CINQUANTE-QUATRIÈME OBSERVATION

Névralgie sciatique assez intense traitée par les vésicatoires volants j amélioration rapide; guérison presque complète en six jours.

Catherine Robinet , âgée de 3; ans, cuisinière, non mariée, grande et bien constituée , dieveux et sourcils noirs , yeux bruns , peau assez brune , peu d’embonpoint, sans maigreur , est entrée à l’hôpital Beaujon le lo mai i84o.

Cette fille a toujours joui d’une bonne santé , mais de-

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puis son enfance elle éprouve , dit-elle , toutes les trois semaines, une céphalalgie occupant toute la tête, et accompagnée de nausées sans vomissemenls.Ces accidents durent rarement plus de vingt-quatre heures; le plus souvent, apr& douze ou quinze heures de durée , ils disparaissent complètement. La céphalalgie et les nausées ne paraissent pas liées à l’époque menstruelle.

La maladie pour laquelle cette malade entre à l’hôpital remonte aux premiers jours d’avril (i84o) , où, sans cause connue , elle éprouva , dans la région lombaire , des douleurs assez vives, qui cependant ne l’empêchèrent pas de continuer son travail ordinaire. Ces douleurs apparaissaient sous forme d’élancements très vifs, se succédant à peu d'intervalles, au nombre de trois à six; puis ils cessaient, en laissant dans la partie une douleur sourde , qui persistait un certain temps. Des séries d’élancements revenaient plusieurs fois dans les vingt-quatre heures , aussi fréquemment la nuit que le jour. Du 24 au 25 avril , toute souffrance cessa presque subitement dans la région lombaire; mais en même temps, il survint une douleur sourde à la partie externe de la jambe droite, avec élancemenis fréquents qui, de la partie inférieure et externe de la jambe droite, remontaient jusqu’au genou , en suivant la face externe du membre. Ces douleurs causaient de l’insomnie , et souvent la malade était réveillée par des élancements. Elle conserva néanmoins l’appétit et ses forces, et tout en souffrant beaucoup, elle continua son travail , sans faire aucun traitement. Elle est entrée à rhôpital, non que son mal ait empiré, mais parce qu’elle voulait s’en débarrasser. Quant aux causes de sa maladie , cette fille n’en indique aucune ; elle n’a éprouvé ni chagrins, ni émotion morale d’une autre nature; son lit est placé au milieu d’une chambre sèche, assez vaste, et dont les fenêtres sont fermées pendant la nuit. Ses règles ont continué à venir régulièrement. Elle n’a pas eu de frissons depuis sa maladie.

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État actuel leii mai. — Face parfaitement naturelle, sans expression de souffrance. La malade, qui a eu plusieurs élancements dans la nuit , ne ressent maintenant qu’une douleur sourde , peu intense , qui occupe toute la longueur du péroné droit , un peu en arrière de cet os. Il y a de la douleur à la pression depuis la réunion du quart supérieur du péroné aux trois quarts inférieurs , jusqu’à quelques travers de doigt de la malléole. Pas de douleur spontanément ou à la pression , aux deux extrémités du péroné , non plus qu’à la cuisse , dans le trajet du nerf sciatique.

Langue naturelle , appétit conservé , selles régulières et faciles. Rien d’anormal dans l’état du poumon et du cœur. Le pouls, régulier, souple, donne soixante-quatre pulsations par minute. {Tilleul orangé; vésicatoire volant de o“,o5 de diamètre à la partie inférieure du point où la pression détermine de la douleur; 1/2.)

1 2 mai. — Presque pas de sommeil pendant la nuit, à cause du retour fréquent des douleurs lancinantes dont la direction était, comme auparavant, de bas en haut. Actuellement, les douleurs se sont, fixées autour de la malléole externe ; elles sont vives , mais ne s’étendent pas en haut. La pression est douloureuse dans le même espace qu’hier , mais elle n’augmente pas les souffrances lorsqu’elle est exercée autour de la malléole externe. {Tilleul orangé; vésicatoire volant sur la malléole externe ; 1 / ‘2 .)

i5 mai.— La malade , d’après la recommandation qui lui en a été faite, garde constamment le lit. Actuellement, elle éprouve beaucoup d’amélioration ; il y a seulement, autour de la malléole externe, des élancements assez fréquents, mais fort supportables ; ils ne s’irradient en aucune direction. Dans les intervalles des élancements, il n^y a qu’un peu de roideur et d’engourdissement. La pression exercée en divers points sur le trajet des nerfs principaux de la jambe droite, fournit les mêmes résultats qu’hier. {Tilleul orangé; 1/2.)

6)2 NÉVRALGIE FÉMORO-POPLITÉÊ.

i4 , i5 , i6 mai. — L'amélioration continue; seulement quelques douleurs lancinantes légères se font ressentir de temps en temps dans la malléole externe , et ne remontent pas dans la direction du péroné. L’état général est bon. {Même prescription.)

17 mai. — La malade se trouve bien , et n’éprouve depuis la veille aucune douleur , soit spontanément , soit à la pression. [id.)

18 mai. — Le mieux se maintient.

19 mai. — La malade se trouvant, dit-elle, complètement guérie , veut sortir. {Portion sortante.) (1)

La maladie de cette femme ne saurait être considérée comme éphémère , puisqu’elle durait , même en ne tenant pas compte des douleurs lombaires , depuis plus de quinze jours. On ne saurait non plus la regarder comme légère, car elle occasionnait de l’insomnie, surtout à l’époque de l’entrée à l’hôpital. Le prompt soulagement qui a été constaté est donc tout-k-fait digne de remarque.

Peut-être regrettera-t-on que je n’aie pas laissé reposer quelques jours cette malade, pour m’assurer quela persistance de sa névralgie n’était pas due à la continuation de son travail. Je regrette moi-même de ne pas l’avoir fait; mais il j a dans l’observation une circonstance qui me paraît suppléer à l’expérience que j’aurais pu faire. Le second jour du traitement , les douleurs ont, en grande partie , abandonné le milieu de la hauteur du

(1) Après la visite, cette femme me dit qu’elle n’était pas complètement guérie; qu’elle éprouvait encore par instants de§ douleurs vives dans la jambe; mais que cependant il y avait beaucoup d’amélioration depuis son entrée. L’ennui et les affaires qu’elle avait au-dehors l’avaient engagée à se dire complètement guérie, afin qu’on la laissât sortir.

[Note de M. Cossy.)

TRAITEMENT. 6l3

péroné , point qu’elles occupaient d’abord , et où le vésicatoire avait été posé, mais elles ont été se fixer autour de la malléole externe , où , quoiqu’il n’existât pas de douleur à la pression , l’intensité des élancements était assez vive pour causer une insomnie presque complète. Si la disparition de la douleur dans un point, était réellement due à l’influence du repos, une nouvelle apparition aurait-elle eu lieu dans un autre point? Ce n’est pas à la douleur du vésicatoire qu’on peut attribuer l’insomnie, puisque la malade l’a fort peu sentie , et qu’il j a eu , au contraire , du soulagement dans le point où l’exutoire a été appliqué. Mais ce qui achève de confirmer cette opinion, c’est que, dès qu’un autre vésicatoire a été appliqué sur la malléole externe, la douleur a notablement diminué dans ce point, et qu’elle a presque entièrement disparu quatre jours après.

La malade a voulu sortir, quoiqu’elle éprouvât encore quelques élancements assez vifs. Je ne sais si ces dernières traces de névralgie auront disparu , ou s’il y aura eu une récidive ; mais il me paraît démontré que la guérison n’aurait pas tardé à être complète si le séjour à l’hôpital eût été un peu prolongé. La connaissance que nous avons acquise précédemment de la marche de la maladie ne peut nous laisser aucun doute à cet égard.

Dans les quatre cas où la guérison fut parfaite , les choses se passèrent de même ; la douleur disparut des divers points douloureux , à mesure qu’on y appliquait des vésicatoires volants , et cela aussi bien à la cuisse et à la hanche qu’à la jambe. Ces faits , joints à ceux de la même nature qui ont rapport à d’autres névralgies, et que j’ai exposés dans cet ouvrage , m’ont convaincu que le

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vésicatoire volant appliqué sur les divers points douloureux, est d’une très grande utilité dans la sciatique comme dans les autres affections de la même espèce. Ce moyen réussit-il constamment? c’est ce qu’il n’est pas encore permis de dire. Mais qu’on n’oublie pas que dans toutes les questions thérapeutiques, relatives aux névralgies, comme dans celles qui ont pour objet des maladies à symptômes violents et bien tranchés , il s’agit non seulement de déterminer si le traitement a procuré la guérison , mais encore s’il a agi d’une manière rapide et bien évidente sur les principaux symptômes ; c’est en ayant égard k ce dernier genre d’action, que j’ai été frappé de l’effet avantageux des vésicatoires volants multipliés, dans les névralgies.

Cotugno est , comme on sait , celui qui a le plus préconisé le vésicatoire , et c’est un fait également connu que , dans l’application de cet exutoire , il se proposait d’évacUer l’humeur morbifique, épanchée, selon lui, dans la gaine du nerf. Pour cet effet , il chercha le lieu le plus j>ropre à remplir cette indication , et il crut l’avoir trouvé dans un point dont la tête du péroné serait le centre. Yoici comment il s’exprime à ce sujet : «Tentavimusergo primum quid vesicansefficeretapplicàtum ad câput fibulæ , sic ut totam ejus loci subcutaneâin nervi partem comprehenderet. Cum enim in nervosa ischiade postica a coxa ad fibulam dolor maxime saéviât , a fibula ad pedem longe minus, mihi videbàr intelligere materiæ acris copiam majorem a coxa quoque ad fibulam nervi vaginas incolere ; quam si , vesîcante ad imam tibiam , dorsumve pedîs applicito , evacuare contenderem , metus erat ne vel viæ longitudo , vel vaginarum nervosarum iis in locis angustia , descensui ma-

TRAITEMENT. • 6lè

teriæ ofliceret, ejusdemque êvacuationi (i). » Ce n’est donc pas uniquement parce que le nerf est, dansce point, plus superficiel que partout ailleurs , que Cotuguo a choisi la tête du péroné , mais encore parce que c’est là le point le plus déclive de, la portion du nerf occupé par la plus grande quantité de sérosité âcre. Je ne dirai pas comment, dans le but d’ appuyer sa théorie, il interprète ensuite les phénomènes qui se passent dans le cours du traitement ; de pareilles explications ne sauraient être accueillies aujourd’hui ; je ferai seulement remarquer que, dans l’appréciation delà douleur , il ne paraît pas faire exactement la part de celle qui est due au vésicatoire lui-même , et de celle qui constitue la maladie, ce qui jette un peu d’obscurité sur les effets de ce traitement. 11 est plus important de faire connaître la manière dont Gotugno employait le vésicatoire , la voici ; « Sex longam transversos digitos, quatuor latam, extendi jussimus. Hæc transversim capiti fihu]æapplicataest,sic ut medium emplastri tôtum fibulæ caput occuparet , susque deque superesset , séd maxime deorsum : hinc vero et illinc , extrema longitüdinis emplastri , alterum ad poplitem , idqüe longius , ascenderet, alterum descenderet ad tihiam.... ülcus recenti hutyro consueta methodo cœpit mederi ; novem manavit dies. »

Ainsi donc , Gotugno appliquait le vésicatoire de manière à ce qu’il occupât , non seulement la tête du péroné, mais encore une partie du jarret et du tibia; 2“ il n’employait pas de matières excitantes pour l’entretenir. Les succès qu’il obtint par cette méthode furent tels, qu’il craignait, en les proclamant, d’être accusé de jactance (metuam jactantia insimulari). 11 réi- (1) Op. cil., cap. LU.

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térait le vésicatoire jusqu’à complète guérison, ou, selon son expression , jusqu’à complète évacuation delà matière morbide (lentus ille et tenax humor) , et il était fréquemment obligé de revenir jusqu’à trois fois à cette application.

Il ne faut pas croire, pourtant, que Cotugno ait adopté ce lieu d’élection pour l’application des vésicatoires , à l’exclusion de tout autre, car il se vit souvent forcé par les circonstances de les placer sur un autre point du trajet du nerf. Dans plusieurs cas il lui arriva , ditil , de voir disparaître la douleur de la hanche à la tête du péroné, et persister au-dessous de ce dernier point, et il ajoute : «Id vero cum accidit, aut adexterius cruris latus , quatuor transversos digilos , supra malleolum exteriorem , vesicans applicari jussimus oblique, quod seaaper egregie profuit : aut in summo pedis dorso etiam oblique pari successu positum vesicans fuit.» Ainsi , Cotugno était forcé , dans les cas probablement les plus graves, d’avoir recours à l’application du vésicatoire sur plusieurs points du trajet du nerf, et par un heureux hasard sa théorie le conduisait à faire cette appbcation sur les centres de douleur les plus constants qui occupent la partie inférieure du membre. On doit se souvenir, en effet, que les points douloureux les plus remarquables, soit parce qu’ils sont des fovers d’élancements, soit parce que la pression y détermine une douleur beaucoup plus vive qu’ ailleurs, soit enfin parce que dans les mouvements, et surtout dans la marche, c’est là que viennent retentir douloureusement tous les efforts musculaires, sont précisément la malléole externe, le dos du pied, la tête du péroné, et la partie externe du jarret; or, ce sont précisément les lieux choisis par Cotugno

pour y placer le vésicatoire. J. Frank dit avoir mis en usage , avec succès, le vésicatoire tel qu’il était appliqué par Cotugno; mais , pas plus que Cotugno , il n’a remarqué qu’il agissait sur des foyers de douleurs , et il n’a eu en vue que d’évacuer l’humeur morbifique.

Pour nous, qui ne pouvons admettre une théorie qui n’est fondée sur aucun fait réel, contenions -nous - de profiter des résultats de l’expérience, et concluons de ce que nous ont appris les auteurs que je viens de citer, et des faits que j’ai observés moi-même, que le vésicatoire doit être mis, non pas sur tel ou tel point où la sérosité a pu s’amasser dans la gaine du nerf, mais sur tous les points qui sont des foyers de douleur ; sur l’épine iliaque postérieure et supérieure, au sommet de l’échancrure sciatique, derrière le grand trochanter (i ), etc. , etc. On sera guidé dans cette application, et par les indications du malade, et par la palpation exercée d’après les principes que j’ai établis ; et dans les cas où un point douloureux exceptionnel se montrerait avec quelque intensité, on devra agir sur lui comme sur un point ordinaire. Quant au nombre de vésicatoires qu’on pourra appliquer à la fois , c’est à l’observateur à l’apprécier, d’après l’intensité de la maladie, et d’après le nombre des points douloureux eux-mêmes ; dans les cas graves, j’en ai appliqué trois à la fois, assez distants les uns des autres : derrière le trochanter, sur la tête du péroné, et sur la malléole externe , par exemple. Cinq centimètres de diamètre m’ont paru une grandeur suffisante pour les emplâtres vésicants.

Quelques praticiens emploient un vésicatoire très allongé et très mince , de manière à couvrir une partie

(1) Voyez la description des points douloureux, p. 50t.

6l8 NÉVRALGIE FÉMORO-POPLITÉE.

notable du membre : toute la hauteur de la cuisse , par exemple. Cette pratique se rapproche de celle que je conseille , en ce qu’elle soumet à l’action vésicante plusieurs points douloureux à la fois 5 mais , d’après ce que je viens de dire , toute la partie du vésicatoire qui ne porte pas sur les foyers de douleur est inutile , et prive même le médecin d’une assez grande étendue sur laquelle il pourrait agir plus tard , si la douleur s’étendait à une plus grande partie du trajet du nerf.

J’ai déjà fait remarquer en passant , que Cotugno ne cherchait pas à entretenir les vésicatoires ; mais il ne sera pas inutile de constater de nouveau que l’auteur qui a préconisé avec tant d’insistance ce moyen , et qui dit en avoir obtenu tant de succès , se servait uniquement de vésicatoires volants , comme j’ai été moi-même conduit à le faire , après avoir vu les épispastiques causer les douleurs les plus vives et aggraver quelquefois la maladie.

Pour réunir tout ce qui a rapport aux applica*tions externes qu’on a nommées révulsives , je vais passer immédiatement à l’emploi du cautère et du moxa ; renvoyant à la fin du paragraphe l’étude du vésicatoire pansé avec la morphine , où ce médicament joue , sans contredit , le plus grand rôle.

2" Cautère actuel, — L’emploi de ce moyen remonte à une époque très éloignée, puisque Paul d’Égine et Albucasis l’ont recommandé tous les deux avec force , et ont donné les préceptes à suivre dans son application. Une citation de Cotugno (1) fera connaître la manière dont ces médecins traitaient la sciatique : « Paulus autem ab Ægina , cui maxima fuit ad ischiadem percu-

(1) £oc. cil; cap. L.

randam in ustione fiducia , inter sedes in ischiade urendas, locum maxime elegit tnalleolum exteriorem, Albucasis vero fuit , qui maxime omnium nostris rationibus videbatur explicabiles attulissê observationes ; nam in ea iscbiade, in qua ad digitos usque pedis dolor tendat , tribus punctis , aut quatuor ^ aut si videi'etur, etiam pluribus , quo loco œger docerêt, dolorem scilicet maxime insidere, inurere cauterio commendavit. » Ne semble-t-il pas qu’ Albucasis avait observé et noté la dissémination des points douloureux dans le trajet du nerf, et qu’il avait été conduit par cette observation , à porter l’action d’un remède aussi actif que le cautère actuel, sur ces points où la douleur prend évidemment sa source? Cette multiplication du cautère actuel sur plusieurs points choisis parmi les plus douloureux , tomba bientôt en désuétude , même parmi les Arabes , puisque un peu plus loin j Cotugno faisant, d’après le rapport de Franciscus Gorbus , un de ses élèves revenu d’Egypte en 1776, la description du procédé employé par eux vers cette époque nous apprend ce qui suit (i) : « Arabes sic curant: A summo iscbio originem doloris pertentando manu ad imum pedem pro^ sequuntur. Per fémur et crus viam quam tenet observant, donec ad doloris finem perveniant, qui est prope ultimes pedis digitos. Hoc locum signant , estque ad polbeis distantiam supra divisionem qUarli, et quinti digiti,quo deinum videtur desinere tam longus dolor. Ibi ignito ferro profonde inurunt ; ulcus mânare longius sinunt , et intra quadraginta dies ægri curantur. » Cette pratique , comme on le voit , est bien différente de celle d’ Albucasis ; mais il nous est impossible d’établir une (1) Loc. cil., cap. L

6qO NJÊVRALGIE F^MORO-POPLITiE.

comparaison entre leurs résultats , puisque de part et d’autre nous ne trouvons que de simples affirmations. On aura , sans doute , remarqué dans ce passage , la description de la manière dont les Arabes explorent les lieux occupés par la douleur : « A summo ischio originem doloris pertentando manu ad imum pedem prosequuntur, » Ces mots semblent indiquer qu’ils avaient obsçrvé la douleur à la pression bien mieux qu’on ne l’a fait après eux; mais le défaut de détails laisse quelques doutes sur ce point.

Bien qu’il adoptât le vésicatoire de préférence , Cotugno n’avait pas entièrement abandonné le cautère actuel. Il J avait recours lorsque les symptômes rendaient nécessaire une application fortement révulsive, et il avait choisi le milieu du creux poplité , comme le point où l’on pouvait se rapprocher le plus du nerf : condition selon lui essentielle (i).

Dans ces derniers temps , la cautérisation avec le fer rouge a été préconisée par M. Jobert. Je n’aijamais employé , ni vu employer ce moyen ; mais mon ami , le docteur Barth, m’a communiqué une observation qu’il a recueillie dans le service de M. Jobert, à l’hôpital Saint-Louis , et que je vais consigner ici comme exemple intéressant (a).