MALADIES DE LA PEAU

SYPH1LÎDE SQUAMMEUSE. 3G9

dessus du niveau des parties voisines. Les squames qui les recouvrent sont brillantes; quand elles se détachent, la surface restante est ordinairement lisse et d'une couleur foncée. Biett avait fait remarquer que, quand cette forme se rapproche de celle du psoriasis guttata, àlachute des squames, on voit autour de la plaque un liséré blanc adhérent. Ce caractère est fréquent, mais il n'est pas assez constant pour constituer un signe pathognomonique.

Psoriasis en cercles. — lièpre syphilitique. — I] est probable qu'il s'agit ici surtout de l'affection si souvent décrite sous le nom de lepra nigricans, et que M. Ricord voudrait appeler syphilide annulaire. Les plaques exactement arrondies, ont de 2 lignes à 1/2 pouce et plus de diamètre, sont en général d'un brun foncé, ou violacées, ou même noirâtres à leur centre. Leurs bords forment un anneau plus ou moins complet ; ces bords sont élevés au-dessus du niveau des parties voisines. Cet anneau s'agrandit quelquefois par la guérison des points qui correspondent au centre et le développement des points excentriques. Ici la couleur est moins foncée qu'au centre des plaques; mais si la maladie persiste sans que les cercles grandissent, la peau reprend sa couleur normale au centre, et les cercles seuls restent plus ou moins longtemps colorés. Dans le plus grand nombre des cas, les anneaux sont formés par un gonflement des tissus; mais il arrive aussi que ce ne sont que des squames ; alors, en se détachant, elles ne laissent sous elles qu'un cercle sans saillie, un simple liséré rougeâtre. D'autres fois les anneaux sont formés par des papules plus ou moins développées rapprochées et ayant chacune à leur sommet une squame distincte, ou même, dans quelques cas, une croûte plus ou moins épaisse; l'anneau est alors comme gaufré. Les anneaux se touchent et se rencontrent dans différents sens, et dessinent alors des figures comme des huit de chiffres. Quand les anneaux sont incom-

; plets, ce sont des trois, des S. Cette forme de syphilide est fréquente. Quand le psoriasis et la lèpre syphilitique atteignent la paume des mains et la plante des pieds, ce qui est assez fréquent, on observe plus d'épaisseur dans les squames; elles sont aussi plus dures, comme cornées {syphilide cornée de Biett), ce quis'explique par la nature del'épiderme de ces régions. L'aspect est quelquefois plâtreux. Les plaques

il succèdent quelquefois à un érythème ou à des papules peu élevées. La paume de la main est roide, raboteuse et souvent douloureuse. Le

I derme ayant perdu son élasticité s'oppose aux mouvements libres des

I doigts. On voit souvent des fissures dans les sillons de la paume de la

Lmain; elles semblent prêtes à saigner.

Le psoriasis syphilitique peut être confondu avec le vulgaire, mais

on le distingue si l'on tient bien compte de la couleur du fond sur lequel reposent les taches ; il est d'un rouge cuivré. Les plaques ont des bords plus élevés que le centre et quand elles disparaissent, restent de légères cicatrices. Enfin on aura le plus grand égard aux symptômes syphilitiques concomitants.

SYPHILIDE VÉSICULEUSE.

On appelle vésicules en pathologie cutanée des soulèvements de l'épiderme par une humeur séreuse ou séro-purulente. Quand Fhumeur est assez abondante pour donner lieu à une petite tumeur, on appelle celle-ci une bulle. Ainsi on dit une vésicule d'eczéma et une bulle de pemphigus .

La syphilide vésiculeuse était, naguère encore, considérée comme extrêmement rare parce qu'on ne l'observait pas assez, ou, pour mieux dire, parce qu'on ne savait pas l'observer. Elle répète toutes les variétés des affections simples de la peau qui sont caractérisées par des vésicules. Ainsi il y a un eczéma, un herpès syphilitiques, il y a une syphilide varicelloïde.

On a observé la syphilide vésiculeuse à peu près sur tous les points de la peau, mais plus spécialement au cou, à la poitrine, aux membres, surtout aux membres supérieurs; elle est rare au visage là où certaines éruptions vénériennes sont si fréquentes. Cette syphilide apparaît quelquefois peu de temps après la disparition de l'accident primitif ; il arrive même qu'elle commence quand celui-ci n'a pas encore complètement disparu. Mais elle est quelquefois tardive et n'apparaît qu'après d'autres syphilides, avec le sarcocèle syphilitique et la lésion des tissus fibreux. La syphilide vésiculeuse suit souvent une marche presque aiguë ; sa durée est souvent moindre que celle des autres syphilides. Pour bien apprécier cette durée, il ne faut pas voir la fin de la syphilide dans la rupture de la vésicule, car vient ensuite la période des squames qui succède à la première période, puis existe quelquefois une base papuleuse qui persiste longtemps. On sait avec quelle rapidité les vésicules d'herpès se vident. Il y a souvent avec la syphilide vésiculeuse d'autres syphilides et de l'angine ; il y a aussi, pendant la durée de la syphilide vésiculeuse, des douleurs dans les membres.

Eczéma syphilitique. — Ce sont de petites vésicules transparentes comme celles de l'eczéma simple, mais un peu plus saillantes; elles forment des groupes irréguliers, disséminés çà et là et sont alors entourées d'un cercle cuivré. D'autres fois l'éruption consiste en des

MALADIES DE LA PEAU. SYPHILIDE VÉSICULEUSE. 371

plaques d'un rouge caractéristique, peu vif, couvertes de vésicules assez grosses, saillantes, plus dures qu'à l'ordinaire, restant longtemps intactes et stationnaires ; ordinairement le liquide des vésicules conserve sa transparence ou se trouble à peine ; elles se flétrissent, l'auréole ou la plaque cuivrée devient de plus en plus terne et grisâtre, le liquide se résorbe, l'épiderme s'affaisse; et il ne reste plus qu'une exfoliation légère qui contraste ordinairement, par la blancheur de son liséré, avec la teinte particulière du point de la peau occupé d'abord par la vésicule. Voilà l'eczéma syphitique le plus fréquent.

M. Cazenave a décrit un eczéma impétigineux. Ce sont des groupes de vésicules couvrant des plaques d'un rouge assez animé et d'une étendue variable. Ces vésicules, d'abord transparentes, se troublent, l%'humeur est séro-purulente ; elles sont remplacées par des croûtes. Il y a des éruptions successives qui suivent une marche tout à fait analogue ; quelquefois les vésicules reposent sur des plaques manifestement cuivrées; les croûtes, plus épaisses à beaucoup près que celles de l'eczéma impétigineux simple, ont les caractères des autres croûtes syphilitiques ; elles sont noires, coniques, sillonnées, épaisses, adhérentes.

M. Cazenave a vu, une fois, les croûtes couvrant des ulcérations coupées à pic, assez profondes et qui ont laissé toutes autant de cicatrices déprimées. « Cette maladie, dit le médecin de Saint-Louis, qui a duré plusieurs mois et avec des caractères toujours des plus évidents, présentait presque toujours à la fois chacune des lésions que je viens de mentionner ; elle a laissé après elle une foule de cicatrices inégales déprimées qui labouraient toute la partie antérieure de l'abdomen l.

M. Rayer a observé un cas remarquable d'eczéma syphilitique; voici une analyse de son observation : « La syphilide était sur les avant-bras. C'étaient de petits groupes irréguliers de la dimension d'une pièce de 50 centimes, formés par de petites élevures rougeâtres, non prurigineuses, du volume d'une tête d'épingle ; elles contenaient une matière louche ou opaque. Les vésicules étaient plus saillantes et plus globuleuses, plus volumineuses que celles de l'eczéma simplex. Elles étaient moins grosses, moins transparentes, et disposées en groupes moins réguliers que ceux de l'herpès. Leur teinte rougeâtre un peu livide les faisait distinguer des pustules de l'impétigo. Sur d'autres points du tégument l'éruption formait de petits anneaux analogues par leur forme et leur dimension à ceux de la rougeole. Sur quelques-uns de ces groupes plusieurs vésicules affaissées étaient remplacées par une

1 Traité des syphilides, p. 253 et suivantes.

légère exfoliation de l'épiderme offrant distinctement sur plusieurs points un petit liséré qui rappelait la dimension des vésicules. Partout où Fexfoliation s'était récemment opérée, la peau présentait des taches ayant tout à fait la teinte des macules syphilitiques ordinaires. Enfin cette éruption différait des pustules psydraciées syphilitiques en ce que les élevures de cette dernière éruption, plus volumineuses et plus acuminées, sont ordinairement suivies de croûtes et quelquefois de cicatrices K »

Le diagnostic de l'eczéma est quelquefois difficile à établir. Les difficultés existent surtout quand on arrive un peu tard et qu'on ne trouve plus de vésicules, quand il n'y a pas avec cet eczéma une autre syphilide ou une autre manifestation de la vérole. Ajoutez encore la rareté de l'eczéma syphilitique et vous expliquerez les erreurs qu'on peut commettre. Si on observe après la disparition des vésicules, on peut croire à une variété de psoriasis. Mais en interrogeant le malade on apprendra que la syphilide a été le siège d'une sécrétion se rapprochant plus ou moins du pus, puis là où sont les macules on trouve des dépressions peu marquées qui sont de petites cicatrices. S'il existe une autre syphilide ou une manifestation quelconque de la vérole le diagnostic est établi.

Herpès syphilitique. — Ce sont des vésicules souvent rangées en cercles comme celles qui forment l'herpès circiné. La largeur des cercles va depuis celle d'une pièce de 50 centimes à une pièce de 2 francs. L'herpès syphilitique, outre les antécédents et d'autres lésions concomitantes de même nature, se distingue par la teinte cuivrée des points de la peau occupés par les cercles, teinte qui passe plus tard au grisâtre. Les cercles sont très-peu nombreux, très-éloignés, puisque l'éruption peut occuper en même temps une, deux régions même et n'être représentée que par un cercle. Comme je l'ai déjà dit, j'ai observé un anneau d'herpès dont la moitié occupait la racine de la verge, l'autre moitié le scrotum. 11 n'est pas rare d'observer, en même temps, d'autres syphilides. M. Cazenave a fait connaître un herpès syphilitique qui correspond à une variété de l'herpès simple. Les disques sont le plus souvent très-petits et très-nombreux. On les voit principalement sur les membres et aussi sur la poitrine. A leur naissance ils seraient recouverts par un pois, tandis que plus tard le cercle peut s'agrandir au point d'égaler celui de la variété précédente. Les vésicules sont aussi très-petites, se dessèchent très-rapidement, ce qui fait que quelquefois on ne les voit pas. On prendrait ces plaques pour des disques squam-

* Rayer, Maladies delà peau, t. II, p. 384.

MALADIES DE LA PEAU. « — SYPHILIDE VÉSICULEUSE. 373

meux, si avec la loupe ou un œil exercé on n'apercevait une foule de points entourés de débris épidermiques et disposés en cercles. A ces caractères on joindra l'inflammation de l'aire qui semble soulevée par un liquide prompternent résorbé, puis une squame quelquefois assez large pour remplir le cercle. Selon M. Cazenave, c'est là la syphilide vésiculeuse la plus commune. Si elle n'a pas été décrite, c'est qu'on l'a confondue tantôt avec l'eczéma, tantôt avec le pityriasis. Comme ici les disques sont très-nombreux et répandus sur de larges surfaces, la teinte syphilitique est très-évidente.

En 1853, salle 9 de mon service à l'hôpital du Midi, j'ai observé un beau cas de syphilide à petites vésicules qui relie pour ainsi dire l'eczéma et l'herpès syphilitique. On en trouvera un échantillon (planche 6, fig. 5.) le malade avait eu, un an avant, un chancre induré. Sur divers points de la peau avaient déjà existé des pustules II était guéri d'un iritis. Après tous ces accidents, il lui survint une syphilide vésiculeuse qui couvrait toute la face postérieure du tronc depuis l'occiput jusqu'à la région fessière, s' étendant aussi sur la partie supérieure et antérieure du thorax, sur les bras et les jambes. L'extrémité inférieure des tibias a le double du volume normal. Au dos l'éruption est confluente; ce sont des groupes, d'étendue variable, mais ne dépassant jamais deux ou trois centimètres de longueur, de forme irrégulière et ne se rapprochant pas du tout de la disposition en cercle. Ces groupes sont parfois isolés et parfaitement distincts ; d'autres fois, ils se tiennent par des espèces de jetées vésiculeuses; ils offrent des angles saillants, et des angles rentrants. Les vésicules ressemblent à celles de l'eczéma; elles sont un peu plus grandes dans certains points. Quelques-unes sont complètement intactes. On reconnaît leur forme conique à la sérosité transparente qui les remplit. Il en est d'autres, plus volumineuses et remplies d'un liquide purulent, ce sont les plus rares. Là où les vésicules sont rompues, on voit un piqueté brunâtre formé par de petites squames, reposant sur le sommet affaissé des vésicules. La peau, dans les points où elle est couverte par l'éruption, offre une couleur cuivrée assez vague qui déborde quelquefois un peu la plaque vésiculeuse. La couleur est normale dans les espaces qui séparent les groupes, et même dans certains groupes, il existe des espaces de couleur normale, saine. Aux jambes l'éruption présente des caractères inflammatoires marqués. Ici ce ne sont plus de simples vésicules, mais plutôt des pustules occupant toute la partie inférieure de la face interne de la jambe ; ces petites pustules dont plu- \ sieurs se réunissent en groupes, et sont recouvertes par la même croûte i offrent un cercle rouge brun, violacé dans certains points. Elles renfer-

ment un liquide purulent. L'échantillon de la planche 6 représente Féruption telle qu'elle était au dos. On voit une pustule au milieu des vésicules.

Cette observation est remarquable sous beaucoup de rapports, elle montre une syphilide superficielle arrivant après une syphilide plus profonde ; c'est-à-dire la petite vésicule après la pustule, après l'iritis et avec la périostose, ce qui est contraire à ce qu'on appelle une loi en syphiliographie.

Syphilide à forme rte varicèle. — Cette syphilide est rare. Ici les vésicules sont disséminées sur diverses parties du corps. Elles ont tantôt la forme globuleuse, tantôt elles sont acuminées ; il en est qui sont ombiliquées. Le contenu est une sérosité qui se trouble bientôt et qui prend même les caractères du pus. L'éruption alors se rapproche plus de celle de la varioloïde que de la varicèle. Autour de chaque bouton est un cercle cuivreux; quelquefois c'est un liséré trèsétroit ; il peut même n'y avoir aucune coloration anormale autour. Les vésicules s'élèvent, se vident rapidement, se dessèchent et reparaissent ailleurs. Plus je réfléchis, plus je suis convaincu que c'était cette forme de syphilide qui existait sur le malade chez lequel j'ai inoculé pour la première fois l'accident secondaire. Je vais bientôt faire connaître l'observation ; je l'ai intitulée ecthyma syphilitique dans le travail que j'ai lu à la Société de chirurgie. Mais on remarquera que dans l'exposé des caractères de l'éruption, je fais remarquer que les boutons ressemblaient à ceux de la varicèle. D'ailleurs on sait que la varicèle a été rangée parmi les pustules par quelques médecins. Il y avait dans mes salles un malade qui fut envahi par une variole (car il n'est pas rare de voir la petite vérole là où règne surtout la grosse). Bientôt d'autres malades eurent des éruptions analogues. Deux sujets ayant eu des chancres furent pris de certains symptômes généraux analogues à ceux qu'on observe ordinairement dans les fièvres éruptives. Puis poussèrent des boutons ressemblant beaucoup à la varicèle. Ils étaient plus petits et entourés par un liséré rouge brun. Un de ces malades voulut sortir de l'hôpital dans la première période de l'éruption et je le perdis de vue. Je pus observer l'autre ; ses vésicules persistèrent longtemps, beaucoup plus longtemps que ceux de la varicèle ordinaire, et plus tard survint un ecthyma à grandes pustules, surtout aux jambes.

La syphilide à forme de varicèle peut être inoculée, ce qui est prouvé par l'observation que voici :

Le nommé , âgé de vingt-six ans, d'un tempérament lymphatique, eut, il y a sept ans, un chancre qui, en se cicatrisant, laissa un peu d'induration.

MALADIES DE LA PEAU. SYPHILIDE VÉS1CULEUSE. 375

Deux mois après la disparition du chancre, il lui vint des végétations au gland; elles furent coupées et cautérisées. Aucun autre accident consécutif ne se manifesta; le malade ne fît point de traitement général. Il y a cinq ans, il contracta une blennorrhagie qui se compliqua d'orchite et ne fut complètement guérie qu'au bout de cinq mois.

Il y a environ cinq mois, nouveau chancre qui se cicatrisa rapidement sans laisser d'induration. Quatre ou cinq jours après la guérison du chancre, des bubons se montrèrent aux aines. Le malade entre alors à l'hôpital de Toulon; on lui administre un traitement mercuriel, mais il quitte l'hôpital au bout de douze jours et cesse le traitement. L'engorgement des aines persistait et était indolent. Vingt jours environ après sa sortie de l'hôpital, il remarqua quelques ganglions du cou qui étaient engorgés ; six semaines plus tard des pustules très-grosses, pleines de pus, se montrèrent sur les deux bras et sur les deux cuisses. Le malade entra alors à l'hôpital du Midi : c'était le 22 octobre 1850. Il fut mis immédiatement au traitement mercuriel. Il prenait des pilules de sublimé depuis six jours lorsqu'on tenta l'inoculation du pus des pustules ; elles étaient toutes comme de grosses pustules de varicèle. Le pus fut pris au poignet gauche à deux pustules différentes et intactes ; deux piqûres furent faites à la partie interne des cuisses, une de chaque côté. Deux pustules en tout semblables à celles qui avaient fourni le pus, se développèrent rapidement, et quatre jours après cette inoculation on prit du pus des pustules qu'elles avaient produites, et on l'inocula à la partie interne et supérieure de chaque cuisse. Deux pustules pareilles aux autres suivirent cette seconde inoculation; toutes ces pustules se comportèrent absolument comme celles qui étaient survenues spontanément. Le malade a pris 118 pilules. Depuis huit jours on lui administre 1 gramme d'iodure de potassium; il ne reste plus qu'une pustule sur l'annulaire de la main gauche ; on trouve encore un peu d'engorgement à l'aine gauche. Il demande à sortir cinquante-six jours après son entrée.

J'ajouterai que je n'ai jamais vu de pustules se développer aussi rapidement que celles de la première inoculation. On remarquera ici que le chancre de la verge, avec induration, datait de sept ans, et que les autres symptômes qui s'étaient manifestés du côté du même organe avaient depuis très-longtemps disparu. Il n'existait enfin aucun accident primitif quand l'expérience fut entreprise. Ce fait ne me laissa plus aucun doute dans l'esprit sur la possibilité de l'inoculation de certains accidents secondaires, et j'entrepris peu de temps après l'expérience dont tous les détails se trouveront au paragraphe de la syphilide

pustuleuse. On y verra un accident secondaire inoculé du malade au malade et de celui-ci à l'homme sain.

SYPHIL1DE BUIXEUSE.

Ici le soulèvement de Tépiderme est plus considérable que dans la syphilide vésiculeuse. Les ampoules sont peu élevées, mais larges. Ce sont des bulles dont le volume varie entre celui d'un pois et celui d'un œuf d'oie. Aux bulles succèdent des squames (pemphigus) ou des croûtes épaisses (rupia). Je vais décrire ces deux syphilides.

Penipiiigus syphilitique. — Il n'est pas décrit par tous les syphiliographes. Il doit être très-rare chez l'adulte, car je ne me rappelle que deux malades de l'hôpital du Midi ayant présenté des bulles qui pouvaient avoir quelques rapports avec la syphilis, et les deux avaient eu des chancres et de la roséole. Quand j'écrivais ma première édition, il y avait dans les chambres payantes de l'hôpital du Midi un malade qui a offert trois bulles de pemphigus. Voici une note sur ce malade.

Le nommé T... (Claude), âgé de vingt- quatre ans, profession de tonnelier, tempérament sanguin, constitution bonne, entré le 19 septembre 1851, chambre n° 5. — Août 1850.— Deux chancres qui ont duré douze à quinze jours, ont été cautérisés avec le nitrate d'argent le quatrième jour. Pas d'autre traitement. — Au mois d'août 1851. — Bubon inguinal gauche, ouvert par un pharmacien à l'aide de la potasse. Il y avait simultanément une excoriation à la marge de l'anus, excoriation que le malade rapporte à une constipation habituelle. En même temps que le bubon, croûtes d'impétigo au cuir chevelu, aux oreilles et dans la moustache. Douleurs rhumatoïdes surtout aux membres inférieurs. Rien du côté de la gorge. Au moment de son entrée, croûtes d'impétigo à la tête et aux sourcils; escarre à la région inguinale gauche, provenant de la potasse ; excoriations dans un des plis rayonnés de l'anus. Le malade doit être sujet à la constipation et à un flux hémorrhoïdal qui a été suivi maintes fois d'ulcérations semblables à celles qu'il porte actuellement. Douleurs rhumatoïdes que la chaleur du lit ne paraît pas augmenter.

Sur la partie gauche du thorax, au niveau de la neuvième côte environ, cicatrice récente, ovalaire, de couleur rouge cuivré (voyez pl. 5, fig. 4, la dernière tache).

Le lundi 22 septembre, à la main gauche, sur la face dorsale du cinquième métacarpien, léger soulèvement de l'épidémie par une sérosité opaline. Pas de douleurs.

MALADIES DE LA PEAU. SYPHILIDE BULLEUSE. 377

Le mercredi Vk, une bulle de pemphigus se manifeste; elle a la largeur d'une pièce de 25 centimes ; elle est remplie d'un liquide séropurulent, entourée d'une auréole rouge (voyez fig. A, au milieu, pl. 5, la première tache à gauche).

Le jeudi 25, la bulle s'est ouverte ; à la place on trouve une plaque, d'un rouge éteint cuivré, sèche, un peu élevée ; dans le milieu se voit un petit point blanchâtre (même planche, même figure).

Vendredi 26. Dans la nuit, la bulle qui s'était reformée s'est ouverte de nouveau ; la plaque rouge qui la remplace est nettement circonscrite, dure, non douloureuse ; sa teinte cuivrée s'est prononcée davantage. Le malade veut absolument quitter l'hôpital. Nous ne l'avons plus revu.

Je noterai qu'il s'agissait ici d'un sujet jeune, robuste, sanguin, nullement épuisé.

Depuis ma première édition, j'ai observé deux nouveaux pemphigus chez l'adulte; ils étaient tous manifestement syphilitiques. Un des malades était charretier; il marchait donc beaucoup. Ses deux pieds étaient envahis par des bulles. Il en avait de régulières qui étaient rondes et grosses comme un pois ; d'autres étaient plus grosses et irrégulières; c'étaient des soulèvements de l'épiderme, comme par l'application d'un petit vésicatoire. L'épiderme se détacha par petits lambeaux, et au-dessous resta une rougeur foncée sans cicatrice aucune. Ce pemphigus avait été précédé par une autre syphilide.

Le pemphigus syphilitique a surtout été observé chez les nouveaux nés depuis les recherches de M. le professeur P. Dubois. Krauss avait étudié cette maladie dans le même âge, mais il ne la considérait pas comme syphilitique. Pour M. Dubois, elle peut revêtir ce caractère, et M. Cazenave, qui a vu plusieurs enfants à la clinique de ce professeur, partage son opinion. M. Depaul a de plus constaté par l'autopsie des noyaux d'engorgement des poumons. Dans un mémoire lu à l'Académie de médecine, cet habile accoucheur considéra cette lésion pulmonaire comme ayant des rapports avec le pemphigus, c'est-à-dire que ces engorgements seraient syphilitiques comme l'affection de la peau. M. P. Dubois soutint les idées de M. Depaul. M. Cazeaux combattit et M. Depaul et M. Dubois. Selon M. Cazeaux, rien ne prouvait la nature syphilitique du pemphigus et des engorgements pulmonaires, double lésion qu'on avait trouvée chez les nouveaux nés. Quant au pemphigus syphilitique, il est peu connu, on ne l'aurait pas positivement observé chez l'adulte ; chez les nouveaux nés, il peut très-bien se lier à un état de débilité. Pour ce qui est des noyaux d'engorgement trouvés dans le parenchyme pulmonaire, on peut les constater aussi chez des fœtus

qui ne pouvaient pas même être soupçonnés d'être syphilitiques. Ainsi, pour M. Cazeaux, les antécédents syphilitiques des parents ne seraient pas une preuve sans réplique de la nature syphilitique du pemphigus et des lésions pulmonaires de l'enfant ; il faudrait, encore un coup, que le pemphigus syphilitique eût été observé aux autres âges et que les lésions pulmonaires eussent des caractères spéciaux, des caractères différents des mêmes lésions qui peuvent se développer sous d'autres influences, sous l'influence du froid, par exemple. M. Dubois réplique que les enfants nés avec le pemphigus ou qui en sont affectés peu de jours après leur naissance, ont l'aspect de petits vieillards, comme dans tous les cas de syphilis congénitale; ils sont presque constamment voués à la mort, et dans le plus grand nombre des cas, on a découvert dans les antécédents du père ou de la mère des preuves de l'infection syphilitique. Pour ce qui est du pemphigus, dit M. Dubois, il est rare, c'est vrai, mais il a été observé. On en voit un beau cas dans l'iconographie de M. Ricord, et je viens d'en faire connaître d'autres.

Plus tard, M. le professeur Dubois est venu lire à l'Académie de médecine une observation d'une femme en pleine vérole qui a donné le jour à un enfant affecté de pemphigus ; il est mort et l'autopsie a révélé dans les poumons des engorgements, des plaques infiltrés de sang. Je répète que le pemphigus syphilitique a été très-bien observé chez 1 adulte. Cependant on peut dire que la question scientifique n'est pas complètement résolue. Mais la pratique pose à chaque instant une question à laquelle il faut bien qu'une solution soit donnée. Quand déjà les mêmes parents ont donné le jour à des enfants qui meurent avec un pemphigus, faut-il soumettre ces parents à un traitement antisyphilitique ? Si un des époux porte des lésions de nature syphilitique la réponse ne peut être douteuse : il sera soumis à un traitement. Mais doit-on tenir la même conduite dans les cas où ni le père ni la mère ne portent aucune empreinte de la vérole ? Si réellement les lésions du nouveau né avaient les caractères syphilitiques, l'enfant accuserait assez ses parents pour qu'on dût agir sur eux. Ainsi, on le voit, la question scientifique est posée de nouveau. Or, comme elle est encore insoluble il est de toute nécessité, pour la pratique, d'en faire une question de bon sens. On se demandera alors si le traitement qu'on aurait à faire suivre aux parents pour les empêcher de mettre au jour des enfants ainsi voués à la mort, si ce traitement a des dangers, si même il peut avoir des inconvénients un peu graves. Eh bien ! il est prouvé maintenant que le mercure, les préparations iodées administrées avec prudence ne sont suivis d'aucun accident et n'ont que de légers inconvénients quand ils en ont. Le

MALADIES DE LA PEAU. SYPHILIDE BULLEUSE. 379

traitement antisyphilitique devra donc être entrepris, mais avec les ménagements, les soins exigés par la position des époux. Je reviendrai sur ces questions quand je traiterai des maladies vénériennes chez les nouveaux nés.

Rupia syphilitique, — Il est moins rare que le pemphigus de l'adulte. Il est caractérisé par des bulles larges, peu distendues, assez régulièrement arrondies, entourées d'une auréole cuivrée. Ces bulles contiennent une humeur noirâtre se desséchant avec rapidité, d'où une croûte noire, laquelle est plus épaisse au centre qu'à la circonférence. Autour de ces croûtes coniques est un cercle violacé qui s'ulcère et qui dépasse toujours l'étendue de la bulle qui l'a précédé. Audessous des croûtes sont des ulcérations taillées à pic, quelquefois profondes.

Les bulles du rupia peuvent être observées sur tous les points du corps; elles varient pour le nombre, les dimensions; elles sont ordinairement peu nombreuses et répandues irrégulièrement sur divers points. Il n'est pas très-rare de n'observer qu'une bulle; ou bien il y en a deux ; on les observe alors plus particulièrement aux membres inférieurs, et elles ont de grandes dimensions. Dans des cas très-exceptionnels, les bulles sont largement répandues et en très-grand nombre sur toute l'enveloppe tégumentaire ; elles sont d'un volume à peu près égal partout et elles simulent l'ecthyma dont elles diffèrent toutefois par leur étendue, par la forme conique de leurs croûtes et aussi par leur lésion élémentaire, bien que, dans ces circonstances surtout, il n'y ait pas une grande différence entre la pustule de l'ecthyma et la bulle du rupia, qui est cependant plus étendue, plus superficielle et ne recouvre pas complètement la surface malade comme la pustule de l'ecthyma (Gazenave). Quand le rupia a de grandes dimensions, des ulcérations successives à la base de la croûte établissent à la longue une large ulcération qui pourra se cicatriser dans quelques parties, et surtout au centre, et se couvrir de croûtes dans d'autres points, principalement à la circonférence où celles-ci semblent entretenues par la succession de plusieurs bulles isolées. L'ulcération alors revêt la forme phagédénique.

Le rupia syphilitique présente d'autant plus de gravité que le sujet est moins vigoureux, que la constitution est plus détériorée. J'en ai observé un chez un sujet avancé en âge qui fut très-grave, car le sujet avait d'abord été épuisé par les souffrances et la suppuration d'un chancre phagédénique. C'est, en général, une affection tardive. C'est aussi une des plus graves. Sa marche est toujours lente. Les cicatrices sont indélébiles, avec la forme ronde de l'ulcération, et

conservent longtemps l'empreinte caractéristique de la syphilis. Ces cicatrices dégénèrent quelquefois , et il s'élève sur elles des productions qui ont été appelées kéloïdes par Alibert. La réparation est annoncée par la sécheresse des croûtes, la décoloration du cercle et il s'opère une exfoliation lamelleuse. La figure 4 de la planche 7 représente un rupia du membre supérieur; sa réparation commence. La croûte est divisée en plusieurs fragments. On voit l'exfoliation lamelleuse. Les croûtes pressées par le doigt appuyé sur leur sommet ne laissaient sourdre aucune sérosité. Elles donnaient à la percussion un son sec et clair. Ce sont ces croûtes qui tombent par portions et laissent voir successivement une partie plus considérable de la cicatrice.

SYPHILIDE PUSTULEUSE.

Ce sont de petites tumeurs formées par une accumulation, à la surface du derme, d'une humeur purulente qui soulève l'épiderme.

Ce paragraphe est important, car il s'agit ici d'une forme de l'accident secondaire qui est avec production de pus, c'est-à-dire dans les conditions les plus favorables à la contagion et à l'inoculation. C'est d'ailleurs cette syphilide qui paraît avoir été surtout observée à la fin du quinzième siècle, c'est elle aussi qui a valu à la spécialité pathologique que nous étudions le nom de véroie.

La syphilide pustuleuse est assez rare. Elle peut être observée sur tous les points du tégument. Mais on la voit plus fréquemment à la tête et aux jambes; à la tête c'est surtout L'impétigo, tandis qu'aux jambes c'est l'ecthyma.

Sypliilûle lenticulaire. — Acué syphilitique. — Ce serait la plus commune des éruptions pustuleuses, selon M. Cazenave : on la méconnaîtrait le plus souvent. Les boutons sont discrets, isolés, de la largeur d'une petite lentille, légèrement saillants, d'une couleur caractéristique bien prononcée, suppurant d'une manière incomplète, se terminant par une petite cicatrice de beaucoup moindre que le volume de la pustule à laquelle elle succède.

La syphilide lenticulaire peut se manifester sur tous les points de la surface du corps; elle est irrégulièrement disposée, sa forme varie un peu, suivant qu'elle occupe telle ou telle région. Au visage, à la poitrine, au dos elle ressemble bien à l'acné ; mais les pustules sont plus volumineuses, saillantes, arrondies ; elles suppurent dans la moitié de leur étendue ; elles sont alors surmontées d'une croûte, quelquefois assez épaisse, dont la chute laisse voir une cicatrice assez large, déprimée qui repose longtemps sur un fond comme tuberculeux. Aux

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membres, on voit les pustules aplaties, surtout à la base, laquelle est plus large, moins exactement arrondie que pour les précédentes. D'une teinte cuivrée, assez rouge au début, ces pustules paraissent sous la forme d'une petite lentille. Quelquefois douloureuse, la tache qui apparaît d'abord présente sensiblement une légère saillie ; le point central devient proéminent, et l'on remarque bientôt tout à fait au sommet une très-petite collection de pus, lequel disparaît après un ou deux jours, soit par résorption, ce qui est plus rare, soit parce que le sommet a été déchiré ou que l'humeur coagulée a été remplacée par une petite croûte peu adhérente, et qui se détache bientôt. « Quoi qu'il en soit, le bouton a pris un autre aspect: c'est une petite élévation comme papuleuse, cuivrée, un peu résistante sous le doigt, et qui présente au sommet une petite cicatrice déprimée, quelquefois encore perforée tout à fait au centre, et surtout pendant quelque temps entourée de petits débris épidermiques. A mesure que l'éruption s'éloigne du début, elle perd de plus en plus son caractère pustuleux ; on dirait à la première vue une syphilide papuleuse, bien que cependant il y ait plusieurs caractères assez tranchés pour ne pas permettre l'erreur. Cette éruption est d'ailleurs entretenue longtemps par des pustules nouvelles, de sorte qu'il est facile, dans la plupart des cas, de l'observer aux différents états que je viens de signaler. C'est cette forme de syphilide pustuleuse qui a été souvent méconnue ; c'est elle qui explique pourquoi la syphilide papuleuse passe, bien à tort assurément, aux yeux de certains pathologistes pour être une des plus communes. (Cazenave, p. 286.)» Je ne conteste pas les erreurs de diagnostic commises avant les notions fournies par M. Cazenave, mais je ne puis m'empêcher, même après avoir mis à profit les recherches de ce médecin, de considérer la syphilide papuleuse comme une des plus communes. La syphilide lenticulaire a toujours une marche chronique; ses pustules, toujours discrètes, ne sont jamais suivies d'ulcérations; elles se terminent par une induration de la base, qui finit par se dissiper, et une cicatrice centrale tout à fait indélébile.

Impétigo syphilitiques — Cette syphilide affecte deux formes : une assez simple correspond à la syphilide vésiculaire, à forme de varicèle (à la lésion vésiculeuse près) ; c'est V impétigo non confluent. Ici les pustules un peu volumineuses restent isolées, ou si elles se confondent, c'est accidentellement et au nombre de deux ou trois seulement. Une tache d'un rouge cuivré assez vif paraît d'abord, puis il s'opère un soulèvement de l'épiderme qui couvre complètement cette tache. Les pustules n'ont pas de base indurée et forment autant de petites tumeurs molles, remplies d'un liquide purulent; ordinairement elles sont assez

rapprochées les unes des autres, sans toutefois se confondre, entourées d'un cercle rougeâtre. C'est plutôt dans la peau qui les sépare que dans une auréole distincte pour chacune d'elles qu'apparaît dès le début un peu de cette teinte spéciale qui devient de plus en plus prononcée, à mesure que l'éruption fait des progrès. La teinte passe à l'état de macule sur les points de la peau occupés d'abord par les pustules.

Cette forme d'impétigo s'observe fréquemment dans le cuir chevelu, dans la barbe, à la racine des sourcils, à la face, aux commissures des lèvres, à l'ouverture des fosses nasales; sur ces deux points l'impétigo touche aux papules muqueuses qui sont sur les muqueuses voisines. L'impétigo facial est fréquent chez les enfants, on en voit un bel exemple pl. VI, fig. 2. L'impétigo est à la racine du nez, au-dessous sont des pustules d'ecthyma dont l'auréole est d'un rouge caractéristique ; le sujet était un petit garçon qui avait été infecté par un nourrisson syphilitique que sa mère allaitait.

L'impétigo non confluent est précédé de symptômes généraux, de malaise, courbature, etc. L'éruption peut apparaître à la fois dans une grande étendue. En général, malgré l'apparence d'un état très-aigu, si les pustules ne sont pas déchirées accidentellement elles peuvent rester sans changement aucun pendantplusieurs jours. Cependant le liquide qu'elles contiennent se coagule, d'où une croûte brunâtre, plus large que la pustule, croûte qui, dans le plus grand nombre de cas, devient de plus en plus sèche et ne tombe que pour laisser voir une cicatrice. Quelquefois les pustules grossissent, le liquide est plus abondant, l'épiderme est soulevé dans une plus grande étendue; alors plusieurs pustules peuvent se confondre en une seule croûte, toujours peu étendue d'ailleurs; mais alors aussi cette croûte peut recouvrir une ulcération peu profonde, il est vrai, mais qui laisse une cicatrice plus étendue et plus déprimée que celle de la pustule qui a parcouru ses phases isolément.

\J impétigo confluent a été appelé aussi syphilide pustulo-crustacée* C'est le résultat d'un grand nombre de pustules réunies, confondues. Ordinairement précédée de malaise, et même de mouvement fébrile, la syphilide pustulo-crustacée débute par une rougeur plus ou moins vive de la peau qui est aussi manifestement tuméfiée. Bientôt la partie rouge se recouvre de petites collections purulentes qui se confondent avec d'autant plus de rapidité qu'elles reposent sur une surface enflammée. Ces pustules restent très-peu de temps intactes; bientôt il y a une ou plusieurs larges plaques entourées d'une auréole étendue de couleur cuivrée, et couvertes de croûtes peu saillantes, inégales, verdâtres, molles, au moins dans les premiers temps, bombées au centre,

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et enchâssées, à la circonférence, d ans un tissu mou, enflammé, qui fait présumer une ulcération dans le voisinage. Il existe, en effet, sous les croûtes, des ulcérations grisâtres, à bords légèrement élevés, mais peu profondes qui sécrètent une sérosité purulente à l'aide de laquelle se reforment de nouvelles croûtes. A mesure que la maladie se modifie, les croûtes deviennent de plus en plus sèches, leur circonférence se raffermit, il se détache de leurs bords des parcelles ; elles tombent enfin complètement et laissent à nu une cicatrice ordinairement étendue et plus ou moins difforme, suivant la fréquence plus ou moins grande de la formation successive des croûtes nouvelles.

On peut observer la syphilide pustulo-crustacée à la fois sur plusieurs points; elle apparaît d'abord sous forme de plaques distinctes; mais, contrairement à la syphilide serpigineuse, elle ne tend pas à envahir les parties voisines. Dans les premiers jours, elle a le volume et l'étendue qu'elle doit conserver pendant toute la durée de la maladie. Si à chaque renouvellement des croûtes, elle s'étend, c'est toujours dans des limites très-restreintes, aussi voit-on après elle des cicatrices plus ou moins larges, dans différents points, distants ou rapprochés les uns des autres; mais on ne trouve jamais ces longues traînées où la peau est ulcérée dans une étendue considérable et sans interruption.

Les croûtes de la syphilide crustacée peuvent être très-dures et blanchâtres; elles sont comme plâtreuses. (Voyez planche VII, fig. \3 la partie supérieure.) Après la chute des croûtes, au lieu de trouver une cicatrice plus ou moins complète, comme au milieu de la fig. 1 de la planche VII, on peut observer des ulcérations taillées à pic comme au bas de la fig. 1, même planche. C'est là la véritable ulcération syphilitique consécutive. Le sujet était avancé en âge, il avait des périostoses et un sarcocèle syphilitique double. C'est d'ailleurs tardivement qu'on observe les syphilides pustulo-crustacées et, comme chez ce malade, elles sont accompagnées par d'autres accidents profonds.

Ectliyma syphilitique. — Il est formé par de petites tumeurs isolées, à base ayant une certaine consistance et avec formation rapide d'une croûte qui laisse après elle une cicatrice quelquefois très-superficielle, quelquefois profonde. Autour est un cercle rouge ; la nuance de ce rouge varie selon l'âge, la peau, la constitution de l'individu. En général la teinte est cuivreuse, mais elle peut être d'un beau rouge. On peut voir (pl. VI, fig. 3), une pustule d'un beau rouge. Elle était sur la peau d'un malade jeune, d'une constitution vigoureuse et qui était couché salle 11, n° 22; vis-à-vis était un autre individu également affecté d'ecthyma, mais dont les pustules étaient d'un rouge sombre

un peu violacé (voyez même fig. au centre). Ce malade était âgé et très-affaibli.

Il y a deux formes assez tranchéesd'ecthyma, Tune qui ressemble davantage aux éruptions pustuleuses de l'enfance à la variole. Les pustules sont plus larges que celles de l'impétigo ; cependant elles ne vont guère au delà de rétendue d'une pièce de 50 centimes : elles sont arrondies, légèrement coniques, quelquefois un peu ombiliquées, entourées de l'auréole cuivrée. Ces pustules se développent rapidement, se répandent à la fois sur une partis plus ou moins étendue du tronc, des membres, et quelquefois elles apparaissent très-peu de temps après le symptôme primitif. Elles sont distendues par un liquide jaunâtre qui s'échappe facilement, d'où une croûte d'un brun plus ou moins foncé, peu adhérente (voyez fig. 3, pl. VI). Au bout d'un ou deux septénaires ces croûtes tombent, et il reste une tache, quelquefois une cicatrice, mais superficielle et centrale. C'est là l'ecthyma aigu, qu'on peut appeler aussi superficiel, celui qui, selon moi, s'inocule le plus facilement. On verra que le malade qui a fourni le pus avec lequel j'ai inoculé avec succès l'homme sain, on verra que ce malade portait un ecthyma appartenant à cette première forme, d'ailleurs la plus rare. On peut observer avec lui d'autres lésions, mais appartenant aux premières périodes de la syphilis ; ainsi le chancre peut encore exister, il peut y avoir des plaques muqueuses, des rhagades à l'anus.

Dans la seconde forme d'ecthyma, celui qui relativement au premier peut être appelé chronique, profond, les pustules sont plus larges ; elles peuvent avoir la grandeur d'une pièce de 5 francs, mais elles sont ordinairement ovalaires avec le grand diamètre dans le sens de l'axe du membre qu'elles occupent, car ces pustules sont observées ordinairement aux membres, surtout aux membres inférieurs, aux jambes. Elles sont peu nombreuses, ne se manifestent pas, en même temps, sur tous les points qu'elles doivent occuper. Ce sont des éruptions qui se succèdent ordinairement dans l'espace de quelques mois.

La pustule de l'ecthyma chronique est précédée par une tache violacée, l'épiderme se soulève au centre, et bientôt un liquide épais qui semble un mélange et de pus et de sang s'amasse, forme foyer. Immédiatement autour de ce foyer est une auréole livide, entourée elle-même d'une bordure cuivrée. En dehors des points où l'épiderme commence à se soulever est un gonflement qui fait que le centre de la pustule semble déprimé. Quand la pustule s'ouvre, l'humeur qu'elle contient s'écoule en partie, le reste, ce qui est sécrété encore, forme une croûte noire qui se dessèche peu à peu et finit par ressembler à une

escarre. Aussi cette forme de l'ecthyma ressemble-t-elle, sous quelques rapports, au rupia escarrotique. Si Ton provoque de bonne heure la chute de la croûte, on voit apparaître une ulcération à fond grisâtre, à bords taillés à pic autour desquels est un liséré blanchâtre, formé par les portions d'épiderme qui séparent les croûtes de la circonférence de l'ulcère.

Si, au lieu de provoquer la chute de la croûte, on la laisse tomber spontanément sous l'influence d'une réparation progressive, on voit qu'elle se dessèche de plus en plus; elle semble se rétracter et s'affaisser au centre. Le liséré épidermique dont il a été question tombe en très -petites lamelles et laisse voir la circonférence de la croûte qui semble pénétrer dans l'épaisseur de la peau. Enfin des parcelles de la croûte se détachent aux bords, puis elle se brise vers le centre, et après son élimination il reste une cicatrice plus ou moins ronde, déprimée, avec la teinte syphilitique.

Cette forme est plus fréquente que la précédente; elle est plus grave et on l'observe souvent après d'autres manifestations secondaires, après d'autres syphilides, la roséole, les papules, quelquefois après l'iritis. Avec cette forme ou peu de temps après, arrivent les affections du tissu osseux, fibreux et des parenchymes.

On voit donc encore ici la même syphilide, le même accident être tantôt secondaire et tantôt tertiaire, ou bien plus voisin de cette période que de l'autre, ce qui est un nouvel argument contre les divisions arbitraires.

Bien plus, entre la première forme aiguë largement répandue sur le corps et la forme que je viens de décrire, il en existe une intermédiaire. Alors les pustules, au lieu d'être discrètes comme dans la première forme, se groupent, sont confluentes sur un point et forment une large croûte qui ressemble assez à une variété d'impétigo; au lieu de ne laisser presque aucune trace cicatricielle comme dans la première forme ou une dépression régulière très- marquée comme dans la seconde, elles laissent une cicatrice inégale plus marquée que dans le premier cas et moins qu'à la suite de l'ecthyma profond, car cette forme intermédiaire est toujours un ecthyma superficiel.

Inoculation de l'ecthyma syphilitique. — Le premier en France, j'ai prouvé que l'accident dit secondaire se transmettait non-seulement par contagion, mais par inoculation expérimentale. Mes expériences datent de 1849. Déjà, en parlant de la syphilide à forme de varicelle, j'ai transcrit l'observation d'une inoculation de l'homme malade à l'homme malade. Cette observation faisait partie d'un mémoire qui contenait aussi les deux premières observations qu'on va lire. Je donnai lecture

de ce travail à la Société de chirurgie, et la Gazette des hôpitaux l'inséra dans les numéros des 1 8 et 22 février 1 851 . Comme j'étais dans le vrai, comme je savais qu'en Allemagne les meilleurs esprits avaient déjà confirmé mes expériences et qu'en France l'expérimentation parlerait bientôt en ma faveur, j'écrivis et je parlai d'une manière très-con tenue. A la Société de chirurgie et dans les journaux je ne répondis pas à tous les arguments, laissant ce soin aux faits. Voici l'observation qui a le plus passionné. C'est une inoculation de l'ecthyma du malade au malade d'abord, et ensuite de celui-ci à l'homme sain. Cette observation doit être divisée en deux parties : 1° les phénomènes offerts par le malade qui a fourni la matière à inoculation et qui ont été observés par moi, par MM. Piberet et Lafargue, internes des hôpitaux de Paris ; 2° les phénomènes offerts par la personne en bonne santé qui a été inoculée et relatés par elle-même.

Obs. lre. — Inoculation du malade au malade , et du malade à l'homme sain. — Un domestique, âgé de vingt-trois ans, ayant un tempérament appelé autrefois bilioso-sanguin, entré à l'hôpital du Midi le 28 octobre 1849, a été couché salle 11, n° 30. Il n'a jamais été malade; il est né de parents sains. Il y a six semaines, il a eu un chancre sur le côté dioit du frein, aujourd'hui cicatrisé, et dont la trace est une induration peu étendue. Huit jours après cette cicatrisation, le malade éprouva des démangeaisons à l'anus, puis apparurent des tubercules plats qui occupent actuellement encore tout le pourtour de l'anus. Entre les plis de la muqueuse sont quelques rhagades. En même temps que ces phénomènes se produisent du côté de l'anus, il paraît sur la peau une éruption précédée de rougeurs; viennent ensuite de petits boutons, des papules, et trois ou quatre jours après, ce sont des pustules. Cette éruption a été précédée par un mouvement fébrile. Des pustules ont depuis la largeur d'une lentille jusqu'à celle d'une pièce de 50 centimes. Elles débutent par la tête, se répandent irrégulièrement sur le tronc et les membres, et sont surtout nombreuses sur le côté droit de la poitrine. Les ganglions inguinaux et cervicaux sont engorgés. Le pourtour de l'anus est couvert de tubercules plats; A y a quelques rhagades et un suintement fétide puriforme. Nulle disposition infundibuliforme. Céphalalgie sus-orbitaire qui tourmente le malade; elle augmente le soir pour durer jusqu'au matin, et d'une manière intense. Douleurs assez vives dans les articulations scapulohumérales et dans les articulations du membre inférieur. La tête est couverte de croûtes qui se détachent facilement. Nous avons déjà dit que le plus grand nombres des pustules occupent le côté droit de la poitrine; il en existe aussi au ventre. En tout, il y en a de bien caracté-

risées une trentaine sur le tronc ; elles sont plus discrètes aux membres thoraciques et à la partie supérieure et antérieure des membres abdominaux. Les plus larges sont sur la poitrine. Toutes sont entourées d'une zone d'un rouge cuivreux. Toutes contiennent du pus; la plupart sont surmontées d'une croûte qui varie de couleur ; les unes sont noirâtres, d'autres blanchâtres, d'autres squammeuses, adhérentes ; d'autres enfin sont d'un jaune plus ou moins foncé. Toutes sont entourées d'un cercle dont la couleur a été déjà indiquée, et reposent sur un tissu un peu boursouflé. Il est des pustules qui ne sont surmontées que par une croûte grisâtre, et qui paraissent plus récentes; on les voit remplies d'un pus qui paraît bien lié.

Le 28 octobre 1849, on chargea une lancette avec du pus de l'une de ces dernières pustules situées au côté droit de la poitrine, et on piqua la partie inférieure et interne de chaque cuisse du malade. Le 29, apparaît une élevure sur chaque petite plaie, qui, peu à peu, revêt les caractères des pustules du tronc. On prend du pus dans ces pustules d'inoculation pour l'inoculer à la partie supérieure et interne des suisses. Même résultat que pour les premières.

Le 1er novembre, M. Boudeville, interne en pharmacie, qui n'a jamais éprouvé le moindre accident vénérien, et dont la constitution est excellente, s'offre pour subir l'inoculation. Du pus est puisé dans une pustule de la partie latérale gauche de la poitrine du malade, pustule non ulcérée, tout à fait intacte, surmontée seulement d'une croûte grisâtre. On charge une lancette bien propre avec laquelle on inocule la partie inférieure de la face palmaire de l'avant-bras gauche de M. Boudeville ; avec du pus pris sur une autre pustule de la même région et aussi récente que la première, on inocule l'avant-bras droit1.

Le malade, entré à l'hôpital le 21 octobre 1849, est sorti, bien malgré moi, le 24 novembre de la même année ; cependant il a pu être observé pendant près d'un mois par les élèves du service, par ceux qui suivent ma visite, par les membres de la Société des médecins allemands, entre autres par M. Robert, de Weltz. MM. Surmay et de Cas-

1 II est important que le lecteur note bien qu'on a puisé à trois pustules différentes pour les inoculations : 1° à une pustule du côté droit de la poilrine pour inoculer le malade lui-même; 2o à une pustule du côté gauche de la poitrine pour inoculer l'avant-bras gauche de l'élève ; 3° à une pustule de la même région pour inoculer l'avant-bras droit du même élève. De sorte que si l'on prétendait .que le pus d'inoculation a été puisé à un chancre, il faudrait admettre irois chancres à la poitrine, et, comme conséquence forcée, les aulres pustules répandues sur tout le corps, en tout semblables à celles de la poiïrine, seraient aussi des chancres !

telnau furent invités à venir constater les effets de l'inoculation, et sur ce malade, et sur Félève en pharmacie. Comme je prévoyais que cette observation aurait un certain retentissement, je voulus, par un sentiment facile à comprendre, que celui qui allait faire preuve de dévouement ne fût pas seulement ici acteur. Je le priai donc de rédiger le journal de ce qui se passerait chez lui. Mais comme je pensais aussi qu'un élève en pharmacie pourrait bien ne pas remplir tout à fait les conditions d'un observateur médical, je suivis moi-même les effets de Tinoculation. Voici d'ailleurs la rédaction de l'élève en pharmacie ; je n'y changerai rien.

«Le lendemain de cette expérimentation (l'inoculation), c'est-àdire le 2 novembre, un commencement d'inflammation se manifesta. Le soir, je ressentis quelques douleurs sourdes et analogues à celles d'un travail de suppuration.

« Le 3, une papule de 2 millimètres environ occupait le centre d'un cercle rouge ; cette papule ne se développa et ne prit une plus grande dimension que le 5 novembre. Le cercle inflammatoire suivit la progression de la papule et la débordait de quelques millimètres ; elle prit alors un caractère de convexité très-remarquable, et se recouvrit d'une croûte grisâtre crevassée, et sous cette croûte séjournait un pus blancgrisâtre d'une consistance épaisse, pourtant plus clair que celui qui avait servi à l'inoculation. Il est bon de dire que plusieurs fois le frottement du linge contre les pustules occasionna l'évacuation du pus, mais qu'il se reformait immédiatement.

« Pendant toute la poussée et ses diverses évolutions, je ressentis une douleur locale assez intense, et qui quelquefois s'étendait dans la région du bras. Je ne remarquai aucun symptôme général.

« Dans les premiers huit jours , je n'aperçus qu'une inflammation cercloïde surmontée d'une petite papule qui m'était poussée à la face externe et supérieure de la cuisse ; elle disparut au bout de quatre ou cinq jours. Il est probable qu'à cette partie de la cuisse il siégeait un bouton écorché par les vêtements, et que durant le sommeil mon avant-bras fut porté vers lui, une petite quantité de pus en aura coulé : de là une pustule.

« L'inflammation cessa vers le 15; les pustules s'affaissèrent, se cicatrisèrent; bientôt leur surface devint plane et foliacée ; la piqûre de la lancette a laissé un stigmate infundibuliforme d'un rouge brunâtre et présentant des écailles blanchâtres, comme lichénoïdes.

o Les choses étaient en cet état, lorsque, après trente-cinq jours d'infection locale, c'est-à-dire le 5 décembre, un nouveau travail s'opéra ; une inflammation en fut le résultat, et consécutivement deux

pustules reparurent et occupèrent exactement la place de leurs devancières,, sans que je ressentisse autre chose qu'une douleur très-vive dans le siège de leur localité même *. Le toucher pourtant, à une distance assez éloignée, me faisait éprouver un sentiment de vives douleurs. Cette fois, la cicatrisation fut très-lente, à cause d'une suppuration assez abondante, et surtout pour celle du bras droit qui avait été labourée par l'épingle du pansement. La cicatrisation ne fut complète que vers le 20 janvier 1850.

« M. Vidal, dès la première cicatrisation, me conseilla de faire un traitement. Je ne me soumis pas à ce conseil, jugeant que l'expérience n'était pas assez concluante par la seule manifestation des phénomènes locaux, et je résolus d'attendre que l'infection générale devînt manifeste pour la combattre. Jusqu'à ce jour, 8 mars 1850, cent vingthuit jours d'inoculation, je ne me suis aperçu d'aucun symptôme général.

« Remis à M. Vidal, le 28 mars 1850.

« BOUDEVILLE. »

Voici comment M. Boudeville expose les symptômes qui se sont ensuite produits sur lui et qui peuvent être considérés comme le résultat d'une infection générale. Ce qu'on va lire m'a été remis par l'interne en pharmacie, le 10 août 1850.

« Je m'aperçus de pustules plates lenticulées du cuir chevelu, un ganglion cervical postérieur et supérieur s'engorgea, et enfin de l'alopécie. Vers le 25 avril je ressentis quelques difficultés dans la déglutition et un commencement d'inflammation buccale; de la roséole parut sur le corps pendant trois ou quatre jours, et enfin des plaques muqueuses se manifestèrent et firent élection de siège sur les piliers de la voûte palatine. C'est alors seulement que je pris le traitement mercuriel. D'abord je ne pris qu'une pilule de proto-iodure de mercure ; mais des douleurs rhumatoïdes et de la céphalée nocturne me les firent porter à deux et trois, puis à quatre. Les douleurs ayant

1 Ainsi les premières pustules, celles qui suivirent immédiatement l'inoculation, durèrent environ quinze jours, et environ vingt jours après leur entière cicatrisation survinrent spontanément des pustules beaucoup plus volumineuses que les premières, et elles durèrent, comme va le dire M. Boudeville, quarante-cinq jours. C'est une erreur typographique qui m'a fait dire que ces secondes pustules étaient moins volumineuses. Pour ce qui est du siège des secondes pustules, je dois le direfici; les premières étaient au milieu de la face antérieure de l'avant-bras, les secondes prirent naissance un peu plus près du bord radial par un point de la circonférence des anciennes ; elles se confondaient avec les cicatrices des premières.

cessé, je redescendis graduellement à une seule, que je prendsen core.

« Les plaques muqueuses de la bouche sont aujourd'hui cicatrisées ; il reste une teinte rouge-brique dans un cercle parfaitement arrêté, occupé autrefois par les pustules.

« Aucune autre manifestation ne s'est produite.

« Ch. Boude ville. »

Paris, 22 août 1850.

Je répète que cette observation est divisée en deux parties : 1° La première partie contient les détails concernant le malade qui avait le corps couvert de pustules; ces détails sont recueillis par MM. Piberet et Lafargue, internes des hôpitaux, aujourd'hui encore à Paris, dont Tinstruction et le caractère ont pu être connus par plusieurs chefs de service des hôpitaux. Cette partie n'a pu être et ne pouvait être attaquée directement. 2° Les détails de la seconde partie ont été fournis par l'élève en pharmacie inoculé, lequel, mis en rapport avec d'autres personnes, en a ajouté qui ont semblé établir une contradiction avec les premiers 4. De là une obscurité sur cette seconde partie de l'observation qu'on a voulu répandre sur l'ensemble du fait pour l'annuler. Mais la fin de la narration de M. Boudeville n'a pas été attaquée ; c'est celle qui prouve qu'un élève en pharmacie a eu la vérole par le fait de l'inoculation que je lui ai pratiquée. Ainsi deux points sont établis, incontestables : 1° le malade qui a fourni le pus portait des pustules secondaires, et c'est à ces pustules que j'ai puisé pour inoculer l'élève; 2° celui-ci a eu la vérole par le fait de cette inoculation. Pour moi la question est résolue, car je n'avais pas à établir la possibilité de transmettre telle ou telle forme de la syphilis, mais une des formes. Or j'ai transmis la vérole. Le doute, la critique, n'ont porté que sur la nature des lésions locales produites sur les deux avant-bras de l'élève. On a prétendu que c'étaient des chancres. Cela importe peu. La question, je le répète, n'est pas de savoir si une forme secondaire peut transmettre une forme identique, mais bien une forme syphilitique quelconque. Si

i La variante qui se trouve dans la deuxième observation de M. Boudeville, porte sur un développement ganglionnaire des aisselles pendant l'existence des pustules qu'il a eues aux avant-bras. Or, on peut voir pages 388 et suivantes, que dans la première observation de cet élève qui s'arrête au 8 mars 1850, quand tout est fini aux membres, rien n'indique ce développement ganglionnaire que M. Ricord aurait déjà fait remarquer à l'élève ! J'ai d'ailleurs prouvé dans plusieurs parties de ce livre que les adénites n'avaient aucune valeur dans le diagnostic. Ici les ganglions de l'aisselle pouvaient être l'effet de l'infeclion générale. On comprend que dans un livre comme celui-ci je m'abstienne de tout jugement sur la conduite des personnes.

l'élève a eu d'abord deux chancres aux avant-bras, cela prouverait qu'avec l'ecthyma secondaire on peut produire des chancres, ce qui serait bien plus compromettant pour mes adversaires. Mais il n'en est rien, car on voit les pustules qui suivirent immédiatement l'inoculation de l'élève durer quinze jours ; elles disparaissent ensuite complètement } et vingt jours après cette disparition, cette guérison complète, locale, sans reliquat aucun , surviennent spontanément, en l'absence de toute cause provocatrice, d'autres pustules plus volumineuses que les premières. Celles-ci ont quarante cinq jours de durée ; elles naissent, non pas précisément sur le centre de la cicatrice des premières pustules, mais sur un point de leur circonférence. Est-ce là la marche du chancre ? Non, le chancre une fois complètement réparé ne se reproduit plus. Pour un autre chancre il faut une autre inoculation. C'est surtout ce que professe M. Ricord.

D'ailleurs, j'ai déjà dit que je ne m'étais pas contenté de confier à l'élève le journal de ce qui devait se passer chez lui. J'observais aussi. Bien plus, dans une circonstance aussi grave , je voulus avoir recours aux lumières d'un collègue ici très -compétent. Je conduisis donc cet élève chez M. Cazenave, médecin de l'hôpital Saint -Louis; je le consultai sur la nature des pustules et sur le traitement que l'élève devait suivre. M. Cazenave, après un examen attentif et sans aucun renseignement préalable de notre part, déclara que les pustules de l'avant-bras de M. Boudeville étaient deux ecthymo.s syphililiques, que sa conviction était complète sur ce point, et il ordonna un traitement mercuriel. C'est alors que nous déclarâmes , M. Boudeville et moi , que ces pustules étaient le résultat de l'inoculation d'un pus puisé à deux pustules d'ecthyma dont était porteur un malade de l'hôpital du Midi. Ce fait conduisit M. Cazenave à expérimenter lui-même, et peu de temps après ce médecin publia un cas d'inoculation, avec succès, d'ecthyma syphilitique.

Mais ce n'était pas assez d'avoir prouvé moi-même l'inoculabilité des accidents secondaires; ce n'était pas assez de voir mes expériences confirmées par les syphiliographes avec lesquels on me croit en communauté d'opinion, il fallait, de plus, des faits concluants, des expériences appartenant à des médecins qui sympathiseraient mieux avec mes adversaires. Sous ce rapport, les deux observations qu'on va lire ont une grande importance.

Étant dans la nécessité de faire un voyage dans le Midi, M. Puche voulut bien se charger de mon service , et fit l'expérience dont on va lire les détails qui ont été recueillis avec soin par mon ancien interne M. Duménil, aujourd'hui un des praticiens les plus distingués de Rouen.

Obs. 2e. — Salle li, n° 26; entré le 30 octobre. Tempérament sanguin; constitution très-robuste; embonpoint considérable. Vingt-quatre ans.

Ce malade eut des chancres il y a quinze mois. Traité par M. Vidal à la consultation de l'hôpital dès le début de son affection, il ne prit que vingt pilules mercurielles. Un autre médecin cautérisa les chancres. Il n'a pas eu d'engorgement ganglionnaire plus prononcé que ce qu'on trouve aujourd'hui. Il ressentit des maux de gorge dans les premières semaines de son affection chancreuse; mais il y était sujet déjà auparavant. Pas de douleurs rhumatoïdes; pas de céphalée, pas d'alopécie. A gauche, on trouve un ganglion inguinal superficiel un peu développé, indolent. Le malade affirme qu'il l'a toujours trouvé ainsi. Derrière le sterno-mastoïdien droit, on rencontre un ganglion très-développé qu'il portait également avant sa maladie vénérienne. On trouve les traces des chancres de chaque côté du frein : ce sont des cicatrices déprimées, sans induration. Blennorrhagie actuelle dont le début remonte à trois mois. Au-devant de la malléole droite interne, cicatrice brunâtre résultant, au dire du malade, d'une ulcération produite par ses bottes.il y a trois mois. Remarquons qu'il portait ces bottes depuis très-longtemps, et que jamais il n'en avait éprouvé la moindre gêne. Cette ulcération avait les mêmes caractères que celle qu'on trouve plus haut sur la jambe. Elle se cicatrise spontanément au bout de quinze jours. Sur le tiers moyen de la jambe droite en avant et sur la face externe existent cinq ulcérations couvertes de croûtes noires, épaisses, remontant aussi à trois mois. Ces ulcérations sont arrondies ; une d'elles est allongée dans le sens vertical; elles sont profondes; les bords sont saillants, taillés à pic ; un pus sanieux en recouvre le fond; une auréole d'un rouge foncé les entoure dans une étendue de 1 centimètre. On sent à peine de l'induration à leur base. Deux de ces ulcérations sont survenues après la chute d'une pièce de bois qui a déterminé une solution de continuité. Les autres ont débuté spontanément par de petits boutons blancs. On trouve éparses sur la jambe quatre ou cinq petites pustules tout à fait semblables à des pustules d'acné. Les ulcérations dont nous venons de parler ont 1/2 centimètre de diamètre.

Le 1er novembre 1850, inoculation sur la face antérieure de la cuisse droite de pus pris dans l'une des ulcérations que nous venons de décrire, une de celles qui ont succédé à des contusions. La piqûre fut pratiquée au moyen d'une lancette qui avait été soigneusement nettoyée avant de servir à l'inoculation qui fait le sujet de cette observation. Le point inoculé fut recouvert d'un verre de montre. — Eau

iodée, 50 grammes; calomel et jalap, 1 gramme; pansement des ulcérations avec des bandelettes de Vigo.

Le 2, le point sur lequel l'inoculation a été pratiquée est recouvert, sur une surface de 1/2 centimètre de largeur, d'un liquide séro-purulent. Ce liquide enlevé par l'application légère d'un linge fin sans aucun frottement , on trouve au-dessous Pépiderme enlevé. Le toucher des parties environnantes fait reconnaître un engorgement dans une étendue de 1 centimètre; pas de douleurs.

Le 3, une petite pustule, grosse comme la tête d'une épingle, existe à 7 millimètres environ au-dessus du point piqué : elle est traversée par un poil. Un autre petite pustule se voit, un peu plus large, à 1 millimètre en dehors de la plaie d'inoculation. Sur le point inoculé luimême, en tendant légèrement la peau, on trouve une fissure ressemblant à une ulcération allongée; en dedans de cette fissure, dans l'étendue de 2 millimètres, existe une surface jaunâtre qui paraît due à un pus desséché. Les parties environnantes sont rouges, sans tuméfaction, couvertes d'un peu de matière purulente desséchée comme d'une couche de vernis ; pas de douleurs.

Le 4, rougeur dans une étendue de 2 centimètres de diamètre. Un peu d'engorgement sous cette rougeur. Au centre, ulcération de 2 millimètres de diamètre recouverte d'une croûte. Pas de douleurs. Depuis vingt-quatre heures, la région inoculée n'a pas été recouverte par le verre de montre, qui n'est plus réappliqué.

Le 5, l'ulcération paraît presque complètement cicatrisée ; la rougeur diminue, l'engorgement a presque entièrement disparu.

Le 6, croûte légère, grisâtre sur le point inoculé. La rougeur et l'engorgement sont les mêmes.

Le 7, l'ulcération donne un peu de sérosité ; elle n'a pas augmenté d'étendue.

Le 8, croûte jaune, déprimée au centre en godet de 3 à 4 millimètres de diamètre ; léger engorgement sous la croûte ; la rougeur est la même.

Le 9, ulcération profonde au centre, superficielle sur les bords, de 7 millimètres de diamètre ; peu d'engorgement, pas plus de rougeur.

Le 11, croûte de près de 1 centimètre de diamètre, bombée au centre, brune, auréole rouge. Dans une étendue de 1 centimètre, au pourtour de la croûte, pas d'engorgement notable. Les ulcérations de la jambe marchent vers la cicatrisation ; le fond est élevé, les bords sont affaissés, des granulations de bon aspect les recouvrent.

Le 12, croûte de bon aspect, saillante; pas d'engorgement des tissus sous-jacents. La rougeur est la même, démangeaison ; pas de douleurs.

Le 13, la croûte enlevée paraît mince sur les bords. Dans son centre on trouve un épaississement qui s'enfonce dans le centre de l'ulcération sous-jacente. Celle-ci, superficielle sur ses bords, présente dans "son centre une dépression profonde de 2 millimètres ; la surface de l'ulcération est rosée, fournit peu de suppuration; pas de retentissement ganglionnaire.

Le 14, la croûte s'est formée de nouveau, et présente les mêmes caractères que précédemment, pas plus de rougeur, pas plus d'engorgement. Le malade sort dans la journée comme rebelle.

Le 22, le malade se présente chez moi 1 ; l'ulcération persiste et est recouverte d'une croûte grise, épaisse, bombée au centre de 1 centimètre 1/2 de diamètre de largeur; desquamation de l'épiderme au pourtour dans une étendue de 2 centimètres ; léger engorgement ; pas de retentissement ganglionnaire, pas de douleurs; la pression sur la croûte en fait suinter une gouttelette de pus.

Ici finit l'observation de M. Duménil.

Cet élève ordonna l'application d'un cataplasme sur la pustule. Selon le malade, la croûte tomba le lendemain, et laissa une ulcération superficielle qui se cicatrisa cinq jours après.

Aujourd'hui, 4 décembre 1850, le malade se présente chez moi. Je constate des cicatrices déprimées au bas de la jambe droite, là où les ulcérations ont existé ; elles sont entourées d'une auréole d'un rouge brun cuivreux. A la cuisse, la trace de la pustule d'inoculation a les mêmes caractères ; elle est un peu plus grande qu'une pièce de 10 sous. La peau autour d'elle est très-brune.

Cette observation nous montre une pustule d'inoculation qui semble avorter le sixième jour, et qui renaît ensuite pour prendre un plus grand développement. Si l'on avait abandonné le malade dans les premières périodes de l'inoculation comme cela arrive quelquefois, on aurait pu croire à l'insuccès de celle-ci.

Obs. 3e. — J'ai déjà annoncé que M. Cazenave avait expérimenté sur une malade ayant une syphilide pustuleuse ; il poussa chez elle un ecthyma à la cuisse, dont le pus fut inoculé avec succès aux deux avant-bras de cette malade. M. Cazenave rapporte l'observation, avec les détails les plus circonstanciés, dans les Annales de la peau et de la syphilis. Le médecin de Saint-Louis dit très-positivement que la malade se trouvait dans les conditions rigoureusement exigées pour donner toute valeur au résultat de cette expérimentation. Cette malade n'avait, au moment de l'inoculation, aucun accident primitif ; elle fut examinée

1 C'est M. Duménil qui parle. M. Puche n'a plus revu ce malade.

au spéculum, à plusieurs reprises et complètement, avant l'expérience ; elle le fut encore au moment où on allait l'inoculer. Les phases de L'inoculation furent suivies très-ponctuellement par plusieurs personnes.

On objectera peut-être, ajoute M. Cazenave, qu'on s'est trompé, et qu'on a pris un chancre pour un ecthyma. Le médecin de Saint-Louis dit alors : Ce sont de ces arguments auxquels on ne répond pas.

En 1851, mon collègue, M. Richet, alors chirurgien de Lourcine, voulut bien me faire prévenir qu'il venait d'inoculer avec succès l'ecthyma syphilitique consécutif. Il fit prévenir aussi d'autres syphiliographes. Je me rendis à l'invitation de mon excellent collègue pour constater le fait suivant dont les détails ont été recueillis par un élève interne distingué, M. Dubreuil.

Obs. 4e. — B.... Nathalie, âgée de vingt et un ans, couturière, entrée le 5 juillet 1851, salle Saint- Alexis, lit n° 9, de Lourcine, service de M. Richet.

Cette fille, d'un tempérament lymphatique, d'une assez forte constitution, fut réglée pour la première fois à dix-sept ans : la menstruation fut longue à s'établir d'une manière convenable; mais aujourd'hui les règles coulent sans douleur, sont assez abondantes et durent six jours. Elle n'a jamais été enceinte et n'a jamais eu de pertes. Sans autre maladie syphilitique antérieure à celle qui l'amène à l'hôpital.

Trois semaines avant son entrée, elle s'aperçut que plusieurs petits boutons étaient survenus à la vulve ; et comme ils occasionnaient une démangeaison assez vive, elle les gratta jusqu'à les faire saigner, il en résulta autant de petites plaies contre lesquelles elle ne fit rien autre chose que des lotions émollientes. Ces petites plaies guérirent bientôt, mais à leur place ne tardèrent pas à survenir de gros boutons plats qui furent rebelles aux soins de propreté.

Examen. — Des plaques muqueuses en grand nombre sont disséminées çà et là sur les grandes et les petites lèvres; parmi celles que l'on rencontre à la fourchette s'en trouvent deux plus petites, ulcérées à la surface et paraissant être deux chancres en voie de transformation. — Rien du côté de l'anus, le col de l'utérus est sain. Vaginite légère. Rien du côté de la peau ; pas de croûtes dans les cheveux ; pas d'alopécie ; pas de céphalalgie frontale; pas de douleurs ostéocopes.

Traitement. — Une pilule de proto-iodure d'hydrargyre (0&r, 05) et deux injections alunées par jour; deux tampons d'alun, et deux grands bains par semaine.

8 juillet. — Cautérisation des plaques muqueuses avec la solution concentrée de nitrate d'argent. M. Richet constate avant la cautérisation qu'il n'existe aucune trace de chancre.

9 juillet. — La malade se plaint d'avoir souffert toute la nuit àla partie interne et supérieure de la jambe gauche. On trouve au point indiqué un petit bouton blanc formé par le soulèvement de l'épidémie, et reposant sur un fond rouge enflammé.

12 juillet. — Le bouton s'est transformé en unebellepustule d'ecthyma : cette pustule s'élève de 2 millimètres environ au-dessus des téguments; elle a 42 millimètres de diamètre ; son sommet acuminé est formé par un soulèvement de l'épiderme à travers lequel on aperçoit par transparence le liquide renfermé dans la pustule. Là où l'épiderme est soulevé, c'est-à-dire dans un rayon de 5 millimètres, aspect blanc jaunâtre ; le reste, ou base de la pustule, présente une teinte bleuâtre et violacée, le toucher est très-douloureux en ce point, et donne une sensation de dureté et de rénitence. Dans les environs la peau est d'une couleur rouge érysipélateuse, disposée sous forme d'auréole au pourtour de la pustule, elle a près de 5 centimètres de diamètre dans tous les sens. La malade assure qu'à cet endroit elle n'eut ni excoriation ni piqûre. Du reste, l'épiderme qui recouvre la pustule paraît partout parfaitement intact.

M. Richet examine de nouveau la malade, constate qu'il n'existe à la vulve aucune trace de chancre, et nous fait remarquer que sous l'influence d'une seule cautérisation les plaques muqueuses ont diminué de moitié en volume, et qu'elles sont toutes flétries et affaissées. Puis, ponctionnant le sommet de la pustule de la jambe, il en fait sortir quelque chose d'analogue à delà sérosité roussâtre légèrement opaque; une gouttelette de ce liquide est recueillie sur la pointe d'une lancette, et l'inoculation est pratiquée dans le point correspondant sur le membre opposé.

Pour mettre la petite plaie à l'abri du contact des liquides provenant de la vulve, on la recouvre avec un verre de montre que l'on fixe au moyen d'une large bandelette de diachylon faisant une fois et demie le tour du membre, et par-dessus bandage roulé : repos au lit.

14 juillet. — La pustule d'ecthyma a crevé cette nuit, en donnant issue à un liquide sanieux assez abondant qui a taché le linge en roux. Il en est résulté une ulcération creusée en godet, à bords déchiquetés, à fond grisâtre. Au pourtour, auréole violacée de 3 centimètres de diamètre, laissant apercevoir çà et là quelques petits points blancs formés par de petites collections purulentes sous l'épiderme soulevé. Une rougeur érysipélateuse s'étendant assez loin environne le tout. Avant l'ouverture de la pustule, la malade éprouvait des élancements qui la faisaient beaucoup souffrir et l'empêchaient de dormir. Maintenant plus de douleur.

D'une autre part, aupointoùl'inoculation a été pratiquée, Tépiderme est soulevé et forme une petite vésicule de la grosseur d'une tête d'épingle; cette vésicule est remplie d'un liquide qui paraît blanc, limpide et transparent; au pourtour, petite auréole inflammatoire. Le traitement mercuriel n'a pas été suspendu.

16juillet. — L'ulcération qui a succédé à la pustule d'ecthyma a 1 centimètre d'étendue dans tous les sens ; ses bords sont irréguliers, mais n'ont aucune tendance à se jeter en dehors; ils sont lisses, arrondis, et l'on y remarque déjà un commencement de cicatrisation. Le fond, d'abord recouvert d'une fausse membrane blanchâtre, commence à se déterger.

Du côté de l'inoculation, la vésicule, produite par le soulèvement de l'épiderme, a acquis les dimensions d'une lentille; elle présente un aspect blanc légèrement jaunâtre et n'est plus transparente. L'auréole inflammatoire du pourtour grandit ; la malade dit avoir éprouvé cette nuit quelques élancements dans le point où elle siège.

i 7 juillet. — La pustule d'inoculation repose sur une base indurée : M. Richet la perce avec une lancette, recueille sur la pointe quelque peu du liquide purulent qui s'échappe, et l'inocule sur le bras droit.

18 juillet. — L'ulcération qui a succédé à la pustule-mère est envoie de réparation, le fond d'un beau rouge est presque arrivé au niveau des bords.

La pustule résultant de la première inoculation, reste affaissée depuis le jour où elle a été ouverte. L'auréole inflammatoire qui la circonscrit est moins large; mais la base sur laquelle elle repose est indurée, et lorsqu'on la presse entre deux doigts il sort une goutte de pus mélangé de stries rougeâtres, et la malade manifeste de la douleur.

Au bras, la seconde inoculation paraît avoir réussi : petite vésicule formée par le soulèvement de l'épiderme et remplie d'un liquide blanc légèrement opalin. Au pourtour, coloration rosée. La malade dit avoir éprouvé cette nuit, à l'endroit où elle siège, des démangeaisons et des picotements.

22 juillet.— L'ulcération consécutive à l'ouverture de la pustule-mère et qui avait paru un instant devoir se cicatriser bientôt, se creuse de nouveau et prend une teinte blafarde, les environs sont toujours violacés ; elle repose sur un large noyau d'induration.

La première pustule d'inoculation est- entièrement cicatrisée, mais dans l'épaisseur de la peau un noyau d'induration de 5 millimètres de diamètre et parfaitement limité au pourtour, persiste toujours.

La pustule du bras s'est ouverte cette nuit; à la place on trouve une croûte jaune et un tant soit peu transparente formée par la dessicca-

tion du liquide contenu dans son intérieur. L'auréole inflammatoire a complètement disparu. Le traitement mercuriel est suspendu pour cause de stomatite commençante.

30 juillet. — L'ulcération qui a succédé à la pustule-mère présente un aspect violacé et blafard, et semble avoir perdu toute tendance vers la cicatrisation. Elle repose sur un disque induré qui la déborde en tous sens.

Le noyau d'induration, seul vestige de la première pustule d'inoculation, persiste toujours. Au bras, il ne reste plus aucune trace.

2 août. — L'ulcération consécutive à l'ouverture de la pustule d'ecthyma commence à se cicatriser.

Le noyau d'induration existe encore 'sur l'autre jambe, mais il a beaucoup diminué de volume.

M août. — L'ulcération qui a succédé à l'ouverture de la pustulemère n'est pas encore complètement cicatrisée, mais elle le sera dans peu de jours.

Le noyau d'induration de la première pustule d'inoculation est réduit à un petit nodule de la grosseur d'une tête d'épingle.

Dans l'intervalle du 21 août au 13 décembre, quelques plaques de psoriasis apparurent à la face palmaire des mains; M. Gosselin, qui venait de remplacer M. Richet, fit suivre à la malade un traitement mercuriel pendant six semaines et la renvoya parfaitement guérie le 13 décembre 1851.

M. Dubreuil termina cette remarquable observation par ces mots: « Ce fait nous montre que l'ecthyma syphilitique secondaire n'est pas, « malgré tout ce que l'on ait pu dire dans ces derniers temps, cons- « tamment rebelle à l'inoculation l.

Comme on le pense bien, on n'a pas manqué de faire à M. Richet l'objection banale, l'objection adressée à tous ceux qui ont expérimenté avec des produits autres que ceux du chancre. M. Richet, ayant inoculé avec succès, n'aurait pas inoculé un accident consécutif, parce que la loi ne veut pas que l'accident consécutif s'inocule. La pustule à laquelle a été puisé le pus aurait donc été une pustule primitive, un chancre. — D'où serait venu ce chancre, répond M. Richet? La femme inoculée était séquestrée à Lourcine et ne portait aucun symptôme primitif quand est survenu l'ecthyma de la jambe. On accuse alors une voisine de la même salle qui lui aurait porté le pus chancreux. Mais, réplique

1 Celte observation, excepté la fin, fur lue à Lourcine par M. Dubreuil, en présence de la malade de M. Richet sous les yeux duquel elle a été recueillie, en présence de plusieurs élèves de Lourcine et de mon interne, M. Pellagot, qui m'avait accompagné.

M. Richet, il n'y avait pas, à cette époque, de chancres dans la salle !

Les hommes qui examinent ces faits au point de vue seul de la science sont convaincus depuis longtemps. Ainsi voilà mes expériences confirmées en Allemagne par des médecins qui ignoraient mes tentatives. M. Gazenave expérimente et réussit comme moi. A Lourcine, deux collègues nullement engagés dans la question que j'agite, expérimentent avec indépendance : l'un, M. Bouley, fait pousser la pustule plate, et cela chez une femme qui a déjà eu la vérole l, et l'autre, M. Richet, inocule avec succès Fecthyma consécutif. Ceux qui connaissent le personnel médical de Paris comprendront l'importance que ces faits empruntent à la position de MM. Richet et Bouley. Tous deux étaient à la tête d'un service de Lourcine, hôpital où l'on ne croyait pas à l'inoculabilité de l'accident secondaire ; tous deux ont une réputation de probité, de lumière que personne n'a jamais contestée.

Il ne manque plus maintenant que l'appui de Hunter, c'est-à-dire de celui qui a semé l'erreur que je combats. Eh bien, on verra que Hunter lui-même a inséré dans son livre un fait concluant d'inoculation de l'accident secondaire ! Lisez page 524- de son Traité des maladies vénériennes traduit par M. Richelot, première édition, ces mots que je copie avec soin :

« Pour constater si les ulcères secondaires de cette femme étaient « contagieux, c'est-à-dire si le pus provenant de ces ulcères pouvait «produire les effets spécifiques du pus vénérien, je lui inoculai du « pus recueilli sur un de ses propres ulcères, et du pus provenant d'un « bubon développé chez un autre malade qui n'avait point encore fait « usage du mercure. Cette expérience fut faite le 18 septembre 1782. « Le 19, la piqûre dans laquelle on avait inoculé du pus provenant de « la malade elle-même était devenue douloureuse trois heures après « l'inoculation, et elle s'enflamma un peu le jour suivant; l'autre ne « s'était pas enflammée du tout. Le 20 septembre, les deux piqûres « avaient suppuré et offraient l'aspect extérieur d'une pustule varioli- « que ; elles s'étendaient considérablement. »

Ainsi voilà deux pustules identiques ressemblant à celles de la variole, qui sont le produit, l'une d'un pus puisé à un accident consécutif, l'autre d'un pus puisé à un accident primitif. Donc l'accident consécutif s'inocule comme le primitif. C'est là le fait. Mais arrive le système, qui, se trouvant fort compromis, croit se sauver en prétendant que les deux pustules n'ont pas guéri par le même moyen, qu'elles ne se sont

1 Voyez le chapitre qui traite des plaques muqueuses.

pas terminées à la même époque ; alors Hunter en conclut que l'accident consécutif ne s'inocule pas. Comme si les pustules d'inoculation par le pus chancreux guérissaient toujours par le même moyen, et toujours à la même époque ! J'ai cité Hunter, sa page ; je prie le lecteur de lire l'observation dont je viens de donner un extrait ; elle est très -remarquable sous d'autres rapports. D'ailleurs, il me sera possible encore de prendre Hunter en flagrant délit de contradiction. Ce sera dans la prochaine section.

Enfin voici une dernière observation rédigée par M. Rossen, un de mes anciens internes :

Le nommé B... (Alphonse), âgé de dix-sept ans, menuisier, d'un tempérament lymphatique, constitution peu forte, est entré à l'hôpital du Midi, salle 11, n° 11, le 17 mars 1851, et en est sorti le 18 avril de la même année. Il y a six mois, biennorrhagie; guérison sans traitement au bout d'un mois. Le 8 ou 9 mars 1851, le malade s'est aperçu de la syphilide pour laquelle il est entré à l'hôpital le 17. Elle présente au moment où nous l'examinons les caractères suivants :

Abdomen et thorax. — Tl y a là de petites élevures rouges, coniques, comme papuleuses, entourées à leur base d'une auréole rouge. Quelques-unes ont leur sommet recouvert d'une petite vésicule purulente à pus blanchâtre. Sur plusieurs, une petite croûte facile à détacher recouvre une petite élevure rouge brun. L'éruption est rare et disséminée; les pustules sont irrégulièrement répandues.

Pubis. — Sur le pubis, au milieu g"es poils, on voit des croûtes minces, lamelleuses, jaunâtres; quelques-unes sont verdâtres, d'autres sont molles, d'autres friables. — Au milieu de ces croûtes, sont disséminées quelques pustules acuminées, très-petites, peu saillantes ; la base de celles qui, par leur isolement, permettent de la reconnaître, n'est pas entourée d'un cercle inflammatoire. Elles contiennent un liquide opaque et purulent.

Aisselle gauche. — Là, l'éruption présente à peu près les mêmes caractères qu'au pubis; les pustules sont assez nombreuses, et çà et là, au milieu d'elles, on voit quelques croûtes isolées. Les surfaces cutanées, recouvertes par l'éruption, sont entourées par un cercle rouge.

Sur les deux omoplates. — Même caractère de l'éruption ; seulement elle est plus discrète. Croûtes, pustules, etc.

Joue droite. — Dans la largeur d'une pièce de 5 francs, croûtes jaunâtres, résultant de la dessiccation des pustules, très-confluentes en ce point. Elles sont rugueuses, jaune verdâtre. Si l'on en détache une portion, on aperçoit la peau rouge, luisante. Il s'opère sur la sur-

MALADIES DE LA PEAU. ECïHYMA SYPHILITIQUE. 401

face recouverte par cette croûte un suintement séro-purulent qui permet de la soulever sur presque tous les points de sa circonférence. Elle semble adhérer peu à la peau.

Sur la partie postérieure du tronc, sur les fesses, on trouve des pustules irrégulièrement disséminées. Même caractère que celle du thorax : quelques-unes cependant en diffèrent, et ressemblent à celle que je vais décrire plus particulièrement. Cette pustule est à la partie interne et supérieure de la fesse gauche. Base un peu moins large qu'une pièce de 20 centimes, non indurée ; sommet peu élevé, recouvert d'une croûte un peu moins large que la base, comme formée d'écaillés superposées; croûte soulevée par une couche mince de pus jaune verdâtre, épais, auréole rouge cuivreux (ecthyma). C'est dans cette pustule qu'on puisa le pus qui servit à inoculer la face antérieure de Favant-bras droit. Il y eut deux piqûres.

A la partie externe de la fesse droite est une autre élevure circulaire, large, à base proéminente, rougeâtre. Autour de cette élevure et audessous, on sent une dureté qui semble s'étendre dans le tissu cellulaire sous-jacent. Le sommet, plus aigu que celui de la pustule précédente, est recouvert d'une croûte jaune moins épaisse et soulevée par du pus jaunâtre. Le pus pris sur cette pustule a été inoculé à Favantbras gauche.

Ces inoculations furent faites en présence de MM. Chausit, Auzias- Turenne, et des élèves du service : c'était le mercredi 9 avril 1851.

Les piqûres furent laissées à l'air libre une partie de la journée.

Jeudi 10. — A l'avant-bras droit, les piqûres sont entourées d'une auréole de la largeur d'une pièce de 20 centimes. A l'avant-bras gauche, un point rouge : auréole moins large de moitié.

Vendredi H. — A l'avant-bras droit, deux pustules acuminées de là grosseur d'une lentille : auréole très-rouge de la largeur d'une pièce de 25 centimes. Avant-bras gauche, pustule moins grosse, conique : auréole rosée large de 2 à 3 millimètres.

Samedi 12 et dimanche 13. — Pas de changement.

Lundi 14. — Avant-bras droit : le malade s'est écorché. Surface rougeâtre, sanguinolente. Avant-bras gauche : pustule entourée d'une auréole rouge brun, moins large que le 11.

Mardi 15. — Avant-bras droit : nouvelle pustule plus grosse, qui semble formée par la réunion des deux premières. Auréole rouge, brunâtre, large comme une pièce de 20 centimes : croûte jaunâtre, peu adhérente, soulevée par une légère couche de pus; base non indurée. Bras gauche : l'auréole est plus brune ; l'inflammation semble s'étendre.

Mercredi 46. — A droite, la pustule présente les mêmes caractères que la veille. A gauche , la pustule semble devoir bientôt disparaître. Auréole brune , large de 4 à 2 millimètres ; l'épiderme , soulevé par le pus, est comme ridé. En présence de MM. Auzias et Chausit, on a soulevé la croûte qui recouvrait la pustule droite , et Ton a trouvé au-dessous une ulcération à fond rougeâtre. A la partie moyenne est une surface grisâtre qui n'est autre chose que du pus concret.

Jeudi 17. — A droite, la croûte s'est reproduite avec les mêmes caractères que la veille. A gauche, l'inflammation semble se former avec une vigueur nouvelle. L'auréole a les mêmes caractères que la veille.

Le malade est sorti le vendredi 18 pour aller à l'hôpital Saint-Louis.

M. Ghausit a suivi ce malade et m'a remis la note suivante :

« Le malade sur lequel M. Vidal a pratiqué avec succès deux inoculations de pustules d'ecthyma secondaire, est entré à l'hôpital Saint- Louis le lendemain de sa sortie de l'hôpital du Midi. Cinq jours après , les croûtes des avant-bras étaient tombées et les ulcérations cicatrisées. J'ai vu le malade le 28 avril ; j'ai constaté une cicatrice très-évidente, déprimée, de la largeur d'une lentille, au niveau de la piqûre de Favant-bras gauche ; cette cicatrice était entourée d'une auréole d'un rouge cuivreux tirant sur le brun, de 1 centimètre d'étendue environ. A l'avant-bras droit, la cicatrice, au lieu d'être déprimée , formait au contraire une petite saillie comme tuberculeuse. Même auréole cuivreuse. Des taches d'un brun rougeâtre indiquaient la place que les premières pustules avaient occupée sur différents points de la surface cutanée; aucune d'elles ne m'a présenté de cicatrice notable.

« Le malade a quitté l'hôpital Saint-Louis lé 1er mai. »

SYPHILIDE TUBERCULEUSE.

La syphilide tuberculeuse se manifeste par de petites tumeurs pleines, solides, résistantes, comme les papules, mais avec cette différence qu'ici la petite tumeur est plus profonde, et elle a une grande tendance à s'ulcérer. On a considéré aussi comme appartenant à ce groupe de lésions des engorgements tuberculeux des cônes celluleux qui sont dans l'épaisseur du derme, et même des noyaux d'induration qui sont dans les lymphatiques sous-cutanés et qui finissent par adhérer au tégument. Les tubercules se répandent tantôt sur une grande surface , tantôt, au contraire, ils sont peu nombreux et limités à de petites surfaces ; on les voit quelquefois groupés plus ou moins régulièrement, dans d'autres cas disséminés inégalement sur une plus ou moins grande partie de la peau. Il arrive que les tubercules sont petits comme un

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pois, arrondis } brillants, d'un rouge franchement cuivré, ou bien ils sont larges, aplatis ou sphériques, ronds ou à forme ovalaire. Mais dans ces derniers cas il s'agit de plaques muqueuses telles que je les ai décrites à la fin de la première section. Les tubercules paraissent parfois comme enchâssés dans l'épaisseur des tissus, ou bien saillants de plusieurs millimètres. Dans quelques circonstances, les tubercules restent lisses, polis; dans d'autres, ils se recouvrent de squames légères. Il arrive aussi qu'après s'être ulcérés, ils se couvrent de croûtes épaisses. Chez quelques malades, ils ne laissent d'autre trace qu'une empreinte grisâtre qui s'efface par le temps; chez d'autres , ils sont remplacés par une cicatrice indélébile plus ou moins inégale, suivant qu'il y a eu ou non ulcération, et suivant que le tubercule est né plus ou moins profondément. Ainsi, quand ce sont les cônes du derme qui entrent dans la composition du tubercule , on comprend que son ulcération devra être profonde et la cicatrice difforme; ces caractères seront bien plus tranchés, si des vaisseaux lymphatiques, du tissu cellulaire sous-cutané entrent dans la composition des tubercules. Alors la lésion se rapproche beaucoup des tumeurs gommeuses dont l'élimination laisse après elle des pertes de substances considérables et des cicatrices profondes. C'est une lésion analogue et ses suites qui produisent ces grandes brèches du voile du palais, ces entamures du pharynx, ces perforations de la langue.

Tantôt la syphilide tuberculeuse , quelle que soit sa gravité , suit toutes ses phases, exerce tous ses ravages de dehors en dedans sur les points où elle s'est établie d'abord ; tantôt , partant d'un point trèséloigné, elle envahit des surfaces très-étendues, en labourant, en détruisant la peau plus ou moins profondément sur son passage.

On peut rencontrer les tubercules syphilitiques sur tous les points de la peau et même sur certaines muqueuses. Mais, par une préférence bien malheureuse, ils envahissent surtout la face ; on les voit alors sur le front, sur les joues, autour du nez. Ils sont fréquents aussi sur le tronc, moins fréquents aux membres inférieurs qu'aux supérieurs. Souvent ils n'occupent qu'une de ces régions, parfois plusieurs en même temps. Les tubercules se montrent quelquefois peu à peu ; il arrive aussi qu'ils poussent soudainement et en même temps partout où il doit y en avoir.

On a observé chez quelques malades des préludes de la fièvre syphilitique dont j'ai déjà parlé. Localement il peut y avoir une certaine réaction, un peu de douleur, un état congestionnel de la peau environnante, ou bien une espèce d'indifférence de cette partie du tégument. Selon M. Cazenave, on peut toujours noter une cause accidentelle, provocatrice.

La syphilide tuberculeuse se manifeste tardivement, souvent après qu'une autre syphilide a déjà parcouru son cours et quand les os s'affectent. Il airive aussi qu'un malade s'infecte, il croit en être quitte pour une légère roséole fugace. Vingt ans s'écoulent dans une parfaite santé. Le virus avait fait trêve. Mais après ce long temps survient une affreuse syphilide tuberculeuse qui envahit la face et la rend hideuse !

Sypliiairfe tuberculeuse en groupes. — Quand les tubercules se groupent, ils sont en général d'un petit volume ; ils ont peu de tendance à l'ulcération ; la couleur cuivrée y est toujours trèsmarquée.

Les groupes sont tantôt réguliers, plus ou moins nombreux, exactement arrondis; les tubercules, du volume d'un gros pois, saillants, bien ronds, les uns à côté des autres, forment un cercle ; toute la plaque, les tubercules, les intervalles qui les séparent, sont rouge cuivré. Cette plaque peut se boursoufler et pousser en avant les tubercules. Quelquefois ceux-ci sont très-petits, très-rapprochés, se confondent et forment alors un bourrelet.

Chaque tubercule, d'ailleurs, est souvent surmonté par de petites squames dures, grisâtres, qui ne couvrent pas exactement tout le sommet. En général, ces tubercules ne se terminent pas par ulcération ; leur marche est très-lente ; ils ne déterminent ordinairement par leur présence ni cuisson, ni démangeaison. Plus tard, ils s'affaissent, et la résolution, bien que tardive, est ordinairement complète ; il ne reste aucune cicatrice. On rencontre principalement ces cercles tuberculeux aux membres supérieurs, quelquefois au front et au cou.

Tantôt, au contraire, les tubercules sont groupés sans aucun ordre, sans aucune espèce de symétrie, comme on peut le voir planche 6, fig. 4. Alors ils sont ordinairement petits; mais ils sont plus globuleux, plus arrondis, et se détachent mieux de la surface de la peau, car leur base est beaucoup moins large. D'ailleurs, ils sont brillants, d'un rouge cuivré des plus manifestes ; quelquefois, surtout au visage, cette rougeur s'étend bien au delà des surfaces qui sont le siège des tubercules; ils sont, dans ce cas aussi, accompagnés d'un léger gonflement. J'ai observé, en J 854, un malade déjà avancé en âge, qui avait un groupe de tubercules sur un côté de la racine du nez, le fond était d'un rouge des plus caractéristiques, et les tubercules rouges aussi avaient quelque chose de brillant. C'est certainement ici la forme de syphilide qui offre la couleur cuivrée proprement dite la plus tranchée. Quand on presse sur ces tubercules avec le doigt, on dirait la résistance de grosses têtes d'épingles. L'ulcération ne les envahit presque jamais; cependant il arrive, quelquefois, qu'après être restés longtemps stationnaires,

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ils s'enflamment, les groupes se réunissent, et, sur des surfaces assez fortement tuméfiées, il s'établit des ulcérations profondes. Ce qui est le plus fréquent, et de beaucoup, c'est de voir ces tubercules, après être restés longtemps sans subir le moindre changement, diminuer de volume et perdre de leur coloration; la rougeur devient de moins en moins prononcée, et la résolution, au bout d'un temps variable d'ailleurs, est assez complète pour qu'il ne reste aucune trace de tumeur. C'est cette forme qu'on remarque le plus souvent à la face, surtout aux joues et aux lèvres.

Syphilide tuberculeuse disséminée. — Cette forme se répand partout sur la peau, principalement au visage; on la rencontre quelquefois avec des groupes, mais avec les groupes réguliers, ceux qui forment des cercles. Les tubercules sont quelquefois très-espacés ; la peau qui les sépare est alors terne et flétrie.. Ils sont d'abord petits, mais ils deviennent ensuite plus volumineux que les autres. Leur forme est le plus souvent irrégulière, leur base est large. Ils sont d'une teinte franchement cuivrée ; la peau qui les recouvre paraît tendue ; ils ont un certain luisant. Ils s'ulcèrent rarement et ne sont le siège d'aucune sécrétion.

Cette syphilide se développe et marche lentement. Les tubercules, comme je l'ai déjà dit, sont d'abord petits; ils grandissent et parviennent même jusqu'au volume d'une olive. Alors il y a un temps d'arrêt qui peut se prolonger. Puis ces tumeurs deviennent le siège d'une réaction sous l'influence de laquelle elles diminuent peu à peu de volume, s'aplatissent et disparaissent après deux ou trois septénaires, laissant seulement une tache qui persiste quelquefois encore un mois. Ou bien c'est une cicatrice unie, superficielle, cicatrice qui, cependant, n'a été précédée ni de suppuration, ni d'ulcération, ni d'aucune solution de continuité. Dans des cas exceptionnels, les tubercules s'ulcèrent, et alors, après la guérison, la cicatrice est plus profonde et plus inégale.

Syphilide tuberculeuse perforante. — Le nom de cette syphilide indique sa gravité. Les tubercules sont volumineux et en petit nombre, demi-sphériques, élevés au sommet, à base large, qui, quelquefois même, pénètre dans le derme et plus profondément. Ce sont les individus à peau fine et molle qui en offrent le plus d'exemples. On les observe presque toujours au visage ; ils attaquent le nez, les lèvres, quelquefois le pavillon de l'oreille.

Ici c'est Pulcération qui est la règle. Les tubercules, en effet, après un certain temps d'indolence, s'animent et s'ulcèrent au sommet, et cela de deux manières : 1° ou bien mous, peu douloureux, ils éprouvent

une perte de substance superficielle ; ce sont comme de petites collections purulentes qui se réunissent, souvrent, d'où des croûtes peu sèches y peu adhérentes, et, à leur chute, reste une cicatrice qui ne va pas au delà du tubercule; 2° ou bien le tubercule se tend, rougit davantage, devient douloureux et est entouré d'une plaque érythémateuse. L'ulcération entame son sommet, pénètre rapidement dans son épaisseur; survient une croûte moins sèche, épaisse, dont la chute rapide laisse voir une ulcération profonde taillée à pic; nouvelle croûte qui tombe encore ; nouvelle destruction se réparant au prix d'une cicatrice enfoncée, violacée, souvent coupée comme par un emportepièce, représentée par un quart, une moitié de cercle. Cette destruction porte ou sur une portion du cartilage de l'oreille, ou sur une portion des lèvres et surtout du nez. Quand de nouveaux tubercules se développent auprès des premiers, les ulcérations se confondent et les mutilations de la face peuvent la rendre hideuse. Il n'est pas rare de voir alors les deux ailes du nez dévorées et cet organe n'être plus représenté que par un gros bourgeon rouge. Dans les cas les plus rares, on voit des tubercules se réunir, vient un gonflement considérable, et par un effort de l'organisme ou un traitement rationnel, tout disparaît peu à peu, sans ulcération, sans suppuration. Mais, par malheur, souvent cette guérison n'est que temporaire , sous diverses influences, les tubercules reparaissent, s'ulcèrent, et l'on observe les dégâts que j'ai déjà fait connaître; ou bien la réparation s'opère définitivement sans ulcération préalable.

Syphilide tuberculeuse serpigineuse. — Ici l'ulcération est plus superficielle que dans la forme précédente. Au lieu, comme tantôt, de détruire de dehors en dedans, c'est-à-dire en profondeur, la syphilide serpigineuse effleure pour ainsi dire la peau, mais en envahissant toujours de nouvelles régions. On a vu quelquefois ses cicatrices sillonner presque tout le tégument externe.

Cette syphilide peut être observée sur tous les points du corps, principalement sur le tronc, sur le visage, là où naissent beaucoup de poils. Les tubercules, répandus çà et là, sans ordre, sont peu nombreux d'abord et d'un volume qui va d'un gros pois à une noisette. Ils sont lisses, luisants, d'une teinte franchement cuivrée, restent stationnaires pendant quelque temps, puis l'ulcération s'en empare ; survient une croûte noire qui tombe. Si la réparation n'a pas eu lieu au-dessous d'elle, on voit une perte de substance peu profonde, grisâtre, qui se recouvre d'une autre croûte, mais alors moins noire, moins compacte.

L'ulcération s'agrandit par la destruction des tubercules déjà exis-

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tants ou par de nouveaux tubercules qui surviennent à côté des premiers ou naissent sur un point de la cicatrice. Le tubercule précède toujours l'ulcération et semble la diriger. C'est quand un nouveau tubercule naît et prépare, pour ainsi dire, le terrain à L'ulcération, qu'on voit sur un point opposé la réparation s'effectuer. On peut donc constater en même temps, et dans une étendue peu considérable, 1° des tubercules qui préparent l'ulcération ; 2° l'ulcération grisâtre à bords taillés à pic ; 3° des points couverts de croûte ; 4° d'autres où la cicatrice est déjà formée.

Ces ulcérations laissent des cicatrices en général très-irrégulières, violacées, parsemées d'une foule de petits vaisseaux, avec des brides qui ressemblent à celles de la brûlure au troisième degré. Quelquefois le malade est stigmatisé presque partout par ces cicatrices qui peuvent revêtir les caractères des kéloïdes.

J'ai observé dans mon service , salle 10, n° 26, un malade très-remarquable par le nombre et l'aspect des cicatrices. Il était âgé de vingt-trois ans. Il avait eu près du frein des ulcérations qui furent accompagnées d'un écoulement assez abondant entre le gland et le prépuce; il y eut en même temps phimosis. Ces ulcérations durèrent environ un an , paraissant et disparaissant alternativement ; elles furent pansées avec du vin aromatique et de l'extrait de Saturne, traitement qui avait été indiqué à l'hôpital du Midi. Point de bubons, point d'accidents du côté de la peau.

Un an après la guérison des ulcérations, angine pharyngée, traitée par un homœopathe qui fit prendre des globules pendant huit mois.

Deux mois après, c'est-à-dire il y a deux ans, éruption à la peau. D'après le rapport du malade, elle commença par un bouton (tubercule) rouge qui se montra à la jambe droite. Des boutons semblables apparurent à la cuisse droite, sur la hanche et la fesse gauche, à la partie postérieure des bras ; sur la figure, ils occupèrent le menton, le nez, le front et la région mastoïdienne gauche. Ces boutons exhalèrent bientôt un liquide qui se concrétait en croûtes. Le malade remarqua que ces croûtes étaient entourées d'un cercle rouge qui marchait pour ainsi dire devant elles. L'affection, en effet, ne restait pas stationnaire ; elle gagnait de proche en proche, disparaissant là où elle s'était primitivement développée, pour reparaître à côté en envahissant les parties voisines; de manière que, la guérison précédant ou plutôt accompagnant l'ulcération, celle-ci n'occupait jamais à la fois qu'un espace très-circonscrit de la grandeur environ d'une pièce de 50 centimes. Dans les endroits où la croûte avait disparu se formait une cicatrice analogue à celle d'une brûlure du deuxième degré. Cette forme de cicatrisation

ne fut pas partout identique : en quelques endroits, au menton, à la nuque, au front, le malade vit à l'ulcération succéder des productions charnues qui prirent un assez grand développement. L'une d'elles, située au front, était de la grosseur d'une noisette ; elle fut enlevée par un médecin de Nantes, qui ordonna un sirop sudorifique et 200 pilules de proto-iodure. Sous Firifluence de ce traitement, les ulcérations marchèrent assez promptement vers la guérison ; les tumeurs charnues, développées sur les cicatrices de la figure, parurent même diminuer de volume.

Aujourd'hui 15 mai 1851, environ trois ans après la première apparition de l'éruption, le malade ne présente plus ni tubercule, ni croûtes, ni ulcérations. A leur place, on trouve : à la jambe, aux cuisses, aux bras, de larges cicatrices de couleur rougeâtre, à bords irréguliers, recouvertes par une pellicule mince, transparente, et paraissant consécutives à l'ulcération des couches profondes du derme. A la face, les cicatrices sont en quelques endroits mates et blanchâtres; ailleurs, elles prennent une couleur rouge vif ou rouge violet ; mais, sur certains points, on remarque quelque chose de singulier ; ainsi, sur les cicatrices qui recouvrent le menton et entourent la bouche, perpendiculairement au grand diamètre de cette dernière, et près de la commissure gauche, on voit une sorte de crête charnue d'environ 1 pouce et demi de longueur, peu épaisse, faisant un relief de 2 à 3 millimètres. Cette crête est rougeâtre, recouverte d'une pellicule mince, et elle a une grande analogie avec les brides consécutives aux brûlures. A la région mastoïdienne gauche se trouve une production semblable à celle du menton, mais beaucoup plus développée ; elle paraît être le résultat d'un boursouflement du tissu cellulaire sous-cutané, mis à découvert par l'ulcération du derme; elle est rouge, de forme irrégulière, formant un relief d'environ 4 à 5 millimètres, occupant environ 2 pouces d'étendue, recouverte d'une pellicule bien organisée dont l'aspect rappelle celui des muqueuses exposées à l'air. Autour de cette production charnue, on aperçoit la cicatrice blanchâtre sur laquelle cette production fongueuse s'est développée. Le malade ne se plaint d'aucune douleur occasionnée par ces cicatrices vicieuses qui ne lui font éprouver de temps en temps que quelques démangeaisons. Point d'autres accidents syphilitiques 4.

§ 3. — Causes des syphilides.

En traitant des maladies consécutives, en général, j'ai dû nécessairement m'occuper des causes des syphilides, puisque ce sont les acci-

1 Observation rédigée p.ir mon ancien interne, M. Pellagot.

CAUSES DES SYPH1LIDES.

dents de cet ordre qui ont le plus de fréquence. Mais, à l'occasion de ces affections cutanées, on a soulevé des questions que je ne puis passer sous silence ici. On s'est d'abord demandé si la blennorrhagie pouvait être suivie de syphilide. Cette question n'en est plus une pour moi, ayant déjà prouvé qu'il y a des blennorrhagies syphilitiques. Ces blennorrhagies jouent alors le même rôle que le chancre. Ainsi le chancre comme la blennorrhagie peuvent également constituer le tempérament syphilitique, et les manifestations de ce tempérament tiennent non à sa cause, puisqu'elle est identique, mais à d'autres circonstances, à d'autres influences. Il est vrai qu'on a plus souvent noté le chancre induré dans les observations de syphilides, et cela pour la raison que voici : l'induration appelée caractéristique étant elle-même une manifestation delà diathèse et un accident consécutif, il n'est pas étonnant qu'il ait de grands rapports avec la syphilide. Mais ces rapports ne sont pas ceux qu'on lui assigne. Le chancre alors n'est pas infectant, il est plutôt infecté. Je veux dire que l'induration n'est pas cause, mais effet.

Ce que je viens décrire peut faire préjuger ma pensée sur la question de savoir s'il y a un vrai rapport entre certaines formes de la syphilis primitive et certaines variétés de syphilides, si le système de Carmichaël enfin est .acceptable. Je réponds par la négative. Je ne crois pas, avec le syphiliographe anglais, que la blennorrhagie, ou ce qu'on appelle le chancre simple, soient les générateurs obligés de la syphilide papuleuse ; que la pustuleuse naisse du chancre à bords élevés (uieus elevatum); que le psoriasis ne pousse qu'après le chancre huntérien : je ne crois pas à ces rapports imaginaires, parce que j'ai vu la même forme de chancre être suivie de toutes les variétés de syphilides, et j'ai observé ces mêmes affections de la peau d'emblée, c'est-à-dire sans accident syphilitique préalable, sans blennorrhagie, sans chancre d'aucune espèce. Aussi n'ai-je pas compris qu'on pût faire renaître en France la doctrine de Carmichaël, ruinée déjà dans la patrie même de l'auteur.

Les questions les plus importantes, au point de vue de la pratique, se rattachent à l'influence du traitement sur l'apparition des syphilides, et surtout du traitement par le mercure. Dès qu'on eut prouvé que ce métal n'était pas indispensable à la réparation du chancre, on chercha à établir qu'il ne prévenait pas les accidents consécutifs, les syphilides ; entin non-seulement son utilité fut contestée , mais on parla de ses dangers, on l'accusa de causer les syphilides au lieu de les prévenir, et les plus modérés prétendirent que les syphilides étaient moins graves quand le mercure n'avait pas été administré.

Il est très-vrai, et la preuve en a déjà été faite dans ce livre, que le

chancre peut se réparer sans le secours du mercure, et que tout peut être fini avec cette guérison de l'accident primitif. Ce fait d'observation qui est irrécusable, mais exceptionnel, ne détruit pas le fait tout aussi avéré de l'apparition plus fréquente et de la gravité plus grande des syphilides quand Faccident primitif n'a pas été traité, c'està-dire quand le mercure n'est pas intervenu.

Ainsi l'utilité du mercure est évidente; elle ne sera jamais contestée par un vrai praticien. L'utilité de ce métal comme préservatif des syphilides, et son efficacité comme moyen curatif, répondent suffisamment à ceux qui accusent le mercure de produire ces affections. Il y a cependant un argument encore plus direct; il est puisé dans l'observation des ouvriers continuellement exposés aux émanations mercurielles, et qui ont bien la salivation , le tremblement mercuriel , mais jamais aucune éruption ayant le moindre rapport avec les syphilides. Biett insistait beaucoup sur ce fait dans ses cliniques de l'hôpital Saint- Louis, là où un grand nombre de doreurs sur métaux venaient réclamer les soins de ce médecin. Si, à côté de ces ouvriers, on place ceux qui n'ont jamais eu de rapport avec le mercure, mais qui ont eu des chancres, puis des syphilides, on verra que les preuves contre les dangers du mercure sont surabondantes.

Après la cause première, qui est le virus syphilitique , et les autres influences dont il a déjà été question, pour que la syphilide naisse, il faut qu'il s'y joigne une cause occasionnelle. Selon M. Gazenave, qui admet toujours cet élément, tout ce qui constitue Vétiologie des éruptions simples rentre pour les syphilides dans la classe des causes occasionnelles. Ce sera tantôt un bain de vapeur, de mer ou de rivière, un excès de boisson, une infraction aux règles de l'hygiène, une affection morale vive ; tantôt une plaie, une contusion, une fièvre intermittente, l'application d'un vésicatoire; tantôt enfin un froid vif, une fatigue excessive, l'administration d'un remède violent, etc. Il n'est pas toujours permis d'apprécier cette cause occasionnelle, mais l'observation a permis de constater qu'elle existe évidemment dans la plupart des cas. En janvier 1855 le froid fut très-intense. Je constatai, pendant ce mois, un nombre considérable de syphilides dans mon service à l'hôpital du Midi. Elles avaient la forme appelée roséole papuleuse.

§ 4. — Diagnostic des syphilides.

Le diagnostic de la syphilide a une grande importance. L'erreur qui la fait supposer quand elle n'existe pas peut jeter le trouble dans une famille et faire entreprendre un traitement spécial qui n'est pas tou-