son état général est très-satisfaisant.

Toutefois, sous l'influence de ce traitement, il y a eu une ulcération mercurielle sur le rebord alvéolaire inférieur et un commencement de salivation.

Ce fait est on ne peut plus instructif. On voit là un malade qui a été soumis à tous les moyens tant externes qu'internes : 1° cérat simple, cérat opiacé, pansement avec le vin aromatique, cautérisations répétées, émollients, iode ; 2° mercure et iodure de potassium combinés, mercure seul., iodure de potassium seul, ferrugineux, huile de foie de morue. Tout échoua. Je fis le pansement déjà indiqué et le succès se manifesta avec une grande rapidité. Est-ce que l'emplâtre n'a eu qu'une

action physique locale? ou bien a-t-il eu une action locale et générale ? Je noterai que la bouche a été affectée comme à la suite d'un traitement mercuriel, et Ton sait que le Vigo contient du mercure, qu'il a été appliqué ici sur de très-larges surfaces. De sorte qu'ici un sujet débilité et au terme dernier de la syphilis aurait été guéri par le mercure appliqué à l'extérieur !

Cicatrices. — Les cicatrices qui succèdent aux syphilides présentent en général les caractères suivants : elles sont arrondies, plus ou moins déprimées ; récentes, elles ont une couleur comme bronzée, quelquefois leur tissu offre une légère saillie ; sous Tépiderme on voit ramper des vaisseaux superficiels; plus tard elles s'affaissent, il semble qu'un travail d'absorption s'établisse à l'intérieur ; elles perdent leur teinte violacée ; elles deviennent blanches, plus déprimées ; leur surface, d'un blanc mat, est d'ailleurs tendue ou plissée, lisse ou gonflée et quelquefois sillonnée de brides plus dures et plus saillantes. Dans quelques circonstances les cicatrices sont blanches dès les premiers temps, mais d'un blanc bleuâtre ; elles sont alors entourées d'une auréole cuivrée qui va toujours en diminuant et dont la teinte se perd progressivement dans la couleur de la peau environnante. Les cicatrices syphilitiques peuvent offrir des brides comme les brûlures profondes ; elles ont quelquefois dégénéré et ont été surmontées par des espèces de kéloïdes. On a surtout remarqué ce phénomène sur les cicatrices de certains rupias et après la syphilide tuberculeuse serpigineuse. Quand je traiterai de cette syphilide, je rapporterai un exemple très-remarquable de cette dégénérescence des cicatrices.

Ce sont les cicatrices de l'ecthyma profond, du rupia, de la syphilide tuberculeuse en groupes qui offrent les caractères les plus tranchés. Il est des cicatrices larges, vastes, indépendantes de toute affection syphilitique qui ressemblent à celles qui résultent des groupes de pustules et de tubercules syphilitiques. Mais ici il est rare qu'on ne trouve pas quelques portions de derme peu altéré qui portent l'empreinte d'un ou de plusieurs tubercules isolés dont l'ulcération ne s'est pas confondue avec la grande ulcération. Ce sont alors de petits cercles dans le grand cercle. On voit surtout ces petites empreintes arrondies autour des grandes cicatrices résultant de groupes pustuleux ou tuberculeux. Je recommande beaucoup ce caractère.

Chronicité. — La syphilide étant surtout une affection chronique elle provoque peu de modifications dans la sensibilité. Ainsi il n'y a pas de douleur vive et surtout pas de prurit, même dans les formes répétant les éruptions qui, à l'état simple, sont remarquables par des démangeaisons quelquefois intolérables. La chaleur est aussi absente

dans les syphilides. Cependant, ici encore, il ne faudrait pas être absolu et nier les modifications de la sensibilité, de la température dans tous les cas et à toutes les périodes de l'éruption. Sur 17 malades, M. Legendre en a bien trouvé 13 qui n'avaient pas éprouvé le plus léger prurit, mais 3 s'en plaignirent un peu et le dernier eut une démangeaison assez vive. Dans les quelques premiers jours d'une éruption tuberculeuse, il n'est pas rare d'entendre dire aux malades qu'ils ont éprouvé des démangeaisons le soir, quand le lit commence à être chaud, et il est des faits qui prouvent qu'un véritable mouvement fébrile a précédé la syphilide. J'ai actuellement (1854.) sous les yeux un malade qui a un eczéma réellement syphilitique et qui est le siège d'un prurit qui tourmente le malade.

La chronicité des syphilides est accusée non-seulement par l'absence des altérations de la sensibilité dans le plus grand nombre des cas, mais par la lenteur du travail pathologique qu'on peut constater dans certaines formes. Ainsi, dans la syphilide pustuleuse, on voit quelquefois une large base indurée qui n'est surmontée que par un tout petit point de suppuration; dans la syphilide vésiculeuse, on voit la vésicule rester intacte, conserver sa transparence pendant quatre, cinq ou six jours, avec une auréole dont le rouge s'éteint bientôt. Mais il faudrait se garder de considérer la chronicité comme un caractère important ici, car il n'est que trop vrai que d'autres dermatoses sont d'une durée désespérante.

Les caractères que je viens d'assigner aux syphilides n'ont pas une égale valeur ; mais, tous peuvent être utilisés dans le diagnostic. 11 faut savoir qu'aucun n'a une importance telle que sa présence ou son absence puisse être considérée comme signe univoque. Je sais que pour un œil très-exercé l'aspect seul d'une syphilide est suffisant pour le diagnostic. Mais il sera toujours plus prudent de s'enquérir en même temps du point de départ c^es antécédents, des symptômes concomitants et même des effets des médicaments. C'est-à-dire qu'il sera toujours plus prudent de faire un diagnostic d'ensemble. Un des caractères qu'il ne faudrait jamais oublier en faisant ce diagnostic, porte sur les autres affections des téguments qui existent avec celle qu'on veut reconnaître.

§ 2. — Variétés.

Après avoir exposé les caractères généraux des syphilides, je vais les prendre à part pour étudier leurs caractères particuliers. J'établirai, à l'exemple de M. Cazenave, sept variétés, qui seront les syphilides :

1° Exanthématique (fig. 1, pl. 5).

2° Papuleuse (fig. % pl. 5).

3° Squameuse (fig. 3, pl. 5).

4° Vésiculeuse (fig. 1, pl. 6).

5° Bulleuse (fig. 4, pl. 5, et fig. 3, pl. 7).

6° Pustuleuse (fig. 3, pl. 6).

7° Tuberculeuse (fig. 4, pl. 6).

En tête de chaque variété syphilitique je placerai deux mots sur l'éruption correspondante considérée à l'état simple, et cela dans l'intérêt des jeunes médecins qui n'auraient pas présentes à la mémoire les notions sur les maladies de la peau indispensables pour étudier les syphilides.

SYPHILIDE EXANTHÉMATIQUE.

D'après Willan, l'exanthème est caractérisé par des taches rouges diversement figurées et répandues irrégulièrement sur la surface du corps, laissant entre elles des intervalles où la peau présente sa couleur naturelle, et se terminant par Fexfoliation de Tépiderme.

Ro&éoB<». — L'éruption syphilitique qui se range naturellement dans cette catégorie est la roséole qui ressemble beaucoup par la disposition de ses taches, quelquefois même par sa teinte, à la roséole vulgaire, à la rougeole. Mais la syphilide revêt tôt ou tard la teinte cuivrée (voyez pl. 5, fig. 1), et, vers la fin, une nuance grise. La couleur disparaît lentement sous la pression du doigt, et, en général, ce n'est qu'incomplètement, excepté au début, quand les macules sont d'un rouge vif. On observe la roséole principalement sur*la partie antérieure de l'abdomen, à la base de la poitrine, aux flancs, au cou, au visage, aux membres, et de préférence aux membres supérieurs. Les taches n'ont pas une forme déterminée; elles sont irrégulières, quelquefois arrondies; elles paraissent, au premier coup d'œil, légèrement saillantes, mais, en promenant le doigt sur elles, on corrige cette erreur d'optique. Ces taches se multiplient peu à peu ; quelquefois c'est avec une certaine rapidité, puisqu'on a constaté une éruption générale qui a a pu s'établir en vingt-quatre heures. C'est alors que la roséole est prise, comme le dit J. L. Petit, pour ce qu'on nomme communément une ébullition de sang1. La couleur de la roséole peut varier pendant son cours selon des influences connues ou inconnues. Ainsi les taches sont plus vives sous l'impression du froid à la sortie du bain, et une émo-

1 J. L. Petit, Maladies des os, t. II, p 359.

tion morale en fait reparaître qui étaient restées inaperçues quelque temps. Ce phénomène se produit surtout pendant les roséoles chroniques. Quelquefois, au lieu d'un rouge cuivré, c'est un rouge jaune, ce qui constitue la peau fruitée (J. L. Petit, loc. cit. Hennen). Enfin vient un moment où Fépiderme s'exfolie très-légèrement, la teinte devient grisâtre, puis les points de la peau qui ont été colorés semblent seulement salis.

Le plus souvent la roséole n'est précédée d'aucun mouvement fébrile ; le malade est quelquefois tout étonné de se trouver le corps rouge ; ce qui distingue cette éruption syphilitique de l'exanthème simple qui lui correspond, de la rougeole. Mais il est des cas, rares à la vérité, où l'on observe l'appareil fébrile des maladies aiguës de la peau. Ce qui est beaucoup plus fréquent, c'est de constater un malaise pendant deux ou trois jours, de la courbature, de la céphalalgie, et principalement des douleurs vagues dans les membres, sans que le pouls soit ému d'une manière notable.

La roséole se présente quelquefois avec un caractère presque aigu, et c'est alors qu'on observe des symptômes fébriles avant son apparition et même quand elle est poussée ; alors aussi le malade éprouve un léger prurit, ce qui est exceptionnel, car, avec la roséole, il n'y a ni chaleur ni démangeaison. Ces caractères appartiennent surtout à la syphilide exanthématique dont le début se rapproche le plus du chancre qui a été son point de départ ou à celle qui se manifeste même pendant l'existence de l'accident primitif. La durée de cette forme de roséole va de trois à quatre septénaires. Ceux qui ont parlé de deux ou trois jours de durée ne savent probablement pas que certaines roséoles pâlissent au point de laisser croire qu'elles ont disparu, mais qu'elles reviennent bientôt. La roséole qui est chronique ou plus chronique n'est en rapport ni avant ni pendant l'éruption avec aucun symptôme fébrile. Elle pousse après une émotion vive, un excès quelconque. Sa durée est de plusieurs mois ; elle se prolonge quelquefois davantage.

J'ai été fort étonné quand j'ai lu ceci dans le livre de M. Cazenave : « La roséole est une des éruptions syphilitiques que l'on observe le moins fréquemment. » C'est, au contraire, celle que j'ai le plus souvent observée. Cette différence entre ces deux opinions vient probablement de la différence du champ d'observation. En effet, M. Cazenave dirige un service à l'hôpital Saint-Louis où les malades arrivent longtemps après l'infection syphilitique, et souvent alors la roséole a déjà disparu; souvent ces malades l'ont ignorée et n'en tiennent pas compte dans l'exposé de leurs antécédents. A l'hôpital du Midi, nous recevons plus tôt les vénériens ; ils viennent ordinairement pour être

traités des premiers symptômes. Alors s'ils séjournent quelque temps, nous voyons naître parfois les syphilides. Or la roséole pousse la première après le symptôme primitif, au moins dans la majorité des cas. J. L. Petit avait déjà dit qu'elle arrivait « d'ordinaire immédiatement après le chancre ou le poulain rentré i. Il est des cas où elle est encore plus précoce; elle naît pendant l'existence du chancre et très-peu de temps après l'apparition de celui-ci. Il est donc possible que relativement nous observions plus de roséoles à l'hôpital du Midi qu'à l'hôpital Saint-Louis.

Le docteur Cazenave classe parmi les syphilides exanthématiques un érythème papuleux qui a, selon moi et selon d'autres syphiliographes, tous les caractères de cette éruption qu'on observe après l'administration du copahu, et qui disparait si vite quand on cesse l'usage de cet antiblennorrhagique. Il y a certainement encore ici un malentendu.

Souvent la roséole est mêlée à une autre syphilide ; on la voit précéder fréquemment la syphilide papuleuse qui semble le second degré de l'affection consécutive de la peau. Il y a même une éruption qui fait passage entre la roséole et la syphilide que je vais décrire ; c'est la roséole papuleuse. Il y a alors une véritable élevure sur le point taché; le doigt la constate bien, la peau paraît rugueuse. C'est ici surtout que la pression ne fait pas complètement disparaître la couleur. Ce qui est fréquent, c'est l'affection concomitante de certaines muqueuses, de celle de la gorge, de l'anus, du vagin, du prépuce, du gland et des pustules au cuir chevelu vers l'occiput.

SYPHILIDE PAPULEUSE.

A la fin de la première section, j'ai déjà parlé des papules qui se développent sur les muqueuses et sur les points de la peau se rapprochant le plus des muqueuses. Ces papules sont ordinairement plus ou moins larges, confluentes et humides; on les a aussi appelées pustules muqueuses. Celles dont il va être question, plus petites, plus dures, pleines, sèches, ne sont le siège d'aucune sécrétion purulente ; elles se terminent par desquamation ou par résolution simple. La figure 2 de la planche 5 donne une idée exacte de la syphilide papuleuse. On voit là des élevures, des tumeurs, les unes plus grosses que la tête d'une épingle, les autres comme une lentille; le sommet de celles-ci est formé par une petite croûte ; toutes sont entourées d'un cercle cuivreux; elles sont irrégulièrement disséminées, quelques-unes

1 Maladies des os, t. II, p. 359.

MALADIES DE LA PEAU. SYPHILÏDE PAPULEUSE. 367

sont groupées, les autres sont isolées. Ces papules étaient surtout nombreuses sur la face antérieure de la base de la poitrine et de l'abdomen. Le sujet avait cinquante-quatre ans; il était couché au n° A de la salle Mb de mon service. L'antécédent était un chancre induré du prépuce, survenu le 20 janvier 1852, et la syphilide a apparu le 19 mars suivant.

Les papules peuvent se développer sur tous les points de la peau, mais de préférence sur celle des membres dans le sens de l'extension, sur le dos, au ventre, aux épaules, à la nuque où elles sont plus larges. J'ai vu une syphilide papuleuse couvrir toute la peau, même celle de la paume de la main. Je possède le dessin d'une extrémité supérieure de ce sujet. Il est remarquable par la confluence et la couleur foncée des papules. Après une durée variable, la syphilide papuleuse se termine, dans la majorité des cas, par résolution ; les papules ne laissent après elles qu'une petite tache fauve d'abord, qui. se rapprochant de plus en plus de la couleur de la peau, finit par disparaître entièrement. Quelquefois les papules, surtout quand elles sont larges, sont surmontées, comme accidentellement, d'une petite squame très-légère, trèspeu adhérente. M, Cazenave a vu plusieurs fois non-seulement des taches, mais de véritables petites cicatrices succéder aux papules dans quelques points, sans que celles-ci d'ailleurs se fussent ulcérées, car l'ulcération des papules syphilitiques est chose au moins très-rare.

Lichen syphilitique — Il se manifeste par des papules trèspetites, souvent en nombre infini ; elles sont quelquefois très-confluentes, et alors elles présentent souvent une espèce de brillant qui, joint à la couleur cuivrée, constitue une teinte tout à fait remarquable. Selon Carmichael, cette éruption accompagnerait souvent une blennorrhagie; aussi apparaît-elle presque toujours comme certains exanthèmes aigus, c'est-à-dire presque simultanément et après avoir été précédée de céphalalgie, de lassitudes, de courbatures, d'anorexie, quelquefois même d'un peu de fièvre.

Le lichen syphilitique a ordinairement une durée assez courte, c'està-dire qu'il peut disparaître en deux septénaires et par résolution. La papule s'affaisse et se flétrit; il y a quelquefois une petite desquamation insensible ; il ne reste que des taches peu persistantes. Ce sont là, je le répète, les caractères ordinaires, c'est la marche habituelle du lichen syphilitique : cependant avec la même forme il peut passer à l'état chronique.

Syphilide a larges papules. — Ces papules sont précédées de petites taches jaunâtres et assez régulièrement arrondies ; ellesne sontjamais groupées; isolées, discrètes*, elles sont disséminées ordinairement sur de très-grandes surfaces qu'elles n'envahissent que successivement;

aussi voit-on là des papules fermes, bien saillantes, d'une couleur franchement cuivrée ; sur un autre point de petites élévations déjà flétries, moins saillantes, plus molles, dont la teinte est moins rouge : d'un côté, ce sont des taches jaunâtres avec une teinte comme rosée et qui vont se convertir en papules ; de l'autre ce sont des empreintes grises, plus déprimées que les dernières, des taches laissées par les papules guéries. Le tout est séparé par des intervalles dans lesquels la peau présente une coloration particulière, comme terreuse, ce qui imprime à l'ensemble de la maladie ce cachet particulier tout à fait caractéristique.

La syphilide à larges papules se rencontre surtout aux membres, aux épaules, à la nuque, très-souvent au front, quelquefois même jusque dans le cuir chevelu. On a observé quelquefois du prurit, mais il est toujours très-modéré. C'est encore cette variété dont les papules se recouvrent quelquefois de pellicules qui d'ailleurs n'existent jamais en même temps sur toute l'éruption. Souvent les boutons restent intacts. Cette variété suit constamment une marche chronique ; elle peut rester stationnaire pendant plusieurs mois, jusqu'à ce que les papules disparaissent par une résolution lente et insensible. Les larges papules compliquent souvent d'autres éruptions vénériennes, et elles peuvent ellesmêmes être compliquées d'autres accidents consécutifs : ainsi ulcérations delà gorge, exostoses, et ce qui est plus fréquent, iritis.

SYPHILIDE SQUAMMEUSE.

Les affections squammeuses de la peau sont caractérisées par la formation de lamelles squammeuses d'un blanc grisâtre, sèches, plus ou moins épaisses, plus ou moins adhérentes. Quand l'affection est syphilitique, les squames se forment sur une surface plus ou moins élevée et d'un rouge sombre, cuivré.

La desmatose peut être élémentairement squammeuse. Beaucoup plus souvent les squames se remarquent après d'autres syphilides, ainsi la syphilide érythémateuse, la syphilide vésiculeuse. Celle qui est primitivement squammeuse se montre sous forme de psoriasis en plaques ou en cercles.

Psoriasis en plaques. — Les plaques s'observent sur une seule région, ou bien elles sont répandues sur différents points de la surface de la peau (voyez pl. V, fig.3); elles sont espacées, ou rapprochées et se touchent même quelquefois par leur bord. Les plaques ont depuis la largeur d'une lentille jusqu'à celle d*une pièce de 1 franc et au delà; elles sont plus ou moins irrégulièrement arrondies et saillantes au-