ÉLANCEMENTS

NOMBRE DES CAS

Marchant dans la direction du nerf, .

Fixes et disséminés .

Suivant un trajet opposé à la direction du nerf. . .

Se portant tantôt dans un point, tairlôt dans un autre

Partant d’un point moyen, pour, remonter vers le tronc et descendre vers les rameaux en même temps

Indéterminés . . .

Absence d’élancements .

Total. . . .

Ainsi donc , les élancements qui suivent le trajet du nerf sont de beaucoup les plus fréquents ; c’est là , on peut le dire , leur direction normale; ils l’ont, en effet , suivie dans près dés trois cinquièmes des cas. Les directions les plus rares sont celles qui ont lieu dans un trajet opposé à celui du nerf, ou d’une manière divergente. La forme disséminée n’était pas bien connue jusqu’à présent.

Quelquefois les élancements paraissent traverser, ou traversent réellement des parties dans lesquelles l’anatomie ne signale que des filets extrêmement déliés. Dans le premier cas , on doit admettre que deux points douloureux éloignés ont éprouvé chacun un élancement isolé. Le malade indique bien le point de départ et le point d’arrivée de la douleur ; mais il n’a point la sensa-

SYMPTÔMKS. 665

tion réelle du trajet de cette douleur dans les parties intermédiaires. Dans le second, au contraire, ce trajet douloureux existe réellement , et c’est une anomalie qu’il ne nous est pas permis d’expliquer.

J’ajoute que dans un petit nombre de cas la douleur lancinante a manqué, ce qui n’a eu lieu que dans la sciatique.

L2iJj'équence des élancements est tellement variable, non seulement dans les différents cas, mais chez le même sujet à des époques différentes, qu’on ne saurait la déterminer d’une manière un peu précise. Tantôt on ne les voit se produire que deux ou trois fois en un quart d’heure , et tantôt ils renaissent plusieurs fois par minute. Dans la très grande majorité des cas, et dans toutes les névralgies , il j a dans le cours de la journée des moments où les élancements deviennent beaucoup plus violents et plus nombreux; ils constituent alors ces accès réguliers ou non, ces paroxysmes qui ont si particulièrement fixé l’attention des auteurs, et sur lesquels je reviendrai à l’occasion de la marche de la maladie.

Le degré de violence des élancements n’est pas plus susceptible d’analyse que leur fréquence, tant il est variable. Mais on peut, d’une manière générale, indiquer les névralgies dans lesquelles cette violence est le plus considérable ; ce sont la névralgie trifaciale et la névralgie sciatique. Dans la première surtout, les crises sont quelquefois tellement atroces , que le malade soumis à une véritable torture, exprime sa douleur par des contorsions effrayantes. C’est pour ce motif qu’on a donné à la névralgie trifaciale le nom de tic douloureux , mot impropre sous plusieurs rapports , et en particulier parce qu’il applique k tous les cas de névralgie trifaciale.

666 NEVRALGIE EN GÉNÉRAL.

ce qui n’est vrai que pour un certain nombre d’entre eux. Dans les névralgies du tronc, les élancements, quoique souvent assez vifs, ont généralement une vivacité moindre.

C’est surtout la violence de ces douleurs qui , les faisant comparer par le malade à des sensations plus ou moins douloureuses, les a fait désigner par les auteurs sous les noms les plus divers. Ainsi , ce sont, tantôt des tiraillements, des arrachements, des pincements, des piqûres ; tantôt le sentiment d’une brûlure , du passage d’un acide dans le trajet des nerfs, d’une commotion électrique, etc. Ces diverses sensations ne sont que des variétés d’une seule et même espèce de douleur, que je désigne sous le nom d’élancements, de douleur lancinante , parce que c’est sous cette forme qu’elle se manifeste le plus fréquemment.

b. Douleurs provoquées. — Cette espèce de douleur peut être produite , et par les mouvements du malade , dans les divers actes qu’il exécute, et par l’observateur qui cherche k la déterminer comme moyen d’exploration. La douleur provoquée par la pression est d’uné importance majeure, et va d’abord fixer notre attention.

Douleur à la pression, — Si l’on en croit les auteurs qui ont écrit sur les névralgies, non seulement la pression exercée sur les nerfs affectés n’exaspère point la douleur, mais elle la calme dans le plus grand nombre des cas. Il y a , toutefois , des variétés dans cette opinion : ainsi, les uns disent qu’une pression légère augmente ou fait naître la douleur, tandis qu’une pression forte la dissipe; les autres pensent que la pression n’est jamais douloureuse; d’autres encore admettent l’existence de ce signe , mais seulement dans quel-

SYMPTÔMES. 6()y

quescas rares. L’observation m’a prouvé qu’aucune de ces opinions n’est fondée sur les faits. Il est vrai que, dans certains cas , la douleur occasionnée par la pression n’est point en rapport avec celle qui se produit spontanément; mais, sauf une seule exception (i), cbez tous les malades que j’ai pu observer, j’ai noté une douleur plus ou moins vive k la pression , dans un ou plusieurs points du trajet du rierf. Cette énorme proportioji fait de l’existence de ce symptôme une des règles les plus générales que nous connaissions en pathologie. Mais , veut-on chercher, dans les cas cités par les auteurs euxmêmes , des preuves en faveur de leurs assertions , on est fort surpris d’obtenir le résultat suivant :

Douleur à la pression d’ après eent trente-quatre observations de névralgie trifaciale et de névralgie sciatique recueillies par les auteurs.

nOULEUR A LA PRissiOM mnÎTr QÜÉE.

DOULEUR A LA PRESSIOM MOH INDIQUÉE (2),

Trifaciale . . . . . .

Sciatique . |

Si donc , l’on n’avait, pour éclairer la question , que les observations que nous ont fournies ceux mêmes qui regardent la pression comme non douloureuse , on ne devrait pas regarder les cas contraires à cette opinion

(1) Ce cas n’a pas pu entrer dans l’analyse parce que je n’avais pas l’observation, mais il a été indiqué dans l’histoire de la névralgie sciatique.

(2) Il p’est nullement fait mention de ce signe dans la plupart des observations, et rien ne prouve que son existence ait été recherchée.

668 Tîl^VRALGIE EN GENIÉRAL,

comme des exceptions rares , puisque leur proportion est de près d’un tiers du nombre total. Mais que sera-ce, si l’on peut se convaincre , comme il est très facile de le faire par la lecture des observations , que , le plus ornairement , l’exploration a été tout-à-fait nulle sous ce rapport , et qu’on s’est borné à constater le trajet de la douleur? C’est par ces négligences que se propagent les erreurs les plus extraordinaires, au nombre desquelles • il faut compter celle dont il est question en ce moment.

Cette douleur à la pression , symptôme si constant et si précieux , consiste , tantôt dans une simple exaspération de la douleur contusive et continue , tantôt dans la production d’élancements semblables à ceux qui se produisent spontanément. 11 suffit quelquefois d’une légère pression sur l’un des points douloureux , pour faire naître les paroxysmes les plus effrayants : les auteurs eux-mêmes en citent des exemples remarquables.

Lorsque la maladie est violente , cette douleur est si vive, qu’elle arrache des plaintes au malade , qui fuit, en quelque sorte , devant la pression.

étendue des points douloureux est parfaitement reconnue et limitée à l’aide de ce moyen d’exploration. On parvient, de cette manière, à reconnaître des points qui n’ont que i ou 2 centimètres de diamètre , et souvent on voit la douleur cesser si brusquement à 5 ou 6 millimètres d’intervalle, que l’on constate : ici, une douleur des plus vives , et là , une absence complète de toute douleur. C’est là encore, on ne saurait en douter , une des causes qui ont empêché la question qui nous occupe d’être dès long-temps résolue d’une manière conforme aux faits. On conçoit parfaitement que des points douloureux aussi limités puissent échapper à une exploration superficielle , et l’on conçoit très bien aussi

SYMPTÔMES. 66g

qu’une large pression exercée avec toute la main ne produise aucun effet dans ces points circonscrits , puis quelle porte principalement sur une surface tout-k-fait indolente. Lorsque les auteurs ont constaté une douleur plus ou moins vive k la pression , c’est que , par une espèce de hasard , ils sont tombés sur un point douloureux, et l’ont pressé plus particulièrement que les autres ; ou bien que , par exception , la douleur occupait une large surface. On voit , d’après tout cela , combien il importe d’établir la manière dont la pression doit être exercée. Il faut, quelle que soit la névralgie que l’on examine, presser avec l’extrémité du doigt sur toute l’étendue du nerf et sur ses principales ramifications ; on ne doit négliger aucun point , quand même le malade n’en indiquerait qu’un petit nombre comme étant le siège de la douleur. Dans certains cas , en effet , la douleur k la pression peut exister, dans une certaine étendue du nerf, en l’absence de la douleur spontanée , et réciproquement.

Il faut être prévenu d’un phénomène qui se produit quelquefois pendant l’exploration : il peut arriver , et M. Bassereau l’avait déjk constaté dans la névralgie intercostale , qu’après avoir produit dans un point limité une douleur -très vive , la pression exercée peu de temps après, au même endroit , n’ait plus le. même résultat-; mais il suffit de laisser passer quelques instants pour que la douleur- se reproduise avec la même intensité que la première fois. Il est des parties du corps, comme la paroi antérieure de la poitrine et le sommet de l’épigastre , qui sont naturellement douloureuses k une pression un peu forte, surtout chez les personnes maigres et nerveuses. 11 faut donc avoir soin ,

pour s’assurer si la douleur doit être attribuée à l’existence d’une névralgie, de presser avec la même.force le point correspondant du côté opposé. Alors, si la névralgie est simple , il devient évident que c’est à elle qu’il faut attribuer le phénomène ; si elle est double , le signe est moins positif ; mais comme un côté est toujours plus douloureux que l’autre, il existe une difierence suffisante pour fixer le diagnostic; et d’ailleurs, les grands intervalles indolents que, dans la majorité des cas. les points douloureux laissent entre eux , suffisent pour dé-^ montrer qu’il y a réellement une exaltation morbide de la sensibilité.

J’ai dit plus haut que la douleur à la pression était en rapport direct avec l’intensité de la maladie ; j’ajouterai ici qu’elle augmentait pendant les paroxysmes , et diminuait beaucoup dans les intervalles de calme. C’est dire assez que ce symptôme était presque toujours en rapport avec les deux précédents. C est ce qu’on peut voir dans le tableau suivant :

DOULEUR. 1

NOMBRE DES CAS

Douleur spontanée et douleur à la pression réunies dans les mêmes points . . .

mm

Douleur à la pression sans douleur spontanée. . .

Douleur spontanée sans douleur à la pression. . .

(1) Ce tableau n’a été dressé qu’à l’aide des faits dans lesquels l’exploration a été conrenablement pratiquée ; les observatïoKS des adteurs

Il est difficile de trouver une règle mieux établie que celle qui résulte de ce tableau, car il n’j a eu qu’une seule exception. Cependant , je dois ajouter que si , au lieu d’envisager les divers cas, on recbercbe ce qui se passait dans chaque point douloureux en particulier, la règle est un peu moins générale. 11 n’est pas très rare de rencontrer des points douloureux à la pression, sans douleur spontanée , et réciproquement; mais dans ces cas, les deux douleurs se trouvent réunies dans d’autres points. On peut consulter, k ce sujet, la description de chaque névralgie en particulier.

Je trouve , dans un mémoire récent ( i ), qu’il existe une très grande différence entre les diverses névralgies, relativement aux effets de la pression , et que, par exemple , la pression exercée sur le nerf sciatique malade accroît presque constamment la douleur , tandis que dans les névralgies de la face, il n’est pas rare qu’elle les soulage. Je n’ai point remarqué cette différence, déjà signalée par M. Regnier , entre les diverses éspèces dé névralgies ; dans toutes les affections de ce genre qui avaient les nerfs de la face pour siège, j’ai vu la pression causer une douleur plus ou moins vive ; toutefois, après les paroxysmes , si violents dans cette espèce de névralgie, le calme est beaucoup plus profond que dans toutes les autres , et la douleur occasionnée par la pression y est souvent beaucoup plus légère ; c’est de là sans doute que vient l’erreur. Je le répète, car on ne

ont, par conséquent, dû être éliminées. Mais j’ai fait usage de celles qui ont été recueillies par M. Bassereau, parce quelles offraient toutes tes garanties nécessaires. On ne s’étonnera doM" pas des différences qui peuvent exister entre ce tableau et les tableaux particuliers.

(1) Recherches théoriques et pratiques sur les névralgies et leur traitement, Gazette médicale, octobre 1840.

saurait trop le redire , tout dépend de la manière dont est faite l’exploration.

Je n’ai pas besoin de pousser plus loin la description- de ce symptôme; ce que je viens d’en dire, et ce qui en avait déjà été dit à l’occasion de chaque névralgie en particulier, est plus que suffisant pour démontrer toute l’importance de ce signe, dont l’utilité ne se borne pas à rendre le diagnostic plus précis et plus facile, et qui doit avoir la plus grande, influence sur le traitement; car nous savons maintenant combien il importe de connaître exactement le siège et l’étendue des points douloureux , pour appliquer sur eux les topiques convenables.

Douleurs causées par les dwers mouvements du malade. — Les causes de l’exacerbation de la douleur sent nécessairement différentes , suivant que la maladie occupe tel ou tel nerf. Ainsi , dans la névralgie trifaciale, l’action de mâcher , d’avaler , de se moucher , suffit pour produire une vive douleur et pour renouveler les crises , tandis que dans la névralgie sciatique, le même effet est plus particulièrement dû à l’action dé marcher, et , dans les névralgies intercostale et lombaire , aux secousses de la toux , etc. 11 serait superflu d’insister plus longuement sur ces phénomènes, dont il est si facile de se représenter les formes diverses ; disons seulement, que la douleur névralgique est particulièrement exaspérée par les mouvements brusques des parties voisines. 11 est bien rarement arrivé que le contraire ait eu lieu, c’est-à-dire que les mouvements violents de la partie affectée aient fini par amener un certain soulagement. J’en ai trouvé cependant un exemple remarquable chez un sujet affecté de névralgie scia-

tique. Ce symptôme, quoique secondaire, mérite néanmoins de fixer l’attention des médecins , d’autant plus qu’on doit regarder la douleur causée par des mouvements plus ou moins étendus , comme à peu près analogue à la douleur à la pression , dont j’ai fait sentir l’importance.

§ II, Troubles fonctionnels dans les organes où se rendent les nerfs aSectés de névralgie.

Je passe maintenant à l’étude d’un autre ordre de symptômes qui sont bien loin d’avoir la valeur des précédents, mais qui offrent de l’intérêt sous plusieurs rapports. Premièrement, ils peuvent servir à faire connaître quels sont les principaux rameaux affectés ; secondement , ils donnent à la maladie une physionomie particulière et peuvent faire croire à l’existence de quelque lésion organique plus grave que la névralgie ; et , troisièmement , ils indiquent le degré de gravité de l’affection , car ils n’ont lieu que dans les cas de névralgie d’une certaine violence. Ces symptômes se manifestent dans les organes qui : reçoivent les nerfs affectés , et , comme on le comprend facilement , ils varient suivant les fonctions de ces divers organes. Les principaux sont : 1“ les contractions involontaires des muscles, remarquables au plus haut point dans la névralgie trifaciale,, où elles occasionnent le tic douloureux , et à un moindre degré dans la névralgie sciatique, où elles font naître des crampes, des secousses , une agitation involontaire du membre ; 2" l’bypercrinie des divers organes sécréteurs ; c’est surtout dans les névralgies de la tête qu’on constate ce symptôme remarquable. La sécrétion des larmes, du mucus nasal i d:e la salive, est quelquefois

6'74 NEVRALGIE EN GÉNlÉRAL.

augmentée d’une manière extraordinaire. L’écoulement blanc qui a lieu chez quelques femmes affectées de névralgie lombo-abdominale , est un phénomène dii même genre ( i ) ; 3® quelques troubles dans les organes des sens, ce qui ne se renaarque également que dans les névralgies de la tête.

Je crois devoir rapprocher des symptômes qui viennent d’être indiqués , la demi-paralysie et l’émaciation observées dans quelques cas de névralgies très violentes : c’est principalement dans la sciatique que le membre présente cet état sur lequel Gotugno a si fortement insisté.

Les symptômes décrits jusqu’à présent sont, sans contredit, les plus importants. Avec eux, et sans même in^ voquer l’intermittence de la douleur, on peut établir le diagnostic de la manière la plus positive. On doit donc les regarder, et surtout ceux qui consistent dans les dou-r leurs de toute espèce, comme véritablement pathognomoniques. Je vais passer, maintenant, à l’examen de quelques autres symptômes beaucoup moins dignes d’attention , et sur lesquels je ne jetterai qu’un simple coup d’œil.

Section II. — Symptômes secondaires et eomplipatiops.

§ Douleurs dons des parties du corps plus ou moins éloignées di| siège de la maladie principale, pu compUçatiops.

Ces douleurs étaient nombreuses, mais de nature diverse. Les unes , en effet , étaient évidemment névralgiques , tandis que les autres offraient tous les carac- ' tères qu on attribue aux douleurs rhumatismales. J’in*

(1) Vo:;ez pag. 399 et Suiv.

g-yMpTÔMES.

piquerai d’ Ribord les premières : sur quariante-çinq ç^s de ïiiévr3lgie sciatique , trifaciale qu dursorintercostale , treute , pu les deux tiers , préseutaieet des douleurs éyidemment névralgiques dans des parties du Gorps plus nu moins éloignées du siège de la névralgie principale , ce qui prouve combien est vraie eptte proposition de la plupart des auteurs, que très souvent plusieurs névralgies sont réunies chez le même sujet , Quant auxdoulêBFS qui ne présentaient pas le caractère névralgique , elles epstèrent dans vingt des quarante^Ginq cas dont il est question , soit chez des sujets déjà affeptés de plusieurs névralgies , soit chez des malades qui n’en présentaient qu’une. Ces dernières douleurs , qui siégeaient dans lêS masses musculaires , étaient pour la plupart de nature rbumatismale , et établissaient une sorte de liaison entïe lerbumatisme musculaire et la névralgie,

§ II. Fonctions des principaux organes.

Ces fonctions des organes çonîenUS dans les prinGipales cavités ne sont ordinairement point troublées, Gepenîdant plusieurs malades présentèrent, à des époques diverses de la maladie, des troubles plus ou moini notables des fonctions digestives; mais dans presque tous ces cas on put attribuer ces altérations de lonG^ tions, non à l’intensité plus grande des douleurs nuyrab giques , mais à l’action des mojens tbérapeutiques eUT" plqjés, et principalémept des vésicatoires. Chez un petit nombre de sujets, néanmoins, j’ai vu ces fonctions troublées sans qu’on pût en connaître la cause » et comme les symptémes ne disparaissaient qu’§veç la névralgie , on devait admettre qu’ils avaient avec elle des rapports assez intimes. Des faits de ce |enre ont été

NÉVRALGIE EN GÉNiÉRAL.

quelquefois signalés par d’autres auteurs : ce sont là les névralgies liées à un état saburral des premières voies , dont plusieurs auteurs ont parlé. Chose remarquable, ce n’est que dans la névralgie trifaciale et la névralgie dorso-intercostale que j’ai vu cette coexistence de l’affection nerveuse avec un embarras du tube digestif, On

peut se demander si , en pareil cas , les troubles de la digestion sont la cause ou l’effet de la névralgie ; les au¬

teurs, et M. Sandras (1) en particulier, se sont prononcés pour la première de ces deux opinions , et ont vu dans l’existence des troubles des fonctions digestives

une indication thérapeutique qui leur a valu, disent-ils, des succès prompts et nombreux. Quant à moi, j’ai toujours vu les symptômes intercostaux ou gastriques disparaître dès qu’on s’était rendu maître de la névralgie ; mais je n’ai pas été témoin du résultat contraire , et je viens même d’avoir sous les yeux un cas dans lequel les choses se sont passées tout autrement qu’on n’aurait dû s’y attendre , d’après les auteurs que je viens de citer. Il s’agit d’une femme âgée de 65 ans , affectée de violentes douleurs occupant les trois branches du trifacial et la branche postérieure de la deuxième paire cervicale. Les élancements étaient très violents , et la pression déterminait une douleur vive au point d’émergence des nerfs indiqués. On observait en même temps des signes non douteux d’un embarras gastrique. On administra immédiatement o,o5 gram. de tartre slibié ; le lendemain il y eut une amélioration notable dans l’état des voies digestives ; une nouvelle dose du médicament acheva de faire disparaître les symptômes gastriques. Mais la né-

(1) BuUet. de thérapeutique, t. VII, p, 65, et Bullel. de VAcad. roy. de méd. Paris, 1838, t. III, p. n et suiv.

vralgie avait à peine perdu de son intensité ; les élancements étaient aussi vifs quoique un peu moins fréquents, et la pression était aussi douloureuse que le premier jour. Trois vésicatoires appliqués successivement au trou susorbitaire , à l’apophyse mastoïde et au trou sous-orbitaire , triomphèrent en moins de huit jours de cette douloureuse affection.

Les symptômes qui peuvent exister du côté de V appareil circulatoire seraient bien plus importants à constater, s’il en existait qui parussent en rapport avec l’intensité des diverses maladies dont je trace l’histoire. Mais il suffira de jeter un coup d’œil sur les descriptions particulières , pour s’assurer qu’il n’en est rien , et que l’accélération ou le ralentissement du pouls ont été tout-à-fait indépendants des exacerbations de la douleur névralgique. J’en dirai autant des frissons,' de la chaleur et de tous les symptômes fébriles.

Chez les hommes, les organes génito-urinaires n’ont rien présenté de remarquable; mais, chez les femmes, la menstruation est très souvent troublée, comme on peut le voir dans le tableau suivant , fondé sur soixantecinq cas, dans lesquels les renseignements ont été pris de manière à ne laisser aucun doute.

lORègles toujours régulières et non accompagnées de dçuleurs. 24 fois . 2° Régulières et conservant leur abondance , mais avec quelques douleurs lors de leur apparition. . . 6

3“ Supprimées à une époque plus ou moins éloignée du début,

mais ayant repris leur cours naturel . 8

4® Irrégulières, moins abondantes qu’à l’état normal, douloureuses . 9

5® Supprimées depuis plusieurs mois . 9

6® Cessation complète par suite de l’àge . • 8

7® Non encore parues à l’âge de dix-sept ans . l

Total ;

g'ji NEVRALGIE EN gUnÉRAL.

Leë cas daôs lesquels les règles étaient régulières et aussi âbofidatites qu a l’état normal, bien qü’elleè fussem titi peu douloureuses , ou qu’elles eussent été motnentàfiémetlt supprimées , doivent évidemment être joints U ceux dans lesquels là régularité et l’abondance norînale avaient toujours existé ^ et qui ne présentaient aucune douleur; car, d’une part les accidents observés étaient trop légers j et de l’autre la suppression momentanée était trop éloignée pour qu’on pût y voir un état ffliorbide dés organes génitaux. Or , si nous supprimons les huit cas de cessation complète due à l’âge avancé des étijets, il n’en resté que cinquante-sept parmi lesquels ffente-citiq (ou près des deux tiers) n’ont'présenté , du coté dé la menstruation , rien qui doive être regardé comme réèllëment pathologique. Si donc il est vrai de dire qüe fréquemment cette fonction présente des troubles plus ou moins marqués , il faut reconnaître qu il g’en est pas ainsi dans k majorité des cas.

11 y a eu ÿ chez quelques sujets , d’ autres syraptômês du coté de l’utérus ; mais comme leur étude se rattacbé plus spécialement k l’histoire des névralgies dorso-intéf- ©ostâlè et lombo-abdominale, je renvoie à ce qui a été dit dans la description particulière de ces deux maladies.

Arî. îVi — Marche , buréi , terminaison dés

NÉVRALGIES ; LESIONS ANATOMIQUES.

Je ne prétendis pas résumer ici tout ce qui est relatif à des questions si importantes; il faut absolument , |ïOur qu’on se fasse une idée bien précisé de ce qui se passe dans le cours des diverses névralgies j recourir aux bistoires particulières ; je në vais présenter ici que lés grandes généralités.

MARCHE , fitTRÉÊ , ÏEftMîïTAîâdiîf , ETC. 67^ § l'*'. Marche des névrâlgies.

Les névralgies, je l’ai dit plüsiétirs fois, se font remàr^ quer entre toutes les maladies , par les paroxysmes fre^ quents qu’elles présentent. Pour avoir Une idée éxactè de la proportion des cas dans lesquels ces paroxysmes ont lieu , il faüt la chercher dans le tahleau suivant , dressé d’après lé dépouillement de dëüx cént dix Uhsér- Vàtions.