PRÉLIMINAIRES

Je désigne sous le nom générique de névralgies cervico- Lracbiales, celles qui ont leur siège dans une partie de l’étendue du plexus brachial et des racines postérieures des dernières paires cervicales, quel que soit le nerf affecté. On verra plus loin quelles sont les espèces qu’il faut admettre ; car de toutes les névralgies , celles qui occupent le membre supérieur sont celles , du moins d’après la description des auteurs , qui restent le plus fréquemment limitées dans une seule branche nerveuse.

Quoique en partie mieux connue que la précédente , la névralgie cervico-brachiale n’a point été étudiée.d’une manière assez suivie pour qu’on en ait pu tracer une histoire complète. Aussi , tout ce que nous possédons sur ce sujet consiste-t-il dans un certain nombre d’observations plus ou moins intéressantes , éparses dans les recueils scientifiques.

La connaissance de cette affection remonte néanmoins à une haute antiquité, puisque Gotugno cite Celse parmi ceux qui en ont parlé. Mais , jusqu’à Gotugno lui-même , on avait des idées très vagues sur les névralgies du membre supérieur aussi bien que sur celles du membre inférieur. A cet auteur revient la gloire d’avoir le premier présenté des considérations précises sur toutes

IHSTORIQDK. 277

les névralgies des membres , bien que son histoire de la névralgie sciatique laisse fort loin derrière elle les faibles détails qu’il nous a donnés sur la névralgie cubitale. Celle-ci,, en effet , n’est mentionnée, dans son mémoire , que pour être rapprochée de la première, afin de mieux faire ressortir leurs caractères communs. Toutefois , le chapitre (1) dans lequel il est question delà névralgie cubitale est trop remarquable pour que je puisse me dispenser de le citer ici,

« Hactenus mihi videor probabiles caussas protulissc, quæ ischiadicum ncrvum cogant indolere, et cur ejus nervi truncus, priorque propage in crus demissa,. doloris tractum sæpè sustineant , præque cæteris macbinæ nervis , cubitali excepto , doloris caussis capiendis sint maxime idonea. Quoin cubitali nervonon est cur quispiam curiose quæret dispositionem eandem ferè esse, passionem rariorem. Etsi de ilia enim passionis raritate caussari parvitas possit nudæ sedis nervi cubitalis ; non tamen tanta , uti creditür ea raritas est. Siqiiidem vidi fréquenter cum iscbiadico nervo cubitalem etiam doluisse, idque præcipue cum caussa doloris fuit interior, sic ut potuerit utrique nervo occurrere. Quam doloris societateni et consensura in cubito , atque coxa , sic ut uno in eodem tempore ambæ illæ partes indolerent, tractanti mihi plurimos rlieumatico, venereove viru devexatos videre contigit sæpissimè : nec dubito quin , sin animus sedulo advertatur, dolorum hoc connubium fréquenter occurrat. Imo quemadmodumin coxa natum antea dolorem sensim sæpè vidi ad pedem descendisse , vel in pede natum petivisse coxam; sic fréquenter in cu-

(1) Loc, cil. , cap, XXXI. Similes catissce in nervo cubiluU similem noxam gigmmu

2^8 IVlivilALGlE GERVICÜ-BIIACHIALE.

hito uesidenlem dolorem et ad humerum ascendere, et ad pôstremos mauus yidi digitos propagari. Tantaque est in Êis doloribns similitas, atque consensio, sive partiu(n indolentium eadem dispositio , sive nati doloris spectetur, utcenseamrecte Celsum (i) utriusque doloris judiciacQaj ùnxisse , et pene etiam exæquasse. Ego vero si nomen isi^iadis non fuisset a sede doloris , sed a forma profeetum, minime 4ubitassem ilium Lrachii dolorem neryo.sam cubitalem iscbiadem appellare. Convenit enim cum postica iscbiade nervosa , forma sede , symptomatibus , curatione. »

On voit que Cotugno avait parfaitement saisi les caractères névralgiques de la douleur, et qu’il en avait établi, d’une manière irrécusable , le siège dans le nerf cubital. La ressemblance qui existe entre la disposition anatomique du nerf cubital derrière l’épitroklée et la disposition du nerf poplité externe derrière la tête du péroné , est trop remarquable pour qu’elle ne dût pas tout d’abord fixer l’attention de Cotugno , qui avait indiqué la tête du péroné comme un lieu d’élection pour l’application du vésicatoire dans la sciatique. Aussi ne manque-t-il pas de la faire ressortir , et il trouve cette ressemblance tellement grande, que si le nom àüschias n’était point imposé à la maladie à cause du siège de la douleur , mais bien à cause de sa forme , il n’hésiterait pas à appeler du même nom la douleur nerveuse cubitale.

Cet aperçu lumineux aurait dû , ce semble , fixer davantage l’attention sur la névralgie cervico-brachiale ; mais , après Cotugno , on s’est borné à recueillir quelques cas de névralgie cubitale , sans chercher à les rap-

(1) De te medica, lib. II, cap. vm, p. ui. 75, lid. lioierd., îiüccl.

COJjSlDÉRAÏIONS ANATOMIQÜKS. Q79

procher les uns des autres de manière à en faire sortir des résultats généraux.

C haussier n’a décrit que la névralgie cuhito- digitale. Selon lui , la maladie commence ordinairement par l’épitrochlée, et de là , s’irradie dans le reste du nerf.

Quant aux observations recueillies par divers auteurs, on les trouve dans les recueils scientifiques sdus les noms de névralgie cubitale , radiale , musculo-cutanée , etc. , et J. Frank, qui a cité tant de travaux sur les diverses névralgies , dit à peine quelques mots de celles du membre supérieur.

On voit qu’à proprement parler, l’histoire de la névralgie cervico-brachiale est encore presque tout entière à faire. J’ai donc dû rassembler un certain nombre d’observations propres à en éclairer les principaux points.

Art. II.— Considérations anatomiques.

g I^' . Distribution des nerfs.

Bien que les quatre dernières paires cervicales aient de nombreuses communications avec celles qui sont le siège de la névralgie précédente , on doit néanmoins les considérer à part , parce qu elles peuvent être elles-mêmes le siège d’une névralgie distincte, A ces branches , il faut joindre la première paire dorsale qui concourt à la formation du plexus brachial. L’ensemble de ces nerls constitue , pour le membre supérieur, un appareil analogue à celui du plexus lombo-sacré pour le membre inférieur.

Les branches postérieures des cinq paires dont il s’a- -fit sont beaucoup moins importantes , sans doute, que

28o ÎNÉVRALGilî CICRVICO-BUACHI A.LE.

les Lranclies anlérkures; cependant , elles ont un grand intérêt pour nous, parce cpie, après avoir traversé les muscles , elles viennent donner des filets à la peau, et former ainsi une série de petits nerfs sensibles dont toutes les extrémités sont superficielles.

Les branches antérieures , infiniment plus volumineuses , ont entre elles des communications très compliquées. Elles ont été décrites avec le plus grand soin par les anatomistes. Il me sufi&ra de dire qu’a l’aide de ces larges communications , tous ces nerfs forment un ensemble qui les rend solidaires les uns des autres. Cet entrelacement a reçu le nom de plexus brachial. A son origine , il est situé profondément entre les scalènes et recouvert par une très forte aponévrose; plushas, il est protégé par la clavicule et le muscle sous-clavier; mais ; à la partie inférieure , il devient plus superficiel et plus accessible. Dans lecreux axillaire , en effet, et au niveau de l’articulation scapulo-humérale, la pression exercée sur la face interne du hras arrive aisément jusqu’à lui.

Les branches que fournit le plexus brachial, avant de donner naissance aux nerfs qui le terminent , sont presque uniquement destinées aux muscles; une seule envoie des rameaux un peu notables à la peau de l’épaule ; c’est cette dernière qui nous offre le plus d’intérêt. Parmi les nerfs affectés aux muscles , le nerf susscapulaire est le plus remarquable, en ce que, au moment où il passe sur le bord concave de l’épine de l’omoplate, il devient beaucoup plus superficiel que dans le reste de son étendue , n’étant séparé de la peau que par une bandelette fibreuse. Le nerf axillaire ou circonflexe n’est pas moins digne d attention ; par la manière dont il

COiNSlDJÎllATlOJNS ANATOMIQUES. 28 1

contourne le col chirurgical de rhuménis; 2“ par son rameau cutané , qui se porte en traversant les fibres charnues du deltoïde , à la peau qui recouvre là partie supérieure de ce muscle.

Parmi les branches qui terminent le plexus brachial, je signalerai d’abord le nerf brachial cutané interne qui , sous-aponévrotique dans la partie supérieure du bras, devient sous-cutané avec la veine basilique, et fournit deux rameaux ; le cubital et l’épitrochléen. Le premier se porte le long de la partie antérieure du cubitus jusqu’au carpe, et l’autre , après avoir contourné l’épitrochlée d’avant en arrière, gagne le poignet par la face postérieure de l’avant-bras. Ce nerf est essentiellement cutané , et par conséquent très accessible aux causes qui peuvent produire la névralgie.

Le nerf rausculo-cutané se dégage des muscles sous le bord externe du tendon du triceps vers le pli du bras ; là il devient sous-cutané. Après avoir fourni des branches nombreuses aux muscles du bras , il se porte alors verticalement en bas , en passant au-devant de l’articulation du coude.

Le nerf médian , qui n’est un peu superficiel qu’à la partie supérieure de son trajet, est presque exclusivement consacré aux muscles du membre supérieur ; les points dans lequel il nous offre le plus d’intérêt, sont : 1° celui où il traverse le rond pronateur ; 2° celui où il fournit la branche palmaire cutanée à la réunion des trois quarts supérieurs avec le quart inférieur de l’avantbras ; 3^ et enfin celui où, avant de fournir les branches collatérales des trois premiers doigts , il donne les rameaux cutanés de la main.

Le nerf cubital présente à considérer deux portions ;

282 NjiVRALGIE CEKVICO-BIIACUIALE.

i’humérale et Fanti-Lracliiale. Dans la première, je signalerai uniquement le point dans lequel il traverse le li’iceps brachial pour aller gagner la gouttière qui sépare l’olécrâne de l’épitrochlée, et contourner celle-ci d’arrière en avant, de manière k venir se placer sur le côté interne de l’apophyse coronoide. Ce dernier point est sans contredit le plus remarquable , et peut être comparé , pour l’objet qui nous occupe , k la réflexion du nerf poplité externe , au-dessous de la tête du péroné. Le point le plus important de la portion antibrachiale du nerf se trouve k la partie inférieure du cubitus , où fl devient sous-aponévrotique. Parmi les branches qu’il fournit, il faut distinguer , 1'“ la branche dorsale interne de la main , dont un rameau donne des collatéraux dorsaux aux trois derniers doigts ; 9° la branche palmaire et digitale; le point où elle passe entre l’os pisiforme et l’oscrochu est surtout remarquable.

Enfin, le nerf radial, qui naît a la fois des cinq paires destinées k former le plexus , présente comme le précédent deux portions k considérer: 1° une portion humérale ; 2® une portion antihrachiale. Dans la première, je signalerai le point où ce nerf s’engage dans la gouttière humérale, entre la longue et la moyenne portion du triceps brachial, pour contourner l’humérus, et devenir externe et antérieur. Lk , le tronc du nerf radial est plus accessible k la pression que partout ailleurs. Au sortir de la gouttière humérale, il donne le rameau cutané radial externe qui traverse les fibres musculaires du triceps, pur Tenir se répandre dans la peau de la région externe du bras ; et, avant de s’y engager, il avait fourni le rameau cutané radial interne, qui se comporte ci une manière analogue. Parvenu à Favant-hras, il se

CÜiNSlüÉRA.TipiNS AW4T03I1QÜES. qB3

divise en deux branches terminales , dont l’une profonde , est destinée aux muscles , et l’autre superficielle , va former la branche dorsale externe de la main. Celle-ci , devenue superficielle au-dessus du tendon du grand supinateur, est bientôt sous-cutanée, et se divise en deux rameaux un peu au-dessus de fapopbjse stjloïde du radius. Les deux branches qui la terminent fournissent des collatéraux aux deux premiers doigts.

§ II. Points les jplws importants.

En résultant ce qui vient d’être dit, nous voyons, 1» que les branches destinées à former le plexus brachial, donnent naissance, à la partie inférieure du cou, k une série de branches postérieures, qui traversent les muscles, et vont se jeter dans la peau le long des dernières vertèbres cervicales.; 2° que les branches arité^ rieures se réunissent en un plexus par de larges communications qui les rendent en . quelque sorte solidaires les unes des autres ; 3*que ce plexus , profond k sa naissance, devient superficiel dans le creux de l’aisselle ; 4° qu’avant de donner naissance k ses branches terminales, il produit les rameaux sus -scapulaire et circonflexe, remarquables, l’un par sa position sur l’épine deromoplate,etrautrekla fois par sa position sur le oqI chirurgical de l’humérus, et par les rameaux cutanés quil envoie k la peau k travers le deltoïde ; Ô® que le nerf musculo-cutané, superficiel dans une grande étendue de la partie interne du bras,*va se rendre k l’épitrochlée d’une part, et de l’autre k la partie antérieure du carpe : ce même nerf fournit un rameau placé derrière la veine médiane céphalique , rameau qui ayant été quelquefois atteint dans la saignée, a été le siège de douleurs très intenses ; 6® que le nerf médian ne nous

NÉVRALGIE CERvicO-BRACHIALE,

prcseate dans sa portion humérale rien de particulier à considérer ; mais que dans sa portion antibrachiale , il faut noter le point où il traverse le rond pronateur, celui où il fournit la branche palmaire cutanée, et enfin ses divisions ultimes en rameaux collatéraux des doigts ; 7" que le nerf cubital est remarquable principalement dans le point où il contourne Tépitrocblée, dans celui où, devenu superficiel au-devant de l’extrémité inférieure du cubitus , il passe entre l’os pisiforme et l’os crochu pour se rendre à la main ; et enfin, dans les points où , après avoir donné des rameaux k la paume de la main , il fournit des collatéraux aux trois derniers doigts; 8® que le nerf radial , important k considérer dans la portion humérale par la manière dont il contourne l’humérus, et par les rameaux cutanés qu’il envoie k son entrée et k sa sortie de la gouttière huméralé, l’est beaucoup moins dans sa portion antibracbiale ; car nous n’avons ky noter que le point où il devient superficiel , et où il fournit des collatéraux aux deux premiers doigts.

Lé grand nombre des points qui viennent d’être indiqués nous fait déjà pressentir que la névralgie cervicobrachiale doit présenter une grande variété de siège. Mais, conviendrait-il, d’après la disposition anatomique, de diviser cette névralg^, comme on l’a fait généralement, en autant d’affections distinctes quelle peut avoir de sièges differents? Je ne le pense pas. J^es communications si larges et si nombreuses de toutes les branches qui concourent k former le plexus brachial, m’engagent k le regarder comme un seul et même organe, dont les nombreuses divisions peuvent, dans certains cas , être affectées isolément , sans que pour cela la -maladie mérite un nom particulier. 8’il en était autrêr-

FAITS PAP.TICÜLIFHS.

ment, il faudrait, pour toutes les névralgies, et même pour la névralgie intercostale, admettre des divisions fondées sur de simples exceptions. Je reviendrai au reste sur ce sujet dans le cours de cet article.

Avant de passer aux considérations générales qui peuvent ressortir de l’étude de nos observations, je crois devoir, comme pour la névralgie précédente , présenter les faits particuliers les plus complets que j’aie pu trouver.

Art. II. — Faits particuliers.

VINGT-ÜNIÊME OBSERVATION.

Névralgie cervico-brachiale gauche ; grand nombre de points douloureux; emploi des vésicatoires volants ; guérison.

Le 7 novembre 1840 , s’est présentée à la consuiiatiou du Bureau central , une femme âgée de 58 ans , d’un embonpoint considérable. Elle est sujette aux étouffements et aux étourdissements; jamais elle n’a eu de douleurs. Depuis six mois , elle a des attaques d’hystérie bien caractérisées ; ces attaques durent environ deux heures, et ont eu lieu trente ou quarante fois. Du reste, tous ses sens sont iniacis, et ses fonctions s’exécutent bien. Elle a cessé d’être réglée il y â trois ans. Elle a eu deux enfants.

Il y a quinze jours , cette femme fut prise de vives douleurs dans l’épaule gauche , qui furent accompagnées d’élancements insupportables, et qui restèrent fixées dans ce point {Pendant deux jours ; puis, elles envahirent successivement le bras et le cou du même côté.

\ État actuel. — Il existe une douleur permanente occupai t le cou , l’épaule , et le bras du côté gauche.

La pression exercée sur ces parties y fait reconnaîii c les points douloureux suivants ; 1° en dehors des 5" , 4*' , 5“ , G' et 7* vertèbres cervicales , point douloureux de 2 ou 5 cen-

q86 N^h^p.AT.GIR CKPvrr.o-r.RACHiALr:.

timèlres de large , ei haut de 6 à 7 ; 2" un peu en arrière do la réunion de l’apophyse acromion et de la clavicule ; 5° à la réunion du tiers supérieur et du tiers moyen du deltoïde dans la hauteur de 4 ou 5 centimètres ; 4" sous l’aisselle , sur le bord interne de l’humérus , point très douloureux de 5 ou 4 centimètres d’étendue ; 5° un autre également très douloureux, étendu de 2 à 3 centimètres sur l’épitrochlée ; 6" un semblable pour l’étendue et la violence au-dessus et ëfi avant de l’apophyse Styloïde du cubitus ; 7° un pôiiit dé 2 à 3 centimètres de hauteur , à l’endroit où le nerf radial contourne l’humérus ; 8“ enfin la pression est douloureuse dans les deux derniers doigts ,mais à un bien plus haut degré à leur extrémité et dans leur pulpe.

Les élancements partent du cou et de l’épaule pour se porter à l’extrémité des doigts. Ils n’ont ordinairement lieu que deux ou trois fois dans un quart d’heure. Quelquefois , la malade en éprouve de semblables dans le membre inférieur.

Les mouvements du bras sont très difficiles ; iis occasionnent une vive douleur dans l’épaule , au point que la malade craint que son bras ne soit paralysé. Nulle douleur dans les efforts de toux. — Céphalalgie générale ; pas de fièvre. (TilL; 1 pU. d’ext. thébdiqüe; 2 vésicat. l’un au cou. dans le creux axillaire , et Vautre à la partie supérieure et interne du bras.)

10 novembre. — La malade n’a appliqué qu’un seul vésicatoire , c’est celui du creux axillaire. Le point douloureux du cou et celui du deltoïde ont disparu , ainsi que celui qui siégeait au point où te nerf radial contourne l’humérus. Les doigts en sont exempts. La pression est encore douloureuse, mais à un degré très faible , au point acromio-claviculaire , sous l’apophyse styloïde du cubitus , et dans la paume de la main , sur l’éminence hypothénar.

Les mouvements du bras et des doigts sont plus faciles ; il reste encore un peu d’engourdissement dans ces derniers. Les élancements sont beaucoup moins forts j ils n’ont lieu que

FAITS PAr.TlCtîTFFP.S. ^87

deux ou trois fois f>ar jour* L’amélioration est des plus marquées* La malade , qui craignait que son bras fût paralysé, se l egarde maintenant comme guérie. — État général satislaisant, seulement constipation depuis trois jours. (VioL co-^ quelic. sir. govi.'; eau de Sedlitx; vésical, sur l’épaule.)

Bien que cette observation ne sorte güére dés proportions d’une simple notéj j’ai cru devoir la présenter la première, parce qu’il serait bien difficile d’en trouver nne qui présentât des caractères aussi précis et aussi frappants. En effet, si nous considérons la maladie de cette femme, dans son début, dans sa marche, dans son siège, dans ses symptômes, ftotts y trouvons des traits si remarquables, qu’on peut k donner Comme tin type de névralgie cervico-^brachiale.

Mais c’est le nombre et le siège des points douloureux qu’il importe surtout de bien étudier. 11 en existait détix bien distincts au-^dessus du passage du plexus dans le creux axillaire : l’un, voisin des vertébrés, correspondait évidemment aux branches postérieures des deruièrès paires cervicales ; l’autre , un peu en arrière de la réunion dé racrômion avec la clavicule , pouvait siéger, soit dans lés rameaux superficiels de l’épaule émanés dû plexus cervical atteint par k névralgie voisine , soit dans le nerf sus-scapulaire. Un troisième point douloureux sur îê deltoïde , sê trouvait à l’endroit oh le nerf circonflexe Côîrtoume l’humérus et donne des filets cutanés. Il est itîülilé de rappeler le point âlilkire, c’est le plus frappant de tous, et il est troq> évident qu’il avait son siège dans le plexus brachial lui-même pour que je doive l’indiquer ici. Les autres points qui se trouvaient dans le trajet des nerfs radial et cubital n’étaient pas moins remarquables pour leur. siège. Ainsi, le point où le nerf

288 NÉVRALGIE CERVICO-BRACHIALE.

radial contourne l’humérus et fournit des filets cutanés, celui où le nerf cubital est si superficiel aux environs de l’épitrochlée et à son passage du bras à la main ; enfin, les points douloureux dans les derniers doigts et dans l’éminence hjpothénar, méritent d’autant plus de fixer notre attention, que jusqu’à présent on ne les avait nullement recherchés, et que néanmoins ils sont un des caractères les plus précieux de cette névralgie.

L’engourdissement , la douleur, la gêne des mouvements, étaient tels, que la malade craignait une paralysie du bras : et cet état durait depuis quinze jours avec la même intensité. C’est dans ces circonstances que le, traitement par les vésicatoires volants a été entrepris.. Son effet a été prompt et non douteux. L’amélioration a eu lieu très peu de temps après l’application d’un vésicatoire sur le point douloureux, et au moment où j’ai revu la malade pour la seconde fois, si la guérison n’était pas complète , elle était du moins fort avancée. Tout me porte à croire que si cette femme n’est pas revenue à la consultation du Bureau central, comme je le lui avais recommandé, c’est qu’elle se trouvait entièrement guérie. C’est ainsi, en effet, qu’agissent presque tous ceux qui, se rendent aux consultations gratuites.

Dans l’observation qui va suivre , la maladie , non moins bien caractérisée, et occupant un siège tout aussi étendu, a pu être suivie jusqu’à la fin, et les résultats du traitement j sont , par conséquent , plus manifestes.