NEUVIÈME OBSERVATION

Névralgie trifaciale très aiguë ; accès réguliers ; nul effet du sulfate de quinine à la dose de 0,8 grammes; emploi des vésicatoires; guérison rapide.

La nommée Fleury, âgée de 56 ans , est entrée à la Salpétrière il y a environ trente ans, pour des attaques d’épilepsie qui étaient survenues à la suite d'une frayeur. Il y a quatorze ans, pendant une de ces attaques, elle tomba dans le feu et eut le poignet droit profondément brûlé; cet accident nécessita l’amputation de l’avani-bras , au-dessus de

(1) Recueillie par M. Roulland, iuterne des hôpitau».

TRAITEMENT. 1 gS

l’articulation radio carpienne. Depuis celle époque, les attaques d’épilepsie ne reparurent plus , mais la nialade fut affectée plusieurs fois d’une névralgie de la face, revenant à des intervalles d’un an environ, sans qu’on pût en connaître la cause. El!e n’a pas remarqué que celte affection se reproduisît sous l’influence du froid ; le dortoir où elle éouche n’est pas humide, son lit est isolé du mur et assez éloigné des fenêtres. Sa nourriture est saine , suffisante. Elle est ordinairement bien portante et d’une bonne constitution.

Le 20 mars i84o on put être témoin d’une de ses attaques de névralgie. La douleur débuta par une sensation de chaleur vive dans l’œil droit , bientôt suivie d’élancements partant de l’extrémité interne du sourcil; elle avait un haut degré de violence. La marche de la maladie se dessina bientôt : les douleurs revenaient par accès , dont la durée variait de deux à quatre heures, et chacun de ces accès se composait de plus petits accès qui se répétaient de dix en dix putes, et ne duraient que trois ou quatre minutes au plus. Une fois le retour périodique constaté, on administra U sulfate de quinine à la dose de 5 décigrammes ; après plusieurs jours de son emploi infructueux, on appliqua un vésicatoire de l’étendue d’une pièce de cinq francs sur le point d’émergence du nerf sus-orbitaire ; on le pansa avec l’hydi'ochlorate de morphine. Le lendemain il y eut un amendement notable, et le troisième jour tous les accidents avaient complètement disparu.

Celte femme resta huit mois sans ressentir les atteintes de sa névralgie ; elle reprit son genre de vie habituel. Le 28 no* vembre i84o, à six heures du malin, elle fut prise, sans cause connue, d’étourdissements, de douleurs de tête, et surtout d’élancements qui, dit-elle, partaient de l’œil droit pour gagner le sommet de la tête. Cet état dura environ quatre heures. Les douleurs commencèrent par un petit accès qui dura un quart d’heure ; après une courte rémission , il fut suivi d’un autre un peu moins long, mais d’une violence

4^4 NKVRALGIF. TRIFACIALF,

plus considérable; il en fui ainsi jiisqu’à dix heures, alors les douleurs cessèrent à peu près complétemeni ; dans la Soirée la malade en éprouva quelques ressentiments légers.

Le lendemain, un accès aussi long, mais plus violent, commença et finit à très peu près aux mêmes heures.

Le 5o noveynbre, cette femme se présente à l’infirmerie j oit l’on constate l’état suivant :

Face rouge, injectée; yeux remplis de larmes plus abondantes dans l’œil droit, dont la rougeur est visibletiient plus considérable que du côté gauche. La lumière est difficile à supporter, et oblige la malade à cligner les yeux. La narine droite laisse échapper une quantité notable de mucosité limpide , transparente. Pas de salivation. Expression de vive souffrance, abattement, plaintes presque continuelles.

' Douleur continue, excessivement vive, envahissant le front, là joue et le côté droit de la tête ; elle s’accompagne d’élancements violents qui reviennent à des intervalles très rapprochés, et forment des exacerbations pendant lesquelles les souf» firances sont intolérables. Ces élancements partent le plus souvent du trou sus-orbitaire , et passent sur le sommet de la tête pour aller gagner la partie postérieure de l’occipital.

La pression fait reconnaître les points douloureux suivants : le premier siège au niveau du trou sus-orbitaire; le second est situé à deux centimètres au-dessus du sourcil, sur le trajet du nerf frontal, dans une étendue qu’on pourraitcouvrir avec la pulpe du doigt ; il en existe un troisième très circonscrit au-dessous de la bosse pariétale, puis un quatrième en arrière et un peu en-dedans de l’apophyse mastoïde. La pression est également douloureuse au point d’émergence du nerf sous-orbitaire , à l’extrémité externe du sourcil , au niveau du troumentonnier et sur le côté droit de la partie supérieure du nez. Les points les plus douloureux sont ceux de la face , et en particulier le sus-orbitaire , le sous-orbitaire €t le nasal ; quand on y exerce la pression, la malade se re-

TRAITEMENT, lg5

tire vivement en arrière. Plusieurs fois il a suffi de presser légèrement un de ces points pour renouveler les crises.

Bourdonnements d’oreilles , plus forts du côté droit. Les autres fonctions s’exécutent bien. ( 3 décigrammes de sulfate de quinine.)

i®*’ décembre. — Accès revenu à la même heure; même durée, même violence. (6 décigr. suif, quin.)

2 décembre. — L’accès qui a commencé à sept heures du malin, a eu la même durée que la veille :1a malade dit qu’il était plus violent que jamais. (o,8 grammes de sulfate de quinine.)

3 décembre. — Accès presque aussi violent et aussi long que la veille. {Vésicatoire au-dessus du sourcil. )

4 décembre. — Pas de changement notable dans la durée et l’intensité de l’accès. Léger oedème des paupières occasionné parle vésicatoire. [Pansement avec le cérat.)

5 décembre. — L’accès a été beaucoup moins long et moins douloureux; il n’a commencé qu’à huit heures.

6 décembre. — L’interne de garde ayant été appelé auprès de cette malade, et ne sachant pas qu’on avait recommandé de ne panser le vésicatoire qu’avec du cérat simple, applique à sa sarîàce O ,o5 grammes d’hydrochlorate de morphine. Au moment de l’application, l’amélioration qui s’était manifestée hier, ne s’était pas démentie, et avait même augmenté.

7 décembre. — Les douleurs n’ont eu lieu que pendant deux heures environ. Le lendemain et les jours suivants l’hydrochlorate de morphine a été supprimé; néanmoins, les accès ont suivi une marche décroissante, au point de permettre à la malade de reprendre ses occupations : elle fait des ménages dans la maison. Le lo, elle ne ressentait de son mal que quelques légères atteintes, qui ne tardèrent pas à se dissiper. Un mois et demi après, la névralgie n’avait pas reparu.

Quelque intérêt que ce fait pût nous présenter sous d’autres rapports , je ne l’envisagerai que sous le point

NI-VRA-LOIE TRIFACIAIE.

de vue thérapeutique. Peu de névralgies ont , dans leurs accès, une périodicité aussi marquée que cellelà , =et cependant le sulfate de quinine , pris à une dose assez élevée , ne les a point arrêtés. Dira-t-on que ce médicament n’a pas été donné pendant assez longtemps? Mais le sulfate de quinine a-t-il besoin d’un temps plus long pour réussir? Le quatrième jour, l’accès était plus violent que jamais , quoique le médicament eût été élevé à la dose de o,8 grammes. Dans ce cas , les accès étaient si violents , et les tortures de la malade si grandes , qu’il n’était pas permis de persister dans l’emploi d’un remède, dont toutsemblait démontrer l’inefficacité. Cette femme n’eût-elle pas elle-même demandé, avec instances, le vésicatoire, je n’aurais pas hésité à l’appliquer dans des circonstances si pressantes, quand même l’inutilité du sel de quinine m’aurait été moins bien prouvée.

Par erreur , le vésicatoire a été une fois pansé avec l’hydrochlorate de morphine ; en aurons-nous plus de doute sur l’action du vésicatoire simple ? Cherchons la solution de cette question dans l’examen du fait. Le jour même de l’application du vésicatoire , il n’j eut aucun changement notable dans la violence de la maladie ; mais , dès le lendemain , l’accès, qui jusqu’alors avait toujours augmenté d’intensité, fut beaucoup moins douloureux et commença plus tard. Ce fut alors qu on fit usage du sel de morphine ; et le jour suivant , l’amélioration avait fait de notables progrès; mais ces progrès ne furent nullement retardés par la suppression du médicament , qui fut abandonné le jour même. Toutes ces circonstances réunies nous prouvent que c’est au Vésicatoire seul qu’il faut rapporter la guérison, surtout

traitement. igij

si nous nous rappelons que jamais , dans les cas même les plus favorables , une seule application de morphine n’a eu de semblables résultats. Je n’ai donc point hésité à citer ce bût comme un exemple de l’efficacité du vésicatoire volant.

M. Picard, interne distingué des hôpitaux , me communique à l’instant une observation où l’action du vésicatoire est si facile à apprécier, que je ne peux pas me dispenser delà joindre à la précédente.

DIXIÈME ODSERVAïION.

Névralgie frontale intense; sangsues , emplâtre de ciguë; nul effet; trois

vésicatoires volants appliqués consécutivement f guérison rapide.

Une fiUe, âgée de 22 ans, domestique, est entrée à l’hôpital Beaujon le 28 novembre 1 840. Elle est de taillé moyenne, blonde, pâle, bien réglée. Jamais elle n’a eu de rhumatismes, et elle n’est point sujette à la migraine. Depuis six ou sept jours elle éprouve des douleurs dont elle ignore la cause, et qui siègent Tlans la région frontale du côté droit. Ces douleurs ne sont point constantes, et laissent quelquefois entre leurs retours l’intervalle de trois ou quatre heures, mais jamais un jour entier. Ordinairement , elles sont plus fortes le soir et la nuit que pendant la journée ; quelquefois, elles sont assez vives pour arracher des larmes , et depuis leur début elles ont toujours été en augmentant.

Le 29 novembre, on put constater que la douleur qui avait son maximum au niveau de la sortie du nerf frontal, était bornée au côté droit, et ne s’élevait pas à une hauteur de plus de îo à 11 centimètres, en s’irradiantsur la tempe et le front'. Elle s’accompagnait d’élancements que la malade comparait à des coups d’aiguille. Quinze sangsues appliquées sur la tempe ne procurèrent aucune amélioration ; les douleurs . parurent même augmenter d’intensité, et l’oti se déiermjga

NÉVRALGIE TRIFACIALE.

à couvrir la tempe d’un emplâtre de ciguë. Ce moyen n’eut

pas plus de succès.

Enfin, le 9 décembre, vingtième jour de la maladie, on appliqua un vésicatoire au-dessus du sourcil, et le lendemain les élancements avaient disparu ; ils étaient remplacés par un sentiment d’engourdissement. Deux jours après, on plaça un second vésicatoire un peu au-dessus du premier, et le i4 décembre les douleurs étaient presque nulles ; la malade

cessait de se serrer , comme auparavant , la tête avec un

mouchoir, et reprenait un peu de gaîté. Un troisième vési¬

catoire, appliqué sur la tempe, acheva la guérison, qui ne se démentit point jusqu’au 21 décembre, jour de la sonie de

la malade.

L’exploration des parties occupées par la douleur n’a point été faite suivant la méthode que j’ai indiquée plus haut; mais l’exactitude du diagnostic n’en est pas moins^ incontestable. Peut-être un examen plus méthodique eût-il fait reconnaître quelques points douloureux qui ont échappé à l’investigation , et la névralgie aurait-elle paru un peu moins limitée; mais le fait n’aurait pas acquis plus d’intérêt sous le rapport thérapeutique.

L’effet des vésicatoires volants a été si prompt, si marqué , si durable , qu'on ne peut le mettre un seul instant en doute. Dira-t-on que la maladie était sur son déclin? Mais Tienne l’annonçait ; les émissions sanguines, l’application de l’emplâtre de ciguë , n’avaient produit aucune amélioration ; l’intensité des douleurs était la même, et c’est par nécessité qu’on eut recours à un nouveau moyen. L emploi du premier vésicatoire, au contraire, fut suivi, du jour au lendemain, de la disparition complète des élancements : un second , appliqué deux jours après , enleva presque complètement les douleurs , et si l’on eut recours à, un troisième , c’est plutôt

ïflAITEMENT, igQ

pour consolider la guérison que pour attaquer un reste de douleur à peine sensible. S’il ny avait là qu’une simple coïncidence , elle serait bien surprenante. Mais on ne peut pas regarder cette supposition comme fondée quand on se rappelle que dans plusieurs autres cas, les choses se sont passées de la même manière.

Il est heureux qu’on ne se soit pas hâté d’employer le sel de morphine, comme on ne le fait que trop fréquemment, car, dans ce cas si probant , nous aurions trouvé les mêmes motifs d’incertitude qui nous ont déjà fait sus^ pendre plus d’une fois notre jugement sur la valeur thérapeutique’ du vésicatoire.

Si je pouvais joindre aux observations que je viens de citer rhistpire de trois autres cas, dont je n’ai pas donné l’analyse , parce qu’ils se sont présentés trop tard , ton y verrait que deux ou trois vésicatoires volants, appliqués sur le front , la tempe et même l’occiput , lorsque la douleur se portait jusque là, ont eu le même résultat ; mais je me borne à mentionner ces faits , qui prouvent que , dans la névralgie trifaciale , ce moyen réussit aussi bien que dans les autres, et que toutes les fois qü’on -pourra déterminer les malades à s’y soumettre , on aura lieu d’en attendre de très bons effets. Si ces exemples sont encore peu nombreux , ils ont du moins le mérite de présenter des circonstances qui leur donnent une grande valeur. La violence de la maladie au moment de l’application des vésicatoires, sa résistance à d’autres médications , l’amélioration rapide et la prompte guérison, tout dépose de l’efficacité de ce moyen si simple. C’est pourquoi , tout en formant des vœux pour que les observateurs fixent leur attention sur ce point de tbéra*

200 ÎÎÉVRALGIE TRIFACIALE.

peutique , et se hâtent d’augmenter le nombre de faits que nous possédons , je crois devoir recommander particulièrement le vésicatoire volant, qui n’a d’autre inconvénient que de laisser , pendant quelque temps , une légère trace sur des parties exposées aux regards.

Vésicatoires arrosés avec le dalura stramonium liquide. — M. Jobertcite, dans son ouvrage, deux cas où la peau, dénudée par le vésicatoire, fut arrosée chaque jour avec vingt gouttes de datura stramonium liquide. -Au bout de quelques jours , la guérison fut complète ; mais , dans ces cas, faut-il l’attribuer aux vésicatoires ou au médicament narcotique? Nous retrouvons ici les mêmes doutes que nous a inspirés le traitement par la morphine , employée suivant la méthode endemique. Je renvoie , pour les détails de ces faits , à l’ouvrage de M. Jobert (i) , oùles observations se trouvent.

Emplâtre narcotique. — Il serait beaucoup plus facile d’employer des emplâtres narcotiques préparés de diverses manières; mais, soit qu’on ait eu peu de confiance dans ce moyen , soit qu’on n’ait point songé à son application, elle n’a eu lieu que quatre fois dans les cas que j’ai rassemblés ; encore faut-il en éliminer un, où l’emplâtre ne resta que pendant un jour sur la partie malade et fut aussitô^remplacé par un vésicatoire. Dans deux des trois cas qui nous restent, l’effet fut complètement nul; deux fois l’emplâtre, appliqué au-dessus du sourcil, était composé de thériaque avec ou sans addition de cinq décigramraes d’opium brut. L’application de cet emplâtre, au lieu de calmer les douleurs, parut les augmenter; cependant il n’y eut aucune inflammation de la peau. Chez le troisième su jet ( observ. II ) , trois emplâtres furent

(l) f.oc.cUai., t. II, p.657 et suiv,

TRAITEMENT. 20t

successivement placés; ils étaient composés de thériaque avec incorporation de quinze à trente centigrammes d’hjdrochlorate de morphine, finies avait faits assez grands pour recouvrir le côté malade de la face. On employa concurremment plusieurs applications de sangsues à la partie interne des cuisses ; mais déjà à l’époque où l’on y eut recours, la douleur avait notablement diminué et les accès étaient plus rares. Les sangsues n’avaient d’ailleurs été prescrites quedanslehutde rappeler les règles, en sorte que s’il faut rapporter la guérison à un de ces moyens , c’est évidemment à l’application des emplâtres. Si l’on avait un nombre suffisant de cas semblables , on devrait en conclure que l’emploi des emplâtres narcotiques n’a de succès que lorsqu’on lui donne une dimension assez considérable pour couvrir presque tout le siège de la douleur.

J’ai employé l’emplâtre de thériaque avec incorporation de deux décigrammes d’opium brut chez une femme âgée de quarante-huit ans, dont les douleurs névralgiques avaient leur maximum d’intensité au niveau du trou sousorbitaire. Mais après trente-six heures de l’application de l’emplâtre sur ce point douloureux, il survint une rougeur vive delà joue, une tuméfaction œdémateuse qui gagna les paupières, et une sensibilité très vive de ces parties. Les douleurs, loin de diminuer, augmentèrent de violence, et il fallut se bâter d’enlever le topique. 11 est bon de connaître la possibilité de cet accident pour se tenir en garde contre lui.

Je n’ai, comme on le pense bien, rien à dire de général sur l’emploi des emplâtres narcotiques ; c’est une des nombreuses questions de thérapeutique pour la solution desquelles il faut attendre de nouvelles observations,

NÉVRALGIE TRIFACIALE.

3° Cautérisation. — « Dans les névralgies faciales j dit M. Jobert (i) , la cautérisation est un remède héroïf que quand elles sont bornées à un nerf, mais impuissant quand elles occupent une grande surface. » M. Jobert n’appuie cette proposition sur aucune observation particulière; mais on trouve dans les auteurs plusieurs exemples de l’emploi de ce moyen. Les plus remarquables sont ceux qui ont été cités par André ; ils sont au nombre de quatre pour la névralgie trifaciale ; un cinquième appartient à la névralgie sous-occipitale ; je le mentionnerai plus tard. Dans tous les cas , la cautérisa^* tion fut suivie d’une amélioration rapide, et bientôt après d’une guérison parfaite.

Le procédé d’André présentant des particularités importantes, et n’ayant point été rigoureusement suivi par d’autres chirurgiens, il est nécessaire de le faire connaître en détail. André commençait par appliquer, sur le point douloureux , un fragment de potasse caustique , de manière à produire une escarre ; puis il incisait cette escarre, et , soit à l’aide de caustiques liquides , soit même avec le cautère actuel, il pénétrait chaque jour plus profondément jusqu’à ce qu’il arrivât à l’os et sur les filets nerveux malades, dont il opérait la destruction ; ensuite , à l’aide d’un pansement approprié, il entretenait la suppuration pendant fort long-temps , persuadé que, lorsque la cicatrice se formait trop tôt , elle cornprimait l’extrémité du nerf malade, ou empêchait l’écoulement de Y humeur nerv ale. Sans m’arrêter 'a cette théorie, je dirai que deux fois la cicatrisation ayant eu lieu au bout d’un mois, ou d’un mois et demi, les douleurs ne tar-

(1) hoc. dm., p. 6à6.

TRAITEMEIST. So3

tîèrent pas à revenir, et il fallut avoir recours- à une nouvelle opération.

Dans un cas de névralgie du nerf dentaire inférieur , André alla jusqu a découvrir le nerf dans l’intérieur du canal dentaire, k l’aide du trépan, afin de porterie caustique sur le tronc nerveux lui-même. Ce fait , quoiqu’il ait été cité fréquemment , me paraît mériter d’être rapporté en entier , parce qu’il fait connaître d’une manière précise la manière de procéder de l’auteur , et parce que , en voulant l’abréger , on en a supprimé des détails fort importants.