CAUSES DE LA DOULEUR

11 est facile de voir que ces diverses questions embrassent l'anatomic pathologique, la symptomatologie et l'étiologie des maladies qui nous occupent. Malheureusement il s'en faut qu'elles soient délinitivcmenl résolues.

i" SIÈGE DE LA NÉVRALGIE. — D'après la définition même de cet état morbide, son siège dans les nerfs en forme l'un des attributs caraclérisliqucR. Mais si de cette donnée générale, qui est incontestable, on descend dans les questions de détail, il devient souvent fort difficile d'en donner une solution satisfaisante.

a. En effet, il est évident que si la névralgie occupait la totalité d'un tronc nerveux, il n'y aurait pas une partie si petite qu'elle fut, recevant les filets de ce tronc, qui ne dût être douloureuse : par exemple, dans la sciatique, il n'existerait pas une portion de ligament, pas un faisceau musculaire qui ne fût douloureux, dans toute l'étendue de la partie postérieure et externe du membre pelvien. Or, la clinique nous montre les névralgies en général beaucoup moins étendues; les souffrances ne sont accusées par les malades que dans certains points correspondant au trajet des troncs nerveux et de leurs principales ramifications; et nous pouvons en conclure que les nerfs ne sont pas affectés dans toutes leurs fibres constitutives, mais seulement dans quelques-unes d'entre elles.

5. Voilà pour le siège des névralgies quant à Vépaisseur des nerfs; la difficulté est plus grande quand il s'agit de déterminer ce siège relativement à la longueur des fibres. Existe-t-il des névralgies qui occupent les nerfs dans une partie considérable de leur trajet? Il est impossible d'en douter en présence des faits recueillis par un observateur aussi consciencieux que l'était Yalleix : dans mainte circonstance, cet auteur a constaté que la pression est douloureuse dans toute la longueur d'une

branche nerveuse affectée de névralgrie. Mais le plus souvent, le même moyen d'esploralion convenablement employé fait découvrir certains points DÛ la douleur est exclusivement fixée. C'est en réunissante Taide d'one ligne fictive ces portions douloureuses isolées et quelquefois assez distaotes les unes des autres, que le médecin reconstitue par la pens4M» le trajet connu de tel ou tel nerf; et c'est de la même façon que les ma* lades, interrogés sur le lieu ou la douleur se l'ait sentir, figurent avec rextrémité du doigt ce même trajet à la surface de la peau. Valleix, le premier, a bien étudié ces points douloureux, ces foyers au niveau desquels les douleui*s spontanées, ou celles que détermine la pression, se font sentir exclusivement ou au moins avec une intensité prédominante. S'il a exagéré la généralité de ce caractère, puisque d'autres observateurs ont rencontré des névralgies sans points douloureux, il n'en a pas moins signalé là un phénomène très-fréquent et très-utile à connaître. Nous ne saurions mieux faire que de reproduire ici la description de Valleix lui-même :

f Tous les auteurs ont remarqué que les nerfs les plus superficiels étaient principalement et peut-être uniquement affectés de névralgies, mais on n'a pas poussé l'investigation plus loin, et l'on ne s>st pas demandé quels étaient les points de ces nerfs superficiels qui étaient plus particulièrement envaliis par la douleur. L'obsenation attentive (»st venue me montrer que la douleur névralgique n'occupait pas indistinctement, et d'une manière tout à fait capricieuse, tel ou tel point du trajet du nerf, mais que, sous le rapport de son siège, elle était soumise à des règles, à des lois qui ne souffraient qu'un petit nombre d'exceptions. I Eu résumant les principaux résultats qui nous sont fournis par l'observation, nous voyons que la douleur occupe une plus ou moins grande étendue, suivant qu'elle est lancinante et intermittente, ou suivant qu'elle est fixe et continue. Il ne sera question dans ce moment que de cette dernière. Les points douloureux qu'elle constitue se trouvent placés dans quatre points principaux du trajet des différents nerfs :

1 i* Au point d'émergence d'un tronc nerveux. Ainsi h la sortie des trous sus et sous-orbitaire et mentonnier pour le trifai-ial, dans l'aine pour le nerf crural, à la partie inférieure de l'occipital pour le nerf du même nom, etc.

> irDans les points oà un filet nerveux traverse les muscles pour se rapprocher de Ui peau, dans laquelle il vient se jeter. Ainsi les pai*ties dîins lesquelles viennent se rendre les branches postérieures des nerfs spinaux, etc.

^ 3^ Dans les points où les rameaux terminaux d'u$i nerf viennent s'épuiser dans les tégumefits. Ainsi à l'extrémité des principaux rameaux de tous les nerfs cutanés, comme la partie antérieure des nerfs interroslaux, l'extrémité des nerfs collatéraux des doigts, etc. De ce deniier

.>i NLVKOiES DE l.\ ^t^MLlLiTE.

jr^inî, on |>e<Jl nijipn> !i#-r <'»rijx dan!= l»'V|U'.*!< |»lu>i«'iir> immj»?hi\ ;»ii|»;u'i:fi^tï{ à d»,'» lirdn«li'"ï <liil»''ivnlH> vit.'DrjtTil s»? j^irniie par l»ur> evlivut\l*':^;h* jilïi- ivmiiqri;!*»!*' e>l, sjns roolredil, It^ |»;»inl qui <U'iif* aux *rrj\iiorj> de la ho<^».* jiari«rl.il»-, ol qui e>t roiniijun aux n*'vra!;:ios Irifaciaie et rer\i'0-o<'ci|iil île-

» i* F^nfin, dans un point qu'on pourrail rapproclier du premier, el qui s/* liouve aux endroila où des troncs nervtux^ pur suite du trajet quittant à parconriry deiknneni très-^uperliciels. Les deux principaux ^onlceux dans lesquels le nerf cubiUil el le nerl péronier c<»nlournenl, Fiin r^pitrochl/e, el Taulre la lêle du péront'. Je dis qu'on pourrait rapprocher ce point du premier, parce que le nerf, de\enant tout à coup beaucoup plus buperlicii*!, celle di>po>ilion conslilue une espèce d'cmergen^e.

» Ilien n'est plus remarquable que celte prûdilei lion de la névralf,^ic pour de> points déterminés du vaste réseau sen^ilifformé par les ncif>à la |i<'ripliérie du corps. Il est d'fiicile de dire, avec hi dernière précision, quels sont, parmi ces points, ceux qui |nésentent plus souvent des douleurs dans les névralgies; mais on peut avancer d'une manière générale que les points d'émergence sont le plus fréquemment et le plus violemment atteints. «

Kn piésence de faits aussi nettement établis, et que robservation permet de vérifier tous les jours, on est surpris des négations que Ton rencontre dans quelques ouvrages postérieurs à celui de Yalleix. Romberg, dans son remarquable Traité, dit (page Si) : « 11 existerait dans le trajet du nerf alfeclé un ou plusieurs points douloureux, peu étendus, qui, pressés avec rextrémité du doi;»t, minilesteraient une grande sensibilité au^si bien pendant les ac .es que dans leur ''n'ervalle. Ainsi, pour la névralgie trifaciale, on établit Texistence de foyers douloureux aux trous sus-orbilaire, sous-orbitaire, mcnlonnier, à la lèvre, au nez, à la tempe, etc. Dans les recherches réitérées que j'ai faites à ce sujet, Tassfîrtion de Valleix ne s'est nullement conlirméi^ quant à rinlervalle des accès; et, pendant la durée même du paroxysme, j'ai vu souvent les malades porter leur doigt sur les points d'émergence du trijumeau, el chercher dans une forte pression un moyen de soulager leur douleur. ■» Cependant Romberg signale expressément lui-même les points douloureux dans riiisloire de plusieurs névralgies (et cela en des termes qui ne laissent aucune; place au doute, Ciir il distingue toujours Wcoutact ik la pression). Eu elîet ([*age 00), il remanjue que dans la sciali([ue il y a dans rinlervalle des accès une sensation sourde de douleur et d'engourdissement, et une sensibilité exaltée sous l'inlluence d'une pression extérieure, principalement dans les points où la peau est appliquée sur les os, au genou, à la tète du péroné, à la cheville. Page 82 : La névralgie crin'ale est esquissée en quelques lignes, mais dans l'uue des

DES NÉVRALrilES EN (;É.\É1UL. 53

obsenations qui s*y rapportent (celle do KiiiaD), il ost fail inontion de points sensibles au niveau du canal crui*al, au voisinajçe du condyle interne et à la malléole; la sensibilîlé, au niveau de ces points, s'exaltait jusqu'à la douleur par la pression. Paire 9â (n(Wral(i:ic brachiale) : Le eoDlact et la pression augmentent la douleur, principalement dans les points où le nerf, rapproché de la peau, n'est pas recouvert par une couche musculeuse : derrière répicondyle, au bord radial ou cubital des MfiAs. i Page 94 (névralgie occipitale) : Même dans les intervalles, les malades se plaignent parfois d'une sensation sourde d'engourdissement, ei ne supportent pas facilement une pression un peu forte avec Textrémité du doigt sur les points non recouverts d'une couche musculaire. > U's seules névralgies dans la description desquelles Itomberg maintient la négation des points douloureux, sont la névralgie trifaciale et (plie des nerfs thoraciques. Il en résulterait que ces deux demières foriii«*ratent une véritable exception, ce qui aurait lieu de surprendre. Mais il nest personne qui, chez des maLides atteints de tic douloureux de la lâri», et mieux encore chez ceux qui sont afleclés de névralgie interrostale, n'ait constaté la présence des points indiqués par Valleix. La seule conclusion à tirer de tout cela, c'est qu'il est des cas où ces points manquent ; mais, du moment qu'on les constate dans d'autres, il faut bien en chercher l'explication, sans alléguer vaguement les lois de la conductibilité isolée et de la sensation périphérique.

L^spotiif^tiou^ttretu: correspondent-ils réellement aux troncs et aux rameaux nerveux frappés de névralgie? Cette question parait avoir emliarrassé les auteurs, qui, prenant dans un sens trop absolu la loi de la sensation périphérique (théor. I" de Mùller), n'ont pas su comment concilier l'endolorissement du nerf dans un. point déterminé avec l'absence de douleur dans tous les fdets qui s'en détachent à ce niveau. La loi de la sensation périphérique, a-t-on dit, se trouverait ici en défaut, puisque, d'après cette loi, Tirritation d'un nerf sensitif dans un point quelconque de son trajet devrait être sentie comme s'il y avait irritation des parties où se distribuent les lilets terminaux du même nerf. Semil-cc pour écarter celte objection que certains auteurs ont pris le parti de nier l'existence des points douloureux à la pression, comme sijnie des névralgies, et d'admettre que lorsque ces points existent, ils sont produits accidentellement par l'étnt des parties voisines? On ne saurait plus ouvertement sacrifier les faits d'observation à une simple théorie qu'en attribuant a une complic^ition fortuite un phénomène si fréquent et si régulier. Remarquons d'ailleurs que le fait de la sensation périphérique est loin d'être constant. Dans l'une des expériences sur le nerf cubital (théor. \)y Millier note lui-même l'existence de deux sensations : la première, réelle et directe, au niveau du nerf irrité; la seconde, éloignée, virtuelle, et rapportée, par suite d'une illusion, aux

M NÉVUOSES \\E L\ SENSIBILITÉ.

lilols tlo lorminaii^n du nerf, l'ne autre expérience fiicile à répéter consiste ;\ presser faihlenkeni sur le nerf cubital (et non fortement y comme le veut Mûlleh^ juste au depré voulu pour faire naître une douleur au niveau du point irrité; aucun enjrourdissement ne se produit alors dans les doigts, mais Tirritation du nerf dans son ti^jet est tivs-distinctemenl jviyue : si Ton pivsse plusfoii, Fengourdissement a lieu. Celte oxpèritMhv a une pi^nde inipoiiance au point de me pathologique; jointe aux deux aulivs illuHMvmes I et V>, elle montre que l'irritation d'un nerf jvul donner lieu: l*à une simple s<"ns:Uion périphérique; :^ À une double sensation a la fois locale et péiiphérique; 3* à une '^inq^le scns.ilion dinvte. 0^*<^ eette dernière ait pour si»V'»^' C'"^mnie on Ta im.i^inc. les «rrvi w<^Mvr«w, soilede nerfs punMuent hypothéiiijucs, ou qu'elle s<^ pnvlui><^ |v\r tel autn^ m^vanisme, cela im[H>rte pt*u ici. Il snlVit que Texisteiw du phénomène soit re^vnnue, jKMir qu'on puisse so dcîi),intler auquel des trois nuvles sij:iialé> tout à rh'nire il c^nvii^nl de r<ip|vMier la douleur né\n\!|:ique. Or rien ne pn«uve qu'on doive y cher* her oonstAmmeut la i\>nlinu^îion delà loi de M-n>.^îion i»»^nj»liéi*i«pie^ ot il Sicr.iVOe même pn^ÎMMe que le ]»lu> >'Mi^*^î2î la do»ul«'ur est dirMe, c'est-à-din"* qu'elle correspond à la p.'ii'îif^ irritiv- du n»^ii'. l^"*'io\'^> dt"*s n-xralj^ies et ^ef:^••Ji^ itè des loi»'«rî'*> ;ip}»îiqii''*< /(.♦'o à,>lnJi <i'^vA lit pv^ar le p:viixer dnns un prArjd n-irrî-r- de c:îs,

«■. l\»)îrqn.»i v.r. t:v>Tî: t) rx^sn :i%\"\*' de nr^r.'tl^ie L"'Sl-i! }!'»> li- j»l\is >iô.:v;T)l dr»;;i.'r.?''-rA dr-.Tis Iv.iîe 5yi lôTj-ru'Ur, ni ir"*-i:i'ïe virins uQ'* partie

/»:,T."Î.K' de <.tri îr;iî'*U î.»/ii> S«"^ir»f!"i*»fT); r».*!! T»"'«'*è>^^ -'î «•'■•:::::'"Tî1 >e f.ût-il

Ci/i! ^ .'l'î v'ui: );. li ».:•' n: d*> iv»m:> d"ci>"*r'l'r'n c^ii d- vm'I-hî iiiumv*''

of! vr.i: (j: ' '^î •Ti.j».>sx.îoe li'rTi îro\ner nu. T.Dr \ ei cje 1 •jî s*'- p^duit à lî: M'ï>:'ir ^uî»'«'Mi •».'•!»■• Af ro^'^aT)»' eî^sn d'->;inri:"'i'T. :ni":iM'!irre, <-'f^<.tii^d'.^i {'H. î;. ô.'ujifMK î^n »cîe f \ în>ixenp''Tïî t1îir;> m i»- x:*; iiie l-^s e-îI^ s'»iîv-..''n;;iTr*^ t*\. l'U" "nrv'îir'np"nî lf:sen^'l. !.:♦'• :;» *\]\' | 'Kî ki ■»'^ d^* \ «ir

T*'«n -(n^'ii, d;in> iir. e^*:*Ui!rnont}ir' df V( v.'iLi'^v, c-/»".i. .VMi'r/.wr'vxj i ni»-is (\ 't:Mi:'" f'ts; e^- oui! csî e^*ïi» 'Tnfn; d.r:»;iif â" r.-'^* nu uùurMl >":rifT»<l'^' :•. 1'^ vim: mîinqn"î i iTsone ifS à mH'Mj's s.aiî T»r'iCî lit»^ ]»ir

ô *v .-•nt'*'^ P'^r^ m:\ hr i\<'tui»i", cii'ipn upr :iiiimmj! hl ha-v^.!: ou vt.»- Ti»:«i:««i'' d- (: nirt'Uî 0 *'î**'Mi!iP"n: «if^ ei;»n *eïi«'-pî^ ♦• i.»u^ iM: > 'laîia:!'', pr <"Miîi« »'^ii»-i T»îi- nip !• -i'-^ir'^ n^ Ir rt.»ii«Mi' j. i: .jimIi*- hûî n'éti»'

^Mi- ' ;ip Mb *^»* O' tî P'":n .M •'oîiir»nj.7» •' )f. p •x'^ml-v . Tl |h'T ' !:• î»:::h>

logie ne justifie pas toujours cette prévision, et Valleix a positivement constaté des points douloureux dans ces cas où, diaprés la théorie, ils semblei'aient devoir manquer. C'est qu'alors le nerf atteint de névralgie se trouve sans doute placé dans des conditions bien autrement compliquées que celles dont une simple expérience physiologique peut donner une idée.

n résulte de tout ce qui précède : 1* que les névralgies ont leur siège dans quelques-unes seulement des fibres sensi t i ves composant les branches nerveuses ; â* qu'elles occupent tantôt toute la longueur, tantôt seulement quelques points isolés de leur trajet; â* que ces points ne sont pas disséminés au hasard, mais choisis d'après des lois que l'on ne connaît pas encore exactement; 4* enfin, que dans un grand nombi*e de névralgies, le siège de la douleur est réel et non virtuel^ c'est-à-dire que la douleur est produite dans les lieux mêmes où les malades raccusenl, et non simplement sentie comme si elle s'y produisait.

? MODE DE PROPAGATION ET d'EXTENSION DE LA DOVLErR. — Pour pluS

de clarté, nous appellerons propa^fa/ton la communication de la douh^ur d'un point à un autre du même nerf, et extension son passage d'un nerf àunnerf diflërent.

a. Lorsqu'on dit que les douleurs spontanées des névralgies suivent le trajet des nerfs, on énonce une proposition en grande partie inexacte, car presque toujours les élancements éclatent dans plusieurs points à la fois; tantôt ils montent, tantôt desrendent, tantôt enfin s'attachent au parcours d'un filet isolé ; et comme ces points sont disséminés sur le trajet d'une ligne, malades et médecins prennent facilement cette ligne, qui est toute fictive, pour le nerf même occupé par la douleur. Mais en réalité celle-ci se meut d'une manière très-irrégulière, tantôt de la périphérie vers les centres, tantôt en sens opposé. Mûller a cru faire justice de celte contradiction en insinuant que les névralgies ne sont pas en général assujetties au parcours des nerfs; mais l'histoire particulière de ces maladies montrera ce qu'il faut penset* d'une pareille assertion ; elle prouvera surabondamment que tout en pennettant le plus souvent par leur topographie de reconnaître les nerfs affectés, les douleurs s'y propagent tout autrement qu'on ne le supposerait d'après les lois coimucÀ de la sensibilité normale.

6. Pour ce qui est de Vextension des névralgies, elle ne s'opère pas immédiatement d'un nerf à un nerf voisin; mais bien, conformément au théorème FV, par l'intermédiaire des centres nerveux. Et comme il est infiniment probable que deux nerfs voisins à la périphérie sont aussi liès-rapprochés en général par leurs fibres centrales, on conçoit aisé-

:S NÉVROSES DE L\ SENSIDILITÉ.

inonL sans inviiquor une oommunicaliondepro.lio en proolie, rommenl la névralgie passe de Tune des Li'anches d'un plexus à une l»ranclie voisine; commenl, loi^ de la blessure d'un nerf collatéral du doipl, la nêvraljrie gaj;ne d'abord le nerf oollal»*i*al voisin, puis ceux des autres doi^ils, puis la main tout entière, etc. I>e plus, celte théorie est la seule i]ui puisse rendre compte dos faits où l'extt^nsion s'opère d'un nerf à un auliv livs-t*'loii;nê du pivmier dans sa distribution e\l»^r!»'ure : deu\ neiis distiuitsâ la périph^'-rie pouvant être pn^H}ue au rontaol dans leuis portions centrales; elb* e\pli«jue seul«^ les faits lk?aucoiip plus rares, du ivsle, où une névralgie pas>»' dun cOté du corps à l'autre.

G?pen«laul, il iaul en convenir, c *lî-* exlt- n>ion à travers les centres, abouîiss^mt à renduloris>»Mnenl d'un n^^rf jus4]ue-l;i normal, n'est pas toujoui^ fj« iie à comj ivudre. Par exemple, din-^ le cas de névral^'ies traumatiques d'un doi^i, n'e>l-il pas surprenant d»* voir la d-iuleur parti** d'un n'Mtiv:. a»'ral, et parvenue auc»*r\»'au, produire par s\mpilhie, non point une n*'»\nil^ie du plexus biaeriial. iîH's uU'^ d »u!'»ur cir.v.n-icrite à l'exln'rîîiîè du n-nf c •!!aî»ral \'.»isiu'? lu-* autiv b-zirreiie ,jie nou> d'vous si-:na!er, c'»-sl la «'>ÎU' id« n e fi-'iiiiMit»' A^ !a n -xr.'!^'!»- liifaiialf a\'V «•»!le de< U'^rîV l'-rvit aux,»"jii» ' i-n ' qui dal-orJ pAnl: s'»Ap!i«pier lîii'UX d.Mi-i rhx ;•»••?..*•>..» d *ui>* • ••'-.îiiMni* aîii-n pu* «i'n-.'^";ît'*' d-s exlrêii'*t'*s nerv^'U^-^s qu- p.ir uu eiî-l île S'-n^il'i^iî»'* p-*V xe a\»'0 «v.GeMïu^ d--s cvcties U'^nrux, 4 Ptus i-^s cas, «i/» Vali ix, o;'i l\ d -il-ur exilait à Li iviitle p '<: ri'Uie d* \à t^'le .c-xîML'ie o-'';*i«iîv\!^-», -I>* axait un*' ci»nu- x'-'U !îU:::>' a\^^ * I» îi \ral^:-^ l::: i.ia.-.^ Ï.W- e\:^f ut *\\i î..è'*.-* •»!•:•', et i!-* p!a> I'-^ *\*'j: ►•:-::'> d- il -iî^ux «jii >e i.tiv-.i-r/ r >'i-:Ll:r dans la l .-.ic- : -^ oj'/r i'r:i ■;.;- , et ^urt'iit *i\n^ N- rv.-: vi i*;-. u* li, C'-nt urn lit- nt î »!'":►» j ^Mr.>;.':r * l' : -'ii d tirS'i-'l'i: i: *>^ :.: i-*.. •!■!•'•*. à î ï f^u lie s:: î"'*::»- •! i ..vu. V'i< *:z*'.i> :ii-*:i>', m'j.- si:..;!'- pi -s-'» n ai cl\-'au d I 11- -: s-:^':i ^l.^ir-^ •• ci-: rm": uu i-v-ntis-'-h ^::t -i \\-:: -ix, *-t au- •i.--*:s :. !a S s<e •^•.^r.-:.»*-. -î à a pir.:- p-^sM; :■; -: \i\ : ■ ';ie il.. V -c"; *'.»•. » «>> :'• :-, q-i" I --: »i :!» :'" «i'- i- :►* c» i -i ax . !►» :!.»-♦•r*: -•• IV -îf M V .r, ' * » -n: -.'.•::•". ::t i- r.A.::- à>'\'.. r !' •v-d^mii •i> • '■ w;- [ "^^î-s r»t i -t.-^.ur .i. u* ..-..1 s r*-- :-!».. .s > :r > lu.'d*

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recherches de MM. Arloing H Tripier (1) vinrent confirmer et expliquer

les faits cliniques en montrant :

1* Que rinflue'nce des nerfs sensitifs s^étend en dehoi*s de leur zone

dite anatofflique ; 2" Que les zones de distribution de ces nerfs empiètent les unes sur

les autres par dés tubes nerveux dont quelques-uns s*arr(^lent dans la

zooe, tandis que d*autres remontent plus ou moins haut dans les troncs

voisins ;

:î* Que des fibres sensitives récurrentes peuvent remonter dans le tronc des nerfs moteurs ;

4* Que, par suite, une région donnée peut être reliée aux centres perceptifs par plusieurs troncs ou branches nerveuses ;

5" Qu'il est souvent impossible d'isoler une région par la section d'un seul nerf (2).

Ainsi, Arloing et Tripier virent qu'il leur était impossible, après la !^etion d'un tronc nerveux, de savoir à l'avance, en se fondant sur la connaissance de la distribution anatomique du nerf, quelle serait exactement la partie des téguments privée de sensibilité; par leurs expériences sur les filets termiuiiux, ils établirent que les nerfs différenls, isolés à leur origine, étaient reliés dans divers points de leur parcours par des fibres récurrentes ou véritables anastomoses. — Sur un ehien, ils coupent le nerf collatéral interne de l'index, puis le tronc du médian au-dessus du coude; après quelques instants, ils excitent le bout périphérique du nerf collatéral et le trouvent doué d'une sensibilité Irès-manifeste. Ils coupent alors le radial sur la face externe du bras, et au bout d'un quart d'heure, ils irritent le bout périphérique du nerf dans la plaie du doigt et constatent une sensibilité très-nette. Us sectionnent ensuite le cubital au-dessus du coude, et après vingt minutes d'attente, ils irritent le bout périphérique du nerf collatéral, sans produire cette fois aucune douleur. — Ainsi donc, le bout périphérique d'un nerf reste sensible, pourvu qu'il subsiste un seul tronc nerveux intact pour le mettre en relation avec les autres, les nerfs se prêtent un mutuel concours, non par l'existence d'une sensibilité suppléée, comme le veut M. Letiévant, mais par suite de la pivsence,dans les nerfs, de libres récurrentes qui assurent ainsi le retour des impressions sensitives vers les centres nerveux et les expériences nouvelles dWrloing et Tripier (3) ont

(\iiUu^er [Ac.de» iC.,i8Ur,^'\chei (Un.méd., 1867); Paulcl f.W. <fe chir., 18C>C| ; Bœrkel {Gai. des hdp., 1868»; de Letiévant (1868) ;PiUiol {th, Parin, 1873); RichdoKrri. med. 187i).

(1) Aaa éeê icience», 1868.

{t) Cartaz, Dt9 nétcolçie* envisagées au point de vue de la sensibilité récurrente^ thèse de Paris, 1875.

(3; Arloing et Tripier, Recherdies sur ta unsibilitê des téguments et de* nerf* de la main iAreh. de pkffsioloçie, 18^9). — Des conditions de la persistance de ta $ensibilité dann le bout Périphérique des nerfs sectionnés {Arch. phyiiotogiet 1876.)

5S NÉVROSES DE U SENSIBIUTÉ.

prouvé que ces fibres récurrentes peuvent être suivies et démontrées dans tous les nerfs de l'économie.

Ces prémisses anatomo-physiologiques vont nous ser>ir pour démontr»M' que la théorie qui localise le siège des névi-algies dans les extrémités périphériques des nerfs peut, aussi bien que la théorie contraire de Forigine centrale des névralgies dont Anstie est le premier défenseur, rendre compte de la dissémination des foyei'^ ou des élancements douloureux, du mode d'extension de la maladie, et de la persistance de la douleur après la section du nerf affecté. D'après cette théorie de la récurrence, il n'est plus étonnant, comme nous le disions d'abord dans la première édition de cet ouvrage, et comme on peut le lire plus haut, que, dans le cas de névralgies traumatiques d'un doigt, la douleur partie d'un nerf collatéral et panenue au ceneau, produise par sympathie, non point une névralgie du plexus brachial, mais une douleur circonscrite à Textrémité du nerf collatéral voisin, et nous avions déjà entre\ii une partie de la vérité en disant que la coïncidence si fréquente de la névralgie trifaciale avec celle des nt»rfs cenicaux devait mieux s'expliquer dans l'hypothèse d'une communication par continuité des extrémités nerveuses que par un effet de sensibilité réflexe avec le concours des centres ner\eux. D'autres faits cliniques viennent encore démontrer d'une façon précise le rôle des fibres sensitives récuiTentes; ainsi, dans un cas obsené pai* Tripier, une névralgie du cubital était soulagée instantanément par la pression sur une branche du radial (I).

D'après M. Cartaz, qui a mis si ingénieusement à profit les expériences des physiologistes pour expliquer certains faits encore obscui*s, la localisation des points douloureux a une raison anatomique et physiologique facile à saisir : ainsi, par exemple, pour ne citer que les névralgi*»s faciales, les fibres récurrentes, d'après les recherches d'Arloing et Tripier, s'arrêtent presque toutes au-dessous des trous sus-orbitaire, sous-orbitaire et mentonnier, après s'être très-probablement épuisées dans les tissus voisins, le névrilème, le périoste, le tissu sous-cutané ; et c'est également au niveau des trous osseux, aponé\Totiques ou musculaires, que se font les anastomoses vasculaires. C'est donc dans les points où ce réseau neneuxestle plus riche que l'agent morbide devra porter primitivement son action.

Quoi qu'il en soit, on peut déjà conclure de tous ces faits que le siège d'un grand nombre de névralgies peut être exclusivement placé dans les nerfs périphériques. Certaines névralgies traumatiques sont de ce nombre et il nous suffira sans doute aussi d'ajouter aux considérations précédentes que, dans un cas rapporté par Shuh (i) la résection d'un nerf sous-or-

(il Cilé par Cartaz, loe. cit.

«2i Shuh« Abiuindiungen ans dem Gehieie der Chirurgie und OperationxUhrf, Wi#»n, IWîT.

OES KÊYRALGIES EN (iÉNÊUAI.. 59

bitaire pour une névralgie intense datant de quarante et un ans, fut suivie d*une guérison absolue, et que Texamen microscopiquo de ce nerf y fit voir des altérations consistant dans une dégénéresc^ence graisseuse et calcaire avancée des fibres nerveuses primitives, vestiges d'une inflammation antérieure; que, dans un autre cas observé par Jeffreys, la guérison d'une névralgie triiaciale datant de quatoi*ze ans fut obtenue a()rè$ l'extraction d'un corps étranger irritant Tune des branehes nerveuses du trijumeau. Citerons-nous les exemples si nombreux de douleurs névralgiques disparaissant presque aussitôt après l'extraction d'une balle qui comprimait un nerf, dans les plaies par les armes à feu? Rst-il nécessaire de signaler ces singulières névralgies de la branche maxillaire dont Gross, de Philadelphie, a entrevu dernièrement la pathogénie chez les vieillards privés de dents en les rapportant à la compression des filets nerveux qui traversent les alvéoles, par la formation de dépôts osseux dans les canalicules, et dont il a trouvé le traitement radical en pratiquant l'excision de la poilion alvéolaire atteinte (1)? Il est inutile de multiplier les exemples qui démontrent le siège périphérique des névralp(^, toutes les fois que celles-ci disparaissent non pas seulement à la suite de la résection du nerf douloureux (puisque nous verrons plus loin que cette résection a pu être suivie d'un complet succès dcins les névralgies centrales), mais surtout après l'extirpation d'une tumeur, d'un corps étranger, etc., qui comprimait le nerf affecté. Mais, on s'exposerait à une grave erreur, si l'on croyait que la réciproque est vraie, et que la pei^istance d'une névralgie même après la section du nerf est une preuve que son siège est plus haut, c'est-à-dire dans les centres nerveux; d'abord, on peut répondre à cette assertion que la névralgie siège dans le tronc nerveux au-dessus du point sectionné, ensuite que la réapparition de la douleur se fait au moyen des fibres récurrentes dont nous avons parlé.

Ainsi donc, il résulte de toute cette discussion, qu'il existe une catégorie de névralgies dont le siège est au début et peut rester toujours périphérique. Quant i leur nature, à leur expression anatomique, elle est variable suivant les cas et du reste encore mal connue ; les unes, en effet, se traduisent anatomiquement par l'existence d'une névrite qui peut affecter, soit le tronc nerveux lui-même, soit les filets et réseaux terminaux des nerfs, — ce qui constituerait selon M. Cartaz, pour les névralgies dites jusqu'alors fonctionnelles, des névrites périphériques; — les autres sont dues sans doute à une simple congestion du névrilème; enfin, il ne faut pas oublier que certains nerfs ont été parfois trouvés atteints de névromes, de kystes, etc. Mais souvent Tanatomie pathologique est complètement muette, les investigations les

(Il The Joum, ofmed, teiencet (juiUet IS70), par Cross, de Philadelphie.

plus minutieuses, les plus précises ne permettent de trouvei* aucune lésion du nerf ou des filets nerveux, et alors nous nous trouvons en présence de cette double hypothèse : ou il existait une congestion réelle du névrilème qui a disparu après la mort comme disparaissent un certain nombre de congestions ; ou le mal n'était sous la dépendance d'aucun <Mal anatomo-pathologique, ce qui reviendrait à dire qu'il y a des névralgies sine materiay résultant simplement d'un trouble fonctionnel.

Posée dans ces termes, la question, on le conçoit, est encore insoluble dans l'état actuel de la science. Retenons seulement, pour le moment, qu'il existe, à n'en pas douter, des névralgies dont le sié<^e est exclusivement périphérique.

Mais quelquefois, — nous nous gardons bien dédire toujours, — rorîgine centrale de la névralgie ne fait pas de doute. « Dans un grand nombre de cas, dit M. Vulpian(l), l'altération qui cause ces affections siège vers les extréniités centrales des nerfs : le plus souvent peut-être, dans lamoelb» épinière ou dans ses membranes. Et même, dans les cas où la névralgie a évidemment pour cause première une lésion de la périphérie des nerfs, dans ceux, par exemple, où une carie dentaire, une altération soit du périoste alvéolo-dentaiie, soit des os maxillaires eux-mêmes, etc. , ont donnr naissance à l'affection douloureuse, on doit admettre, je pense, que souvent peu de temps après le début de celte affection, il se produit dans le centre nerveux, ou plus strictement pour les cas supposés, dans le noyau d'origine du nerf trijumeau, une modification morbide qui exîilte à un haut degré l'excitabilité des éléments anatomiques de la substance grise les plus proches de ceux qui sont directement en rapport avec les fibres nerveuses dont les extrémités périphériques sont lésées. L'excitation transmise par ces fibres à leur noyau d'origine se propage aux foyers d'origine circonvoisins; or, à cause de Téréthisme morbide de ces foyers, la modification qu'elle y détermine se traduit par une douleur reportée par le sensorium à la périphérie des fibres qui naissent dans ces amas de substance grise; et c'est ainsi qu'on peut s'expliquer l'irradiation de la névralgie dentaire, par exemple, à toute la moitié correspondante de la face. » Nous avons vu tout à l'heure que celte propagation de la douhnir pouvait se faire au moyen des fibres nerveuses récurrentes, sans avoir besoin de passer par les centres. Mais, il n'en est pas moins vrai que beaucoup de névralgies, — non pas toutes h^s névralgies, comme le croyait Anslie, — sont d'origine centrale.

Pour ce dernier auteur, dans toutes les névralgies sans exception, même les plus légères, il existe une lésion de ^a racine seusitive des nerfs dans leur trajet intra-spinal et du noyau gris qui est en connexion

(1) Des Ifxions des nerfs, par Weir Milclioll, préface par M. Vulpian, p. iv.

DES r^ËVRALGiES E?i i;ÉNÉRAL. 61

avec eUo. Le plus souvent, celle altération consisterait dans une atrophie iaterslilieile, tendant soit a la guérison, soit à l'établissement graduel d'une dégénération grise ou d'une atrophie jaune, d'une portion coDsidérable ou de la tolalité de la racine postérieure, et du commencement du tronc nerveux sensilif jusque dans le voisinage du ganglion.

D'après cette théorie, on s'expliquerait pourquoi, après la névrolomie, le mal reparait parfois avec la même violence ; pourquoi dans le> maladies diathésiques les altérations du sang peuvent produire des névralgies et pourquoi (!elles-ci ont des rajiporLs si évidents avec les névroses héréditaires dont l'origine centrale ne peut être contestée. Ibos celte hypothèse, on comprendrait mieux encore Textension, la mobilité, ralternance des douleurs névralgiques, et aussi la production des troubles trophiques, des paralysies vaso-motrices, des convulsions, des spasmes, des |>aralysies nuisculaircs, des ancslhésies soit dans le lerritoire innervé par le nerf douloureux, soit à une plus ou moins giiuide distance. — Au sujet de la persistance de la névralgie après la nê\rotomie, nous nous sommes suilisaHunent expliqué et nous avons démontré quel rôle il convient de faire jouer aux fibres récurrentes; on pourrait encore ajouter que le nerf est malade au-dessus du point ^♦^etionné.

Les troubles trophiques, les paralysies vaso-motrices peuvent ne pas !>unenir sans doute sous Tinfluence dire(*te de l'altération du nerf, mais sous celle de la moelle par suite de l'extension du processus irrit^Uif à son axe <!:ris à ainsi que beaucoup d'auteurs ont la tendance, le noire (1). Mais cependant, nous ferons remarquer avec M. Rigal, que la section du trijumeau en avant du ganglion de Gasst'r peut donner lieu à(ousces phénomènes; que les spasmes et les convulsions mus<*ulaires |>eavent être regardés comme de simples phénomènes réllexc^s et consérulifs à rirritation du rameau sensitif; que, dans les cas dt* névralgies l^rtant sur les nerfs mixtes, il n'est pas impossible que l'altération se propageant aux libres motrices, il puisse survenir des paralysies muscu^ laires; que Tanesthésie enfin sVxplique par la participation, aux libres sensilives du nerf, des lésions qui produisent les aa*idents névralgiques. Mais, d'un autre côté, l'atrophie musculaire qu'on obsene dans certaines névralgies, u'esl pas produite din?clemenl {Kir les lésions des nerls, {i) mais bien plutôt par des modilications qui s'opèrent du <oté de l'axe spinal ou encore par la suppression, dans le nerf, de la conductibilité trophique.

<!; Voyez sur ce sujet, les travaux suivanls : Observ. in Journal iU phyiiolotjif, 1859, par iiiarcot, Brown«Sequard ; — Leçons iur les maladies du système neri'eujt, par Charroi ; — l^ftve crilique, par Shiefferdeckcr (Centralblait, 187t) ; ^ Thèses de Couyba» 1871 ; Uo '•orson, 1873 ; etc.

'-) Voyez les mémoires suivants par Vulpian : !<> Sur Ut modifications que subissent les muscles

G-2 WÉVROSES 1)E LA SENSIBILITÉ.

D'autres faits plaident encore en faveur de l'origine centrale des névralgies, \insi les douleurs de celles-ci n'ont-elles pas la plus grande analogie avec celles qui sont engendrées par les altérations de la moelle ou des méninges rachidiennes? — Parfois les névralgies prennent naissance dans une contusion ayant affecté une partie de la colonne vertébrale. — Enfin on a vu dans certains cas les douleurs d'une névralgie, et principalement de la sciatique, passer d'un côté à l'autre, ce qui s'explique bien si l'on admet que la maladie a son point de départ dans la moelle elle-même.

D'un autre côté, nous savons que la névralgie trifaciale s'accompagne souvent de douleurs sur le trajet des nerfs occipital et cervicaux ; or cette extension des névralgies semblait pouvoir s'expliquer beaucoup mieux par les fibres récurrentes qui relient des filets nerveux d'origine différente, que par l'Iiypothèse d'une irritation centrale se propageant entre deux noyaux d'origine plus ou moins éloignés dans la moelle. Mais ces noyaux d'origine des nerfs sont plus rapprochés qu'on ne le pense; une communication de M. Pierret à la Société anatomique vient de démontrer les faits suivants :

La masse de substance grise occupant toute la hauteur de la moelle dorsale comprise entre les cornes antérieures et les cornes postérieures, niasse généralement connue sous le nom de colonne vésiculeuse de Clarke, représente la série des ganglions d'origine des nerfs sensilifs des membres inférieurs et du tronc. Quant aux nerfs scnsitifs du cou et des membres supérieurs, leur ganglion est constitué par cet amas de sul)stance grise du bulbe appelé ganglion restiforme. Par son extrémité inférieure, le ganglion touche aux colonnes vésiculaires de Clarke : par son extrémité supérieure, il entre en connexion avec les parties inférieures du trijumeau. Voilà donc une série non interrompue de masses ganglionnaires occupant la protubérance, le bulbe, la moelle, et représentant toutes des noyaux d'origine pour les nerfs de la sensibilité générale. Non-seulement ces groupes cellulaires sont très-voisins, mais trés-probablemenl ils sont réunis par des fibres commissurales (1). Il résulte de ce fait que si, dans certains cas, l'extension des névralgies peut se faire à la périphérie par l'intermédiaire des fibres récurrentes, on peut aussi admettre, que dans la moelle l'excitabilité morbide du noyau d'origine d'un nerf qui constituerait pour Anstie et M. Vulpian la cause de la névralgie, peut s»» transmettre, se propager aux autres noyaux voisins. Étant donnés les rapports de voisinage des noyaux cervicaux avec ceux du trijumeau dont

MUê Vin/luence de la section de leurs ntrfs (Arch. phys.^ 1869). — t^ Recherdies relatives à lin/luence des lésions trfiumaliques des nerfs sur les propriétés physiologiques et la structure des muscles (Arch. jéys., 1872 1.

(1) Soc, anal.f 1870. Voyez aussi la thèse de Lan{:c sur la Névralgie cerricO'OCCipHale ,

les origines ont été suivies dans un travail récent jusqu*à la partie stipérieure de la moelle, on s'explique éfraloment, dans cette hypo(h(**se, pourquoi les névralgies trifaciale et cervicale coexistent si souvent.

Quoi qu'il en soit, cette question de l'origine centrale des névralgies ne nous paratt pas encore complètement élucidée ; lorsqu'on veut trop la généraliser, elle soulève certainement des objections que, chemin faisant, nous afvons voulu exposer.

Ces réserves faites, il nouspaniit bien évidentque certaines névralgies, querelles qui sont engendrées sous Tinfluence des maladies héréditaires, diathésiques, des altérations du sang, sont originellement centrales. Nous en trouvons encore la preuve dans l'existence du point apophysaire et dans les cas de guérison que M. Armaingaud a rapportés sous rinlluence d'applications révulsives sur la colonne vertébrale (1).

Enfin, il existe une autre classe de névralgies qui, primitivement périphériques, deviennent ensuite centrales par suite du retenti>>ement ou de la propagation des lésions des extrémités nerveuses jus(pie dans les centres. Les observations et expériences physiologiques démontrent du reste, dans un certain nombre de cas, la possibilité de ces faits. Déjà, Dickinson, à la suite d'amputation d(*s membres, avait noté Tatrophie des nerfs du moignon, des racines nei*veus(*s et de la substance grise de la moelle, au niveau de l'origine des nerfs du côté mutilé, mais sans changement de texture appréciable au microscope; enfin, un aflalssement correspondant, coïncidant avec une condensation du tissu coDJonctif (2). M. Vulpian avait constaté une atrophie de la substance grise du côté amputé, mais sans modification de textui*e des nerfs ou des racines nerveuses (3). Continuant ces recherches, mais dans un autre sens, M. Hayem a démontré que l'arrachement ou la section d'un nerf détermine une myélite intéressant la substance grise et ayant de la tendance à se propager au-dessous aussi bien qu'au-dessus du point lésé. Quelquefois cependant, au lieu d'une myélite, il ne se produirait qu'une simple atrophie des cellules nerveuses dans la région où aboutit le nerf sectionné. Poussant plus loin ses recherches, il a démontré que la contusion des nerfs, obtenue par leur conslriction au moyen des mors d'une pince, que leur irritation au moyen dtî Tappli* cation de substances chimiques par exemple, pouvaient déterminer presque à coup sûr le développement d'une phlegmasie médullaire qui

i\) Armaingaud, De l'irritation tpinalê et du point opopftyioire dans let névralgie». Paris, 187i. — Daplouy, de Rochcfort, Ohaervationê de névralgies avec point apopUyxaite guéries p^r des ëpplicaiions de vésicatoires sur le point vertébral [Bord, Méd.^ I87ri).

yi) Journal anal, and pf^pt., 1868.

(3) Ank. de ph^s.y n* 3, i8<».

de la substance jçrisc pourrait nienie se propager à la substance blancbe. Les altérations phlegmasiques se voient surtout sur la périphérie (1<* Torgane, et, comme il existait toujours concurremment de la méningite, on pouvait se demander si les altérations des éléments nerveux n'étaient pas consécutives à celle des enveloppes, et si l'irritation des nerfs né pouvait pas se propager peu à peu à la moelle par l'intermédiaire de leur tissu conjonctif (1).

Ainsi donc, ces expériences tendent a prouver d'une façon irréfutable que l'irritation d'un nerf peut se propager jusqu'à la moelle, où elle provoque des altérations évidentes ; il est alors facile de comprendre comment, de périphériques, certaines névralgies peuvent devenir centrales; lorsqu'elles sont par exemple produites par un traumatisme, une contusion plus ou moins forte, l'irritation peut s'étendre jusqu'au centre médullaire lui-même.

Arrivé au terme de cette discussion, nous la résumerons en établissant les trois propositions suivantes :

1" Certaines nèvraUjies sont primitivement périphériques par lear sicije et restent toujours périphériques pendant toute leur évolution ;

^2" D'autres peuvent être primitivement périphériques et devenir secondairement ventrales ;

3° D'autres enfin sont primitivement centrales.

Pour un certain nombre de névralgies, le doute n'est donc pas permis au sujet de l'interprétation de leur mode patliogénicjue et de leur siège. Mais, dans d'autres cas, le problême est plus difficile à résoudre. Pour le prouver, nous n'aurons qu a citer uni exemple que nous empruntons à la chirurgie, mais qui a beaucoup de rapports av(*c la question présente, nous voulons parler de la névralgie des moignons. Cette affection si bien décrite par Weir Mitchell, est caractérisée par des douleurs extrêmement vives qui surviennent un temj)s plus ou moins long après l'amputation du membre, et qui parfois acquièrent une telle intensité qu'elles poussent les malades au désespoir, aux idées de suicide, et qu'elles déterminent le chirurgien à |»ratiquer soit plusi(Mu*s résections, soit une seconde anq)utation. L'altouehement le plus léger, le fiôlenieiit du doigt contre la jieau du moignon, le poids des couvertures, h»s plus petits mouvements provoquent inunédialement d(*s douleurs (»xcessivemi^nl violentes et vraiment atroces, pres(|ue aussitù! le membre i\si agité par des siTOUsses convulsives, véritable chorée des moignons (W. Mit(*hell), qu'on parvient difficilement à maîtriser. Puis, au bout dr quehjues minutes, l'orage se calme pour se reproduire enstiile jusqu'à ce qu'une cause souvent léj'ére vienne de nouveau déterminer Tappari-

(I) Soc. de biologie f 1875.

DES NÉVRALGIES EN GÉNÉRAL. fô

lion des crises douloureuses. — Celle afieclion esl-elle consérulive, esl-elle due à l'exîstenee de ces névrônies mulliples qu'on a vus se développer à restrémilé des nerfs se<lionnés dans rainputatîon el qui, contradanl des adhérences solides el fixes avec la ciralrire, rendent douloureux les moindres lii*aillements des nerfs? Sans doule li»> chost»> peuvent se passer de la sorte; M. V<*rneuil l'a nic^me en partie prouvé en modifiant le procédé opéraloirt» des amputations el surtout celles du mtMflbre supérieur qui sont le plus souvent suivies de ralTeclion névialf^ique^en sectionnant pendant Topération dans une certaine hauteur toutes 1rs extrémités neneuses des lambeaux. Les névralgies des moignons aunioDl-elles été obsenées plus rarement depuis que cette pratique e>l employée *? M . Trélal ne le |)ense pas; el, comme raffeclion i<*paraissiiil souvent avec une intensilé aussi grande après une ou plusieiu*s sériions nerveuses, comme elle se reproduisait même après une amputation, 00 rnit alors en voir la cause dans une altération caractérisée par une nêvrile chronique, un épaississemenl du névrilème, une s<'lérose des nerfs, et qui, partie des extrémités périphériques, pouvait remonter jusqu'aux centres nerveux. Émellre celle hypothèse, c'était sans doule indiquer par là l'inutilité des opérations souvent dangereuses, d'une >' ronde amputation que le chirurgien avait le désir bien légitime de tenter pour soulager son malade. Sans aucun doule, les névralgies des moignons — à leur début périphériques — peuvent devenir centrales ail bout d'un ceitain temps, mais nous dirons avec M. Trélat : c L'altération s^léreuse des troncs neneux explique-l-elle pourquoi la douleur semble avoir un siège d'origine principal ; pourquoi cette douleur engendrée se propage aussitôt à tous les filets, à toutes les fibres d'une région cirronscriUî, celle du moignon qui est bien rarement franchie; pourquoi des points d'origine douloureux ne se forment pas au-dessus du moignon, sur le trajet des filets ni des parties sclérosées du nerf? » Ce qui n't»sl pas ï^xplicable par celle théorie, devient un peu plus compréhensible par rf»lle de M. Garlaz qui admet, dans un certain nombre de névralgies, Texistence d'une névrite du réseau terminal des nerfs: < partie d'un |K)int quelconque, l'inflammation se propsigerail dans tous les sens, par rintermédiaire des fibres récurrentes, envahirait tout le moignon, et ferait comprendre pourquoi la douleur est si généralisée, pourquoi la névrotomie d'un tronc ne suflit pas à éteindre celle douleur (1). » Sans aucun doule, cette opinion nous parait se rapprocher ch» la vérité ; mais dans les cas où la névralgie ne disparail pas el se n*produil encore aprè^ une nouvelle amputation, comme cela résulte des obscTvations de Mayor de Lausanne (i), de Blaokmann, qui pratiqua sans résultat trois ampu-

(i) Trâat, Progrèt médicai, 1876.

(2) Soc. de dur., 1865.

AXIXTELD. ^

6f> iNËVHOSES DE LA SËiNSlBlLlTÉ.

Udions suaiessives de cuisse, on esl bien forcé d'adinetlie cjne la lésion siéj^e plus haut, dans les centres nerveux, et que certaines névralgies sont peut-otn»à la fois périphériques et cenirales.]

:y SYMPTOMES coNcoMrr.VNTs. — a. Nous [larlerons d'abord d<î ceux qui se passent dans la sphère de la sensibilité elle-même. Un des phénomènes les plus remarquables, c'est Texistence simultanée (riiiic névralgie et d'une anesihésie: le théorème VI nous donne la ciel de cettr association ; la clinique nous appnînd qu'elle (»st loin d'être rare. Indépendamment des paralysies douloureuses |)roprement dit(»s, on observi» journellement des névralgies chez les houunes, et surtout chez les femmes névropathiques, si souvent alTeclées d'aneslhésie ou d'analgésie de la peau. Quand cette insensibilité est toute locale, elle paraît liée, dans certains cas, à l'existence même d'une névralgie intense.

b. Les névralgies sont quelquefois accompagnées de mouvements spasmodiqv£s, effets d'une action réflexe des nerfs sensitifs sur les nerfs moteurs. Parfois aussi elles sont compliquées de paralysies. Celles-ci sont-elles consécutives à la douleui', et rentrent-elles à ce titre dans la catégorie des paralysies réflexes? Gela est douteux, du moins pour le plus grand nombre. N'oublions pas, en eflet, que les nerfs frappés de névralgie sont mixtes, qu'ils renferment à la fois des filets sensitifs et des lilets moteurs; la même cause, une compression, par ex(»mple, peut donc afïccter d'emblée ces deux ojdres de libres, exaltant les propriétés des unes, diminuant ou abolissant celles des autres. Rapp<îlons-nous, en outre, que l'immobilité à laquelle la névralgie condaume la partie malade, et plu.-^ encore l'indurmce exercée par le défaul d'exercice sur la nutrition des muscles, peuvent donner li(îu à la longue à une rer- Uûne inhabileté des mouvements, et même à un véritable défaul de contractilité.

c. Occupons-nous maintenant de l'influence de la névralgie sur la rirculation, les sécrétions, la nutrition des parties affectées. Cette influence est des plus frappantes, et le tic douloureux de la face en offre un exemple fréquemment cité. Est-ce Faction directe des nerfs sensitifs qui détermine ces modifications? Est-ce l'action rélléchie sur les nerfs vasomoteurs? Ou bien ces deux sortes de nerfs peuvent-ils intervenir de manière à expliquer les différents effets notés dans divers cas pathologiques? A ces questions on ne s;uu'ait faire de réponse positive, dans l'état actuel de la physiologie. Ce que l'on ohsiMve le plus souvent e>l une congestion ou une hypersécrétion passagère et limiter à la duréiMle Tarrès; maison voit aussi, dans rerlains cas des érythèmes plus per-

sistants, ayant la forme de l'urticaire, et même de véritables inflam* mations vésiculeuses et pustuleuses de la peau se former au niveau des pallies endolories. De plus, on dit avoir remarqué que les téguments qui correspondent au siège de la névi*algie ont une grande tendunre à s'enOammer sous Tinfluence de causes traumatiques légères, et que notamment les piqûres de sangsues «y déterminent, dans ces cirron- ^taoees, des érythèmes plus ou moins étendus. L'her{>és zoster, s» rf^marquable par sa disposition, qui rappelle la distribution anatomique des nerfs, est une nouvelle preuve en faveur de ces relations entre l'état des nerfs affertés de névralgie et les changement dans la circulation et la nutrition des parties.

[Du reste, il nous suffira de dire que ces énq)tions diverses, ces troabies trophiques (érylbème, vésicules, bulles, atrophie des muscles, etc.), surviennent principalement dans les cas où il existe des lésions plus ou moins accusées des nerfs. C'est ainsi que, dans le zona, on a trouvé des altérations des ganglions H des racines nerveuses ; que les Di'Tritcs traumatiques ou spontanées s'accompagnent de r»»s diverses altérations secondaires du côté de la peau et des muscles (1).

.Vu sujet de l'influenre des névralgies — ou, |>oiu' parler d'une faron plus générale et plus juste — au sujet de l'influence des troubles fonctionnels des nerfs et surtout de leurs lésions (névrites, etc.), sur la nutrition des parties aflectécs, il est important d'entrer dans plus de développements qui eompléteront ceux que nous avons donnés plus liaul déjà sur la même question : A la suite de névralgies d'une durée le plus souvent longue et (caractérisées par des symptômes dont nous retrouverons plus loin la description dans l'histoire de la névrite du sciatique, il n'est pas rare de voir se développer une atrophie plus ou moins ronsidéi-able des masses musculaires. .Notla, dans son excellent travail (3), avait cité après Valleix et Louis, quelques observations d'amyotrophie et, dans sa thèse inaugurale, C. Bonnefin avait attiré l'attention sur ee sujet

1 1 1 CoosiUtei à oc sujet les aatenrs suivaaU :

Ciiaiisit, tfaèse de Paris, 1849. — Canuct, thèse de Paris, 1855. — SoUa ^ Lésion» foncHomieUe» 90UM la dépendance des nêvralgiei {Arch. de méd., 1850). — Cliarcoi et Browo-Séi|uard, Journal de pkyMohffiey 1857. - Pagel, Bted. Times, \Htii. — Mitchell, Morehoiise and Koen, Ovntkot Woimd$ and oiher injmries of nerrft, 1K6I. — Leudet, llechervken tur lei tr&Men den nerfs pêriphénqueê, et surtout des vaso-moteurs consécutifs ù Vaspktfjie par ta vapeur iie charbon \.\rch. mèd., Wm), - Charcot et Cotanl, Sote sur un cas de imia du cok, etc 'Soc. Inoi.y 1865t. — Duméoil, Contribution pour servir à l'histoire des paralysies pèriphérUpses^ spécialement dé la névrite {Gai. hebd., 1866). — Mouf^ot, 1867, tht^e inaug.. Sur quelques troublée de nssîrition consécutifs aux affections des nerfs. — M-'yet, Troubles de nutritùm de Im pems et éa tiMsiu conjonctif liés aux lésons du njntéme neri^ux {Gai. méd. de Lyon, i868|. — L. Gouyba, Des troubles trophiqurs coMérutif^ aux lésions traumatiques. de la moelle et dea nerfs, tliése de Paris, 1871. — Charcot, Leçons sur tes mat. du système nerveux, 187:2. — A. Hybord, Du iona ophthalmique , thc^e de Paris, 187:2. — Vulpiaii, Levons wt tapftareil vaso^tHoteur^ i. U, 1875.

'i» Loc. cil,, .\rrh. mrd., 1851.

inléressanl (I). Pour expliquer ces faits, plusieurs théories ont été mises en avant, que nous allons rapidement passer en revue en nous appuyant le plus souvent sur l'argumentation savante de M. Vulpian (2) :

On a d'abord pensé que l'amyotrophie est due à des modifications dans les fibres vaso-motrices contenues dans les nerfs atteints, et l'on a tour à tour incriminé leur paralysie ou leui* excitation. Or, les expériences •j)hysiologiqups démontrent que la paralysie des fibres vaso-motrices ne donne jamais lieu à l'atrophie dans les muscles en rapport avec ces fibres. Ainsi, a-t-on jamais vu la section du grand sympathique ou Tarracliement du ganglion cemcal déterminer l'atrophie des muscles correspondants de la tête? Et, comme le fait remarquer M. Vulpian, si l'atrophie musculaire déterminée par les lésions des nerfs était due à une modification physiologique des fibres vaso-motrices contenues dans ces nerfs, et en particulier à une paralysie de ces fibres, cette atrophie devrait être d'autant moins considérable que les lésions atteignent les nerfs plus près de leur origine. Or, il est prouvé que la section du facial au niveau du planclnT du 4* ventricule, tout près dî son noyau d'origine, donne lieu dans les muscles de la face à une atrophie semblable et égale à celle qui résulte de la section du même nerf au niveau du muscle masseter, alors qu'entre (*es deux points de nombreuses fibres anaslomotiques provenant du grand sympathique ont pu s'accoler au nerf facial;

D'un autre côté, on peut dire que la douleur névralgique se réfléchissant sur les centres nerveux provoque dans la substance grise une contraction des vaisseaux, capable de diminuer l'irrigation sanguine et par suite l'influence trophique de certaines parties du centre nerveux sur la nutrition des muscles en connexion avec elles par les fibres nerveuses;

I^eut-on admettre avec Nothnagel (:i) que Texcitation se transnielle du nerf douloureux à travers la moelle jusque sur les fibres nerveuses vaso-motrices destinées aux muscles? Alors il en résulterait une contraction permanente des vaisseaux musculaires, qui, diminuant l'afllux sanguin dans les muscles, provoquerait rapidement des troubles nutritifs et conséquemment de l'amyotrophie. Mais, alors comment concilier cet^e dernière théorie avec le fait de cette sudation exagérée qui s<» produit si souvent au moment des paroxysmes douloureux et qui in-

(1) ^e l'atrophie musculaire cotutécutive aux tièvralgiesj thèse inaug., 1860.

(2) Voyez sur ce sujet : Des atrophies musculaireSy Ihèsc d*a;^régation par A. OUivier, 1869. Leçons sur let nerfs vaso-mo leurs ^ par Brown-Sèquard, traduit par Béni-Barde, p. 47, t87i; Des lésions des tierfs, par Wcir Milchell, dans préface par Vulpiuii; Leçons sur ^appareil ihuomoteur^ par Vulpian, t. II. p. 435, 1875; Dict. encijcl. des se. méd. .ari. Atrophie musculaire par H;iyeni, 1870.

^3) Nothnagel, Tropisehe Siorunyen hei Meuralgien (Griesimier'x Arch.^ //, i3-37, I86i»), cité p.'ir Vulpian. '

DBS NÉVRAiiGIES EN GÉNÉRAL. 09

dique, i n*eo pas douter, une circulalion plus active dans les parties affeftées?

Les expériences ont prouvé d'autre part que les neifs moteurs n'ont par eux-mêmes aucune influence tropliique; qu'ils ne jouent quelenile de conducteurs aussi bien des impulsions motrices que des actions Irophiques. On ne saurait non plus expliquer les troubles de nutrition par une paralysie de ces neifs irophiques ima|;inés par Samuel, mais dont les recherches anatomiques et les expériences physiolo((iques Il ont jamais permis de constater l'existence.

Ces amyoirophies de cause névral((iqiie sont le plus souvent d'origioe spinale ; elles résultent de la diminution ou de l'abolition fonctioanelle des grosses cellules multipolaires dont l'action tropliique a été si bien démontrée par M. Charcot dans la paralysie iniantile et Tatrophie musculaire progressive ; pour les cas où les lésions dans la coQtinuité d'un nerf paraissent interrompre plus ou moins les relations de ses extrémités périphériques avec les centres, ces atrophies sont peut-être dues à une sorte d'imperméabilité de ce nerf, à la suppression ou à la diminution de sa conductibilité trophique.

Si Ton admet que les névralgies ont assez souvent pour origine une afTection des centres neneux , ne peut-on pas supposer qu'au bout d'un ceilain temps il se fasse une propagation des parties sensibles de la moelle vers les régions motrices, dont l'activité fonctionnelle s'afiaiblirait; ou encore, d'après Brown-Séquard, ne peut-on pas admettre que l'irritation des nerfs sensitifs ou des éléments sensitifs de la moelle épinière est capable de provoquer une espèce d'action suspensive sur la partie du centre médullaire d'où émane l'influence trophique destinée aux muscles (1)?]

d. Lies ^mptôines 96iufraiix ou sympathiques des névralgies sont en raison directe de l'intensité des douleurs. Ils consistent en sensations diverses, multiples, parfois très-singidières, se produisant pendant les accès; le plus souvent en un abattement, une morosité, une souffrance morale et physique qui, d'abord passagère et limitée aux paroxysmes, peut devenir permanente et constituer un état nerveux des mieux caractérisés. C'est alors qu'on voit les fonctions digeslives s'altérer consécutivement; la nutrition subir une atteinte profonde, et une véritable cachexie se développer.

4* CAUSE DE LA DOULEUR. — Nous ne ferons que poser, sans même essayer de la résoudre, la question ardue, presque métaphysique :

f() Ynlpian, ioc, cit.; Brown-Séquard, Soc. de hioi.^ 1872.

Qu'esl-cp que la douleur? Si elle ronsisle en une excitation particulier!» des nerfs, ou en un affaiblissement de leurs propriétés, si elle résulte d'un changement dans leur conductibilité ou dans leur réceptivité pour les influences extérieures, nous l'ignorerons longtemps encore. Nous ignorons, à plus forte raison, par quelle cause est produite la douleur particulière de la névralgie. Éréthisme purement dynamique, selon les uns, elle résulterait, suivant d'autres, d'une modification minime dans la structure des fibres, d'un changement dans le conflit du sang avec la substance nerveuse, d'une sérosité acre fixée sur le nerf, d'une vibralion moléculaire, etc.; elle ne serait autre chose selon Henle, qu'une sensation anormale de tempéra litre. Laissons de coté ces explic^itions th(wiques, et contentons-nous de noter les conditions les plus générales dans lesquelles on voit survenir les névralf^ies, en commençant par celles dont le mode d'action est le moins difficile à saisir.

Etudions d'abord les causes mécaniques. Il y a ici une remarque intéressante à faire, c'est la suivante : la tension des nerfs est à peine douloureuse quand on la compare au tiraillement et à l'irritation inflammatoire de leurs fibres. < Chez le cheval, j'ai pu, dit Romberg, soutenir et tendre les nerfs sus- et sous-orbitaires sur le manche d'un scalpel, comme une corde sur un chevalet, sans que l'animal manif(»slAt la moindre sens«ition; mais aussitôt que des irritants mécaniques ou chimiques eurent produit l'inflammation du nerf, le plus léger contact suffisait pour faire naître une vive douleur. » Des différences analogues se rencontrent sans nul doute dans le cas ou les n(»rfs sont comprimés par des tumeurs, par le gonflement des canaux osseux qu'ils traversent, etc.; k moin< d'être tiraillés et irrités, ils peuvent impunément subir un pareil voisinage. Ce ne sont pîis toujours les compressions les plus fortes qui produisent les névralgies, mais bien celles qui, conmie les anévrysmes, l(»s cancers, les cicatrices vicieuses, les névromes, font subir aux nerfs plus qu'un simple allongement de leurs fibres; de même de très-pt4ites tumeurs interstitielles, des concrétions presque imperceptibles peuvent donner lieu à des névralgies intenses r»l rebell(»s : aussi faut-il, remarquons-le en passant, avoir disséqué avec le soin le plus minuticHix toutes les branches, tous les ranmscules d'un nerf, avant d'aflirmer que l'autopsie n'a fourni que des résultats négatifs.

On peut admettre que, dans le cas de névrite, rii*ritation du nerf née spontanément (c'est-à-din* d'une cause inconnue) produit des douleurs de la même manière (jue lorsqu'elle résulte d'une action chimique ou mécanique. Mais combien de névralgies sont indépendantes de tout travail inflammatoire et même conjon^tif ! Pour celles-là, qui forment la majorité di\s cas, nous ne possédons aucune donnée étiologique à laquelle toutes les autres puissent être réduitt's e! qui résume l'action le toutes les causes particulières. L'obsenation nous apprend seule-

meot que les névralgies se produiseol fréqiieiiimeiil dans deux conditions:

a. Par suite d'une sympathie existant entre les orjçanes profonds et les parois qui les recouvrent, des affections internes très-variées, douhureuses ou nou douloureuseSj font passer dans les nerfs des parois les impressions morbides que les ramifications viscérales ont subies : ^ousce rappoil, les ûialadiesde Tcstomac, celles de Tuténis et de ses annexes ont surtout une importance ti*ès-prande. Dire que les névitilpies oé^s sous leur influence sont sympathiques^ c'est faire pn*sscnlir que, ('omme toutes les sympathies, elles ne sont pas assujetties à des régies lix<^ : rintensité de Taffection primitive et sa nature particulière paraissent ne jouer qu'un rôle accessoire dans leur production. La Dé\Talpe se montre à certains moments seulement, sans qu'on puisse toujours découvrir de modifications notables dans l'étal des oiyanes; la vivarilé de la douleur n'est pas toujours pi*o|M)rlionnécà l'accroissement ou à la diminution de la mahidie principale; elle peut diminuer et même s'efecer entièrement, quand les autres symptôm(*s persistent; de même, ceux-ci ayant disparu, elle peut persister (lendant un temps considérable. C'est que la cause locale n'agit pas seule en jwreil cas, et que souvent l'une de celles que nous allons indiquer s'y ajoute, soit pour favoriser le développement de la névralgie, soit |>our en prolonger la durée.

6. Dans un deuxième ordre de causes nous trouvons diverses altérations du sang; au moins est-il établi qu'il y a tendance à la production des névralgies dans plusieurs états pathologiques qui ont pour caractère commun un changement dans la quantité ou les qualités de ce liquide : quelquefois la pléthore, certaines intoxications minérales, Tempoisonoement palustre, peut-être la syphilis, très-souvent l'anémie et les différentes cachexies qu'elle accompagne. Est-ce enéore par une altération humorale qu'on peut expliquer les faits l'apportés par quelques auteurs, mais généralement contestés aujourd'hui, de névralgies ayant succédé h la disparition d'éruptions anciennes, à la suppression d'exutoires, etc.?

11 Eaut avouer, quelque extension qu'on puisse donner d'une part à rinfluence des sympathies viscérales, et d'une autre aux altérations du San?, qu'il n'est pas rare de rencontrer des névral(J:ies dont la cause demeure entièrement inconnue. Cependant la connaissance de l'étiologie est ici d'une extrême importance, car c'est elle qui conduit à instituer le traitement de la névralgie^ tandis que l'étude des symptômes aboutit seulement à la thérapeutique de la douleur. Ainsi, en guérissant les maladies de l'estomac et de l'utérus, on enlève bien souvent du même coup les névralgies qui les accompagnent; ainsi les médications gêné-

1± NÉVKOStlS DE U SENSIBILITÉ.

raies empruntées à rhvfriène et à la phamiacie, el dirijrées contre Félal chloro-anémique, sont employées aver nn prrand avantage contre un grand nombre de névralgies; ainsi la quinine enraye les névi'algies intermitlentes qui se rattachent à une cause palustre ( 1 ).

Nous avons cru devoir piésentf r avi*c quelques développements ces considérations de physiologie pathologique, afin de n'avoir pas à y revenir dans les articles consacrés à l'histoire particulière de chacune de cei^ aflections, où nous n'insisterons |>lus que sur quelques points spéciaux.

Diagnostic. — La symptomatologie des maladies qui nous occupent se trouvant assez souvent réduite à un phénomène unique, la douleur^ el ce phénomène pouvant se rencontrer dans une foule d'affections divei^ses, il en résulte que, pour porter un diagnostic exact, une double constatation est nécessiiire.

I" 11 faut acquérir d'abord cette donnée négative, à savoir, que dans la région où la douleur est accusée par le malade, il n'existe aucune lésion inflammatoire ou autre, susceptible de donner lieu à une sensation anormale amsi forte qu'on l'observe actuellement. L'examen attentif des parties malades, aidé de l'étude des antécédents, r«^ndi^ en général c^tle tâche assez facile. Cependant, lorsqu'on a affaire à certain> états morbides essentiellement douloureux et accompagnés, en général, de peu d'autres symptômes, comme le sont les douleui^ musculaires de nature rhumati^male ou hystérique, les arlhralgies syphilitiques, sa.urnines, etc.; ou Ior>4pi'il y a irradiation douloureuse vague, sans caractère névralgique proprement dit, on peut être aisément induit en erreur, si l'on n'a égard à un deuxième ordre de si^'ues diagnostiques.

i* Ceux-ci sont tirés de l'étude de la douleur elle-même. Est-elle limitée au trajet connu d'une liranche nerveuse? se manifeste-t-elle par inIrMTalles avec une grande vivacité, pour se t^almer à d'autres moments? Irouve-t-on pendant ces acres et ces répits des points particulièrement s*^nsibles à la pression? Cet ensemble de circonstances donnera la certitude que c'est bien une névralgie que l'on a sous les yeux. Dans certains cas (mais non dans tous, il faut bien s'en souvenir), la violence excessive de la douleur, contractant ave<' rab>ence de toute autre modifit^ation ou av«.'c des troubles pt»u marqués et lugat-es, les s«*nsations particulières d'arrachement, d'éclatement, de piqûre, etc., que les malades s'ingénient à dépeindre par les épithctes les plus énergiques, pourront

il; li ^*t a noter : 1* que U f»tfno.||.:i:é «les i»«vniIg-o> n'i'st pa-^ riiuijri» oorlain d*uiic fièrrelarrée; i* que la quinine rëu'^Mi qu«»Iqii»*f<»i< d.in< les n«'vrnlgies au\qiii*lles c^ nom ne taurail être applique, (K>unru qu'elle^ soient internnltr.'ntes; ;)> qu'elle vrutTtt aussi quelquefois les iié« rallies interiuiltentes. Au Icu «le conclure du phénomène iut»*rniitteuce a la. cause palustre, rf»rtain* |»ath'»l«»;;i4ies ont ''l»* rotuiuit* .i cn>ire que la ti»*\re n'est eile-mônie qu'une •é^ros^, et que «Jain la fornw furiodtqnf i-llr* jruént roninie la uèvral^rit», «ou* rinflu4>ttoe d»»

quiutiic Ce» %o»** uij^t-uieuses luet tient conlirnuti'tn.

Clément servir à faire reconnaître la nature névralgique de l*afrection. ri* Maintenant supposons la présence d*une névralgie reconnue, il restp encore à déterminer réiément le plus important du diagnostic, à savoir, la cause de la maladie. Avant de déclarer qu'elle est idiopathique ((p qui revient à dire que la niison de son existence doit rester inconnue), il faut avoir exploré avcf le plus grand soin le trajet du nerf endolori, réiat des organes avec lesquels il est en rapport, soit à son origine, soit dans son parcours; avoir scruté les antécédents du sujet; s'être eoquis des cîrconsLinces dans lesquelles la névralgie est apparue pour la première fois, de celles qui en déterminent l'exaspération ou Tapaisement; il faut s'être assuré que les symptômes concomitants ne mettent pas sur la voie de quelque afTeetion encéphalique ou spinale ; il faut avoir étudié la marche de la maladie, les modifications qu'elle subit parPefret du temps, et les effets du traitement mis en usage.

i" Nous avons placé la névrite au nombre des causes de la névralgie ; nuiis ce n'est pas à dire que lorsqu'une douleur névralgique est produit!» par la phlegmasie d'un nerf, elle soit identicpie avec celle qui résulte d'aflections non inflammatoires du même organe. Voici (d'après Martinet, Be^u et Valleix) les signes qui autorisent à admettre l'existence d'une névrite : !' à titre de phlegmasie, la névrite aigué s'accompagne de symptômes généraux et de fièvre; i* de plus, les douleurs qu'elle fait naître sont continues, sans paroxysmes et sans répits; la pression, de quelque manière qu'on l'exerce, et même le simple contact, sont impatiemment supportés; il n'y a pas de foyers douloureux disséminés, mais une portion du nerf, celle qui est le siège de l'inflammation, est plus sensible que les autres; enfin une paralysie rapide est la conséquence de la névrite, contrairement à ce qui a lieu dans les névralgies. Nous avons reproduit les signes différentiels donnés par les auteurs, ils sont souvent peu tranchés et se réduisent à de simples nuances.

Nous nous abstiendrons d'énumérer les signes à l'aide desquels on peut arriver à reconnaître les autres causes de névralgie symptomatique ou sympathique. Cette étude nous entraînerait trop loin; elle ne serait d ailleurs pas à sa place dans un article de généralités.

Pronostic. — Les névralgies présentent une gravité très-variable et qui dépend surtout de leur cause. Depuis les névralgies très-rebelles, ou même incurables, jusqu'à celles qui se dissipent en peu de jours spontanément ou par l'effet d'un traitement simple, on trouve tous les intermédiaires imaginables. Malheureusement, il n'est pas toujours facile de prédire la marche ultérieure de la maladie, et les douleurs les plus idiopathiques en apparence offrent parfois une résistance opiniâtre à tous les efforts du thérapeutiste. Les seules données générales que l'on puisse énoncer relativement au pronostic, c'est que les névralgies anciennes.

71 NÉVHOSKS DE I.A SENSiniLITfi.

d'une extrême violence el survenant chez des sujets un peu avancés i*ii Age, sont parliculièremcnt fAchcuses.

Traitement. — Les indications thérapeutiques que présentent les névralgies se réduisent aux suivantes :

1" Combattre les causes qui ont produit ou qui entretiennent la douleur. Les causes directes, agissant sur le nerf périphérique ou sur les centres nerveux, exigeront une médication particulière : extirpation des tumeurs ou des cicatrices, réduction de luxations, extraction do corps étrangers, avulsion de d(»nls cariées , etc. ; applications antiphlogistiques dans les cas d'hypérémie ou d'inflammation occasionnant la névralgie. Le traitement des affeclions viscérales qui sont le point de départ des névralgies sympathiques, rentre dans la même classe. Le quinquina, les préparations ferrugineuses, mercurielles, iodées, Thydrothérapie, l'huile de foie de morue, etc., seront opposés à Tintoxicalion maremmaleusc ou syphilitique, à la chloro-anémie, à la scrofule; des moyens variés seront prescrits pour comballie la disposition rluimati.smale ou goutteuse, etc., ou les névropathies générales dont les névralgies ne sont quelquefois que les localisations ou les dépendances. En un mol, tout état morbide d'un organe ou de l'organisme qui pourra être légitimement accusé de donner lieu à la névralgie, réclamera une médiciition locale ou générale appropriée, que poiu' plus de brièveté nous appellerons médication étiologique.

2" Calmer la douleur, — Cette indication capitale ne peut être tonjoui's remplie par le traitement étiologique, soit que la cause de la maladie nous échappe, comme cela a li(Mi souvent'; soit qu'ayant épuisé son action dans la production première de la névralgie, elle ait cessé d'exister, ou qu'enfin elle soit de celles qui défient tous les agents thérapeutiques connus. Dans le premier c^ts, la thérapeutique est incertaine; dans le second, inutile; dans le dernier, impuissante. C'est donc en présence d'un symptôme, la douleur, que le médecin se trouve alor:placé, symptôme qu'il faut ;i tout prix laire cesser d'abord. D'ailleurs la douleur a quelquefois par elle-même une importance telle, que c'est encore elle qu'il faut chercher à combattre, même quand, sa cause étant reconnue, on peut fonder sur l'usîige de quelque médicament spécifique l'espoir d'une guérison ultérieure.

Or la C(»ssation ou la diminution de la douleur peut être obtenue par des agents très-divers, dont les uns, exerçant leur action sur les centres neneux, y alTaiblissent ou même y éteignent la perception de la souffnmce; dont les autres, influençant directement la portion périphérique dïi nerf, y détruisent d'une façon plus ou moins complète, soit la production de la douleur, soit la faculté de la conduire au cerveau.

UËS NÉVRALGIES K.N GÉNÉRAL. 7:.

a. hirmi les agonts qui s adressent aux centres n»*neux, lt»s stupélianls occupent la premw're placée ; inalheurcuscnii»nt leur usa(:e lonjrtemps conlmué, et surtout la nécessité d'en élever progressivement les (losf's dans les névralgies rebelles et violentes, entraînent ceilains iDconvénients que ne compense pas toujours reflicacité de leur emploi ; rf'peodant quelques auteurs y voient plus que de simples imlliatifs et attribuent à la répétition persévérante de cette médication symploinatiqne une véritable action curative sur la cause connue ou inconnue de la névralgie. Les inhalations anesthésîques (éther, chlorofoniie, liqueur (1rs Hollandais) peuvent être mises sur la même ligne que les naiTotiques pris par la bouche; leur emploi doit être encore plus spécialement n»st'rré pour combattre les paroxysmes les plus douloureux.

k D'autres médicaments fort usités contre les névralgies ont pour but d'agir directement sur le nerf endolori ; ce sont : le froid, les stupéfiants de toute soite employés localement (les pommades, les lotions avec opium, belladone, sti^moine, chloroforme, les inoculations de morphine, etc,); les médicaments auxquels on a reconnu empiriquement ou physiologiquement une propriété nntinévralgique : vératrine, essence (!»' lén'l>enthine, aconit et aconitine; réiectricilé, l'emploi des courants roDtinus. D'autres encore produisent une révulsion ou une dérivation >usceplible d\imener l'apaisement de la douleur (sinapisme, vésicaloire, (cautérisation Iranscurrente, moxa, cautères, etc.^. Quelques-uns de <>s moyens piMivent être avantageusement associés à l'emploi local (!♦»> stupéfiants; l'une de ces combinaisons consista» dans l'usage de vi'sicatoires pansés avec la morphine. [Les injections sous-cutanéi»s avcr une solution de morphine au centième ou au cinquantième, à la »losH de un à deux centigi*arames, produisent les meill«*ui*s effets. Lrs ivvulsifs intestinaux se rapprochent, par leur action, des moyens du foême ordre employés sur la peau.

tjifm^dans toutes les névralgies où existe le point apophysaire, il sera utile de faire des applications de vésicatoires, de «'aulères, de pointes de feu, de teinture d'iode, etc., dans le voisinage des apophyses épineusesqui sont le siège de la douleur, à l'exemple de M. Ârmaingaud qui a relaté des exemples de guérisons survenues sous Tinfluence de cette médication. C'est en nous inspirant de ces principes que nous avons eu la pensée d'employer, avec un réel succès, les pulvérisations dVther sur la colonne vertébrale.]

Les névralgies graves, anciennes et rebelles, ont inspiré l'idée dc^ diverses opérations chirurgicales ayant pour but d'enlever la partie malade ou d'interrompre la continuité du nerf et de faire cesser ainsi la production et la transmission de la douleur (section, excision, cautérisation des nerfs). Ce n'est pas ici le lieu d'entrer dans le détail de ces opérations.

71 NKVHOSKS DE LA SKNSiniLITK.

d'une extrême violenro ot survonani choz dos sujets un peu avancés r» Age, sont particulièremcnl fAcheuses.

Traitement. — Les indicalions thérapeutiques que présentent les névralgies se réduisent aux suivantes :

1" Combattre les causes qui ont pi'oduil ou qui entretiennent la dou- -• leur. Les causes directes, agissant sur le nerf périphérique ou sur les 2 centres nerveux, exigeront une médication particulière : extirpation des tumeurs ou des cicatrices, réduction de luxations, extraction do corps étrangers, avulsion de dents cariées, etc.; applications antiphlogistiques dans les Cxis d'hypéréniie ou d'inflammation occasionnant la névralgie. Le traitement des aflections viscérales qui sont le point de depart des névralgies sympathiques, rentre dans la même classe. Le quinquina, les pré|)arations ferrugineuses, mercurielles, iodées, Thydrothcrapie, Thuile de foie de morue, etc., seront opposés à Tintoxication maremmateuse ou syphilitique, a la chloro-anémie, à la scrofule; des moyens variés seront prescrits pour combattre la disposition rhumatismale ou goutteuse, etc., ou les névropathies générales dont les névralgies ne sont quelquefois que les localisations ou les dépendances. En un mot, tout état morbide d'un organe ou de l'organisme qui pourra être légitimement accusé de donncu' lieu à la névralgie, réclamera une médication locale ou générale appropriée, que poln* j)lus de brièveté nous ap[)ellerons médication étiologique.

2" Calmer la douleur. — Cette indication capitale ne peut être loujoui's remplie par le traitement étiologique, soit que la cause d(» la maladie nous échappe, comme cela a lieu souvent"; soit qu'ayant épuisé son action dans la production première de la névralgie, elle ait cessé d'exister, ou qu'enfin elle soit de celles qui défient tous les agents thérapeutiques connus. Dans le premier cas, la thérapeutique est incertaine; dans le second, inutile; dans le dernier, impuissante. C'est donc en présence d'un symptôme, la douleur, que le médecin se trouve alon placé, symptôme qu'il faut a tout prix faire cesser d'abord. D'ailleurs la douleur a quelquefois par elle-même une importance telle, que c'est encore elle qu'il faut chercher à combattre, même quand, sa cause éUnl reconnue, on peut fonder sur l'usage de quelque médicament spécifique l'espoir d'une guérison ultérieure.

Or la cessation ou la diminution de la douleur peut être obtenue pin* des agents très-divers, dont les uns, exerçant leur action sur les centres nen-eux, y affaiblissent ou même y éteignent la perception de la souffrance; dont les autres, influençant directement la portion périphérique du nerf, y détruisent d'une façon plus ou moins complète, soit la production de la douleur, soit la faculté de la conduire au cerveau.

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niais il convient de remarquer qu'elles n'ont pas toujours eu le succès qu'on se croyait en droit d'en attendre. Les raisons de ces échecs ont été plus ou moins bien appréciées; ainsi on a dit, par exemple, qu'après la destruction d'une portion de nerf, la sensibilité et la douleur reviennent par les anastomoses dans la région opérée. La loi de la conductibilité isolée nous fait voir qu'un pareil retour est impossible, et la loi de sensation périphérique fait parfaitement comprendre comment la douleur persiste malgré la section ou l'excision d'un nerf sensitif (voyez le théorème VI de Mûller). En effet : V la cause de la douleur, l'état morbide quelconque qui la produit, peuvent avoir occupé tout d'abord une portion du nerf plus rapprochée de l'encéphale que celle que le chirurgien a le pouvoir d'atteindre ; 2° alors même que primitivement cette modification morbide s'est trouvée placée dans des parties accessibles à une opération, elle peut s'être étendue consécutivement à d'autres plus profondes, et les tentatives les mieux entendues en apparence peuvent encore échouer; 3** enfin, ces opérations ne peuvent-elles dans certains cas substituer l'irritation qui suit la violence chirurgicale, à celle qui était le résultat de la maladie? Or, lorsqu'un nerf a été longtemps le siège d'une affection douloureuse, il est disposé à ressentir avec une vivacité excessive l'influence d'une pareille cause. Ces considérations n'entraînent certainement pas la proscription absolue de tentatives dont le succès a maintes fois justifié la hardiesse ; mais elles sont de nature à mieux faire sentir la nécessité d'en analyser les conditions, et elles en font apprécier plus scientifiquement les résultats heureux ou défavorables.

[Du reste, il est important, dans une question de ce genre de savoir distinguer les névralgies périphériques et les névralgies centrales. Pour les premières, on conçoit que la névrotomie puisse être proposée; mais dans certains cas encore trop nombreux, elle n'est pas suivie de succès; il faut ajouter îiux raisons que nous avons données plus haut, celles de la récurrence des filets nerveux ou de la transformation d'une névralgie périphérique en névralgie centrale. De plus, la névrotomie doit être quelquefois multiple et porter sur plusieurs branches nerveuses pour être efficace.

Quant aux névralgies centrales, la théorie semblerait sans doute condamner la névrotomie, puisque celle-ci ne peut atteindre l'origine, la cause du mal; et cependant, il faut bien le dire, dans ces cas encore, on a pu observer l'abolition complète de la douleur après cette opération. Or les expériences et observations de Vulpian et Dickinson ont, ainsi que nous l'avons vu, démontré qu'à la suite des amputations des membres mférieurs, il se produisait une diminution de volume de la substance grise et de la substance blanche de la moelle dans la région correspondante aux rîicines des nerfs du membre ampulé. Il est permis de supposer dès lors que le traumatisme provoqué par la névrotomie peiii

NÉVRALGIE TAIFACIALE. 77

exercer une influence salutaire sur le système nerveux central, en déleroiinant à la lon^rue, dans la région de la moelle, Tatrophie des noyaux d'origÎDe correspondant au nerf malade. Il en résulte que, dans les cas de névralgie centrale, la section du nerf agit indirectement sur la moelle elle-même, ce qui explique parfaitement ces guérisons tardives <unenues après la névrotomie, et dont Wagner, de Kœnigsberg, a relaté plusieurs exemples (1).

Eo s appuyant sur tous ces faits, on pourrait peut-être soutenir que la distinction des névralgies centrales et périphériques n'est pas aussi importante qu'on a voulu rétablir au point de \ue du traitement; cependant nous persistons à croire qu'elle doit être considérée, avec Tintensitéet la rébellion des douleurs, comme une source d'indication de la section du nerf, t Quand le cas est désespéré, — dit M. Letiévant dans son Traité des sections nerveuseSy — et comme ressourn* ultime, on doit lenter la névrotomie, quelle que soit l'espèce de névralgie ( j). »J