CHAPITRE II

Balano-Posthite.

Celle variété de blennorrhagie connue par Aslruc , Morgagni et par beaucoup d'autres syphilographes , s'observe principalement chez les hommes atteints de phimosis plus ou moins complet. Elle reconnaît pour cause l'action irritante du virus blennorrhagique ou syphilitique; le frottement joint à la présence de îa matière sébacéequi séjourne entre le gland et le prépuce, suffît pour la faire naître. On la rencontre surtout chez les jeunes sujets, les peuples circoncis en sont exempts.

Symptômes. — Au début, les malades éprouvent à l'extrémité du pénis , une excitation anormale accompagnée bientôt de prurit, de chaleur et de cuison. Les parties s'injectent , se tuméfient et sécrètent un muco-pus plus ou moins épais; si à l'aide de tractions modérées , on vient à mettre la muqueuse à découvert, on trouve une surface rouge, violacée, dépouillée le plus souvent de son épithélium , parsemée de points blanchâtres qui donnent issue à un muco pus semblable à celui qui découle des vésicatoires. Le fait de cette inflammation rend les érections douloureuses et la miction très pénible. On explique facilement ces souffrances par l'obstacle que rencontre le pénis dans son développement , et par le contact des urines sur les surfaces irritées.

Le tissu cellulaire sous-muqueux vient-il à participer a l'inflammation , les douleurs redoublent, le prépuce se gonfle et devient luisant comme dansl'érysipèle; une lymphile superficielle s'empare de la peau qui recouvre la verge, et laphlegmasie chemine ainsi, quelquefois, jusques dans les ganglions

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de l'aine; on est averti de celte complication par l'endolorissement de la région inguinale. Au bout de cinq à six jours ou d'un sepienaire, les accidents inflammatoires disparaissent, et il ne reste plus que la sécrétion muqueuse avec un peud'œdèrne , que les lotions ou les injections astringentes font promptement disparaître.

Marche. — Durée. — Terminaison. — La balano posthite simple est ordinairement aiguë , et n'arrive à l'état sur-aigu qu'à la suite d'un écart de régime , de quelques excès ou de mauvais pansements.

Sa durée moyenne est de dix jours environ. La terminaison est d'aulant plus prompte que l'ouverture du prépuce est plus large. Quand on peut mettre les parties malades à découvert, cinq à six jours suffisent pour l'amener. Lorsqu'au contraire les parties génitales sont atteintes de phimosis, l'écoulement peut se prolonger et devenir chronique comme dans le cas d'urétrite. Les accidents et les complications qui interviennent durant le cours de la balano-posthue apportent à la maladie des modifications telles , qu'il est impossible de lui assigner d'avance un terme. La marche et la durée sont entièrement dépendants du genre de complication et de l'intensité des accidents.

Accidents et complications. — Tant que l'inflammation ne dépasse pas la surface de la muqueuse, on n'observe aucun accident fâcheux; mais à mesure qu'elle gagne en profondeur elle détermine différents accidents quil est de la plus haute importance de connaître. D'abord, le tissu cellulaire du prépuce, très-disposé à s'infiltrer, devient le siège d'un œdème inflammatoire plus ou moins étendu , mais qui s'arrête ordinairement au niveau du pourtour adhérent du prépuce. Les lymphatiques de l'enveloppe cuianée de la verge s'enflamment aussi , et il s'ensuit une lymphite confluente ou discrète qui, dans quelques cas , se propage aux ganglions inguinaux ; après l'œdème inflammatoire et la lymphiie vient l'érysipèle phlegmoneuse, accident plus rare, à la vérité, mais plus redoutable que les précédents. Pour terminer l'énumération des accidents de la balano posthite, nous mentionne-

u'2 B ALANO - POSTffiTÉ.

rons encore les abcès, la gangrène et le paraphimosis. Nous rappellerons aussi que l'inflammation de celte partie peuî cire compliquée, à son début, d'un accident primitif. Cette circonstance est très-importante à connaître, puisqu'elle nécessite dans la plupart des cas de profondes modifications dans le traitement.

Ainsi donc : lymphile, œdème inflammatoire , adénite inguinale, abcès, gangrène, paraphimosis et chancres, tels sont les accidents et les complications qui peuvent dévier la balano-posthite de sa marche naturelle.

L'inflammation de l'épididyme et du testicule, l'arthrite et l'ophtalmie appartiennent exclusivement àl'urétriie; aussi ne les rencontre-t-on jamais dans la balano-posthite seule.

La lymphite simple est un accident bénin qui disparaît par les moyens les plus simples, elle est facile à reconnaître aux lignes rougeâtres et sinueuses qui parcourent la peau de la verge, à la chaleur et à l'endolorissement de l'organe; aussi ne nous arrêlerons-nous pas longtemps à sa description.

Dans le cas d'érysipèle , le corps de la verge augmente de volume, tandis que sa base semble étranglée par une ligne circulaire, la peau est très-chaude, d'un rouge très-vif qui disparaît momentanément sous la pression, et offre des bosselures séparées par des sillons plus ou moins profonds; les malades ne ressentent de la douleur que lorsqu'on fait exécuter des mouvements à leur organe; autrement, dans l'état de repos, ils n'accusent que de la lourdeur. Les ganglions de l'aine s'engorgent aussi quelquefois. Dans les cas les plus heureux, l'érysipèle se termine par résolution, en laissant une disposition à l'infiltration séreuse. D'autres fois, l'inflammation de la peau se propage au tissu cellulaire sous-jacent pour donner lieu à un phlegmon diffus ou à des abcès multiples. Nous n'avons pas besoin de nous arrêter longtemps sur les caractères de l'œdème du prépuce, nous dirons seulement que sous son influence ce voile membraneux prend des dimensions énormes, et vient recouvrir de toute part l'extrémité du pénis ; la terminaison de l'œdème du prépuce se fait presque toujours par résolution, cependant nous l'avons vu

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se transformer en un œdème dur squirroïde qui ne cède qu'a l'opéra lion.

La gangrène est le fait de l'inflammation phlegmonf use jointe à un étranglement plus ou moins prononcé, elle est partielle ou générale; la gangrène partielle détermine sous le prépuce des perles de substances assez étendues et quelquefois de véi itables perforations à tr avers lesquelles on entrevoit la surface du gland. La gangrène générale frappe la totalité du prépuce sans s'étendre au-delà de son insertion; il est remarquable delà voir se limiter aux points qui correspondent à la réflexion de la muqueuse du prépuce sur le gland , de telle sone qu'après la chuiedes parlies mortifiées ., on dirait que le malade vient d'être soumis à la circoncision. La gangrène marche des parties profondes aux superficielles, et de l'insertion du prépuce vers son bord libre ; elle s'arrête toujours sur les côtés du frein ; cette partie ne résiste que parce qu elle est plus serrée et munie d'un paquet vasculo-nerveux très-abondant. En général, plus les tissus sont disposés à l'infiltration, plus il est à craindre qu'ils ne soient envahis par la gangrène. Le gland n'en est que très-rarement atteint , et encore n'est-ce que dans ses couches les plus superficielles , et subit alors une espèce de décortication.

Le paraphimosis est un accident assez fréquent qui arrive par les progrès de l'inflammation , chez les individus aiïeclés d'un phimosis dont l'ouverture est encore assez large pour laisser sortir le gland. Il se produit après la rétraction forcée du prépuce en arrière du gland , rétraction provoquée par le malade lui-même, ou bien par les progrès de l'inflammation.

Quoiqu'il en soit, dans eeite nouvelle situation, le limbe du prépuce exerce derrière la couronne du gland , une constriciion d'autant plus forte qu'il y a eu disproportion entre ces deux parties. La conslriction augmente graduellement à mesure que le retour de la circulation est entravé. Le gland se tuméfie, le tissu cellulaire qui double la muqueuse glandopréputienne s'infiltre de sérosité et prend un énorme développement. Le gland est bordé, dans toute sa < irconférence, d'un bourtelel rougcûtre quelquefois transparent qui indique

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la présence d'une certaine quantité de liquide séreux. Après quelques jours de cet éiat , surtout si l'étranglement ne diminue pas, les parties enflammées se gangrennent,mais, chose remarquable, ce ne sont point les tissus étranglés qui subissent cette gangrène, mais ceux qui exercent la constriction ; en effet, elle commence par le limbe du prépuce et suit la direction circulaire jusque sur les côtés du frein.

Les accidents dont nous venons d'énoncer les principaux caractères parcourent en général leur période sans réagir sur la constitution; cependant, nous les avons vu quelquefois donner lieu à delà fièvre, des envies de vomir, de la constipatiun et des douleurs erratiques générales. Il n'est, dut reste, pas étonnant qu'une inflammation assez forte $our déterminer la gangrène, trouble dans quelques cas l'organisme. La présence d'un chancre sur la muqueuse affectée d'inflammation ne devient une complicaiion redoutable que lorsque cette inflammation prend le caractère phlegmoneux ou quand les parties sont soumises à l'étranglement. En effet, il est ordinaire que dans ces cas l'accident pnmitif devienne phagedénique gangréneux, et détruise une portion assez étendue des tissus sur lesquels il repose. Ce qui tend cependant à enlever de la gravité au pronostic , c'est qu'une fois l'eschare tombée , la plaie restante n'est plus inoculable, c'est une plaie simple.

Diagnostic. — Lorsqu'on peut refouler le prépuce en arrière du gland , il n'est pas difficile de déterminer quel est le point de départ de la sécrétion ; le diagnostic est alors très-simple. Riais le limbe du prépuce peut être assez étroit pour s'opposer à cette rétraction; comment faire, dans ce cas, pour savoir si le pus vient de l'urètre ou de la cavité glando-préputienne: nous disposons les parties de manière que l'urètre soit concentrique au limbe du prépuce, nous abstergeons avec soin le pus qui masque ces deux ouvertures, et nous provoquons, par de légères pressions d'arrière en avant, la sortie «l'une nouvelle quantité de liquide. Cette manœuvre bien exécutée permet de distinguer si le nouveau pus sort du méat ou de la fente circulaire qui sépare l'extrémité du gland du prépuce.

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0n peut arriver à ce diagnostic en analysant les différents symptômes de la maladie. Dans la balano-posthite, les douleurs qu'occasionne l'érection sont bornées à la partie antérieure de la verge, au lieu de siéger le long du canal de l'urêire comme dans le cas d'urélrite. Les érections ne sont pas cordées,- la cuison et les douleurs déterminées par la miction sont bornées autour du gland et augmentent graduellement à mesure que la cavité du prépuce se remplit d'urine , elles ne dépassent pas l'insertion du prépuce. Ge sont des douleurs de périphérie que la pression augmente. Le pus de la balanoposthite est aussi beaucoup plus épais, plus crémeux que celui de l'urélrite.

Il ne suffit pas d'avoir découvert le siège de la maladie, il faut connaître aussi sa nature. La sécrétion a t-elle sa source dans une inflammation simple, dans des érosions simples , ou bien reconnaît- elle pour cause des ulcérations chancreuses primitives, ou des accidents consécutifs. Tant que l'on n'a pas résolu ces questions , le diagnostic est incomplet et les bases de la thérapeutique incertaines.

Il faut distinguer deux cas : l°les parties peuvent être mises à découvert et examinées sans obstacle ; 2° il y a phimosis complet , et les parties malades restent cachées sous le prépuce.

Premier cas. — S'il n'y a ni érosions , ni ulcérations , que l'on ne remarque que de la rougeur pointillée avec sécrétion, nul doute que la balano-posthite est de nature inflammatoire simple. Le diagnostic se complique lorsqu'à l'inflammation viennent se joindre des érosions répandues çà et là sur la surface de la muqueuse. En effet, ces érosions peuvent être simples ou de nature spécifique , et il est souvent fort difficile d'établir cette différence par leur seul aspect. On dira bien qu'elles sont irrégulières , très -superficielles, qu'elles ne consistent que dans l'ablation de l'épithelium , qu'une fois abstergées, elles laissent voir un fond rouge sans bord taillé à pic , etc. , caractères que l'on ne retrouve pas dans le chancre; mais il est une variété de chancre que l'on a très-peu étudiée, malgré les recommandations de M. Ricord, le chancre buper»

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ficiel ; il simule à s'y méprendre les érosions simples de la balano-posthiie. Nous l'avons vu plusieurs fuis déterminer une syphilis constitutionnelle pendant] que le médecin croyait tenir sous la main les érosions les plus bénignes.

Quel moyen faut-il employer pour diagnostiquer la maladie avant qu'elle ne soit devenue trop évidente par ses ravages ; il n'y a , à notre avis, que l'inoculation de la matière sécrétée.

Nous en dirons autant des écorchures et autres ulcérations qui ont une ressemblance un peu plus frappante avec les accidents primitifs.

La forme des ulcérations secondaires, est aussi arrondie ovalaire, se recouvre d'une couche pultacée au-dessous de laquelle la muqueuse est rouge vermeille, elles ne gagnent pas en profondeur et ont au contraire de la tendance à végéter. Leur pourtour n'est pas dur, les ganglions peuvent être engorgés , mais ce n'est point par la présence des p'aques muqueuses. Si l'on interroge attentivement le malade, on apprend presque toujours qu'il a eu un chancre induré à une époque plus ou moins rapprochée.

Voilà , j'espère , bien des signes pour établir le diagnostic, mais avec tout cela on n'a quelquefois encore que de la présomption, il en est un plus positif, l'inoculation. Prenons du pus sur les ulcérations, s'il est inoculable , il n'y a plus de doute à conserver sur la nature de la plaie, c'est un chancre; s'il n'est pas inoculable , cet effet négatif joint aux autres caractères, doit conduire directement au dia gnostic.

Voilà pour le cas où l'on peut découvrir les parties, mais s'il y a phimosis, tous les caractères mentio nnés ci-dessus échappent à nos sens, et il faut s'en rapporter aux sensations du malade, aux signes fournis par le loucher , à l'aspect de la sécrétion et à l'inoculation.

Le maiadè ressent une douleur fixe sur un côté du prépuce, on touche en ce point un noyau dur plus ou moins étendu , qui n'existe pas dans les autres parties. La sécrétion est sanieuse et pultacée , les injections entre le gland et le prépuce déterminent aussi une douleur fixe dans un poiu1

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détermine; lous ces symptômes peuvent faire croire à la présence d'un chancre ; mais comme des végétations et des ulcérations simples sont de nature à fournir les mêmes signes, il faut encore s'aider de l'inoculation.

Ainsi en résumé l'inoculation joue un grand rôle dans le diagnostic de la nature de cette maladie. Que l'on sache bien que ce n'est point seulement dans le but de satisfaire l'esprit que nous la pratiquons, mais bien aussi pour nous tracer une ligne de conduite dans le traitement. Oserait-on, par exemple, faire l'opération du phimosis avant de s'être assuré s'il y a ou non un chancre au-dessous du prépuce? Cette question suffit à elle seule pour motiver les essais auxquels on soumet quelquefois la sécrétion purulente.

Pronostic. — La balano-posthite ne présente de danger que lorsqu'elle est suivie d'accidents. Son pronostic à venir ne diffère en rien de celui des phlegmasies qui siègent sur les autres muqueuses, elle peut, comme elles, être suivie d'œdème dur , d'indurations partielles et de productions anormales, qui constituent les variétés de végétations. Mais ces modifications n'ont rien de constitutionnel , elles dépendent tout à fait de l'influence locale de l'inflammation, La présence d'un chancre ou d'accidents secondaires donne au pronostic un tout autre caractère , mais ce n'est pas ici le lieu de nous en occuper. Nous renvoyons pour cela à la seconde partie de Lotre travail.

Traitement. — La balano-posthite simple, bénigne , guérit en peu de jours par des moyens très-simples. Il suffit d'un régime doux, du repos de l'organe malade, de quelques lotions astringentes et de l'isclement des muqueuses par l'interposition d'un linge fin, pour la guérir promptement. Nous l'avons fait disparaître quelquefois au bout du troisième jour, *m pratiquant deux lotions par jour avec la solution de nitrate d'argent a 2 pour 100.

Quand il existe en même temps un phimosis , il faut , s'il y a quelque danger à le réduire, laisser les parties dans leurs rapports et faire entre le gland et le prépuce de fréquentes injections avec les liquides astringents qui servaient ci-dessus

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aux lotions. La solution de nitrate d'argent à 2 pour 100 peut servir aussi aux injections.

Dans le cas où l'on peut atteindre directement les parties enflammées, et lorsque d'ailleurs l'inflammation n'est pas phlegmoneuse , M. Ricord se sert du crayon de nitrate d'argent dont il badigeonne en tous 1rs sens la surface muqueuse.

Les complications et les accidents que nous avons énumérés contre-indiquent le traitement précédent qui peut, à bon droit, figurer parmi les méihodes abortives. Que l'on ait afl'aire à la lymphite, à l'érysipèle, à l'œdème inflammatoire , à l'inflammation phlegmoneuse compliqués ou non de phimosis ou de paraphimosis , l'indication est le traitement émollient et antiphlogistique.

On commencera par maintenir la verge dans une position relevée, afin de faciliter le relourdes liquides. On l'enveloppera de linges fins mouillés dans l'eau de guimauve, de sureau , ou tout autre liquide émollient; s'il n'y a pas de réaction , on se bornera aux applications de sangsues sur les aines ou au périnée ; si , au contraire, la maladie retentit sur l'organisme, on pratiquera une ou deux saignées au bras. Il est très-important de détruire la constipation soit au moyen de lavements émolîients, soit au moyen des purgatifs salins tels que l'eau de sedlitz, le sulfate de soude, à la dose de 40 grammes , et la limonade au citrate de magnésie. On prendra aussi avec avantage quelques bains entiers.

Nos savants maîtres Lisfranc et Ricord nous ont toujours donné le conseil de ne poser ni sangsues , ni vésicatoires , ni même des cataplasmes sur le pénis ; ils proscrivent pareillement les bains de siège. Tous ces moyens favorisent la congestion et l'infiltration du pénis, et peuvent amener quelquefois la gangrène.

Pendant l'emploi de la médicaiion antiphlogistique, on ne doit pas perdre de vue l'écoulement, et faire, pour nettoyer les parties enflammées , de fréquentes lotions ou injections émollientes presque froides ; les piqûres de sangsues devront élrè protégées contre la matière de la sécrétion , pour empêcher qu'elles s'inoculent au cas où il existerait un chancre au

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milieu des parties enflammées. Contre les érections douloureuses, nous prescrivons les pilules et les lavements camphrés ; nous faisons alléger le lit du malade et écartons de lui toute conversation ou lecture qui pourrait lui inspirer des idées lascives.

La terminaison par gangrène doit modifier un peu la conduite du médecin ; quand elle est devenue probable, il doit se faire sobre d'évacuation sanguine, de peur d'affaiblir le travail d'élimination qui doit se produire bientôt. Une fois la gangrène déclarée, son devoir est de favoriser la chute des eschares au moyen de liquides détersifs, ou quelquefois avec l'instrument tranchant; les plaies sont ensuite pansées comme à l'ordinaire.

Traitement du phimosis, — Le phimosis peut avoir exislé, avant la balano-posihite, ou s'être déclaré par les progrès de l'inflammation. Avant Swédiaur, cette distinction n'apportait aucun changement dans la conduite du chirurgien ; tout phimosis devait être et était incisé fatalement, Swédiaur s'éleva le premier contre cette pratique détestable, et parvint à la modifier, après en avoir fait loucher tous les inconvénients ; Cullerier et M. Ricord ont aussi montré, dans la pratique, que l'on pouvait souvent se passer de l'opération.

Lorsque le phimosis est un accident de la balano-posihite, il disparaît le plus souvent après la guérison de cette maladie; une opération serait donc inutile dans ce cas.

L'opération est au contraire , en général, indiquée, lorsqu'il a été reconnu que le phimosis est congénial, néanmoins il est bon , avant d'y procéder, de rechercher si le prépuce ne cache pas quelque chancre; car la plaie faite dans ces conditions ne manquerait pas de s'inoculer dans toute son étendue. La présence du chancre nous oblige à combattre , aussi longtemps que possible, l'état inflammatoire et le principe virulent; mais si en dépit du traitement la maladie coniinue sa marche , si les parties enflammées menacent gangrène, l'opération est urgente, il faut la pratiquer de suite. On n'a plus à craindre ici les effets du pus virulent, puisque la gangrène détruit la spécificité. C'est ici le lieu de rappeler

GO BALANO-POSHIITF.

que la gangrène ne doit pas toujours inspirer des craintes air chirurgien, et qu'elle est quelquefois aussi intelligente que la main de l'opérateur, souvent même elle se borne à détruire le prépuce dans toute son étendue en suivant son insertion. De telle sorte qu'après la cicatrisation de la plaie , la circoncision accidentelle semble être un effet de l'art.

Les opérations de phimosis et de paraphimosis sont tellement liées au traitement de la balano-posthite qu'il nous parait indispensable de les décrire. C'est ce que nous allons faire le plus succinctement possible.

Opération du phimosis. — On glisse entre le gland et le prépuce, du côté de la face dorsale, un bistouri étroit dont la pointe est garnie d'une boulette de cire; parvenu à quelques millimètres de l'insertion du prépuce, l'instrument tianchaut est débarrassé du corps mou qui cachait sa pointe, le chirurgien lui fait traverser alors toute l'épaisseur de cette appendice et le conduit ensuite d'arrière en avant sur la ligne médiane jusqu'à complète division. L'opération est ainsi terminée, mais il reste deux lambeaux latéraux très-disgracieux et le plus souvent incommodes , on les excise le plus souvent avec des ciseaux ou un bistouri, la difformité est alors réduite à un prolongement défectueux du côté du frein.

Dans le cas de phimosis œdémateux ou inflammatoire, M. Ricord procède de la manière suivante : il pratique , comme nous venons de l'indiquer, une incision du côté de la face dorsale , et en fait une autre de chaque côté du frein , saisit successivement chaque lambeau latéral au moyen d'une pince placée dans le sens de l'insertion du prépuce, et excise tout ce qui est au-devant des mors de cet instrument. Ce procédé très-simple laisse une plaie très-régulière, dont la cicatrice est exempte de difformité.

Circoncision d'après le procédé de 3J. Ricord. — On laisse 'a verge dans sa position naturelle, sans exercer de tiraillement sur la peau ; on trace sur le prépuce, à deux lignes audevant de la crête circulaire du gland , une ligne parallèle à sa couronne. Après ces préliminaires, l'opérateur introduit entre le gland cl le prépuce une longue aiguille dont la pointe,

BALANO-POSTHITB.

(il

cachée d'abord par une boulette de cire, traverse l'épaisseur du prépuce sur la ligne médiane et à deux millimètres audevant de la ligne circulaire qu'il a tracée; de celte manière, la peau et la muqueuse sont fixées et ne peuvent glisser l'une sur l'autre; il place derrière cette aiguille les mors de la pince fenêtrée de M. Ricord, en suivant la direction de la ligne circulaire , et confie l'instrument à un aide, après s'être assuré que le gland a été repoussé en arrière. Dans un troisième temps il traverse, à différentes hauteurs , les tissus compris dans la fenêtre longitudinale de la pince, au moyen d'une aiguille munie d'un fil simple assez long, jusqu'à ce qu'il soit parvenu au niveau du frein. Les sutures une fois posées , le chirurgien tranche toute la partie du prépuce située au-devant de la pince, au moyen de ciseaux ou d'un bistouri glissé entr'elle et l'aiguille longitudinale; il relire ensuite la pince en prenant garde de ne pas déplacer les fils. Il faut recommander à l'aide qui tient la pince de serrer d'aulani plus ses mors que la section est plus près d'être terminée; sans cette précaution, le prépuce glisserait en arrière et et les fils se présenteraient au tranchant du bistouri. Pour obvier à cet inconvénient , M. Ricord laissait en place la dernière aiguille qui servait, en quelque sorte, de soutien au prépuce , et ne la retirait qu'après la section complète.

La pince retirée, on lie et tord les artérioles qui donnent du sang , il ne reste plus qu'à couper les anses de fil qui passent au-devant du gland et à nouer ensemble les chefs cor respondants. La muqueuse est ainsi amenée au contact de la peau. Le nombre des sutures est toujours double des fils passés.

On a beaucoup vanté, dans ces derniers temps, pour remplacer les sutures en fil , la suture métallique faite au moyen des serres fines. Nous avons eu plusieurs fois l'occasion de constater ses bons résultats à l'Hôtel -Dieu de Marseille, dans les services de MM.. Coste et Pirondi.

Après l'opération, on prescrit le repos, la diète, les irrigations d'eau froide et les pilules camphrées; il est rare que la plaie se réunisse dans toute son étendue par première inten-

62 BALANO POSTH1TE.

sion. Le lendemain , le tissu cellulaire est presque toujours gorgé de sérosité. Il faut enlever les sutures du deuxième au quatrième jour , si l'on ne veut pas qu'elles déchirent les bords de la plaie. La cicatrisation n'est complète le plus souvent qu'au quinzième ou vingtième jour.

Traitement du para phimosis. — Nous avons admis deux sortes de paraphimosis: le réductible et Y irréductible.

Paraphimosis réductible. — Pour réduire , on saisit d'abord la verge à pleine main , en faisant une compression lente et graduée , à partir de l'extrémité du gland jusqu'à sa base; le sang chassé de ses vaisseaux laisse cet organe pâle, décoloré et flétri; c'est alors le moment favorable de faire rentrer le gland dans le prépuce ; quand on a donné le précepte de saisir les bords du prépuce pour les ramener sur le gland, on n'avait pas réfléchi aux dispositions qu'affecte le prépuce par rapport au gland , il est en effet impossible de saisir ses bords , même dans le cas de paraphimosis très-peu prononcé. Le meilleur moyen consiste à prendre la verge à pleine maiu et à pousser le prépuce en avant pendant que de l'autre main on repousse le gland en arrière. Après la réduction , on prescrit le repos , les irrigations d'eau froide , les pilules camphrées et les purgatifs.

Dans les cas où les tissus sont très-enflammés ou gorgés de sérosité, il est nécessaire, avant de tenter la réduction , d'évacuer la sérosité au moyen de ponctions multiples; on peut encore favoriser la résolution de l'engorgement en entourant les parties malades de compresses imbibées d'eau fraîche.

Paraphimosis irréductible. — Si après plusieurs tentatives , on ne peut réduire, il faut en venir au débridement , en suivant toutefois les indications que nous avons posées.

On a proposé d'appliquer au paraphimosis la méthode des débridements multiples; mais cette méthode a l'inconvénient de laisser plusieurs cicatrices sur le limbe du prépuce, et favorise ainsi le rétrécissement de celte ouverture. M. Ricord emploie un procédé qui équivaut à l'opération du phimosis transportée en arrière du gland. On incise sur la ligne médiane le bourrelet muqueux qui borde la couronne du gland;

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on introduit ensuite sous le limbe du prépuce qui constitue la partie étranglante, un bistouri à lame étroite dont on porte la pointe à une distance du limbe, égale à la longueur du gland ; on traverse la peau à cette distance, et l'on achève la section en incisant jusqu'au limbe; on termine l'opération parla section de quelques brides celluleuses qui auraient pu échapper au bistouri. Il reste quelquefois, de chaque côté, deux bourrelets saillants qui peuvent disparaître à la longuemais on les excise si la difformité est trop prononcée.

Le traitement consécutif est celui que nous avons indiqué après l'opération du phimosis.