CINQUANTE-TROISIÈME OBSERVATION

Douleurs violentes dans le trajet du nerf sciatique, et paralysie du pied, après un accouchement laborieux.

La nommée Petit , Adélaïde, âgée de 57 ans, journalière, fut apportée à i’Hôtel-Dieu , salle Saint-Martin , le 12 novembre i858.

Elle n’a jamais éprouvé de maladie qui l’ait forcé à rester au lit plus de deux ou trois jours , si ce n’est une petite vérole légère à l’âge de 16 ans , et la fausse couche dont Usera question plus loin. Première éruption de règles à 10 ans; elle ne se renouvelle qu’un an après, pour revenir régulièrement ét abondamment ; quelques flueurs blahche&avant chaque époque menstruelle. A Paris depuis deux ans, la malade y a toujours habité une chambre sombre et très humide. Mariée à 20 ans , elle a eu huit enfants venus à terme , et une fausse couche. Sa fausse couche fut suivie de fièvre et de douleurs dans le bas-ventre , qui la retinrent six semaines à l’hôpita! ; aucun accident après ses autres couches , jusqu’à la dernière, qui eut lieu il y a un mois et demi. Elle croyait son terme passé depuis plus d’un mois. Le travail fut lent et

difficile; irente-six heures après les premières douleurs, oa ffit forcé d’appliquer le forceps à plusieurs reprises. L’enfant était un garçon très gros ; il se présenta par la tête ; il vit encore. Pendant cette opération , la malade souffrit beaucoup. La perte de sang ne fut pas abondante. Des douleurs vives persistèrent dans le bassin et les lombes , et peu de jours après, se portèrent dans le trajet du nerf sciatique , du côté ou elles existent aujourd’hui. Il y a huit jours , les douleurs des lombes se calmèrent, après l’application de gô sangsues en quatre fois; mais celles de la cuisse et de la jambe conservèrent leurs caractères et leur intensité. Des élancements violents partant de la hanche pour se porter jusqu’au pied, se reproduisaient si fréquemment, surtout la nuit , qu’ils arrachaient des cris continuels à la malade , et la privaient de sommeil. Tous les mouvements étaient douloureux; elle ne pouvait pas s’appuyer un seul instant sur le membre affecté. Pendant les six dernières semaines, il y eut une perte presque complète de l’appétit.

Ces symptômes’ persistèrent au même degré à riiôpiial , depuis le 12 novembre jusqu’au 20, époque à laquelle je commençai à observer la malade. Le traitement employé jusque là , avait consisté en bains prescrits tous lès deux ou trois jours, et de deux heures de durée. Du chiendent sucré, du lait , et î /4 d’aliments complétaient la prescription.

Le 20 novembre. — Taille moyenne , maigreur assez prononcée, face un peu ridée, peau blanche et fine, sourcils et cheveux châtains et médiocrement abondants; aucune trace de scrofules. Le bassin est assez vaste; mais l’apophyse iliaque antérieure et supérieure fait une saillie beaucoup plus considérable du côté droit que du côté gauche.’ Douleur vive et continue le long du trajet du nerf jusqu’aux orteils; mais elle se feit sentir avec plus de vivacité au milieu du mollet , un peu en dehors du péroné , à 5 ou 6 centimètres au-dessus de la malléole , et aux orteils , où elle est à son summum. Dans tous ces points , la pression e§t extrêniçmeqt

SgS NÉVRALGIE FÉMORO-POPLITÉE.

douloureuse ; elle l’est aussi un peu dans les intervalles, ainsi qu’à la partie interne et supérieure de la cuisse. Des élancéments d’une violence extrême parcourent tout le nerf, depuis l’échancrure sciatique jusqu’aux orteils.

Langue naturelle; appétit médiocre , le 1/4 de portion suffit , et depuis quelques jours la malade ne peut manger de deux jours l’un. Pas de douleur de ventre, selles rares et difficiles, matières dures; douleurs et coliques dans l’acte de la défécation. État normal de tous les autres viscères et de toutes les autres fonctions. ( Vésicatoire vers l’échancrure sciatique ; reste de la prescript. , idem. )

Du 21 au 28. — Les douleurs n’ont nullement diminué d’intensité et onlconservé les mêmes caractères. Le 21, sensation d’engourdissement à la partie interne de la cuisse , et de cuisson au pied : symptômes qui persistent avec une intensité variable. Le vésicatoire, pansé avec 25 milligrammes de morphine , est très douloureux jusqu’au 27, où l’on est obligé de le faire sécher. Le 24 au matin , frisson assez vio* lent; céphalalgie, nausées; ces symptômes se reproduisent le 27 au soir.

Langue toujours naturelle , pas de maux de ventre ; selle dure tous les deux ou trois jours ; urines rendues fréquemment et en petite quantité. Chaleur de la peau, sueur, face animée, agitation. Le 27 et le 28 , le pouls , toujours régulier, a varié entre 72 et 84 pulsations; les deux derniers jours il était dur et résistant ; il existait un mouvement fébrile assez fort. {Vésicatoire avec a 5 niill. de sulfate de morphine du au 27 ; Uniment opiacé; injections émollientes.)

Du 28 au décembre. — Les douleurs, sans perdre leurs caractères, se sont un peu calmées ; elles ont permis à la malade de dormir une grande partie des nuits. Le 5o, le toucher est pratiqué, et l’on déterffiine une douleur très vive en pressant par l’intérieur du vagin, vers l’échancrure sciatique du côté malade, tandis que de l’autre côté on n’observe rien de semblable. Le col , vu au spéculum , est générale»

ment rosé , un peu rouge à gauche , comme ecchymosé à droite. Il s’écoule de son ouverture une matièse blanche , épaisse , opaque et abondante. La malade peut marcher un peu à l’aide d’une béquille , mais elle souffre encore beaucoup , et traîne la pointe du pied droit; il y a eu encore dans la journée du 5o Jun frisson suivi d’une sueur légère.

Appétit faible; un peu de dévoiement le 28 ; ces symptômes ne persistent pas ; bon état du tube digestif les jours suivants. Pouls de 86 396, sans dureté, sans irrégularité, sans plénitude. {Le 28, nouv. vésic. pansé les jours suivants avec zbmilligr. de suif ^de morphine ; frictions avec baume tranquille; bain , le do; reste id. )

Du au 5 décembre. Les douleurs ont repris leur vivacité. Dès le 1“”, le pied est complètement paralysé; lorsqué la jambe est soulevée , il est pendant et ne peut être relevé ; il reste un mouvement presque insensible dans les orteils; les muscles de la jambe sont flasques, et la malade ne peut pas les contracter. Les élancements parcourent tout le nerfi revenant toutes les minutes avec une violence extrême. Le poids du drap cause une douleur insupportable sur le dos du pied. Le 4> la malade a voulu essayer de marcher, mais les mouvements ont occasionné une douleur atroce, qui a long-temps persisté. Mouvement fébrile léger ; pouls à 76; appétit assez bon. {Led, frictions avec Uniment camphré; un bain; les 3/4 ; le reste id. )

' Du lü au Q décembre. — Les douleurs ont très notablement diminué ; la pression en occasionne beaucoup moins. Sommeil de plusieurs heures chaque nuit. Pied toujours paralysé , engourdi ; il est quelquefois le siège de picotements , de fourmillements et d’un sentiment de cuisson. Douleur vive, de la largeur d’une pièce de 5 fr. , à la partie moyenne de la jambe , entre le tibia et le péroné.

L’appétit, médiocre le 8 , se rétablit les jours suivants. Pouls souple, régulier, de 82 à 84. Toujours un peu de chaleur à la peau ; ni frisson ni sueurs. Le vésicatoire est très doulou-

6oO NÉVRALGIE FÉMORO-POPLIïÉE.

reux et suppure beaucoup. {Bains le ^ et le lo; lavm.

laxatif; le y et le lo, gomme, les 5/4; le r^ste ici. )

Le 12. — Depuis hier au soir , les élancements ont reparu ; la pression du drap suffit pour causer une vive douleur sur le dos du pied. Élancements violents , partant seulement du milieu de la hauteur du péroné pour aller s’irradier dans les orteils , où ils sont atroces ; sensation de cuisson dans le pied qui est toujours paralysé. Douleur nulle à la hanche et à la région sacrée; une selle dure. {Bain; lav. émolL; reste ici. )

Du 1^ au 20. — Les douleurs ont très notablement diminué ; il n’y a plus d’élancements ; à peine un peu de douleur à la pression dans le mollet. Le pied reste toujours paralysé. Bon étal de toutes les fonctions. Pouls souple, régulier, de 68 à 84. Le vésicatoire est sec. {On continue les frictions avec le Uniment camphré; bain le i5; chiendent; le reste idem, )

Le 20. — Depuis hier, il y a eu, à deux reprises, des élancements peu violents ; douleur à la pression , encore assez vive dans le mollet et dans l’échancrure sciatique ; même état du pied. Appétit faible, pas de soif; coliques ce matin, suivies d’une seule selle liquide très abondante ; ventre douloureux partout à la pression.Un peu de céphalalgie ; chaleur légèrement augmentée ; ni b issons , ni sueur.

La malade a voulu sortir en cet état , et n’a pas permis qu’on renouvelât le toucher. Quelques jours après , étant de service au Bureau central , je l’ai vue arriver sur un brancard , éprouvant des douleurs atroces et présentant un mouvement fébrile très prononcé. Elle entra à la Pitié, où elle resta envii'on deux mois , après lesquels elle sortit débarrassée de ses douleurs, mais non de sa paralysie; car plus de deux ans après sa sortie je la revis plusieurs fois , traînant encore le pied et boitant d’une manière notable. Lorsqu’elle levait la jambe , son pied tombait sans qu’elle pût lui imprimer aucun mouvement.

DIAGNOSTIC. 6o 1

Si on n’entrait pas dans tous les détails de cette observation , si on l’examinait trop superficiellement , on pourrait aisément confondre ce fait avec ceux que j’ai déjà cités; mais avec un peu d’attention, on y découvre des particularités remarquables. Signalons-en d’abord les circonstances principales. Après une couche labo-% rieuse et l’emploi du forceps , cette femme est prise presque immédiatement de douleurs s’étendant des lombes au pied droit ; des élancements violents parcourent cette étendue; il y a de l’engourdissement, des fourmillements , de la cuisson dans les orteils et sur le dos du pied. L’appétit se perd, et lorsque la malade est soumise à mon observation , elle présente un mouvement fébrile , médiocre, mais évident, que selon toutes les probabilités elle éprouvait déjà auparavant. A l’bôpital, ces douleurs continuent ; elles persistent avec intensité, malgré l’emploi prolongé du sulfate de morphine par la méthode endermique ; bientôt le pied, sans cesser d’être douloureux, se paralyse à un tel degré qu’il est pendant lorsque la malade lève la jambe , dont les muscles ne se- contractent pas; des douleurs vives se font sentir sous la pression dans le trajet du nerf, et même à la partie supérieure et droite du vagin, dans la direction de l’échancrure sciatique. Le col de l’utérus est , de ce côté, comme ecchymosé. Ces symptômes sont accompagnés, à des époques diverses , d’un mouvement fébrile irrégulier, caractérisé par des frissons revenant à un ou plusieurs jours d’intervalle et à des heures différentes , par de la céphalalgie , de la chaleur , quelquefois des sueurs, et une perte plus ou moins notable de l’appétit. Enfin, lorsque les douleurs sont presque entièrement dissipées , le pied reste paralysé, et il l’est encore deux ans après la seconde

6o2 NÉVRALGIE FÉMORO-POPLITÉE.

sortie de l’hôpital , alors que la douleur a complètement cessé.

Il me paraît difificile de douter que, dans ce cas, la cause de la maladie ait été une contusion violente exercée sur le nerf par la tête du fœtus , et surtout par le forceps. La malade , il est vrai , habitait une chambre sombre , froide et humide , ce qui est une cause de sciatique ; mais au moment de son accouchement elle n’éprouvait aucune douleur, et la maladie du nerf se développa presque aussitôt après la délivrance. Or, cette cause n’a pu agir sur le nerf, qu’en y déterminant une congestion et un état inflammatoire , source des accidents observés. La paralysie du pied vient encore confirmer cette opinion. Sans doute on a vu dans des névralgies sciatiques intenses et de longue dupée, cette semi-paralysie sur laquelle Cotugno a tant insisté ; mais les caractères en sont bien difierents, puisque , dans ces cas, la contraction des muscles est seulement affaiblie et le membre un peu émacié , non pas dans un point limité comme le pied, mais dans toute son étendue, ce qui porte à croire que cette semi-paralysie et cette émaciation sont dues aussi bien à l’état d’immobilité forcée dans lequel le membre languit depuis long-temps, qu’au trouble des fonctions du nerf. Dans le cas présent, au contraire, il survient une paralysie partielle , rapide , complète , et sans émaciation. Dès que les douleurs ont disparu , la semi-paralysie delà névralgie ne tarde pas à se dissiper , alors même qu’elle a duré fort long-temps , et chez notre sujet les choses se passent tout différemment. Enfin, on a dû remarquer la persistance du mouvement fébrile, qui n’était pas. évidemment occasionné par lé traitement employé, pois-

DIAGNOSTIC. 6o3

qu’il existait lorsque la malade ne prenait que des bains, et qu’il s’est montré plusieurs fois après qu’on a eu cessé l’emploi des vésicatoires et de la morphine. Il était donc intimement lié à la lésion du. nerf elle-même, ce qui n’a point lieu dans la névralgie sciatique.

De toutes ces considérations , je crois devoir conclure que la contusion du nerf sciatique, à son origine, avait produit dans ce point une véritable névrite , cause de tous les accidents. Je ne me dissimule pas néanmoins que ce fait ressemble plus aux névralgies ordinaires , qu’on n’aurait dû s’y attendre, après avoir lu ce que M. Martinet a écrit sur le diagnostic de la névrite et de la névralgie (i). Ce médecin dit , en effet , qu’un des signes qui servent le plus à distinguer la névralgie de la névrite, c’est que dans la première , « la pression des troncs nerveux, même dans le plus fort des paroxysmes , bien loin de développer la douleur , la calme le plus ordinairement ; » et plus loin il ajoute , que dans névralgie la douleur « est excessivement variable par sa nature, et s’accompagne toujours de rémission. » Or, d’une part, on a vu que chez la malade dont il est question la douleur a eu des rémissions marquées , et a été très variable; et de l’autre, s’il est vrai que la pression a été très douloureuse chez elle, elle ne l’a pas moins été chez la plupart des sujets affectés de névralgie qui d’ailleurs éprouvaient, outre les élancements, cette douleur continue si incommode que Gotugno regarde comme le véritable caractère de la névralgie sciatique. Faut-il en conclure qu’il y avait , dans ce cas , une névralgie et non une névrite? Je ne le pense pas, car les

(1) Mémoire sur l’inflammation des nerfs , Revue médicale , 1824 , t. II, pag. 329.

,6o4 NÉVRALGIE FÉMORO-POPLITÉE.

raisons que j’ai données plus haut me paraissent d’une grande force. Il faut plutôt reconnaître que les symptômes de la névralgie sciatique, n’ayant pas été étudiés avec la dernière rigueur à l’époque où M. Martinet rassemblait ses cas intéressants de névrite , il manquait d’un point de comparaison nécessaire. Je ne ferai qu’une réflexion sur le traitement. Cette aflTection a été traitée à l’Hôtel- Dieu , comme une simple névralgie , et le succès a été incomplet et passager. J’ignore quels moyens on a mis en usage dans l’hôpital où la malade est ensuite entrée.

6" Pour terminer ce qui a rapport au diagnostic, je dirai un mot des douleurs nerveuses qui ont lieu quelquefois , dans les membres inférieurs , chez les sujets affectés de coliques de plomb. Suivant M. Tanquerel Des Planches ( i ) , les douleurs qui constituent ïarthralgie saturnine se. rapprochent de la névralgie sciatique, parce qu elles sont rémittentes et exacerbantes, et, ajoutet-il, parce qu’elles diminuent par la pression, et n’augmentent que très peu , ou pas du tout, par le mouvement. Relativement à ces derniers caractères communs, nous savons maintenant à quoi nous en tenir; mais les premiers sont incontestables. Quant aux différences , le même auteur indique les suivantes. Dans l’arthralgie saturnine, la douleur occupe une étendue en largeur assez considérable, et suit rarement le trajet d’un cordon nerveux; dans la névralgie, au contraire, la douleur est presque linéaire et circonscrite dans l’étendue d’un ou plusieurs cordons nerveux. Dans les cas de douleurs saturnines qui se sont présentées à mon examen , j’ai gé-

(1) Traité des malad, de plomb, Paris, 1839, T. U.

PRONOSTIC. 6o5

néralement reconnu l’exaclitude de ces caractères distinctifs.

§ II. Pronostic.

J. Frank (i) a dit: « Nisi in primo morhi limine succurratur , malum admodum tædiosum fieri solet , et quandoque insanabile. » Si l’on excepte la névralgie sciatique intermittente , irrégulière (2) , qui se produit à des époques plus ou moins éloignées , et qui souvent disparaît sans traitement , on ne peut méconnaître l’exactitude de ce pronostic. Presque toutes les sciatiques longues, rebelles, très douloureuses , s’accompagnant de secousses dans le membre et de semi-paralysie, ont été négligées à leur début, et n’ont acquis leur haut degré d’intensité qu’après un long espace de temps. Plusieurs faits que je possède prouvent, au contraire, que très souvent on triomphe delà névralgie avec la plus grande facilité, lorsqu’on l’attaque à son début. Mais ce que J. Frank n’a pas dit, c’est que chez certains sujets la sciatique marche concurremment avec d’autres névralgies, ou alterne avec elles , et alors on la voit se reproduire fréquemment malgré les moyens employés. Cette forme se rapproche, sous ce rapport , de la forme intermittente irrégulière.

On a vu que les récidives étaient fréquentes dans cette névralgie ; une première attaque en fera donc redouter une seconde, ce qui engagera le médecin à ne négliger

(1) ioc.d/., p. 2i8.

(2) Je n’entends pas, parce mot, rapprocher cette forme de la sciatique des maladies vraiment intermittentes. C’est, en effet, chaque fois sous l’influence d’une nouvelle cause qu’elle se reproduit. J'ai voulu seulement indiquer qu’elle renaît fréquemment à des intervalles variés.

6o6 JVIÎVRALGIK FJ^MORO-POPLITIÉE.

aucun des moyens préservatifs qui seront indiqués plus

loin.

Cette affection a été généralement plus longue et plus intense chez les individus avancés en âge que chez les jeunes sujets. Je n’ai rien trouvé dans le sexe et la constitution qui parût avoir quelque influence réelle sur sa marche et sa gravité.

Art. VIII. — Traitement.

Section P". — Moyens curatifs.

Les faits que j’ai recueillis venant de sources très diverses , on doit s’attendre à y trouver des traitements très variés : c’est ce qui a eu lieu ; et il faudrait s’en féliciter, puisque ce serait une heureuse occasion de comparer les divers moyens thérapeutiques mis en usage, si, d’une part , le nombre de chaque série de faits n’en était notablement diminué , et si , de l’autre, la médication ne devenait souvent trop complexe pour permettre de discerner l’effet de chaque médicament en particulier. Cherchons, par l’analyse exacte de ces faits, à découvrir les moyens qui ont eu le plus de succès.

§ 1°’^, Médication externe.

10 Vésicatoires. — Les vésicatoires ayant été pansés de deux manières différentes , il importe d’examiner séparément ces deux modes d’application du mêmeraoyen, qui sont le vésicatoire simple , et le vésicatoire pansé avec un sel de morphine. Les vésicatoires simples furent mis en usage chez trente-sept malades, ou du moins des détails suffisants sont donnés sur l’emploi de cet exutoire dans trente-sept cas.

Vésicatoire simple. — Chez dix-neuf sujets , le& vésicatoires formèrent la hase du traitement , et furent employés avec persévérance pendant tout le temps que les malades furent soumis à l’observation. Leur nombre varia de un à quatre; lorsqu’il n’y en eut qu’un, il fut appliqué derrière la tête du péroné (treize fois), ou le long de la partie postérieure et externe de la cuisse (une fois). Dans les cas où il y en eut plusieurs , on les appliqua sur les points les plus douloureux, et surtout sur la tête du péroné, derrière le grand trochanter, et derrière la malléole externe. Ils furent toujours entretenus, pendant plusieurs jours, avec la pommade épispastique ; seize fois la guérison fut complète. Mais il s’agit de connaître le degré d’intensité delà maladie, son ancienneté, et la durée du traitement. Dans tous les cas, la sciatique était très violente; sa durée variait généralement de dix jours à quatre mois ; et chez trois sujets , elle était de quinze mois et de quatre ans. La durée du traitement varia de neuf à soixante -dix jours. Dans les trois cas où la guérison n’eut pas lieu , le début de la maladie datait de un k dix-huit mois ; on n’appliqua qu’un seul vésicatoire , les malades en ayant refusé de nouveaux.

Dans sept autres cas , on eut recours a l’application des vésicatoires , à une époque assez avancée de la maladie , et lorsque diverses médications avaient complétèment échoué ; on avait employé les bains d’eau ou de vapeur, les pilules de Méglin, l’acétate d’ammoniaque, les sangsues , les purgatifs , la poudre de Dower , les moxas , le sulfate de quinine , etc. Dans six de ces cas, la guérison fut complète ; dans le septième , un seul vésicatoire fut appliqué , et son effet fut nul. La maladie était violente dans cinq cas , d’une intensité moyenne dans les

6o8 KjéVRALGIE fémoro-poplitj^e.

deux autres. Sa durée variait de un mois à dix, et celledu traitement ne fut que de septà vingt-trois jours, ou, terme moyen, douze jours. Le sujet chez lequel le vésicatoire ne produisit aucun effet avait une sciatique très violente depuis dix mois , et l’application de l’exutoire ne put être renouvelée, le malade ayant exigé sa sortie. Le nombre des vésicatoires varia de un à cinq , et ils furent appliqués comme les précédents.

Chez douze malades, on appliqua dans les premiers jours de la maladie un (dix fois) , ou deux vésicatoires ; mais, au bout de quelques jours, on abandonna ce mode de traitement pour lui en substituer d’autres. Chez sept de ces sujets , les douleurs sciatiques, loin de diminuer , avaient augmenté ; chez les autres , elles n’éprouvèrent aucun changement , si ce n’est dans un cas où il y eut un soulagement léger. L’emploi de ce moyen dura fort peu de temps ; il ne dépassa pas huit jours, et souvent l’impatience des malades fut cause du changement de traitement. Dans tous ces cas , la maladie avait une intensité considérable , et dans la moitié , elle était d’une violence extraordinaire ; son ancienneté variait extrêmement , puisque dans un cas son début remontait seulement à quatre jours , et dans un autre à neuf mois ; mais, le plus souvent, elle datait de vingt jours à six semaines. Chez deux sujets, il y avait amaigrissement du membre, et l’un d’eux offrait la semi-paralysie qui se montre dans les cas les plus graves.

Les pansements de ces vésicatoires furent faits avec la pommade épispastique. Ces pansements étaient toujours très douloureux ^ ils occasionnaient une cuisson vive, et souvent une augmentation d’intensité des dou-

leurs ; aussi, dans les cas où la guérison eut lieu, n’estce qu’après plusieurs jours de leur emploi , et lorsque la surface dénudée commença à être moins sensible, que l’amélioration se manifesta. C’est pourquoi il me paraît très probable que si on eût abandonné moins facilement, chez plusieurs sujets, ce mojeu préconisé par Cotugno , on eût obtenu pins de succès^

Vésicatoires volants. — Les réflexions que m’avaient inspirées cesLaits , m’engagèrent à persister dans l’emploi du vésicatoire, mais en le multipliant sans l’entretenir, c’est-à-dire en appliquant des vésicatoires volants sur les divers points douloureux à la pression, ou spontanément : sur les foyers de douleur , en un mot. J’ai mis en usage ce moyen chez tous les individus qui se sont présentés à moi , quelle que fût leur névralgie ; mais dans ce nombre , il n’est que six névralgies fémoro-poplitées : quatre ont parfaitement guéri en sept ou huit jours de traitement. Dans un cinquième cas, quoique la guérison n’ait pas été complète, les modifications apportées par les vésicatoires furent si rapides et si remarquables , qu’elles méritent une mention particulière. Je vais présenter ici l’observation qui a été recueillie sous mes yeux par M. Cossy, élève de l’hôpital Beaujon , pendant que je faisais un service provisoire dans cet établissement.