VINGTIÈME OBSERVATION

Névialgié céfvico-occipitale doubiej ihàis nolàbleméht plus intense d’un côté que de l’autre.

ürië femme , âgée de 24 ans , gürrîiSséüse fié chapeaux , iion mariéé , s’ëst présentée â la eotisiiltâtibh du Rütèau céHtral lé 27 novembre i84é. Elle il’a jamais été biéh réglée; ses inêriSlfaês , îiTêgiillêrêS êl fpiêlrpiëfôlS moins abonüàntëè

264 NÉVRALGIE CERVICO-OCCIPITALE.

que dans l’état de santé , s’accompagnent de maux de reins parfois violents. Elle a deux enfants. Depuis ses couches qui ont été heureuses , elle a habituellement des flueurs blanches.

Depuis son enfance , elle a constamment des douleurs de tête, qui se font sentir dans le front, également des deux cotés. Elle dit avoir eu souvent des inflammations d’intestins; en l’interrogeant avec plus de précision , on apprend que ces affections consistaient en simples douleurs du bas-ventre, avec constipation.

Elle loge auprès du canal Saint-Mai tin ; la chambre où elle couche est fioide et ouvei’te à tous les vents; le papier y est largement décollé par l’humidilé. La nuit, la malade sent vivement l’impression du froid sur la tête. Elle travaille hors de chez elle dans une pièce occupée par trois personnes et sans feu; elle se plaint d’éprouver, pendant son travail , un froid vif aux pieds et surtout à la tête. Elle a une nourriture irrégulière.

La maladie remonte à douze jours environ. Les douleurs , faillies d’abord, ont été en augmentant peu à peu; elles ont commencé à gauche, après l’avulsion d’une dent. D’abord fixées à la joue gauche, elles ont envahi la tête du même côté; ensuite elles se sont portées à droite, d’abord derrière l’oreille, puis sur la bosse pariétale et l’œil. Depuis quatre jours , les douleurs ont beaucoup augmenté.

État actuel. 27 novembre. — Cheveux bruns, peau brune; caractère irritable.

La pression détermine une vive douleur à droite : 1" à la jiartie supérieure et postérieure du cou , entre l’apophyse masioïde et les premièi-es vertèbres cervicales , un peu plus près de ces dernières; 2“ à la partie moyenne du bord posté’ rieur du muscle slerno-mastoïdien , sur l’apophyse mastoïde, sur la conque de l’oreille , sur la bosse pariétale , vers le trou sus-orbitaire , à l’extrémité externe du sourcil , au-devant du iragus, au niveau du trou sous-orbitaire , enfin à la partie supéi’ieure et latérale du nez, Les points correspondants du côté

TAITS PARTICULIERS. 265

opposé soRt inseiisibles à la pression ; mais une légère douleur gravalive y existe toujours, et ils sont quelquefois le siège d’élancements semblables à ceux que je vais indiquer , quoique moins vifs.

Dans ce moment, une douleur sourde contusive occupe toutes ces parties. Plusieurs fois dans une minute, des élancements s’y font sentir, surtout dans l’oreille; ils se portent le plus souvent de la partie postérieure du cou jusqu’à l’oreille et à la bosse pariétale , puis au sourcil , en contournant la voûte du crâne. Quelquefois ils sont beaucoup plus fréquents; alors l’œil devient rouge, gonflé et larmoyant; il y a de la photophobie. Lorsque ceséianceinents sont peu violents , ils ne dépassent pas, en avant , la bosse pariétale. — Il y a des accès fréquents et irréguliers. — ■ (IIU. , sir. fl. orang.; — /ipil. deMéglin, 2 mat., el 2 soir; augm. graduel, la dose. — Lav. émoi, le soir.)

Les réflexions que j’ai faites relativement au siège de la maladie, dans les cas préceclents , peuvent très Lien s’appliquer à cette observation , et ce serait tomber dans des redites inutiles que de les reproduire. Je me bornerai donc à signaler ce que ce fait présente de particulier.

Quoique la névralgie fût double , elle avait une intensité beaucoup plus marquée du côté droit, de sorte que ce cas ne sort qii’en partie de la règle commune. Remarquons. toutefois, que si les douleurs ont été beaucoup plus violentes à droite qu’à gauche, elles ont envahi d’abord ce dernier côté , en sorte qu’au début, la névralgie était réellement simple et siégeait précisément dans le côté qui devait être le moins douloureux dans la suite. Ce passage de la maladie d’nn côté à l’autre n’a rien de surprenant quoiqu’on ne l’observe pas , à beaucoup près, dans la majorité des cas, comme le pensent quelques médecins. Chez celte malade , le transport de

266 NÉVRALGIE CEIIVICO-OCCIPIT ALE.

la névralgie du côté gauche au côté droit n’a pas été complet ; il y a eu plutôt , ce me semble , extension de la névralgie , qui a acquis son plus haut point d’inten^ sité dans les parties envahies les dernières.

Cette femme , comme la précédente et plus qu’elle encore , était exposée continuellement au froid , dôntellë sentait surtout l’action sur la tête. C’est la seule cauSé occasionnelle qui ait pu être constatée. Quant aux causes prédisposantes , doit-on ranger parmi elles l’irrégularité delà nourriture , et surtout les troubles de la menstruation?

Art. iv. — Description générale de la névralgie

CERVICO-OCr.lPiïÀLË.

J’aurais pu joindre à ces observations un certain nombre de faits épars dans les auteurs; mais je n’ai voulu pt-ésenter que les cas les plus frappants et qui ne pouvaient pas laisser le moindre doute après unè lecture un peu attentive. Dans les autres, on aurait vu facilement, comme je l’ai démontré plus haut , qu’il n’était nullement prouvé que la maladie eût son siège dans le nerf facial; mais comme l’exploration n’avait point été faite d’une manière convenable , on n’aurait pas pu s’assurer, d’une manière positive , si la névralgie occupait précisément le plexus cervical et le nerf occipital qui en émane.

Avëc les faits que je viens d’exposèrj on ne saurait ^ je lë répète^ traeèr dans tous ses détails l’histoire de la maladie; ihais il est des considérations générales qui peuvent en être déduites et dont l’ulilité ne saurait être méconnue ; je vais les présenter.

Siège. — Dans les observations que j’ai empruntées aux auteurs , il n’a pas toujours été facile de juger si la né^ vralgie siégeait à droite ou à gauche , ou des deux côtés k la fois ; ainsi les deux cas Éecueillis par A ndré et Leydig (observ. XI Y et XYll), nous laissent du doute kcet égard. On peut croire , en en lisant quelques détails , que la névralgie était doublé , mais il n’estpas possible, ce me semble , d’en avoir la certitude. Chez les autres sujets , l’affection siégea le plus souvent a gauche ; chez deux, elle se portait tantôt à droite , tantôt kgauchè, et dans un cas seulement , elle existait simultanément des deux côtés , mais avec une intensité notablement plus grande à droite.

Symptômes. — Dans la névralgie qui nous occupe , comme dans la névralgie trifaciale , il existait des points pàrtieuliërs où l’on trouvait des douleurs de plusieurs sortes. Ainsi ^ les malades se plaignaient d’une douleur sourde j gravative , comme contusive , qui se faisait sentir continuellement ^ quoique avec une intensité variable , dans les points isolés qui vont être mentionnés tout-à-l’heure. A cette douleur venaient se joindre par intervalles des élancements , dés tiraillements , en un mot, ces diverses sensations douloureuses que nous avons vu exister dans la névralgie de la face. Ges douleurs lancinantes, plus DU moins fréquentes, et’ revenant ordinairement par accès irréguliers , partaient d’un point qui était presque toujours fixé au-dessous de l’occiput , un peu en dehôrs des premières vertèbres cervicales , et delà, allaient retentir dans les parties supérieures du Crâne. Chez un assez grand nombre de sujets- elles se portaient jusque dans la face , et chez deux , dans l’épaule. La marche de ces élancements ét leur point de

1268 NÉVrxALGlE CERVICO-OCCIPITALK.

départ si constant, étaient un dés caractères qui laissaient le moins de doute sur le siège de la maladie. Dans aucun cas , lorsque l’examen a été fait d’une manière attentive, on ne les a vu suivre l’espèce d’éventail formé sur la face par les divisions du nerf facial.

. Points douloureux. — Un des plus précieux moyens d’exploration a été la pression exercée sur les diverses parties de la tête et du cou; je l’ai employé dans tous les cas qui ont été soumis à mon observation , et j’ai trouvé: 1“ un point ordinairement plus douloureux que les autres , entre l’apopbyse mastoïde et les premières vertèbres cervicales, un peu plus près de celles-ci que de celle-là. On peut l’appeler point occipital, car évidemment il siège dans le point d’émergence du nerf de ce nom ; 2° un autre plus inférieur , siégeant entre le bord antérieur du trapèze et le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien, un peu au-dessus de la partie moyenne du cou : c’est le point cervical superficiel situé au point d’émergence des principaux nerfs qui concourent à former le plexus de ce nom ; 3° un point siégeant aux environs de la bosse pariétale et vers lequel les élancements remontaient , en suivant le nerf occipital et quelques rameaux de la brandie mastoïdienne: c’est le point pariétal que j’ai déjà signalé dans la névralgie trifaciale, confine étant commun à cette affection et à celle dont il s’agit ici ; Ip un point douloureux sur l’apopbyse mastoïde , se portant quelquefois au-dessous du lobule de l’oreille , et donnant lieu par là à l’erreur qui faisait placer la maladie dans le nerf de la septième paire: ce&iXe. point mastoïdien ; 5" enfin, la conque de l’oreille elle-même en a présenté un qui doit prendre le nom de point auriculaire.

DESCRlPTrOTf GÉNÉRALE. q€q

11 a été constaté aussi des douleurs lancinantes qui paraissaient aux malades exister dans l’intérieur même de l’oreille ; mais, les parties n’étant pas accessibles à la pression, il n’est point facile de déterminer quel est le rameau nerveux qui en était le siège. Remarquons , au reste , que jamais les malades n’ont indiqué leurs douleurs comme étant très profondes , et qu’il résultait de l’interrogatoire, que les élancements se portaient seulement à une certaine profondeur , dans le condiuit auditif externe. On ne saurait donc attribuer la douleur à une névralgie des nerfs qui traversent le rocber ; il faut plutôt en placer le siège dans les rameaux superficiels qui viennent donner la sensibilité à l’oreille externe.

L’étendue de cés points douloureux n’a pas toujours été déterminée d’une manière bien précise; mais dans quelques cas, on a vu qu’ils étaient très circonscrits et pouvaient être recouverts avec la pulpe du doigt. A la partie postérieure et supérieure du cou , on trouvait quelquefois un point assez étendu , car il occupait l’espace compris entre l’occiput et la réunion du tiers supérieur et du tiers moyen du muscle sterno-cléido-mastoïdien. J’ai trouvé la cause de cette espèce de diffusion de la douleur, dans la disposition des branches nerveuses qui, dans cette région, communiquent largement entre elles. Vers l’apophyse mastoïde, la douleur à la pression peut avoir aussi une étendue assez considérable , ce qui s’explique très bien par la multitude des filets nerveux qui recouvrent cette partie. .

Lorsqu’on possédera des observations plus multipliées sur cette névralgie, on troüVera peut-être quelques autres points douloureux ; maîs ceux que j’ai mentionnés sont les principaux.

Q'yO NÉVRALGIR CF.RVICO-OCCIPITALE.

Élancements. — J’ai dit que les élancements partis d’un centre commun, c’est-à-dire de la région sous-occipitale, se portaient dans les divers points que je viens de mentionner ; c’était le cas le plus général ; mais quelquefois ils prenaient leur point de départ au-dessus de l’apophjse mastoï4e elle-même ; de là ils allaient retentir, et dans la partie postérieure et supérieure du cou, et dans la bosse pariétale. Je n’ai jamais vu ces douleurs lancinantes partir de la bosse pariétale pour se porter dans les parties inférieures.

Il ne faut pas croire que les douleurs restassent tourjours fixées dans les points qui viennent d’être indiqués. Ainsi, le plus souvent, au lieu de s’arrêter dans la bosse pariétale, elles la franchissaient, et suivant, de la circonférence au centre, les divisions du nerf frontal, elles gagnaient bientôt l’oeil, d’où elles s’étendaient rapidement aux autres parties de la face. J’ai déjà fait observer qup cette forme de la névralgie cervico-occipitale était l’a-rnalogue d’une forme de la névralgie trifaciale dans laquelle la douleur partie de divers points de la face, et ayant suivi dans sa direction le nerf frontal, se portait, eu parcourant en sens inverse celle de l’occipital , vers la partie postérieure du cou, sur l’apophyse mastoide, et quelquefois même dans l’épaule. On pourrait donc établir deux nouvelles espèces de névralgie, qu’on appellerait, l’une trifacio-cervicale., et l’autre cervico-Xrifaciale.

Les élancements* ont parfois gagné l’épaule, ce qui s’explique très bien par la présence, dans cette partie, des rameaux nerveux émanés du plexus cervical. Dans les cas où ils se sont fait sentir dans le bras, on doit admettre que des nerfs du plexus brachial ont été mo-

DESCRïPTION GÉNÉRALE. 1

mentanément envahis , ce (jui est au reste confirmé par les détails d’une des observations précédentes ; les douleurs dans le bras ont eu beu , en effet , à l’époque où le point douloureux de la partie postérieure du cou s’étendait jusqu’au niveau des dernières vertèbres cervicales.

Je n’ai pas besoin de reproduire ici ce qui a été dit, à la suite de chaque fait en particulier, sur le retentissement des douleurs dans la face. Il est aisé de voir maintenant comment ces douleurs, qui se portent si rapidement de la partie postérieure du cou vers la face, ont donné le change à la plupart des observateurs. La faci» blé avec laquelle la névralgie se transmet d’un nerf à un autre, dès qu’il existe une communication suffisante, n’étant point parfaitement appréciée , on devait , en ne considérant que les points de départ et d’arrivée des douleurs, être natureUçment porté à placer leur siège dans le nerf facial, qui semblait les faîré communiquer le plus directement entre eux. Désormais , pour faire admettre l’existence de la névralgie faciale , il faudra , par une exploration attentive , s’assurer que les douleurs suivent réellement le trajet des nombreuses divisions du nerf moteur de la face, et de plus , que les nerfs sensitifs en sont tout-'a-fait exempts. La recherche des points douloureux par la pression est, sans contredit, le meilleur moyen que l'on puisse employer pour éclairer cette question.

Complications. — Plusieurs des sujets avaient éprouvé, ou éprouvaient encore dans le cours de la maladie, des douleurs de nature névralgique dans d’autres parties du corps. Sous ce rapport, la névralgie cervico-occipitale suivait la règle commune.

Q'JQ NÉVRALGIE CERVICO-OCCiPÎTALn:.

Nous ne trouvons dans les voies respiratoires rien qui puisse nous intéresser ; il en est de même des voies digestives. Dans un cas, il est vrai, il y a eu quelques troubles dans les digestions, et quelques symptômes du côté de l’abdomen; mais il a été évident qu’on devait les attribuer au léger mouvement de fièvre produit parles vésicatoires multipliés. Du reste , aucun symptôme fébrile notable et prolongé n’a été constaté , et l’état du pouls n’était nullement en rapport avec la violence des douleurs.

Marche, durée, terminaison. — la marche, k la durée, et a la terminaison de la maladie, les faits sont trop peu nombreux pour qu’on puisse en tirer quelque résultat important; je dirai seulement, d’une manière générale, que les choses se sont passées comme dans les affections du même genre, siégeant dans les autres parties du corps.

Causes. — Les causes des maladies ne peuvent, comme on le sait, être recherchées avec quelque avantage que sur un nombre considérable de faits. Ceux que j’ai rassemblés sur la névralgie cervico-occipitale sont donc insuffisants. Cependant, je ferai remarquer que chez trois sujets, l’action du froid prolongé a été constatée, et que dans un cas où la névralgie se reproduisait très fréquemment, c’était presque toujours en hiver que le malade en sentait les atteintes.

Diagnostic. — Le diagnostic de cette affection ne saurait offrir de bien grandes difficultés ; la dissémination des points douloureux, la direction des élancements, les accès plus ou moins violents qui surviennent ordinairement k des intervalles irréguliers , ne laissent guère de doute dans l’esprit de l’observateur. Toutefois, on peut

se demander s’il ne serait pas .possible de la confondre avec le rbuinatisme du cou, connu sous le nom de lor^ ticolis. Mais voici ce que j’ai observé dans les cas où il n’existait qu’une douleur évidemment musculaire. Les mouvements de la tête étaient douloureux à un degré ordinairement considérable; ils l’étaient surtout lorsqu’ils exigeaient une forte contraction des muscles affectés. S’il y avait des élancements , ils étaient sourds et restaient fixés dans les points malades; la pression déterminait une douleur moins vive , mais plus étendue que dans la névralgie; enfin, dans l’immobilité. complète, la douleur était nulle ou presque nulle, et ne revenait pas par accès. La maladie se dissipait spontanément en quelques jours , mais sa disparition était plus rapide k la suite de l’application de quelques sangsues. J’extrais d’une de mes observations de névralgie sciatique, les détails relatifs à un torticolis survenu dans le cou-, rant de la maladie, afin de faire mieux ressortir les diffé-, rences de ces deux affections.

Un malade, affecté de névralgie sciatique depuis quatre ou cinq mois, était entré à l’Hôtel-Dieu le aS janvier i83g; on constata le même jour l’existence de sa maladie, et après un examen attentif, on trouva que les douleurs étaient exclusivement bornées au membre inférieur gaucbe où elles avaient une grande intensité. Le surlendemain, k son réveil, cet homme sentit, k la partie postérieure du cou, une douleur qui persista ; cette douleur n’avait lieu que dans les mouvements ; elle s’élevait k summum d’intensité dans le renversement de la tête en arrière. La pression était très douloureuse , soit entre les apophyses . épineuses de la septième vertèbre cervi'cale et des deux premières dorsales, soit k leur ni-.

NKVP.Air.iR CERVfCO-OCClPITALE.

veau : cet effet n’avait lieu que dans la largeur de o^joS environ, à la hauteur de la septième cervicale, et dans Une étendue moindre à mesure qu’on s’approchait de la seconde dorsale. La douleur ne cessait pas hrusqUement dans ces limites , mais elle diminuait insensiblement et disparaissait o'”,09 plus loin. Le lendemain elle avait gagné les attaches supérieures du trapèze. Le 3o, elle était nulle à la pression, et à peine sensible dans lès mouvements ; elle disparut bientôt sans qu’on lui eût opposé aucun traitement.

Je ne comparerai pas la névralgie cervico-occipitale avec d’autres affections douloureuses du cou, parce que, pour ces dernières, les éléments du diagnostic n’existent pas d’une manière assez précise. Le pronostic ne pré-^ sente rien de particulier.

traitement employé dans plusieurs d^ cas précédents a été varié. On a vu le demi-succès obtenu par André à Faide de la cautérisation profonde ; les vésicatoires très multipliés ont produit , dans un cas, un soulagement sensible à chaque application, sans toutefois triontpher complètement de la maladie ; mais il s’agissait d’une de ces névralgies mobiles qui paraissent tenir à un état général du système nerveux et qui sont si difficiles à guérir. Dans deux cas que j’ai observés téceroment, l’emploi de deux vésicatoires volants, âppHqués sur le point douloureux de la nuque, a été suivi du succès le plus prompt et le plus manifeste. L’emploi des pilules deMéglin a été avantageux chez un sujet? chez un autre le résultat a été moins évident. On n’a pas oublié le cas cité par Leydig, et dans lequel la maladie, ayant pris des caractères de périodicité prononcée, le sulfate de quinine en a promptement triomphé. L’eAploi

description générale. 276

des frictions mercurielles prescrit par Watton , et suivi d’une amélioration rapide et de la guérison définitive , a besoin d’être soumis k de nouvelles expériences.

De tous ces moyens, c’est encore le vésicatoire Volant qui a eu le plus souvent d’beureux effets; c’est aussi celui que je recommande le plus particulièrement.