QUATORZIÈME OBSERVATION

Névralgie cervico-occipitale soulagée par l’emploi de la cautérisation profonde.

M. ***, prêtre, attaqué depuis long-temps d’un tic douloureux , apprit par la renommée les nouvelles opérations que je venais de pratiquer avec un succès authentique. Il ne tarda pas à se rendre à Versailles sous mes yeux, pour y

94o névralgie cervico-occipitalf.

chercher le meme avantage que les autres malades y avaient

trouvé.

La maladie était d’une nature bien différente (de celle des cas précédents , qui sont tous des exemples de névralgie trifaciale) , aussi eus-je à la combattre par des routes toutes nouvelles. Ses douleurs et ses convulsions occupaient la tête , le col et les épaules , qui semblaient être confondus et ne faire qu’une masse informe et sans articulation; il ne pouvait désigner un point fixe à la douleur, tant elle était universellement répandue dans toute la tête et le col. Tantôt il criait, avec des gémissements horribles, qu’on lui arrachait le crâne avec barbarie; tantôt il se plaignait d’avoir dans sa tête des forges et des soufflets en travail ; quelquefois il conjurait de lui enlever le poids accablant qui l’opprimait , et qu’il comparait à des meules de moulin.

Des symptômes aussi vagues et aussi indéterminés me tinrent long-temps en balance , je ne cachais point mon doute au malade , et mon prognostic ne fut pas plus avantageux auprès des personnes qui s’intéressaient à lui; le malade avec un courage intrépide en redoubla ses instances avec plus de force. Rendu à ses importunités , je cherchai dans son mal un point fixe , qui pût me servir de guide. Mes recherches ne furent pas vaines ; je crus entrevoir que dans l'accès périodique du tic douloureux , la nuque du col était la première partie qui entrait en convulsion , qui de là se communiquait aux oreilles , et s’étendait sur les pariétaux par des secousses violentes et irrégulières.

Le malade lui-rnême portait forcément la main sur l’occipital ; fondé sur ces petites découvertes , je lui exposai mon projet sans l’assurer de pouvoir le guérir radicalement , car la branche du nerf affecté était hors de toute rechei‘che , et je ne pouvais atteindre qu’à quelques uns de ses rameaux; c’était donc plutôt une tentative qu’une opération infaillible , tentative autorisée en chirurgie , et qui ne dépendait que du plus ou moins, puisque, en général, ce n’était qu’un cautère

qui ne pouvait produire qu’un mal passager pour en calmer, un continuel. Pour exécuter donc mon dessein, je fis une entamure profonde avec le cautère potentiel à la partie moyenne de l’occipital. Si ce n’était pas là un lieu qu’un sentiment réfléchi désignât spécialement au maladé, au moins était-ce celui que la pure nature semblait lui marquer d’une manière privilégiée , en lui faisant porter toujours la main sur le même endroit, endroit où il se souvenait d’avoir reçu un coup très sensible et très violent , avant d’avoir été attaqué de son tic convulsif.

De plus, en choisissant cette partie, j’évitais plusieurs inconvénients , tels que la rencontre des muscles et de leurs attaches , ou celle de quelques vaisseaux considérables ; j’espérais aussi attaquer et détruire , dans leur trajet ou au moins dans leurs distributions, quelques branches du nerf de la neuvième et dix.ième paires, mais je comptais davantage sur la détente du péricrâae et sur les suppurations qui en devaient exsuder.

Je donnai à l’entamure une figure triangulaire , je la pansai avec des petits bourdonnets qui remphssaient exactement les tranchées que j’étais obligé de faire dans l’escarre, pour faire du chemin en profondeur; enfin, je mis en. usage les moyens que j’avais employés dans les traitements précédents. En peu de jours, l’os fut à découvert de la largueur d’un bon travers de doigt; je le touchai plusieurs fois d’eau mer curielle , sans pouvoir lui procurer aucune altération sensible, par conséquent d’exfoliation :1a suppuration s’établit assez abondante , et elle procura au malade un calme si parfait, qu’il résolut de s’en retourner. Je le lui permis avec plaisir , et sous deux conditions : la première, qu’il se ferait voir avant son départ aux personnes de l’art qui avaient vu les autres ; la seconde , qu’il se ferait panser par des personnes qui entretiendraient sa plaie ouverte le plus long-temps qu’il serait possible. Il me le promit. Il partit très satisfait, et dans l’état le plus favorable , le vingt-cinq ou le vingt-sixième

24^ NÉVRA-Lfelii: CriRViCÔ-dCCrfilTALE.

jÜÜÉ de rapët'büdH ; iîiüiâ , malgi’é liies corisèils , la plaiè se refermait à vüë d’oeil , èt je fus tnêrtië obligé d’aller à Maui-ëpas , où il était , poUr la routrir ; ët dire à ceux qui la pansaient , d’ériter Une si prortiptë réüiiloil ; je les persuadai tjue la tranquillité dont jouissait te malade dépendait de la suppuration qui sortait de cette plaie ; qüë c’était l’unique moyen d’empêëher qu’il ne retdmbât dans les premiers accidents de sa maladie.

On vbit par là que j’étais convaincu de là nécessité de la suppuration, que c’était à elle qüë j’âtlribUaiS le calrne, pluiët tjù’à la iësioti du nerf qui ii’étàit pas accessible ; aussi le îiîài reparut dèé qii’elle fût Supprimée , et quë la cicatrisâtibri de îà plâië fut faite , Suite du pëu d’iiitêlligencè OU d’ekactitudè de ceux qui s’étaiënt chargés de là patisfer. Gh peut bBticlure de là des avantages que l’on pourrait retirer de l’applicatioh des cautères dans uhë infinité de maladies , et surtout dàiis celles de celte espèce.

La douleur se réveilla donc dès que la plaie fut fermée; mais elle changea de placé , et së fixa sur la partie extérieure et postérieure dü tëiüpbràl, préëisément sur l’apophysè hiastoïdë; Ce Siège était distinct, ne variait point j qUoiquë le resté de la tête ressentît àussi quelques mouvements par intervalles.

Cette douleur coUfirmée lui fit quitter son village pour revenir à Versailles. Sür ces iiOüveaUx signes et à sa sollicitation ‘j jë ëruS pouvoir hasarder ürië nouvelle opération. La brâtichë du nerf qui sort du troU stÿlo-mastOïdien m’offrait lirië secondé roiite; et qui paraissait être un lieu dé nécessité; c’étüit donc là la place qüë je devais attaquer, puisque c’êlàit èèllë qUé le malade designàit; Moh projet bien dëëldfe , jë fis avec lè càüsüqüe , et à l’ordinaire , Une eniamUi è à là partie sUpërieUrë dé l’apophyse mastoïde , allant pUf ünë iigrië obliqué du temporal à l’oCcipital ; avëc cettè manceüvrë, soutenue de rUes pànsëmeiits accoutumés, je parvins ën peu de fèmps à découvrir la portion de cet bs qUe jë mis à nu

FAITS PARTieULIERS. 243

dans une certaine ëténdué. Ladouleür inséparabledfe cette opération s’étant dissipée j et l’inflammation causée par l’application des caustiques s’étant ralentie j la suppuration s’établit assez abondamment î et le malade fut sensiblement soulagé ; niais pas autant que je l’avais désiré et que je l’avais conçu. Après des soins inutiles et multipliés, je fus contraint d’abandonner le malade, mieux, mais moins bien que la pfêtriiërë fois.

j’avoiierai ingénunient ma iaiité ; car si , attribuant , tiioiiiS que je në le devais èn ce càs particulier, cetté curé â là sëcUoh du bërfi j’èuSse mis lë féd à la plàiè, si je l’euSse long-temps laissée sUppUrüHté ét fistiilëüseî et si j’ëüsse procuré une altération à l’os ^ capable d’y produire Une exfoliation ; enfin si je me fusse opiniâtré à convaincre mon malade de eette vérité qui lui paraissait duré et dégoûtante j je suis persuadé que j’aurais eu un succès -, sinon parfait j au moins plus grand et plus long que ne fut celui-Ci.

M. *** s’en retourna à Paris peu après ; il y a rempli pendant long-temps tous les devoirs et les fonctions de son ministère ; consolation et faculté qu’il n’avait pas depuis nombre d’ànàéës.

Gette observation est ^ sans èotitredit . une des plus reniarquables pariiii èellés de névralgie cervico-oedpitale ^ et il est bien extraordinaire que lés auteurs qui së sbnt oècupés des névralgies ne lui aient pâs accordé plus d’attention. Le siège de la douleur^ fixé avec autant de précision que pouvaient le permettre les moyens d’exploration employés pari’ auteur, se trouve évidemment dans les nerfs émanés dés brancbes postérieures et antérieures des trois premières paires Cervicales. Le malade , il est vrai j désignait d’abord toute la tête et le eou> comme étant occupés par la douleur; mais un examen plus attentif, nécessité par lé besoin de cbôisir Un lieti

244 NÉVRALGIE CERVICO-OCCIPITALE.

propre à l’opération , fil reconnaître k André que , dans l’accès , la convulsion commençait par la nuque et s’étendait sur les pariétaux. Le malade lui-même portait la main sur l’occipital, et l’absence des symptômes propres au tic douloureux dut achever d’éclairer André sur le véritable siège du mal.

Le résultat de la première opération vient se Joindre à toutes les considérations précédentes , pour prouver qu’ André ne s’était point trompé. Mais il y eut une récidive, et , dans cette récidive, déplacement de la douleur, qui se porta sur l’apopbyse mastoïde. Ici, le diagnostic d’André ne me paraît pas , à beaucoup près, aussi sur. 11 pensa que la branche du nerf qui sort par le trou stylo-mastoïdien était un lieu de nécessité pour l’opération , et par conséquent , que cette branche était le siège réel des douleurs. Mais observons i " que le nerf facial n’envoie qu’un très faible rameau sur l’apopbyse mastoïde et derrière l’oreille, où, au contraire, nous trouvons de nombreux filets émanés du plexus cervical ; 2” que le nerf facial lui-même ne paraît pas avoir été douloureux à son point d’émergence , ce qui est contraire à une des lois les plus générales de la névralgie; enfin; que la face ne paraissait en aucune manière participer k la maladie. 11 faudrait admettre, si on voulait placer le siège de l’affection dans une branche du nerf facial , que cette branche peu considérable et peu importante , a pu être isolément atteinte d une névralgie des plus violentes , lorsque nous voyons dans tous les autres nerfs les branches les plus considérables , les plus importantes et les plus isolées anatomiquement , participer presque toujours aux névralgies de leurs voisines. Quiconque voudra réfléchir sur les détails de cette observation, et s’en rap-

porter moins aux apparences qu’a la réalité, reconnaîtra qu’il s’agissait ici d’une névralgie cervico-occipitale d’autant plus digne de remarque, quelle paraît s’être arrêtée aux terminaisons des nerfs occipital , mastoïdien et auriculaire, tandis que dans presque tous les autres cas , elle se portait avec là plus grande facilité jusque dans les dernières divisions des nerfs trijumeaux.

Je ne reviendrai pas sur les principaux symptômes observés chez ce malade ; on a vu qu’ils n’avaient rien de particulier. Je ferai seulement remarquer combien leur description aurait gagné en précision , si l’auteur avait connu les points douloureux , et s’il les avait recherchés 'a l’aide de la pression. Je ne dis rien du traitement ; j’en parlerai plus loin.

Dans les deux faits précédents , les douleurs n’ont guère dépassé , en avant , la bosse pariétale ; mais il est fort rare que la névralgie cervico-occipitale reste ainsi circonscrite dans les limites des nerfs cervicaux. Le plus souvent , ainsi que je viens de le dire , elle gagne les nerfs sensibles de la face , et dès lors on ne peut la distinguer du véritable tic douloureux, que par le point de départ des douleurs et par leur intensité plus marquée dans ce point. Les observations suivantes vont nous fournir des exemples de cette forme , analogue à celle que nous avons observée dans la névralgie trifaciale , et dans laquelle les douleurs ayant leur siège principal , leur foyer, leur point de départ dans les branches du trijumeau, se portent en passant par-dessus la bosse pariétale, jusqu’à la partie postérieure et supérieure du cou, où elles viennent occuper le plexus cervical.

a46 ÎNÉVRALGIE CERVIGO-OCCIPITALE.

QUJNZIPME OBSEHYATION (1).

Névralgie cervicp-occlpilale envahissant le nerf trijumeau ; symptômes du lie douloureux.

La femme de J. Bechlel , vigneron de Colmar , 4gée de 4â ans , d’une constitution skhe , d’un tempérament bilieux, est accouchée il y a dix-huit mois; elle a nourri son enfant pendant un an ; depuis trois mois , les règles ont repris leur cours ordinaire. Un mois avant de sevrer son enfant , elle a pris des douleurs cpmme rhumatismales , qui se sont fixées d’abord sur la clavicule gauche , et transportées ensuite sur la clavicule drqite ; elles s’étaient toujours bornée§ à pe§ deuç régions, sans s’étendre plus loin. Ayant souffert ainsi pendant un mois , cette femme a pris le parti de sevrer son enfant ; elle attribuait son état de souffrance à un allailement trop prolongé I elle espérajt qu’en sevrant, elle éprouverait du sbulagemept. Mais , malgré cette mesure, les douleurs ont continué, conime par le passé, jusque il y a environ quatre semaines (mars 1814I5 quelles ont quitté leur premier siège pour se porter à la tête. Voici ce que la femme Bechlel éprouvait :

Les douleurs venaient par accès périodiques irréguliers ; les attaques étaient subites comme un coup électrique, et elles cessaient (je la même manière ; dans l’intervalle des accès elle était parfaitement libre. Les douleurs étaient lancinantes, déchirantes, pulsaiives, presque insoutenables; elles cqinr mençaient d^hS ja preptipre yertèbre cervicale, passaient par-dessus l’opciput ej le yertex , se pqrtaipnt sqr l’os frpqtal, sur le nez, sqr l’oejl, la tempe et sur tqute la partie gaucb® 4e la tête et de |a face , de njanière que les douleurs occupaient entièrement la inoitié gauche de la tête, et c|ue tout le c(5té droit demeurait libre et indolent. Pendant

(1) Extraite du Mémoire de Méglin, obs. x.

l’gçpès, qui durait une heure, et qqelqjiefqis plus, |a lade éprouvait des trémpussements j[}aps les parties muscur lap’es affectées; Tpeil devenait rouge et larmoyant. Le matin , les douleurs étaient plus supportâmes , mais elles devenaient de plus en plus fortes vers le soir; pendant la nuit, elles avaient le plus d’intensijlé , contre l’ordinaire de ce qui arrive dans le tic douloureux ; les accès étaient alors si violents et si rapprochés, que cette malheureuse femme, en proie aux plus vives souffrances , ne pouvait reposer up instant...

Dès sangsues, des vésicatoires , avaient .été appliqués : on avait entretenu la suppuration i|e ces derniers pendant quelque temps , le tout sans sncces. Ayant été cpnsnité le 1 6 mars i 8 1 5 , Je prescrivis jes pHnIes d’exf.f’ait de ja^gpjpfne noire, de racine .de valérianp sauyage et suhlifiaé, avec rinfi^sion de fenilles d’prangéT et de fleurs dp liHepl , à prendre ipipédiateinent par-dessus pes pilples , le matin pi le spir , en auginenlapt progressiyement ces deir pières de la manière accoutumée , et comme il est dit dans les observations précédentes. La malade ne put aller que ius{|u’â dix pHules pour chaque dose , nombre auquel elle s’est arrêtée. Dans la première huitaine de l- usage de ces remèdes , elle éprouva déjà un grand soulagement ; les accès diminuèrent beaucoup en nombre et en intensité: au bout de trois semaines , ils eurent entièrement disparu. La malade continua encore pendant quatre semaines ses remèdes pour consolider sa gnérison. Depuis plus de neujf mpis^ e|le n’a plus éprouvé la mpiodre utteipte dp sop nî.àl.- iQeife fpmw® sera probablement aussi hep.repse gpp h plgp^rî d,es sujets de mes obseryations pré.cédep|es, qui ont pté soumis au même traitement , pt qui , une fois guèi‘i§ ^ n’ont plus éprouvp de rechutes.

Il est impossible de mieux préciser le trajptdes éjap-, cements que ne l’a fait rapteur de cette observalfon ; et si la pression avait été exercée de manière à faire dé-