QUARANTE-HUITIÈME OBSERVATION

Névralgie sciatique bornée à la hanche ; début subit ; guérison lente,

Avet, journalier > âgé de 55 ans , est entré à rHôtel-rDiea le 27 novembre i838. Il jouit habituellement d’une bonne santé , et n’a jamais eu de maladie qui l’ail forcé à garderie lit. De 20 à 27 ans il a été militaire. Sa nourriture a toujours été bonne et suffisante ; il ne fait d’excès d’aucune espèce. Jamais il ne s’est aperçu que les logements qu’il a eus fussent humides.

Il y a trois jours , pendant son dîner, il se leva de table, et sentit à Tinsiani même une douleur assez vive dans la hanche gauche ; il se rassit et continua son repas sans souffrir. Dans le mouvement qu’il fît en quittant la table, la douleur reparut. 11 eut beaucoup de peine à monter l’escalier pour rentrer chez lui ; il se coucha très souffrant et ne dormit pas de toute la nuit , à cause des douleurs que les mouvements rendaient beaucoup plus vives. Le lendemain , il ne put se lever , la douleur persista , et l’appéiit se perdit.

Étal actuel. — Le 28 novembre. — Taille élevée, teint coloré; cheveux châtains , abondants; yeux bleus; embonpoint médiocre ; muscles fermes , assez développés.

- Au repos et couché sur le côté droit, le malade n’éprouve aucune espèce de douleur ; sur le côté gauche , il ressent une douleur conlusive, non accompagnée d’élancements; la pression est très douloureuse à gauche, derrière le grand trochanter , vers son sommet , dans un point de 3 à 4 centimètres de diamètre environ ; elle l’est surtout au-devant de l’ariiculalion sacro-sciatique dans une hauteur de o"î;4 > geur de o"*,o3 , suivant une ligne qui irait de rarliculation vers le grand trochanter. La hanche gauche n’est pas défor-

SYMPTÔMES. 5o7

niée ; les moüvetneriis des membres provoquent les douleurs. Cette nuit, elles pétaient très vives , et ont empêche le sommeil.

Appétit revenu ; pas de selles depuis quelques jours. Pob irine sonore dans tous ses points; respiration pure, vésiculaire. (Sureau; i pii. d’ext.gom. d'op. deù,Ot>;catapl.; 1/2.)

3o novembre. — L’étal du malade est le même sous tous les rapports. (Six vent. scar. sur la hanche; un bain; resté idem.)

!*'■ décembre. — Le malade dit souffrir beaucoup moins^' la douleur occasionnée par les mouvements ou la lou^est sensiblement diminuée; elle est nulle^jlafl^da position assise ét dans l’immobilité. La pressiQii est toujours douloureuse dans un point circonscrit situé au-devant de l’articulation sacro-iliaque.

Pas de selles depuis l’entrée ; appétit conservé. — Pouls à 60, Souple, régulier. (Sureau; 2 pii. de poudre dé Dowei' , d£ 0,^0 gr.; bain; là derïRe.)

Du ^ au’j. — L’amélioration s’est soutenue; la douleur à la pression a diminué graduellement , ^t l^;^'oipergents ainsi que la toux n’occasionnent qu’une très légère douleur. Dans la soirée du 4 ? des élancements fréquents et assez intenses se sont manifestés pendant une heure environ ; néanmoins ils ont permis au malade de dormir, et au réveil ils ne se sont pas reproduits. Le décubilus sur le côté gauche, bien flu’un peu douloureux, a pu être gardé quelque temps; le malade peut rester près de trois quarts d’heure dans la position assise , sans en être fatigué ; la marche est impossible. (Le 2 , les ventouses ont été appliquées de nouveau; lé 4. on a placé un vésicatoire derrière le grand trochanter.)

Du S au 11. — Pas de changement notable dans l’état des douleurs. Quand le malade est debout et qu’il appuie le pied gauche , il est obligé de le relever immédiatement et éprouve une douleur très vive vers la tubérosité sciatique ; s’il essaie , en s’appuyant sur une chaise , de faire quelques pas.

5o8 névralgie fémoro-poplitée.

il ressent pendant cet exercice une douleur qui , partant de l’épine iliaque antérieure et inférieure , va gagner l’articulation sacro-iliaque en passant par le grand trochanter, et par moments, se porte jusqu’au genou.

Du 12 au i5. — Une pression forte exercée sur tous les points de la fesse ne provoque pas de douleur ; la toux en détermine une très légère dans un point très circonscrit , situé au-devant de la tubérosité sciatique. Le malade marche sans béquille, lève et appuie la Jambe sans presque souffrir; les mouvements de flexion de la cuisse sur le bassin occasionnent un peu de douleur dans le trajet du nerf crural. Les élancements n’ont pas repai-u. Toutes les fonctions s’exécutent bien. {Le' 12, douches de vapeur sur la cuisse gauche ; les jours suivants , zin bain de vapeur. Le reste , idem.)

16 décembre. — Après être resté quelque temps levé, le malade sfost refroidi; remis au lit, il a eu beaucoup de peine à se réchauffer , et trois heures après la jambe gauche était encore froide. Bientôt se manifestèrent des élancements occupanj; la hanche et le grand trochanter; ils durèrent environ trois quarts d’heure. Ces accidents dissipés , la nuit fut bonne , et le sommeil nô fut pas interrompu par les douleurs. {Reste idem.)

Dui’] au 28. — Ni douleurs spontanées , ni élancements, ni douleur à la pression. La marche cause à peine de la douleur , à moins qu’elle ne soit prolongée jusqu’à la fatigue; pas de claudication. Par erreur, le malade but un collyre avec du sulfate de zinc qui lui avait été prescrit pour une légère conjonctivite, et éprouva pendant quelques jours des symptômes d’inflammation du tube digestif, tels que soif, coliques , ténesme, selles liquides , purulentes , etc. , etc. Ces accidents, combattus avec succès par les lavements laudanisés, le riz gommé et la diète, n’eurent aucune influence appréciable sur la marche de l’affection névralgique, (A ^r du ly, les bains sulfureux remplacèrent les bains de vapeur.)

^29 décembre. — On applique un moxa derrière le grand trochanter , et les jours suivants la maladie n’en paraît pas modifiée sensiblement. Les bains sulfureux sont seuls continués.

Le i4 janvier, le malade n’éprouve qu’une très légère douleur pendant la marche , et dans les secousses de la toux'; la marche est sûre et facile ; il peut très aisément monter un escalier ; la douleur à la pression est tout-à-fail nulle. — Il sort guéri le 1 5.

La doiileur, qui débuta chez cet homme d’une manière si subite, eut son siège principal un peu au-devant de l’articulation sacro-iliaque, lieu dans lequel se trouve, comme nous les avons , un des points les plus remarquables de la distribution du nerf fémoro-poplité. Étendue au sommet de l’échancrure sciatique , et à la partie postérieure du grand trochanter, elle ne dépassa pas ces limites, si ce n’est dans un moment très court, où, pendant la marche , quelques élancements se portèrent jusqu’au genou. Cette extension de la douleur fut si passagère , que je n’ai pas cru devoir assigner à la névralgie un siège plus considérable que l’espace compris entre le sacrum et le grand trochanter. Cependant, cette circonstance ne me paraît pas tout-à-fait indigne d’attention , car elle a servi à mieux caractériser la maladie , puisqu’elle a montré que la douleur avait bien pour siège le nerf sciatique, dont elle suivait le trajet.

Je ne reviendrai pas sur les principaux symptômes ; ils avaient les caractères les mieux tranchés. Douleur continue, élancements, douleur à la pression et pendant la marche, etc. , rien n’j manquait; et, d’un autre côté , l’ahsencé de tout gonflement de l’articulation et de tout mouvement fébrile , ne permettait pas de sup-

5ia NÉVRALGIE FÉMORO-POPLITÉE.

poser l’existence d’une inflammation de l’articulation coxo-fémorale.

Je m’abstiens de toute réflexion sur le traitement parce que j’aurai à l’apprécier plus tard. Je ferai seulement remarquer que dans les premiers, temps il j eut quelques troubles digestifs qui disparurent, sans que pourtant la maladie perdît rien de son intensité. Si donc on avait pensé que ces symptômes gastro-intestinaux étaient une indication particulière, on se serait trompé comme dans bon nombre d’autres cas,

b. Un autre point douloureux sur lequel l’attention des observateurs n’a pas été suffisamment fixée , c’est celui que j’ai rencontré au milieu de la crête iliaque: huit fois on y trouvait une douleur soit spontanée (six fois) , soit provoquée par la pression. Ce point, plus limité que le précédent, existait sur le bord externe de la crête iliaque , et s’étendait un peu au-dessous , sur l’attacbe supérieure du muscle grand fessier; il avait de 1 h 6 centimètres de large , et de i à 3 centimètres de haut.

c. Sur une ligne qui, partant de l’épine iliaque antérieure et supérieure, viendrait se rendre au grand trochanter, on trouvait, dans seize cas, une douleur ayant de 1 à 5 ou 6 centim. de large, et de 2 à 5 ou 6 centim. de haut. Le maximum de cette douleur se faisait tou-, jours sentir k la 'partie supérieure de l’échancrure sciatique, vers le point où le nerf fessier en sort pour se jeter dans les muscles.

d. Enfin , chez vingt-six sujets, un quatrième point douloureux, de 2 à 8 centimètres de haut, sur h 7 ou 8 de large, existait auprès du grand trochanter, et

snrtout vers le bord postérieur de cette éminence. Le tableau suivant représentera plus clairement la fréquence de ces points douloureux.

Épine iliaque postérieure et supérieure. 35 fols sur 36. ,

Milieu de la crête iliaque . %i

Sommet de l’échancrure sciatique. . . 16^ It

Environs du grand trochanter. . . . 26>

On voit donc que c’est le premier de ces points qui a le plus d’importance , conclusion qui est confirmée par tout ce qui a été dit plus haut, et en particulier par les deux faits où la névralgie était pour ainsi dire concentrée dans ce petit espace.

3° Cuisse, — On ne trouvait point , à là cuisse , des points aussi distincts que dans la banche et dans la fesse. La douleur occupait toute la hauteur de cette région , excepté dans quatre cas , où elle était bornée à trois peints distincts : l’un vers la tubérosité sciatique , l’autre k la partie mojenne de la cuisse, et le troisième un peu en dedans de l’insertion inférieure du muscle biceps. Dans trente cas , cette douleur existait dans toute l’étendue de la cuisse ; toutefois , dans six , elle offrait ceci de remarquable qu’elle était beaucoup plus vive dans les trois points indiqués que partout ailleurs; ce n’était même qu’en fixant l’attention du malade qu’on lui faisait remarquer la légère douleur qui occupait les intervalles. La hauteur de ces points était de 6 à g centiroèr très. Quant à la largeur, elle était peu considérable, ce qui avait également lieu lorsque la douleur envahissait toute l’étendue du nerf dans cette région. Dans ce dernier cas , elle suivait le bord externe du biceps crural du haut en bas, sans même envahir ce muscle; elle était presque linéaire.

5i2 NJÎVRA.LGIE FÉMORO-POPLITIÎE.

Quoique dans cette partie du membre les points douloureux n’aient pas paru aussi parfaitement isolés que dans la précédente , il n’en est pas moins fort remarquable que, chez plus du quart des sujets , ces points se soient rencontrés, tantôt sans douleur intermédiaire , tantôt réunis .par cette douleur, mais ayant alors une intensité tellement supérieure k celle-ci , qu’eux seuls attiraient l’attention des malades.

On chercherait vainement, dans les , auteurs la moindre considération sur cet isolement si digne de remarque des divers points douloureux.

If Genou ; tête du péroné. — Sur les trente-six cas dont il est question , il en est dix-sept dans lesquels une douleur plus ou moins violente occupait toute l’étendue du genou; mais, bien que cette douleur envahît évidemment le genou tout entier, il y avait toujours un ou plusieurs points dans lesquels elle était beaucoup plus vive et attirait spécialement l’attention des sujets soumis à l’observation ; ces points occupaient constamment la partie externe du jarret et la tête du péroné. Chez neuf autres sujets, des points isolés existaient seuls dans les mêmes endroits, il n’y avait aucun sentiment de douleur dans toutes les autres parties du genou.

Chez les dix sujets qui n’ont point présenté de point douloureux au genou , la névralgie était bornée soit à la partie inférieure, soit k la partie supérieure du membre.

Je n’ai pas besoin de faire remarquer de nouveau cette délimitation des points douloureux ; j’appelleraiseulement l’attention sur la fréquence de la douleur derrière la tête du péroné , et k la partie inférieure et externe du jarret, lieu que Cotugno a désigné comme devant être choisi pour l’application des vésicatoires.

SYMPTÔMES. 5i3

5° Jambe. — Dans cette région , la douleur se faisait sentir dans trois endroits principaux : i“ le long du péroné ; 2" dans le mollet ; 3" le long de la crête tibiale. Je vais l’étudier successivement dans ces différents sièges.

a. Dans neuf cas , toute la hauteur du péroné était douloureuse ; mais , dans trois d’entre eux , il existait dans cette étendue, des points circonscrits où la douleur était beaucoup plus vive ; ces points étaient , deux fois, situés à la partie inférieure du péroné, un peu au-dessus de la malléole , et une fois , à la partie moyenne.

Chez six sujets, les mêmes points existaient, mais toutà-fait distincts ; une seule fois ils étaient au nombre de trois ; enfin , chez treize autres individus , une douleur siégeant le long du péroné est indiquée sans plus de précision.

Ainsi donc , sur trente-six sujets , vingt-huit présentaient une douleur plus ou moins vive le long du bord postérieur du péroné , et les limites des points douloureux n’étaient pas ordinairement très nettement tracées dans cette région. Quant à l’étendue des points , lorsqu’il en existait de bien distincts , elle était de 2 à "j ou 8 centimètres de haut , et de 5 millimètres à i centimètre de large ; en sorte qu’elle était presque linéaire,

b. Dans quinze cas , on trouvait une douleur bien distincte dans le mollet, à l’endroit où les deux jumeaux sont séparés par leur cloison fibreuse. Elle n’avait, dans un cas , que 2 centimètres de diamètre ; dans tous les autres elle en avait au moins de 5 à 9 , rarement elle occupait une plus grande surface.

c. Enfin, chez cinq sujets, la douleur se faisait sentir le long de la crête du tibia, un peu en dehors; mais , à une exception près , il y avait dans d’autres points de

5 1 4 NÉVRALGIE FÉMORO-POPLITÉE.

la jambe, et notamment derrière la tête du péroné, des points beaucoup plus douloureux que celui-là. G était à la partie inférieure de la jambe que cette douleur existait le plus souvent.

6“ PïW.— Celte région, dans laquelle je fais entrer les deux malléoles, était vingt-cinq fois sur trente-six envabiè par la douleur. Dans huit cas, le pied tout entier était le siège de cette douleur , mais dans sept d’entre eux il y avait un point douloureux très distinct derrière la malléole externe.Chez trois sujets on notait, en outre, un point également distinct, soit sur les orteils, soit au dos du pied, Soit à la plante. Ces divers points douloureux avaient de 2 à 8 centimètres de longueur dans le trajet du nerf, et une largeur ordinairement beaucoup moindre. Dans les dix-sept autres cas , les points étaient bien distincts, bien isolés ; on en trouvait trois chez deux sujets, un à chaque malléole et un aux orteils; deux chez cinq sujets, et ils siégeaient à la malléole externe et aux orteils ; un seul chez dix , six fois à la malléole et quatre fois aux orteils. L’étendue de ces points n’était pas plus considérable que celle des précédents.

Le point douloureux qui avait son siège sur la malléole externe correspond et au nerf saphène péronier, et aux filets malléolaires fournis par d’autres branchés; on trouvait très rarement un point semblable vers la malléole interne, quoique la disposition des nerfs y soit sensiblement la même. Je reviendrai sur cette différence remarquable.

Une douleur bien marquée n’a existé que trois fois à la parité du pied, et il n’était pas possible d’en décoùVrir le siège précis. Je trouve cette douleur bien pins fréquemment indiquée dans les observations de M. Mar-

SYMPTÔMES, 5i5

tinet; mais comme les détails manquent, on n’est pas sùr que le fait ait toujours été bien constaté. Souvent, les malades désignent d’une manière peu précise le trajet et le siège de leurs douleurs, et ce n’est que par un examen attentif qu’on parvient à rectifier leurs erreurs.

§ 111. Réflexions générales sur le siège fles points douloureux.

Si nous jetons un coup d’oeil sur les détails qui précèdent et si nous cherchons à en tirer des conclusions générales, nous remarquerons d’abord la multiplicité des points douloureux, semés, pour ainsi dire, dans le trajet du nerf et dans ses principales ramifications.

Un second &it , digne d’attention, c’est la relation entre ces points douloureux et les principales divisions du perf sciatique, A la hanche^ on en trouvait quatre, et j’ai signalé quatre endroits dans lesquels le nerf, ou les rameaux fournis par le plexus dont il est la termi^ naison, se rapprochent de la peau, ou meme viennent s’y jeter. Or , ridentité de ces points est parfaite, et l’on peut leur donner les noms de points sacro-Tiliaque ou postérieur, iliaque ou supérieur, fessier m. mofen , et tmclumtérien ou inférieur; c’est sur ces points que devra se fixer princip^ement rattention de robservateur, lorsqu’ il recherchera le si^e de la douleur à la hanche et à la fesse.

A h. cuisse, les points douloureux ne sont plus aussi distincts ; mais aussi nous voyons que la distribution du nerf ne présente plus à un aussi haut degré des particularités semblables. Seulement, vers la tubérosité sciatique, les rameaux fournis par la branche cutanée forment des arcades assez remai^uahles , et ce point était, dans quelques cas , le siège d’une douleur limitée, fîaasd’au'-

5 ) 6 NÉVRALGIE tÉMORO-POPLlTÉE.

très , il y avait trois points auxquels on peut donner les noms de fémoral supérieur^ fémoral mojenti fémoral inférieur. Mais, je le répète, ils n’ont qu’une importance secondaire.

Dans la région comprise entre la partie supérieure du jarret, et une ligne entourant la jambe au-dessous de la tête du péroné , la douleur, lorsqu’elle occupait des points isolés , existait soit dans le côté externe du jarret, soit au bord externe de la rotule, soit derrière la tête du péroné. Ces points, qu’on peut nommer poplité , rotulien et péronéo-tibial , correspondent : le premier, à la naissance du nerf sciatique poplité externe , qui , en devenant plus superficiel, fournit plusieurs branches; le second , à un des rameaux articulaires émané de ce nerf, et le troisième à la disposition si remarquable du nerf lui-même, au moment où il contourne la tête du péroné.

11 est assez difficile d’expliquer pourquoi la douleur existe ensuite plutôt à la partie postérieure du péroné qu’a la partie antérieure ; mais celle qu’on trouve derrière la malléole externe et quiestsifréquente, correspond si bien au passage du nerf sapine externe derrière cette éminence osseuse et aux divers rameaux malléolaires , que l’existence presque constante de ce point douloureux n’a rien qui doive surprendre. 11 eu est de même de la douleur dorsale du pied et des orteils , qui siège évidemment dans les ramifications cutanées si nombreuses dans ces parties. Ainsi donc, nous devons joindre aux points précédemment indiqués , les points péronier, malléolaire et doT'sal du pied.

11 est remarquable que les points douloureux aient été si rares dans le trajet du nerf tibial , plus considérable

cependant que le péronier, A peine, dans quelques cas, existe-t-il de la douleur derrière la malléole interne , et nous avons vu que la plante du pied n’était pas aussi fréquemment envahie que la face dorsale. Cette exception paraît surprenante au premier abord , mais l’explication en est facile pour nous. Le nerf tibial est , dans une partie notable de son trajet, enfoncé dans les tissus , et fournit beaucoup moins de rameaux superficiels et cutanés que le péronier. La branche sapbène externe émanée de lui, fait seule exception à cette règle; aussi a-t-on vu que la douleur existait fréquemment soit dans le milieu du mollet, soit derrière la malléole où cette branche est superficielle.

§ IV. Ss«leuvs provoquées.

A. Douleur à la -pression. — Je trouve ici une très grande différence entre mes observations et celles que j’ai empruntées à d’autres auteurs. Dans tous les cas quej’ai recueillis , ily a eu une douleur notable àJa pression dans un ou plusieurs points du trajet du nerf; chez les vingt et un sujets observés par M. Louis, dix seulement sont notés comme ayant éprouvé une augmentation de la douleur sous la pression de la main. Des soixante cas quej’ai empruntés à M. Martinet , il n’en est que quatre dans lesquels ce symptôme soit indiqué. 11 n’en est fait mention dans aucune des observations de M. Arloing. M. Bartb a constaté l’existence d’une douleur vive k la pression chez deux des cinq sujets dont il a recueilli l’histoire, et M. Piorry chez une de ses trois malades.

Faut-il en conclure que la constance de Cès points douloureux, dans mes observations, est une simple coïncidence , un pur effet du hasard ? Je ne le pense pas ,

5l8 NÉVRALGIE FÉMORO‘POPLITÉE.

et j’invoquerai encore une fois la différence de l’exploration pour expliquer la différence des résultats;

II est, d’ailleurs, digne de remarque que les observations , à mesure qu’elles sont plus détaillées , font plus souvent mention de cette douleur à la pression. Ainsi celles de M. Louis , qui sont très riches en détails intéressants , malgré l’époque reculée à laquelle elles ont été recueillies (de i8i3 à 1824), signalent ce symptôme dans la moitié des cas. Celles de MM. Barth et Piorrj l’indiquent un peu plus rarement , et enfin , celles de M. Martinet qui n’ont été prises que pour montrer les résultats d’un traitement particulier, sont presque toujours muettes surcnpoint. Tout porte donc à croire , jeleré^ pète , que ces grandes différences tiennent uniquement à la manière d’observer. J’ai une seule fois noté l’absence de toute douleur kla pression chez une jeune femme dont l’histoire n’a pas été recueillie; mais la névralgie ne datait que de vingt-quatre à trente-six heures , et était extrêmement légère. Rien ne prouve que la douleur à k pression ne se fut pas montrée plus tard. Je dois ajouter qUê dans tous les cas de névralgie sciatique qui ont été soumis à mon examen, et ils ont. été nombreux depuis que ce travail est fait, j’ai constaté la présence d’un oü de plusieurs points douloureux à la pression , en sorte que pour la névralgie sciatique comme pour les autres ^ c’est là un signe caractéristique; et s’il Existe des exceptions, elles doivent être excessivement rares.

Les endroits dans lesquels la pression excitait de la douleur n’étaient autres que ceux qui étaient envahis pat une douleur spontanée, et que j’ai fait connaître dans la description précédente. Cependant, il ne faut pas croire que là où il existait une douleur spontanée , on fût sûr de

SYMPTÔMES. 5ig

trouver une douleur à la pression, çi mce V€rj(4f Plusieurs cas faisaient , comme on va le voir , exception ^ cette règle. J’exposerai les faits que j’ai observés moir même, parce que je suis certain qu’ils renferment tptis les détails nécessaires.

En prenant séparément chacun des points doulou-? reux, je trouve que l’examen et l’interrogatoire ont éjé faits convenablement quatre-Vingt-neuffpis, et ont donné le résultat contenu dans le tableau suivant.

DOULEUR. 1

NOMBRE DES GAS

Douleur spontanée et (louleur à la pression réunies dans les mêmes points. . . . . . . . .

Douleur à la pression sans douleur spontanée. . .

Douleur spontanée sans douleur à la pression. . .

Le nombre des cas dam lesquels la pression ne causait aucune douleur sur un point où il existait une souffrance plus ou moins vive , est très borné; et si l’on songe que , dans ces cas , la douleur spontanée était presque toujours très légère, on en conclura que ces exceptions n’ont pas une importance majeure. Et , néanmoins , ce sont sans doute des cas semblables qui ont induit les observateurs en erreur , et qui leur ont fait croire qu’un des caractères des douleurs névralgiques était de ne point augmenter par la pression. C’est, au contraire , à l’aide de la pression qu’on parvenait à constater les limites exactes des points douloureux.

520 NÉVRALGIE FEMORO-POPLlTÉE.

L’intensité de cette douleur était très variable. Dans un bon nombre de cas , il suffisait presque de toucher la peau pour causer une vive souffrance; et dans quelques autres on ne produisait le même effet qu’en appuyant fortement. Mais qu’on ne croie pas que, dans ces derniers , la violence de la pression sur une partie saine fût la seule cause de la douleur, car une pression plus forte, exercée sur le membre du côté opposé et dans le même point, n’avait pas le même résultat. Chez une malade affectée d’une maladie chronique de la moelle, et qui était très sujette à avoir des douleurs sciatiques durant deux ou trois jours, il suffisait de promener légèrement le doigt derrière la malléole externe pour arracher des cris ; ce cas peut être rapproché de celui de Lentin cité par Chaussier (vo/'. p. 48o); d’autres étaient tellement effrayés des résultats d’une première pression, qu’ils ne voulaient pas se soumettre à une seconde, ou qu’ils faisaient des mouvements pour fuir le doigt qui s’approchait des points malades. Ces résultats surprendront peut-être ceux qui s’en sont rapportés jusqu’à présent aux assertions des auteurs; mais qu’ils explorent convenablement le trajet du nerf, qu’ils fixent leur attention sur les points que j’ai indiqués plus haut , et ils se convaincront de la réahté de ce que j’avance. La manière dont cette exploration doit être faite sera exposée au chapitre de la névralgie en général.

B. Douleur causée par les mouvements , le décubitus , la toux , etc. — i“ Mouvement au Ut. — Dans un assez grand nombre de cas , il suffisait d’un mouvement du' membre exécuté dans le lit pour réveiller la douleur dans plusieurs points. Chez huit des quinze su-

jets que j’ai observés, ce symptôme avait lieu de la manière suivante. Dans tous ces cas , sans exception , le mouvement causait une souffrance plus ou moins vive dans un des points douloureux de la hanche, ou de la fesse, et principalement vers l’épine iliaque postérieure et supérieure. Le même effet était produit moins fréquemment dans le reste du trajet du nerf : cinq fois au genou ; deux fois à la jambe; trois fois derrière la malléole. Chez les sept autres sujets, les mouvements exécutés dans le lit , même lorsqu’ils étaient fort étendus , ne causaient aucune douleur.

Dans les observations de M. Louis, je trouve noté onze fois le symptôme dont il est question, en sorte qu’en réunissant ces observations aux miennes, on voit que le mouvement simple du membre a été douloureux dans la proportion de dix-neuf sur trente-six , ou dans un peu plus de la moitié des cas. M. Louis n’entre pas dans d’assez grands détails sur les points précis dans lesquels se faisait sentir la douleur; dans sept cas seulement, il désigne positivement la hanche comme en étant le siège ; dans tous les autres, il se contente d’indiquer généralement le trajet du nerf. Les quatre-vingt-neuf observations que j’ai empruntées à d’autres auteurs sont généralement muettes sur ce point. Je n’en trouve que seize dans lesquelles il est dit que le mouvement était très douloureux : les autres ne fournissent aucun renseignement.

L’intensité de la douleur variait beaucoup ; elle était telle dans quatre cas, que les malades étaient forcés de rester constamment au lit, le membre demi-fléchi. La moindre tentative pour étendre la jambe sur la cuisse, ou celle-ci sur le bassin , occasionnait les plus vives

522 NÉVRALGIE FÉMORO-POPLITÉE.

souffrances; dans d’autres cas, au contraire, les mouvements étaient faciles, quoiqu’ils fissent naître une légère douleur, et il y avait une très grande variété de nuances entre ces deux extrêmes.

Le plus souvent, cette douleur consistait en qjt^entiment marqué de contusion; dans trois cas seulement, c’étaient des élancements en tout semblables à ceux qui se produisaient d’une manière spontanée, et dont il sera parlé plus tard. 11 est bon de remarquer que la douleur occasionnée par de simples mouvements au lit n’existait que dans des cas où- la névralgie était assez vive , et lorsqu’elle avait atteint son summum d’intensité. En sorte que ce symptôme est utile pour apprécier la violence de la maladie.

Marche. — Non seulement les sujets qui éprouvaient de la douleur en exécutant des mouvements dans leur lit en ressentaient une beaucoup plus vive pendant la marche , mais encore des sujets qui pouvaient faire de très grands mouvements sans souffrir, étaient arrêtés par la douleur dès qu’ils voulaient faire un pas. Des trente-six sujets dont l’histoire a été recueillie par M, Louis et par moi, vingt-neuf, ou plus des trois quarts, étaient dans ce cas; trois restant toujours au lit, pour cause de paralysie des membres inférieurs , on ne put pas faire l’expérience nécessaire pour s’assurer du fait ; chez deux autres , les renseignements manquent sur ee point , en sorte qu’il n’en reste que deux chez lesquels la marche ne déterminait aucune douleur. Les auteurs cités plus haut se sont contentés d’indiquer, dans trenteun cas , que la marche était très douloureuse , difficile , impossible, etc., etc. Leurs autres observations sont muettes à cet égard. C’était au moment où la jan^l^®

soutenait le poids du corps que la douleur se faisait sentir avec le plus de violence , et souvent les malades étaient obligés de rentrer promptement dans leur lit, dès qu’ils avaient rais le pied par terre.

Les<^0«its dans lesquels la douleur se produisait étaient ceux que j’ai indiqués plus haut, et k peu près dans la même proportion. Celte douleur était ordinairement de nature çonlusive j comme celle qu’occasionnaient les mouvements dans le lit , mais elle était infiniment plus forte, et après les douleurs lancinantes, c’était elle dont les malades se plaignaient le plus vivement. Dans sept cas, la marche faisait naître des élancements qui suivaient tout le trajet du nerf ; ils marchaient ordinairement de haut en bas; dans un cas, au contraire , ils parcouraient le membre de bas en haut, à partir de la malléole externe. Quelquefois la douleur consistait dans une sensation de déchirement plus ou moins étendue.

Lorsqu’elle existait à un haut degré, elle déterminait une claudication marquée, quoique le plus souvent le membre n’eût rien perdu de sa force, et qu’il fût sous tous les rapports dans l’état naturel. Mais, comme je l’ai déjà dit, la jambe ne pouvait supporter le poids du corps , sans qu’aussitôt les souffrances ne devinssent très vives ; elle se fléchissait aussitôt , et le malade était obligé d’avancer brusquement la j arabe saine sur laquelle il s’ appujait fortement. Cette claudication, comme on le voit, ne ressemble en rien à celle qui est occa^j^g^^^p^ la paralysie des membres inférieurs. Quelqÿ||}i§a,5igj^kn=moins, lorsque la maladie avait ^

une longue duréf^l^ claïudicaiiQfî n’étâiio^gfj ment due k la doujggfi.j la ■'demi-flexîou ,

la faiblesse du memlçî^jdi^bÿm^u^pj? son émaciation ,

524 NEVRALGIE FEMORO-POPLITlÉE.

rendaient alors plus considérable encore cette claudica* tion , qui conservait toutefois les mêmes caractères. Ce sont là les cas de demi-paralysie notés par Cotugno et les auteurs qui sont venus après lui.

11 n’est jamais arrivé que le malade éprouvât du soulagement par l’action même de marcher ; mais dans un cas que j’ai observé , la marche , quoique fort douloureuse d’abord, avait pour effet d’amener, par la fatigue, au bout de plusieurs heures, une espèce d’engourdissement qui permettait au sujet de goûter quelques instants de repos.

3“ Douleur causée par les grandes inspirations , la toux , etc. Dans quelques cas où la névralgie était très violente , il sufl&sait d’une grande inspiration ou d’un mouvement convulsif du tronc occasionné par la toux , les éclats de rire , un éternument , pour réveiller la douleur et lui donner quelquefois une grande intensité. Je trouve ce symptôme noté dans quatre des observations que j’ai recueillies et dans deux de celles que m’a communiquées M. Louis. Dans trois de ces cas , c’était principalement dans la hanche que se faisait sentir l’exaspération de la douleur; dans deux seulement, elle s’étendait jusqu’au genou , ou même jusqu’;^# pied. On conçoit facilement combien était pénible la position de ces sujets , dont les moindres mouvements excitaient une douleur souvent très vive.

■^ ■^Dciuléür dans le décubitus ou la station assise.

Dànà'leS^às de névralgie violente, le décubitus le üôtë "maladé était-4Fès douloureux ^ ou même absolûimént ihipo^siblev Dè'èëizë’è^ojèts dont l’histoire pré- ■ sente des renseignëiînëktÿ^ttr 'Cé p'dîftb, dix éprouvaient une douleur des pikfc^'^*îîl^5^iiâKM^‘éë'couchaieni sur le

SYMPtÔlViES. 020

côté affecté; deux ne ressentaient qu’une douleur légère, et quatre pouvaient se coucher indifféremment à droite et k gauche. Une remarque qu’il faut faire , c’est que tous les individus qui souffraient lorsque le poids du corps reposait sur le côté malade , éprouvaient aussi de la douleur sous la pression du doigt , tandis que tous ceux qui souffraient sous cette pression n’éprouvaient pas de douleur dans le décubitus , en sorte que chez ces derniers une pression large comme celle qui résultait du contact du membre sur le lit n’avait aucun effet , tandis qu’une pression étroite exercée avec le bout du doigt exaspérait la douleur.

Dans quatre cas seulement, la station assise faisait naître une sensation douloureuse ; dans un d’eux même, le malade ne pouvait rester quelques instants assis , qu’en ayant soin de ne pas s’appuyer sur le côté malade. ^

Tout ce qui précède prouve évidemment que la pression est beaucoup plus efficace qu’on ne le pensait pour exaspérer les douleurs de la névralgie ; car en supposant que les contractions des muscles y contribuent pour une bonne part, il n’en est pas moins certain que la pression occasionnée par le poids du corps sur le lit joue le plus grand rple dans la production de ce phénomène. Or, si une pression aussi douce et aussi large peut causer des exacerbations , il est peu surprenant qu’une pression plus étroite et plus forte les détermine beaucoup plus fréquemment , et l’on conçoit moins que jamais <îtt on ait pu regarder comme un caractère de la douleur névralgique , de diminuer ou du moins de ne pas augmenter sous la pression.

5° Le séjour au lit, indépendamment du décubitus.

596 NÉVRALGIE FÉMORO-POPLITÉE.

suffisait-il pour exaspérer les douleurs? Cette questionna pas encore été résolue d’une manière satisfaisante ; elle est cependant importante puisque c’est le caractère de certaines douleurs de s’exaspérer la nuit et par le séjour au lit. D’après les faits que je possède , l’accroissement des douleurs, paraissant causé par le simple séjour au lit, n’a lieu que rarement ; en réunissant toutes les observations , je ne trouve que quinze cas dans lesquels il a été positivement noté, et encore , dans deux de ces cas, il j? avait beaucoup de variations , le phénomène n’ayaut pas lieu tous les jours.

La nuit , l’exaspération était un peu plus fréquente, 11 n’arriva qu’une seule fois, au plus fort de la maladie, qu’il J eût constamment une augmentation notable deg douleurs la nuit Neuf fois sur les trente-cinq antres cas, cette exacerbation eut lieu très fréquemment ; dix fois elle se manifesta assez souvent , et chez dix-sept sujets, les douleurs étaient à peu près aussi fortes le jour que la nuit. En somme , ces douleurs avaient de la tendance à augmenter pendant les heures de la nuit , et souvent elks interrompaient le sommeil.

§ V. Douleurs spontanées.

1® Douleur' contusive et continue. — Une douleur sourde, contusive, très incommode, existait dans les divers points douloureux précédemment indiqués. Elle variait beaucoup d’intensité , mais elle ne cessait jamais complètement. Elle était , en général , en rapport avec la violence des élancements.

9° Élancements , picotements , etc. A la douleur contusive et continue , se joignaient ces élancements d^ù décrits dans les autres névralgies , et que plusieurs ma-

SYMPTOMES. 5 2 .y

Jades désignent sous le nom de piqûre , picotements, tiraillements douloureux. Je vais d’abord exposer ce que les observations détaillées , recueillies par M. Louis et par moi, nous apprennent à ce sujet; j’indiquerai ensuite d’une manière générale ce qu’on trouve dans les autres auteurs.

Des élancements eurent lieu dans tous les cas que j’ai observés , mais non à toutes les époques de la maladie. C’est ainsi qu’au début ils ne se firent sentir que dans quatre cas ; la maladie était alors caractérisée, par la douleur contusive, augmentant par les mouvements ou la pression. Dans le milieu du cours de l’aflèction, il y eut des douleurs lancinantes cbez tous les malades , moins un qui en avait eu au début , mais chez lequel elles disparurent après une courte durée, pour ne plus se montrer. Vers les derniers jours de la maladie , et lorsque déjà le peu de violence de la douleur contusive et la facilité avec laquelle la pression était supportée , annonçaient une guérison prochaine , il restait encore quelques élancements cbez huit sujets sur quinze;, ou chez un peu plus de la moitié. Mais , dans tous les cas , ils étaient devenus sensiblement plus rares et moins violents.

Puisque la maladie se trouvait bien caractérisée à des époques différentes, malgré l’absence des élancements , il est évident déjà que ce symptôme , bien que très important , n’est pas pathognomonique de la névralgie acia tique; mais, s’il restait qudque doute à ce sujet, l’examen des observations recueillies par M. Louis le lèverait bientôt. Trois de ses vingt et un malades n’eurent , en effet , aucun élaucemmat à aucune époque delà maladie. Un d’eux éprouva , il est vrai , une sensation de froid parcourant le membre; mais m phénomène ne

5^8 W:ÉVRALG1E EÉBtORO-POPLITÉE.

saurait être regardé comme remplaçant les élancements car il peut exister concurremment avec eux.

Maintenant, si nous voulons savoir à quelle époque de la maladie les élancements ont apparu chez ces derniers sujets , nous éprouverons beaucoup de difficulté, car ce symptôme n’a point toujours été recherché dès le début. Tout ce qu’il est possible de dire , c’est que dans le premier tiers de la maladie onze sujets sont marqués comme ayant éprouvé des élancements , tandis que dans le deuxième tiers on en compte treize, et qu’il n’en reste plus que cinq dans le troisième. Quoique le manque de détails suffisants ne permette pas d’établir des proportions rigoureuses , ces faits viennent à l’appui de ceuxque j’ai recueillis.

Cotuguo avait déjà fait les mêmes remarques , et il a exprimé son opinion en termes bien formels. On peut voir au chapitre Névralgie en général, à la fin de cet ouvrage, quelle valeur il accorde à ces éclairs de douleur dont on a tant parlé.

Le point de départ des élancements n’était pas toujours le même ; mais on peut dire d’une manière positive qu’il avait toujours lieu dans un des points douloureux indiqués plus haut, et jamais dans les intervalles; en sorte que ces points étaient, comme dans les névralgies précédentes, des centres, des foyers de douleur, où celle-ci, tantôt restait concentrée , et tantôt ^élançait pour se porter plus ou moins loin. On pense généralement que dans la sciatique les élancements parcourent le trajet du nerf en se portant de la hanche au pied. Si l’on interroge superficiellement les malades, on en obtient presque toujours une réponse propre à fortifier cette opinion ; car, pour indiquer le trajet de la douleur, ils commencent

SYMPTÔMES. 52g

toujours par en-haut ; mais , en précisant les questions on voit qu’il n’en est pas à beaucoup près toujours ainsi. On peut voir dansle tableau suivant, fondé sur les trentesix cas observés par M. Louis et par moi , quelles étaient les directions des élancements.

ÉLANCEMEiSTS.

nombre des cas.

Élancements marchant de haut en bas, ou névralgie descendante .

Élancements fixes et disséminés . . .

Tantôt ascendants, tantôt descendants .

Ascendants et descendants . .

Nombre des sujets qui ont eu des élancements. . .

— de ceux qui n’en ont jamais eu . .

^ pas de renseignements. . . . . . ... •

Ce tableau n’a pas besoin de commentaire.

Dans le relevé des observations faites par les autres auteurs, les élancements n’ont été notés que trente-six fois sur quatre-vingt-neuf; mais la faiblesse de cette proportion est due à l’insuffisance des renseignements. Quant à la direction de ces élancements , elle n’est point notée ; dans quelques cas seulement , plusieurs points séparés sont indiqués comme en étant le siège , et

53() NÉVRALGIE FÉMORO-POPLITÉe.

tout porte à croire que la douleur lancinante était disséminée. Chez deux sujets , les élancements manquèrent complètement , c’est ce qui est formellement exprimé dans les observations.

Dans ces derniers temps , pn a appelé l’attention sur les élancements qui , de l’extrémité du nerf, se portent vers le tronc, et l’on a donné le nom de névralgie ajce/zdante à celle qui les présente , par opposition à celle dont les douleurs lancinantes suivent le nerf, de sa racine vers les ramifications. Cette remarque n’a rien de nour veau, car Cotugno a signalé le fait d’une manière non équivoque en disant : « Sive in coxa dolor incipit , et ad pedem desinit , sive a pede natus ascendit ad coxam. »

La fréquence et la violence de ces douleurs étaient en rapport avec la violence de la maladie elle-même. Les élancements étaient souvent si rapprochés , qu’ils revenaient plusieurs fois par minute , et si violents , qu’ils privaient le malade de tout repos , le forçant à changer â chaque instant de position , ou à quitter et à reprendre le lit , dans l’espoir de se soulager. Dans aucun cas , ils ne se reproduisaient toute la journée et toute la nuit avec la même violence; il j avait toujours des rémissions plus ou moins marquées , et de plus ou moins grande durée , mais jamais d’intermittence complète. Chez les sujets dont la douleur continue était augmentée par le séjour au lit, il en était de même des élancements.

Lorsque cette espèce de douleur parcourait une cerr taine étendue du trajet du nerf, quelle que fut sa direction, il semblait aux malades q^u’un trait aigu traversait les parties affectées. Lorsqu’au contraire les élancements étaient fixes , ils commençaient par une douleur légère

SYMPIÔÎÏES. 53 1

dans un ou plusieurs des points désignés ; puis cette douleur augmentait rapidement sans se déplacer , et lorsqu’elle était devenue très vive , elle cessait presque toutà coup , pour recommencer au bout d’un temps plus ou moins long.

Quant à l’étendue des élancements, elle était variable. Dans quatre cas sur trente-six , ils étaient bornés à l’espace compris entre l’épine iliaque postérieure et su^périeure , et le grand trochanter. Dans cinq , ils s’éteudaient de la hanche au genou. Dans deux , ils ne se faisaient sentir que le long du bord postérieur du péroné et vers la malléole externe , la partie supérieure du membre étant exempte de toute espèce de douleur. Dans tous les autres , la totalité du nerf était eiiyalrie par eux. Qn voit par là que la névralgie sciatique, bien qu’elle affecte, dans la majorité des cas, toute l’étendue du nerf, peut être aussi limitée à une très petite partie de son trajet ; et ce qu’il j a de remarquable , c’est qu’il n’existè pas , à beaucoup près , un rapport constant entre l’étendue de là douleur et la violence de la maladie. Parmi les exem ples de sciatique très violente que je possède, je trouve dans deux cas la douleur bornée à la hanche , et , dans deux autres, les élancements ne dépassant pas les environs de la malléole ; tandis que , dans plusieurs cas des plus légers , ils partaient des lombes pour se rendre aux orteils.

Les élancements dont il vient d’être question se manifestaient d’une manière spontanée ; mais chez, deux sujets, la pression exercée dans un dea points douloureux , les faisait naître également ; il semblait alors que la douleur déterminée dans le point pressé allait retentir dans les autres.