CHAPITRE V

Traitement des chancres.

Rappelons en peu de mots les indications sur lesquelles doit être basé le traitement des ulcères primitifs :

1° Le chancre se développe par l'action du virus syphilitique déposé sur les tissus ulcérés ou non ulcérés ;

2° Lorsque les parties ne sont pas ulcérées , cette action se fait attendre un ou plusieurs jours, durant lesquels le pus virulent pourrait être enlevé ou du moins neutralisé;

3° L'inoculation se fait très-promptement sur les parties ulcérées;

4° Au début, la maladie est toujours locale ; il est constaté qu'elle reste telle au moins pendant quatre jours, à partir du premier jour de l'inoculation;

5° Lorsque le chancre est devenu phagédénique , l'on a à craindre les destructions locales ; mais les accidents généraux spécifiques ne sont point à redouter ;

6° Si le chancre vient à s'indurer, la maladie est déjà générale, et l'on ne peut plus la guérir sans traitement spécifique.

Le traitement du chancre comprend les moyens prophylactiques , les moyens aborlifs et les moyens curatifs réguliers.

Moyens prophylactiques. Les considérations pratiques auxquelles nous nous sommes livrés à propos de la prophylaxie de la blennorrhagie sont en grande partie applicables a la prophylaxie du chancre. Mais le sujet est assez important pour que l'on nous permette de revenir sur les points qui regardent plus spécialement l'ulcère primitif, et d'ailleurs les répétitions ne sont point fastidieuses quand elles arrivent à propos.

Commençons par payer ù M. Ricord le tribut d'éloge qui lui est dû , pour les progrès qu'il a fait faire à la police médicale en instituant et faisant adopter les visites au spéculum dans les hôpitaux spéciaux et dans les dispensaires de salubrité publique.

Ce mode d'investigation mis en usage à Paris et dans la plupart des grandes villes, a amené une grande réduction dans le nombre des filles malades. Ainsi la proportion des filles malades qui , en 1800, éiait de une sur neuf, n'est plus, depuis 1834 , que de une sur soixante. Sans vouloir attribuer celte amélioration énorme exclusivement à l'usage du spéculum, il faut reconnaître cependant que cet instrument y a contribué pour une grande part.

Les visites des femmes publiques se font à Paris tous les huit jours pour celles qui sont en maison , et tous les quinze jours pour celles qui sont à la carte. A Marseille, cette distinction n'existe pas : toutes les femmes, qu'elles soient en chambre ou en maison, ne passent que tous les quinze jours, et encore ne se sert-on presque jamais du spéculum pour les examiner. Nous nous sommes déjà expliqué sur l'insuffisance de ces visites, en parlant dé la blennorrhagie, nous en dirons auianl à propos de la prophylaxie du chancre, et ici notre manière de voir sera basée sur l'expérimentation. On sait en effet , d'après les expériences de M. Ricord que , dès le second jour d'une inoculation artificielle , on peut déjà avoir du pus inoculable, Swédiaur admettait même que le chancre pouvait se développer en douze heures.

Une visite tous les huit ou quinze jours est donc insuffisante, puisqu'il ne faut pas plus de deux ou trois jours pour qu'un chancre se développe. En conséquence, M. Ricord conseille de visiter les femmes tous les trois jours. Si l'on voulait organiser une croisade contre la syphilis, il faudrait visiter tous les jours , non seulement les filles publiques, mais encore ceux qui les fréquentent; car, en définitive , la vérole n'enire dans les maisons publiques qu'avec les clients. Mais ne voit -on pas dans cette proposition des difficultés insurmontables ?

Devrait-on, pour détruire la syphilis, exiger, comme l'a

conseillé notre confrère M. Diday de Lyon, une patente nette de vérole , sans laquelle on ne pourrait être admis à aucune fonction publique? Celte mesure rigoureuse, conseillée dans un but de philanthropie très-louable, ne saurait recevoir d'exécution; et d'ailleurs, ne peut- on pas gagner la vérole de la manière la plus honnête, je dirai même la plus innocente? il serait bien déplorable pour un médecin, par exemple , qui a pris la syphilis en examinant un malade, d'être pour ce motif mis au ban de la société et privé en quelque sorte de ses droits civiques.

Il fut un temps où les moyens préventifs de la syphilis respiraient moins la philanthropie que ceux que Ton emploie aujourd'hui. Les individus accusés et convaincus de vérole étaient bannis de Paris et condamnés à la eorde s'ils y retournaient. Ceux qui rentraient à Bicêtre pour cette affection , étaient fouettés à leur entrée et à leur sortie. Mais le souvenir de ces mauvais traitements s'évanouissait bientôt en présence d'une passion irrésistible , et les vérolés n'osant se montrer en public de peur d'être martyrisés , laissaient courir leur maladie et la communiquaient en cachette.

Du reste, sur quel terrain pousse la graine syphilitique, n'est ce pas sur le terrain de la prostitution?/ n'est-ce pas là qu'elle est tour à tour semée et recueillie, pour être transportée dans d'autres régions de la société ? Pour s'opposer à la propagation de la syphilis, il serait donc rationnel de diminuer ou d'éteindre, si c'était possible, la prostitution; mais ce n'est point avec les tristes conditions de travail et de rémunération qui sont faites aux femmes, que l'on y parviendra. Une jeune fille livrée à elle-même ne peur, dans l'état actuel de la société , vivre de son travail ; que doit-elle donc devenir? Certains prédicateurs philanthropes, malheureusement trop nombreux , plus habiles à prêcher la morale qu'à la mettre en action , lui recommanderont l'économie , la sagesse, les pratiques religieuses, que sais-je encore; la pauvre fille endure bien quelque temps la faim , le froid et tous les tourments qui accompagnent la misère, mais vient le moment où, fatiguée, épuisée par la lutte, la vertu succombe et

fait place aux habitudes de paresse, d'orgueil , et en un mot à tous les vices houleux qui ornent ia prostitution. « Améliorer les conditions du travail des femmes , c'est donc faire à la fois un acte d'humanité, de morale et d'hygiène publique, 22e Lettre sur la syphilis , Ricord . »

La personne qui se trouve dans des conditions propres à transmettre la maladie doit user, avant le coït, des soins de la plus minutieuse propreté , afin de débarasser ses organes du pus virulent qui vient d'être sécrété. Ceux qui craignent de contracter la maladie doivent au contraire conserver les moyens de protection naturels qui existent. Ainsi le sniegma, matière graisseuse sécrétée autour du gland remplit très-bien ce but , les corps gras ont le même avantage. Nous ne ferons que rappeler l'usage du condom, nous avons exposé ses avaniages et ses inconvénients en parlant de la prophylaxie de la blennorrhagie.

De nombreuses expériences ont démontré à M. Ricord qu'il suffisait de décomposer le pus virulent pour le neutraliser; l'alcool, tous les acides étendus d'eau, le vin, les solutions de sulfate de zing, d'acétate de plomb, etc. , enlèvent au pus virulent sa propriété spécifique. Les lotions faites avec ces liquides doivent donc s'opposer aux effets du virus, tant qu'il n'a point pénétré dans les tissus. Les rapports seront complets et rapides; aussitôt après, le malade urinera pour débarasser le canal du pus qui aurait pu s'y introduire. La circoncision devrait être une pratique obligatoire , car, nous le répétons , la longueur du prépuce favorise la contagion.

Nous ne terminerons pas nos considérations sur la prophylaxie des chancres, sans mentionner une pratique qui, depuis quelque temps , occupe les esprits les plus sérieux. Elle consiste à pratiquer, avec le pus du chancre primitif, plusieurs inoculations successives, faites d'abord à huit ou dix jours d'intervalle et plus tard à des intervalles plus rapprochés.

D'après M. Auzias-Turenne qui a conçu cette idée, et M Spérino , de Turin , qui l'a expérimenté sur une grande échelle, la vigueur des chancres diminue à mesure qu'on multiplie les inoculations, et il arrive enfin une époque cù le

virus n'a plus d'action sur les lissus ; en inoculant coup sur coup, on ne donne pas au chancre le temps de s'indurer : ou glisse , d'après le dire de M. Auzias , sur la syphilis constitutionnelle. Le sujet est ainsi syphiiisé, ou autrement dit, à l'abri des chancres et de la syphilis constitutionnelle.

La syphilisation, en supposant qu'elle doiye être acceptée comme moyen prophylactique , est encore à l'état naissant. Gomme tous les moyens nouveaux, elle éprouve de grandes difficultés à percer à travers les idées admises de nos jours, idées d'auiant plus difficiles à renverser qu'elles sont le résultat d'une longue expérience. Cette opposition de la part des hommes haut placés dans la science syphilographique , est elle seulement lerésultat de la nouveauté, ou bien trouvei-elle sa raison dans l'incertitude ou même le danger du moyen proposé? c'est ce qu'un examen approfondi et les discussions académiques décideront bientôt. Cependant la répugnance qu'éprouvent plusieurs hommes consciencieux et amis du progrès à admettre cette pratique comme moyen préventif et curatif, est déjà, à notre avis? d'un fâcheux augure.

Quoiqu'il en soit , à propos d'un fait présenté le 18 novembre 1851 par M. Ricord et confié à l'appréciation dîme commission composée de MM. Velpeau , Ricord , Lagneau , Roux et Bégin, la syphilisation vient de faire son entrée à l'académie de Médecine. C'est bien incidemment , il est vrai , et peutêtre un peu contre le vœu des syphilisateurs , puisque M. L., sujet de l'observation, n'a pu être syphiiisé après 20 inoculations successives, mais toujours est-il qu'une discussion s'est engagée et que nous avons lieu d'espérer la solution prochaine de celte question.

Nous devons ajouter encore que M. le préfet de police , justement ému des conséquences que pouvait avoir la syphilisation, a nommé une commission, non-seulement pour examiner les documents produits jusqu'à ce jour sur cette nouvelle pratique, mais encore pour entendre M. Auzias-Turenne. N'ayaut pas osé nous -même mettre en pratique sur nos malades une méthode curalive qui est repoussée comme

dangereuse par les hommes les plus compétents en syphilographie , nous sommes forcés de nous tenir sur la réserve et d'attendre le jugement des médecins chargés d'examiner sa valeur.

Moyens abortifs. — Au début, la maladie est toujours locale, il est constaté qu'elle reste telle au moins pendant quatre jours à partir du premier jour de l'inoculation (page 23*2.)

En détruisant l'accident primitif avant le cinquième jour, on est donc sûr de prévenir la syphilis constitutionnelle; mais là ne se bornent pas les avantages de cette méthode. Quand elle réussit, elle a aussi pour résultat de s'opposer aux progrès locaux du chancre , de prévenir les accidents successifs tels que les bubons et les lymphites. Enfin, elle détruit un foyer de contagion , toujours prêt à fournir le poison qui l'a engendré.

Telle est la manière de voir des syphilo graphes qui professent, comme nous , que le chancre est à son début une mala die locale.

Pour ceux qui croient à l'infection constitutionnelle d'emblée, c'est-à-dire avant l'apparition des chancres, la cautérisation est non-seulement inutile, mais encore très-dangereuse, car elle prive l'économie d'un émoncloire par lequel s'échappe le virus. En cautérisant , disent-ils , vous refoulez, vous répercutez le virus, vous renfermez le loup dans la bergerie. Où la logique doit elle conduire les adeptes de cette école, si ce n'est à ouvrir d'autres émonctoires, d'autres portes succursales au virus , en un mot, à produire d'autres chancres ?

On a encore reproché au caustique de détruire une manifestation qui servait à diriger le traitement général; pour nous , celte objection n'en est pas une, puisque nous appliquons le caustique à une période où le traitement spécifique est tout à fait inutile. Mais de quelle utilité peut être la présence du chancre pour des gens qui ont déterminé d'avance la durée du traitement et la dose de mercure que doit prendre le malade !

Quant aux bubons et aux lymphites que l'on attribue à lu

cautérisation, il est vrai que , quelquefois , elle peut être suivie de ces accidents qui, dans ce cas, sont d'ailleurs toujours de nature non spécifique. Mais on ne niera pas qu'en détruisant le chancre dans les quatre ou cinq premiers jours , on prévient ces complications plutôt qu'on ne les provoque.

La seule objection qu'on pourrait faire à la cautérisation confiée à une main habile, c'est qu'elle n'est pas infaillible. Eh bien , dans les cas de non réussite, on la recommence, si l'épaisseur et la nature des tissus subjacents au chancre le permettent. D'ailleurs, ne réussirait-on pas toujours, que l'on en serait quitte pour avoir élargi de quelques millimètres l'accident primitif.

Pour ne pas avoir de mécompte et afin de ne pas donner une fausse interprétation aux résultats de la cautérisation, il faut bien s'entendre sur l'époque à laquelle on doit l'appliquer.

D'après les expériences faites sur les pustules produites par l'inoculation artificielle , le caustique doit être appliqué avant le cinquième jour à partir du moment de l'implantation du virus. Appliqué dans ces conditions, nous l'avons le plus souvent vu détruire la spécificité. Du reste, ces expériences ont été faites par M. Ricord en présence d'un public intelligent quia pu les apprécier Comme nous. Il ne faut donc point faire dater le chancre du moment où le malade l'a constaté, mais bien de celui où l'inoculation a eu lieu. On se rappellera aussi que le chancre est entouré d'une sphère d'activité , au delà de laquelle doit s'étendre l'effet du caustique, sous peine de trouver sous l'escharre une ulcération chancreuse. Les caustiques qui agissent superficiellement , comme le nitrate d'argent, l'acétate de plomb et autres substances, ne sauraient donc servir à la cautérisation abortive.

La cautérisation est tout à fait inutile dans les cas de chancres indurés ; on peut l'employer dans certains cas de chancres non indurés qui existent depuis quelques temps ; mais alors il ne faut plus compter d'une manière aussi sûre sur sa réussite.

La pâte de Vienne est le caustique dont se sert habituellement M. Ricord, celui que nous employons nous-même avec

le plus de confiance. Il est composé de cinq parties de chaux vive et cinq parties de potasse à la chaux, pulvérisées et renfermées dans un flacon bouché à l'émeri. Cette poudre est délayée dans une petite quantité d'alcool et réduite en pâte. On met sur l'ulcération une couche de celte pâte, d'une épaisseur proportionnée à la profondeur qu'on veut atteindre, mais toujours d'une ligne au moins ; après l'avoir appliquée, on la laisse quelque temps à l'air pour la faire dessécher , et l'on dispose les parties environnantes de manière à prévenir le déplacement du caustique. Si, par exemple, on l'a placé sur le prépuce ou sur le gland , on a le soin de fixer le prépuce en arrière au moyen de bandelettes de diachylon , sans cependant trop comprimer. Dans les cas les plus heureux , l'escharre qui se produit , se dessèche, forme croûte avec le caustique, et tombe au bout de sept à huit jours, laissant à nu une cicatrice ou une plaie simple en voie de cicatrisation.

Quand la cautérisation ne détruit point la spécificité , la chute de l'escharre laisse à nu une ulcération douée de toutes les propriétés du chancre. On peut essayer encore une fois l'application du caustique; mais dans le cas de non-réussite, il est inutile et même dangereux d'y revenir, car on s'exposerait à détruire les tissus en pure perte.

D'autres caustiques pourraient remplacer la pâte de Vienne; la pâte arsenicale est de ce nombre.

Le fer rouge compte aussi de nombreux succès; mais c'est un moyen trop effrayant pour les malades.

M. Ricord a expérimenté l'acide nitrique mono-hydraté, et paraît en avoir obtenu quelques bons résultats. Il fait remarquer, néanmoins, que la douleur causée par cet agent est très-vive, et dure plus longtemps qu'avec la pâle de Vienne, et qu'on est ordinairement obligé de faire plusieurs cautérisations à plusieurs jours d'intervalle, si déjà l'ulcère primitif est un peu étendu.

Lorsqueles chancres siègent sur des parties que l'on peut exciser sans inconvénient et sans danger, sur des nymphes trop saillantes, sur un prépuce trop long par exemple. On retire un double avantage de l'excision, pourvu toutefois

qu'on puisse la faire assez loin des parties malades. D'abord ♦ on détruit instantanément la maladie et puis on remédie à une difformité qui aurait motivé une opération ; dans les cas où le chancre ne siège pas sur des parties flottantes la cautérisation est préférable.

Il est inutile de rappeler que l'excision et la cautérisation , appliquées comme moyen abortif , seraient inutiles contre les chancres indurés, car l'induration n'étant qu'une manifestation précoce de la syphilis constitutionnelle, en la détruisant, on n'atteindrait nullement le principe de la maladie.

Le mercure n'a aucune propriété qui le rende utile dans le traitement abortif; les expériences de M. Ricord le prouvent suffisamment. En effet, il a mis sur les piqûres d'inoculation artificielle , au moment où elles venaient d'être pratiquées , des emplâtres de Vigo cum mercurio, et des plumasseaux de charpie enduits d'onguent mercuriel , sans jamais arrêter la marche de l'inoculation. L'expérience démontre aussi que le mercure, administré à l'intérieur, n'a aucune action abortive , et qu'il n'influe nullement sur les accidents à venir. Il est même dangereux de l'administrer, parce qu'il débilite les malades et imprime quelquefois à l'ulcère primitif la déviation phagédénique.

Moyens curatifs réguliers. — Lorsque les chancres ont acquis un développement tel que le traitement abortif n'a plus aucune chance de réussite , il ne reste plus qu'à employer des moyens propres à prévenir les complications locales, et à ramener l'accident primitif dans les conditions d'une plaie simple.

Un précepte que nous ne saurions trop recommander , c'est de mettre autant que possible les parties malades à découvert; en agissant ainsi, on s'opposera au séjour du pus sur les tissus ambiants et par suite au développement de chancres successifs; on rendra les pansements plus faciles et l'on observera plus régulièrement les modifications de la maladie. Quand le chancre est à découvert, situé sur la peau ou une muqueuse , on doit le panser régulièrement, afin d'empêcher que sa surface se recouvre de croûtes. Ces croûtes auraient l'inconvénient de retenir le pus au-dessous d'elles et faciliteraient les progrès de l'ulcération.

Le nombre des pansements sera proportionné à l'abondance de la sécrétion : trois on quatre par jour suffisent ordinairement. Le chancre induré qui suppure moins n'en exige que deux ; huit à dix sont nécessaires pour les chancres phagédéniques.

La charpie ou le coton sont les deux substances dont on se sert, soit pour porter et maintenir les médicaments à la surface de l'ulcération, soit pour absorber le pus qu'elles sécrètent. Nous employons de préférence la charpie.

Les topiques médicamenteux qui ont servi au pensement des chancres , très-nombreux , sont loin de jouir tous des mêmes avantages; quelques-uns parmi lesquels nous rangerons les corps gras> sont même très nuisibles; car, sous leur influence, les chancres se multiplient au lieu de guérir. On a eu pendant quelque temps une confiance illimitée aux pommades mercurielles ; quelques praticiens partagent encore cette manière de voir; mais il nous a été démontré par l'expérience que c'est, de tous les corps gras composés, celui qui a le plus d'inconvénients lorsqu'on l'applique sur des chancres exempts d'induration.

Le vin aromatique , d'après la formule du codex , est un des agents qui donnent le meilleur résultat. Il diminue la sécrétion , neutralise la virulence , et tanne en quelque sorte les parties voisines; c'est aussi le topique que nous préférons dans les cas ordinaires.

Les malades abstergent la plaie avec ce liquide , en évitant autant que possible de la faire saigner et de l'irriter; après ces lotions, ils recouvrent le chancre de charpie un peu imbibée du même liquide , et le pansement est terminé. On a soin , à chaque pansement, de mouiller la charpie avec le vin aromatique, avant de la détacher de la surface de la plaie. Les pansements doivent être faits trois à quatre fois, en moyenne , dans la journée.

Si le vin aromatique occasionnait des picotements trop vifs, on pourrait le couper avec un peu d'eau. M. Ricord recommande de l'additionner dans ce cas de 40 ou 50 centigrammes d'extrait gommeux d'opium.

Les décoctions de tan, d'écorce de grenade, les solutions de tannin, jouissent de propriétés astringentes qui les rendent très-utiles dans le traitement local des ulcérations primitives.

Nous avons retiré de grands avantages d'une solution composée comme il suit :

Eau 100 grammes.

Tartrate de fer et de potasse. 10 id.

Panser avec la charpie imbibée de cette solution. Celte formule , employée d'abord à l'hôpital du Midi contre les chancres phagédéniques seulement, nous a paru favoriser aussi la cicatrisation des chancres simples, . Le chancre simple superficiel cède très -bien au traitement que nous appliquons, à l'exemple de M. Ricord , aux plaques muqueuses de l'anus et des bourses. Ce sont des lotions avec une solution de liqueur de Labarraque.

Liqueur de Labarraque. . . 50 grammes.

Eau distillée 150 id.

Après chaque lotion, on absterge légèrement la plaie, et on la saupoudre avec le calomel préparé à la vapeur. On isole les parties avec la charpie sèche.

On réussit également avec les lotions caustiques.

Azotate d'argent . 1 gramme.

Eau distillée 30 id.

faire deux lotions par jour.

Les cautérisations avec le crayon de nitrate d'argent ne doivent point être négligées ., car elles modifient souvent la surface de l'ulcération. Elles sont très-utiles dans la période de réparation lorsque la surface de la plaie est pâle et blafarde.

Tel est le résumé des agents thérapeutiques auxquels nous donnons la préférence dans la cure du chancre simple; mais l'accident primitif présente des variétés qui exigent d'importantes modifications dans le traitement. Ce sont les modifications que nous allons étudier.

Traitement du chancre inflammatoire à tendence gangreneuse franche — Dès que l'on s'aperçoit que le chancre s'entoure d'une auréole inflammatoire de couleur violacée, que sa surface devient grisâtre , il faut cesser de suite le vin aromatique

ou les autres topiques que Ton met ordinairement sur le chancre simple, pour recourir aux émollients, aux sédatifs et quelquefois aux antiphlogistiques.

L'inflammation est-elle légère, on réussit quelquefois à la calmer avec des lotions fréquentes ou de petits bains d'eau de mauve et de pavot.

Dans les intervalles , on recouvre la surface du chancre avec la charpie sur laquelle on étend un peu de cérat opiacé.

Si les accidents inflammatoires sont assez intenses et assez étendus pour résister à ces moyens , on a recours aux émissions sanguines locales. On applique des sangsues dans le voisinage, mais toujours le plus loin possible de l'accident primitif. Les piqûres de sangsues doivent être protégées avec soin contre le contact du pus virulent. Le repos et quelquefois la diète sont de rigueur ; si l'inflammation est suivie de réaction , on prescrit les boissons émollientes.

Après la chute de l'escharre , la plaie est simple et n'exige pas de traitement particulier. Dans les cas où l'escharre serait étendue et se détacherait difficilement, on emploirait, selon les indications, les lotions chlorurées ou camphrées; on saupoudrerait la plaie avec la poudre de quinquina, de charbon et de camphre ; on la panserait avec l'onguent digestif simple, avec l'onguent Styrax, en un mot, avec les différentes substances qui peuvent aider l'élimination des parties mortifiées.

Traitement des chancres phagédêniques. — Nous avons vu que le phagédénisme se développait sous l'influence de causes diverses, locales ou générales, presque toujours étrangères au principe syphilitique. La médication mercurielle ne doit donc être employée qu'exceptionnellement contre celte complication.

Le premier devoir du chirurgien est de rechercher les conditions sous l'influence desquelles s'est produite la déviation phagédénique : lorsqu'elle lient aux pansements irritants, à la malpropreié, au contact de l'urine, au séjour du pus, il est facile de la faire disparaître en changeant ces condi- , lions. Des lotions fréquentes , des pansements plus méthodi-

ques suffisent, en effet, pour donner à la plaie un aspect satisfaisant. Le phagédénisme de cause locale est donc peu redoutable.

Lorsque celle déviation survient sous l'influence des causes générales que nous avons énumérées , il est souvent bien tenace, et résiste longtemps à tous les agents delà thérapeutique. Il faut faire abstraction de la nature première de la plaie pour agir principalement contre la cause de la déviation. Si , par exemple, le phagédénisme tient à un mauvais état des voies digestives, c'est à celle affection qu'on doit adresser le traitement, s'il s'est développé sous l'influence du froid humide, d'une insuffisance de nourriture, d'excès alcooliques , on change d'abord autant que possible ces mauvaises conditions , et l'on applique ensuite des topiques dans le but de modifier la nature de la plaie.

Quelle que soit d'ailleurs l'origine de la déviation qui nous occupe, la médication qui a paru la plus favorable à M. Ricord consiste dans l'emploi combiné des cautérisations et des pansements avec le vin aromatique ; la solution de tartrate de fer et de potasse réussit aussi très-bien. M. Ricord pratique des cautérisations fréquentes et profondes avec l'acide nitrique mono-hydraté. Il les renouvelle, dans quelque cas, deux fois par jour.

Lorsqu'il y a beaucoup d'inflammation, et des douleurs intenses, on est obligé de suspendre les caustiques pour revenir aux lotions émollientes et sédatives, aux bains généraux tièdes et mucitagineux , à la diète et au repos absolu , il est rare que ces moyens n'amènent pas un prompt résultat.

L'intensité de l'inflammation nécessite quelquefois l'emploi des antiphlogistiques locaux; quelques praticiens ont prétendu avoir obtenu de très-bons résultats en appliquant des sangsues sur l'ulcération même; nous blâmons ce moyen, d'abord parce que les sangsues ne mordent que difficilement sur des tissus ulcérés, et qu'ensuite la morsure qu'elles laissent, s'inoculant fatalement, est une cause d'extension en profondeur de l'ulcération chancreuse. Nous repoussons également l'application des sangsues sur les bords de l'ulcération ou à une

très- petite distance , car les piqûres s'inoculent inévitablement et favorisent l'aggrandissement de la plaie. Nous avons donné pour précepte d'appliquer ces annélides le plus loin possible de l'ulcération, tout en les mettant sur des tissus qui ont des rapports directs de circulation avec ceux qui servent de base à la maladie. Les piqûres doivent être protégées avec le plus grand soin contre le contact du pus virulent.

Contre les chancres accompagnés de beaucoup d'irritabilité et de douleur, nous prescrivons les préparations opiacées tant à l'intérieur que localement, et les pansements avec la solution suivante :

Eau distillée de laitue. ...... 200 grammes.

Extrait gommeux d'opium. ... 4 id.

Cependant, ni la douleur , ni même l'inflammation ne sont des motifs assez puissants pour faire suspendre les cautérisations. En effet, le savant professeur de l'hôpital du Midi s'est convaincu , par une longue expérience, que le nitrate d'argent est l'antiphlogistique le plus certain quand on sait bien l'appliquer; la douleur vive qu'il occasionne au moment de son contact est bientôt remplacée par un mieux qu'aucune autre médication ne saurait procurer.

Le phagédénisme est quelquefois très rebelle aux moyens rationnels; on en est réduit, dans ces cas, à l'emploi d'une médication empirique composée des agents les plus contradictoires. C'est ainsi que l'on a vu réussir les cataplasmes de carottes ou de pommes de terre, la cire fondue chaude que l'on coule sur la plaie, les différents onguents digestifs, la créosote, la monésia, l'éther, la teinture de cantharides, la solution iodée ou la teinture d'iode pure, les tranches de citron appliquées sur la plaie, la compression simple ou avec des plaques de plomb et une foule d'autres substances que nous ne nommerons pas.

Du reste, une fois dans le champ de l'empirisme, le médecin ne raisonne plus. ïl peut donc essayer tous les moyens qu'il croit susceptibles de quelque avantage.

lien est du phagédénisme comme de la pourriture d'hôpital; tel moyen qui réussit aujourd'hui échouera demain, et il

est le plus souvent impossible de déterminer d'avance l'agent qui doit amener la guérison.

On s'est servi aussi des caustiques les plus actifs : le beurre d'antimoine, la potasse, les pâtes arsénicales et le fer rouge. M. Ricord emploie la pâte de Vienne, et depuis quelque temps l'acide nitrique mono-hydraté-

L'application de la pâte de Vienne nous paraît indispensable lorsque l'ulcération est limitée par des bords amincis et décollés que l'on n'a aucun espoir de faire adhérer au fond de la plaie. La présence de ces bords ne sert en effet qu'à retenir le pus et favorise ainsi l'extension du décollement. Quand on détruit ces tissus, il faut amant que possible que la plaie ultérieure présente une forme régulière. On évitera ainsi les cicatrices difformes qui, dans certaines régions, sont toujours prises en mauvaise part.

L'excision avec des ciseaux courbes laisse toujours une plaie plus régulière que la cautérisation; mais on ne peut guère l'employer que lorsque la plaie est dans sa période de réparation; autrement les bords saignants s'inoculent, et l'opération qui avait été pratiquée dans le but d'arrêter la marche de l'ulcère , favorise au contraire son extension.

Tels sont, en résumé , les moyens qui composent la médication locale de l'ulcère phagédénique ; mais à ces moyens , il est souvent indispensable de joindre un traitement général.

Quel que soit , en effet , le génie qui préside au phagédénisme,le sang est presque toujours altéré dans sa partie globuleuse, son caillot se recouvre d'une pellicule blanchâtre et molle qui représenie en quelque sorte la pseudo-membrane dont se recouvre le fond des ulcérations phagédéniques.

Il nous a semblé que l'on pouvait expliquer celte production pseudo- membraneuse par la présence, dans le sang, d'un excès relatif de fibrine, par suite de la diminution des globules. Partant de ce principe, M. Ricord a employé le fer à haute dose. 11 a fait prendre aux malades de 1 à 20 grammes par jour de lartrate de fer et de potasse en solution dans l'eau.

^'explication précédente ne pouvait s'appliquer à des indi-

vidus pléthoriques, très-forts, et à battements artériels trèslarges; j'ai proposé, dans ces cas, d'attribuer le phagédénisme à une augmentation réelle de fébrine, les globules restant à leur taux ordinaire. Mais l'administration du fer devenait dès lors irrationnelle , et il fallait plutôt recourir à un agent altérant qu'à un reconstituant du sang. Je proposais à M. Ricord de donner, au lieu du fer, le nitrate de potasse à haute dose comme le pratique M. Gendrin,dans les cas de rhumatisme. Il n'est pas à ma connaissance que ce traitement ait été mis en usage.

L'influence du fer sur l'ulcération phagédénique ne tarde pas ordinairement à se montrer. Le terme le plus court est de trois jours. Trois jours d'administration de tartrate de fer ei de potasse ont suffi , dans quelques cas, pour amener une amélioration très-notable. La matière pultacée qui recouvre le fond de la plaie se détache d'abord plus facilement; la suppuration moins grumeleuse se coagule moins à la surface des chairs, les bourgeons charnus, pâles et transparents, prennent la teinte rouge ou rosée ; les bords de la plaie s'affaissent, s'arrondissent et deviennent d'une couleur cendrée. C'est le signal de la cicatrisation, l'ulcère est déjà à l'état de plaie simple et la guérison marche rapidement.

Le mode de guérison des ulcères phagédéniques présente quelques différences qu'il est utile de connaître. Dans quelque cas, on dirait que la cicatrisation arrive forcément : les bords de la plaie se rapprochent du centre , sa surface éprouve une espèce de crispation qui en réduit l'étendue et se dessèche à plat plutôt qu'elle ne se cicatrise.

La cicatrisation par un bourgeonnement régulier est le cas le plus rare.

Assez souvent et surtout lorsque la plaie est très-large , la cicatrice se produit à la fois sur plusieurs points et du centre à la circonférence.

Dans l'ulcère phagédénique serpigineux , un côté guérit pendant que l'autre gagne en largeur ; mais la cicatrisation finit par l'emporter. Jamais je n'ai vu l'ulcère phagédénique reprendre l'aspect du chancre régulier. La période de répa-

ration commence immédiatement après la destruction du phagédénisme.

Comme adjuvant delà médication ferrugineuse, on donne les tisanes amères: houblon , gentiane, les anti-scorbutiques et tout ce qui peut avoir quelque action tonique.

Le régime doit se composer d'aliments reconstituants et de vin de Bordeaux prix modérément. On recommandera aussi l'exercice modéré , si la plaie ne siège pas sur des parties qui s'opposent au mouvement , et l'habitation des lieux bien aérés.

Lorsque le phagédénisme tient à une diathèse syphilitique ancienne ou récente, ce que, d'ailleurs , il est souvent difficile de déterminer, le traitement mercuriel interne est indispensable.

Mais, dans quelques cas , la médication mercurielle réussit encore en dehors de la diathèse syphilitique. On dit alors qu'elle agit comme moyen perturbateur. M. Ricord administre , dans ces cas , les pilules de Sédillot , à dose croissante : quelques malades sont arrivés graduellement jusqu'à 74 par jour , et la guérison a été très-rapide. On peut expliquer ces guérisons par la destruction graduelle de l'excès de fébrine du sang que nous avons reconnu quelquefois comme le principe du phagédénisme. Le mercure agirait ici comme altérant et non point comme spécifique.

Le régime analeptique est de rigueur lorsque le phagédé-, nisme s'est développé sous l'influence de causes débilitantes ; mais , dans les cas contraires, le régime doit être débilitant.

Traitement du chancre induré. — Quel que soit son volume , l'induration spécifique cède rarement au traitement local > néanmoins les pansements peuvent aider beaucoup la guérison de l'ulcère qui surmonte les tissus indurés. Quand l'ulcérationest peu étendue et sans douleurs, nous nous bornons, à la récouvrir deux ou trois fois par jour de petits plumasseaux de charpie sur lesquels on étend la pommade suivante:

Cérat ou pommade de concombre. . . 30 grammes.

Calomel à la vapeur. .......... 1 à 4 grammes.

Mêlez.

§i l'ulcération est large et suppure abondamment, on re<*

nouvelle plus souvent le pansement et on le fait précéder de lotions au vin aromatique. Est-elle enflammée et douloureuse, on prescrit des bains locaux avec des décoctions narcotiques, et l'on panse avec les pommades opiacées jusqu'à ce qu'on ait éteint ia sensibilité morbide.

Lorsque le chancre induré se complique de phagédénisme ou de gangrène interstitielle, on associe aux pansements l'usage interne des préparations ferrugineuses.

Les cautérisations profondes sont rarement utiles; en effet, on aurait beau détruire l'induration, que la syphilis n'en existerait pas moins. La cautérisation superficielle est néanmoins indispensable, dans quelques cas, de développement exagéré, de bourgeons charnus, ou lorsque la sufarce de la plaie reste pâle et blafarde.

Quels que soient d'ailleurs les avantages du traitement local, dans les cas de chancres indurés, il est toujours nécessaire d'en venir à un traitement interne spécifique, pour faire disparaître complètement l'induration. 11 sera question de ce traitement lorsque nous nous occuperons de la syphilis constitutionnelle.

Traitement du chancre urétral — Dans le cas le plus simple, c'est-à-dire lorsque le chancre est à l'entrée du méat et parfaitement visible , on le traite comme les autres : cautérisations avec le nitrate d'argent, pansements et lotions au moyen d'une seringue avec le vin aromatique. M. Ricord conseille d'interposer entre les lèvres du méat un petit cône de charpie imbibée des matières du pansement.

Si l'ulcération est plus profonde, on se borne aux injections fréquentes avec le vin aromatique, et de temps à autre on pratique une cautérisation au moyen du porte-caustique Lallemand.

Mais le chancre s'enflamme quelquefois , et qui plus est , se complique d'une urétrite très-intense. Dans ce cas, il ne faut plus avoir en vue que l'inflammation urétrale , et recourir au traitement antiphlogistique jusqu'à ce que l'élément inflammatoire ait disparu. Les érections cordées doivent être combattues avec le plus grand soin \ on évite ainsi les éraillures

toujours dangereuses dans le voisinage d'une ulcération primitive. Nous avons déjà indiqué la formule des pilules camphrées que prescrit M. Ricord :

Camphre pulvérisé )

Thridace ,3 grammes.

Mucilage q. s.

Mêlez pour 20 pilules.

Quand le chancre urétral s'entoure d'une induration volumineuse, il se fait un rétrécissement qui s'oppose à la miction ou qui la rend pénible, il faut alors faire usage de la sonde ou des bougies en gomme élastique, jusqu'à ce que le traite ment spécifique ait fait disparaître les tissus indurés.

Les chancres de l'urètre peuvent s'enflammer, se compliquer de gangrène et de phagédénisme; le traitement générai de ces complications est déjà assez connu pour que nous en parlions de nouveau. Quant au traitement local , il se borne souvent à des injections, des lotions , des bains émollients et narcotiques; lorsque les progrès de l'ulcération ont détruit l'épaisseur des parois du canal , des fistules plus ou moins étendues s'établissent et persistent après la guérison de la maladie : c'est alors à la chirurgie à juger des moyens propres à rétablir la continuité du canal.

Traitement des chancres de l'anus. — Les chancres qui siègent sur cette région réclament de grands soins de propreté: les malades doivent se laver après chaque garde-robe , et faire de fréquents pansements. Ils éviteront la constipation au moyen de lavements laxatifs , car la sortie difficile des matières fécales pourrait érailler l'anus et étendre l'ulcération spécifique. Quand les chancres siègent en dehors de l'anus, on les panse simplement comme ceux des autres parties; s'ils siègent entre les plis de l'anus, on les panse an moyen de mèches introduites dans cette ouverture. Lorsqu'ils sont dans l'intérieur même de l'intestin , on se borne aux injections , aux petits lavements souvent répétés , à moins cependant que les malades puissent supporter des mèches chargées des diverses substances que nous avons indiquées pour le traitement local des chancres. Il est très-imporiant

d'établir avec le plus grand soin le diagnostic différentiel du chancre et de la fissure, car une incision dans le premier cas ne ferait qu'étendre, dans des proportions énormes, la plaie que l'on espérait guérir en peu de temps.

Traitement des chancres qui siègent sur les parties génitales de la femme. — Les chancres des parties génitales externes réclament le traitement que nous avons déjà indiqué. Les prophylactiques , les abortifs et les moyens curatifs régu • liers lui sont applicables comme aux ulcérations des autres parties; quant à ceux qui siègent dans le vagin et au col de l'utérus, il est indispensable qu'ils soient mis à découvert au moyen du spéculum chaque fois qu'on veut les panser ou les cautériser, et cette opération doit être faite deux fois au moins par jour, afin que le pus virulent n'ait pas le temps d'agir sur les parties voisines. Dans les intervalles des pansements on pratique des lotions et des injections détersives, en évitant toujours d'irriter ou d'écorcher les parties. L'inflammation gangréneuse, le phagédénisme et l'induration réclamentles mêmes soins chez la femme que chez l'homme.