TROISIÈME OBSERVATION

Névralgie trifaciale gauche, plusieurs points douloureux à la pression.— Guérison.

O. Billaudel, brunisseuse, âgée de vingfans ; d’une taille un peu au-dessus de la moyenne ; d’un embonpoint ordinaire ; ayant la face colorée , la peau blanche et fine , et ne présentant aucune trace de scrofules, est entrée à l’Hôtel- Dieule 27 janvier iSSg.

Tous ses parents sont bien portants , et ne sont sujets à aucune maladie nerveuse. Elle a toujours habité des logements secs et aérés ; sa nourriture est depuis long-temps très irrégulière, elle mange rarement de la viande , ne boit pas de vin. Elle a notablement maigri depuis l’âge de quatorze ans , époque de sa première menstruation ; elle était alors grasse et fraîche; ses règles s’établirent sans douteurs ni accidents. Elles revinrent régulièrement jusqu’à dix-huit ans ; à cette époque , suppression instantanée causée par une frayeur: le lendemain, accablement , céphalalgie, oppression , malaise général , quelques flueurs blanches. Aux symptômes précédents, se joignit de h difficulté dans les digestions, etc. Le traitement consista en sangsues à l’épigastre et aux cuisses , sinapismes au dos , pédiluves sinapisés, diète lactée. Les menstrues se rétablirent au bout de deux mois; et furent régulières pendant vingt mois environ. Il y a dix-huit mois , première attaque d’hystérie causée par une frayeur. Il y a deux mois, nouvelle frayeur pendant l’écoulement des règles , qui se supprimèrent subitement. Après cinq ou six

SYMPTÔMIiS. 69

jours , les menstrues n’ayant pas reparu , il se déclara au côté droit de la tête une douleur vive , lancinante , partant du trou sus-orbitaire droit, passant au-dessus de la bosse pariétale, et allant se terminer derrière l’oreille, à la partie supérieure du cou. Entrée à l’Hôtel-Dieu, la malade y resta un mois , vers le milieu duquel , après un mouvement de colère, elle eut une forte attaque d’hystérie suivie de plusieurs autres , revenant à quatre ou cinq jours d’intervalle , et durant de trois quarts d’heure à une heure et demie. (Sangsues à la vulve, éther, morphine, sulfate de quinine, sous- carbonate de fer.) Elle quitta l’Hôtel-Diei! , toutes les fonctions en bon état I la menstruation n’était pas rétablie.

Quelque temps après, rentrée à l’hôpital, elle présenta les mêmes phénomènes ; après vingt-six jours , elle en sortit parfaitement bien portante : les règles avaient reparu.

Après quinze jours passés chez elle en bonne santé , elle fut exposée , le 1 8 janvier , en revenant de son travail , à une forte pluie qui traversa tous ses vêtements , tandis que son corps était mouillé par une sueur abondante. Elle se coucha , et presque aussitôt survinrent les symptômes suivants: frissonsviolents, claquement desdents, tremblement des membres ; sensation , dans toute la tête , d’un froid très vif , qui s’étendit bientôt à tout le corps, et- qui dura une heure. A ce froid , succéda une foi‘te chaleur générale , avec une légère sueur. La nuit , sommeil souvent interrompu ; soif vive; urines abondantes. A trois heures du matin, sommeil paisible de deux heures, après lequel disparurent les douleurs des membres et l’accablement. A cinq heures du matin , la malade voulut se lever; nouveaux frissons qui l’en empêchèrent. Vers deux heures après midi , étourdissements, bluettes devant les.yeux , bourdonnements et sifflements dans l’oreille gauche , avec diminution notable de l’ouïe de ce côté. Immédiatement après , sensation de chaleur vive dans le sourcil gauche (la névralgie s’était transportée de ce côté), se propageant vers la bosse pariétale, l’apophyse mastoide, la partie

■ÿo NÉVRALGIE TRIFACIALE,

gauche inférieure et postérieure du cou. L’œil gauche était rouge et larmoyant. De semblables douleurs se renouvelèrent fréquemment depuis cette époque. La malade, quatre jours après, entra à l’hôpital, où pendant huit jours elle n’éprouva aucun sou'agement. Le lendemain, rentrée dans la salle où j’observais , elle fut trouvée dans l’état suivant :

État actuel , janvier iSSg. — Face rouge et animée, yeux brillants ; chaleur un peu augmentée sur les joues et au front. Toutes les 4 minutes environ , il survient un petit accès douloureux qui dure de i à 2 minutes ; les douleurs sont précédées d’une sensation de chaleur le long du sourcil gauche; elles s’accompagnent d’élancements qui reviennent coup sur coup , et partant toujours du trou sus-orbitaire, se portent en arrière , pour aller gagner la partie postérieure et inférieure du cou du même côté. Pour la première lois , la malade vient d’éprouver un élancement violent qui, partant de la tempe gauche, s’est dirigé vers le milieu de la mâchoire supérieure , au niveau des dents molaires, et s’est produit plusieurs fois. Elle presse le côté gauclié de sa tête avec la main étendue, et il lui semble que cette pression la soulage ; les yeux ne sont ni rouges , ni larmoyants. Pendant le cours de ces petits accès , on observe de légers mouvements convulsifs des ailes du nez et de la commissure gauche des lèvres ; on aperçoit aussi sur le cou, dans le trajet du muscle sterno-cléido-mastoïdien du côté gauche, des palpitations légères , trois fois plus fréquentes que les pulsations artérielles. Les douleurs sont parfois assez fortes pour arracher des cris à la malade.

I! existe une douleur vive à la pression au niveau du trou sur-orbitaire, et immédiatement au-dessus du sourcil gauche , dans l’étendue d’un centimètre environ. Dans un point très limité de l’extrémité externe du sourcil , on trouve également un point très douloureux , et un troisième derrière Tapophyse mastoïde, à riiiseriion du trapèze. Lorsque l’on presise dans l’un de ces points , la douleur retentit dans ics

autres. Sensibilité augmentée sur toute la partie supérieure du pariétal gauche; si l’on tire légèrement les cheveux , on occasionne une vive douleur de ce côté seulement; l’action de ee peigner est également douloureuse à gauche. ^

L’examen de la poitrine fait constater, dans le côté gauche et dans les sixième et septième espaces intercostaux, l’existence de trois points douloureux à la pression , avec élancements vifs et une douleur sourde augmentée par les grandes inspirations , la toux et les mouvements du bras. Cette douleur qui est survenue pour la première fois dans la nuit d’avani-hier , a persisté avec la meme intensité. Depuis quatre mois , la malade est sujette à des accès de dyspnée qui reviennent à des intervalles variables ; elle offre tous les signes de l’emphysème pulmonaire.

Appétit bon; (du 24 au 28 il avait un peu diminué). Il existait aussi , depuis la même époque , des coliques peu intenses , accompagnées de quatre ou cinq selles liquides par jour. Hier, tous ces symptômes se sont dissipés; le ventre est souple et indolent , pas de selles depuis 24 heures ; soif médiocre.

Chaleur naturelle ; le pouls exploré pendant l’accès, donne 72 pulsations par minute ; il est souple , régulier , sans dureté. Urines comme en santé. Il y a huit jours , les règles ont paru et ont cessé au bout d’une heure ; quelques flueurs blanches , sans coloration particulière et sans odeur. [Tilleul, sir. de gom.; 2 pii. de o,o‘5 gr. d’ext. d’op.; 4 pH- de 0,1 gr. de sous-carb. de fer; le 1 /4.)

Du 2 1 janvier au 4 février. — Les douleurs sont toujours très vives, avec des élancements violents beaucoup plus intenses vers la seconde moitié de' la nuit et dans l’aprôs midi. Celles de la poitrine n’ont point changé. La malade prendj outre les médicaments indiqués plus haut ,0,6 gramm fie sulfate de quinine le 5 i ja.riv. ; 0,9 grcinim: le fév. ; 1 :2 -gr. le 2 , et i ,5 ij'cimm. le 5. Des nausées , des renvois

.yg NÉVRALGIE TRIFACIALE.

amers , quelques coliques, font renoncer, le 4> à l’emploi du sulfate de quinine, et l’on donne 5 pilules de o,o5 gr. d’op.; lilL et sous-carb. de fer commués.

5 février.— Ce malin, il n’existait plus d’élancemenls ; mais ils ont reparu de 9 à lo heures, puis ont cessé pour revenir à midi. Depuis ce moment, ils se manifestent au moins deux fois dans un quart d’heure, et parcourent le trajet indiqué. La face est rouge, animée ; les joues et le front sont chauds ; l’œil n’est ni rouge ni larmoyant. La pression est toujours très douloureuse au niveau du trou sus-orbitaire, moins dans la fosse canine ; elle l’est à un haut degré depuis l’attache supérieure du trapèze, jusqu’à l'angle supérieur et interne du scapulum. L’action desemoucher réveille la douleur.

Appétit bon; une selle; matières dures, avec un peu de sang. {Id. , plus un emplâtre de thériaque, avec addit. de 0,5 gramme d’op. bruU , au-dessus du sourcil.)

7 février. — Hier , 2 heures après l’application de l’emplâire , les élancements ont augmenté de violence et de fréquence; iis revenaient à chaque instant. Cet état s’est prolongé depuis 6 heures du soir jusqu’à 5 heures du malin ; toute la nuit s’est passée sans sommeil ; l’œil était larmoyant, et la malade entendait des sifflements dans l’oreille gauche. Aujourd’hui, on a appliqué un vésicatoire arndessus du sourcil , il a causé peu de douleur et n’a point déterminé d’exacerbation. Les douleurs intercostales ont conservé leur caractère ; seulement , elles ont un peu diminué d’intensité. Pas. de selles; appétit modéré. {Lim. , sir. gom.;carb. fer, supprimé ; reste id. )

9 févriei'.—k minuit, violente attaque d’hystérie qui a duré au moins 2 heures, et pendant laquelle la malade est tombée de son lit; dans sa chute le nez a porté, et il y a eu une épistaxis. Immédiatement après l’attaque , elle à éprouvé de vives douleurs dans la tête , ainsi que dans le nerf intercostal. Le matin, elles avaient beaucoup diminué; une heure après, elles disparurent complètement et ne sont pas revenues

depuis. Dans ce moment , la malade éprouve des picolemenis dans l’œil et autour du sourcil ; quand elle penche la tête, la douleur se fait sentir autour du vésicatoire. (Id.)

Du 9 au 14. — Aucun changement appréciable. Depuis le 9 on a porté ïextrail d’opium à la dose de 20 centigr, en 3 pilules.

i4 février. — Le vésicatoire a été pansé avec la pommade épispastique ; les douleurs qu’il cause sont faibles. Il n’y a eu , cette nuit , ni exaspération des douleurs , ni élancements. La pression donne toujours les mêmes résultats , soit à la tête , soit à la poitrine. Appétit bon ; deux selles liquides , sans coliques; ventre souple, indolent. Hier au soir, les règles ont paru sans douleur ; elles coulent bien.

16 février. — Hier matin , après le pansement des vésicatoires, et l’arrachement de quelques lambeaux d’épiderme, ce qui a causé des douleurs très vives, violente attaque d’hystérie pendant trois quarts d’heure; les douleurs ont repris leurs exacerbations accoutumées. On a administré immédiatement 0,6 gram. de sulfate de quinine. La nuit, nouvelle attaque d’hystérie, après laquelle les règles se. sont arrêtées. Cette attaque a été suivie de quélques élancements peu intenses , qui ont complètement disparu. La douleur à la pression n’existe plus qu’au niveau du trou sus-orbitaire. Aucun changement dans les douleurs intercostales. | Une selle sans coliques ; le reste idem.

Jusqu’au 1 9 , aucun changement appréciable. Le sulfate de quinine administré à la dose de 6 à 12 decigr. , est donné chaque jour depuis le i4, conjointement avec 5 pilules d’ext. d’op. deo,o5 gr.

21 février. — Hier, la malade était parfaitement bien; elle n’éprouvait aucun élancement , pouvait se baisser et courir sans voir renaître la douleur ; aujourd’hui , ces mouvements réveillent les élancements. Il y a de la douleur à la pression au niveau des trous sus et sous-orbitaires , ainsi que derrière l’apophyse mastoïde ; depuis cette nuit seulement ,

74 NÉVRALGIE TRIFACIALE.

il en existe au-dessous du conduit auditif externe, et la pression exercée dans ce point produit une douleur qui va retentir dans les autres. {Même prescript.)

24 février. — Les douleurs ont repris leur ancienne violence , elles revienneni par accès longs et douloureux. Tantôt les élancements partis du trou sus-orbitaire gagnent l’apophyse raastoïde , en contournant le côté gauche de la tête , et tantôt ils se portent du trou sous-orbitaire à la région malaire. La pression est très douloureuse dans les trois points indiqués. Langue humide , naturelle ; quelques coliques , pas de selles, ventre assez souple, un peu douloureux à la pression dans la fosse iliaque droite. {On supprime le sulfate de quinine, et L’on ordonne 3 pii. de datur. stram. , de 0,02 gr. chacune.)

26 février, — Depuis hier , la malade n’a ressenti aucun élancement, aucune douleur. Dans les points sus et sous-orbitaires et mastoïdien , la douleur à la pression est diminuée au moins de moitié. Les douteurs intercostales n’existent plus dans les grandes inspirations ni dans la toux ; une forte pression les réveille à un faible degré. Appétit bon , pouls à 76 , souple, régulier. (Lim. sir. gom;'h pii. dat. stram. , de 0,0a gr. ; la demie.)

Du zy février auQmars. — Les douleurs, à part quelques légères exacerbations , se sont maintenues à un degré assez faible; la malade a eu deux attaques d’hystérie, après L’une desquelles la névralgie s’est notablement exaspérée. Les douleurs acquéraient alors les mêmes caractères qu’elles présentaient au début de la maladie. Après ces attaques , il est resté à la malade un sentiment de fatigue et de faiblesse générale. {Même prescription.)

7 mars. — 11 u’y a plus d’élancements dans la tête; la pression est encore douloureuse au niveau du trou sus-orbitaire , mais moitié moins que les jours précédents; elle est plus faible encore derrière l’apophyse masioïde , et n’existe nulle part ailleurs. Depuis hier, et sans cause connue, les douleurs

intercbsiales ont pris une nouvélle intensité. Pouls à 80 , souple , régulier. — Appétit bdtl, une selle naturelle. {Id. , plus ventouses scarifiées sur la poitrine.)

Du 8 au lâ mars. — Les élancements ne se sont pas reproduits ; la douleur à la pression n’existe plus qu’au trou sus-ôrbitaire, et à un très faible degré; les douleurs intercostales conservent une violence très grande et nécessitent l’applica/ion d’un moxa dans le point vertébral. La malade a eu une forte at aque d’hystérie.

i5 mars. — Nulle douleur, soit spontanément, soit à la pression dans les points indiqués plus haut. La névralgie intercostale, qui conserve une grande intensité , retient encore péhdant plus de quinze jours lariialade à l'hôpital , mais les sythptômes de névralgie trifaciale ne se r^roduisent plus. Piitsieurs mois après , cette jeûné fille he l’était pas représentée;

Cette observation, si intéressante par ses récidives , ne l’est pas moins parle nombre des points douloureux, par la.violence de la douleur à la pression et par le début de la névralgie. La douleur a occupé presque tous les principaux points dont la multiplicité augmentait avec l’intensité de la maladie.

On a vu que la malade cherchait à diminuer ses souffrances en appuyant son front sur sa main largement ouverte ; c’est sans doute des essais semblables qui ont fait dire que la pression diminuait les douleùrs , loin de les exaspérer. Mais une exploration plus attentive faisait bientôt reconnaître l’erreur de cette manière d’interpréter le fait. Qu' on appliquât, même légèrement, l’extrémité du doigt indicateur au point de sortie du nerf frontal, et la malade retirait aussitôt sa tête en arrière, en donnant les signes de la plus vive douleur ; et si on voulait insister et presser plus fortement, sa souffrance devenait telle-

yô NÉVRALGIE TRIFACrA.LE.

ment intolérable, qu’elle faisait les plus grands efforts pour se dégager. Mais ce point douloureux n’avait qu’un centimètre d’étendue ; il fallait presser justement dans ces limites, pour produire le phénomène, car quelques millimètres au-delà, la pression la plus forte n’avait plus aucun résultat. Coinme dans le cas précédent , la douleur à la pression s’est difôipée ,1a dernière, et les progrès vers la guérison n’ont été bien sensibles que lorsqu’elle a commencé à diminuer, car tant qu’elle a conconservé son intensité, il y a eu de fréquentes recrudescences.

Le début de la maladie a été, ai-je dit, remarquable. C’est, en effet, très peu de temps après avoir été mouillée, le corps étant en sueur, que cette fille a éprouvé des symptômes névralgiques portés tout-à-coup à un haut degré d’intensité. Avant le moment où les douleurs se sont si vivement produites, il avait existé des symptômes de malaise , d’agitation , et un trouble général des fonctions , qui peuvent être regardés comiûe des prodromes , circonstance qui n’est pas la moins digne de remarque ; car il est extrêmement rare que les choses se passent de cette inanière.

La malade, très irritable, avait un tempérament éminemment nerveux , comme le prouvent les attaques d’hystérie qui ont joiié un rôle assez important dans sa maladie , puisque après chaque attaque , la névralgie prenait une nouvelle intensité. J’ai , en ce moment , sous les yeux , deux cas analogues;

Pendant assez long-temps , les exacerbations ont eu lieu à des intervalles assez réguliers pour qu’on pût croire à l’existence d’une fièvre larvée. Mais l’emploi infructueux du sulfate de quinine donné à haute dose (jusqu’à

SYMPTÔMES. yy

1, 5gramm.), est venu prouver que cette opinion n’était point fondée , quelque plausible qu’elle fût. Nous retrouverons bien des cas semblables. Quant à l’effet des autres moyens de traitement , c’est une question qui ne peut être agitée ici, parce qu’elle demande un certain nombre de faits pour être résolue d’une manière satisfaisante.

Les points dans lesquels la pression était douloureuse, étaient presque toujours les mêmes que ceux où les malades ressentaient une douleur spontanée. Il y avait néanmoins quelques cas dans lesquels la douleur spontanée et la douleur à la pression existaient indépendamment l’une de l’autre, au moins dans un certain nombre de points.

Le tableau suivant eu fera connaître la proportion. Il est dressé d’après trente-cinq faits seulement , y compris les quatorze observés par moi; ce sont les seuls qui m’aient fourni des renseignements suffisants à cet égard.

DOULEUR

NOMBRE DES CAS

Douleur spontanée et douleur à la pression réu-

26 fois

nies dans le même point.

ou dans les '5/i des cas

Douleur h la pression sans douleur spontanée.

Douleur spontanée sans douleur à la pression.

Total.

■jB NÉVRALGIE TRIP-VCIALE.

pe tRÎ^lcau est, comme on le voif, très significatif ; le nombre des cas dans lesquels la pression n’ètait pas douloureuse la où se fiiisait sentir spontanément une vive souffrance, est en effet très borné. Mais cette proportion sera encore regardée comme trop forte, si l’on remarque que dans tous les cas recueillis par moi, et où j’ai, avec un soin extrême, recherché l’existence de l’une et de l’autre espèce de douleur, je les ai constamment trouvées réunies dans les mômes points. Rien ne prouve, au contraire, que les auteurs aient apporté le môme soin dans l’examen de leurs malades. La plupart de leurs observations étant prises pour faire connaître les résultats d’un traitement particulier, ils s’arrêtaient ordinairement, dans leur exploration , dès qu’ils jugeaient que le diagnostic était positif.

On ne devra jamais négliger d’exercer la pression , de la manière que j’ai indiquée précédemment, sur tous les points où le malade accusera de la douleur; on le devra d’autant moins, que l’on obtient par ce moyen , un des signes les plus caractéristiques de la névralgie trifaciale , comme de toutes les autres névralgies. J’ai dit que la douleur paraissait disséminée dans diverses parties du trajet des nerfs ; or, à l’aide de la pression, j’ai pu non seulement constater, d’une manière précise, le siège de cette douleur disséminée, mais encore en découvrir les limites exactes.

Même dans les cas où , dans un point donné , on déterminait une douleur très violente par une pression légère, le plus souvent, une pression très forte n’en déterminait aucune a une très petite distance de ses limites. Quant à l’intensité de la douleur sous la pression , elle variait beaucoup , suivant les cas. Chez la plupart des

sujets, il suffisait de toucher légèrement la peau pour occasionner une souffrance très vive ; chez d’autres , au contraire, il fallait une assez forte pression, mais il était facile de s’assurer que la sensibilité du point pressé était réellement exaltée, car sur le point correspondant du côté opposé , une pression beaucoup plus forte ne produisait pas le même effet.

Plusieurs auteurs ont néanmoins avaincé, comme j’en ai déjà fait la remarque, que la pression, et surtout la pression forte, au lieu d’augmenter la douleur, la calmait plus ou moins notablement ;.mais il faut avoir égard à la manière dont la pression est exercée. Il est fort possible, en effet, que des frictions sur les gencives, sur la mâchoire inférieure, une large pression sur l’œil avec la paume de la main, tous faits rapportés par les auteurs, etdont je viens de donner moi-môrne un exemple, (observ. 111), aient diminué la sensation douloureuse éprouvée par les malades ; tandis qu’urie pression circonscrite, avec l’extrémité du doigt, l’aurait exagérée dans les mêmes points. Ces faits ne peuvent donc être objectés à tout ce qui vient d’êtrç dit, et l’importance de la douleur à la pression, dans la névralgie trifaciale comme dans toutes les autres , ne saurait être mise un instant en doute.

B. Douleurs provoquées par les mouvements , la masticqtioTi, la déglutition, etc. , etc. — j® Mastication. Les douleurs n’ont été augmentées ou réveillées par lamastication que cbezliuit sujets ; deux faisaient partie de ceux dont j’ai pris Thistoire, les autres ont été observés par les auteurs qui n’ont point ordinairement recherché ce symptôme, car deux fois seulement ils en ont fait mention d’une manière négative. Les névralgies dont ces huit

go ‘ névralgie trifaciale.

malades étaient affectés, avaient leur siège principal: cinq fois dans la branche opbthalmique , et trois fois dans la maxillaire inférieure; mais il faut noter que, parmi les cinq premiers cas, il n’en était aucun où l’on ne constatât des douleurs dans les ramifications des nerfs maxillaires , en sorte que jamais la mastication n’a été douloureuse sans que quelque rameau de l’un des nerfs maxillaires, ou des deux à la fois, n’ait été atteint par la névralgie. Quelquefois, cette douleur était telle, que les malades pouvaient à peine ouvrir la bouche , et étaient réduits à se nourrir d’aliments liquides. Chez plusieurs de ces sujets, il suffisait d’un mouvement de mastication, pour provoquer des paroxysmes douloureux très violents, et même des convulsions de la face.

2® Déglutition, Huit sujets encore ont ressenti de la douleur pendant la déglutition ; de ce nombre, trois n’en éprouvaient pas pendant la mastication , de sorte que nous trouvons onze sujets chez lesquels un de ces deux actes exagérait ou réveillait la douleur. Si, maintenant , nous recherchons dans quelle branche la névralgie avait son siège principal, nous voyons que c’était : quatre fois dans le nerf maxillaire inférieur, une fois dans le maxillaire supérieur , et trois fois dans la branche ophthalmique. Mais, comme pour les cas précédents , il faut observer que , dans les trois derniers, la douleur s’étendait à plusieurs rameaux du nerf maxillaire supérieur , et les réflexions que j’ai faites à propos de la douleur causée par la mastication, s’appliquent parfaitement à celle dont il s’agit ici.

3® Mouvements delà tête. Deux sujets seulement sur les quatorze que j’ai observés, présentaient ce symptôme; chez eux , la névralgie occupait princi paiement les ra-

SYMPTÔMES. 8l

meaax de la brandie opbtbâlmique, mais elle s’étendait ordinairement à des rameaux de la maxillaire supérieure, et même à des ramifications du nerf sous-occipital et des premiers cervicaux. C’est très probablement à cette extension de la douleur vers la partie postérieure du cou qu’on doit attribuer les douleurs causées par les mouvements de la tête. Un seul exemple de ce genre est cité par les auteurs , mais il faut dire qu’ils ont presque constamment négligé de rechercher ce symptôme.

4° Action de se moucher, éternuement. Cinq fois sur quatorze , ces actes , non seulement exagéraient la douleur , mais même provoquaient des élancements et des crises violentes ; dans tous ces cas , la névralgie avait son siège principal dans les rameaux de la branche ophthalmique , et le filet nasal était le siège d’une douleur violente. Je ne trouve que deux exemples semblables dans les auteurs.

^5“ Mouvements du tronc, marche. Quelquefois, la sensibilité était tellement exaltée, que les grands mouvements du tronc , ou les secousses produites par la marche venaient douloureusement retentir dans le lieu occupé par la névralgie. J’ai vu cinq -cas de ce genre , et j’en ai trouvé un mentionné dans les auteurs. Dans tous, la maladie avait un haut degré de violence. La névralgie siégeait principalement dans la branche ophthalmique , et chez tous les sujets qui m’ont présenté ce symptôme, la douleur se propageait en contournant la tête par-dessus la bosse pariétale, jusqu’à la partie postérieure du cou.

6“ Mouvements de l'œil et de la langue. Enfin , dans deux cas, il suffisait d’un simple mouvement de l’œil ou delà langue pour réveiller la douleur dans les points

Sü NÉVRALGIE TRIFACJALH.

oculaire^ lingual ou palatin , qui étaient principalement affectés.

Une réflexion générale peut s’appliquer a toutes ces espèces de douleurs provoquées. On a vu, en effet, d’une part, que ces symptômes n’avaient lieu que dans une minorité plus ou moins considérable des cas, et de l’autre, qu’ils n’existaient que chez des sujets dont la maladie avait un assez haut degré d’intensité ; il en résulte qu’on ne saurait les regarder comme essentiellement caractéristiques, mais que néanmoins ils peuvent servir à faire apprécier assez bien le degré de violence de l’affection. Remarquons, au reste, que les douleurs provoquées par. les divers mouvements mentionnés plus haut se faisaient toujours sentir dans les points dont j’ai donné l’indication précise. C’est donc une nouvelle preuve que ces points ^ véritables centres ou foyers de douleur , constituent le principal caractère de la maladie.

§ Vï. 2>otileurs spontanées.

A. Douleur eontusive et continue. — Cette espèce de douleur, qu’on trouve dans toutes les névralgies , est surtout remarquable dans- la névralgie trifaciale. Les malades se plaignaient beaucoup de l’incommodilé-qu'ils en éprouvaient. Bien moins violente que celle qui était occasionnée par les élancements, elle était beaucoup plus insupportable à cause de sa persistance. La plupart des sujets la comparaient à une forte pression. Elle se faisait sentir dans les différents points qui ont été signalés plus haut , et les malades en indiquaient parfaitement le siège. Cependant , bien qu ils fissent connaître, positivement, que ces points plus ou moins éloignés ■ les uns des autres étaient seuls affectés , la sensation dou-

SYiVlPTÔMliS. 83

loureuse qn’ils éprouvaient s’étendait un peu au- delà des limites reconnues par la pression. Cette douleur était , en général , en rapport direct avec la violence de la maladie et avec la vivacité des élancements ou des autres douleurs qui vont être décrites.

B. Élancements. — A la douleur continue s’en joignait, dans certains moments , une autre d’un gepi p bien différent, et qui, lorsqu’elle existait à un degré un peu considérable, attirait presque exclusivernent rallcnlipn des malades. C’était une douleur intermittente , résonant à des intervalles extrêmement variés, durant ordinairement très peu de temps, et comparée, par les divers sujets , à des sensations très diverses. Les uns lui donnaient le nom ài élancements ^ picotements , dio. tiraillements douloureux', les autres de baUeinents , de piqûre , de brûlure , dééclaiis , etc. Toutes ces sensations sont évidemment de la même nature j elles ont, d’ailleurs , un caractère commun très remarquable, c’est l’intermittence. Je vais donc les décrire sous un même titre , ne réservant que les sensations qui avaient un caractère tout particulier.

Il n’est pas un seul des quatorze sujets dont j’ai recacüji l’bistoire qui n’ait éprouvé quelqu’une des douleurs dont il est question. Mais ils ne les éprouvaient pas tous , dès le début même de l’affection. Dix seulement ont accusé avec précision l’existence de ce symptôme à l’époque même de l’invasion. Vers la fin de la maladie, il -n’y avait plus que buit sujets qui se plaignissent de cette douleur, tandis que la névralgie était encore caractérisée, et par la douleur permanente, et par la douleur à la pression. On voit par là que ^existence des élancements n’est point absolument nécessaire pour

84 NEVRALGIE TRIFACIALE.

la sûreté da diagnostic ; mais que , cependant , c’est un symptôme fort important k cause non seulement, de sa fréquence, mais de ses caractères particuliers le plus ordinairement très différents de ce que nous observons dans les autres maladies douloureuses.

Le rapport direct qui a existé entre les élancements et l’intensité de la maladie , ressort manifestement des faits qui viennent d’être exposés. En effet , i ° nous voyons que les élancements peuvent manquer au commencement et à la fin de l’affection , c’est-à-dire lorsque celle-ci n’est* point à son plus haut degré de violence , mais que, dès qu’elle y est parvenue, ils ne manquent jamais ; et a* c’est précisément dans les cas légers que les élancements se sont produits le plus tard.

J’ai voulu voir si , dans les observations des auteurs , je trouverais une confirmation des résultats précédents , mais l’époque de l’apparition des élancements y est indiquée d’une manière si peu précise, qu’ilm’aété impossible d’en tirer aucune conclusion positive.

Ces élancements avaient un point de départ qui n’était pas toujours le même; mais, dans quelque endroit de la face qu’ils prissent leur source, c’était toujours dans un des points douloureux précédemment signalés. Tantôt, la douleur lancinante parcourait une étendue plus ou moins considérable , en se portant d’un de ces points à l’autre; tantôt, au contraire, elle se faisait sentir dans plusieurs de ces points k la fois , sans paraître traverser leurs intervalles. Dans ce dernier cas /elle se produisait ordinairement d’une manière graduelle , acquérait plus ou moins rapidement sou summum d’intensité, et finissait par disparaître presque instantanément. Dans le premier cas , au contraire , l’élancement

apparaissait d’une manière Lrusque et se dissipait de même.

Le trajet parcouru par cette espèce de douleur n’était pas toujours le même , comme on peut le voir par le tableau suivant , dressé d’après mes quatorze observations et douze de celles que je dois aux auteurs : les seules qui fournissent des renseignements k cet égard.

. HOMBEE DES CAS j|

ÉLANCEMEKTS.

d’après

observations.

d’après les observations des auteurs.

Total.

Ëiânceraents suivant le trajet du nerf (1) .

Élancements dans une direction opposée au trajet du nerf (2).

Elancements suivant plusieurs trajets différents .

Élancements fixes et disséminés. . . . .

De ce tableau , il résulte qu’il en est de la névralgie faciale comme des autres névralgies, dans lesquelles les douleurs sont loin de suivre toujours le trajet du nerf.

J’ai vu même des cas ou l’élancement , né dans un nerf , allait retentir dans le nerf du côté opposé. Ainsi , chez un sujet qui avait des élancements violents dans le sourcil et dans la profondeur de l’oreille du côté gau-

(1) Analogues de la névralgie descendante dans les nerfs des membresî

(2) Analogues de la névralgie ascendante des membres.

86 NEVRALGIE TRIFACIALE.

ciic , au moment même où la douleur lancinante se faisait sentir dans ces parties , il y avait une sensation de fourmillement sur la bosse pariétale du côté opposé , et un instant après, un vérit^ible élancement très court. Ce pliénomène ne se produisait pas toutes les fois que les élancements avaient lieu dans le côté malade, mais à de longs intervalles, pendant lesquels le côté droit ne ressentait aucune espèce de douleur , tandis qu’il existait une douleur permànente du côté gauche.

Ces faits prouvent qu’il ne faut pas accorder un trop haut degré d’importance à la direction des élancements; il est bien plus intéressant de rechercher quels sont les points précis d’où ils partent et où ils retentissent. J’aurai occasion de revenir sur cette proposition lorsqu’il s’agira de savoir s’il existe réellement une névralgie du nerf facial.

J’ai dit que des douleurs lancinantes avaient existé, à une cer taine époque de la maladie, chez tous les sujets que j’ai observés ; il est facile de voir qu’il en a été de même dans tous les cas cités par les auteurs, bien que les expressions dont ils se sont servis soient très diverses. 11 y avait , en effet , des douleurs présentant un caractère d’acuité plus ou moins remarquable, n’existant pas constamment , mais revenant d’une manière plus ou moins brusque , et à des intervalles variables. Je reviendrai sur les diverses variétés de cette douleur au paragraphe suivant.

Dans le plus grand nombre des cas, les élancements n’ avaient point lieu avec la même violence à toutes les époques de la journée ; ils acquéraient un degré de fréquence .et d’intensité plus ou moins considérables, à différentes heuresdu jour et de la nüit, ét constituaient alors ces ac-

cès sur lesquels les auteurs ont tant insisté, et que je décrirai avec soin , lorsque j’étudierai la marche de la maladie.

L’étendue des élancements était très variable. Très sou mit ils parcouraient presque toute la circonférence de la tête d’avant en arrière ; tandis que , dans deux cas soumis à mon observation , ils étaient fixés dans un point très limité du nerf frontal ( obs. 1 et 9 ). On peut dire, en général , qu’il y avait un rapport direct entre l’étendue , la -violence et la fréquence des élancements, et l’intensité de la maladie. Toutefois , on doit admettre quelques exceptions relativement à l’étendue et à la fréquence; je n’en citerai , pour exemple, qu’un cas dans lequel des élancements rares et bornés au pourtour de l’orbite, mais très violents , existaient chez une vieille femme dont l’affection a résisté à toutes les médications , et a acquis le plus haut degré d’intensité sans qü’ily ait éü de changeméats notables dans le nombre et l’étendue des douleurs lancinantes. Dans la grande majorité des cas , c’est-àdire trente-trois fois sur quarante-six , les élancements n’avaient lieu que spontanément ; dans les autres , ils étaient provoqués par des causes très variées : ainsi, dans deux , il suffisait d’un simple mouvement; dans quatre , l’action de parler, de tousser et démanger avait le même effet; d’autres malades sentaient leurs élancements se réveiller pendant la déglutition , par suite du contact des arcades dentaires , de l’ingestion d’üne boisson froide, et même de simples émotions, ou d’un léger accès dè colère (une fois). Au reste, chez ces sujets, il y avait , outre ces ëlàncëinents provoqués, des élancements spontanés qui sè produisaient ordiiiairèniènt âvec plus de fréquence et de violéficè que chez les autres. D'ans

SS 1NÉVRA.LG1E TUIFACIALE.

un cas, il suffisait de presser sur un point douloureux, pour exciter un élancement qui allait retentir dans les points les plus éloignés. J’ai eu occasion d’observer plusieurs fois le même fait sur des malades dont il ne m’a pas été possible de recueillir l’observation.

C. Sensations diverses. — La douleur lancinante a , dans certains cas, un caractère tellement particulier, qu’il n’est pas sans intérêt d’en faire connaître les principales nuances. Quelques sujets (sept) se plaignaient d’éprouver une sensation dans le trajet par¬

couru par les élancements ; d’autres (six) comparaient la douleur k un déchirement , k une pulsation violente (cinq) , k une étincelle électrique (cinq) ; quelques uns accusaient une douleur perforante (trois) ; une sensation àé arrachement (trois) ; de torsion (deux); de tension (deux) ; trois malades interrogés par M. Piorry lui, ont dit qu’ils éprouvaient une douleur semblable k celle se produit dans le coude lorsqu'il est fortement heurté; enfin , plusieurs comparaient leur douleur intermittente k celle que produiraient un clou enfoncé dans la tête , l’impression de Xeau bouillante , un tiraillement pincement ^ n’est pas douteux que

l’imagination des malades, ou la manière dont ils ont été interrogés, n’aient eu une grande part dans un bon nombre de ces comparaisons. J’ai noté chez deux sujets, dont l’bistoire ne fait point partie de cette analyse , une espèce àc, frissonnement dans le côté malade de la tête, frissonnement qui semblait parcourir tous les bulbes des cheveux, et alternait avec de véritables élancements.

Quant k la fréquence des élancements , elle était extrêmement variable ; tantôt, en effet, et surtout pendant les accès , ils revenaient plusieurs fois dans une rai-

nute ; tantôt, ils n’avaient lieu qu’une ou deux fois dans un qaart d’heure ou même une heure. On peut dire , en général , qu’ils revenaient bien plus fréquemment dans le milieu du cours de la maladie , qu’au commencement et à la fin.

Section II. — État des organes qui reçoivent les nerfs trijumeaux.

10 État des yeux. — Parmi les quatorze sujets dont j’ai recueilli l’histoire , cinq seulement avaient un larmoiement de l’œil du côté affecté ; dans un cas même , le malade se plaignait de recevoir une impression brûlante des larmes qui coulaient sous ses paupières. Les auteurs n’ont cité que onze cas semblables ; mais on ne doit pas regarder cette proportion comme rigoureuse, attendu que toutes leurs autres observations sont muettes sur ce point. Deux fois , comme dans le cas précédent , les larmes causaient une sensation brûlante.

Dans mes quatorze observations, le larmoiement était ordinairement d’une abondance très médiocre ; deux fois seulement il a été abondant, au plus fort de la maladie. Dans celles des auteurs , au contraire, le larmoiement est' noté comme abondant chez plus de la moitié des sujets qui l’ont présenté ; peut-être ont-ils négligé les cas dans lesquels ce symptôme n’était pas très remarquable.

rougeur de avait lieu moins fréquemment ; elle ne s’est montrée qu’une seule fois dans mes observations , et sept fois dans celles des auteurs.

La vision avait presque toujours conservé son intégrité ; cependant l’impression de la lumière était douloureuse dans quatre des quatorze cas qui m’appartiennent. Ce symptôme a été presque complètement

go NÉVRALGIE TRIFACIALE.

négligé parles auteurs, puisque je ne trouve l’état de la vision indiqué que dans un seul cas , où il est dit que les objets paraissaient entourés d’un nuage.

Les divers symptômes que je viens d’énumérer, avaient un degré de fréquence variable , mais ils n’étaient pas ordinairement indépendants les uns des autres, 11 n’y avait jamais pbotopbobie sans qu’en même temps l’œil fût rouge ou larmoyant, et l’œil ne présentait jamais de rougeur sans qu’il y eût un larmoiement plus ou moins abondant. Le tableau suivant fera voir , d’un seul coup d’œil , comment ces symptômes s’unissaient entre eux.

1° Larmoiement avec rougeur et photophobie. . 4

2° Larmoiement avec rougeur sans photophobie. . 10

3° Larmoiement sans rougeur ni photophobie. . 2

Total. . . 16

Ainsi , quoique le larmoiement , la rougeur des yeux, et la pbotopbobie n’aient point toute l’importance que certains auteurs leur ont accordée , ils constituent des symptômes d’une valeur incontestable, à cause surtout de leur fréquence , très probablement plus grande que celle qui a été indiquée plus haut.

Au reste, ces phénomènes n’avaient lieu que dans des névralgies d’une assez, grande violence, et jamais dans celles du nerf maxillaire inférieur.

2“ État du nez, — Dans aucun cas , V odorat paru diminué ou altéré d’une manière quelconque; mais dans deux de mes quatorze observations, j’ai observé l’écoulement d’unbquide aqueux ou de mucosités filantes par la narine du côté malade. Dans un de ces deux cas , et dans un autre qui ne présentait pas le même phépomène , Y action de se moucher était douloureuse. Les

SYMPTÔMES. gi

auteurs n’ont cité que deux cas semblables; ils sont muets sur ce point dans toutes leurs autres observations.

C’est donc là encore un symptôme auquel on a évidemment accordé, dans les descriptions générales, beau* coup plus d’importance qu’il n’en mérite; cependant, il faut se garder de le négliger, parce que, de son étude, on peut tirer quelques indications thérapeutiques , comme j’ai pu m’en convaincre récemment.

3“ État de V oreille. — Du côté des oreilles , on ne constatait qu’un seul symptôme , c’étaient des nemetits , ou des sifflements ^ ou quelque bruit analogue. Six de mes malades , ou près de la moitié , se plaignaient d’entendre ces bruits qui étaient plus où moins incommodes. Une seule observation , parmi celles des auteurs , fait mention de ce pbénomènè. Dans trois de ces sept cas , le symptôme existait des deux côtés; dans trois autres , il n’avait lieu que du côté malade , et paraissait plus étroitement lié à la névralgie ; chez le dernier sujet , le côté n’èst pas indiqué. Chez un seul des sujets dont il s’agit , la névralgie était bornée au nerf maxillaire inférieur. Ce symptôme avait lieu principalement pendant les accès , et était en rapport avec la violence des élancements.

4** Dents , cheveux , salivation. — a. L’état des dents n’a point été mentionné chez tous les sujets, soit dans mes observations, soit dans celles des auteurs : il n’est indiqué que dans les cas où il y avait carie ou avulsion des dents; en sorte qu’il est difficile de dire si la proportion des altérations des dents peut se déduire exactement des observations que je possède, Mais on va voir que cet état des dents ne mérite pas une grande attention de notre part, attendu qu’il

g2 WÉVUALGIE TRIFACIALE.

n’y avait aucune relation entre les douleurs et lui. Ainsi, chez dix malades qui avaient des dents cariées, la douleur ne siégeait pas principalement dans les arcades dentaires; chez six de ces sujets, l’avulsion fut pratiquée dans le but d’enlever la cause probable de la névralgie, et les douleurs ne diminuèrent pas, ou même augmentèrent considérablement. Je reviendrai sur ce sujet à propos des causes.

h. Les bulbes des cheveux étaient le siège d’une vive sensibilité dans cinq cas ; la douleur était surtout vive au niveau des points décrits plus haut. Chez un sujet, il suffisait de toucher un cheveu pour réveiller les accès convulsifs. M. Bellingeri (i) cite un cas de névralgié sus-orbitaire gauche dans lequel les cheveux devinrent plus hérissés , plus épais , et prirent un accroissement plus rapide dans toute la partie antérieure du côté malade. Cette névralgie ayant été guérie par l’incision et la cautérisation consécutive du nerf, les cheveux reprirent leur accroissement normal : ce fait est le seul exemple de ce genre que je connaisse. Le même auteur a constaté la chute des cheveux du côté malade; chez un sujet que j’ai observé , il y eut une perte assez abondante de cheveux , mais pas plus d’un côté que de l’autre.

c. Je n’ai pas trouvé , dans les quarante-quatre cas que j’ai recueillis pour ce travail , un seul exemple de salivation (i); mais j’en ai en ce moment deux sous les yeux a l’hospice de la Salpêtrière. L’un d’eux existe chez une femme qui, après avoir eu il y a deux ans une attaque d’apoplexie avec hémiplégie du côté droit, a

(1) Loc. citât.

SYMPTÔMES. g3

recouvré le mouvement et le sentiment dans les parties affectées ; mais a vu , bientôt après , succéder aux symptômes de paralysie , des douleurs névralgiques, qui d’abord fixées dans le côté droit de la face, se sont ensuite propagées aux deux membres du même côté. Les douleurs de la face occupent les trois branches du nerftrijumeau ; elles sont caractérisées par les points douloureux que j’ai fait connaître , et de plus, par un engourdissementde la joue, et des fourmillements dans la mâchoire inférieure. La salivation est telle, chez cette malade, que deux fois, dans les vingt-quatre heures , son crachoir est rempli. Cet état dure depuis plus d’un an, sans qu’il y ait le plus léger signe de dépérissement. 11 n’y a pas la moindre tuméfaction des glandes salivaires.

Parmi les auteurs , André est celui qui a parlé de la salivation de la manière la plus précise ; il assure l’avoir observée chez tous les malades.

5“ Convulsions de la face , spasmes^ etc., etc. — Les symptômes dont il va être question ont attiré d’une manière toute particulière l’attention des auteurs; c’est même leur existence qui a fait donner à la névralgie faciale le nom de tic douloureux , ou spasme cynique. Mais ces dénominations sont-elles bien méritées ? c’est ce que va nous démontrer l’analyse suivante :

Dans les quatorze cas que j’ai observés , quatre seulement ont présenté un de ces phénomènes. La névralgie avait son siège principal dans la branche ophthalmique , mais elle s’étendait à des rameaux des deux autres branches. Jamais dans ces cas il n’y eut ces contractions violentes qui occasionnent' une véritable distorsion de la face. Chez un sujet, les traits étaient grippés ; chez un autre, il y avait de légères convulsions

C)4 NÉVRâ^LGIE TRIFACIALE.

de l’œil, du nez et de la commissure des lèvres; chez tous, l’œil, ou au moins les paupières, étaient agités de ni ou ve meu ts involo n t aires .

Parmi les observations des auteurs , seize seulement font mention du symptôme dont il s’agit. Généralement, dans ces cas', les convulsions étaient violentes ; elles ont été désignées sous des noms différents. Méglin se sert de l’expression de trémoussement convulsif ou musculaire % André signale une distorsion A\5l nez, des lèvres et de la bouche; d’autres indiquent des contorsions ^ des tremblements, des spasmes, un gonflement des muscles, etc. , etc. Toutes ces expressions ont évidemment été employées pour désigner un même phénomène sous des nuances diverses ; il serait donc inutile d’insister plus long-temps sur leur description. Dans tous ces cas , la névralgie était violente , et c’était presque toujours dans des accès intenses qu’avaient lieu ces convulsions de toute espèce. J’emprunte à Méglin un exemple remarquable de ce symptôme.