TRENTE-CINQUIÈME OBSERVATION

Anginede poitrine; névralgie dorso-intercostale; point d’affection du cœur.

Le sujet est un conducteur, âgé de 47 ans , bien musclé, d’un embonpoint considérable , de petite taille. Il a la barbe et les cheveux épais, grisonnants , et le teint coloré. Il ne se souvient pas d’avoir été malade depui? l’âge de 1 5 ou 1 6 ans. Il éprouve^ depuis environ dix-huit mois, des douleurs semblables à celles qu’il présente aujourd’hui , et dont on verra plus loin la description. Ces douleurs, d’abord légè-

res et revenant de loin en loin , devinrent si fortes au bout de six mois, et se produisirent si fréquemment qu’elles obligèrent le malade à quitter ses occupations. Il y a deux mois , elles ont commencé à se faire sentir tous les jours.

Elles sont provoquées par tous les mouvements un peu forts du bras ; elles ne se manifestent ni quand le malade monte un escalier, ni quand il marche, ni quand il va à la selle. Elles ont lieu par accès , pendant lesquels des palpitations surviennent quelquefois. Elles parlent alors de la partie antérieure du bras gauche qu’elles occupent jusqu’à l’aisselle , et vont retentir dans la région précordiale et dans le côté gauche du cou. En même temps, il existede l’anxiété, des angoisses , de l’oppression , des sueurs ; mais il n’y a pas menace de suffocation.

A la région précordiale , on constate une matité de o“,o5 à o“, 06 transversalement , et de 0“,o8 à 0,09 de haut en bas ; légère voussure dans le point occupé par la matité. Impulsion du cœur médiocre ; bruits normaux , battements réguliers. Partout ailleurs la poitrine est bien conformée , également sonore dans les points correspondants ; la respiration paraît un peu gênée , mais le bruit respiratoire est partout vésiculaire , sans mélange de râle.

En arrière , dans l’étendue de o”,g6 environ , un peu en dehors des apophyses épineuses dorsales , et au niveau des quatre premiers espaces intercostaux, la pression détermine une douleur peu intense, du côté gauche seulement. Un point semblable se trouve vers le milieu des trois premiers espaces, dans le trajet d’une ligne abaissée du creux de l’aisselle. En avant , ces trois premiers espaces sont douloureux aussi à la pression , vers l’union des cartilages et des côtes , et dans l’éterulue de o^joô environ. — L’appétit est médiocre; les autres fonctions s’exécutent bien.

Chez ce sujet qui nous a offert des symptômes si tranchés, le cœur ne présentait évidemment aucune lé-

^iS névralgie DOIiSO-INTERCOSTALE.

sion. 11 survenait, il est vrai, quelques palpitations pendant les accès ; mais dès que le calme était rétabli, ce symptôme fugace se dissipait sans laisser de traces, et l’on sait que des palpitations intermittentes peuvent exister, et existent fréquemment sans lésion organique. Du reste , la matité de la région précordiale ne sortait point notablement de ses limites ordinaires ; il n’y avait pas d’impulsion exagérée, pas d’altération des bruits, pas d’irrégularité des battements , et l’absence de tous ces symptômes ne nous permet pas de conserver le moindre doute sur l’état normal du cœur.

Quelle était donc la cause de ces accès si pénibles? 11 y avait évidemment une névralgie dorso-intercostale, et les symptômes douloureux peuvent lui être rapportés. Mais d’où vient que le point de départ des douleurs avait lieu dans le bras? J’ai déjà fait remarquer que les premiers nerfs dorsaux fournissent des rameaux au membre supérieur , et que le premier surtout est remarquable sous ce rapport, puisqu’il concourt à former le plexus brachial ; il n’est donc point surprenant que le bras ait été le siège de la douleur. Quant au trajet que suivaient les élancements , il n’a rien d’extraordinaire , ni de particulier à la névralgie qui nous occupe. C’est là un exemple de ces névralgies ascendantes , sur lesquelles on a appelé l’attention dans ces derniers temps, et que Cotugno avait déjà signalées.

Ce fait vient à l’appui de l’opinion des médecins français, qui regardent l’angine de poitrine comme une névralgie bracbio-thoracique. J’ai maintenant sous les yeux un cas semblable. Ainsi donc, tout porte à croire que les maladies du cœur dans l’angine de poitrine sont comme dans 1 emphysème pulmonaire, une corn-

plication funeste, et non la cause première des accidents nerveux (i).

Quant au rôle que joue la névralgie dorso -intercostale dans l’angine de poitrine , il est difficile de le déterminer dans l’état actuel de la science. Chez le sujet dont je viens de donner l’histoire , il y avait une névralgie évidente du troisième nerf intercostal ; or , comme je viens de le rappeler , parmi les paires dorsales , les trois premières fournissent seules des rameaux au bras, ce qui rend très bien compte des douleurs se propageant au membre supérieur. Dans le cas présenté le premier , ces douleurs du bras n’existaient pas , quoique les symptômes d’angine de poitrine fussent très prononcés ; mais la névralgie siégeait dans le quatrième espace.

Ces faits peuvent être invoqués en faveur de l’opinion qui regarde l’angine de poitrine comme une névralgie dorso-intercostale , mais il en est d’autres qui lui sont opposés. Tous les cas dont l’histoire analysée a servi de base à ce travail , étaient des exemples incontestables de névralgie dorso-intercostale ; dans plusieurs, la maladie était extrêmement violente ; dans un même , les douleurs s’étendaient jusqu’au bras , et il n’y avait néanmoins aucun accès qu’on pût attribuer k l’angine de poitrine. Une seule fois la douleur arrêtait la marche ; mais c’était vers la colonne vertébrale quelle se faisait principalement sentir, et il n’y avait ni angoisse, ni crainte de suffocation, ni rien de ce qui donne une physionomie si remarquable à cette angine.

(1) Voyez Louis, Mémoires de la Société médicale d’observation de Pans^l. L

NEVRALGIE DORSO-INÏERCOSTÀLE.

Dans les cas cités parM. Piorry, qui, néanmoins, admet , outre la névralgie thoracique , une névralgie du

plexus cervical, les symptômes ne sont pas non plus les mêmes que ceux qui ont été décrits par les auteurs , et les élancements douloureux y constituent presque toute la maladie. D’ailleurs, il est difficile d’attribuer à une simple névralgie des parois du thorax, ce trouble si singulier de la respiration, et souvent de la circulation, qui se manifeste dans les accès d’angine de poitrine ; c’est ce qui me porte à croire que lorsque cette dernière maladie existe d’une manière prononcée , il y a complication de plusieurs affections. Mais je ne donne mon opinion que comme probable , en attendant que l’observation ait prononcé; cette discussion aura du moins montré que l’examen attentif et détaillé des malades , quelque minutieux qu’il paraisse d’abord , n’en est pas moins nécessaire pour arriver à quelques résultats,

[{'‘Ceîlzmè?, maladies de là woeZ/edonnentlieuà des douleurs plus ou moins limitées dans la colonne vertébrale: serait-il possible de les confondre avec la névralgie dont il s’agit? Dans les cas de méningite spinale , la douleur est plus vive, plus étendue, et s’exaspère bien davantage sous la pression exercée sur les apophyses épineuses ; lorsqu’elle s’irradie, ce n’est point dans tel ou tel espace intercostal, mais çàet la ; il y a fréquemment des convul* sions, de la contracture, du tétanos même, et rien de tout cela ne se rencontre dans la névralgie dorso-intercostale.

Les sujets affectés de ramollissement de la moelle épinière éprouvent fréquemment des douleurs qui partant ordinairement d’un point limité de la colonne vertébrale, entourent l’abdomen ou la base de la poitrine comme une ceinture. On conçoit donc que dans des cas sembla-

blés, on puisse se demander s’il existe une névralgie dorsointercostale. On évitera l’erreur , en se rappelant les symptômes de cette névralgie. La douleur névralgique n’a lieu le plus ordinairement que d’un seul côté , ou , si elle existe à droite et à gauche à la fois , elle est beaucoup plus forte dans ce dernier côté ; dans le ramollissement de la moelle, au contraire, elle a lieu des deux côtés et est égale à droite et à gauche. La pression chez les sujets atteints de cette dernière affection n’est pas toujours douloureuse , même vers la colonne vertébrale; lorsqu’elle l’est, c’est sur une ou plusieurs apophyses épineuses ; un peu à droite ou k gauche , et là où existe la plus vive douleur dans la névralgie , la pressionla plus forte ne produit rien quand il s’agit d’un ramollissement de la moelle ; de plus , il n’y a ni point antérieur, ni point moyen ou latéral. Ainsi donc , il ne faut qu’une exploration un peu attentive pour distinguer l’une de l’autre ces deux espèces de douleur.

Mais j’ai cité deux cas où une névralgie dorso-intercostale s’était développée chez des sujets atteints de ramollissement de la moelle ; le diagnostic est-il alors plus difficile? Nullement. La névralgie conserve ses caractères distinctifs ; ils sont même quelquefois d’autant plus remarquables , qu’il existe en même temps une douleur plus profonde, bornée à une seule apophyse, ne s’étendant ni k droite ni k gauche, et due évidemment k l’affection de la moelle.

5” Dois-je chercher k établir un diagnostic entre la né vralgie dorso-intercostale et Y irritation spinale des auteurs anglais et américains? Mais je crois avoir suffisamment établi, dans l’historique, l’identité de ces deux affections, au moins dansla grande majorité des cas. Je ne sais

NÉVRALGIR DORSO-INTERCOSTALE. même s’il existe réellement une irritation spinale; toutefois quelques uns des cas cités par les auteurs, et notamment celui qu’a rapporté M. Ollivier (d’Angers) dans son ouvrage , présentent des symptômes qui ne semblent pas appartenir à la névralgie dorso-intercostale. C’est donc un sujet à étudier de nouveau , mais avec plus de soin et d’exactitude.

6° J’ai encore à dire un mot des douleurs rachidiennes qui existent cbez les individus affectés de carié vertébrale, ou d’une maladie organique de l’abdomen, telle que le cancer de l’estomac et du foie. On sait que, dans les cas de carie vertébrale, on peut déterminer une douleur dans le point du rachis où siège la maladie, eii pressant sur les parties latérales de la poitrine. Le mouvement qu’on imprime aux côtes, agissant sur les vertèbres malades , doit nécessairement produire cet effet. On pourrait croire alors avoir affaire à une douleur névralgique développée par la pression dans un point éloigné de la sortie du nerf où elle viendrait retentir, comme cela avait lieu dans plusieurs cas que j’ai cités. Mais on sera détrompé par les signes suivants : c’est surtout en pressant sur la côte, et non dans l’espace intercostal, qu’on détermine la douleur; on la fait naître tout aussi bien en pressant largement avec toute la paume de la main, qu’en n’employant que l’extrémité d’un doigt, - et enfin , il n’existe pas de douleur dans le point pressé lui-même , tandis que dans la névralgie c’est là qu’elle a le plus d’intensité.

Quant à la douleur qui se manifeste dans certains cas de cancer de l’estomac ou du foie, elle n’a pas été parfaitement décrite. Tout ce que l’on a noté, c’est qu’il y a des élancements qui traversent la poitrine et qui semblent