CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES

4° Le nerf a uriculo- temporal qui nous intéresse surtout dans sa branche supérieure ou temporale. Cette branche, après avoir contourné le côté postérieur du col du condyle. se porte verticalement en haut entre l’articulation et le conduit auditif externe, et devenue sous-cutanée, parvient à la partie la plus élevée delà fosse temporale. Derrière le col du condyle , elle fournit au nerf facial un rameau anastomotique très considérable qui mérite une attention toute particulière, car il s’unit aux divisions supérieures du nerf moteur , de manière à les accompagner jüsqu’à leurs extrémités, et à se perdre avec elles dans la tempe, les environs de l’œil , la lèvre supérieure. Parmi les autres rameaux fournis par la branche temporale , il faut distinguer ceux qu’elle envoie au conduit auditif, au pavillon et au lobule de l’oreille, et ses anastomoses avec quelques ramusculesdu plexus cervical.

6o Le nerf lingual . Ce qu’il nous importe le plus de remarquer dans la distribution de ce nerf, c’est qu’il émerge vers les bords de la langue , où il s’épuise en fournissant un grand nombre de filets qui s’épanouissent en pinceaux dans les papilles linguales.

6° Nerf dentaire inferieur. — 11 commence à devenir intéressant pour nous, dans le canal dentaire qu’il parcourt dans toute son étendue. Chemin faisant, il donne un rameau à chaque racine des grosses et petites molaires. A sa sortie du trou mentonnier, il se divise en deux rameaux, i° le dentaire incisif, qui fournit à la canine et aux deux incisives ; 2“ le rameau mentonnier qui va se perdre dans la peau du menton, et dans la peau et la muqueuse de la lèvre inférieure, en s’entrelaçant fréquemment avec le nerf facial.

Je passe sous silence le nerf ptérygoïdien interne.

wéVRâ.LGIE TRIFACIALE.

§ II. Tableau des points les plus remarquables.

En résumé , 1° les nerfs trijamaux ont , dans l’intérieur du crâne , une disposition analogue à celle des nerfs spinaux; 2“ ils sortent de cette cavité par trois points principaux, qui sont l’orbite pour la branche opbthalmique, le canal sous-orbitaire pour le maxillaire supérieur, et la fosse zj'gomatique pour le maxillaire inférieur. Nous avons donc là trois centres d’où lé nerf va répandre ses rameaux sur la face, la muqueuse buccale et la tête. Mais chacun de ces centres se divise bientôt en plusieurs autres qui sont pour nous, à proprement parler, les points d’émergence du nerf.

Ainsi, pour la branche ophthalmique nous avons , 1° le point d’émergence du nerf lacrymal à la partie externe de la paupière supérieure; il forme ce que nous appellerons le point palpébral ; 2“ le point d’émergence du nerf frontal, et principalement celui du frontal externe à sa sortie du trou sus-orbitaire ; je lui donnerai le nom de point sus-orbitaire ; 3® le point d’émergence du nerf nasal, moins bien déterminé que les autres, mais qui se trouve vers la partie supérieure du nez, un peu en dedans et au-dessous de l’angle interne de l’oeil ; il constitue le

Le maxillaire supérieur 1° l’émersion du

temporo-malaire vers la peau de la joue ; 2° un point qui n’est pas caractérisé comme les autres par une émersion vers la peau^ et qui n’en est pas moins remarquable parce qu’il constitue, dans l’intérieur de l’oreille, la présence d’un nerf d’une tout autre espèce . que ceux qui occupent principalement cet organe: c’est l’union

CONSID^BATIOIfS ANATOMIQUES. ÎI7

du grand nerf pétreux superficiel avec le nerf facial, union qui donne lieu à la naissance de la corde du tympan ; je le désignerai par le VxQvcàepoint auriculaire interne Y émevûon du nerf ahéolo-dentaire supérieur qu’on pourrait nommer point dentaire supérieur. Dans le reste du trajet des nei fs dentaires , on peut admettre un point particulier pour chaque racine des dents, mais ces points n’ont pas la même importance que les précédents ; 4° enfin, le point de terminaison du nerf maxillaire et son épanouissement à la sortie du trou sous-orbitaire \m-vcm!S\t%ce?x\e point sous-orbitaire. 7 ^

Dans Iç maxillaire inférieur., nous avons à considérer 1® le massétérin dans le point où il se réfléchit sur l’échancrure sygmoïde, et forme là un point temporomaxillcLire\ 2" le nerf buccal qui n’a pas de point bien déterminé, mais qui vient se terminer dans la peau et la müqüéuse des lèvres; 3° le nerf auticulo-temporalj et surtout la branche temporale, qui forme , entre l’articulation temporo-maxillâire et le conduit auditif; un point d’éinersion que je nommerai àurieulo-tempùral. La branche auriculaire n’a de remarquable pour nous, que son anastomose avec des rameaux du plexus cervical et les rameaux qu’elle envoie au lobule de l’oreillé;4‘’ dans le nerf lingual, nous trouvons un point d’émersion entre la glande süb-linguale et là languè, c’est \e point lùigüal ; 5° enfin le nerf dentaire inférieur qui, profondément situé dans presque toute son étendue, vient émerger à la partie antérieure de l’os maxillaire inférieur, nous offre là un des points les plus remarquables ; c’est \epoint mentonnier.

Tels sont les divers points qu’il nous importait de considérer dans la distribution si compliquée dé ces nerfs.

28 névralgie trifaciale.

Je dois toutefois y en ajouter un qui n’est certainement pas le moins important , mais qui n’appartient pas exclusivement à une des divisions des nerfs trifaciaux , ni même à ces trois divisions réunies ; je veux parler du point d’entrelacement de la branche frontale , avec la temporale superficielle et les nerfs grand et petit occipital. Il a son siège vers la partie postérieure de la suture sagittale, et presque immédiatement au-dessus de la bosse pariétale ; je le désignerai sous le nom de point pariétal.

§ III. Réflexions générales sur la distribution des nerfs trifaciaux.

Ce qui frappe d’abord dans cette distribution, ce sont les rapports intimes que les trois branches principales ont entre elles , depuis leur origine jusqu’à leur dernière terminaison. Nées de racines communes , elles ont ensuite des destinations spéciales ; mais leurs nombreux points de contact , dans presque toutes les parties de la tête , rendent impossible leur distinction en nerfs particuliers. Chacune de ces brancljes së trouve ainsi solidaire des deux autres.

Je n’ai point, jusqu’à présent, fait entrer dans ma description anatomique la disposition du nerf facial. Des discussions approfondies ont eu lieu, dans ces derniers temps, sur la question de savoir si ce nerf pouvait être affecté de névralgie : c’est là un point.de controverse que je ne pourrai aborder qu’ après avoir étudié les divers cas soumis à mon observation. Mais pour qu’on puisse bien saisir, dans mou indication des points douloureux de la névralgie de la face, ceux qui appartiennent

DESCRIPTlOjy GÉNÉRALE. 29

réellement aux nerfs trifaciaux ^ et ceux qui pourraient être regardés comme ayant leur siège dans le nerf facial, je vais , eu peu de mots , exposer les principaux points de distribution de ce dernier nerf.

§ IV. Quelques considérations sur la distribution du nerf .f^acial.

Ce nerf émerge par un seul pointa^x est le trou stylomastoïdien. Il ne devient réellement superficiel qu’après avoir traversé la parotide ; c’est donc là que nous devons placer son véritable point d’émergence. Ensuite , il est presque constamment superficiel, et couvre de ses nombreuses divisions, la tempe, la face et la partie supérieure du cou. Ses principaux points de terminaison sont la tempe , l’orbite , la bouche et la région sus-hyoïdienne ; mais, même dans ces parties, nous ne retrouvons aucun de ces points bien déterminés qui sont si nombreux dans les nerfs précédents. Il suffit de cette indication succincte, pour que nous puissions, plus tard , reconnaître le siège véritable de la douleur, dans ces deux ordres de nerfs unis entre eux d’une manière en apparence si inextricable.

Art. III. — Description générale, ou tableau DE LA maladie.

Fréquence et causes. — Il est difficile d’exprimerd’iine manière exacte la fréquence de la névralgie de la face ; cependant, d'après les observations que j’ai rassemblées, et d’après celles qui sont éparses dans la science, la névralgie trifaciale paraît devoir être placée, sous ce rapport, après les névralgies dorso -intercostale et sciatique. On ne possède que bien peu d’exemples de cette affec-

3o NÉVRALGIE TRIFACIALE,

tion cliez les enfants ; de cent vingt-trois cas réunis par M. Cliapônnière, deux seulement existaient chez des enfants de un à dix ans , et douze chez des sujets au-dessous de vingt ans. Les quatre périodes de dix ans comprises entre vingt et soixante , sont les plus sujettes à cette maladie : le nombre ^s cas se trouve réparti à peu près également dans cliacune d’elles, La névralgie trifaciale se rencontre un peju plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes , mais la différence est très peu considérable. Chez les femmes , cette maladie se développe , quoique dans une faible proportion , un peu plus fréquemment avant l’âge de trente ans, tandis que le contraire a lieu chez les hommes. Aucune constitution n’y paraît plus particulièrement exposée. De toutes les espèces de tempéraments , c’est le tempérainent nerveux qui a été le plus souvent observé. Chez la majorité d.es femmes dont je possède .rhistoire , la menstruation avait éprouvé quelque altération , soit dans sa régularité , soit dans son abondance ; mais souvent les troubles de cette fonction étaient postérieurs à l’apparition de la maladie, et -par conséquent, pouvaient en être regardés non comme la cause, mais comme l’effèt.

Dans le plus grand nombre des cas , le genre d’habitation et de nourriture n’a paru avoir aucune influence sur la maladie. Les divers .excès , les professions , l’hérédité ne semblent pas en avoir eu davantage. Parmi les maladies antécédentes , celles qui ont été les plus nombreuses et les plus remarquables, avaient pour siège le système nerveux , ce qui vient à l’appui de ce que j’ai dit du tempérament nerveux. Jamais la névralgie ne s’estaléveloppée d’une manière évidente à la

DESCBIPTION GÉNÉRALE. 3l

suite d’une métastase. Rien n’a pu donner lieu de croire quelle était due au vice syphilitique. Elle s’est montrée bien plus fréquemment dans les mois froids de l’année que dans tous les autres, et parmi les causes occasionnelles, l’action du froid a été la plus fréquente. Bien rarement, la maladie a suivi de très près une suppression subite des règles. Les auteurs ont cité quelques cas où elle avait pour cause une violence extérieure ; je n’en ai point vu d’exemple. Jamais je ne l’ai vue se produire sous l’influence de la carie des dents : cependant , on en cite quelques exemples incontestables. Les symptômes de coryza étant quelquefois liés à l’existence de la névralgie trifaciale , on pourrait croire que l’inflammation de la membrane des fosses nasales est une des causes occasionnelles de cette maladie; mais il faut se garder de prendre l’efiet pour la cause.

. Siège. —Cette affection a siégé à très peu près aussi souvent à droite qu’a gauche ; très rarement elle était double. Cependant , contrairement à l’opinion de quelques auteurs , des cas authentiques de ce genre ont été constatés. Le plus ordinairement, les douleurs se faisaient sentir dans plusieurs rameaux des trois principales branches du nerf trifacial; lorsqu’une branche était exclusivement atteinte , c’était la maxillaire inférieure , en sorte que de toutes les espèces particulières, qui ont été' admises par les auteurs , la névralgie du nerf dentaire inférieur est la mieux' établie. Lorsqu’on désigne la névralgie trifaciale sous le nom de névralgie frontale , sus-orbitaire , sous-orbitaire , etc. , il faut entendre , ainsi que l’ont fait remarquer plusieurs auteurs réçeuts, une névralgie qui a son principal siège dans un de ces rameaux, mais qui s’étend le plus souvent à d’autres.

NEVRALGIE TRlEACfALE.

Symptômes. — La douleur spontanée dans cette névralgie , comme dans toutes les autres, doit être distinguée en deux esjDèces: l’une qui est fixe , gravative, contusive; l’autre qui ne se fait sentir que par moments, et qui est lancinante. La première, dans les observations que j’ai analysées, n’occupait point tout le trajet des nerfs , mais elle se trouvait disséminée dans divers points des trois principales branches qui le composent. Les plus remarquables étaient les suivants : le point siis-orhitaire, immédiatement à la sortie du nerf frontal; 2° le point/?a^é^ra/, le plus souvent, sur la paupière supérieure ; 3^' le point nasal à la partie supérieure et latérale du nez ; 4° le point sous-orbitaire qui siégea l’extrémité antérieure de ce canal, et qui est un peii moins fréquent que le point sus-orbitaire ; 5" le point malaire ^ ordinairement au bord inférieur de cet os; il est beaucoup plus rare que, les précédents; 6“ le point dentaire ou aleéolaifè , moins bien circonscrit; le point labial assez rare ; 8" les points palatin et lingual plus rares encore; 9“ le point temporal moins bien étudié que les points sus et sous-orbitaires, et dont l’importance n’a pas été suffisamment appréciée par les auteurs; )o“le point mentomiier , si bien circonscrit à la sortie du nerf dentaire inférieur, etque je n’ai jamais vu manquer dans la névralgie de ce nerf; 1 1 “ enfin le point pariétal qui n’appartient pas exclusivement à la névralgie trifaciale, puisque nousle retrouverons dans la névralgiecé?mco -occipitale, et qui siège au confluent des trois nerfs frontal, temporal superficiel et sous -occipital. Très rarement, ces points existaient tous ensemble; mais, dans la grande majorité des cas , on en trouvait au moins un dans chacune des trois branches du nerf; dans quelques

DESCRfPTIOIV GÉNÉRALE. • 33

cas légers, au conlrairc, on n’cii rencontrait qu’un seul.

Ces points doivent être considérés comme des/oj-erv de douleur propres à caractériser la névralgie. C’é¬

tait là , en effet , que se manifestait la douleur à la pression , qui souvent existait dans des points extrêmement limités , de telle sorte qu’à une distance de quelques millimètres, on pouvait trouver : ici, une douleur très vive; là, une absence complète de douleur. Il suffisait , dans un assez grand nombre de cas, de presser très légèrement, pour déteriminer la douleur la plus aiguë ; mais je n’ai jamais vu qu’on donnât lieu à un effet contraire, en exerçant une pression forte ; bien loin de là , la douleur devenait alors tout-à-fait intolérable. Pour que l’exploration soit bien faite, il faut que la pression soit exercée avec l’extrémité du doigt. Pvarement j’ai fait naître une douleur à la pression dans les intervalles des points indi- . qués: ceux-ci, dans tous les cas, étaient beaucoup plus douloureux que le reste de l’étendue du nerf. On les trouvait presque constamment dans les endroits mêmes où les malades accusaient une douleur spontanée. La très grande majorité des sujets éprouvait pendant la mastication , la déglutition , et quelquefois dans l’action de se moücber, les mouvements de la tête , de l’œil , etc., un redoublement notable dans l’intensité des douleurs.

11 J avait , en outre , des élancements violents revenant à des intervalles variables; suivant ordinairement le trajet des nerfs ; quelquefois se portant dans une direction opposée ou parcourant plusieurs trajets différents , et quelquefois aussi, se produisant dans plusieurs points à la fois, sans communiquer entre eux. Des sensations très, diverses existaient en même temps. Ainsi, les uns

34 NÉVRALGIE TRIFACIALE,

ressentaieiil une chaleur brûlante , une douleur déchirante, perforante, d’arrachement, un sentiment de tension; d’autres comparaient leur douleur à une étincelle électrique, à un tiraillement, à un pincement, etc. ; quelques uns éprouvaient une espèce de frisson borné aux parties malades. Par leur retour à diverses heures de la journée, ces douleurs vives formaient, le plus souvent, des accès périodiques, ou irréguliers.

.Quelquefois, l’état des organes dans lesquels viennent.se rendre les branches du nerf trijumeau était altéré ; c’est ainsi que, chez un nombre peu considérable de sujets , la photophobie , le larmoiement et la rougeur de l’œil existaient ensemble ou séparément ; plus rarement , il y avait , du côté du nez, de la chaleur et un écoulement de mucosités ; quelques malades éprouvaient des bourdonnements et des sifflements d’oreilles; d’autres ressentaient une douleur dans les bulbes des cheveux; aucun n’était tourmenté par une véritable odontalgie. Ces symptômes ne se manifestaient que dans les cas les plus graves. Il en était de même des convulsions , dés contorsions , des spasmes , des tremblements de la face ; et si quelques auteurs ont pu penser que ces pbéno- , mènes sont assez constants pour caractériser la maladie et lui mériter le nom de tic douleureux, c’est qu’ils n’ont point tenu compte des cas légers. Je ne connais aucun exemple authentique d’atrophie ou d’hypertrophie de la face, par suite d’une névralgie de cette région.

On trouvait dans cette affection plus rarement que dans la plupart des autres du même genre , des complications de douleurs de nature également névralgique ; ces complications- avaient leur siège k la partie postérieure de la tête, dans les lombes, dans les parois de la

poitrine, dans le nerf sciatique. Je n’ai point observé, ' dans les cas que j’ai recueillis , de douleurs de nature évidemment rhumatismale.

Jamais je ne constatai la moindre lésion des fonctions respiratoires qui parût avoir quelque rapport avec là névralgie. Chez un certain nombre de sujets , les fonctions digestives présentèrent, dans le cours de l’affection, queh ques altérations très légères , de courte durée , et qui , le plus souvent ,.se développèrent , non sous l’influence dos douleurs nerveuses , mais sous celle du traitement. Bieti rarement il y eut un très faible mouvement fébrile , et plus rarement encore on put supposer qu’il était lié a l’existence de la névralgie de manière à liii dohntf le caractère d’une fièvre larvée : diagnostic que ne coniirmi pas le traitement. Dans la grande majorité des cas ,fles femmes présentèrent pendant le temps qu’elles furent soumises à l’observation , des menstrues moins abondantes et moins régulières que dahs l’état de santé. Là sécrétion et l’excrétion de l’urine n’offrirent rien de remarquable.

Marche de la maladie. — 'La début de la maladie était rarement brusque ; le plus souvent, la douleur acquérait lentement son plus haut degré d’intensité. L’inlerraiftencedes accès était ordinairement très irrégulière; dans le petit nombre de cas où il y eut une périodicité marquée, l’insuccès du sulfate de quinine vint assez fréquemment montrer qu’il n’y avait réellement pas de fièvib intermittente. Les exacerbations avaient lieu à peu près . également la nuit et le jour; elles se produisaient bien plus souvent lorsqu’il y avait un abaissement sensible de la température, què sous l’influence de toute autre cause appréciable.

36 Nl’VnALGIE TRlFACIAl.r.

La durée de la maladie était extrêmement variable, et une moyenne fondée sur des nombres si dÜTérenls ne saurait être d’aucune utilité. L’affection se dissipait graduellement comme elle s’était développée. Elle ne s’est jamais terminée par la mort, mais dans plusieurs cas, heureusement assez rares, elle a passé à l’état chronique , et tous les remèdes ont échoué contre elle. Des récidives ont eu lieu chez près de la moitié des sujets.

Les lésions anatomiques signalées par les auteurs ne sauraient être considérées comme caractéristiques de la névralgie qui nous occupe ; dans aucun des cas où les signes de la maladie ont été indiqués d’une manière incontestable , on n’a trouvé d’altération organique de quelque importance.

Je ne mentionnerai pas les diverses théories des auteurs sur la maladie ; elles sont toutes réduites à néant par l’étude des faits. De même que les autres maladies du même genre qui seront décrites plus loin , la névralgie trifaciale doit être considérée comme une lésion de fonction dont nous ignorons entièrement ,1a cause organique.

Diagnostic. — Les caractères qui ont été assignés , plus haut, à cette affection , la feront distinguer facilement de toutes celles qui peuvent occuper , comme elle , un côté de la face. De plus, ces dernières maladies nous fournissent des signes distinctifs particuliers. Ainsi, dans la fluxion des joues , nous avons à noter le gonflement , la rougeur de la face et la diffusion de la douleur ; dans l’odontalgie , la douleur vive occasionnée parle contact d’un corps dur sur la dent cariée;' dans l’inflammation du sinus maxillaire , l’inflammation préalable des fosses nasales et l’absence d’élan-

ccments; dans la douleur de l’articulation temporoni axillaire , de vives souffrances pendant les mouvements , et un calme complet dans l’immohilité. Quant k la migraine et au clou hystérique , plusieurs raisons me portent k croire que , presque toujours pour la première , et constamment pour le second , on doit admettre l’existence d’une véritable névralgie.

11 serait inutile de chercher k distinguer la névralgie trifaciale de celle du nerf facial , puisque, comme on le verra plus loin , aucun fait ne prouve d’une manière évidente que la névralgie ait réellement existé dans le nerf moteur delà face. Les cas qu’on a donnés comme exemples de névralgie du nerf facial, appartiennent p'resque tous k la névralgie cervico-occipitale , dont l’histoire viendra après celle-ci.

Pronostic. — Le pronostic est favorable dans les cas de névralgie récente , et surtout lorsqu’on a de fortes raisons de croire qu’il existe une fièvre larvée. Lorsqu’on laisse la maladie s’invétérer, elle devient ordinairement rebelle. Dans quelques cas , elle a résisté' k tous les moyens, bien quelle ftit récente et peu étendue. On doit toujours redouter les récidives.

Traitement. — - L’emploi du sulfate de quinine , lorsque les accès sont périodiques , est naturellement indiqué; mais, sans qu’oii puisse en trouver la raison dans la forme des symptômes , ce médicament a échoué dans près de la moitié dés cas. Les succès les plus prompts, dus à une médication peu douloureuse et ne laissant k sa suite aucune difformité , sont ceux qui ont été obtenus par M. Magendie , à l’aide de l’électricité ; mais dans le ])ctit nombre de cas où j’ai pu mellre en usage ce mode de traitement . je ii’en ai point obtenu d’heureux effets.

^8 NÉVRALGIE TRIFACIALE,

ï,es pilules de; Méglin comptent de véritables succès , „niais elles n’ont pas été suffisamment et convena- Idemcnt employées par d’autres que par leur inventeur. La résection du nerf a été suivie de succès entre .les mains de M. À. Bérard. 11 faut en dire autant de Ja cautérisation profonde et de la cautérisation transcufrenle : la première employée par André , Boyer et plu- . sieurs autres, et la seconde par M. Jobert. Mais ces moyens ne sauraient être mis en usage que quand on en a inutilement employé de plus doux.

Les vésicatoires , soit simples , soit pansés avec des médicaments narcotiques, ont paru avoir quelquefois 4u succès , mais ils ont été employés trop rarement , et leur mode d’action ne peut pas être assez bien déterminé pour qu’on puisse regarder leur efficacité comme rigoureusement démontrée. Cependant , cbez un certain nombre de sujets que j’ai pu traiter par les vésicatoires volants , le résultat a été très avantageux , ce qui me donne une grande confiance dans ce moyen. ‘

Le sous-çarbpnate de fer n’a point eu réellement, dans les cas que j’ai rassemblés , les heureux efifets qu’on lui a attribués en Angleterre. Les narcotiques, pris à l’intérieur, n’ont point guéri la maladie. Les émissions sanguines ont été toujours inutiles, et ont paru quelquefois nuisibles.

Les individus qui ont eu une première attaque de névralgie trifaciale doivent se garantir du froid , éviter les courants d’air , et préserver surtout leur tête de tout refroidissement prolongé. Il n’est pas d’autres moyens prophylactiques qu’on puisse leur conseiller avec quelque raison.

Art. IV. — Symptômes.

Section I '. Douleurs dans le trajet des nerfs trifaciaux.

§ 1°''. Siège de la douleur.

Si nous examinons, d’abord, le côté de la face occupé par la névralgie , nous trouvons , en ayant égard à des récidives qui ont eu lieu chez trois sujets , quarantesix cas propres à éclairer la question. La proportion a été la suivante :

A droile . 23 fois.

A gauche. . . . . . . . , 2i Des deux côlés. ..... 2

Total. . . ,46

On voit, par là, que les deux côtés de la face ont montré une égale prédisposition a contracter la névralgie. Je ferai aussi remarquer le petit nombre des névralgies doubles ; dans aucune autre des affections du même genre on n’en rencontre une aussi faible proportion.

Que si , examinant les faits sous un autre point de vue , nous considérons l’intensité relativement au côté , trente-neuf faits peuvent nous servir à éclairer cette question.Voici le tableau qui résulte de leur examen.