MALADIES DU TISSU CELLULAIRE
quefois il faut compter non-seulement par mois, mais par années, le temps nécessaire à leur guérison, quel que soit le traitement mis en usage. Ces tumeurs sont d'abord petites, à peine sensibles, dures, adhérentes à la peau, mais libres au-dessous et mobiles. Elles se développent, s'accroissent lentement et sans provoquer de douleur. Une gêne vers la localité, quelquefois le hasard les font découvrir par le malade. Elles vont jusqu'au volume d'une noisette ou d'une noix (voyez planche 7). Longtemps dures, ces tumeurs finissent par céder à la pression, par offrir comme une quasi-fluctuation, puis elles deviennent tout à fait fluctuantes. Alors, si elles sont voisines de la peau ou d'une muqueuse, cette enveloppe s'amincit, se colore en rouge brun violacé, et subit des solutions de continuité, offre des perforations qui ressemblent à celles qui ouvrent un anthrax. Un pus mal lié, une matière comme la solution de gomme concentrée, des débris organiques sortent par ces ouvertures, qui s'agrandissent : la tumeur gommeuse éliminée, apparaît une espèce de caverne limitée par une coque, un kyste, lequel doit lui-même subir une destruction ou élimination pour que la réparation s'opère complètement. La cicatrice qui remplace le tout est déprimée, inégale, comme celle qui succède à une brûlure profonde. Quelquefois le tégument s'ulcère et montre à nu la tumeur gommeuse qui est comme lobulée, jaunâtre, inégale. La planche 7, ligure 2, représente trois tumeurs gommeuses que j'ai observées dans mon service ; elles étaient situées au dos. Le décubitus avait favorisé l'ulcération de la peau et la dénudation des tumeurs.
M. Ricord dit que les destructions ulcératives qui succédèrent aux tumeurs de la langue, dont il a été question plus haut, « furent horribles, et pour des yeux peu habitués elles auraient pu simuler d'affreux cancers l. »
11 faut savoir aussi que toutes les tumeurs syphilitiques profondes ne sont pas formées par le tissu cellulaire, ou du moins par le tissu cellulaire seul. Ainsi bientôt, en décrivant les tumeurs des muscles, j'en montrerai qui sont formées par une dégénérescence particulière des fibres mêmes. Dans des cas complexes le tissu cellulaire et le parenchyme des organes entrent dans la composition de la tumeur.
Les maladies du tissu cellulaire, quelle que soit la forme qu'elles revêtent, sont nécessairement graves, parce qu'elles arrivent à une époque de la vérole qui est marquée par une profonde altération de l'organisme. La gravité du pronostic est en outre relative au siège des tumeurs gommeuses : ainsi elles sont bien moins graves sous la peau
1 Traité des maladies vénériennes, p. CGO.
des membres que dans l'épaisseur de la langue, dans l'épaisseur du voile du palais; car l'ulcération produit alors de grands dégâts, et d'importantes fonctions peuvent être compromises.
Le traitement est dicté par la nature de l'affection et l'époque de la vérole à laquelle on l'observe. II est rare qu'ici le mercure puisse être rationnellement administré, et cela à cause de cette profonde altération de l'organisme qui se lie à ces tumeurs. Le praticien devra donc éviter cet hyposthénisant et tous les autres, pour se tourner du côté des toniques et de tout ce qui peut réconforter la constitution.
Le premier, le meilleur moyen, c'est encore l'iodure de potassium. Si le sujet le supporte bien, si l'administration est faite à temps, on a presque la certitude de voir disparaître les tumeurs.
On a conseillé l'application du vésicatoire sur les tumeurs, leur ouverture et même l'extirpation. Il est évident que ce traitement chirurgical ne pourra être entrepris que dans certains cas, lorsque le siège des tumeurs les rend accessibles aux moyens que je viens d'indiquer. C'est Cullerier qui traitait ces tumeurs par le vésicatoire pansé avec le deutochlorure, comme M. Malapert le conseillait pour les bubons. L'ouverture des tumeurs n'est qu'un palliatif, et l'extirpation ne doit être entreprise qu'après un traitement général complet, quand satisfaction a été donnée à l'iodure de potassium. Si l'on entreprend l'extirpation, on devra la faire complète, car la suppuration se prolongerait encore longtemps^ si on laissait une portion de la poche kystique. Il survient quelquefois une inflammation assez vive, après l'ouverture spontanée ou chirurgicale de la tumeur. On doit alors avoir recours aux topiques émollients. Dans le plus grand nombre des cas, on préférera un pansement avec la charpie, qu'on trempe dans deux tiers d'eau et un tiers de teinture d'iode.* On en vient ensuite aux pansements avec le Vigo cura mercurio, qui trouve ici encore une trèsutile application.
ARTICLE VU
Maladies des muscles , des tendons et des aponévroses.
Ces organes de la locomotion subissent souvent les atteintes de la syphilis dans ses périodes ultimes, et cependant l'étude des lésions dont ils sont le siège a été presque entièrement négligée jusqu'à notre époque. Astruc s'était borné à signaler cette forme de la vérole : selon lui, quand la substance des muscles était infiltrée du virus, il survenait des ganglions, des tumeurs dures ; il parle de douleurs rhumatis-
maies. Petit-Radel caractérise bien « une rétraction rebelle aux moyens de guérison. » M. Lagneau semble avoir observé des faits analogues, et il considère les contractures syphilitiques comme des phlegmasies chroniques des muscles sous l'influence de la vérole. MM. Ph. Boyer et Ricord signalent d'une manière très-nette les contractures, surtout les contractures des muscles fléchisseurs de l' avant-bras ; ils mettent hors de doute la nature syphilitique de cette lésion et ses rapports avec les accidents delà troisième période de la syphilis. J'ai plus d'une fois observé la contracture du biceps brachial, et j'ai noté une fois une tumeur du droit antérieur de la cuisse. Je donnerai bientôt les détails de ce fait. Aujourd'hui, 1er mars 1855, j'ai sous les yeux un charretier qui a eu une périostose de la clavicule droite. Les deux racines du muscle sterno-mastoïdien étaient rétractées, plus dures, plus volumineuses qu'à l'état normal. Enfin, M. Bouisson a traité ex professo la question des tumeurs syphilitiques des muscles et de leurs annexes, dans un mémoire qu'on trouvera dans la Gazette médicale de Paris, année 1846. Je mettrai à profit ce travail dans cet article.
Causes. — Les derniers effets de la diathèse revêtent les formes d'une foule de maladies locales. C'est au praticien à la reconnaître et à lui assigner le rôle étiologique qui lui convient. Rien de mieux établi que les manifestations vers les tissus osseux et fibreux, dans ce qu'on appelle la troisième période de la syphilis, et ces manifestations, le plus souvent, c'est la syphilis qui les provoque par sa seule influence et sans l'intervention d'aucune cause locale ou externe appréciable. Les tumeurs syphilitiques des muscles, des tendons, sont dans la même catégorie; elles se développent dans l'épaisseur de ces faisceaux, sans devoir leur origine à une cause provocatrice particulière.
Symptômes et anatomie pathologique. — Les symptômes principaux sont la douleur, la contracture, les tumeurs.
1° Douleur. — La douleur est plus particulièrement observée quand la vérole est invétérée, et chez les malades qui ont été exposés à l'impression du froid et de l'humidité : cette cause adjuvante n'est pas nécessaire. Ce symptôme a été décrit sous le nom de rhumatisme syphilitique. La douleur se manifeste dans le trajet des muscles, des tendons, des aponévroses d'insertion ou d'enveloppe ; elle ressemble aux douleurs dites ostéocopes, mais elle est moins profonde et exaspérée par la contraction musculaire ; elle diffère des douleurs rhumatismales ordinaires par le rapport qu'elle affecte avec des symptômes franchement syphilitiques, et elle cède au traitement spécifique.
2° Contracture. — La contracture des muscles est tantôt le résultat du rhumatisme syphilitique dont elle n'est qu'un degré plus avancé ;
d'autres fois elle se manifeste d'une manière lente, et parvient graduellement à un état plus ou moins avancé. Ce sont les muscles des membres supérieurs, et, avant tout, les fléchisseurs de l'avant-bras, sur lesquels on observe le plus souvent cette contracture. M. Bouisson parle d'une rétraction syphilitique de F un des muscles oculo-moteurs. Selon ce chirurgien, s'il fallait établir un siège d'élection pour ce genre de phénomènes morbides, ce serait aux sphincters qu'il le placerait. « On sait, dit-il, combien sont fréquentes les rétractions permanentes du constricteur de l'anus, chez les sujets qui présentent des syphilides autour de cette ouverture, et qu'on dit atteints de fissure. On observe aussi assez fréquemment la rétraction "active et douloureuse du vagin, chez les femmes qui portent des ulcérations au voisinage de son orifice valvaire. Or si, dans certains cas, ces spasmes sont provoqués par la présence de l'ulcération, indépendamment de toute influence spécifique, on n'enfreint pas les lois d'une sage analogie en faisant rentrer, dans d'autres cas, la contracture des muscles sphincters parmi les symptômes de la syphilis confirmée, et en la considérant comme une véritable contracture vénérienne (loco citato) . » Je ne sais pas précisément si M. Bouisson enfreint ici les lois de l'analogie, mais, si je ne consultais que mes observations, je dirais qu'il en abuse.
3° Tumeurs. — Les tumeurs développées dans le système musculaire et ses dépendances doivent surtout fixer notre attention. Je parlerai d'abord des tumeurs des dépendances.
Les tendons, les aponévroses, sont plus souvent le siège des tumeurs syphilitiques que la partie charnue des muscles. Les tendons, comme le périoste, malgré leur organisation peu vasculaire, participent aux effets de la syphilis invétérée, et sont particulièrement susceptibles de devenir le siège d'épaississements partiels, ou de petites tumeurs appelées nodus, tantôt dures et pleines, tantôt fluctuantes. La susceptibilité pathologique des aponévroses est ici moins prononcée, mais diverses observations, et, en particulier, celles de Hunter, ne laissent aucun doute sur la part qu'elles prennent à ce genre d'affections. On ne saurait se dissimuler cependant que l'énoncé des observations qui se rapportent à ces lésions est partout laconique, insuffisant, et qu'il se borne à l'indication de l'existence de la maladie, sans plus amples développements; il est même probable que, dans plusieurs cas où des tumeurs formées dans ces tissus, sous l'influence de la syphilis, se sont présentées à divers observateurs, la nature de leur cause n'a pas été soupçonnée.
Les tumeurs sont tantôt solides, et semblent produites par une hypertrophie circonscrite du tissu fibreux des tendons avec épanchement
d'une matière séreuse et plastique dans leur intervalle; elles sont le siège d'une douleur plus ou moins vive qui s'accroît pendant la con traction du muscle auquel correspond le tendon affecté. L'examen cadavérique montre ce tendon avec sa couleur naturelle, il présente tout au plus les traces d'une légère injection ; mais il est gonflé, soit par l'épaississement de ses fibres, soit par l'adjonction d'une matière albumineuse à demi solidifiée. Si l'affection se prolonge beaucoup, si elle ne se termine pas par suppuration, l'ossification arrive et envahit tantôt toute la longueur du tendon, comme M. Bouisson l'a observé pour le muscle petit psoas; d'autres fois elle se limite à la partie malade, en formant une sorte d'os sésamoïde.
On trouve les tumeurs syphilitiques des tendons tantôt à leur surface, et tantôt à leur centre. Le premier siège est le plus ordinaire ; la tumeur fait alors une saillie plus abrupte sur le trajet du tendon, et si elle se termine par suppuration, la continuité de la corde fibreuse est respectée. Quand elle est dans le centre même du tendon, les produits de nouvelle formation écartent les fibres propres, et donnent à la tumeur une forme ovoïde ou en fuseau. M. Bouisson a dessiné au Musée d'anatomie pathologique de Strasbourg une tumeur ainsi disposée; elle a son siège dans l'épaisseur d'un tendon appartenant à l'un des muscles fléchisseurs des doigts. La fluctuation était sensible à travers l'enveloppe fibreuse et la tumeur présentait à peu près la forme et la grosseur d'une amande.
Selon M. Bouisson, l'affection que Lisfranca décrite sous le nom de nodosités blanches des tendons n'était qu'un cas particulier de nodus syphilitique des tendons : c'était une tumeur volumineuse développée dans l'épaisseur du tendon d'Achille, chez une danseuse de l'Opéra. Tous les moyens locaux avaient échoué ; mais l'administration de l'iodure de potassium à l'intérieur, aidée de la compression et de quelques antiphlogistiques, produisit une guérison complète. 11 est regrettable que Lisfranc n'ait pu donner aucun détail sur les antécédents de la malade ; mais il est difficile de ne pas assimiler cette tumeur à celle que produit la syphilis, lorsqu'on voit qu'il y a non-seulement analogie de siège et de symptômes, mais analogie d'action thérapeutique. L'iodure de potassium, dont l'efficacité est bien démontrée dans les accidents de la syphilis confirmée, assura d'une manière prédominante, sinon exclusive, la guérison de la malade de Lisfranc.
Les tumeurs des muscles sont analogues à celles des tendons. Le travail de M. Bouisson contient plusieurs faits intéressants qui se rapportent à ces tumeurs musculaires, que j'ai aussi observées. Il est quelquefois difficile de déterminer si cette altération a son point de départ primitif
dans les fibres musculaires ou dans le tissu cellulaire qui leur est interposé. L'analogie, dit le professeur de Montpellier, porterait à croire que l'élément cellulo-scléreux qui unit les fibres charnues, ou qui leur forme une gaîne, est le premier envahi. Mais lorsque la lésion est avancée, qu'elle a revêtu un de ses modes de terminaison soit par suppuration, soit par induration, tous les éléments anatomiques paraissent affectés, et, suivant le degré plus ou moins avancé du travail morbide, les fibres musculaires semblent plongées dans une matière de nouvelle formation ; ou bien elles sont ramollies et détruites, ou bien encore elles sont transformées en tissu induré, subcartilagineux et même osseux. Tels sont du moins les états divers dans lesquels j'ai observé les tumeurs syphilitiques des muscles. M. Ricord a disséqué des tumeurs du jambier postérieur et des ventricules du cœur qui étaient distinctement formées par des fibres musculaires elles-mêmes.
M. Bouisson divise en trois degrés les modifications que subissent les tumeurs musculaires.
Au premier degré, le muscle est le siège d'un gonflement local circonscrit, d'une consistance plus grande que celle de l'œdème. Une section de la partie malade montre quelques faisceaux musculaires décolorés au milieu d'un épanchement plastique de couleur grisâtre (une tumeur du muscle grand fessier était à ce premier degré de formation). Cet état serait l'indice d'une phlegmasie lente qui présiderait à la sécrétion pathologique dont le produit subira des transformations ultérieures.
Au deuxième degré, la matière épanchée se ramollit. Si l'inflammation se prolonge avec son caractère primitif de chronicité, les élaborations graduelles du produit épanché se transforment en un liquide visqueux filant, semblable à une solution de gomme. Si une phlegmasie aiguë intervient, ou si la tumeur a fait éprouver dès le début une douleur constante, avec élévation de température locale, il se forme un véritable pus au centre du muscle, les fibres ramollies se détruisent, d'où des délabrements plus ou moins considérables. Selon M. Bouisson, plusieurs abcès intrapelviens, des psoïtis ou des inflammations destructives du muscle iliaque interne pourraient bien être des phlegmasies syphilitiques des muscles de la région lombo-pelvienne. Ce chirurgien cite à l'appui de son opinion, le fait d'un soldat qui portait à l'aine un bubon consécutif à un chancre induré; pendant son séjour à l'hôpital, ce malade fut pris d'une inflammation chronique des muscles psoas et iliaque du côté gauche ; une tumeur considérable formée dans le bassin vint faire saillie au niveau du ligament de Fallope ; il fallut donner issue, à l'aide du bistouri, à une énorme collection. Le malade, soumis à un traitement antivénérien, se rétablit complètement.
Au troisième degré, les tumeurs syphilitiques non suppurées s'indurent. Des phases successives d'organisation les conduisent de Tétât simplement scléreux à l'état subcartilagineux, cartilagineux et os- . seux. Cette transformation ultime est celle qui, par ses caractères et sa persistance, a le plus frappé les anatomo-pathologistes. M. Bouisson a vu, au Musée de la Faculté de médecine de Strasbourg, une masse osseuse, d'un volume très-considérable, développée dans l'épaisseur du muscle carré de la cuisse.
Les ossifications des muscles et de leurs tendons ont souvent coïncidé avec des exostoses sur divers points du corps. M. le professeur Dubreuil possédait le squelette d'un Arabe qui eut la syphilis. Outre de nombreuses exostoses, il y avait eu ossification d'un grand nombre de muscles à leur point d'insertion. Les productions osseuses de ce squelette sont styliformes, laminées, ou de toute autre configuration, suivant la disposition des muscles qui ont participé à l'altération.
Le siège des tumeurs musculaires est très-variable. M. Bouisson en a observé dans le grand fessier, le trapèze, les sterno-mastoïdiens, le vaste externe et quelques autres muscles du membre inférieur ; il en a observé, dans l'épaisseur du muscle grand pectoral, chez un homme qui avait en même temps une périchondrite syphilitique des cartilages costaux. Enfin, le même chirurgien a constaté, dans des muscles de régions très-diverses, des traces d'ossification qu'il était rationnel d'attribuer à l'influence de la syphilis. J'ai déjà dit que M. Ricord avait trouvé une de ces tumeurs dans le jambier postérieur.
Voici un exemple de tumeur musculaire ayant son siège dans le droit antérieur de la cuisse. On verra ici cette tumeur apparaître après des syphilides profondes des membres, et avec une exostose.
Le 24 juillet 1845 est entré à l'hôpital du Midi le nommé L...., âgé de trente-huit ans, palefrenier ; tempérament sanguin. 11 y a six ans, il contracta une blennorrhagie qui dura neuf mois. Il y a trois ans
et demi, L entra dans le service de M. Puche pour un bubon à
l'aine gauche, survenu douze jours après un coït suspect ; il dit avoir vu sur le gland, le lendemain du coït, une petite écorchure qui dura deux ou trois jours seulement. Le bubon était très- volumineux; il fut ouvert et suppura peu. On le traita ensuite par la compression. Le malade fut soumis à un traitement interne, et demeura deux mois et demi dans les salles. A sa sortie, il ne restait plus qu'une petite grosseur, qui a fini par disparaître.
Il y a deux mois, aucun accident ne s'était encore manifesté; mais à cette époque, des pustules parurent sur les jambes, et surtout à gauche; elles avaient, au dire du malade, le volume du bout du doigt; elles
s'ouvrirent bientôt, et depuis ce temps il est resté des ulcérations sur les divers points qu'elles occupaient. Aujourd'hui ces ulcérations sont petites, arrondies, comme taillées par un emporte-pièce, placées de chaque côté des deux jambes, au nombre de six à huit ; la peau sur laquelle ces ulcérations reposent est d'un rouge violacé. Il en existe aussi quelques-unes sur le bras droit, au niveau de l'épitrochlée. A l'époque où les pustules parurent, il y eut des douleurs dans les membres, et principalement dans les jambes, et quelque temps après (quinze jours environ), le malade remarqua une saillie sur la partie moyenne de la crête du tibia; cette tumeur devint le siège d'une douleur sourde, s'exacerbant pendant la nuit. Alors, un médecin qui, probablement, avait pris les ulcérations vénériennes pour des ulcères variqueux, conseilla un bas lacé au malade. Mais la compression était intolérable, les douleurs devenaient très-vives dès qu'il appliquait ce bandage. Aujourd'hui la saillie du tibia a la grosseur d'une noisette, elle est d'une dureté osseuse, douloureuse à la pression; la peau est saine à son niveau. Depuis que le malade est à l'hôpital, les douleurs ont disparu : c'était surtout quand il fatiguait qu'elles devenaient plus intenses.
Un jour il remarqua une induration, une tumeur dans l'épaisseur de la cuisse, à sa partie antérieure ; elle était douloureuse à la pression ; quand le malade étendait la jambe, la douleur augmentait et la tumeur ne pouvait pas être mobilisée. Cette tumeur, qui a de 6 à 8 millimètres de diamètre, n'appartient point au fémur, car elle est mobile, ni à la peau, car celle-ci glisse facilement au-devant d'elle ; elle paraîf appartenir au muscle droit antérieur de la cuisse, à peu près au niveau de l'insertion de ce muscle au tendon qui l'unit à la rotule.
Le 26 juillet, le malade est mis au traitement par l'iodure de potassium (2 grammes par jour). Les quatre premiers jours de l'administration de ce médicament, il a éprouvé des éternuments fréquents et un écoulement considérable de mucosités par le nez, accompagné d'enchifrènement. Le 10 août, diminution sensible dans l'étendue de l'induration de la cuisse. Le 15 août, les ulcérations des jambes, qui ont été recouvertes de Vigo, sont cicatrisées, la grosseur du tibia a diminué de moitié. On donne, à partir de ce jour, 3 grammes d'iodure de potassium. Le 30 août, la tumeur de la cuisse et celle du tibia ont disparu ; il n'y a plus de douleur ; le malade sort guéri.
Quand les tumeurs des muscles sont un peu volumineuses, toute contraction est suivie de douleur, ou celle-ci s'exaspère si elle existait préalablement. Quelquefois le muscle affecté se rétracte, comme on Ta vu pour les muscles psoas et iliaque. Les tumeurs sont mobiles ou fixes, suivant l'état de relâchement ou de repos du muscle affecté. Si
le muscle est en repos, la tumeur peut être explorée avec une entière facilité ; on lui imprime des mouvements en sens divers qui servent à la distinguer des tumeurs adhérentes, et Ton apprécie en même temps la plupart de ses autres caractères physiques. Si le muscle entre en contraction, la tumeur acquiert aussitôt une fixité proportionnée à la durée de la contraction, et cette expérience influe aussi sur son degré de résistance et sur sa sensibilité.
La consistance des tumeurs varie suivant leur ancienneté et le genre de terminaison qu'elles paraissent devoir affecter. D'une dureté assez médiocre dès leur première période, elles deviennent fluctuantes si la matière qui les forme se convertit en pus ou en liquide gommeux ; elles deviennent enfin très-dures si, leur résolution n'ayant pu s'effectuer, elles subissent un grand nombre d'inflammations chroniques. Leur forme est ordinairement globuleuse; leur volume varie depuis celui d'une petite noix jusqu'à celui d'une orange. Il n'y a ni changement de couleur à la peau, ni adhérence avec cette membrane ; aucune sensation de chaleur insolite, à moins que des accidents phlegmasiques ne s'y manifestent; des ganglions lymphatiques sont quelquefois engorgés dans leur voisinage, comme on l'a vu pour des tumeurs des lèvres.
Les muscles de la langue, des lèvres, ceux qui forment la portion mobile du palais, offrent de ces tumeurs; mais l'anatomie pathologique n'a pas encore mis l'observateur à même de distinguer celles qui tiennent réellement à une espèce de dégénérescence musculaire des tubercules qui naissent entre les fibres et, les écartent, tubercules qui, par leur élimination, laissent de si profondes ulcérations. Le larynx luimême, si souvent attaqué dans ses éléments muqueux et cartilagineux, peut l'être dans les muscles qui meuvent ses diverses pièces. Enfin, dit M. Bouisson, s'il est vrai que le tissu de l'utérus participe des caractères du tissu musculaire, ne serait-il pas convenable de comprendre, dans le genre de tumeurs qui nous occupent, certains engorgements de son col qui succèdent à l'action de la maladie vénérienne? Il y a longtemps que j'ai donné l'éveil sur les tumeurs ou tuméfactions de l'utérus et de la prostate comme dépendant d'une vérole avancée. On peut voir, sur ce point, ce que j'ai dit dans mon livre de chirurgie 4.
Enfin, le cœur pourrait être envahi par des tumeurs analogues à celles que je viens d'étudier dans les muscles de la vie animale, du moins cela semble résulter d'une observation et d'un dessin qu'on trouve dans Y Iconographie de M. Ricord. A l'autopsie d'un vénérien, qui
1 Traité de 'pathologie externe et de médecine opératoire, t. V.
mourut subitement, on trouva que les parois ventriculaires présentaient dans plusieurs points une altération tuberculiforme constituée par une matière jaunâtre dure, criant sous la pointe du bistouri, sans vascularité, de consistance squirrhoïde, en quelques points, et, dans d'autres, analogue par l'aspect à la matière tuberculeuse en voie de ramollissement. En un mot, dit ce médecin, on retrouva là les caractères des nodus ou tubercules syphilitiques, accidents tertiaires qu'on observe souvent dans le tissu cellulaire sous-cutané ou sous-muqueux . Mais c'étaient ici les fibres mêmes du cœur qui étaient affectées. Je reviendrai sur ce fait en décrivant la syphilis des viscères.
Traitement. — Les affections du système musculaire et de ses dépendances se manifestent à une époque avancée de la vérole, et, comme je l'ai déjà dit, concurremment avec des syphilides profondes, et surtout avec des lésions du périoste et des os, c'est-à-dire à une époque où, généralement, l'organisme est affaibli et peu disposé à tolérer le mercure, lequel d'ailleurs a été déjà employé dans le plus grand nombre des cas, et même à plusieurs reprises. Ces circonstances doivent donc faire rejeter cet agent thérapeutique dans le plus grand nombre des cas, ou, si l'on y revient, ce sera avec les plus grands ménagements; on devra surveiller avec soin ses effets. Le plus souvent, ce sont les préparations d'iode qui seront surtout indiquées, et l'iodure de potassium avant tout. Les doses élevées seront préférées. On peut, pour le mode d'administration, consulter les pages 340, 341 et 342, contenant les formules qui ont mérité le plus de suffrages. On prescrira 16 grammes d'iodure de potassium dans 250 grammes d'eau; on mettra une cuillerée à bouche de cette solution dans un verre de tisane de houblon, qu'on prendra deux fois par jour, ce qui fait 2 grammes d'iodure par jour. On peut aller, dans le même espace de temps, jusqu'à six cuillerées de ce liquide, c'est-à-dire 6 grammes d'iodure. Mais, je le répète, il est rare que je dépasse la dose de 4 grammes. On peut en même temps administrer quelques bains de Baréges, quelques bains de vapeur, surtout ces derniers, si le malade n'est pas trop débilité. M. Bouisson dit avoir employé, dans certains cas et avec avantage, les préparations d'or. Je préférerais, dans les cas de grande débilité, et quand l'iodure a été employé pendant longtemps, je préférerais tenter les préparations ferrugineuses, pour en revenir plus tard à l'iodure de potassium, car c'est toujours le meilleur moyen à opposer aux accidents tardifs de la vérole.
Il est rare qu'un traitement local soit réellement indiqué. Il est évident que, pour les tumeurs musculaires douloureuses, quand les mouvements, les contractions musculaires exaspéreront la douleur, on
devra ordonner le repos et quelques applications locales émollientes. Dans les autres cas, on pourrait peut-être favoriser la résolution par des vésicatoires volants, qu'on répéterait, et par des pommades iodurées.
ARTICLE VIII
Maladies des os et du périoste.
L'os et le périoste étant inséparables dans leur manière de vivre et de souffrir, je traiterai de leurs maladies dans le même article. Ces maladies, d'ailleurs, ressemblent beaucoup à celles du squelette qui tiennent à d'autres causes. Comme dans toute la pathologie du système osseux, il y a ici des douleurs, des inflammations, des tumeurs, des nécroses, des caries. Mais on trouvera, le plus souvent, dans ces douleurs, dans ces inflammations et leurs conséquences, des caractères, une marche, des phénomènes concomitants qui les spécialiseront; la thérapeutique viendra enfin pour prouver l'unité de nature sous des formes très-diverses, car le même modificateur influencera également toutes ces expressions, toutes ces lésions, et cela d'une manière assez rapide, assez notable pour ne laisser aucun doute sur la spécificité du mal et du remède.
§ 1er. — Douleurs ostéocopes.
Ces douleurs sont les compagnes des lésions que je vais décrire dans les paragraphes qui vont suivre ; mais, comme elles ont été constatées quelquefois sans que ces lésions aient été observées en même temps, on les a décrites à part dans beaucoup de livres. Si je me conforme à cet usage, c'est seulement pour étudier avec plus de soin ce symptôme. Je ne crois pas, en effet, que cette modification de la sensibilité soit une maladie à part et indépendante de toute lésion matérielle. Quand nous observons des céphalées si tenaces, nous ne constatons rien par nous-mêmes, car il n'existe qu'un symptôme subjectif, mais croit-on que les tissus fibreux en rapport avec les os du crâne, soient alors à l'état complètement normal? Dans les cas où la lésion n'apparaît pas extérieurement, c'est qu'elle n'est pas encore assez matérialisée, ou bien le développement de la tumeur s'opère dans le sens de la cavité formée par les os. Ainsi, l'action syphilitique, au lieu de se porter sur les couches les plus superficielles de l'os, sur le périoste, peut se porter sur les couches profondes, sur la membrane médullaire pour les os des membres, sur la dure-mère pour les os du rachis et du crâne. Dans ces derniers cas, l'os peut rester longtemps et même
toujours malade sans aucune manifestation extérieure , matérielle; rien de physique ne pourra donc être constaté, surtout si la membrane interne de Fos est seule affectée. Ceci est prouvé par les autopsies qui montrent des altérations matérielles de la dure-mère, des exostoses de la table interne du crâne sans tumeur extérieure. J'ai fait représenter dans mon livre de chirurgie une portion du coronal avec deux exostoses de la table interne faisant saillie dans la cavité crânienne sans aucune déformation, sans aucune tumeur extérieure. Ce sont là ce que j'appelle des exostoses internes \3 celles qui peuvent donner lieu à des douleurs atroces, à des compressions cérébrales mortelles sans qu'on soupçonne leur existence, si on ne connaît pas bien les antécédents du malade. Je reviendrai nécessairement sur ces tumeurs internes et leurs conséquences. Dans les cas de douleurs ostéocopes persistant encore malgré la disparition de l'exostose apparente, il est à supposer qu'il y avait en même temps exostose externe et exostose interne, et que la première seule a disparu tandis que l'autre persiste encore.
Quelquefois les douleurs commencent par être vagues, tout le squelette semble endolori. Souvent alors elles sont profondes, c'està-dire qu'elles semblent partir, comme le disent les malades, de la moelle des os. Dans le plus grand nombre des cas, elles se fixent sans cependant se localiser d'une manière bien distincte sur un point du squelette. Elles sont alors aiguës, déchirantes; il semble au malade que l'os est soumis à une forte pression très-limitée, qu'on le perfore. Quelquefois la pression n'augmente pas la douleur, quelquefois au contraire elle est exaspérée par le moindre contact ; il est probable qu'il y a alors périostite ou ostéite superficielle. Le caractère le plus remarquable de cette douleur, c'est d'arriver la nuit, d'être nocturne. En effet, quelquefois elle est complètement absente pendant le jour, ou bien légère et vague; mais elle s'éveille, se fixe, s'accroît, s'exaspère avec le crépuscule, pour se calmer ou disparaître avec l'aurore qui ramène alors le sommeil. Les heures les plus cruelles sont les trois premières de la nuit; le paroxysme a lieu ordinairement à minuit. Les douleurs ayant lieu à l'heure du coucher et quand le lit est réchauffé, on a considéré cette circonstance comme déterminante et on a dit que les boulangers qui font la nuit du jour souffraient de cette douleur pendant le jour, c'est-à-dire à l'heure du coucher. Mais on doit savoir que les boulangers ont bien plus chaud quand ils travaillent que quand ils sont couchés. D'ailleurs on a vu, dans le monde, des vénériens
1 Traité de pathologie externe et de médecine opératoire^. III, p. 395.
vouloir veiller, rester à l'air ou se promener en voiture, et souffrir de celle-ci quand l'heure fatale sonnait, et cela comme s'ils étaient couchés dans un lit bien chaud.
Le diagnostic des douleurs ostéocopes peut offrir des difficultés. Elles sont certainement plus fixes que les douleurs rhumatoïdes que j'ai déjà décrites; elles reviennent à la même place à chaque accès, ce que ne font pas celles que Ton observe à une période moins avancée de la vérole, et elles sont ordinairement exaspérées par la compression, tandis que celle-ci calme les douleurs rhumatoïdes. Mais ces caractères ne sont pas toujours aussi tranchés, car j'ai déjà dit qu'il y avait des douleurs ostéocopes vagues, et il en est qui ne sont nullement exaspérées par la compression, à la vérité celle-ci ne les calme pas. D'ailleurs, il peut y avoir en même temps chez le même individu douleurs rhumatoïdes et douleurs ostéocopes, car on sait que les périodes de la vérole ne sont pas toujours parfaitement distinctes, et les accidents dits secondaires peuvent arriver en même temps que les accidents dits tertiaires. Il n'est pas très-rare, en effet, d'observer une syphilide, même une syphilide peu profonde avec une affection de l'os ou du périoste. Bien plus, il n'est pas toujours complètement possible de distinguer les douleurs syphilitiques des douleurs rhumatismales nullement syphilitiques, car on a observé des douleurs ostéocopes qui s'exaspéraient le jour et étaient calmées pendant la nuit, et, par contre, des douleurs simplement rhumatismales avec exacerbation la nuit et rémittence pendant le jour. Encore ici, il n'est pas excessivement rare de trouver chez le même individu, et la vérole et le rhumatisme, ce qui rend le diagnostic d'autant plus complexe. De pareils cas ont été observés chez des vénériens militaires qui ont gagné un rhumatisme au bivouac, chez des blanchisseuses, chez des bonnetiers. La douleur, mais la douleur isolée, peut tromper le praticien. Il devra donc connaître toute sa valeur, sans l'exagérer pour aller à la recherche des antécédents et des symptômes concomitants qui peuvent exister du coté de la peau ou des muqueuses, car on sait qu'il est fréquent d'observer des syphilides ou des macules pendant l'existence des douleurs ostéocopes, et il n'est pas rare alors de constater des ulcérations dans la cavité buccale, ulcérations qui ne se traduisent que par des lésions fonctionnelles peu graves et passant inaperçues.
Je suis obligé encore de dire un mot de cette erreur qui attribue les douleurs ostéocopes au mercure. Elle a pris cependant un caractère sérieux, car il est vrai qu'on a pu trouver du mercure dans les os, et l'on dit que M. Bretonneau a observé ces douleurs chez des malades non vénériens qui avaient absorbé beaucoup de mercure. Pour ce qui
478 Mx\LADiES VÉNÉRIENNES DITES CONSÉCUTIVES.
est des observations de M. Bretonneau, je n'ai pu les trouver; je ne puis donc juger leur valeur ici. Le mercure d'ailleurs a été rencontré quelquefois précisément dans des os qui n'avaient jamais été le siège d'aucune espèce de douleur. On sait que les ouvriers continuellement en rapport avec les préparations mercurielles n'ont jamais eu de douleurs ostéocopes, et, par contre, des vénériens, qui s'étaient abstenus de toute préparation mercurielle, ont souffert des os et ont eu des exostoses. Enfin, ces douleurs et ces lésions osseuses ont plus d'une fois été guéries par le mercure ; car on sait qu'avant l'usage de l'iodure de potassium, c'était surtout par le mercure qu'on combattait même les accidents tardifs de la vérole. Plus tard je citerai un beau cas de guérison d'une exostose par la liqueur de Van Swieten. Cependant, pour ne rien omettre, je dirai que chez une syphilitique qui offrit des symptômes cérébraux et qui mourut après avoir pris beaucoup de mercure, on put constater la présence de ce métal dans la matière cérébrale. (Voyez le livre de M. Reynaud, p. 407.)
§ 2. — Périostite et ostéite.
La périostite isolée, sans ostéite, doit être extrêmement rare, si réellement elle a existé, car le périoste n'étant que l'écorce de l'os, on ne comprend pas que celui-ci reste indifférent quand l'autre est affecté. Ce sont les mêmes régions, les mêmes portions de squelette qui sont le plus fréquemment affectées de périostite et d'ostéite : ainsi le tibia, la clavicule, le cubitus, le radius, le crâne, le sternum, les métacarpiens, et cela sur les points de ces os qui sont les plus rapprochés de la peau.
PÉRIOSTITE.
La tumeur formée par l'inflammation du périoste, la périostose, se montre en même temps que les douleurs déjà décrites, quelquefois peu de jours après leur première manifestation. Cette tumeur, qui s'élève sur les portions du squelette déjà indiquées, n'est pas bien circonscrite ; c'est plutôt un engorgement dont la partie la plus proéminente est arrondie, et dont les limites se perdent insensiblement dans les tissus voisins. La couleur de la peau n'est pas changée d'abord. Il y a quelquefois plusieurs périostoses sur un seul os, sur le tibia ou un os plat : les tumeurs alors sont plus petites; elles sont avec empâtement autour, et encore sans changement de couleur à la peau ; leur marche est ordinairement, mais non toujours, aiguë, et, le plus souvent, la douleur qui est prononcée s'exaspère encore par la pression et par tout mouvement de l'os correspondant. La tumeur ou les tumeurs sont
bien moins distinctes, bien plus difficiles à diagnostiquer quand elles s'élèvent sur un os enseveli sous de fortes couches musculaires comme le fémur.
Si les tumeurs sont plus superficielles et qu'on puisse les explorer directement, on les trouve comme pâteuses ; puis on constate un certain degré de fluctuation ; la peau d'abord saine, mobile sur la tumeur, finit quelquefois par lui adhérer, s'altérer, s'ulcérer, et c'est ce qui arrive quand la périostose s'abcède. Mais cette terminaison est loin d'être la plus fréquente : la périostose peut, au contraire, disparaître par voie de résolution et de résolution franche ; elle peut aussi passer à l'état d'exostose, et souvent, alors, c'est la variété que je décrirai sous le nom d'exostose épiphysaire.
Selon M. Ricord, la périostose présenterait trois variétés principales :
1° La première variété, assez souvent indolente, fréquemment rapide dans son développement, a une durée ordinairement longue, se termine en général par une résolution franche. On trouve dans la tumeur un liquide séreux, séro-albumineux, ressemblant quelquefois au pus des scrofules, ou, dans certains cas, au liquide synovial. 2° La seconde variété aurait la marche des tumeurs inflammatoires; elle serait aiguë, franche ou sub-aiguë. La suppuration se déclare plus ou moins promptement, et alors il est rare que l'os sous-jacent ne soit pas atteint primitivement ou consécutivement. 3° La troisième variété, dont le développement est plus lent, serait néanmoins souvent trèsdouloureuse à la pression, et même sans qu'on y touche. On trouve alors que la tumeur est composée par des épanchements plastiques interlamellaires qui peuvent être les rudiments des exostoses dont il sera bientôt question.
Je possède l'observation complète d'une périostite de la clavicule qui est remarquable sous plusieurs rapports : Par la rapidité avec laquelle elle s'est établie après l'apparition du chancre, par l'absence des accidents du côté du tégument, et par le caractère fortement inflammatoire delà lésion qui nous a obligé d'employer les antiphlogistiques très-largement.
Le malade était couché salle 9 de mon service. Il entra le 11 décembre 1854; ses chancres dataient du 3 du même mois. Il y en avait un au fourreau delà verge, l'autre au gland. Ils étaient phagédéniques. Le 20, pendant que le malade prend des pilules de Dupuytren, les chancres offrent un bon aspect, la réparation s'annonce franchement, et le 8 janvier 1855 la cicatrisation est complète.
Mais dès le 28 du mois précédent (décembre), sans syphilide préa-
lable, le malade se plaint de souffrir de la clavicule droite. Ses douleurs vont en augmentant, et le 1er janvier 1855 elles sont excessivement violentes, s'exaspérant par la pression, les mouvements du bras, les efforts de toux ; se montrent plus vives la nuit de manière à empêcher tout sommeil. La peau qui recouvre la clavicule conserve sa coloration normale. Le gonflement de cet os s'étend de l'articulation sterno-claviculaire jusqu'à la réunion des deux tiers internes avec le tiers externe. Dans cette étendue la clavicule semble avoir le double de son épaisseur.
1er janvier 1855. — Il ne reste plus qu'un chancre.
Les pilules Dupuytren sont supprimées; 2 grammes iodure de potassium par jour ; 15 sangsues sur les parties de l'os qui sont gonflées.
3 janvier. — Même état : iodure de potassium , 3 grammes ; 20 sangsues sur l'articulation sterno-claviculaire ; opium le soir, 5 centigrammes; diète.
4-5 janvier. — Les douleurs sont toujours aussi intenses : iodure de potassium, 4 grammes. Les deux racines du sterno -mastoïdien sont gonflées, dures dans l'étendue de 2 pouces.
6 janvier. — Les douleurs sont un peu moins vives. Vésicatoire sur la clavicule,
7 janvier. — Le malade est moins souffrant, les mouvements du cou sont plus faciles, mais le bras, l'épaule ne peuvent encore être mis en mouvement sans provocation de douleurs très-vives.
9 janvier. — Presque plus de douleur quand le malade reste immobile.
10 janvier. — Les douleurs ont à peu près complètement disparu, le gonflement de l'extrémité interne de la clavicule persiste en partie. Le corps de l'os a à peu près son volume normal et le muscle est moins volumineux, plus souple. Les A grammes d'iodure de potassium sont continués. Cet état reste le même les jours suivants, le malade ne peut exécuter qu'avec peine des mouvements de rotation de la tête, le bras reste immobile à cause des douleurs que détermine la contraction des muscles de l'épaule.
Une exacerbation nécessite une nouvelle application de sangsues. Onctions mercurielles sur l'articulation sterno-claviculaire.
Enfin le malade sort à la fin de février 1855, complètement guéri, libre de tous ses membres.
On voit ici une périostose manifeste et syphilitique qui naît vingtcinq jours après l'apparition des chancres, chancres considérés comme non indurés mais phagédéniques. Il ne se passe rien du côté de la
peau, rien qui puisse être secondaire. Ainsi donc, double échec à la doctrine que nous combattons : 1° Rapidité de l'affection fibreuse ; — 2° Accident tertiaire arrivant sans être précédé par le secondaire.
Au point de vue pratique, on voit ici une affection qui aurait été bien plus difficile, bien plus longue à guérir, si on s'était borné à Fiodure de potassium, si on ne l'avait pas combattue vigoureusement comme inflammation.
OSTÉITE.
L'ostéite syphilitique atteint les mêmes os qui ont déjà été signalés comme le point de départ des douleurs nocturnes : tibia, clavicule, sternum, crâne, cubitus, radius. J'ai déjà dit qu'il est difficile d'admettre la périostite sans l'ostéite. En effet, toujours ou presque toujours la lame la plus superficielle de l'os est atteinte, quand on observe une périostose, et souvent c'est elle qui a d'abord été affectée; il s'opère alors entre cette lame et le périoste un épanchement qui décolle celuici ; déjà la tumeur existe et elle peut être constatée si l'os est voisin de la peau. Au lieu d'attaquer la superficie de l'os, l'inflammation peut sévir sur son parenchyme, être profonde ; c'est surtout alors qu'elle peut exister pendant quelque temps sans caractères physiques matériellement observables ; la douleur seule peut l'accuser. L'ostéite , qu'elle atteigne la lame la plus externe, le parenchyme, toute l'épaisseur de l'os, peut être circonscrite, quelquefois très-limitée, ou bien être diffuse, et s'étendre à tout l'os. L'os est d'abord tacheté, ses canalicules se développent ; ils contiennent du sang rouge et un liquide transparent semblable au suc osseux. Du reste, ce qui a lieu ici se remarque dans toutes les ostéites commençantes, quelle que soit leur nature. Puis il se produit un suc plus épais ressemblant à celui du cal ; quelquefois c'est une matière plastique organisable comme celle de certaines périostoses.
La tumeur produite par la congestion sanguine et les produits que je viens de signaler, survient souvent quand déjà le malade accusait des douleurs nocturnes ; elle est d'abord très-mal limitée, diffuse ; elle ne proémine et ne fait une saillie brusque que clans les cas d'ostéite circonscrite, et quand il va y avoir une véritable exostose.
L'ostéite syphilitique a une marche lente, chronique ; quelquefois elle revêt une forme sur-aiguë.
Deux mots sur le traitement de la périostite et de l'ostéite.
C'est surtout la périostose, et bien entendu la périostose externe, qu'on peut traiter par les topiques et certaines opérations. Ainsi, il est des périostoses manifestement inflammatoires, sous forme aiguë, qui affec-
tent des sujets qui ne sont pas trop débilités ; il y a alors indication formelle pour la saignée locale par les sangsues, saignée qu'on peut répéter comme je Fai fait dans le cas cité à la fin du paragraphe Périostite. Quand on a obéi à cette première indication, on en vient aux vésicatoires. Ceux-ci devront être d'abord appliqués, sans être précédés par la saignée locale, quand la tumeur, moins franchement inflammatoire, survient sur un sujet débilité. On panse le vésicatoire avec l'onguent mercuriel. La périostose peut être traitée aussi par les incisions. Ces petites opérations, qui ont surtout été recommandées, dans les cas de périostite aiguë, par Crampton, MM. Velpeau et Maisonneuve, ne seront entreprises ici que dans les cas de tumeur s'élevant sur un os superficiel,- et si déjà Fiodure de potassium administré à l'intérieur n'a pas amendé les symptômes, s'il n'a pas calmé la douleur. Alors on pourra supposer, avec raison, que la résistance des tissus fibreux à l'expansion inflammatoire produit sur le point affecté une espèce d'étranglement qu'on peut lever par des incisions, des débridements; mais je le répète, avant tout on devra tenter Fiodure de potassium, lequel a quelquefois des effets aussi prompts sur la douleur que les incisions elles-mêmes. Dans les cas aigus on ne devra pas oublier les saignées locales.
Le traitement de Fostéite, surtout de l'ostéite superficielle, ne diffère pas de celui de la périostite que je viens d'indiquer. C'est surtout ici qu'il faudra se garder d'avoir recours à une opération avant d'employer le moyen interne dont la puissance est si universellement reconnue, Fiodure de potassium.
§ 3. — Exostoses.
Dans la périostite et Fostéite il y a tumeur de l'os, mais on appelle surtout exostose la terminaison de ces deux inflammations par une induration plus prononcée que celles des deux inflammations qui viennent d'être étudiées. En effet, au lieu de se résoudre et de disparaître, au lieu de suppurer et de se mortifier, la tumeur formée par l'ostéite devient le siège d'une surnutrition, d'une ossification anormales. Mais il n'est pas toujours nécessaire qu'il y ait ostéite ou périostite pour que F exostose se produise : on voit, en effet, quelquefois l'hypertrophie indépendante de tout antécédent inflammatoire ; quelquefois c'est une substance plastique qui est déposée dans toute la trame osseuse, même dans le canal médullaire, substance tout à fait semblable à celle que j'ai signalée quand j'ai décrit les lésions syphilitiques des muscles.
Variétés. — Les exostoses syphilitiques, comme d'ailleurs toutes
les exostoses, peuvent être divisées en deux principales variétés : exostose parenchymateuse, exostose épiphysaire.
1° Exostose parenchymateuse . — C'est celle que l'on observe surtout à la suite de l'ostéite profonde. L'ossification anormale peut revêtir le caractère du tissu aréolaire ou celui du tissu compacte. Dans le premier cas, ce sont des lames, des lamelles qui laissent entre elles des aréoles et constituent ce que quelques auteurs ont appelé exostoses cclluleuses, laminées. Dans le second cas, c'est le tissu compacte, et, comme le dit Albers de Bonn, la substance corticale qui constitue l'exostose. Si les lamelles osseuses ont subi une divarication, entre elles a été déposée une matière osseuse sans organisation distincte, et l'os a non-seulement augmenté de volume, mais son poids, sa densité, ont aussi subi un accroissement marqué. Ce sont là les exostoses éburnées, celles qui ont pu être utilisées pour manches de scalpel.
2° Exostose épiphysaire. — C'est celle qui est surtout le résultat d'une périostite. Albers de Bonn l'appelle ostéophyte, c'est-à-dire organe nouveau indépendant de l'os avec lequel il est en rapport (au moins pendant un certain temps), puisqu'on peut enlever cette exostose, l'os restant tout à fait intact. Albers cite un ostéophyte (déposé au musée de Bonn) qui est sur la partie moyenne du fémur d'un adulte; il est ovale selon le grand diamètre de l'os ; il a une écorce compacte et l'intérieur est celluleux. Ce sont des épiphyses, des os surajoutés qui, comme toutes les épiphyses, finiront par faire corps avec l'os. Elles en sont d'abord séparées par une lame cartilagineuse ou osseuse, qui disparaît pour que cette épiphyse anormale fasse corps avec l'os. On voit d'ailleurs des exostoses épiphysaires se greffer sur des exostoses de la première catégorie, sur une exostose parenchymateuse. Selon M. Rognetta, les exostoses épiphysaires auraient une structure analogue à celle du velours, c'est-à-dire qu'elles seraient composées de fibres perpendiculaires à leur surface d'implantation.
Quelle que soit la variété d'exostose, elle peut avoir une forme qui se rapprochera plus ou moins d'une demi-sphère ; elle peut être conique, aplatie, allongée ou même presque pédiculée; quelquefois c'est une crête qui affecte la disposition annulaire de certaines syphilides : on voit un exemple de cette singulière forme dans Y Iconographie de M. Ricord. Ce sont les exostoses épiphysaires qui sont le mieux dessinées, qui font la saillie la plus brusque.
L'exostose peut gêner, comprimer les organes environnants, surtout quand elle est volumineuse ; elle peut altérer singulièrement ses formes. On voit dans mon livre de chirurgie la représentation d'une exostose du maxillaire supérieur qui avait 11 pouces de circonférence et qui
avait rendu le malade hideux l. Quelquefois il n'y a gêne que pour les organes voisins, lesquels peuvent être déplacés, réduits, atrophiés. L'exostose du maxillaire supérieur dont j'ai déjà parlé avait d'abord gêné les mouvements de la mâchoire inférieure ; elle finit par luxer ce dernier os. La régularité des mouvements d'un membre peut être détruite par une exostose. Par la compression des vaisseaux elle peut produire de l'œdème plus ou moins loin de son siège, et par la compression des nerfs donner lieu à des modifications de la sensibilité, à des douleurs qu'il ne faut pas confondre avec 1 a douleur spéciale, celle qui part de l'exostose même et non des organes qui l'avoisinent. Les effets de la compression sont surtout graves quand l'exostose atteint des os qui entrent dans la composition d'une cavité renfermant des organes d'une grande importance comme la cavité crânienne, la cavité rachidienne. C'est alors que, par la compression des centres nerveux, il se produit des phénomènes morbides du côté de la sensibilité générale, de la sensibilité spéciale, du côté de la motilité et même de l'intelligence. Une exostose crânienne peut produire de l'agitation, de la somnolence, de la paralysie, des convulsions, du délire. L'amaurose est quelquefois produite par une exostose du sphénoïde ou d'un autre os de la base du crâne; cette paralysie oculaire n'est pas extrêmement rare et, pour le dire en passant, quand elle tient à cette cause, elle n'affecte, en général, qu'un œil. L'exostose de la cavité orbitaire peut produire d'autres paralysies oculaires et l'exophthalmie.
Les exostoses des os du rachis sont, je crois, plus fréquentes que celles du crâne, mais elles sont plus souvent méconnues. J'ai déjà indiqué ma division en exostoses internes et externes : eh bien ! c'est surtout quand il n'y a qu'exostose interne que le diagnostic peut rester obscur, surtout, comme je l'ai déjà dit, si l'on n'a pas suffisamment pris connaissance des antécédents. Ainsi on peut observer des altérations de la sensibilité, de la motilité sans apparence d'exostose, rien sur le crâne n'indiquera une lésion osseuse, car elle peut ne porter que sur la table interne des os qui forment la cavité. Au rachis il n'y a pour ainsi dire pas d'exostoses externes, car cette tige osseuse étant cachée en partie dans la poitrine, dans l'abdomen, par les organes antérieurs du corps et en partie ensevelie par des masses musculaires, on peut souvent ignorer l'existence de toutes les exostoses du rachis jusqu'au moment où elles produisent leurs effets les plus désastreux. Et encore, alors, si l'on n'est pas prévenu par des faits antérieurs, on peut né-
1 Traité de pathologie externe et de médecine opératoire, t. II, p. 394, 3e édition.
gliger d'examiner les antécédents et rester dans l'ignorance, dans l'inaction, quand on pourrait être si secourable au malade par la connaissance de la cause des désordres nerveux. Dans le plus grand nombre des cas c'est par les syphilides qu'on sera mis sur la voie. Ainsi on trouvera une de ces éruptions ou bien des stigmates qui accusent leur existence antérieure. Mais il peut arriver, quoi qu'on en dise, que l'exostose précède la syphilide. Alors, si celle-ci vient à apparaître, c'est un trait de lumière pour le praticien. Dernièrement (juin 4852), M. Debout a lu à la Société de chirurgie un travail intéressant sur la paralysie musculaire. Une des observations de ce travail est relative à une paralysie d'une partie du membre supérieur, dont le diagnostic avait été obscur. M. Nélaton, qui traitait le malade, soupçonna une exostose du rachis. Il est dit, dans le travail de M. Debout, que M. Nélaton fut confirmé dans so» diagnostic par l'apparition d'une roséole. Voilà donc une roséole, c'est-à-dire un accident secondaire ordinairement hâtif et qui n'apparaît ici qu'après accident dit tertiaire ! C'est fort compromettant pour la régularité de la triade syphilitique. Mais enfin le fait a été observé par un clinicien habile, et ce fait est écrit tout au long dans un travail sérieux dont j'ai entendu la lecture.
Je vais rapporter une observation de paralysie des membres inférieurs, paralysie que j'ai considérée comme l'effet d'une affection des os du rachis, d'une exostose. Je suis arrivé à ce résultat par l'étude des antécédents du malade et l'examen attentif des stigmates qu'il portait, stigmates qui accusaient l'existence antérieure de syphilides à divers degrés de profondeur. Cette observation ne contient pas seulement un fait remarquable au point de vue pratique, elle est de la plus grande importance au point de vue doctrinal. J'ai, en effet, inoculé le malade par le vésicatoire, avec le pus de la pustule plate et j'ai produit une ulcération spécifique, puis un tubercule de la peau comme ceux de la syphilide tuberculeuse disséminée. Ce tubercule s'est résolu et a laissé à sa place une tache rouge cuivrée, comme les autres taches que le malade portait depuis si longtemps sur la peau et qui a persisté trèslongtemps. Cette expérience, comme celle de M. Bouley, prouve nonseulement l'inoculabilité de l'accident secondaire, mais encore la possibilité d'une double vérole. L'observation a été recueillie en entier et avec un soin extrême par mon interne, M. Codet. J'ai dû retrancher une foule de détails relatifs aux antécédents ; j'ai laissé tous ceux qui constatent que le sujet avait eu une vérole complète, qu'il était, comme on le dit, tertiaire quand je l'ai inoculé. Je tirerai parti plus tard de cette observation, que je publierai alors en entier. Ce malade, d'ailleurs, a été plusieurs fois à la Pitié, et a été traité par deux de mes
collègues, et il est resté très-longtemps dans mon service, où il a été observé par plusieurs médecins et par mes élèves qui ont suivi les phases de l'inoculation.
Le nommé M... est âgé de trente-sept ans; il est entré à l'hôpital du Midi, le 6 octobre 1851. La première infection a eu lieu le 13 mai 1847; c'étaient des chancres à la verge. Après blennorrhagie, orchite et affection des yeux ; un de ces organes est perdu. Il survient un suintement et des pustules plates à l'anus. Le malade était, en juin 1850, à l'hôpital de la Pitié, dans le service de M. Piedagnel. Il portait alors à la face externe de la cuisse gauche une ulcération profonde de la largeur d'une pièce de 5 francs. Pansement avec diachylum et poudre de calomel; guérison au bout de quarante jours. La cicatrice de cette ulcération est aujourd'hui très-apparente, profonde et d'un rouge brun; il y en a aux jambes de la même couleur, mais moins profondes. Ce malade, qui a eu de très-violentes douleurs de tête, souffre un peu moins de ce côté ; mais il survient des souffrances aux jambes.
Pendant les mois d'octobre et de novembre 1850, le malade travailla dans une mégisserie. Ses pieds devinrent le siège d'un sentiment trèsprononcé de froid ; ils s'engourdirent. La marche était très-fatigante; le malade traînait une jambe; il lui semblait marcher sur du coton; il maigrit.
L'appétit devint irrégulier. Il entra comme gardien aux Madelonnettes. Là, la paralysie des membres inférieurs augmenta de jour en jour.
Il se fait recevoir de nouveau à la Pitié, le 10 février 1851, dans le service de M. Becquerel. Bains sulfureux. On applique des cautères à la région lombaire; on administre la strychnine, et l'électricité est employée ; mais la paralysie augmente toujours. Les testicules s'engorgent sans que le malade quitte le lit; ils deviennent insensibles. Une ulcération profonde de la jambe gauche ne cède qu'à l'emploi du fer rouge ; des escarres se forment au sacrum et font courir les plus grands dangers au malade, lequel se remet lentement et sort avec un peu d'amélioration.
Enfin, il entre à l'hôpital du Midi le 6 octobre 1851 pour une récidive. M. Vidal, prenant connaissance des antécédents, frappé de l'aspect des cicatrices, de la nature de l'engorgement testiculaire, pense que la paralysie est due à une affection des os du rachis, probablement à une exostose. Le malade est donc soumis à l'usage de l'iodure de potassium, à 3 grammes par jour. 11 en retire les plus grands avantages. Au bout de deux mois, il peut se lever et marcher, quoique avec difficulté. L'état général est excellent. L'engorgement testiculaire, qui
était plus prononcé à gauche qu'à droite, diminue considérablement sous Finfluence de l'iodure. Le malade prend de l'embonpoint; mais il désire rester quelque temps à l'hôpital, attendant une place du gouvernement.
En janvier 1852, on appliqua un petit vésicatoire à chaque cuisse pour une paresse vésicale; on les pansa avec de la charpie imbibée du pus de pustules plates que portait un autre malade. Le résultat fut nul.
M. Vidal se propose de répéter plus tard cette expérience.
En effet, le 12 avril 1852, le malade se plaignant de suffocation, il fut fait application d'un vésicatoire à la partie externe et supérieure de chaque bras.
13 avril. — On panse les deux vésicatoires avec de la charpie imbibée du pus de pustules plates ulcérées d'un autre malade. Le sujet inoculé éprouve dans la journée des douleurs assez vives.
15 avril. — La plaie de chaque bras est couverte d'une fausse membrane grisâtre très-adhérente. La suppuration est très-abondante et d'une odeur infecte; de la charpie imbibée du même pus que le 13 est placée sur les plaies des vésicatoires.
16 avril. — La fausse membrane manque dans certains points; sur les points où elle manque, on voit une surface assez rouge et granulée, surtout au bras droit. Pansement des deux côtés avec le pus de pustules plates d'un autre malade de la même salle l.
17 avril. — La plaie est plus rouge à droite; la fausse membrane disparaît. Pas de douleur. Dorénavant, on ne pansera les deux bras qu'avec du cérat simple.
18 avril. — On aperçoit à droite, au milieu de la surface excoriée, une tache grisâtre qui paraît légèrement déprimée; à gauche, la surface est rouge vermeil ; à peine y voit-on çà et là quelques points grisâtres.
1 Voici la note de M. Godet sur les malades qui ont fourni le pus pour les inoculations.
Salle il, n° 14 A... (Adolphe), peintre, quarante et un ans, entré le 11 avril, sorti le 19 avril 1852. Ce malade porte un chancre induré en voie de cicatrisation. Ce chancre date de deux mois à deux mois et demi. Le malade s'est aperçu en outre depuis quelques jours de pustules plates à l'anus et dans le pli génitocrural ; ces pustules sont le siège d'une suppuration abondante. Deux fois, le 13 et le 15 avril 1852, le pus des pustules de l'anus a été inoculé au n° 32, salle M.
M... (Louis), quarante-cinq ans, voyageur, entré le 15 mars, sorti le 23 mai 1852. Chancre au mois de décembre 1851, cicatrisé vers le 15 janvier; pustules à l'anus vers le 20 janvier, puis au nez, au menton, à la bouche, à l'aisselle, etc. Une inoculation a été faite avec le pus des pustules de l'anus, au n° 32 de la salle 1 1, le 16 avril 1852.
19 avril. — La petite tache grisâtre du côté droit se creuse légèrement; à gauche, le vésicatoire se sèche.
20 avril. — Tout le vésicatoire du côté droit est rouge, sauf la partie centrale, qui se déprime un peu, et dont la couleur grise tranche sur celle du reste de la plaie. On supprime les verres de montre qui, jusqu'à présent, ont couvert les plaies des vésicatoires.
21 avril. — La surface de la petite ulcération du vésicatoire (à droite) change de couleur; elle est piquetée de rouge; on aperçoit des bourgeons charnus fongueux et mollasses ; du reste, elle n'a pas augmenté, elle a à peu près 8 millimètres dans tous les sens; au fond, on voit une petite élevure qui arrive presque jusqu'au niveau des bords. A gauche, il reste à peine à cicatriser une surface de la largeur d'une pièce de vingt centimes.
22 avril. — Même aspect de la petite ulcération de droite ; seulement la couleur rouge l'emporte sur la grise.
23 avril. — L'ulcération de droite semble se régulariser ; le fond tend à devenir horizontal, les bords sont très-nettement tranchés, la coloration est à peu près la même, le rouge domine. Cicatrisation complète du vésicatoire gauche.
25 avril. — A la place de la petite ulcération de droite, on trouve un petit tubercule dur, couvert par une croûte brunâtre qui persiste à la place de l'ulcération.
26, 27, 28, 29, 30 avril, 8 mai. — La petite croûte persiste toujours; on l'enlève ; sous elle on trouve une petite ulcération couverte de pus ; les bords en sont nettement coupés, le fond est grisâtre.
9, 10, 11 mai. — L'ulcération se cicatrise lentement.
14 mai. — La petite ulcération est couverte de bourgeons charnus, on la touche au nitrate d'argent. Quelques pustules se sont montrées au cou du malade, à la racine des cheveux et sur la lèvre supérieure; elles se couvrent de croûtes brunâtres.
18. — La petite ulcération est comblée, mais à sa place on trouve un petit corps dur d'un rouge brun, qui s'élève à peine au-dessus de la peau et qu'on sent dans les tissus de la grosseur d'un pois; il persiste longtemps ; il disparaît enfin et laisse à sa place une macule rouge cuivré de la couleur des cicatrices des jambes; cette macule existait encore au commencement de juin 1852.
On voit ici une première inoculation faite sur les cuisses échouer. Plus tard, on inocule deux bras, et on ne produit des effets que sur un membre. Si l'on s'était contenté d'inoculer une seule fois ce malade, et si, la seconde fois, on n'avait inoculé qu'un bras, on aurait pu avancer, avec quelque fondement, qu'il n'y avait plus possibilité chez lui de
produire une forme syphilitique quelconque. Ce fait prouve encore une fois la nécessité de répéter les expériences avant de se prononcer. On remarquera que les vésicatoires n'ont été pansés que deux fois avec de la charpie purulente. Les autres pansements ont été faits avec du cérat simple.
Double vérole. — On sait que l'exostose a été placée tout à fait aux confins de la vérole, qu'elle est l'expression la plus classique de l'état tertiaire, après lequel, dit-on, il ne peut plus surgir de nouvelles véroles. Eh bien, l'observation qu'on va lire contient un fait, une nouvelle preuve que celle-ci peut sévir deux fois sur le même individu. En effet, on voit le malade, après plusieurs accidents primitifs, après une syphilide superficielle, rester quatre ans comme guéri, c'est-à-dire ne portant aucun signe de vérole, puis survient une exostose au tibia, c'està-dire un accident réputé tertiaire, et en même temps une syphilide profonde. Je me rappelle parfaitement cette première maladie, je l'ai traitée avec succès par l'iodure de potassium. Mais deux mois après, le malade contracta deux nouveaux chancres qui mirent deux mois à se cicatriser, et deux ans après, il eut une blennorrhagie compliquée d'orchite. Enfin, en 1850, nouvelle syphilide à l'épaule droite, au bras, au ventre ; elle a d'abord la forme squammeuse, puis elle s'ulcère et suppure beaucoup ; enfin viennent des croûtes qui entourent de larges plaques rouges. Ne peut-on pas considérer cette dernière syphilide comme le résultat ou des derniers chancres ou de la blennorrhagie qui a existé en 1848? N'est-ce pas là une nouvelle vérole? Je sais qu'on répondra qu'il s'agit seulement d'une récidive de la syphilide déjà observée chez le même individu ; mais je ferai remarquer : 1° que cette récidive arrive un peu tard, car on l'observe trois ans après ; 2° que cette dernière syphilide est moins profonde que celle qui l'aurait devancée, que celle qui a existé avec l'exostose. En effet, les cicatrices des deux lésions de la peau existent encore; elles peuvent être comparées; on pourra se convaincre alors que la dernière est plus superficielle. Or on sait que les syphilides sont d'autant plus profondes qu'elles arrivent plus tardivement. Au surplus, si la dernière syphilide n'est pas l'expression d'une nouvelle vérole, c'est toujours un accident secondaire qui serait survenu après un tertiaire. D'ailleurs, voici l'observation telle qu'elle a été rédigée par M. Godet, mon interne :
Le nommé L... Christian, âgé de trente-cinq ans, profession de vitrier, tempérament lymphatique, constitution faible, entré le 7 juin 1852, salle 12, lit n° 10.
En 1839, ce malade contracta un chancre sur le gland; il fut mal soigné, et continua à voir des femmes. Bientôt apparurent de nouveaux
chancres, et pendant trois ou quatre ans, L... conserva des ulcérations sur la verge. A la même époque, il lui poussa des végétations sur le prépuce et le gland. Les ganglions inguinaux des deux côtés devinrent très-volumineux, mais ne suppurèrent jamais.
En 1842, syphilis constitutionnelle, croûtes dans les cheveux, syphilides qui ont laissé des traces peu profondes; ces accidents disparurent presque sans traitement. Quatre ans plus tard (en 1846), L... fut atteint d'une exostose du tibia droit ; il survint en même temps des ulcérations profondes sur les bras, les jambes et un peu sur le tronc. Les cicatrices de ces ulcérations sont encore très-apparentes. L... entra à riiôpital du Midi (service de M. Vidal); soumis à l'iodure de potassium, il sortit guéri au bout de trois mois. Deux mois après sa sortie de l'hôpital du Midi, L... contracta un nouveau chancre. Les ganglions inguinaux ne se sont pas tuméfiés, dit-il, et le chancre s'est cicatrisé, après deux mois de pansement avec de l'eau blanche.
Deux ans plus tard (1848), survient une blennorrhagie ; à sa suite, deux orchites du côté droit. Guérison. Le malade ne s'aperçoit plus de rien jusqu'en 1850. A cette époque, l'épaule droite et la gauche présentent une large plaque rouge, légèrement élevée. Bientôt 1'épiderme se détache sous forme de squames ; au-dessous la peau est rouge, de nouvelles écailles se forment, et tombent à leur tour. Quelques mois plus tard, des plaques présentant une desquamation analogue apparaissent à la partie interne des bras (au niveau du coude) et à la partie inférieure de l'abdomen (du côté droit) ; toutes s'accroissent lentement pendant deux ans, lorsqu'au commencement de 1852 une suppuration abondante s'établit à leur surface. Le malade fut soigné par M. Gibert. La suppuration diminua assez rapidement; il se forma des croûtes épaisses sur les ulcérations. Le malade reste dans cet état pendant quelque temps, et entre le 7 juin à l'hôpital du Midi, dans le service de M. Vidal. Sa constitution paraît seulement un peu affaiblie. Les ganglions cervicaux sont presque normaux, ceux de l'aine très-légèrement engorgés. Sur les points que nous avons signalés, on voit des ulcérations dont quelques-unes (celles des épaules) sont presque deux fois aussi larges que la main ; elles intéressent la peau ; leur surface est couverte, en certaines parties, de croûtes épaisses, rugueuses et brunes. Le pourtour des surfaces atteintes est d'un rouge caractéristique.
Le 8 juin on prescrit l'iodure de potassium à la dose de 2 grammes par jour.
Le 13, on voit déjà s'affaiblir la teinte cuivrée, et la suppuration a diminué. Cet effet continue les jours suivants.
Le 15, quelques croûtes sont tombées ; il n'y a presque plus de suppuration.
Le 20, il n'y a plus que quelques croûtes adhérentes ; plus de suppuration. Larges emplâtres de Vigo sur tous les points atteints parla syphilide. Sous l'influence de ce moyen, la syphilide se modifie promptement.
Le 25, toutes les croûtes sont tombées ; il ne reste plus que des cicatrices rouges à surface encore un peu humide.
Le 30, le malade est guéri. Il ne reste plus qu'une coloration rouge sombre où étaient les plaques formées par la syphilide.
Passons au traitement de l'exostose. Il ne diffère point de celui de la périostose que j'ai déjà fait connaître. Pour ce qui est des moyens internes, on devra avoir recours, le plus tôt possible, à l'iodure de potassium. Mais encore ici il ne faudrait pas être absolu et croire que le mercure à cette période de la syphilis n'a plus aucune efficacité. La thérapeutique n'est pas assez riche pour qu'on rejette légèrement un moyen aussi énergique. Il ne faut pas qu'une acquisition nouvelle nous fasse abandonner les anciennes quand elles ont une valeur réelle. On se souviendra surtout en thérapeutique que quelquefois le moyen le plus puissant échoue quand un agent qui Test moins réussit. Dans l'observation remarquable qu'on va lire on verra le mercure faire disparaître une exostose des plus volumineuses, c'est-à-dire une de ces lésions qu'on croit aujourd'hui ne pouvoir guérir que par l'iodure de potassium, quand on les guérit.
a Un postillon d'une grande maison portait depuis plus de deux ans une exostose du sinus maxillaire gauche. De ce côté, l'œil était larmoyant et poussé en avant, le nez déjeté à droite, la narine bouchée £t la voûte palatine un peu bombée. La tumeur était fort saillante en haut et en dehors, et la peau qui la couvrait rouge et luisante. Le visage de cet homme était vraiment hideux. L'exostose avait paru peu de temps après l'infection vénérienne et l'apparition de quelques autres symptômes. Elle avait grossi lentement ; mais, depuis plusieurs années, elle n'avait fait aucun progrès. Douloureuse d'abord, elle avait cessé de l'être, en cessant de croître. C'est pendant la glorieuse campagne de Marengo, et en suivant le chef de l'armée auquel il était attaché que ce postillon fit disparaître les autres symptômes vénériens, en prenant de la liqueur de Van Swieten, et en faisant quelques frictions.
« Menacé d'être mis à la retraite à cause de sa difformité, cet homme crut devoir tout entreprendre pour la faire disparaître. Il sollicita et obtint d'un médecin une ordonnance pour deux livres de liqueur de Van Swieten. Il se servit huit fois, chez différents pharmaciens, de la même ordonnance ; et après avoir pris, sans conseil et sans guide, en
moins de trois mois, cent vingt-huit grains de muriate suroxygéné de mercure, il se trouva entièrement débarrassé de sa tumeur. L'œil était rentré dans l'orbite ; le larmoiement avait cessé ; les narines étaient libres. On voyait vers le haut de la joue un enfoncement qui provenait de l'adhérence de la peau en cet endroit 4. »
Quant au traitement local, chirurgical, c'est-à-dire, quant aux émissions sanguines locales, aux vésicatoires, aux incisions comme débridement, il y aura moins à espérer ici de leur emploi, car il y a pour ainsi dire un nouvel os qui s'est formé, et ce n'est pas une chirurgie aussi superficielle qui est de mise alors, ce sont des trépanations, des résections, des amputations pour lesquelles d'ailleurs on ne se décide que quand l'exostose, par ses rapports, son volume, cause des désordres qui compromettent la vie ou des fonctions très-importantes. Ces opérations sont décrites dans les livres de chirurgie auxquels je renvoie le lecteur. Cependant je dois ici tracer quelques préceptes qui sont surtout applicables aux résections des exostoses.
Il est des cas où la tumeur est très-saillante, elle semble pédiculée ; on la cerne alors par deux incisions semi-elliptiques, on met à découvert le périoste de ce pédicule, et, par un trait de scie, on abat la tumeur. Les mêmes incisions devront être faites quand la tumeur est à large base et quand il y a altération des parties molles qu'on enlève alors avec la tumeur osseuse. Mais, dans le plus grand nombre des cas, l'incision cruciale devra être préférée, car elle fournit quatre lambeaux dont la dissection méthodique agrandit le champ de l'opération et facilite le jeu des scies. Ces instruments varieront selon l'exostose, sa forme, son développement, sa position. Ce sera tantôt une scie à lame flexible, tantôt à lame étroite et droite montée sur un manche, ou à lame circulaire. Ce sera l'ostéotome de M. Heine, qui est une scie à chaîne, se mouvant sur le bord d'une grande lame. On peut être obligé d'avoir recours à la gouge, au ciseau ; il faudra alors fixer solidement la partie pour éviter les ébranlements, et ces instruments devront agir très-obliquement pour qu'ils coupent, en sciant, autant que possible. La rugine et les tenailles peuvent être employées pour compléter l'opération. Il est des cas où le feu pourrait être réclamé pour terminer l'opération.
Quand une tumeur est très-volumineuse, on pourrait, pour ainsi dire, la débiter ; on en ferait plusieurs parts qu'on attaquerait ensuite séparément ou en plusieurs séances. C'est ici une application du principe
1 Boyer, Malad. chirurg., t. VI, 4c édit., p. 182. — On dira peut-être qu'ici il n'y avait pas vérole. Le fait n'en serait que plus extraordinaire. Mais Boyer fait très-bien mention d'autres symptômes vénériens.
des opérations en plusieurs temps que j'ai soutenu ailleurs. Pour le cas d'exostoses épiphysaires, on a proposé de confier le second temps à la nature. On couperait, dans le premier temps, le périoste de la tumeur, laquelle serait dénudée autant que possible ; l'exostose se trouvant alors dans les conditions d'un séquestre , on confierait à la nature le soin de sa complète élimination. Quoique partisan des opérations en plusieurs temps, je pense qu'on doit ici chercher à tout enlever dans le premier temps, s'il ne doit pas se prolonger au point de compromettre l'opération.
§4. — Carie et nécrose.
Pour moi, l'ulcération et la gangrène ne diffèrent pas de nature, car il y a, dans les deux cas, mortification; elle est moléculaire dans l'ulcération, elle est parcellaire dans la gangrène. Comme il y a une grande analogie entre ces deux formes de la mortification des parties molles et les lésions osseuses qu'on appelle carie et nécrose, j'applique ici le même principe, et je considère ces deux dernières maladies comme deux formes de la mortification des os. Ceux qui n'admettront pas mon opinion sur ce point conviendront du moins que la carie et la nécrose coïncident souvent, surtout quand elles reconnaissent pour cause le vice syphilitique.
La nécrose et la carie syphilitiques sont souvent une conséquence directe de l'ostéite et des exostoses qui peuvent ainsi être détruites. J'ai donc fait deux pas dans la question par les études préalables des inflammations et des tumeurs osseuses. Il s'agit maintenant de jeter un coup d'œil sur les diverses portions du squelette qui peuvent être cariées ou nécrosées, et d'étudier les effets, les accidents que ces lésions peuvent déterminer, les modifications qu'elles peuvent subir selon leur siège. Je commencerai par celle du crâne.
C'est surtout ici qu'on observe la liaison de la carie et de la nécrose. Ce qu'il y a de plus malheureux, c'est le peu de disposition de la nature pour réparer les dégâts de la syphilis, même quand la cause n'existe plus. On voit, en effet, qu'en général les nécroses du crâne ne sont suivies ni précédées du travail réparateur observé sur les autres points du squelette ; et cependant rien dans l'organisation de la duremère ne semble contraire à l'ossification, les productions calcaires sont, au contraire, fréquentes sur cette membrane.
Si les deux tables des os du crâne sont frappées de mort, comme on le voit, figure 140 du IIe volume de ma Pathologie externe, le cas est très-grave et la réparation complète impossible ; si une seule table de l'os est mortifiée, celle qui reste suffit à la réparation ; c'est ordinaire-
ment la table externe qui meurt. Alors s'opèrent les exfoliations sensibles ou insensibles dont parlent les classiques.
Une nécrose du crâne entretient toujours plus ou moins d'irritation dans le voisinage du cerveau. Tant que le sujet est bien disposé, cette irritation se borne au foyer de la mortification ; mais une indisposition, même légère, peut augmenter cette irritation, l'étendre et donner lieu à une encéphalite. J'ai vu succomber une femme qui portait depuis longtemps une nécrose du frontal ; on attendait la chute naturelle du séquestre, il était même déjà mobile, cependant on ne fit rien pour l'extraire; cette femme se donna une indigestion pendant laquelle les membranes du cerveau furent prises d'une inflammation mortelle.
La trépanation est donc indiquée ici ; on la pratiquera dans les cas où l'ancienneté de l'affection et l'administration d'un traitement général feront raisonnablement supposer que la maladie est localisée. Ainsi, que la confiance aux forces de l'organisme n'aille pas trop loin, et sachons distinguer les cas, les lieux, où il faut lui abandonner toute la cure et les circonstances où il convient de l'aider. Dans beaucoup de cas de nécroses des os des membres, on ne doit pas trépaner; s'ensuit-il de là qu'il doive en être de même pour le crâne? Non, certes. Au membre, on ne craint guère que l'épuisement, résultat d'une trop longue suppuration, tandis qu'au crâne le malade est continuellement sous le coup d'une encéphalite qui peut s'allumer, comme je l'ai dit, par la moindre indisposition. Il est mort, à l'hôpital de Lourcine (septembre 1840), une femme qui avait une nécrose occupant tout le coronal, une partie des pariétaux. Cependant cette femme ne souffrait nullement. Mais, sous l'influence d'une épidémie, elle fut prise d'un érysipèle qui la tua. Son crâne est très-curieux, il présente la nécrose à tous ses degrés : 1° Simple érosion de la table externe ; 2° perte de substance de toute l'épaisseur de cette table; 3° du diploé; 4° enfin perforation. 11 est remarquable que le diploé seul a travaillé un peu à la réparation. Cette femme a toujours soutenu qu'elle n'avait jamais eu de maladies vénériennes. Ses organes génitaux étaient sains quand elle a été reçue dans mon service; mais les accidents primitifs peuvent bien être absents depuis longtemps quand les os se prennent.
La carie et la nécrose de la partie profonde de la cavité de l'orbite sont rares ; elles sont en général une extension des mêmes lésions des autres os du crâne : elles ont pour effet la compression du nerf optique due au gonflement inflammatoire qui signale le début de ces maladies. Ici l'action chirurgicale est difficile et dangereuse.
Les mêmes maladies frappent les osselets de l'ouïe, amènent une surdité incurable. Au début, quand les douleurs sont intenses, et même à
une époque plus avancée, il n'est guère possible de dire à quel genre d'affection l'on a affaire. Ce n'est que par les symptômes concomitants, surtout du côté du système osseux, que l'on est éclairé. Ainsi, s'il y a une exostose, une nécrose ou une carie apparente, si surtout il y a carie de l'apophyse mastoïde, quand les symptômes du côté de l'oreille se manifestent, il est très-probable que c'est une semblable maladie des osselets qui produit l'altération actuelle des fonctions. Ici encore la chirurgie est impuissante. Il faut, avant d'admettre l'affection syphilitique, explorer l'oreille, afin d'éviter l'erreur que je viens de commettre. Je traitais un malade d'une périostose et d'autres maladies syphilitiques. Un matin, ce malade se plaignit d'une douleur très-vive de l'oreille et il avait de la fièvre. J'ordonnai des sangsues sur la région mastoïdienne du côté malade et j'augmentai la dose d'iodure de potassium. Les douleurs persistaient. Mon élève interne M. Boncour, eut l'idée d'examiner le conduit auditif ; il y aperçut un insecte dont il fit l'extraction, et dès cet instant tous les symptômes du côté de cet organe disparurent.
Les parties osseuses et cartilagineuses du nez peuvent être affectées. Si les os carrés se carient ou se nécrosent, il y a d'abord douleur dans cette partie, puis gonflement d'un seul côté, ordinairement sans changement de couleur à la peau d'abord; il y a une sorte d'empâtement. Plus tard, la peau rougit; par la compression on constate que la charpente du nez est moins résistante, et l'on détermine quelquefois une sorte de craquement. Le malade mouche une matière plus ou moins purulente, plus tard, de petits fragments d'os sortent avec la matière du moucher; la peau, qui a rougi sur le dos du nez, s'enflamme davantage, il se forme quelquefois un petit abcès qui s'ouvre spontanément ; un trajet fistuleux s'établit pour quelque temps. C'est ordinairement du côté de la muqueuse nasale enflammée plus ou moins épaissie et percée, que se détachent les fragments osseux.
Après l'élimination des parties osseuses malades, selon la perte plus ou moins grande de substance, la peau s'affaisse ; reste une dépression plus ou moins marquée sur le nez, avec ou sans cicatrice, selon qu'il y a eu ou non inflammation ou suppuration sous-cutanée. Si les deux os ont été affectés en même temps, l'affaissement de la peau est plus considérable et la difformité plus prononcée. S'il y a de plus lésion des cartilages latéraux, de ceux des ailes du nez, de celui de la cloison, de la sous-cloison, des lames osseuses qui entrent dans la conformation du nez, la difformité sera encore plus marquée. Dans tous ces cas, la peau peut avoir conservé son intégrité, mais quand c'est par une syphilide tuberculeuse avec ulcération que l'affection a commencé, la destruction de la peau laisse à nu une partie de l'intérieur des fosses na-
sales, la difformité est affreuse ; elle ne peut être réparée que par la rhinoplastie.
Le diagnostic n'est incertain que quand l'affection est profonde dans le nez. Mais bientôt la suppuration sanieuse, fétide, la sortie de quelques fragments osseux, mettent au jour le genre d'affection qui se développe. C'est surtout quand la partie postérieure de la cloison des fosses nasales est nécrosée, cariée, détruite, que la voix éprouve de graves altérations.
Le chirurgien devra surveiller l'instant où il lui sera possible d'extraire les séquestres, car ceux-ci formant corps étrangers entretiennent la suppuration qui peut conduire à l'épuisement. Ainsi, avec les pinces à pansement et à disséquer on devra faire de temps en temps des tentatives. Il ne faut pas craindre de pratiquer des incisions sur le dos du nez, quand on aura constaté ce craquement dont il a déjà été fait mention.
La nécrose, c'est-à-dire la mortification de parties osseuses importantes, porte assez souvent sur la voûte palatine. Après quelque temps d'une douleur fixe, mais ordinairement peu vive, vers le palais, survient un gonflement comme fongueux, rouge-violacé, de la muqueuse qui recouvre les os affectés ; puis, par une ouverture que le progrès de la maladie amène dans cette petite tumeur, sort un pus sanieux qui donne quelquefois de la fétidité à la bouche. Une portion d'os se détache et laisse une ouverture qui fait communiquer la cavité buccale avec les fosses nasales. Si cette perte de substance n'est pas trop considérable, la réparation peut être complète, c'est-à-dire que les bords de l'ouverture peuvent se rapprocher assez par les bourgeons qui s'élèvent sur eux pour combler la lacune, ou bien la muqueuse complète l'oblitération. Mais le plus souvent l'ouverture persiste, elle est quelquefois presque imperceptible. Quand la perte de substance est plus considérable, après que le rapprochement, l'affaissement des bords del'ouverture sont allés aussi loin que les efforts réparateurs de l'organisme peuvent le porter, ces bords offrent une cicatrice solide, résultat de l'adhérence des parties molles avec la circonférence de la lame osseuse, et circonscrivent nettement l'ouverture de communication qui est circulaire ou ovalaire, ou irrégulière. On observe alors tous les effets qui doivent résulter d'une communication de la cavité du nez avec la cavité de la bouche, et un obturateur seul peut affranchir le malade de cette infirmité.
J'ai assez souvent observé la nécrose de l'os maxillaire supérieur ; trois fois je me suis hâté de séparer le séquestre qui a toujours porté sur la partie du bord alvéolaire qui correspond aux canines et aux petites dents molaires.
En général, la nécrose du maxillaire inférieur est considérée comme plus fréquente que celle dont je viens de parler. Je n'en ai observé qu'un cas à la maison de santé du faubourg Saint-Denis; le séquestre comprit presque tout le corps de l'os, que j'enlevai en présence de M. Morel.
Les cartilages, les os du larynx peuvent être affectés de névrose ; les séquestres peuvent être expulsés dans les efforts de l'expectoration. On rendrait un service immense au malade, si l'on pouvait les extraire de bonne heure ; car jouant le rôle de corps étrangers, ils entretiennent l'irritation, la suppuration, et sont pour beaucoup dans les dangers de l'espèce de phthisie laryngée qui existe alors.
Les vertèbres le plus souvent affectées de carie et de nécrose sont celles qui correspondent au pharynx. On a parlé de l'affection des autres vertèbres dans les différents points de la longueur de la colonne vertébrale, surtout vers la région lombaire, et on aurait vu la carie syphilitique déterminer des abcès par congestion. M. Baumes ajoute qu'ils ont lieu quand la carie est latérale ou postérieure et qu'il y a gibbosité en même temps par l'affaissement du corps des vertèbres lorsqu'elle est antérieure.
Quand on a à remplir le cadre des causes des tumeurs blanches articulaires, on ne manque jamais de noter la diathèse syphilitique. Mais le diagnostic de ces artropathiesest encore à établir; l'exacerbation nocturne est tout ce qu'on a pu dire des caractères spéciaux. L'anatomie pathologique elle-même est à faire et restera, je crois, longtemps à faire, car les affections réellement syphilitiques des articulations sont extrêmement rares. Il est encore plus rare d'observer un cas de guérison aussi remarquable que celui-ci.
Wauter, âgé de trente-sept ans, employé aux écritures dans une maison de commerce, entre à l'hôpital, salle H, n° 30, le 1er décembre 1846. Il porte à la partie externe de l'arcade orbitaire du côté droit une tumeur du volume d'un marron, égale, molle, fluctuante, sans changement de couleur à la peau, non adhérente à l'os ; elle n'est pas pulsatile et ne fait point souffrir le malade. A la partie externe et inférieure du bras gauche, au voisinage de l'épicondyle, on remarque deux ulcères placés l'un au-dessous de l'autre ; ils sont arrondis, à fond grisâtre et fournissent un pus ténu et mal lié. Un stylet fait reconnaître que l'ulcère le plus voisin de l'épicondyle repose sur une portion d'os altéré dans lequel il pénètre. Ces ulcères ont succédé à deux petites tumeurs qui ont été ouvertes à l'aide du bistouri. L'affection des os ainsi constatée avait fait naître l'idée de l'amputation dont on avait déjà parlé au malade, dans un autre hôpital. Un mois après l'apparition des tumeurs du coude était
née la tumeur orbitaire. Cette tumeur et celles du membre supérieur n'ont jamais été le siège de vives douleurs.
Dans les antécédents du malade, on trouve qu'il a eu des chancres au gland. Ils ont laissé de profondes cicatrices; ils ont persisté six mois, pendant lesquels il a été fait un traitement par le moyen de pilules dont on n'a pu savoir la composition. Il n'y a pas eu de bubon. Six mois après, des ulcérations se sont montrées à la partie externe et supérieure des cuisses; elles ont disparu après trois mois de traitement. On voit par les cicatrices qu'il y a eu destruction de toute l'épaisseur de la peau. Ce malade présente en outre sur le tronc et les membres de larges plaques de psoriasis; mais cette affection cutanée remonte à son enfance.
Le 2 décembre, j'administre l'iodure de potassium (2 grammes) ; le 4, la dose est augmentée de 1 gramme; le 6 décembre, on lui donne 4 grammes d'iodure; aujourd'hui, 28 décembre, le malade prend encore cette dose. Déjà, le 6 décembre, on remarque de l'amélioration ; le pus des ulcères est moins ténu, le fond de ceux-ci change d'aspect ; il devient rouge, de grisâtre qu'il était; le 10, les ulcères sont en partie cicatrisés, la tumeur de l'orbite a diminué d'une manière remarquable; le 15, les ulcères sont presque cicatrisés, la tumeur est réduite au quart de son volume primitif; le 18, il n'y avait déjà plus rien au coude ; le 20, on reconnaît à peine le lieu où existait la tumeur gommeuse. La santé générale s'est améliorée; le malade sort le 30 décembre, parfaitement guéri.
En seize jours donc, l'ostéite a été guérie, et en dix-huit jours, la tumeur gommeuse a complètement disparu.
Je n'ai pas à tracer le traitement interne de la carie et de la nécrose, c'est le même que j'ai déjà indiqué plusieurs fois dans cet article ; l'iodure de potassium doit en faire la base. Cependant, comme quelquefois le malade a déjà beaucoup usé de ce moyen, quand les os sont si profondément affectés, on fera bien de tenter le fer seul ou combiné avec l'iode. J'ai fait faire des dragées ferrugineuses et des dragées de proto-iodure de fer qui ont réussi dans quelques cas de caries profondes, lesquelles avaient conduit le malade jusqu'à un état de cachexie très-avancée. On peut aussi donner l'huile de foie de morue.
Mais le chirurgien devra suivre de très-près la marche de l'affection osseuse, pour saisir le moment où il pourra enlever un séquestre, retrancher une portion d'os carié. Il ne saurait croire le service qu'il rend au malade par ces opérations un peu hâtives ; car souvent le virus syphilitique, la cause première, n'existant plus, restent les effets qui deviennent causes à leur tour et causes très-graves, car elles amènent l'épuisement.
MALADIES DES VISCÈRES
ARTICLE IX
Maladies des viscères.
L'infection du sang, des humeurs par le virus, fut admise dès qu'on put réellement étudier la syphilis; on admit aussi la possibilité des lésions spéciales des tissus et des organes que nous venons d'étudier, et de plus celle des viscères. Il y a eu même une époque où la vérole figurait sur tous les points du cadre nosologique ; on la voyait partout et toujours. Cette exagération eut sa réaction qui alla jusqu'à nier la syphilis des viscères. On n'épargna pas les sarcasmes à ceux qui y avaient cru. Il se fait aujourd'hui un retour vers les idées anciennes. Depuis ma première édition on a marché dans ce sens, on a accumulé ce qu'on a appelé des observations et souvent sans se montrer fort difficile dans le choix.
II faut bien s'entendre sur le rôle que joue la syphilis dans la production des maladies viscérales. Ainsi il est incontestable qu'elle peut devenir une cause occasionnelle de certaines affections dont le germe ou la prédisposition existait déjà. L'observation le prouve surabondamment : en effet, plus d'une phthisie qui était latente s'est déclarée sous l'influence de la vérole. Ce n'est pas seulement dans les viscères thoraciques qu'a lieu cette mise en action de l'élément tuberculeux par la syphilis; on l'observe fréquemment dans le système lymphatique, et plus d'un bubon strumeux n'a dû son évolution qu'à l'influence syphilitique.
Mais ce qui est plus difficile à établir, c'est l'existence des lésions viscérales essentiellement syphilitiques, ayant des caractères anatomiques à part et une symptomatologie qui prouve leur spécificité. En passant en revue les lésions des organes intérieurs qui ont été observées, je fournirai la preuve de ce que j'avance ici, et je ferai connaître, en même temps, au jeune praticien qui voudra agrandir la science dans ce sens, les matériaux que j'ai pu recueillir et choisir.
g 1er, — Centres nerveux, membranes et nerfs.
On a observé dans le cerveau des tubercules comme les tubercules profonds du tissu cellulaire (tumeurs gommeuses). Mais est-il possible de les distinguer anatomiquement de ceux qui ont reçu plus particulièrement ce nom en pathologie et qui se répètent si fatalement dans les poumons? Pour ce qui est de la symptomatologie, même obscurité, car les lésions de la motilité, de la sensibilité, les atteintes portées aux facultés intellectuelles, toutes ces lésions de fonction peuvent être la con-
séquence d'une affection cérébrale étrangère à la vérole. Bien plus, d'autres effets de la diathèse syphilitique se produisent à la tête, et ils pourront être confondus avec la tumeur gommeuse du cerveau : ainsi les tumeurs syphilitiques de la dure-mère, celles des os du crâne. Et ici le traitement ne sera d'aucun secours au diagnostic, car la lésion crânienne, comme la lésion cérébrale, sera également modifiée par le même agent thérapeutique, l'iodure de potassium : en effet, sous l'influence de cet agent thérapeutique, les symptômes, les accidents produits par ces deux lésions peuvent disparaître. Cependant l'âge, les antécédents, les symptômes concomitants, la manière dont l'affection débute, éclaireront le praticien, le conduiront à des probabilités trèsvoisines de la certitude. Ainsi, chose singulière ! j'ai observé presque en même temps deux affections graves de la tête avec symptômes cérébraux. Par les considérations que je viens de faire connaître j'ai pu établir la probabilité de la nature syphilitique des deux affections et fortement présumer leur siège. Les deux sujets étaient jeunes, ils avaient à peine trente ans. Le premier était un client d'un médecin qui, retenu lui-même au lit/ne put répondre à l'appel des parents. Le jeune homme offrit les symptômes d'une attaque d'apoplexie. Un de mes collègues, M. A. Robert l, remplaça le praticien malade, et agit dans la supposition d'une apoplexie ordinaire, ne connaissant pas les antécédents. Mais les premiers, les plus grands dangers conjurés, resta une altération des facultés intellectuelles, la mémoire surtout était souvent absente. Mon collègue ignorait que ce jeune homme avait eu un chancre induré, des syphilides, et le malade, qui a toujours caché ces antécédents à sa famille et à ses amis, ne se hâtait pas de lui en faire la confidence. Enfin une consultation eut lieu ; j'en fis partie comme ayant traité le jeune homme de la vérole. L'iodure de potassium fut prescrit, mais à haute dose ; on alla jusqu'à 5 grammes par jour. Les facultés intellectuelles se rétablirent avec une grande rapidité et le malade ne ressentit plus rien de son attaque. Il est aujourd'hui en pleine santé et jouit de toutes ses facultés. Ainsi, considérant l'âge du malade, les antécédents syphilitiques, la forme apoplectique, les effets rapides de l'iodur e de potassium, je crois qu'il n'y a pas eu ici apoplexie ordinaire, mais une affection syphilitique de la tête. Maintenant, si j'osais préciser davantage, je dirais que la lésion n'était pas osseuse, qu'il ne s'agissait pas d'une tumeur du crâne, mais plutôt d'une affection du cerveau même, d'un commencement de dépôt plastique, car les effets de l'exostose ne sont pas si promptement détruits et le début des accidents n'est pas le même.
1 Les convenances m'obligent, à cause de la position du malade, de taire le nom du médecin de la famille, qui d'ailleurs se reconnaîtra bien ici.
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J'avoue cependant que je suis ici dans l'hypothèse, et Ton voit que le chirurgien habile qui a donné les premiers soins au malade n'a rien trouvé de particulier dans les premiers symptômes cérébraux, rien qui pût lui indiquer la spécificité de l'affection. Il a fallu pour cela la connaissance des antécédents et les effets de l'iodure pour l'éclairer.
Le second malade habitait la banlieue. Il eut une hémiplégie qui s'établit lentement. Ses antécédents étaient encore un chancre, des syphilides, de plus un sarcocèle vénérien. J'avais traité ces différentes affections. Connaissant donc les antécédents du malade et le sachant bien jeune encore pour être un apoplectique ordinaire, j'admis la trèsgrande probabilité d'une affection syphilitique de la tête. Je voulus de plus présumer le siège de la lésion. La lenteur de l'établissement de la paralysie, la circonstance d'une exostose de la mâchoire inférieure, me firent avancer qu'il y avait exostose crânienne. Je crus être confirmé dans ce diagnostic par le temps que mit le malade à se rétablir (un an), le même temps qu'il fallut à l'exostose du maxillaire inférieur pour disparaître.
Je le répète, je suis ici dans les probabilités, maisMans des probabilités ayant une valeur que l'étude la plus attentive des faits ne donne pas toujours en médecine. Quoi qu'il en soit de la portée scientifique de ces deux faits, de leur interprétation théorique, ils restent comme deux cas de guérison que le praticien devra noter.
L'observation suivante, qui a été recueillie à la clinique de M. Nélaton et que je dois à l'obligeance de ce professeur, confirme le premier fait de ma pratique que je viens de citer ** Ce professeur a inscrit le diagnostic suivant :
Gomme du cerveau, — Double blennorrhagie. — Chancre. — Céphalée. — Arthrite blennorrhagique. — Ectliyma. — Hémiplégie. — Iritis2. — Le nommé Camille Rousset, âgé de vingt-cinq ans,^commis aux écritures, est entré le 6 décembre 1854, sorti le 21 janvier 1855.
C'est un homme d'une constitution débile, d'un tempérament lymphatique. Point d'antécédents à noter du côté de sa famille, sinon un aïeul parternel mort, subitement, d'une première^attaque d'apoplexie. Dans son enfance (vers trois ou quatre ans) le malade fut atteint de convulsions générales à la suite desquelles il demeura trois ans « tout contrefait. » Il est aujourd'hui régulièrement conformé.
1 Des notes prises par M. Cadet-Gassicourf, alors interne du service, ont été fort utiles pour la rédaction de celle observation ; d'autant plus utiles que sur plusieurs points le malade répond aux questions d'une manière peu précise.
2 J'ai dû conserver tous les détails de celte observation, qui doit, selon moi, tenir une place imporlante dans la science.
A quinze ans, se livrant à l'exercice du patin, il tomba sur la partie gauche du front, eut un évanouissement de 15 à 20 minutes, sans autres accidents.
A dix-huit ans, quatre ou cinq jours après des rapports suspects, première blennorrhagie urétrale, douloureuse, avec écoulement abondant jaune verdâtre. Point de fièvre ; ni bubon, ni orchite, mais le malade, qui porte un phimosis congénital, ne peut dire s'il a eu des chancres; on n'a trouvé de cicatrices ni au prépuce ni au gland, qu'on découvre d'ailleurs aisément. — Tisane de graine de lin et de racine de framboisier; injections d'eau blanche longtemps continuées, mercure en pilules pendant quinze jours environ. — La chaude-pisse dure trois mois et disparaît insensiblement pour reparaître, à plusieurs reprises, sous l'influence des moindres provocations.
Vers la fin de 1850, une céphalée intense, d'abord générale, puis limitée au côté gauche et surtout en avant, avec exacerbations nocturnes, profonde, accompagnée d'un peu de fièvre, tient le malade au lit pendant huit à dix jours, privé d'appétit et de sommeil. — Eau fraîche en lotions, pédiluves, vésicatoires à la nuque. — Cette céphalalgie se juge alors par une otorrhée gauche, indolente, purulente, qui persiste quinze jours et cède sans traitement. Le malade entend depuis cette époque moins bien de ce côté.
Depuis la même époque, il est sujet de loin en loin, à des étourdissernents : il ne sait plus, dit-il, où il est; sa vue s'obscurcit; les oreilles lui bourdonnent; les objets extérieurs tournent autour de lui; il chancelle, il tomberait, dit-il, s'il ne se hâtait de saisir quelque appui. Cela dure cinq ou six secondes et n'a pas d'autres suites.
En mars 1852, douleurs rachidiennes dorso-lombaires, apyrétiques, profondes, continues, exaspérées par les mouvements et la chaleur, aussi intenses le jour que la nuit; anorexie, insomnie, — repos forcé, frictions avec le baume tranquille, fumigations aromatiques, — guérison après dix à douze jours de maladie.
En novembre ou décembre de la même année, seconde chaude-pisse, cinq ou six jours d'incubation, peu de douleur, peu d'écoulement. A une date mal précisée, l'écoulement se complique d'une adénite inguinale gauche; elle est indolente, sans rougeur de la peau, n'éveille aucune réaction fébrile et se termine après une durée de six semaines par résolution complète. Y avait-il en même temps ulcération de la muqueuse? C'est ce qu'on ne peut savoir positivement : le malade se souvient d'une douleur, d'une cuisson éprouvée près du frein, et il croit qu'il peut bien avoir eu là « quelque écorchure », mais il n'y regarda point. Quant à lui faire expliquer avec exactitude si cette cuisson se
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montrait en dehors ou en dedans du canal, si le passage de l'urine l'exaspérait et comment, etc., etc., on n'y parvient pas : il ne paraît pas avoir été affecté de balanite ni de posthite, à un degré notable du moins. Quoi qu'il en soit, l'écoulement fut très-rebelle ; il résista sept mois aux médications les plus diverses (injections d'eau blanche, de nitrate argentique, etc., purgatifs drastiques, coloquinte, etc., etc.); il disparut enfin sans retour.
A peine était-il disparu que, brusquement, le genou gauche se tuméfia, devint douloureux, roide, incapable de remplir ses fonctions : coloration normale de la peau. Fièvre modérée. Rien aux autres jointures. Huit jours de repos au lit et 15 à 20 sangsues triomphent du mal.
Durant Tété de 1852, les deux jambes sont le siège d'éruptions successives de pustules d'ecthyma. Ces pustules, peu nombreuses à la fois, se développent sans fièvre, ont la largeur de pièces de 20 et de 50 centimes, se couvrent de croûtes brunâtres, épaisses, dont la chute met à nu des ulcérations indolentes, arrondies, profondes, indurées à la base, violacées aux bords qui sont taillés à pic : les ulcérations suppurent lentement pendant cinq mois. — Point de traitement. — On remarque aujourd'hui, à la face antérieure des jambes, 8 ou 10 cicatrices circulaires, blanchâtres, froncées, à centre déprimé, à circonférence couleur de jambon.
Notre malade, à part une céphalalgie habituelle, médiocre, à gauche principalement, jouissait d'une santé parfaite, lorsqu'il fut, le 9 août 1 854, frappé d'hémiplégie, dans les circonstances suivantes :
Après une nuit d'insomnie, provoquée par une migraine plus violente que d'habitude, Rousset se rendit à son bureau la tête lourde, la vue trouble, d'un pas mal assuré. Ces prodromes allèrent croissant jusqu'à 8 heures du soir, heure à laquelle, rentrant chez lui, il tomba brusquement, sans convulsions, sans perte de connaissance, sans douleur particulière, privé de la parole et de l'usage des membres du côté gauche avec conservation de la sensibilité. Reporté à son domicile, il y est saigné et purgé. Admis bientôt à l'hospice de Tours, dans le service du docteur Charcelay, il y est de nouveau purgé (aloès) et frictionné avec des préparations camphrées.
La parole revint rapidement; les mouvements des membres commencèrent plus tard à se rétablir et se rétablissaient lentement. En novembre, le malade mangeait et marchait seul depuis quelque temps, mais il précise fort mal les dates et d'ailleurs il assure que sa mémoire s'est affaiblie depuis son attaque.
Dans les premiers jours de novembre, nouvelle manifestation diathé-
sique. Cette fois, c/est l'iris, le gauche, qui se prend. Rougeur conjonctivale, épiphora, photophobie, trouble de la vision, douleur périorbitaire intense surtout la nuit. L'inflammation, à marche chronique dès le début, résiste à divers collyres. Le malade s'inquiétait surtout du trouble apporté aux fonctions de l'œil. Il vint à Paris. Il entra à la clinique le 6 décembre.
Prescription : \ pilule de proto-iodure de mercure, \ gramme d'iodure potassique, instillations belladonées matin et soir, 3 portions.
13 décembre. — Le malade est l'objet d'une partie de la leçon clinique de ce jour. A cette date, l'œil présentait l'état suivant : autour de la cornée se voient deux cercles vasculaires, constitués par des capillaires injectés, l'un conjonctival, superficiel, mobile, consistant en arborisations irrégulières, l'autre sclérotical, profond, fixe, à forme radiée, à stries fines et rectilignes. Cornée très-légèrement nébuleuse. Iris d'un brun sale, beaucoup plus foncé que son congénère, qui est brun également et n'a jamais été malade. Pupille déviée en dehors et en bas, par suite sans doute de la présence en ce point d'une tumeur du bord pupillaire de l'iris; tumeur jaune, rougeâtre, peu mobile, comme la pupille elle-même, mal circonscrite. Vision légèrement confuse en dehors. Du reste, la photophobie, les douleurs ont disparu, et l'ensemble des phénomènes anatomiques offre un amendement notable. — A cette même date, 13 décembre, la paralysie était également en voie de guérison régulière et continue : restait cependant une faiblesse prononcée du côté gauche, la main de ce côté marquait au dynamomètre 14 seulement, la droite marquant 30. Le malade ne marchait point sans traîner la jambe gauche. La station sur cette jambe s'accompagnait presque aussitôt de lassitude. — En ce qui concerne la tumeur irienne, M. le professeur Nélaton la considère comme une de ces productions bien décrites par Beer, sous le nom de condylomes de l'iris. Sa présence au bord pupillaire, sa coloration vaguement cuivrée, son mode de développement, lent, en dehors de symptômes phlegmatiques notables, le sens de la déviation qu'elle imprime à la pupille, toutes ces circonstances justifient le diagnostic, quant à sa nature condylomateuse et spécifique. Elles s'ajoutent à la coloration de l'iris, à l'exaspération nocturne des douleurs périorbitaires, à la marche peu aiguë tout d'abord dé Firitis, enfin aux nombreux antécédents que nous avons relatés, pour établir la spécificité de l'inflammation irienne elle-même. Ces exsudations condylomateuses, sans être spéciales à l'iritis vénérienne, y sont plus fréquentes qu'ailleurs. En ce qui concerne l'hémiplégie du 9 août, le professeur Nélaton la croit volontiers imputable à une lésion, à une gomme, à une
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lésion spécifique également du cerveau, du cerveau et non point de ses enveloppes fibreuse ou osseuse : nulle part la périoste ni les os ne sont atteints : il faudrait admettre une exostose ou périostose interne du crâne... Ce n'est pas l'habitude des manifestations de la diathèse syphilitique, de s'adresser ainsi tout d'abord à la table profonde des os du crâne (c'est toujours M. Nélaton qui parle). Ajoutez à cela la manière assez rapide dont les accidents se sont amendés, rapidité peu conciliable avec l'hypothèse d'une altération des enveloppes fibreuse ou osseuse, etc. Les considérations présentées à cet égard par M. le professeur Nélaton ont été publiées dans la Gazette des hôpitaux du 16 décembre 1854. Il cite, en finissant, plusieurs cas de gommes du cerveau, empruntés à MM. Ricord, Vidal de Cassis, Leudet, etc.
Le 26 décembre, on supprime le mercure, on double la dose d'iodure potassique. 4 portions.
Du 26 décembre au 21 janvier, l'iritis et la paralysie ont continué de s'amender.
Au 21 janvier, l'œil est dans l'état suivant : point d'injection conjonctivale; la sclérotite se réduit à quelques stries faiblement violacées, peu distinctes. La cornée est claire, l'iris, un peu plus contractile qu'il y a un mois, conserve sa teinte brun sale, sa déformation ; le condylome persiste et avec lui un léger trouble de la vision, on ne voit point de synéchie, tous les symptômes physiologiques autres que le trouble de la vision ont disparu complètement. A cette date, le malade, après avoir successivement marqué de la main gauche, au dynanomètre, 16, 18, 21, 25, 27, en est venu à se servir parfaitement de ses membres : il ne traîne plus la jambe et se tient debout sur un pied aussi longtemps à gauche qu'à droite.
Voici une observation qui pourrait être intitulée Méningite syphilitique. Elle est rédigée par mon interne M. Godard.
Le nommé Boucheron, âgé de trente ans, peintre ; tempérament sanguin, constitution bonne ; entré à l'hôpital du Midi, le 18 mai 1854, salle 12, lit n° 10. Rougeole à l'âge de cinq ans. Végétations en octobre 1853 détruites par la poudre de sabine dans le service de M. Vidal. Bonne santé générale jusqu'au mois d'avril 1854.
15 avril. — Quatre à cinq jours après avoir vu une femme, Boucheron aperçoit un chancre placé sur le bord libre du prépuce. Ganglions indolents aux aines, lotions pour tout traitement.
23 avril. — Huit jours après le début du chancre, douleurs de tête assez intenses, pour ne permettre au malade de reposer que s'il a beaucoup fatigué dans la journée. Quelques jours plus tard, les dou-
leurs de tête augmentent, elles sont en partie localisées au front. L'impression de la lumière devient pénible, le moindre bruit fait souffrir le malade, qui cesse ses occupations et ne peut plus dormir ni la nuit ni le jour. A son entrée à l'hôpital, chancre induré sur le limbe du prépuce.
18 mai. — Phimosis accidentel, ganglions inguinaux indolents, ganglions cervicaux postérieurs développés, fièvre assez intense, douleurs vives à la tête.
19 mai. — Même état. Bain.
20. — Traitement, 2 pilules de proto-iodure de mercure; le soir les douleurs ont augmenté.
21 . — Toute la nuit le malade a été agité, il a eu du délire, pas de sommeil.
22. — 3 pilules de proto-iodure; les douleurs persistent, — 15 sangsues derrière les oreilles, 80 pulsations. Parole lente , sensibilité de l'ouïe et de la vue.
23. — Pendant la nuit le malade s'est levé et a été fort agité, — 80 pulsations, douleurs des plus atroces. Boucheron parle lentement, — exaltation considérable de la vue et de rouie. On considère le malade comme atteint de méningite de la base, à cause de l'absence de sommeil, des vives douleurs de tête, de la sensibilité exagérée de l'ouïe et de la vue, et de la lenteur de son pouls. 20 sangsues derrière les oreilles; un purgatif; sinapismes aux jambes et aux cuisses.
24. — Mieux notable. Le malade assure moins souffrir de la tête.
