CINQUANTE-DEUXIÈME OBSERVATION

Coxalgie prise dans les premiers temps pour une névralgie sciatique ^ mort ; altération profonde de l’articulation coxo-fémorale.

Une fille de 20 ans , journalière , d’une bonne constitution, ordinairement bien portante, bien réglée, est entrée à l’Hôtel-Dieu , dans les salles de clinique , le 27 octobre i858. A Paris depuis cinq mois , elle a eu une bonne nourriture , et a toujours couché dans une chambre sèche et bien aérée; jamais elle n’avait eu rie douleurs semblables à celles dont elle se plaint aujourd’hui. Celles-ci ont commencé â se faire sentir il y a environ deux mois, et dès le début, elles ont occupé le membre inférieur gauche, depuis la hanche jusqu’au genou ; augmentées dans, les premiers temps par la chaleur du lit, elles étaient surtout vives dans les mouvements et dans la marche; depuis quelques jours, elles avaient lieu soit que la malade marchât, soit que la malade restât assise et dans l’immobilité.

Les premiers jours, on put constater une douleur à la pression et pendant les mouvements , au niveau de l’épine iliaque antérieure et supérieure; un autre point semblable existait sur la fesse gauche, un peu en arrière du grand trochanter, et un troisième en dehors du genou, derrière la tête du péroné. La marche était impossible, à cause de la douleur qui

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se faisait séiilir dans toute la cuisse. Les secousse» delà toux reiénlissaioni douloureusement jusiiue dans le pied.

I! était survenu, depuis le début de la maladie, un amaigrissement qui faisait des progrès lents; l’appétit était presque perdu , la langue collante, molle; il y avait une soif assez vive; le pouls avait toujours plus de loo pulsations; on observait , en un mot, tous les symptômes d’une fièvre lente.

L’application de quelques ventouses scarifiées et de quatre vésicatoires placés à la hanche ou derrière la tête du péroné et pansés avec l’hydrochlorate de morphine , amena , au bout de trois semaines , une amélioration notable. La douleur à la pression existait à peine , et celle qu’occasionnaient les mouvements était beaucoup diminuée. Le i5 décembre, un érysipèle ss déclara sur la face ; il envahit successivement la tèie et les épaules, et le 20, cet érysipèle étant sur son déclin , on constata , dans le membre malade , l’absence de douleur à la pression , et la possibilité des mouvements- Quelques jours après, les douleurs reprirent graduellement leur ancienne acuité ; elles se fixèrent dans rarliculaiion coxo-fémorale , où elles étaient telles , qu’on ne pouvait pas imprimer le plus léger mouvement au menjbre. La pression , douloureuse derrière le grand trochanter , l’était bien plus encore quand on pi'essait sur celle éminence de manière à comprimer les parties profondes de l’articulation. Insomnie; fièvre hectique , marasme. Dés l’instant où les douleurs prirent ees caractères , toute incertitude sur le diagnostic cessa, et la coxalgie fut reconnue. Une pneumonie emporta la malade, environ deux mois après.

A l’autopsie , ou trouva un pus grumelettx dans l’articulation de la hanche ; la surface interne de la capsule était tapissée par une exsudation membraneuse ; il y avait une destruction partielle du ligament rond ; les cartilages étaient ramollis, et le fond de la cavité colyloïde érodé.

Quoique cette observation ait été recueillie dans tous

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ses détails, je ne l’ai donnée ici que sous forme d’extrait, parce que l’erreur de diagnostic, qui a été commise dans les premiers temps de la maladie, était le seul point qui dût fixer notre attention. On ne peut nier, après avoir pris connaissance des symptômes , que cette erreur ne fût facile ; mais voyons si on aurait pu l’éviter.

Dès le début, les douleurs occupèrent le membre depuis la hanche jusqu’au genou ; cette étendue du siège apparent de la maladie , suffisait-elle pour faire admettre une névralgie plutôt qu’une coxalgie? Non, sans doute, si ce signe eût été seul, car chacun sait que, dans cette dernière maladie, la douleur, née dans l’articulation coxo-fémorale, retentit ordinairement dans le genou. Mais il y avait des points douloureux à la pression et pendant les mouvements , non seulement au niveau de l’articulation et dans le genou , mais encore vers l’épine iliaque antérieure et supérieure , et derrière la tête du péroné. Bien plus, dans les secousses de la toux, la douleur s’étendait jusqu’au pied. C’en était assez, sans doute, pour que l’observateur pût croire à l’existence d’une névralgie sciatique, car un coup d’œil jeté sur les faits épars dans la science , convaincra que souvent on s’est contenté de signes moins positifs.

Gemment donc aurait- on pu reconnaître l’existence de la véritable Maladie? Je pense qu’à l’aide d’une exploration faite suivant les préceptes exposés plus haut, et en ayant égard ’à l’état général de la maladie, on serait arrivé à un diagnostic plus exact. Si , en effet , on avait suivi la douleur dans toute l’étendue du nerf, si on avait établi une distinction entre la douleur lancinante et la douleur gravative , si on avait fait exécuter au membre des mouvements propres à faire reconnaître le siège des

Ôgi NÉVRALGIE PKMORO-POPLITÉe.

douleurs, on serait parvenu, je n’en doute pas, à reconnaître la coxalgie; et l’état de dépérissement et de fièvre serait venu confirmer le diagnostic , car il n’appartient nullement à la sciatique.

3“ Le rhumatisme musculaire affecte quelquefois une plus ou moins grande étendue de la cuisse ou de la jambe. Dans ce cas , y a-t-il quelque difficulté pour distinguer les douleurs produites par cette maladie, de celles que cause la sciatique? Je ne le pense pas. Dans le rhumatisme musculaire, plusieurs muscles sont presque toujours affectés; la douleur est vive , lorsque ces muscles entrent en contractions, plutôt que dans tout autre mouvement ; la pression est douloureuse dans une grande étendue de la cuisse ou de la jambe , et non pas exclusivement dans le trajet du nerf ; la douleur contuse et permanente a également une largeur assez considérable; le malade , au lieu d’indiquer avec le bout du doigt la trace de la douleur de la bancbe vers le pied, la signale vaguement dans une grande partie du membre et avec toute la main. Les élancements, s’il en existe, n’ont pas de trajet déterminé. J’ai vu à l’hôpital de Lourcine un cas de ce genre , dans lequel ces différences étaient on ne peut plus marquées.

4° Dans la paraplégie, suite d’affections de la moelle épinière , on observe des douleurs de différentes natures, dans les membres inférieurs. Ce qui les distingue des douleurs produites par la sciatique , c’est i ° leur siège : elles occupent principalement la plante des pieds , la partie moyenne des membres , et se font sentir des deux côtés; 2" leur forme : elles consistent eu fourmillements et en picotements semblables à des piqûres d’aiguilles ,

plutôt qu’en élancements , et en une douleur sourde dans divers points ; et 3° leur intensité, qui est moindre que celle des douleurs sciatiques. 11 faut joindre à ces signes, f absence de douleur causée par les mouvements ; la roideur des membres, leur paralysie, l’embarras de la défécation et de la mi&ion , symptômes qui n’appartiennent pas à la névralgie sciatique. Dans les cas très graves et très anciens de cette dernière maladie , il existe quelquefois, il est vrai, une semi-paralysie décrite par Cotugno; mais , outre qu’elle n’a , dans aucun cas authentique , affecté les deux membres , elle est toujours moins prononcée que dans les affections de la moelle. Ce point, au reste, est fort bien résumé par J. Frank; il dit (1) :

Rackialgia lumbaris. < JYeuralgia ischiadica.

plerumque femora magis j î/mumi afficitur fémur magi$ iméeci/Wiofe, quamcruciatibustén- | dolore excruciatum , quam imtantur. 1 becillitate.

Bien que ces signes paraissent évidents , la confusion entre les deux maladies a été faite quelquefois ; j’en ai donné un exemple dans l’observation de Cirillo' précédemment citée. Cependant , il eût suffi d’un peu d’attention pour éviter l’erreur. Mais on doit se rappeler que j’ai trouvé une névralgie sciatique chez quatre sujets affectés d’une paraplégie occasionnée par une affection de la moelle ; dans ces cas, le diagnostic offrait-il de plus grandes difficultés? Nullement, comme on a pu s’en convaincre par ce qui a été dit dans plusieurs des articles précédents. Les symptômes de névralgie sciatique n’étaient que temporaires ; ils revenaient à des intervalles irréguliers ; ils avaient été précédés des symptômes de l’affection de

fl) Loc. cil., p. 214.

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Ja moelle , lesquels restaient toujours évidents dans les intervalles , et conservaient leurs caractères particuliers, qui venaient seulement s’ajouter à la maladie principale, sans rien changer à ses signes.

5° 11 est une dernière maladie sur laquelle il règne encore beaucoup d’obscurité , et qui, néanmoins, par son siège et sa nature , mérite qu’on cherche à la distinguer avec soin de la névralgie ; c’est la névrite. Comme je possède précisément l’observation d’un cas qui m’a paru offrir les signes d’une névrite sciatique , je crois devoir la présenter avant d’entrer dans de plus grands détails à ce sujet.