MALADIES DES MEMBRANES MUQUEUSES

des lésions de la vérole. M. Cullerier a publié quelques observations qui ne sont pas de nature à établir définitivement l'existence d'une syphilis intestinale, mais qui sont suffisantes pour attirer l'attention des observateurs sur ce point.

Comme les syphilides de la peau, les syphilides des muqueuses sont souvent suivies d'ulcérations, et même plus souvent qu'elles ; ces solutions de continuité affectent volontiers la forme allongée et constituent ce qu'on appelle des rhagades. C'est ce qu'on observe surtout à l'anus, à la langue, au coin des lèvres.

Les affections des muqueuses d'ailleurs constituent un des caractères les plus tranchés de la syphilis constitutionnelle ; mais, en général, elles sont peu graves et disparaissent promptement par le traitement mercuriel. Mais ce sont aussi les affections qui se reproduisent avec le plus de facilité, le plus de promptitude, quand ce traitement n'est ni méthodique ni complet.

Les syphiliographes modernes ne se sont pas seulement bornés à constater la coïncidence des affections de la peau et des affections des muqueuses; il en est, tels que MM. Babington et Baumès, qui ont trouvé sur le tégument interne la répétition des formes éruptives étudiées dans l'article précédent, quand il s'est agi des syphilides proprement dites.

En décrivant les maladies des principales muqueuses, je montrerai si cette idée est complètement justifiée. Je commencerai par la muqueuse buccale qui offre le plus d'exemples de syphilides internes.

§ 1er. — Muqueuse buccale.

Ici M. Baumès établit trois formes :

1° L'angine, qui correspond à la syphilide exanthématique, se manifeste par des plaques plus ou moins irrégulières, d'un rouge plus ou moins vif, quelquefois blanchâtres au centre, sans gonflement ou avec un gonflement très-léger de la muqueuse, se confondant insensiblement avec le reste de la membrane, apparaissant sur la voûte palatine et le voile du palais, le pharynx, la partie interne des lèvres, des joues. Ces plaques ne persistent pas ; elles disparaissent en même temps ou plus tôt que l'éruption cutanée. Selon M. Baumès, si cette forme paraît peu fréquente, c'est, d'un côté, parce que la syphilide exanthématique est peu commune elle-même, et de l'autre côté parce que, étant peu grave et ne gênant presque pas ou pas du tout le malade, elle échappe à l'attention. Cette dernière raison est la meilleure; quant à la première, elle n'est pas en rapport avec les faits qui prouvent que les exanthèmes syphilitiques sont très-fréquents.

2°La forme d'angine qui correspond à la syphilide papuleuse consiste, premièrement, en véritables tubercules plats, c'est-à-dire en élévations plates, circulaires ou ovalaires, mais moins élevées et moins nettement circonscrites qu'à la peau. Leur surface a quelquefois un aspect légèrement granulé. La couleur est un peu plus foncée que la muqueuse environnante ; elles ne s'enflamment que passagèrement et elles ne sont pas plus difficiles à détruire que les tubercules plats de la peau. En parlant des pustules plates dans la première section de ce livre, j'ai mentionné ces papules qu'on trouve à la commissure des lèvres, en dedans des lèvres et des joues, sur le voile et les piliers du voile du palais, vers les côtés mêmes de la base de la langue. Quelquefois les papules revêtent la forme de tubercule ; elles ressemblent un peu alors aux- papilles morbidement développées de la base de la langue, elles sont sur les bords et à la pointe même de cet organe. Ces élévations sont quelquefois rugueuses, allongées, et se terminent assez promptement par résolution; elles ne s'ulcèrent que parle contact réitéré d'excitants ou par le frottement d'une portion de dent voisine, anguleuse, tranchante.

3° La troisième forme correspond à la syphilide squammeuse, nqn par la présence de squames dont la formation et le séjour à la surface de la muqueuse buccale ne sont guère possibles, mais par la disposition des plaques, avec élévation, gonflement, rougeur de la muqueuse, qui, dans une partie, surtout la partie centrale de ces plaques, montre l'épiderme soulevé, blanchâtre, ridé, et à sa chute une ulcération trèssuperficielle, grisâtre. Il est très*-probable, dit M. Baumès, que, si l'épiderme, soulevé, continuellement macéré par les fluides qui humectent la bouche, n'était pas bientôt entraîné, il formerait une véritable squame mince et assez étendue. Cette variété qui se montre sur la voûte palatine, sur le voile, les piliers, les amygdales, la face interne des lèvres, la langue même, est plus persistante que les précédentes.

4° Selon M. Baumès, il y a une forme pustuleuse qui correspond à la syphilide pustuleuse ; mais comme le soulèvement de l'épiderme a peu de durée, qu'il se détruit promptement pour faire place à l'ulcération, elle se confond avec la variété suivante.

5° Cette cinquième forme correspondrait à la syphilide ulcéreuse. C'est, selon M. Baumès, la plus commune, celle qui donne lieu aux considérations les plus importantes par sa marche, sa durée, sa gravité, les progrès rapides et les ravages qu'elle fait quelquefois dans la bouche, celle enfin par laquelle se terminent toutes les autres, lorsqu'elles sont exaspérées par une cause quelconque d'irritation. On doit reconnaître quelques variétés qui ne sont pas toujours faciles à distinguer des ulcères dus à d'autres causes. La première débute par des ulcérations

MUQUEUSE BUCCALE

superficielles, à surface blanche, grisâtre, dont la circonférence, sans former des bords nets, facile à distinguer, comme dans les autres ulcères, va se fondant insensiblement, comme par une sorte de biseau, avec la partie ulcérée, plus déprimée, laquelle offre même à l'œil nu quelquefois une apparence telle qu'on dirait qu'il n'y a pas d'ulcération. Le pourtour de ces ulcérations est ordinairement, jusqu'à une distance plus ou moins grande, d'un rouge foncé qui contraste avec le blanc mat de la surface ulcérée. C'est surtout lorsque les ulcérations occupent le voile du palais, les piliers du voile du palais, les amygdales gonflées, dans ce cas, que cette rougeur environnante se fait remarquer. Elle manque souvent dans les ulcères situés sur les lèvres, en dedans des lèvres, à la surface interne des joues. Quelquefois tout le fond de la bouche est tapissé de ce genre d'ulcérations qui s'accompagnent d'un sentiment de gêne, de cuisson, plutôt que de douleur, et ne gênent la déglutition que lorsqu'elles descendent assez bas vers la base des piliers du voile du palais. On dirait, à l'aspect et à la forme irrégulière de cette affection, que les parties ont subi une brûlure au premier et au second degré. C'est là, toujours selon le médecin de Lyon, le genre d'ulcération qui fait principalement partie de l'ensemble des symptômes caractérisant les suites constitutionnelles de lablennorrhagie.

La seconde variété a la forme chancreuse un peu mieux caractérisée. Ce sont des ulcères peu profonds, intéressant cependant la plus grande partie de l'épaisseur ou toute l'épaisseur de la muqueuse, à fond grisâtre, granulé, à bords inégalement découpés, quelquefois décollés, à pourtour peu ou point coloré en rouge, occupant les amygdales, le pharynx, les piliers du voile du palais, la partie interne des lèvres, des joues. Assez souvent ils envahissent aussi les environs des dents de sagesse, ou les points mêmes où ces dents doivent se développer ou commencent à se développer ; il faut prendre garde de les confondre alors avec des ulcérations à peu près semblables qui accompagnent l'issue de ces dents, lorsque la muqueuse est déjà disposée à s'enflammer, à se gonfler. Dans l'état normal, la muqueuse supporte ordinairement, sans en être lésée, la pression des dents ou fragments de dents, quelque inégale qu'elle puisse être; mais quand la muqueuse des joues est irritée, enflammée, ces dents et fragments de dents la blessent, la creusent et forment ainsi des ulcères qu'on ne peut pas facilement distinguer, au premier aspect, des ulcères vénériens dont il est question, même en examinant les circonstances antécédentes et concomitantes. Quoi qu'il en soit, les ulcères vénériens dont il est question durent plus longtemps, sont plus tenaces, plus difficiles à guérir que les précédents ; ils laissent des cicatrices où la muqueuse, pendant assez longtemps,

reste plus lisse, plus brillante, plus blanche que le reste de la muqueuse.

La troisième variété affecte d'abord et presque uniquement les amygdales. C'est un ulcère semblable au chancre primitif, qui, sans gonflement préalable des amygdales, les creuse comme le ferait un emportepièce, présente un fond jaunâtre et un pourtour d'un rouge foncé, s'étend dans tous les sens, rougit quelquefois la totalité des amygdales et envahit les parties environnantes, atteint parfois l'orifice de la trompe d'Eustache et cause la surdité ou l'altération de l'ouïe du côté affecté bien plus souvent que ne le font les ulcérations précédentes. Cet ulcère n'occasionne, dans quelques cas, en commençant, ni gêne, ni douleur, ni embarras dans la déglutition, et lorsque le malade est averti par une de ces sensations qu'il a quelque chose dans la gorge, on est surpris de trouver l'affection qui a déjà fait bien des progrès. Le plus souvent la marche de cette atfection est lente et s'accompagne de peu de phénomènes de réaction générale. Dans quelques cas, cependant, l'inflammation est intense.

Enfin la quatrième variété est un ulcère marchant en partie comme un ulcère phagédénique dès le début, avec ou sans gangrène superficielle. C'est ce genre d'ulcère surtout qui est précédé et s'accompagne de douleurs parfois très-grandes, de réaction fébrile, de gêne, d'impossibilité de la déglutition, d'altération de la voix, aussi de l'ouïe, ce qui dépend de la manière dont les progrès de l'ulcère s'étendent vers la luette, la base, la partie postérieure des piliers du voile du palais, la partie postérieure et supérieure du pharynx, la partie supérieure même et postérieure du voile du palais, du côté des fosses nasales. Ce sont en effet, ces parties, ainsi que les amygdales, qui sont le siège le plus fréquent de ce genre d'ulcération. On peut cependant les observer aussi à la partie interne des lèvres, à la partie interne et postérieure des joues. L'inflammation et le progrès phagédénique sont quelquefois tellement grands que le tissu osseux lui-même est affecté au palais, derrière le pharynx, derrière la partie postérieure des fosses nasales. Le cas devient alors plus grave, la marche de cette affection est généralement plus rapide que celle de l'affection précédente.

Il est probable que les diverses formes décrites par M. Baumès 1 correspondent à des faits qu'il a observés. Mais je pense que, dans l'intérêt de l'enseignement et de la pratique, il faut ici invoquer la synthèse. Je réduis donc à deux formes les ulcérations de la cavité buccale : 1° une superficielle, qui se borne quelquefois à une légère érosion, et qui, dans le plus grand nombre des cas, ne dépasse pas la muqueuse ; c'est

1 Baumès, t II.

MUQUEUSE BUCCALE

celle qui marche avec les syphilides, qui les imite plus ou moins ; 2° l'autre profonde ; celle-ci détruit la muqueuse comme les organes qu'elle recouvre, et en général ce n'est pas par cette membrane que l'affection commence, mais par des tubercules syphilitiques et par des tumeurs gommeuses qui, éliminées, détruites, laissent à leur place de grandes brèches. Cette forme d'ulcération peut être observée en l'absence de toute syphilide, souvent après que l'affection de la peau a disparu et quand la vérole est entrée dans ses dernières périodes. Ces ulcérations sont ordinairement précédées par un gonflement moitié inflammatoire, moitié œdémateux des parties qui vont être affectées, gonflement qui commence déjà à gêner la déglutition, la phonation. Quelquefois l'ulcération la plus profonde, celle qui va détruire la luette, le voile du palais ou une amygdale, n'est annoncée que par ces lésions fonctionnelles qui elles-mêmes sont souvent très-peu prononcées ; le malade alors reste dans la sécurité la plus parfaite. Mais bientôt le travail qui s'opérait sous la muqueuse détruit cette membrane dans une étendue plus ou moins considérable, et alors apparaît une ulcération taillée à pi^ à bords plus ou moins dentelés, entourée par un gonflement rouge œdémateux, ulcération à fond comme tapissé par une fausse membrane jaune, grisâtre. C'est quelquefois la luette qui est emportée avec la partie moyenne du voile du palais. Ici surtout la marche de l'ulcération peut être insidieuse, car le travail d'ulcération commence quelquefois par la face postérieure du voile. C'est une autre fois le pharynx qui est atteint à la partie postérieure ; alors, quand l'ulcération n'est pas très-étendue, qu'elle est centrale, on peut voir le fond jaune et les bords plus ou moins œdématiés : mais il est des cas où l'on ne peut préciser ces limites, car il est impossible de découvrir entièrement l'ulcération soit en abaissant la langue, soit en relevant le voile du palais. Dans les cas d'ulcération aussi étendue du pharynx, le gonflement des bords devient considérable et gagne la trompe d'Eustache; de là plus ou moins de surdité. Quelquefois les deux amygdales sont affectées de cette ulcération profonde, mais jamais au même degré des deux côtés : il arrive que l'ulcération ne creuse qu'une de ces glandes, l'autre reste tout à fait saine. On peut observer cette même ulcération à la langue, soit à sa base, soit à un ou deux de ses bords. Le malade atteint de ces ulcérations profondes se plaint en général de douleurs nocturnes, et quand c'est l'arrière-bouche qui est affectée, à la gêne de la déglutition, de la phonation, se joignent des douleurs pendant les mouvements du cou. Quels que soient laforme de l'ulcérât ion, sa profondeur, ses rapports avec les autres accidents syphilitiques, il peut y avoir développement des ganglions sous-maxillaires, ou absence de ce phéno-

mène. Il ne faut pas être absolu ici et n'admettre le développement ganglionnaire, l'adénopathie sous-maxillaire que pour les accidents primitifs de la bouche. Il est vrai que ceux-ci provoquent plus souvent ces engorgements; mais les accidents consécutifs peuvent avoir le même effet. Ceux qui nient la possibilité de cette dernière adénopathie accusent une inflammation complicative quand on leur montre des engorgements sous-maxillaires coïncidant avec des ulcérations de la cavité buccale. C'est là encore une explication.

Le praticien a un double motif pour bien étudier la dernière forme d'ulcération que je viens de faire connaître; d'abord parce qu'elle marche quelquefois avec une grande rapidité et peut causer ainsi les plus grands dégâts en peu de temps, ensuite parce que c'est ici un des triomphes de la thérapeutique : en effet, l'iodure de potassium donné à temps et à haute dose fait disparaître, quelquefois comme par enchantement, ces ulcérations si graves.

Inoculation d'une ulcération consécutive de l'amygdale. — M. le docteur L... a voulu savoir si le pus de l'accident secondaire sous forme d'ulcération pourrait reproduire un accident syphilitique; pour cela il a tenté une expérience dont il a rendu compte dans mon amphithéâtre et que j'ai fait connaître à la Société de chirurgie. Je vais la rapporter d'après un rapport de M. Bégin au nom d'une commission dont M. Ricord faisait partie.

« Dans le but de donner une plus grande exactitude à un moyen hygiénique proposé contre les chancres dont la durée ne dépasse pas le dixième jour, M. L... se fit pendant les mois de décembre 1850 et janvier 1851, tous les cinq jours à peu près, une inoculation de pus chancreux dont il obtenait la cicatrisation dans les quatre jours au moyen de lotions avec l'eau fraîche.

« Trois mois après cette première série d'expériences, le 2 mai, un ami de M. L..., également médecin lui-même, le consulta pour un chancre induré qu'il avait contracté dix-sept jours auparavant et qui siégeait à la rainure de la base du gland. Après un peu plus d'un mois d'existence, le 17 mai ce chancre était cicatrisé; le traitement mis en usage n'est pas indiqué.

« Vingt-trois jours plus tard se montra sur l'ami de M. L..., une roséole que des douleurs avaient précédée et qui s'accompagna bientôt d'engorgement des ganglions sous-maxillaires, des deux côtés, et des ganglions axillaires superficiels et profonds du côté droit. Presque en même temps, c'est-à-dire le septième jour de l'éruption cutanée, ap-

1 Je copie textuellement le rapport imprimé dans le Bulletin de l'Académie de médecine.

MUQUEUSE BUCCALE

parurent à chaque amygdale une ulcération profonde, et à la langue des gerçures. Cet organe, de même que l'ensemble de la cavité buccale, était peu enflammé. Ces nouveaux accidents furent guéris en trente -quatre jours à dater de la manifestation de la roséole.

« C'est pendant cette période, le vingt-deuxième jour de l'existence des chancres amygdalins 4, que notre expérimentateur résolut de s'inoculer la matière qu'ils fournissaient. A cet effet, deux heures après avoir bien nettoyé la surface de l'amygdale gauche, il y recueillit la sérosité à peine purulente qui venait de se former et l'inséra avec une lancette neuve, par une piqûre très-superficielle, à la partie antérieure de son bras gauche. Les dix premiers jours depuis l'inoculation se passèrent sans que rien de particulier fût observé; mais le lendemain M. L... aperçut une petite papule de la grandeur d'une tête d'épingle, d'un rouge rosé, d'une dureté remarquable, sans aréole ni douleur, même en y touchant très-fortement.

« Vers le quinzième jour cette papule, progressivement agrandie jusqu'aux dimensions d'une lentille, se couvrit de croûtes qui se réunirent en une seule sous laquelle existait une sérosité rougeâtre.

« Cette sérosité fournit à M. L... la matière de quatre inoculations qui furent répétées tous les cinq jours pendant vingt jours, ce qui forma un total de vingt introductions successives du produit morbide 2. »

On voit, par le rapport même de M. Bégin, que M. L... a réellement inoculé avec succès une ulcération secondaire de l'amygdale. II y a eu, en effet, chez le confrère de M. L.., chancre préalable, roséole, puis ulcérations aux amygdales. Ajoutez que l'ulcération, résultat de l'expérience, a eu lieu avec incubation.

M. Chausit, qui a publié les détails de cette expérience dans les Annales des maladies de la peau et de la syphilis, ajoute : « Ce fait, sérieux par le but qu'il poursuit, grave par les résultats déjà donnés, présente, il faut bien le reconnaître, un grand intérêt scientifique; au point de vue de la syphilisation, il peut jeter une triste et vive lumière sur ce principe nouvellement révélé 3. Il est encore remarquable par une

1 Ceci est une expression de M. Bégin. Ce ne sont pas là des chancres, car le chancre est une ulcération primitive, et il s'agit ici d'une ulcération consécutive.

2 Le rapport continue à exposer les expériences de syphilisation. Ce rapport a été lu le 21 janvier 1852.

3 M. Chausit veut parler ici de l'exaspération de la syphilide, du nombre et de l'aspect des chancres que portait M. L..., car ce docteur avait été présenté à la Société de chirurgie et à l'Académie comme une victime de la syphilisation. C'est pour compléter l'observation et lui donner un caractère d'utilité que je fournis à la Société de chirurgie les détails relatifs à l'inoculation de l'accident secondaire. M. Velpeau en fit autant dans le sein de l'Académie de médecine, et cette compa-

circonstance dont notre honorable confrère, M. Vidal (de Cassis), a parfaitement remis en lumière toute la portée et toute la valeur. Ainsi, le cas sérieux qui préoccupe aujourd'hui la science serait en même temps une nouvelle preuve de Finoculabilité des symptômes syphilitiques secondaires, et dans l'espèce nous aurions à signaler un détail très-important que les faits de Waller et de Wallace avaient déjà mis hors de doute; c'est la période d'incubation qui s'écoule entre le moment de l'inoculation et celui où se manifestent les premiers accidents spécifiques.

« Les diverses inoculations que M. L... a subies ensuite semblent établir, contrairement à la doctrine de M. Auzias et aux expériences de M. Spérino, que l'aptitude à l'infection syphilitique ne diminue pas en raison du nombre des inoculations pratiquées, que celles-ci peuvent être sans influence heureuse sur la marche des symptômes consécutifs préexistants : c'est un fait grave dont nos lecteurs pourront apprécier la valeur. Quant à la question soulevée par M. Vidal (de Cassis), nous savons à l'aide de quels arguments préalables on se fera fort d'en faire justice ; mais à ce propos nous devons présenter une considération sérieuse, car elle touche à la qualité même du sujet de cette triste observation. C'est un docteur en médecine, c'est un confrère qui s'est soumis volontairement à cette suite d'expériences graves, et cette circonstance ne permet pas l'intervention des suppositions à l'aide desquelles on a l'habitude de repousser bien loin les faits de ce genre. »

Comme on le pense, l'hypothèse du chancre se reproduisit ici, mais, il faut le dire, avec encore moins de succès que dans les autres circonstances. On n'a pas pu croire à un chancre de l'amygdale, d'abord parce que l'ulcération primitive de ces glandes n'a jamais été démontrée et ne le sera probablement jamais. Dans le fait particulier il s'agit d'un docteur en médecine qui s'est observé lui-même, qui a la certitude de n'avoir porté d'aucune manière le virus dans la cavité buccale. Il avait gagné un chancre à la verge, et c'est après la cicatrisation de ce chancre qu'il a eu une vérole dont l'ulcération tonsillaire était une expression. On a invoqué le ganglion sous-maxillaire comme indiquant un chancre. Mais ce ganglion existait avant les ulcérations de la cavité buccale, et le même docteur en portait à la région postérieure du cou. L'engorgement ganglionnaire, je le répète et je le répéterai toujours, n'a aucune valeur dans le diagnostic des ulcérations et de la vérole en général, car cet engorgement peut exister chez les scrofuleux, il se lie à toutes les ulcérations consécutives et avec Tulcération primitive; il peut exister, sans doute, avec la vérole, mais celle-ci peut

g-nie nomma une commission pour examiner les expériences de M. L... au double poinl de vue de la syphilisation el de l'inoculation des accidents secondaires.