TRÈS VIVE

PROPORTION. 1

Gauche. . . . .

Droit. . . . , .

D’apn s ce tableau , la violence de la douleur paraît -atteindre plus fréquemment son maximum h droite,

4o ^^Ï^VRALG^ii TIUrACiALE.

qu’à gauche ; mais, yu le petit nombre des cas , je ne donne ce résultat que comme renseignement.

On sera peut-être étonné de n’avoir pas trouvé, parmi ces faits, des exemples de névralgies légères; mais, outre que dans quelques unes de ces névralgies qui n’ avaient' que des symptômes faibles , quoique bien caractérisés , le siège n’a point été noté , il faut remarquer que , dans plusieurs cas , malgré son peu d’intensité , l’affection acquit, à une certaine époque de sa durée, assez de violence pour être rangée parmi les névralgies offrant une douleur vive. Je n’ai point cherché un plus haut degré de précision, qui dans la question qu’il s’agissait de résoudre, était évidemment inutile. En somme , nous n’avons qu’une faible raison de croire que la névralgie trifaciale affecte quelque préférence pour le côté droit de la face.

§ II. SSivers points douloureux dans le trajet des nerfs trifaciaux."

Pour mettre plus d’ordre dans ma description, je diviserai le siège des douleurs en trois parties principales, correspondant à la division générale du nerf trifacial. Cette division n’est pas néanmoins bien rigoureuse;. cela tient à la fusion qui a lieu, dans certains points, entre lés rameaux des trois branches principales. Ainsi, par exemple, je trouve au-dessus de la bosse pariétale, un point douloureux dont le siège ne peut pas être placé dans la branche opbtbaiinique, plutôt que dans la branche maxillaire inférieure. Je dirai même plus; dans certains cas, bien qu’il y ait évidemment une névralgie de la cinquième paire, le point douloureux dont il s’agit peut appartenir aussi bien au nerf sous-occipital, qu’aux deux précédents. Cela s’explique par les nombreux contacts qu’ont entre elles , dans ce point, les trois branches nerveuses. Mais il n’en est

pas moins vrai de dire que, le plus souven t, on peut assigner d’uné manière rigoureuse à chacune des trois grandes divisions du nerf, les points douloureux signalés par l’observation. C’est ce qui va ressortir de la description suivante.

Toutes les observations que j’ai réunies ne peuvent pas me servir pour l’étude de ces points douloureux ; on le concevra sans peine , si l’on a lu quelques unes de celles qui ont été publiées, même dans les meilleures monographies. Les auteurs se bornent si souvent à indiquer, d’une manière générale , les divisions du nerf, ou une partie considérable de la face , comme le [siège des douleurs, que je me verrai plus d’une fois réduit à mes propres observations.

- A. Points doulouj'eux dans le trajet de la branche ophthalmique. Trou sus-orbitaire. — ■ Dans les quatorze observations que j’ai recueillies ou qui m’ont été communiquées par M. Cossj, je vois qu’une douleur s’est fait sentir, au niveau du trou sus- orbitaire , onze fois; une seule fois , elle avait une étendue de plus de deux à trois centimètres. Les malades indiquaient très positivement le point douloureux et son étendue.

Dans les observations que j’ai empruntées aux auteurs, le siège précis de la douleur est moins bien indiqué; cependant je trouve cinq cas dans lesquels il est positivement dit que les malades éprouvaient, dans l’arcade sourcilière, deux espèces de douleur dont il sera question en détail plus loin ; l’une était contusive, sourde, permanente, l’autre au contraire se manifestait par des élancements.

Dans deux autres cas observés par moi, la douleur n’existait pas immédiatement au niveau du trou sus-

l\% NÉVRALGIE TRIFACIALE.

orbitaire , mais un peu plus haut , toujours dans la direction du nerf frontal ; l’espace qu’elle occupait était plus haut que large , et avait de un à deux centimètres d’étendue. Je lis, dans les auteurs, plusieurs observations où un des côtés du front est signalé , sans plus de précision , comme le siège de la douleur.

Le point qui vient d’être décrit , et qui est un des plus remarquables de la névralgie trifaciale, prend na^ turellement le nom de point sus-orbitaire.

2“ Chez deux sujets, le pourtour de l’orbite luimême, ainsi que la paupière supérieure , offrait un point douloureux moins circonscrit que le précédent; l’un de ces sujets ne présentait pas, en même .temps , de douleur au niveau du trou sus-orbitaire. Dans trois cas empruntés aux auteurs (i) , un point semblable est indiqué d’une manière vague; je l’appellerai point palpébral. 11 siège principalement sur le trajet du filet palpébral du rameau nas-ai de Lophtbalmique.

3” Le côté du nez présentait à sa partie supérieure un point douloureux assez vif chez trois sujets, qui tous en offraient aussi dans un des endroits précédemment indiqués. Ce point , très circonscrit, avait son maximum d’intensité un peu au-dessous et en dedans du grand angle de l’œil. Les observations que j’ai empruntées aux auteurs , signalent ce point qui doit recevoir le nom de point nasal, dans seize cas ; mais ils n’en indiquent pas les limites.

4° Plusieurs malades se plaignaient , d’une manière

(1) Je commence toujours par donner l’analyse de mes quatorze observations , et lorsque je cite ensuite celles des auteurs, Je veux parler des trente-deux que j’ai rassemblées et dont l’analyse a servi à cet ouvrage. J’ai dù me contenter de celle simple dé'ignaiîon pour abréger. Il suffit d’en prévenir -te lecteur.

moins précise , de douleurs dans le globe oculaire lui- ‘ même. L’un d’eux n’offrait aucun des points précédents, en sorte qu’en le joignant à ceux qui nous ont déjà présenté des points douloureux, sur quatorze sujets nous en ayons treize dont une des divisions de la branche .oplitbalmique a été évidemment affectée.

Dans huit des cas empruntés aux auteurs, l’existence de ce point oculaire est signalée , et cinq fois on la nota en l’absence de toute douleur dans les autres points occupés par la branche ophthalmique.

Tels sont les quatre points douloureux qui aupartieniienten propre à la branche ophthalniique après sa sortie du crâne. Je n’ai pu, dans aucun cas, constater, d’üne manière positive , l’existence d’une douleur quel- . conque dans la partie de cette branche renferniée , soit dans la boîte osseuse, soit dans la profondeur de l’orbite ; ce n’est qu’au moment où ses rameaux deviennent superficiels, qu’ils sont envahis par la névralgie.

B. Points douloureux dans le trajet de la branche maxillaire supérieure. 1° Trou sous-orbitaire. — Une douleur contusiye , plus ou moins vive , ne se faisait sentir dans le sommet de la fosse canine , que chez trois des quatorze sujets, en sorte que ce point douloureux n’a pas la même importance que les précédents. La même douleur aété indiquée, d’une manière assezprécise, parles auteurs , dans six cas seulement, ce qui me porte à croire que la faible proportion que je viens de signaler , dans les cas soumis à mon observation , n’est pas un pur effet du hasard. Mais si ce point, qui prend naturellement le nom de point sous-orbitaire , n’est pas en première ligne sous le rapport de la fréquence, il n’en mérite pas moins de fixer notre attention à cause de son

44 NEVRALGIE TRIFACIALE.

siège si précis et correspondant si bien au point d’émergence du nerf. Son étendue était un peu plus considérable que celle des précédents ; elle variait, d’un à quatre ou cinq centimètres de diamètre.

2“ Pommette. — Chez deux sujets observés par moi , un point douloureux très circonscrit correspondant au rameau malaire , a été indiqué avec précision.

Il en est de même dans quatre observations prises dans les auteurs. Mais, dans plusieurs autres, la joue est indiquée vaguement comme le siège des douleurs, de l’étendue «desquelles on ne peut pas se faire une juste idée. Le point que je viens de signaler doit recevoir le nom de point malaire, -

3° Dents et gencives. — Quelquefois les gencives et les dents de la mâchoire supérieure ont été douloureuses , sans que les mêmes organes aient présenté des douleurs semblables dans la mâchoire inférieure; j’en trouve sept exemples sur seize cas recueillis par moi ou pris dans les auteurs , et dans lesquels la douleur a été étudiée convenablement. Mais le siège de cette douleur n’était nullement circonscrit, et les malades indiquaient comme en étant affecté , tout un côté de la mâchoire. Dans neuf autres cas , la douleur ne paraissait pas plus limitée à une mâchoire qu’à l’au^ tre ; elle était très vague et , ordinairement , très variable. Je ne parle point ici d’un sujet dont la névralgie était tout-à-fait bornée au nerf dentaire inférieur , il en sera question plus loin.

4° T.èvre supérieure. — Jamais la lèvre supérieure n’a été atteinte particulièrement par les douleurs , dans les cas que j’ai observés; les auteurs citent deux exemples de ce fait , et dans deux autres cas, ils signalent une

cloulear occupant les lèvres, sans indiquer l’une plutôt que l’autre. Ce point labial supérieur n’a donc qu’une faible importance.

Palais. — Je n’ai jamais non plus constaté de douleur dans la voûte palatine, ni le voile dupalais; mais les auteurs en fournissent quatre exemples remarquables, parmi lesquels j’en signalerai surtout un rapporté dans l’ouvrage de Méglin (1). 11 y avait, dans les moments de paroxysme , impossibilité d’articuler une parole ; et la moitié droite du palais était très douloureuse, ainsi que la langue du même côté.

C. Points doulouj'eux dans le trajet de la branche maxillaire inférieure. 1° Tempe. — Dans six cas, une douleur ordinairement vive, se faisait sentir à la partie inférieure de la région temporale , un peu au- . devant de l’oreille; et dans tous ces cas, l’étendue du point douloureux n’excédait pas deux centimètres de diamètre.

Les auteurs n’ont indiqué que fort rarement (quatre ïoi^) ce point temporal; il mérite cependant de fixer toute notre attention. Plusieurs rameaux nerveux viennent , en effet , se rendre dans la tempe ; mais il n’en est point qui soit aussi volumineux et aussi superficiel que la branche temporale fournie par le maxillaire inférieur ; c’est ce qui me fait regarder cette branche comme le véritable siège de la. douleur, et je suis confirmé dans cette opinion , non seulernent par l’analogie qui nous porte à admettre qu’un nerf superficiel, et fournissant de nombreux rameaux cutanés, est le siège delà névralgie, plutôt que des filets profonds destinés aux muscles.

(1) Zôc. çU. — Obseryaf. vu.

46 NÉVRALGIE TRIFACIALE,

mais encore par un fait que j’ai actuellement sous les jeux , et qu’il ne m’a pas été possible de faire entrer dans cette analyse. Chez une jeune fille atteinte d’une maladie cérébrale et d’accès d’hystérie très intenses , il existe une névralgie de la face parfaitement caractérisée par les points douloureux sus et sous-orbitaires , nasal j mentonnier, etc. , etc. ; ces parties sont le siège d’élancements qui se portent de là dans les diverses ramifications du nerf. Le point temporal existe aussi d’une manière évidente , et son siège précis se trouve immédiatement au-devant du tragus , où il occupe environ un centimètre de hauteur. 11 est positif, dans ce cas , que la douleur siège dans le temporal superficiel , au moment où il se dégage de la glande parotide.

a” Articulation ternpoi'o-m axillaire. — Un seul sujet a présenté un point douloureux bien marqué au niveau de cette articulation ; il était affecté d’une névralgie du maxillaire inférieur , qui ne s’accompagnait d’aucune douleur dans les autres divisions des nerfs trijumeaux.

. Les auteurs citent quelques faits semblaUes; mais comme , le plus souvent , ils ne fournissent pas tous les détails nécessaires , il n’est pas sùr que , chez quelques uns des sujets qu’iis^ ont observés, la névralgie n’eCit .pas son siège dans plusieurs rameaux à la fois. 11 est fort possible que |a prédominance des douleurs, dans le trajet du nerf dentaire inférieur , ait distrait leur attention.

. 3° Trou mentonnier. — Dans deux cas seulement ,

j’ai constaté l’existence d’un point douloureux très circonscrit à la sortie du nerf dentaire inférieur ; mais chez trois sujets que j’ai examinés depuis , et qui ressentaient de la douleur dans presque tous les autres points précé-

demment indiqués , il eu existait également une assez vive au niveau du trou mentonnier, et dans l’étendue de un a deux centimètres de diamètre.

Ce point n’est mentionné que trois fois dans les auteurs.

Il est remarquable que chez tous les sujets qui m’ont offert ce point mentonnier, il y avait en même temps le point temporal décrit plus haut , ce qui est une nouvelle preuve que le siège réel de ce dernier est dans le nerf temporal superficiel ; car nous avons vu jusqu’ici què lorsqu’une des divisions des principales branches du nerf trijumeau présentait les signes d’une névralgie , les autres en étaient également atteintes.

[3^ Langue. — Dans une seule de mes observations, un des côtés de la langue était douloureux., sans qu’il fût .possible de circonscrire exactement le siège de la douleur. Les auteurs onteité quatre faits de ce genre, et dans tous ces cas, la névralgie, qui occupait un grand nombre des points précédents , avait un haut degré de violence.

6“ Lèvre inférieure. — - Il est remarquable que, dans le seul cas où j’ai rencontré la douleur de la langue , il y avait en même temps, dans la lèvre inférieure, un point douloureux rapproché du trou mentonnier. G è fait me porte à croire que la douleur siégeait dans le nerf lingual, par les mêmes raisons qui ont été données plus haut à l’occasion du point temporal.

D. Points douloureux siégeant dans les endroits où les branches des trijumeaux viennent s’anastomoser entre elles.. — Plusieurs des points que nous venons de décrire , et entre autres les points nasal et labial, pourraient être rapportés à cette division ; mais à la face, ce n’était pas vers l’extrémité des filets nerveux que la douleur se montrait à son summum d’intensité ;

48 NIÎVRA-LGIE TRIFACIALE.

c’était plutôt dans les points où les nerfs quittent les parties profondes pour se porter à la peau. Il n’en est pas de même d’un autre point douloureux dont j’ai déjà dit quelques mots , et qui est souvent remarquable par son acuité : c’est le point pariétal. A proprement parler, il est le seul qu’on puisse ranger dans cette catégorie; situé, le plus ordinairement, un peu au-dessus de la bosse pariétale, il occupe un espace plus ou moins circonscrit ; trois centimètres au plus. Je l’ai rencontré dans la moitié des cas, c’est-à-dire sur sept individus ; mais je dois ajouter que, depuis que ces observations ont été prises, j’ai eu occasion de voir cinq mâlades qui le présentaient à un baut degré. On peut dire , d’une manière générale , que ce point douloureux n’a jamais manqué dans les névralgies de la face un peu violentes , abstraction faite, toutefois , des cas où la maladie siégeait uniquement dans le nerf dentaire inférieur.

Les auteurs n’ont noté son existence d’une manière précise que buit fois ; mais comme ils ont indiqué assez fréquemment un des côtés de la tête sans plus de détails, on doit penser que le défaut d’attention a pu , dans un bon nombre de cas , leur faire assigner une trop grande étendue au siège de la douleur.

§ ÏU. 2>e la division des névralgies de la face , suivant leur siège.

Chaussier, comme je l’ai déjà dit , a décrit presque autant de névralgiesde la face, qu’ily ade rameaux un peu importants dans les nerfs trifaciaux. La plupart des auteurs, venus après lui, ont imité son exemple : cependant, plusieurs , dans ces derniers temps, et notamment M. Bérard , ont fait observer que la division de Chaussier ne doit pas être regardée comme très rigoureuse,.

et que , lorsqu’on de'crit une névralgie frontale , nasale , sous-orbitaire , il faut entendre que les nerfs de ce nom sont principalement et non exclusivement affectés. Mais cette proposition avait besoin d’être sanctionnée par l’analyse des faits. Yoici ce que les miens m’ont appris à ce sujet.

La multiplicité des points douloureux décrits plus haut, devait déjà me faire penser que la riialadie était , plus rarement qu’on ne le croit , bornée k un seul filet nerveux , ou même à une des trois branches principales du trijumeau. G’est^ en effet, ce qui a lieu, comme on peut le voir par le tableau suivant , dressé d’après mes quatorze observations :

Points douloureux dans les 3 brances (1), 7 fois.

— dans 2 — 4

— dans 1 — 3

Dix-sept cas empruntés aux auteurs et envisagés sous le même point de vue, donnent les proportions suivantes :

Points douloureux dans les 3 branches, 17 fois.

— dans 2 — 7

— dans 1 — 7

Ces proportions sont à peu près semblables k celles que j’ai tirées des faits qui me sont propres; c’est Ik un résultat d’autant plus digne de remarque, que les auteurs n’ayant point leur attention fixée sur l’existence de points isolés dans les névralgies , ont dû être forcés , par l’évidence, k constater cette dissémination de la douleur. Si nous réunissons ces résultats provenant de sources différentes , voici les proportions générales que nous obtenons :

(1) L’ophlhalmique , la maxillaire supérieure et la maxillaire inférieure.

NÉVRALGIE TRIFACIALE.

Poinls douloureux dans les 3 branches,

— dans 2 —

— dans 1 seule

Total. . . 45

Ce qui frappe d’abord, dans ce tableau, c’est la grande quantité de névralgies siégeant dans plusieurs branches du trifacial. En réunissant celles qui occupaient deux branches seulement à celles qui les avaient envahies toutes les trois , on voit que le nombre des névralgies bornées à une seule branche , est au nombre des névralgies plus étendues , comme deux à sept. 11 est même possible que celte proportion soit encore trop forte; car , dans plusieurs cas fournis par les auteurs comme des exemples de névralgie frontale ou dentaire inférieure, rien ne prouve qu’on ait recherché , avec soin , la douleur, ailleurs que dans le trajet des nerfs principalement affectés.

Parmi les cas où la névralgie n’affectait qu’une seule branche , la maladie existait le plus souvent dans le nerf dentaire inférieur; alors , la douleur paraissait complètement indépendante , tandis que dans plusieurs cas de névralgie frontale , le malade éprouvait, par moments , quelques douleurs vagues qu’il n’était pas possible de localiser. Il faut conclure de là , qu’on pourrait , à la rigueur , faire une catégorie particulière des névralgies de la troisième branche; mais d’un autre côté, nous trouvons plusieurs cas dans lesquels, bien que la névralgie existât à un assez haut degré de violence et avec des caractères distincts , dans le nerf dentaire inférieur , les rameaux del’ophthalmique et du maxillaire supérieur étaient occupés par une douleur non moins vive.

Examinons , maintenant , quel a été le point primi-

24 fois.

SYMPTÔMES. 5l

tivement envahi par la douleur. Parmi les observations que j’ai recueillies, treize seulement présentent, à cet égard, des détails assez circonstanciés. Jamais , dans ces treize cas , la douleur n’a commencé par la branche maxillaire supérieure; onze fois , elle a apparu d’abord au niveau du trou sus-orbitaire , ou sur les côtés du nez , ou dans la paupière supérieure ; et deux fois , dans le trajet du nerf dentaire inférieur, où elle est restée fixée.

Je ne trouve, dans les auteurs, que neuf observations assez détaillées pour nous servir ici ; dans les neuf cas , cinq fois la névralgie a commencé dans un des rameaux de la branche ophthalmique , et quatre fois dans le nerf dentaire inférieur , où elle est restée fixée , comme dans le cas précédent.

Il suit de tout ce qui précède, que les trois branches du nerf trifacial ont une liaison trop intime , même après leur sortie du crâne, pour être fréquemment affectées isolément. On ne saurait donc adopter , sans restriction , la division de Cbaussier, qui d’abord séduit par sa précision et sa clarté, mais qui ne s’accorde pas parfaitement avec les résultats de l’observation. Il me paraît plus pratique de considérer la névralgie de la face comme une seule et même affection , dans quelque point du nerf trijumeau qu’elle ait son siège ; cependant , on peut en admettre trois ordres, suivant que la douleur est plus vive dans telle ou telle de ses trois branches. Quant aux espèces particulières , les névralgies dentaire inférieure et frontale sont les seules qu’on pourrait reconnaître , en ne les regardant toutefois que comme de simples variété's qui ne méritent pas une description spéciale.

Les cas de névralgie bornée à une seule branche, sont

52 NÉVRALGIE TRIFACIALE,

ordinairement légers , et ne durent que peu de jours. E-ien ne prouve donc que si la maladie avait persisté et augmenté d’intensité, elle n’eût envahi les branches voisines , comme chez les autres sujets. On peut juger , par l’observation suivante , du peu de gravité des deux cas de névralgie de la branche opbtbalmique , les seuls de ce genre que j’aie recueillis.