DEUXIÈME OBSERVATION

Névralgie trifaciale du côté gauche, compliquée de névralgie intercostale.

Jacquemard, âgée de vingt-cinq ans , cuisinière, est entrée à l’hôpital Beaujon le 5 février i84o.

Le 1 8 Janvier 1 84o , il se manifesta chez cette fille une éruption de rougeole ; le lendemain, elle fut reçue à l’hôpilal, où son affection suivit sa marche ordinaire , et ne fut remarquable sous aucun rapport. Elle en sortit le 3i du même mois, bien portante, mangeant les 3)4 de la portion, et ne conservant qu’une toux très légère. Elle reprit ses occupations de cuisinière.

Le jour même de sa sortie, dans la soirée, sans s’être refroidie , sans avoir été mouillée , elle commença à éprouver de la douleur dans le côté gauche du front, et des bourdonnements douloureux dans l’oreille du même côté, sans surdité. En même temps, elle ressentit un point douloureux dans le côté gauche de la poitrine , en arrière , inférieurement , et dans un espace ti’ès circonscrit. Elle fut forcée de se coucher de bonne heure ; la nuit fut agitée et le sommeil presque nul , à cause des douleurs. Le lendemain matin , la bouche était mauvaise , amère ; il y avait de l’inappétence ; les douleurs persistaient. Dans le courant de la journée, elles s’étendirent au côté gauche du nez , à la pommette correspondante, à la commissure gauche des lèvres, à la moitié gauche des arcades dentaires supérieure et inférieure. Ces douleurs persistèrent les jours suivants, sans s’étendre davantage. Elles revenaient par accès qui ne présentaient rien de régulier ni dans leur retour, ni dans leur durée, mais qui, cependant, étaient plus fréquents la nuit que le jour. Pendant ces accès

(i) Recueillie par M. Cossy, à l’hôpilal Beaujon, dans le service de 31. Louis.

/a malade était en proie à des douleurs vives, lancinantes, s’irradiant dans diverses directions, et ayant différents points de départ. Au front, les élancements partaient du tiers interne du sourcil , et de là , ils allaient en divergeant et en suivant une marche ascendante ; sur le nez et la pommette , ils suivaient une marche inverse , ils étaient descendants , et avaient leur point de départ dans l’orbite; à la mâchoire inférieure , ils se portaient d’arrière en avant. L’oeil gauche devenait larmoyant, et ne pouyait supporter i’impression de la lumière. La malade ignore si la vision de . ce côté était troublée. Il se joignait à ces symptômes , des bourdonnements dans l’oreille gauche , rarement dans les deux. La fin de l’accès s’annonçait par la diminution graduelle des élancements et la cessation, ordinairement complète, de la photophobie et des bourdonnements d’oreille. Dans l’intervalle des accès., une douleur sourde, sans élancements ' marqués, occupait les points indiqués. La face n’était pas le siège de mouvements spasmodiques. — La malade continua à se livrer à ses occupations jusqu’au 3 février, jour de son entrée à l’hôpital, sans faire aucun traitement. — Elle dit avoir eu, il y a sept ans , dans la tête et la poitrine, des douleurs semblables à celles qu’elle éprouve aujourd’hui; mais ses souvenirs ne paraissent pas très précis à cet égard.

Etat actuel, 4 février. — Taille ordinaire, cheveux et sourcils noirs; œil brun, teint ordinairement bien coloré; embonpoint marqué ; constitution forte. Intelligence en bon état.

Dans ce moment, la malade est dans l’intervalle des accès ; sa figure est régulière , assez colorée, elle a son expression naturelle; il n’y a pas de différence dans la situation des sourcils, ni de défaut de symétrie dans les autres parties de la face. Il n’existe que quelques douleurs sourdes dans les points indiqués ; elles sont plus vives et un peu lancinantes sur la pommette gauche. — La pression exercée sur la partie interne du sourcil gauche , augmente les douleurs , ce qui n’a pas lieu dans les autres points du front. La pression est éga-

Go NÉVRALGIE TRIFACIALE,

lemen! douloureuse sur la pommette gauche jusqu’au bord inférieur de l’orbite. Les dents sont peu douloureuses en ce moment ; mais l’effort que fait la malade pour les serrer, lait naître une sensation pénible dans la moitié gauche des arcades dentaires. La moitié gauche de la lèvre inférieure est aussi douloureuse à la pression. — Pas d’épiphora, ni de bruit dans les oreilles.

Douleur légère . augmentant par la pression, dans le côté gauche du thorax en arrière , dans une étendue qu’on peut recouvrir avec la pulpe du doigt. Ce point douloureux est situé dans le septième espace intercostal, à 4 centimètres environ des apophyses épineuses correspondantes. La douleur j depuis son apparition jusqu’à ce jour, n’a pas varié de siège , au dire de la malade. Comme celle de la face, elle est plus forte dans les accès, mais sans s’étendre, ni envoyer d’irradiations dans aucune direction.

La malade tousse encore un peu , à de longs intervalles. Elle expectore quelques crachats grisâtres. Poitrine large , bien conformée, sonore dans toute son étendue. La respiration est partout pure , vésiculaire , sans mélange de râle ; elle a une égale force des deux côtés. Rien d’anormal du côté du coeur. Pouls à 90 , médiocrement large ; chaleur naturelle. Langue blanche, humide ; peu de soif; inappétence ; ventre bien conformé , indolent ; pas de selles depuis l’entrée. — Règles régulières, venues, à leur dernière époque, le 20 janvier. {Till., si7\ de gom., 2 pots. ; Pot. goni. avec o,o5 grarn.

hydrochlorate de moiyhine. — Diele. )

5 février. — Dans la journée d’hier, la malade n’a éprouvé que quelques élancements légers; mais pendant la nuit , les douleurs ont été très violentes. Elles avaient lieu dans les points indiqués , sauf le menton et les lèvres; de plus, elles occupaient , pour la première fois, la partie externe du sourcil gauche , en s’étendant vers l’oreille. — Les douleurs intercostales étaient aussi très vives et avalent le même caractère. Aujourd’hui , il n’y a presque pas de douleur. — La piqûre d’une

épingle se fait sentir beaucoup plus vivement à gauche de la ligne médiane du front, que sur le côté droit. Le reste ïd. {Mêmeprescrîj}.; o,o5 gram. Iigd. morpli.)

6 février. — Hier , dans le courant de la journée , la malade a éprouvé sept accès qui n’ont présenté rien de régulier dans leur retour; leur durée a varié de dix minutes à plus d’un quart d’heure. Lors de ces accès , il y avait de la photophobie et un larmoiement considérable de l’œil gauche; les dents du même côté étaient très douloureuses, surtout quand elles étaient serrées ; des bruits avaient lieu dans les deux oreilles : tantôt, c’était une sorte de sifflement; tantôt un bruit comparable à celui que produit le roulement d’une voiture pesamment chargée. Pour la première fois, la malade, hors deses accès, a ressenti des picotements dans le côté gauche de la langue, aussi bien à la base qu’à la pointe. Dans l’intervalle des paroxysmes , il reste une douleur sourde occupant les points mentionnés. La nuit s’est passée dans la douleur ; à peine la malade s’assoupissait-elle, qu’elle était réveillée en sursaut par des élancements. Les douleurs intercostales étaient bien moins vives que celles de la face. — Hier, on a remarqué que si on faisait fermer l’œil droit, le gauche se remplissait de larmes, et la vue s’obscurcissait ; la contre^épreuve, sur l’œil gauche, n’amenait pas le même résultat.

Ce matin , il existe des douleurs sourdes , accompagnées d’élancements très rapprochés les uns des autres.

Une selle- dure celte nuit; pas de soif; inappétence; chaleur naturelle. (o,o5 gr. hycl. morph. dans la potion; mplâtre de thériaque avec o,5 gram. d’Iigd. morph. pour recouvrir tout le côté gauche de la façe. )

7 février. — L’emplâtre n’a été appliqué , hier , qu’à quatre heures du soir. Dans la nuit , la malade a moins souffert qu’à l’ordinaire. (Même préscrlp. , plus un bain.)

Dans la journée , il n’y a eu que cinq ou six accès , moins longs et moins douloureux que les jours précédents , et pen-

62 NiéVRALGIE TRIFACIALE.

dani lesquels il n’y avait pas de douleur dans le front, mais seulenieni: dans les autres points, y compris l’espace inter costal indiqué.

8 février. — Trois heures de sommeil environ cette nuit; quelques accès peu intenses , pendant l’un desquels la malade fut, un instant, complètement sourde de l’oreille gauche.

Aujourd’hui, moins de souffrance dans l’œil gauche. — Pas de fièvre. — Appétit léger, langue naturelle. Hier, une selle. {Hydr. morph. 0,07 gfr. ; bain,- 2 bouillons. L’emplâtre de thériaque est toujours en place.)

Du ^ au 1 2. — Les accès sont devenus graduellement plus rares et plus légers ; la malade est arrivée à un étal de soulagement qu’elle n’a jamais éprouvé depuis son séjour à l’hôpital. La pression est toujours douloureuse dans les points indiqués. — Les douleurs du thorax ont suivi la même marche.

Les voies digestives sont en bon état, et la malade a de l’appétit. (Le 9, l’emplâtre a été levé. — Le 10, on en place un semblable avec addition de o,5 gr. d’hydr, de morphine. — Le 11, un a donné 0,0 5 gr. morph. dans la potion, au lieu de 0,07. — Le , le quart.)

jDm i3 au i5. — Les douleurs ont reparu avec une nouvelle intensité; les accès sont devenus plus vifs et plus fréquents, et la douleur du front, qui s’était dissipée depuis quelques jours , est revenue avec une certaine violence. — La douleur intercostale est presque nulle. — La malade ne s’est pas refroidie, et ne sait à quoi atuûbuer celte recrudescence du mal.

Rien de remarquable du côté des voies digestives et des autres organes. [Le i3 , l’emplâtre a été levé. — Le 1 5 , i/ en a été appliqué un nouveau avec addition de 0,6 gram. d’ hydr. morph. 1

16 févrie}'. — Hier, l’emplâtre n’a été appliqué qu’à cinq heures du soir. — La nuit a été très bonne. — Ce malin, à ^cinq heures, la malade a éprouvé des douleurs

très violentes jusqu’à sept heures; les élancements du sourcil s’irradiaient non seulement en haut, mais encore vers le nez, et se joignaient à la douleur du (rou sous-orbitaire. Il n’y a presque pas eu de douleur dans les dents. A présent , la malade est beaucoup mieux ; le pouls est calme , la chaleur naturelle.

Du 17 au 23. — Les douleurs n’ont pas cessé de suivre une marche décroissante ; les nuits sont bonnes; les accès sont peu fréquents et n’ont jamais une grande intensité , leur durée ne paraît pas s’élever à plus de dix minutes. Les élancements, quand ils ont lieu , Siègent particulièrement au trou sous-orbitaire où la pression est douloureuse.

Les douleurs intercostales n’existent plus , même dans les fortes inspirations ; mais la pression est encore pénible à supporter dans les points indiqués.

Toutes les fonctions sont en bon état. La malade attend ses règles. (Eau de Seltz depuis le 17; le 18, infusion de petite centaurée; le zo, 1 pii. morph. , de 0,02 gr.; /e 21, 2 pii., et le 23, sangsues aux cuisses; le 26, le quart; 2 pii. tnorph. )

26 février. — A trois heures du malin, apparition de douleurs lancinantes au-dessous de l’orbite, pendant un quart d’heure. — Maintenant, cette partie est très sensible à la pression.

Douleurs vagues dans les lombes et l’épigastre. — - Pas de nausées ni de selles. Les règles n’ont pas paru. {Sol. sir. gom. 2 pots; 2 pii. hgd. morph. , de 0,02 gr. ; eau de Seltz; le quart.)

Du 27 février au 1" mars. — Quelques accès légers d’une durée excessivement courte ; ils ont lieu lé plus souvent lé râatin. Les douleurs sont bornées au pourtour de l’orbite. — La névralgie intercostale est complètement dissipée.

Les règles n’ont point paru ; toutes les autres fonctions sont en bon état. {L’emplâtre de thériaque est enlevé. )

64 NÉVRALGIE TRIFACIALE.

2 mars. — Dans la Ruit , quelques douleurs lancinantes , vagues et fugitives dans le côté gauche de la face.

Les jours suivants, aucun retour des douleurs. La malade sort complètement guérie le 7 mars , n’éprouvant plus de douleur en aucun point, soit spontanément , soit à la pression , et mangeant la demi-portion. — On n’a pas observé de sueurs , ni d’évacuations critiques appréciables.

Dans ce cas , dont tous les symptômes ont été si tranchés , il est évident que la névralgie a occupé les trois branches du nerf trijumeau du côté gauche , quoique avec une intensité très différente. Les points douloureux qui ont existé sur chacune d’elles , ne sauraient laisser aucun doute à cet égard. Cependant , d’après la division de Chaussier , on aurait dû ranger cette névralgie parmi les névralgies frontales ou sus-orbitaires. Mais ce qui prouve combien cette classification serait vicieuse pour ce cas, comme pour tant d’autres , c’est qu’à une époque de la maladie, les douleurs ont eu, par moment, leur summum d’intensité au niveau du trou sous-orbitaire , tandis que , dans le rameau frontal , elles étaient beaucoup diminuées.

Les trois espèces de douleur que j’ai signalées , ont existé, chez cette malade, d’une manière si distincte, et ont été décrites avec tant de soin par M. Cossy, qu’on peut donner ce fait comme un exemple frappant de cette Go-existence de douleurs diverses. Mais des trois espèces dé douleurs , celle qui était provoquée par la pression , me paraît devoir fixer plus particulièrement l’attention, bien que les accès d’élancements aient été d’une grande violence. Il y a eu, en effet , pendant le cours de k maladie, des jours d’un calme si grand, qu’on devait , ce semble , croire à une guérison prochaine ; mais l’intensité

de la douleur à la pression restait encore à peu près la même et , par conséquent , il j avait lieu de redouter le retour des violentes douleurs ; c’est , en eiSfet , ce qui est arrivé. Je n’ai plus besoin de faire observer combien ces considérations ajoutent de valeur à la douleur à la pression, sous le double point de vue du diagnostic et de la thérapeutique.

Lors de la première apparition des symptômes névralgiques , la malade a éprouvé des troubles notables dans les fonctions digestives. Quel rapport existait-il entre la névralgie et ces troubles digestifs ? Aucun moyen de traitement n’avait encore été employé; on ne doit point , par conséquent , attribuer ces symptômes k aucune influence thérapeutique. 11 semble donc qu’on ne peut contester l’existence d’une liaison intime entre ces symptômes et ceux de la névralgie. Mais je ferai remarquer , sans nier complètemenna po^ibilité de cette liaison qui a été constatée dans d’autrife cas , que ces symptômes gastriques ont disparu dans le cours de l’aflection , sans que celleci ait perdu beaucoup de son intensité, et qu’à l’époque de la recrudescence dont on se rappelle toute la violence, les fonctions digestives n’ont point été troublées comme au début. Au reste , la malade a guéri , sans qu’on ait dirigé aucun moyen contre les troubles digestifs. Y Je ne dirai qu’un mot du traitement. Le remède qui a paru avoir le plus d’eflet , est l’emplâtre de thériaque avec incorporation d’une quantité considérable d’bydrocblorate morphine (jusqn’k o,6 gramm.);ily a eu un soulagement assez marqué toutes les fois qu’on en a appliqué un nouveau. Ln somme, la malade est restée plus d’un mois en traitement, et n’a guéri qu’après plusieurs retours de ses douleurs.

66 • NÉVRALGIE TRIFACIALE.

Je ne crois pas avoir trop longuement insisté sur la description des centres ou foyers de douleur, parce que dans la névralgie de la face , comme dans toutes les autres , c’est leur dissémination qui forme le véritable caractère de la inaladie. Dans quelques cas , il est vrai-, l’i-. solement de ces points n’est pas parfait , et les intervalles qui les séparent peuvent présenter, dans certains moments , une douleur plus ou moins marquée ; mais les observateurs devront chereber la source de la douleur dans les lieux que j’ai indiqués , et lorsqu’on verra , dans les observations citées par les auteurs, tout un côté de la face assigné comme siège à la névralgie, on pourra être sûr que l’examen du malade n’a pas été fait avec toute l’attention désirable.

Maintenant que j’ai fait connaître, avec tous les détails nécessaires, les nombreux points douloureux qui caractérisent la névralgie trifaciale , je vais étuÿer séparément chacune des diverses espèces de<^ douleur, car elles ont toutes une valeur qui leur est propre. Je les diviserai en deux groupes , dont le premier renfermera les douleurs provoquées , et le second les douleurs spontanées.

§ V. Douleurs provoquées.

Les auteurs ont généralement admis que , dans la majorité des cas , la pression, loin de déterminer de la douleur, apaisait au contraire celle qui se manifestait spontanément. Pour vérifier l’exactitude de cette proposition, j’examinerai , et les observations que j’ai recueillies moimême, et celles que j’ai empruntées aux auteurs; car, parmi ces dernières , il en est un certain nombre qui Tiennent contredire l’opinion générale.

SYMPTÔMKS.

A. Douleur à la pression. — Chez les quatorze sujets qui ont été soumis a mon observation , la douleur à la pression a été toujours constatée dans un ou plusieurs des points signalés plus haut. Parmi ceux dont l’histoire a été recueillie par les auteurs, et qui sont au nombre de trente-deux , il en est quinze qui ont présenté le même symptôme. Cette proportion est considérable , et il faut que ces points douloureux à la pression aient été bien marqués, pour qu’ils nient été indiqués par des observateurs qui se contentaient de signaler vaguement des douleurs dans le trajet du nerf. Et peut-on douter qu’un exameu attentif n’en eût fait découvrir une proportion encore plus grande?

On ne saurait donc prétendre que la constance des points douloureux à la pression dans les faits qui me sont propres , n’est qu’une simple coïncidence , et que j’ai cru à l’existence d’un signe qui n’existe pas réellement ; car la différence d’exactitude apportée dans l’examen des malades par les auteurs et par moi , rend parfaitement compte de la différence des résultats. Une autre considération vient à l’appui de ce que j’avance ; plus les observations présentent de détails et se font remarquer par leur exactitude, et plus souvent les points douloureux a la pression y sont indiqués.

Faut-il conclure de tout cela qu’il existéconstamincnt, dans les névralgies de la face, des points plus ou moins douloureux à la pression ? Peut-être se préscntcra-t-il à l’observation quelques faits où ce signe marquera ; mais ces faits devront être regardés comme de véritables exceptions. Et quel est le symptôme, dansquck|uc maladie que ce soit, qui n’offre pas des exceptions de ce

68 KÉVRALGIE TRIFACIALE.

genre? Au reste , c’est l’observation seule qui pourra

nous éclairer à ce sujet.

Le symptôme dont il s’agit est trop important et trop peu connu, pour qu’il ne soit pas utile de présenter un exemple propre k en donner une idée précise.