ONZIÈME OBSERVATION

Névralgie trifaciale ayant son siège dans le nerf dentaire inférienr ;

. le nerf découvert, à l’aide du trépan, ^est profondément cautérisé;

guérison.

Le sieur ***, bourgeois de Versailles, souffrait depuis quatorze ou quinze ans les douleurs les plus cruelles d’un tic douloureux, qui avait son principal siège à la mâchoire inférieure du côté gauche , ou plutôt dans une branche du nerf de la cinquième paire, appelée maxillaire inférieure, qui sort du canal de la mâchoire par le trou menionnier. Ces maux ne laissaient au malade aucun relâche. Jour et nuit, il courait comme un insensé et un furieux; il ne pouvait mâcher, et dans le temps de la déglutition il faisait les grimaces les plus horribles ; enfin son tic le fatiguait au point, par ses fréquences , qu’il était obligé d’avoir continuellement le menton appuyé sur un point solide. Il ne pouvait presque pas parler ; il était aussi dans l'impossibilité de vaquer aux affaires indispensables d’un négoce étendu. Son tic s’annonçait par des cris plaintifs , il finissait par des accents gra-

(1) Extraite de l’ouvrage d’André , p. 343 et suiv. , et citée teituellement,

2o4 névralgie trifaciale.

dues , entrecoupés , et d’une respiration précipitée par le nez, et était accompagné d’une extension générale et d’une distorsion continuelle du nez, des lèvres , de la bouche et de tout le visage , et de douleurs si grandes et si vives, qu’il disait toujours qu’on lui arrachait avec violence les tempes et 4e pariétal du côte malade, li avait pendant tout ce temps fait beaucoup de consultations et de remèdes, et il n’y eut guère de charlatans qui n’eussent essayé de lui en donner.

Après toutes les tentatives inutiles et multipliées, M. Maréchal fut consulté , et fut le premier qui soupçonna la cause de cette maladie ; il fut aussi le premier qui , avec une main industrieuse, osât l’aller chercher, pour la saper dans son principe. Le malade n’en connaissait ni la cause, ni même le vrai point fixe. Rien de sa connaissance n’y avait donné lieu, et pour s’en faire soulager, il avait sacrifié, l'une après l’autre, toutes les dents du côté de cette mâchoire. M. Maréchal , pour exécuter son ingénieux projet , incisa à l’intérieur et au-dedans de la bouche, depuis l’angle de la mâchoire jusqu’aux dents incisives ; dans ce trajet , il mit , autant qu’il put, l’üs à découvert, afin de ne pas échappei- la branche du nerf qn’il cherchait. L’opération finie , il fit panseï* la plaie à l’ordinaire. L’hémorrhagie fut en ce moment de peu de conséquence; mais la difficulté de déterminer la suppuration et de la soutenir pendant quelque temps , comme l’opérateur le désirait, allongea de beaucoup le traitement, et i! ne paraissait encore aucun changement à l’état du malade le dix-septième jour de l’opération ; mais le dix-huitième , il survint lout-à-coup une hémorrhagie si considérable qu’on eut beaucoup de peine à l’arrêter, et qui mit la vie du malade en danger.

Revenu de cet accident, il se sentit beaucoup mieux; mieux qiCon ne peut attribuer qu’à la grande déplétion causée par la perte considérable qu’il avait essuyée par l’hémorrhagie , et qui avait amorti le jeu élastique des vaisseaux, et les avait rendus^ peu susceptibles de convulsions. Lttoofc

TIlAlïffMJiKT.

QOO

faul-il observer, sur le rapport réiiéré du malade, que cette espèce de soulagement ne subsista qu’environ deux mois, pendant lesquels il eut plusieurs accès passagers de son tic douloureux.

Après ce temps , le ma! reprit de nouveaux accroisseménls, et le malade retomba dans des douleurs encore plus aiguës que par le passé. La cure que je venais de faire à madame*** , et les éloges qu’on prodiguait de toutes parts à ce premier succès, l’encouragèrent à me donner toute sa confiance , et à se soumettre a l’opération que je lui fis au mois de mai 1732.

Pour découvrir la cause du mal dans son origine, je mis en usage les mêmes moyens que je venais d’employer à la dame*** , la douleur fixe étant au nerf maxillaire inférieur; et comme je ne pouvais le voir à nu qu’à sa sortie du trou mentonnier, j’appliquai une traînée de pierre à cautère, avec les précautions requises , au-dessous de la dent canine dans l’endroit qui répondait au trou mentonnier., Je finis mon traitement comme ci-devant , à quelques changements près que je crus nécessaires à l’accélération de lu cure. Le huitième jour de l’opération , Tos parut à découvei't ainsi que le trou mentonnier ; j’aperçus alors distinctement le paquet des vaisseaux , le nerf, l’artère et la veine confondus avec les fragments de l’escarre; je les pir.çai et secouai légèrement : à l’instant le tic reparut , quoique depuis quatre jours il eût entièrement cessé. Le malade, quoique souffrant, ne put contenir son allégresse, ses larmes en furent de fidèles interprètes; il touchait eu effet au moment heureux qui devait mettre fin à ses maux. La suppuration augmenta insensiblement, l’escarre tomba, et tous les sentiments douloureux. A cette nouvelle, ses parents et ses amis accoururent en fouie pour partager sa joie et célébrer ce prodige ( car c’est le nom qu’ils donnaient à celle guérison ); il buvait, mangeait, et conversait sans la moindre interruption;

pQ(j névralgie trifacfale.

tout retemissail des louanges de la chirurgie et du chirift’-

gien. .

Celte fumée ne m’arrêta point , je poursuivis sans relâche mon dessein , et pour tenir plus long-temps la plaie ouverte et procurer i’exfoliation de l’os découvert, je fis faire une platine ovale, figurée au dénûment de l’os, et une espèce d’entonnoir pour préserver les parties voisines du feu; j’appliquai à travers l’entonnoir la platine bien rouge, et je l’y tins appuyée assez de temps pour qu’elle y fît une impres: sion suffisante.

J’avais fait avant pour dégager entièrement le nerf mor-r bifié, à côté du trou mentonnier , un trou avec le trépan perforalif, en tirant du côté de l’angle de la mâchoire; j’élargis par le même moyen le mentonnier. La chute de l’os cautérisé mit à découvert le canal de la mâchoire et le nerf, que je détruisis le plus loin qu’il me fut possible, et toujours avec le caustique liquide , ce qui acheva de lui ôter toute communication avec les dents- canines et incisives, les seules qui restassent au malade du côté affligé .

Le sieur ***, après deux mois d’une suppuration aidée par des pansements suivis , l’exfoliation faite , me pria de cicatriser sa plaie; je me rendis volontiers à sa demande, et quelques jours après, il fut entièrement satisfait. La cicatrice ■fut très peu difforme ; une mouche ovale , de la largeur d’une pièce de. douze sous, suffisait pour la cacher totalement.

Ces heureux succès fermèrent la bouche à plusieurs personnes, qui se réveillèrent et s’échauffèrent au récit d’un accident nouveau : le sieur ***, rentrant fort lard chez lui , se laissa tomber rudement de cheval; sa tête porta sur des cailloux aigus , qui lui firent une plaie considérable, et en forme de croissant, depuis la partie supérieure du temporal jusqu aux os du nez, la portion antérieure du pariétal gauche et une partie du coronal furent entièrement dépouillées, et l’os fut découvert dans tout le trajet du coup. Dans le court

traitement. 207

csjpace de douze jours , je mis le sieur *** en état de venir à Versailles terminer une affaire importante , et en moins d’un mois, il fut parfaitement guéri. Onze mois après, il mourut d’une fluxion de poitrine, sans avoir eu , jusqu’au moment de sa mort , la moindre atteinte et le plus petit ressentiment de son tic douloureux.

Le succès, dans ce cas remarquable, a été évident; mais est-il bien démontré qu’un traitement aussi douloureux était nécessaire ? Les détails que donne André sont tout-à-fait insuffisants pour nous éclairer sur ce point. Il dit bien que le malade avait employé beaucoup de remèdes , mais quels étaient ces remèdes ? Certes , ce n’était pas là un détail oiseux.

Je ne multiplierai pas ces réflexions ; car, je le répète ^ mon but , en citant cette observation, était de faire connaître comment André entendait là cautérisation. Je n’ajouterai qu’un mot. Ce cas est un exemple des méprises qu’on peut commettre, lorsque le diagnostic n’est pas établi sur des bases solides. On avait pris le mal pour une odontalgie, et on avait arraché toutes les dents du côté malade ; il fallut tout le savoir de Maréchal et d’André pour ne pas tomber dans cette erreur. On n’aurait pas besoin de remonter à une époque aussi reculée pôiir en trouver de pareilles.

Dans tous les cas opérés par André, la maladie était excessivement violente, et les accès insupportables. Son ancienneté était toujours très considérable (de dix à quatorze ou quinze ans), et les malades étaient le plus souvent hors d’état de se livrer à leurs occupations. Deux fois il s’agissait d’une névralgie sous-orbitaire, et deux fois d’une névralgie dentaire inférieure; c’est dans ces deux derniers cas que la cautérisation a eu l’effet le plus

Q ,8 ^lîVRALGlE TRIFADIAM’..

proraplcl ie plus durable. Deux sujets étaient dans dos conditions peu favorables , puisque l’un avait soixantequinze ans, et l’autre soixante- dix, avec une constitution détériorée.

On ne saurait donc douter que la méthode d’André n’ait eu une grande efficacité. En effet, dès les premiers jours de son emploi, les douleurs les plus violentes sont calmées, et la guérison est assurée au bout d’un certain temps. Mais on a fait plusieurs reproches k cette manière d’agir ; les principaux sont la longueur et la violence du traitement et la difformité de la cicatrice. Ces reproches ne devraient nullement arrêter, dans des cas semblables à ceux qu’a cités André , si déjà , comme je l’ai dit plus haut, on avait employé inutilement des moyens plus doux, dont l’efficacité incontestable dans un certain nombre de cas a été prouvée par l’observation. Mais, dans les cas légers et lorsque les autres moyens n’ont pas été mis en usage, il faut s’abstenir de cette cautérisation profonde , qui doit être rangée parmi les remèdes extrêmes. Dans deux cas cités, l’un par Marc-Aurèle Séverin(i), l’autre dans la Bibliothèque germanique (2), la cautérisation profonde par le cautère actuel a été mise inutilement en usage; mais on ne saurait attribuer l’insuccès k la méthode d’André, puisque la suppuration n’a pas été entretenue pendant le temps jugé nécessaire par ce chirurgien, et que d’ailleurs il n’est pas prouvé qu’on soit arrivé sur le nerf.

La ccmteriscLtion est pratiquée d’une manière toute différente par M, «lobert. Après avoir bien déterminé,

{\) Loc cil.

{%) fiiblioOi'equc germanique, t. V, p. $8.

parle trajet des douleurs, quelle est la brandie nerveuse affectée , ce chirurgien promène rapidement le cautère actuel sur la direction des rameaux malades. 11 n’a pas, ai-je dit, cité d’observations à l’appui de ce procédé ; mais voici ce qu’on lit dans le Compendium de Médecine pratique (1) : « L’un de nous a vu M. Jobert » obtenir, et a obtenu plusieurs fois lui-même, la gué- «risonde névralgies très intenses, en promenant légè- » rement un fer rouge sur le trajet de la douleur. Ce » moyen, plus effrayant que douloureux, ne laisse après «lui que des cicatrices presque imperceptibles. » Il est fâcheux que nous n’ayons pas plus de détails sur ces observations intéressantes.

On a généralement dit, et M. Jobert partage cette opinion , que la cautérisation doit être employée dans les cas seulement où la maladie a son siège bien limité dans une branche nerveuse. Mais dans les deux premières observations d’André, les douleurs, bien qu’ayant leur point de départ le plus constant, dans le trou sousorbitaire, s’étendaient à presque tout un coté de la face ; ce sont pourtant deux cas de succès complet. Il faut donc avoir égard non pas à l’étendue de la douleur, ni à son siège dans des branches diverses , mais; au point Je plus particulièrement affecté , J d’où les douleurs' s’élancent pour aller gagner les parties voisines. Sans doute si la névralgie passait, comme on le voit quelquefois, d’une branche à l’autre ; si les douleurs lancinantes prenaient leur source, tantôt dans un point, tantôt dans un autre plus ou moins éloigné, on aurait, selon toutes les apparences, beaucoup moins de chances de succès. Cependant, n’oublions pas que , dans certains cas, des

11) /.oc. cUar., t. lil, p. 610. •

210 NEVRALGIE TRIFACIALE.

applications topiques ont eu des effets avantageux, quoiqu’on ne les ait faites que sur un seul des points divers occupés par la névralgie. Au reste, c’est encore là une question sur laquelle l’observation n’a pas définitivement prononcé. ^

Lorsqu’il s’agira du traitement en général , j’indiquerai quelle place doit occuper la cautérisation parmi les moyens qu’on a opposés à la névralgie trifa-. ciale.

4“ Incision du nerf. — Cette opération a été pratiquée dans trois des cas que j’ai rassemblés. C’étaient des névralgies sous-orbitaires chez des sujets âgés de quarante-six à soixante-quatorze ans. L’incision fut pratiquée à la base de l’orbite, de manière à tomber sur l’extrémité antérieure du canal sous-orbitaire ; mais rien dans les observations ne prouve que la section du nerf ait été complète. Dans deux de ces cas, la guérison fut prompte et solide; dans l’autre, on n’obtint aucun effet avantageux.

L’incision a été pratiquée un certain nombre de fois, outre celles que je viens d’indiquer. Ainsi, Maréchal, qui a été cité par André dans ses deux premières observations, opéra ou tenta d’opérer la section du nerf sans aucun succès ; des chirurgiens plus modernes ont fait également des tentatives infructueuses; mais comme les détails de ces faits nous manquent , il est inutile d’y insister plus longuement.

5® Résection d’une partie du nerf. — Ce procédé a été tenté plusieurs fois avant ces derniers temps; mais je ne connais que les deux cas cités par M. A. Bérard qui puissent nous offrir toutes les garanties nécessaires pour établir des conclusions rigoureuses. Dans les autres,

traitement, ail

de l’aveu des ctirurgiens eux-mêmes , on ne fut pas toujours positivement sûr d’avoir coupé lenerf ,(i). Chez les deux sujets opérés par M. A. Bérard (2), les névralgies étaient, l’une sous-orbitaire, et l’autre dentaire-inférieure. Les deux observations recueilbes par M. Godin offrent un très grand intérêt ; mais comme elles ont de nombreux points de ressemblance, je me.bornerai à présenter la suivante.