TRENTE-SIXIÈME OBSERVATION

Nèvrâlgiè lombô-abdominàle récente ; application de trois vésicatoires volants ; guérison rapide.

Un jardinier, âgé de 66 ans, fut pris, vers la fin du mois d’août i84o, de douleurs vives dont le siège était dans les reinset dans l’abdomen, et qui l’empêchaient, non seulement de se livrer à ses occupations , mais encore de faire un seul pas.

3e le vois le 1 7 août ; il m’apprend que , huit jours auparavant, il a ressenti dans l’épaule gauche une douleur vive, augmentant par la toux et les mouvements du tronc; qüe célté douleur gagnait quelquefois le bras du même côté, et s’accompagnait souvent de vifs élancements. Il y a trois jours, elle quitta l’épaule et se fit sentir dans les reins ; le lendemain , le malade fut forcé de garder le lit. Dans ce nouveau

siège , la douleur occupait les deux côtés à la fois , et tous deux avec une égale intensité ; elle augmentait beaucoup par les mouvements de flexion et de redressement du tronc. Dans le jour^ lorsque le malade restait immobile , il souffrait peu; mais, la nuit, ses douleurs étaient vives, même dans l’immobilité. Elles étaient sourdes , permanentes , accompagnées d’élancements fréquents et ordinairement très vifs.

Le malade ne peut assigner à son affection d’autre cause que la grande fatigue qu’il a éprouvée en arrosant constamment , du matin au soir , pendant un mois et demi. 11 a une nourriture régulière , composée principalement de légumes ; il boit du vin à tous les repas. La chambre où il couche est un rez-de-chaussée , voûté , non humide.

État actuel.— 1 7 août. — Taille au-dessus de la moyenne ; maigreur notable (le sujet n’a jamais eu d’embonpoint) jTace très ridée ; il paraît beaucoup plus âgé qu’il ne l’est en effet ; cependant ses forces ne sont pas encore abattues.^ Poitrine bien conformée ; un peu de toux habituelle avec expectoration de crachats grisâtres, opaques et en petite quantité. — La jambe droite est le siège de varices ; on y découvre plusieurs cicatrices bleuâtres d’anciens ulcères variqueux. Le malade est forcé de porter un bas lacé.

A la partie inférieure de la région lombaire du coté gauche seulement , et dans la hauteur des trois dernières vertèbres , à 3 centimètres environ en dehors des apophyses épineuses , le malade éprouve une douleur sourde , contüsive , permanente, qui offre parfois des exaspérations, et principalement la nuit.Une douleur semblable se fait sentir un peu au-dessus du canal inguinal du côté gauche , dans la hauteur de 2 à 3 centimètres ; en dedans , elle dépasse un peu la ligne médiane , mais d’un centimètre tout au plus , tandis qu’en dehors elle ne va pas au-delà d’une verticale élevée du sommet de l’anneau ; par moments , elle semble s’étendre un peu vers le flanc. Au dessus de la partie moyenne de la crête iliaque , il existe un point de la même nature , mais il

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est beaucoup plus circonscrit que les autres , car on peut le

couvrir avec la pulpe du doigt.

La pression exercée dans ces trois points avec l’extrémité du doigt indicateur , augmente beaucoup la douleur , et détermine parfois des élancements qui vont retentir d’un point dans l’autre. Le point le plus douloureux est celui qui siège au-dessus de l’anneau inguinal. Dans tout le reste de l’étendue de l’abdomen ou des lombes , la pression la plus forte ne détermine aucune douleur.

Des élancements beaucoup plus fréquents la nuit que le jour , mais ne se présentant pas sous la forme d’accès bien marqués, partent soit des lombes, soit de l’abdomen , pour se porter dans le point le plus éloigné , en passant par la crête iliaque. Le plus souvent, ils marchent d’avant en arrière,

Les mouvements du tronc réveillent fréquemment ces douleurs, et quand celles-ci sont très fortes, elles envahissent le côté droit, mais d’une manière passagère. Les efforts de la toux provoquent aussi la douleur , mais à un moindre degré. — L’épaule est maintenant entièrement libre.

Il n’y a dans la peau qui recouvre toutes ces parties , rien d’appréciable sous le rapport de la chaleur ou de la coloration ; seulement , il existe , du côté gauche , une hernie inguinale ancienne , et qui depuis un grand nombre d’années est maintenue par un bandage. Le malade croyait d’abord que les douleurs avaient leur siège dans la hernie ; mais celle-ci , examinée attentivement , est trouvée très facilement réductible , sans rougeur , sans dureté ; on la fait alternativement rentrer ou sortir sans occasionner de douleur. Les fonctions digestives s’exécutent très bien ; l’appétit est conservé ; il y a peu de soif ; point de nausées , ni de vomissements ; une selle naturelle tous les jours. — Pouls calme , naturel,- chaleur normale , aucune apparence de fièvre. (TilL sucré; un vésîcat. vol. sur chacun des 3 points doul.)

i8 août. — Pendant la nuit, les vésicatoires ^ ont occa-

sionné une vive douleur , qui presque toujours a masqué la douleur névralgique. Cependant , quelques élancements , mais beaucoup plus rares , se sont fait sentir. — Toutes les fonctions du reste sont en bon é[SLt.{Pans. simple des vésicat.)

19 août. -—La douleur sourde , permanente, est complètement dissipée ; les élancements n’ont plus lieu que dans quelques mouvements du tronc. Il ne reste qu’un peu de cuisson dans les points occupés par les vésicatoires. Le reste idem.

20 août. — Hier , le malade est resté levé pendant trois hèures , et il n’a éprouvé d’autre accident qu’un sentiment de fatigue qui l’a forcé de se recoucher. Aujourd’hui , il est debout et se trouve bien. Les élancements n’existent plus. Les vésicatoires sont presque secs , et la pression n’est plus douloureuse dans aucun point. — La hernie est exactement dans le même état.

21 août. — Le malade peut reprendre ses travaux. Trois mois après la névralgie n’avait pas reparu.

Il serait difidcile de trouver un cas dans lequel les caractères de la névralgie fussent mieux trancbés. Douleur sourde et contusive disséminée par points ; élancements se portant d’un de ces points à un autre ; douleur à la pression dans le siège même des douleurs spontanées: il ne manque aucun symptôme caractéristique. Avec quelle maladie aurait-on pu confondre cette névralgie ? Le rhumatisme musculaire est certainement la seule qui pourrait se présenter à l’esprit. Par le rhumatisme musculaire seul, en effet, on se rendrait compte des élancements , des douleurs causées par les mouvements et la pression, et ce qui est plus important, du transport rapide de la maladie de l’épaule aux lombes. Mais le rhumatisme musculaire proprement dit aurait-il eu ces points disséminés si distincts, et ces élancements étendus,

438 NKVRALGIE LOMBO-ABDOMINALE,

contournant tout l’abdomen ? Il j avait, sans doute, de la douleur dans les mouvements du tronc, mais elle consistait en élancements vifs, qui parcouraient une grande étendue , et qui étaient le principal objet des plaintes du malade. D’après les renseignements que j’ai obtenus, la douleur lombaire aurait d’abord existé des deux côtés, avec la même intensité. Y avait- il, alors, un véritable lumbago, qui se serait ensuite transformé en une névralgie lombo-abdominale , ce qui rapprocberait ce fait de ceux que j’ai cités à l’occasion de la névralgie cervico-bracbiale (obs. XXIV et XXV) ? De quelque manière que cette question soit résolue , toujours est-il qu’au moment où j’ai pu observer la maladie, elle avait son siège uniquement dans le côté gauche , et quelle avait, au plus haut degré, tous les caractères d’une névralgie.

Les trois points constatés par la présence des douleurs spontanées et par la douleur à la pression, étaient: le point postérieur ou lombaire ; 2“ le point iliaque ^ et 3° le point hypogastrique. Ce sont ceux qui , on se le rappelle, ont été signalés comme les plus remarquables dans les considérations anatomiques.

Quant au traitement , ses effets sont trop évidents pour que j’aie besoin de les faire ressortir. L’améliora-^ lion si notable survenue la nuit même qui a suivi l’ap-? plication des trois vésicatoires ne saurait laisser aucun doute à cet égard, surtout quand on songe que, loin de diminuer d’intensité, la douleur augmentait chaque jour , au moment où ce moyen fut mis en usage.

L observation suivante me paraît digne d’intérêt , à

cause des réflexions qu’elle suggère sur les rapports qui peuvent exister entre la névralgie lombo-abdominale et l’état de l’utérus.

TRMTE-SEPTIÈME OBSERVATION.

Névralgie lombo-abdomiîiale chez une fille affectée de blennorrhagie; disparition de la douleur sans tr^itenajeut.

Jos. Sintot, lingère, âgée de 19 ans, assez bien constituée, d’un embonpoint médioçrej peau brune, cheveux noirs , teint assez coloré ; à Paris depuis six mois , bien réglée J est malade depuis dix mois ; elle est entrée à l’hôpital de Lpurcine le 8 octobre. Elle n’a jamais eu de maladie grave ; sa nourriture a toujours été saine ; son logement sec, bien aéré. -

Le 8 novembre, elle était traitée seulement pour une blennorrhagie, consistant en une rougeur du vagin avec écoulement blanc, épais, légères excroissances rouges situées à l’entrée de ce conduit, et rougeur du col de l’utérus, sans granulations. EUe sortit de l’hôpital en permission , le 2? ou 23 novembre , par un temps humide et froitj , fit de longues courses ? éprouva beaucoup d’inquiétude , et reyint à rhôpiial le aS du mêoie mois.

Dans la nuit qui suit sa rentrée, elle éprouve beaucoup d’agitation ; le matin, elle a quelques frissons, puis elle est prise d’une douleur très vive , ayant son siège dans la région des reins des deux côtés , mais surtout à gauche , et, s’étendant en avant latéralement vers la partie antérieure de l’abdomen. Depuis ce moment, la douleur est revenue tous les jours, et présente des intermittences marquées. Les accès durent ordinairement d’un quart d’heure à une demi-heure; ils sont suivis d’une rémission complète dont la durée est à peu près d’une demi-heure. Tantôt la douleur consiste dans un sentiment de roideur dans le bas-ventre et au-dessus de la crête

44o NÉVRALGIE LOMBO-ABDOMINALE.

de l’os des îles , tantôt ce sont de véritables élancements ; quelquefois , ces deux genres de douleur existent en même temps, Quand la malade se courbe en avant comme pour se baisser > elle éprouve une sensation de craquement dans les reins. C’est principalement le soir , et la nuit, que ces accidents ont lieu ; les douleurs n’ont rien de fixe ni de réglé dans leur apparition ; elles cessent ordinairement le matin. Lorsqu’elles sont passées , il reste dans les parties qui en sont le siège une sensibilité anormale dont la malade se plaint. Une contrariété un peu vive , la visite au spéculum , sans causer de douleur notable dans le vagin , réveillent immédiatement les élancements.

Quand , par l’exploration , on cherche à préciser le siège de la douleur , on trouve qu’elle a son point de départ un peu en dehors des vertèbres lombaires et se dirige suivant une ligne à peu près horizontale qui contourné la cavité abdominale , vers la ligne blanche. Sur celte ligne , la pression fait découvrir du côté gauche, qui est le plus sensible, trois points très douloureux situés : i° en dehors des apophyses épineuses des vertèbres indiquées, dans l’étendue de 6 centimètres environ ; 2” au-dessus du milieu de la crête iliaque, dans l’étendue de 3 centimètres ; c’est le point le plus douloureux; 3° à 8 centimètres environ de la ligne blanche, et à peu près à la même distance de l’épine du pubis. A droite, il n’y a que deux points douloureux à la pression. Le premier , situé en arrière , au même niveau que celui du côté gauche, s’étend jusqu’à 1 1 centimètres en dehors de l’épine ; le second existe , dans l’étendue de 2 à 8 centimètres en dehors de la ligne blanche , jusqu’à 1 1 centimètres de cette ligne.

La douleur , qui était beaucoup augmentée dans tous ces points par la pression , n’est pas exaspérée par les mouvements de la respiration ou de la marche. La défécation exaspère ou fait naître la douleur des reins; l’émission des urines n’a pas cet effet.

Lors de l’appariiion de la névralgie , celle femme a éprouvé également dans le trajet des nerfs sus et sous-orbitaires droits des élancements qui n’ont duré qu’un jour et une nuit; ils ressemblaient exactement aux élancements qu’elle ressent dans le côté. Toutes les autres fonctions sont en bon état.

Aucun traitement ne fut employé , parce que , à l’époque où j’examinai cette malade, les douleurs semblaient avoir déjà diminué, sous l’influence du repos au lit. Une tisane et des injections émollientes furent seulement ordonnées , et dès le lendemain , il ne restait que de faibles traces de la névralgie qui avait complètement disparu deux jours après; cependant l’écoulement vaginal n’avait nullement changé.

Dans ce cas, la maladie avait des caractères non moins frappants que dans le précédent; mais elle existait des deux côtés, quoiqu’elle eût un bien plus haut degré de violence du côté gauche. Je ne répéterai pas ce que j’ai dit, à propos de la précédente observation , sur les points douloureux , sur les élancements , etc. ; l’application au cas actuel en est trop facile. Je ferai seulement remarquer que , chez cette jeune fille , les accès étaient bien plus distincts , quoique beaucoup trop multipliés et trop capricieux, pour qu’on pût croire à une véritable périodicité.

Si, maintenant, on se demande quel rapport il existait entre l’état des organes génitaux et la névralgie , on verra qu’il est impossible d’en trouver un bien positif. L’utérus ne participait pas à l’inflammation du vagin ; l’introduction du spéculum dans celui-ci réveillait les douleurs, mais sans causer de vives soufirances locales ; enfin , la névralgie se dissipa complètement sans qu’il survînt aucun changement favorable dans la blennor-

44q névralgie lombo-abdominale.

rliagie, qui, de son côté, n’avait pas acquis un plus liaut degré d’acuité lors de l’apparition des premiers symp, tomes névralgiques. La douleur, réveillée par l’introduction du spéculum , est donc le seul phénomène qui paraisse lier entre elles l’affection génitale et celle des nerfs lombaires. Y avait-il , dans l’intérieur même du vagin , un point douloureux semblable à ceux qui existaient dans les parois abdominales? L’examen et l’interrogatoire n’ont pas porté sur ce phénomène, d’une manière suffisante, pour qu’on puisse répondrepositivement. Je me bornerai donc à renvoyer le lecteur à ce qui a été dit, dans l’histoire delà névralgie dorso-intercostale,sur les rapports des douleurs nerveuses du tronc, avec l’état des organes génitaux. 11 y a , en effet , sous ce point de vue, comme sous tant d’autres , plus que de l’analogie entre la névralgie dorso-intercostale et la névralgie lombo-abdominale.

Lorsque la malade fut soumise à mon observation, je ne crus pas devoir employer un traitement actif, pour deux raisons : i“ parce que la maladie, toute récente^ pa-? ralssait s’être développée sous l’influence d’une fatigue considérable; 2“ parce que le repos seul avait déjà diminué l’intensité des symptômes. Cette seconde consb dération me détermina surtout , car je craignais d’être porté à attribuer au traitement une guérison qui né lui appartenait pas, et l’on a vu par le résultat qu’il en aurait été réellement ainsi. Quelques émollients, joints au repos et à la chaleur du lit, ont suffi pour faire dispa-raître ces douleurs qui tourmentaient beaucoup la ma-^ lade. Je dois remarquer de nouveau que l’état des or^ ganes génitaux est resté le même après la guérison de la névralgie, en sorte qu’on ne saurait le regarder

comme la cause plus ou moins directe de cette affec^ tion.

L’observation qui suit n’est qu’une simple note , résultat d’une seule exploration, et ne peut par conséquent nous servir à étudier la marche de la maladie et son traitement. Cependant, elle mérite de trouver place ici, parce qu’elle a de nombreux points de ressemblance avec la précédente, et que les signes de la maladie y sont très évidents.