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Synonymie. — Affertion douloureuse de la face; prosopal^fir ; tir douloureux; douleur fiiriale de Fothergill. Il serait plus juste de rappeler le noru d'André, de Versailles (i75()), que celui du lUf^deein anjçlais (177.i).

Définition. — Névralgie occupant le tronc ou les branches du nerf de lu rinquième paire. La septième paire est inrontestal)leuieut s(»nsible, mais jusqu'ici rien ne prouve que la névralgie de la face puisse oiruper rv nerf, dont les attributions sont essentiellement motrices.

Divisions. — D'après le siège de la douleur, on dislingue 1rs névralgies de la branche ophtbalinique, de la bi*anche maxillairt» supérieure el de la pailie sensitivc du nerf maxillaire inférieur; d'après les causes, une prosopalgie symptomalique, sympathique ou idiopathique ; en considérant la marche, on admet une forme continue et une forme intermittente fie la maladie, etc.; mais aucune de co<> divisions n\\st assez im|)ortante au point de vue des symptômes pouri|u*il faille rn tenir roniple dans le (aJ)|ï»au iréuéral de Tafleflion.

Symptômes. — A. Le symptôme essentiel est la douleur. Elle éclate par intervalles, généralement sans prodromes, quelquefois précédée par un sentiment de tension, de démangeaison, de fourmillement; indescriptible dans ses variétés et souvent d'une intensité atroce (piqûre, tension, déchirure, arrachement, élancement, pincement, broiement, étincelles), cette douleur, partie d'un point de la face, se propage avec la rapidité de l'éclair en différents sens, mais conserve presque toujours la même direction à chacune de ses réapparitions. Elle revient par accès d'une courte durée (une demi-minute ou une minute) qui s'arrêtent brusquement ou décroissent par degrés, mais ne manquent presque jamais de se produire en grand nombre; le paroxysme, c'est-à-dire la série de ces accès partiels, a parfois une durée cruellement longue pour le patient et se répète lui-même à des intervalles variables.

B. Phénomènes concomitants. — Au moment où la douleur a le plus de vivacité, on voit les muscles de la partie correspondante et quelquefois les deux côtés de la face grimacer convulsivement ; d'autres fois, los traits semblent frappés d'immobilité. La peau devient luisante comme si elle était enduite d'un corps gras au niveau des parties endolories (Roinberg); tout le visage s'injecte, les artères battent, les veines se gonflent ; il y a élévation locale de la température, en même temps que la chaleur des extrémités s'abaisse quelquefois. Les malades éprouvent des vertiges, un état d'agacement pénible dans tout le corps; ils fuient le bruit, la lumière, évitent le mouvement, sachant bien que toute excitation peut amener une recrudescence.

G. Suivant que telle ou telle branche nerveuse est affectée, les symptômes présentent des différences faciles à prévoir.

a. Est-ce le nerf maxillaire supérieur, la douleur se fait sentir à l'aide du nez, à la lèvre supérieure, dans la rangée dentaire supérieure, ou bien dans la cavité buccale et dans la narine, où elle provoque une sécrétion abondante de mucosités.

6. Dans la névralgie de la branche ophthalmique et principalement du rameau frontal, la douleur envahit le front, les sourcils, parfois Tune des commissures palpébrales, la caroncule laci*ymale, ou Tintérieur de l'orbite; il y a quasi-inflammation de I'qmI, photophobie, congestion, larmoiement.

c. S'agit-il enfin d'une névralgie maxillaire inférieure, les sensations morbides occupent les dents inférieures, le menton, la lèvre inférieure, le bord et la pointe de la langue; la douleur s'accompagne de salivation.

(/.Tantôt une seule branche est affectée; Uintôt plusieurs le sont si-

NÉVRALGIE TRIFACIALE. 81

niuKâflément; ou bien l'une se prend après Tautre dans le cours de la maladie, quelquefois pendant la durée d*un m^nie paroxysme. On ne voit guère la douleur passer d'un côté à l'autre de la face ; mais elle se propage assez facilement à d'autres nerfs : ainsi quand c'est la branche ophthalmique qui est le siège de la névralgie, souvent les nerfs occipitaux deviennent douloureux en même temps que ceux du visage.

D. Indépendamment de ces douleurs aiguës ou élancements qui éclatent par intervalles^ Valleix admet comme constante une douleur sourdej gravalivBj continue^ qui, elle, n'irradie pas le long des rameaux nerveux, mais y occupe certains points déterminés où elle s'exaspère par la pression. Voici le tableau des principaux /bycrs douloureux.

a. Pour la branche ophthalmique : 1* le point palpêbral^ correspondant àl'émei^ence du nerf lacrymal à la partie externe de la paupière supérieure; 2* le point sus-orbilairey au niveau de l'émergence du nerf frontal, et principalement du frontal externe à sa sortie du trou susorbiUiire ; 3* le point nasal qui se trouve vers la partie supérieure du fl'v, un peu en dedans et au-dessous de l'angle interne de l\v'\\ ; il répond à l'ilmergence du nerf nasal ; [4* le point oculaire signalé [larGinlrac, qui a pour siège le globe oculaire lui-même, le fond de l'orbite, et qui peut >'anompagner de lannoiement, de photophobie, de quelqu^'s troubles dit la vue, etc.]

b. Pour le miixillaire supérieur : 1* l'émersion du nerf t(»mporo-malaire vers la peau de la joue {point malairé)\ i* l'émersicm du nerf alvéolo-dentaire qu'on pourrait nommer point iZ^n/airc sM/>eneMr. Dans l' reste du trajet des nerfs dentaires, on pourrait a<Imeltre un point (l<uiloureux pou4' chaque*, dent ; :V le point de terminaison du nerf maxillaire et son épanouissement à la sortie du trou sous-orhit;iire lui-même: point souS'Orbilaire; [4" le point palatin très-rare, observé par Méglin ; •V le point labial siégeant à la lèvre supérieure, qui n'aurait jamais été observé par Valleix, mais qui a été signalé par M. Gintrac.J

c. Pour le maxillaire inférieur, nous avons à considérer: 1" le nerf

buccal qui n'a pas de point bien déterminé, mais (pii vient se terminer

dans la peau et la muqueuse des lèvres; 2* le nerf auriculo-lemporal, et

surtout la branche temporale qui donne entre l'articulation d»» la nià-

f hoire et le conduit auditif un point auricu/o-temporal. La branche

auriculaire n'a de remaïquable, sous le rapport de la névralgie, cpie s(m

anastomose avec les nerfs du plexus cervical, et les lilcls qu'elh» envoie

au lobule de l'oreille; :{" dans le nerf lingual nous trouvons un point

d^émersion entre la langue et la glande sublinguale: point lingual: ÀXcnrcLD. 6

4" enfin le nerf dentaire inférieur, profondement situé dans toute son étendue, vient émerger à la partie antérieure de la mâchoire inférieure; il offre là un des points les plus remarquables, c'est le point mentonnier. 5" Ajoutons enfin que, dans le lieu où se réunissent la branche frontale (du trijumeau), la temporale superficielle et Toccipitale (nerfs cervicaux), on rencontre le point ;)arié/a/; il a son siège vers la partie postérieure de la suture sagittale et presque immédiatement au-dessus de la bosse pariétale. — Il est bien entendu que rarement chez le même malade, on voit réunis tous ces points douloureux; mais dans la majorité des faits, on en trouve au moins un dans chacune des trois branches du nerf; dans quelques cas légers on n'en rencontre qu'un seul.

[Outre tous ces points douloureux, il faut noter aussi le point apophy^ saire qui existerait dans les névralgies faciales, au niveau des deux premières vertèbres cervicales, et aussi de la protubérance occipitale, laquelle du reste peut être assimilée à l'apophyse épineuse de la grande vertèbre crânienne. Dans ce dernier cas, s'agit-il d'une simple irradiation douloureuse vers le nerf occipital qui se trouve si souvent affecté dans les prosopalgies?Cela est bien probable. Mais, lorsque l'on constate ce point douloureux vers les apophyses épineuses des deux vertèbres cervicales, on ne peut voir là un phénomène d'irradiation périphérique, mais bien plutôt une présomption en faveur du siège central de la névralgie.]

Tous ces foyers douloureux, au dire de Valleîx, doivent être considérés comme des foyers de douleur très-propres à caractériser la névralgie et, en général, ils coïncident avec ceux d'où les malades sentent rayonner les douleurs spontanées pendant les accès. C'est au niveau de ces foyers que se manifeste aussi la douleur à la pression qui souvent a une étendue extrêmement limitée, de telle sorte qu'à une distance de quelques millimètres on peut trouver ici une douleur très-vive, là une: absence complète de douleur. 11 suffit dans quelques cas d'une pression légère, ou même d'un simple contact, pour déterminer à l'instant la douleur la plus aiguë. Mais, dit Yalleix, je n'ai jamais vu qu'on donnât lieu à un effet contraire en exerçant une pression forte; bien loin de là, la douleur dev(»nait alors tout à lait intolérable. D'autres auleur> ont observé qu'un attouchement léger, im sim|)le frôlement des parties affectées, le passage du ra.^oir, etc., réveillent la souffrance, tandis qu'une pression forte ne produit pas ce résultat, et même soulage quelquefois. Romberg non-seulement nie l'existence de la douhuir à la pn»ssion dans les intervalles des accès; mais il rapporte que certains malades appliquent eux-mêmes leurs doigts sur les points d'émergence de la cinquième paire, afin de diminuer la violence des ac(M>s. Dans une observation de Bell, le sujet, au début de chaque paroxysme, pressait avec l'un de ses doiiris sur le trou sous-orbitaii'(», avi'c l'autre sur l'angle

MËVIULGIE TRIPACIALE. 83

interne de l'œil, avec le Iroisièine sur le nerf fronUil, et demeurait immobile. — Quoi qu'il en soit de ces elTels de la pression, qui ( erlainemeot 08 sont pas les mômes dans tous les cas, les mouvements de la tète, de Tœil, du visage, la mastication, la déglutition, Faction de tousser, de ^ moucher, etc. , exaspèrent presque constamment la douleur.

E. La névralgie faciale est, à peu de chose près, aussi fréquente à droite qu'à gauche; très-rarement elle est double. Le plus ordinairement, elle occupe plusieurs rameaux des trois principales branches du nerf de la cinquième paire; lorsqu'une branche est atteinte isolément, c'est presque toujours la maxillaire inférieure (Valleix), de sorte que de toutes les espèces particulières admises par les auteurs la névi-aigie du nerf dentaire inférieur est la mieux établie. Quand on désigne la névralgie Irifaciale sous le nom de névralgie frontale, sus-orbitaire, souH)rbitaire, etc., il faut entendre par là une maladie qui a son principal siège dans un de ces rameaux, tout en s'étendant le plus souvent à OD ou plusieurs autres.

Marche, durée, terminaison. — a. En considérant Tensemble de la maladie, nous remarquons d'abord que son début est rarement brusque, et que le plus souvent c^est par degrés qu'elle acquiert sa plus grande intensité; sa violence peut devenir telle, que les malades se suicident dans un paroxysme. Quand l'affection se prolonge, la nutrition languit tout à la fois parce que les digestions se dérangent sympathiquement et parce que, dans la crainte de rappeler les accès par l'acte de la mastication et de la déglutition, les malades se privent presque complètement d'aliments. Il se développe dans ces conditions un état d'excitabilité neneuse, caractérisé par une giandc susceptibilité aux changements atmosphériques, au froid surtout, par des modifications du caractère; rinsomnie, la tristesse, le découragement, s'ajoutent aux autres causes de dépérissement ; cependant, on ne voit jamais la mort survenir par le seul fait de la névralgie.

Dans certains cas on dit avoir vu le côté correspondant de la face s'hypertrophier à la longu(% et, chose remarquable, cette hypertrophie cesser après la section du nerf malade. Plusieurs observations d(î névralgie sus-orbitaire mentionnent celle particularité «pie les cheveux du coté affecté étaient |»his hérissés, plus durs, plus épais que du côté opposé, et leur croissance beaucoup plus rapide. Dans d'autres, le côté malade était atrophié; les cheveux de ce côté tombaient.

Souvent, après avoir disparu pour plusieurs mois ou même plusieurs années, la névralgie faciale se reproduit [)lus violente et plus opini«1tre que par le passé, et cela ordinairement sur la même branche du triiacial, quelquefois cependant sur une branche dilTérente.

8i NÉVROSES DE LA SENSIBILITÉ.

[b. C'est dans la névralgie trifaciale qu'on a observé, le plus souvent, des troubles vaso-moteurs et des modifications dans les organes des sens. Ainsi, la conjonctive peut être prise d'hypérémies, d'inflammations répétées qui se produisent à l'occasion de chaque accès névralgique, et qui peuvent ainsi constituer de véritables affections intermittentes de l'œil (1). Dans un mémoire excellent, Xotta (2) a relevé trente-quatre fois la rougeur de la conjonctive sur soixante et un cas de névralgie trifaciale. Cette congestion peut s'étendre à toute une moitié de la face; elle peut avoir pour siège, la muqueuse buccale sur la joue, sur les gencives, la langue et le plancher de la bouche; quelquefois, elle est permanente. Dans certains cas, cette congestion s'accompagne d'irritation inflammatoire, lorsqu'il s'agit surtout des névralgies dentaires, et alor> à la rougeur congestive, se joint de l'œdème et de l'empâtement; il se produit évidemment un certain degré de diapedèse de leucocytes; il y a par conséquent une tendance à la suppuration, tendance qui se réalis*.* souvent par la production d'abcès (Vulpian); parfois on constate des plaques dures, douloureuses, ressemblant à des noyaux d'induration du tissu cellulaire. On observe du reste le phénomène beaucoup plus souvent dans la névralgie mammaire , comme nous le verrons plus loin.

Il peut se produire sur la face des éruptions diverses; parmi elles, nous signalerons le zona, expression d'une névrite, qui peut siéger sur différentes branches du trijumeau et qui, suivant sa localisation, a élr décrit sous les différents noms de zona ophlhalmique (Bœrensprunjx, Oscar Wyss, A. Ilybord), de zona Palatin (A: OUivier). On a aussi constaté du côté douloureux des plaques de lichen agrius (Canuet), di»s pustules d'acné, des érysipèles, quelques plaques érythémateuses, etc. (Romberg). Lorsque la branche ophthalmicjue est surtout affectée, outre les congestions et inflammations de la conjonctive dont nous avons parlé, il [M'ut se produire quelques troubles de la vue caractérisés par de la j)liotophobie, du larmoiement, une certaine diminution de rai'uïté visuelle ; Notta va même jusqu'à attribuer à la névralgie faciale, ceitaines amauroses et des troubles des milieux transparents de l'œil.

Mais, nous nous empressons de dire que le plus souvent, dans co différents cas, il s'agit le plus ordinairement d'une véritable névrite. C'est ainsi même qu'il faut interpréter l'obscMvation de M. Gillette (Vh. mcd,, 1872) où il existait de l'anesthésie de la face, des bourdonnements d'oreille, de la diminution de l'olfaction et de l'audition du même colé, un leucoma de la partie sujuM'ieure et droite de la cornée, une hypérémie passive de la conjonctive, et le rétrécissement pupil-

(1) M;iz.ulr', Ann. oculislique, 18W, «t Calien, Id., Névroses vaso-molrices, in Arch.de \t) h'si ins finulionneUes qui sont soa^ la déii^ndance den nèvrahjies (Arch.de méd., I8r4i.

NÉVRALGIE TRIFACIALE. 85

laire, etc., c'est-à-diro les principales lésions provoquées expériinenlalemenl par la section du trijumeau.

Du côté de la muqueuse nasale, il n'est pas rare de constater aus^^i de h diminution dans la sécrétion du mucus, ou une hypersécrétion d*un liquide séreux ou puriforme, ou même le coryza.

L'ouïe peut aussi être affectée : bourdonnements, sifflements d'oreille, diminution de la perception des sons.

Non-seulement, il est permis d'obsener dans les névralgies faciales, IVxaj^ération des sécrétions des larmes, de la salive, du mucus nasal, mais au moment surtout des paroxysmes douloureux, il peut se produire concurremment avec de la rougeur, de la tuméfaction et une élévation de la température du côté malade, une hypersécrétion sudorale parfois considérable. Il suilira de rappeler Tobsenation de Leutlet conrernanl un ras d'éphîdrose unilatérale de la face chez une femme sonffmnl sur le trajet de certaines branches du trijumeau (1). D'autres e\em[>les assez nombreux ont été signalés du reste pour cette névraliiie comme pour d'autres, dans des travaux récents (2). Nous avons observé nous-m«*me un cas où l'éphidrose unilatérale avait précédé de plusieurs années l'apparition de la névralgie trifaciale.

Dans les névralgies des branches maxillaires supérieure et inférieure, il n'est pas rare d'observer du plyalisme qui rarement devient permanent et qui se produit le plus souvent à chaque paroxysme douloureux; des troubles du goût caractérisés par une saveur mélalli(|ue plus ou moins prononcée (Roux, Mougeot). Dans une observation de M. Gubler (:{) le malade présentait une sécheresse très-accusée, el res>entaitun goût désagréable dans la bouche pendant les accès ; en même temps, on constatait une réaction acide dans la moitié de l'organe du côté ujalade et quelques plaques de muguet. Nous nq)prochons ce cas de celui qui a été relaté en 1838 dans le journal rExpériencp el dans lequ(»l le malade présentait la moitié droite de la langue couverte d'un enduit épais et blanchâtre. Enfin, la tuméfaction de la langue a été deux fois observée par Méglin el Guastalla, de Triesle.

Sous rinfluence de la douleur, il se produit quelquefois des mouvements convulsifs de la paupière, des contractions des nuiscles de la hve (lie douloureux). L'action réflexe pourrait aussi aboutir & la production d'une paralysie du nerf de la troisième ou de la sixième paire. Marchai de Calvi aurait ainsi rencontré des cas où la paralysie de ces nerfs aurait été consécutive à la névi*algie du trijumeau (4) et après

(I) L(^d<.4rc/i. de med., 1865.

ii) ^iUelnadel. Ueber nervoge HyperhydroMit und .Anidrnnis. Inaii|^. tliss., léna, 1807. — Chvosteck, Wiener med. WocJienxctwifl , I87i. - A. (Hlivier, Gai. ftwd., de htrin. 187 t. — Dfbroluse-Laloor, Des gueun localeft^ 1873. — Buisson, loc. cit.

^"^f Gù%. Hôp., 1864.

'il Arch, méd , 1846.

lui, Badin d'Hurtebise (1), NoUa (2), Gillette (3), ont rapporté des faits semblables. Nous croyons plutôt que l'action réflexe ne doit pas toujours être invoquée, et qu'il s'agit plutôt, dans ces cas, d'une lésion intéressant plusieurs nerfs à la fois.]

c. Si maintenant nous considérons la marche des accès et des paroxysmes douloureux, nous trouvons que la névralgie faciale n'est jamais continue; on pourrait la classer parmi les maladies intermittentes; quelquefois, en effet, il y a intermittence véritable, et mémo périodicité régulière, sîins que celte particularité dans la marche de l'affection soir nécessairement liée à une cause spéciale (l'intoxication palustre). Mais si l'on se rappelle que, dans l'intervalle des paroxysmes, les nerfs malades conservent presque toujours un excès de sensibilité à la pression et une extrême disposition à s'endolorir sous l'influence des causes les plus légères, on se convaincra aisément que le plus souvent l'intermission n'est qu'apparente, et que la maladie est continue avec exacerbalion, c'est-à-dire simplement rémittente.

d. Les paroxysmes, variables quant à l'intensité et à la durée des souffrances (mais moins variables chez le même malade qu'on ne serait porté à le croire), sont d'une demi-minute, d'une minute, d'un quart d'heure et plus ; rarement d'une heure. Ils sont eux-mêmes composés d'une série de petits accès et d'intervalles généralement très-courts. Ils cessent d'ordinaire brusquement; d'autres fois la douleur parvenue à son summun décroît ensuite par degrés, mais presque toujours assez proniptement. Vers la fin du paroxysme, il se produit parfois un écoulement abondant de larmes et de mucosités de la pituitiiire; cette sécrétion paraissait critique chez un malade, et lorsqu'elle manquait, l'accès se prolongeait davantage (Bérard). Mais, ainsi que nous l'avons vu plus haut, ce ptyalisme et cet épiphora se montrent surtout au moment même des paroxysmes douloureux. Les paroxysmes sont en général de plus en plus longs à mesure que la maladie se prolonge et vieillit.

Étiologie. — D'une fréquence sensiblement égale dans les deux sexes, la névralgie trifaciale est extrêmement rare dans l'enfance, et même chez les jeunes gens avant la vingtième année; c'est de vingt à soixante ans qu'on l'observe surtout. D'après Valleix, elle se développerait chez les femmes un peu plus souvent avant l'âge de trente ans qu'après, tandis que le contraire aurait lieu chez l'homme. Les tempéraments, le genre d'alimentation, les diverses professions, l'hérédité, ne

(1) Afin, oculist., p. 12, 1849.

(2) Loc. cit,

(3) Un. méd„ 1872.

NÉVRALGIE TRIFAOIALE. 87

pai*aissent pas exercer d'influence notable, si Ton excepte toutefois le tempérament nerveux et l'existence antérieure de maladies nerveuses qui constituent une prédisposition incontestable. Le trijumeau semble avoir moins de tendance que d*autres nerfs (les intercostaux^ lombaii'es^ etc.), à s'affecter sous rinflucncc d'un état nerveux général, tel que celui dont s'accompagnent la cbloro-anémie, la dyspepsie, etc. Pajini les causes occasionnelles, le froid est une des plus fréquentes; la suppression des règles, la cessation brusque d'une éruption cutanée, diverses métastases, des sympatbies gastriques et utérines ont été également indiquées comme pouvant déterminer cette maladie. Elle peut n'être que Tune des manifestations symptomatiques de l'empoisonnement palustre et apparaître, soit conune accompagnement d'accès fébriles dus à cette cause, soit comme suppléant.à ces accès {fièvre larvée).

[Les diverses saisons et, parmi elles, l'automne et le printemps, ont ^té regardées par certains autein*s, comme capables de produire un cer* Uin nombre de névralgies faciales. Il est probable que, dans ces cas, les constitutions médicales jouent le principal rôle ; ainsi, il est parfaitement reconnu que les névralgies trifaciales se rencontrent souvent pendant les épidémies de coqueluche, de grippe, et même aussi de rougeole, daprès Imbert Gourbeyre (1). Le coryza doit être aussi placé parmi les causes des névi^algies sus et sous-orbitaires, ainsi que Valleix, Hardy et Béhier, A. Ollivier (â), etc., le font remarquer avec juste raison. A ce sujet, il est utile de ne pas confondre ces douleurs névralgiques avec celles qui se produisent consécutivement à l'extension de l'inflammation des fosses nasales aux sinus frontaux ou maxillaires; il est aussi très important de rappeler que ce coryza, au lieu d'être la cause, peut n'être que l'effet de la maladie ; mais, c^s réserves une fois faites, il est juste de dire que souvent le coryza précède pendant un temps plus ou moins long, l'apparition de la névralgie, ainsi que Rollet parait l'avoir démontré (â)."

Parmi les causes qui agissent sur les branches du trijumeau en les comprimant et en les irritant, il faut signaler les anévrysmes de la carotide interne (Romberg), les tumeurs de la base du crâne, les exsudats méningés, l'ostéo-périostite des canaux ot seux traversés par des iilets nerveux, les plaies, les cicatrices de la peau, les lésions des os maxillaires et de leurs sinus. A ca sujet, rappelons ces cas de névralgie maxillaire que Gross, de Philadelphie, a rencontrés chez les vieillards privés de dents, et qu'il a attribués à la formation de dépôts osseux dans les alvéoles. La carie dentaire doit-étre aussi souvent incriminée et il est prouvé maintenant que l'avulsion d'une ou deux dents cariées peut-être

(1/ Ànn, méd. de la Flandre ocddenlaU^ 1857, 5« livraison.

(3) Tbèae de Cbataignion.

(3) Wtener inediumêcke PmU^ 1873. Sur les affeetùm$ névralgiqueê oompHfiêani la eory*a.

suivie (le la cessation complète et absolue des [ihénoinènes douloureux. L'évolution de la dent de sagesse est devenue aussi Irès-souvent le point de départ de névralgies faciales extrêmement vives, ainsi que plusieurs auteurs l'ont noté (i). La présence de corps étrangers est capable de déterminer une névralgie faciale, comme le prouvent les cas observés par différents auteurs où la guéiison survint à la suite de l'extraction d'un fragment de porcelaine resté dans l'épaisseur de la joue (Jeffreys), d'un fragment de balle enchâssé dans le maxillaire inférieur et comprimant le nerf sous-orbitaire (Bonnafont),etc. — D'autres fois, l'irritation part d'un organe plus ou moins éloigné et agit par action réflexe pour donner lieu à la névralgie. Ainsi, la présence d'un œil artificiel mal fait ou usé, d'une dent à pivot, de la carie dentaire, etc., peut donner lieu à des symptômes douloureux. Dans un cas rapporté par Cerise en 1845, ceux-ci disparurent complètement après l'extirpation d'une tumeur de la matrice ; dans un autre, M. Fano raconte avoir obtenu par l'excision de la cornée, la guérison complète d'une névralgie sus-orbitaire très-vive <»t rebelle survenue treize ans auparavant chez un individu qui avait perdu un œil par suite de la projection dans cet organe d'un éclat de capsule fulminante, — L'origine-de certaines névralgies de la face ne peut-être rapportée qu'à la syphilis; Umtôt l'affection se rattache à quelque lésion matérielle du nerf, du névrilème, des canaux osseux qu'il traverse, tantôt elle peut n'être qu'une des manilestalions de l'intoxication syphilitique. Pour M. Fournier, la névralgie faciale secondaire affecte rarement la brîinche inférieure du trijumeau, moins rarement la brandie moyenne, plus souvent la branche supérieure.]

Anatomie pathologique. — Les autopsies, en petit nombre, que l'on a eu l'occasion de faire des sujets atteints de névralgie trifaciale ont presque toutes donné des résultats négatifs. Quelques-unes cependant ont permis de constater une hypertrophie ou d'autres modifications pathologiques des os du crâne ou de la Jace (épaississemenl du front;il, de l'ethmoïde, du sphénoïde, exfoliation de quelques parties des mâchoires); divers états morbides de riiérnisphère cérébral du côté affecté (tumeurs fongueuses de la dure-mère; productions accidentelles; anévrvsme de la carotide interne, dans une observation célèbre de Romberg). Toutes ces lésions compriment, tiraillent, altèrent dans leur structure, soit le ganglion de Gasser et la portion intni-cranienne de la cinquième paire, soit les ramc^aux extra-crAniens du trijumeau euxmêmes. Indépendamment des lésions qu'il peut éprouver par voisinage, on l'a vu tantôt hypertrophié, tantôt atrophié; ceux qui parlent d'infil-

(1) Evolution de la dent de sagesse; cause fréquente de névralgies faciale et céphalique; son influence sur le développement de lésions graves de Vos majcillairey par Fort, cl réflexions par A. Forfçet. (Un. médicale, no 16, 1869.)

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tnition e( de tuméfaction séreuse dos nerfs de la fare on! pent-ètre plutôt supposé que vu ces altérations.

Physiologie pathologique. — Outre les filets sympathiques qui arrompagnenl les artères, on trouve à la face deux ordres de nerfs : 1* des nerfs du sentiment fournis par le trifarial ; 2* deô nerfs du mouvement émanés de la portion dure de la septième paire. Or, la septième paire, quoique formant un nerf essentiellement moteur, jouit cependant dans la portion extra-crânienne de son trajet d'une sensibilité dV?nprxint que les recherches de physiolofi^ie expérimentale ont surabondamment démontrée. C*est ce qui conduit à se demander si la névralp^ie de la face ne peut pas avoir pour siège ce nerf moteur sensible. A priori il ne répugme pas d'admettre qu'il puisse en être ainsi ; mais les faits que Ton rite à lappui ne sont ni assez nombreux, ni assez conctuanis pour permettre de décider cette question. En effet, dans leur distribution aux téguments et aux muscles de la face, les filets provenant de la cinquième et de la septième paire sont tellement mêlés et confondus, que rien n autorise à localiser la douleur plutôt dans ceux-ci que dans ceux-là. Restent les faits où les douleurs occupent la région sous-mastoïdienne ou la région postérieure de la tète, et que Ton a considérés comme des exemples de névralgie du facial. Mais dans la savante critique à laquelle Bérard soumet cette opinion, il démontre qu'il est bien plus rationnel de rattacher ces douleurs, soit aux rameaux de la cinquième paire qui se joignent au nerf facial derrière le maxillaire, soit à la branche postérieure des nerfs cervicaux qui s'étend en arrière jusqu'au sinciput. Cette branche remplit, par rapport aux téguments de cette pairie de la tête, le rôle que jouent les branches frontales de la cinquième paire relativement à la moitié antérieure des enveloppes du crâne, c'est-à-dire qu'elle leur donne la sensibilité. Tout porte donc à rroire que le nerf facial, dont les propriétés sont surtout motrices, n'est point le siège de la prosopalgie.

Quant aux symptômes de la maladie, en laissant de côté les faits trop nombreux où sa cause nous échappe ou réside dans une sympathie elle-même inexplicable, et en nous en tenant aux cas où elle est produite par des lésions matérielles, nous trouvons fréquemment dans l'histoire de cette névralgie la confirmation de cette loi de physiologie, désignée sous le nom de sensation périphérique^ et qui veut qu'une affection siégeant dans un point quelconque d'une fibre sensitive se traduise par des effets toujours les mêmes, c'est-à-dire que le sensorium en reçoive une impression pénible qu'il rapporte à l'extrémité terminale de la fibre affectée. Ainsi, dans l'espèce, s'agit-il d'une tumeur de la protubérance, d'un fongus comprimant le trijumeau avant le gan-

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NÉVRALGIE TRIFACIALE. 9t

paru difficile à concilier avec l'existence bien démontrée de foyers douloureux siégeant au niveau des points où les nerfs deviennent superfi* ciels en changeant de direction. Aussi quelques pathologistes ont-ils cru pouvoir nier l'exactitude des observations de Valleix, ou du moins ontils essayé d*eD diminuer la valeur en présentant les points douloureux comme un phénomène presque exceptionnel qu'on peut expliquer lorsqu'il existe par des altérations des os, des compressions partielles du nerf, etc. Mais les faits recueillis par Valleix nous paraissent trop bien constatés, et les foyers de douleur indiqués par ce laborieux médecin ont un siège trop semblable chez presque tous les malades pour que du rang d'un symptôme on puisse les rabaisser à celui d'uno^ complication accidentelle ; une théorie qui invoque des causes insolites et variables (hypothétiques dans la plupart des cas) pour rendre raison d'un phénoniène habituel et presque toujours le même, ne saurait satisfaire l'esprit. D'ailleurs il resterait à prouver que c'est bien eu conformité a^ec la loi de sensation périphérique que se produisent la plupart des douleurs névralgiques, ou même que cette loi est incompatible avec la ptheûce des points douloureux; or nous avons déjà vu que cela est loin d être démontré.

La névralgie trifaciale peut exister absolument seule, et toute la s}Tnptomatol(^ie du mal se réduire à un phénomène unique : la douleur; mais, soit répétition fréquente du même acte morbide, soit violence de la sensation, soit quelque circonstance qui nous échappe, elle s'arcompagne fréquemment de phénomènes autres que la douleur, et qui peuvent être rattachés tantôt à l'action jdiiecte du nerf trijumeau, tantôt à l'influence simultanée d'autres nerfs (se|)tième paire, filets du ^n-and sympathique). Nous ne ferons que rappeler le développement des vaisseaux, le larmoiement, l'excrétion de mucosités abondantes, la salivation qui accompagnent la névralgie trifaciale, ainsi que les faits cités par quelques auteurs, d'hypertrophie ou d'atrophie d'une moitii» du visage, de modifications survenues dans la pousse des cheveux, etc. Nous croyons devoir insister davantage sur les mouvements convulsifs qui accompagnent dans certains cas la névralgie du trijumeau et qui lui ont valu le nom de tic douloureux. Ces mouvements résultent d'une action réflexe propagée de la cinquième à la septième paire. On peut en distinguer deux espèces : l' tantôt ils se lient à une intensité extrême des douleurs; un acte psychique, la souflï'ance, forme l'intermédiaire entre la sensation, point de départ, et le mouvement, aboutissant de l'action cérébrale ; en pareil cas, les deux moitiés du visage sont convulsées; le côté afiecté lui-même se meut dans une étendue plus grande que celle occupée par la douleur; une volonté énergique peut y mettra obstacle; c'est à peu de chose près comme si une douleur violente sié-

o-eait ailleurs qu'à la face. 2* D'autres fois ces mouvements semblent dépendre moins de la vivacité de l'impression perçue que d'une stimulation particulière qui, à travers les centres nerveux, se propage du nerf sensitif au nerf moteur de la face : on voit alors la convulsion et la névralgie coïncider par superposition, et l'on dirait chaque muscle galvanisé isolément par la douleur qui est ressentie dans le point correspondant; l'influence de la volonté est alors nulle pour empêcher ou atténuer le mouvement. (Comparez l'article : Tic convulsif de la face.)

Ces deux sortes de mouvements, que nous venons de représenter comme formant deux espèces distinctes, sont loin de s'exclure et assez souvent on les' voit associés dans les névralgies intenses.

Remarquons à l'occasion des symptômes convulsifs combien, dans certains cas, leur présence donne à la prosopalgic une physionomie particulière qui la rapproche d'autres névroses plus graves. L'invasion subite des accès, les contractions giimaçanles qui les accompagnent, jointes à des vertiges plus ou moins marqués, constituent un ensemble qui n'est pas sans analogie avec ce que l'on observe dans l'épilepsîe. Trousseau, dans son enseignement clinique, insiste avec juste raison sur cette ressemblance et donne à cette névralgie le nom de névralgie épilepti forme.

La névralgie peut-elle exercer sur le nerf facial une action opposée à celle qui engendre les convulsions? On a parlé de paralysies de la septième paire accompagnant les névralgies de la cinquième, et l'on a considéré les unes comme l'effet (sympathique ou antagoniste) des autres. Mais les mêmes causes, et le refroidissement en particulier, pouvant occasionner l'une et l'autre maladie à la fois quand elles atteignent la région de lafi\ce, on ne saurait indiquer qu'avec beaucoup de réserve la possibilité de cette relation étiologique qui subordonne l'élément moteur à l'élément sensitif et qui, chose difficile à comprendre, fait naître le défaut de motilité de l'excès de sensation. — Nous ne ferons également que mentionner certiiines paralysies de la troisième paire compliquant la prosopalgie, et qui ont été considérées conmie en étant la conséquence directe. Nous en avons parlé lorsque nous avons étudié les symptômes de cette maladie.

Au reste, l'influence de la névralgie ne se borne pas toujours à un simple passage à travers les centres (d'où naît l'action réflexe des nerfs les uns sur les autres) ; elle peut se traduire également par une affection de ces centres eux-mêmes, et l'on voit alors le consensus pathologique donner lieu à un état nerveux général, à dos troubles multipliés dans des nerfs éloignés de la région primitivement afTectée.

On se ferait de la névralgie trifaciale une idée incomplète si Ton con-

iNÉVRALGIE TRIFACLVLE. 93

sidérait comme le seul élément constitutif de la maladie les explosions de douleurs qui caractérisent les accès. Ceux-ci traduisent Texcitation actuelle du nerf; mais dans leur intervalle, les malades, à moins qu'ils ne prennent le bien-être qui suit la cessation d*une crise douloureuse pour Tabsence de toute sensation morbide, manquent bien rarement dm'user quelques vestiges d'un état anormal; et l'exploration du nerf piirla pression donne le plus souvent la preuve de celte persistance. D'ailleurs la facilité même avec laquelle des causes parfois si légères ramèflent les douleui-s aiguës, ne prouve-t-elle pas que, pendant les rémissions, la condition physiologique n'est pus entièrement rétablie? C'est ce qui est également rendu évident dans les cas de névralgie forte et invétérée, par l'état permanent de malaise, d'impressionnabilité du système nencux tout entier dans les moments où le sujet dit n'éprouver aucune sensation pénible à la face.

[Troubles trophiques et oculaires du zona ophthahnique. — Nous [•ensons utile d'étudier, dans la description du zona ophtlialmique, des phénomènes douloureux cl trophiques qui raccompagnent, les analogies qui relient intimement celle affection à la simple névralgie faciale (1). L'intérêt soulevé par celte étude doit contribuer à éclaircir certains points obscurs de la physiologie pathologique.

Tantôt, et cela le plus souvent, l'éruption qui caractérise le zona est précédée de symptômes prodromîques locaux ou généraux; tantôt elle apparaît d'emblée. Dans le premier cas, les phénomènes précurseurs consistent principalement dans l'existence de douleurs qui les unes sont diffuses, mal détenninées, n'ayant pas ainsi un caractère franchement né vralj.'ique, et les autres suivent très-manifeslemcnl le Ira jet des lilels nerveux.

Ces douleurs précèdent de quelques heures à quelques jours, et même à plusieurs mois (obs. de Mackensie,) l'apparition des vésicules; elles occupent toujours le côté de la face qui doit èlre alleinl par l'éruption; elles peuvent être accompagnées de quelques douleurs oculaires, de démangeaisons, de fourmillements, d'un sentiment de cuisson ou de chaleur. — Quant aux symptômes généraux, ils peuvent ne pas exister, ou n'être que peu marqués, ou au contraire Irès-accusés (fièvre, frissons, céphalalgie, courbature, malaise, vomissements pendant deux ou trois jours).

tl)Le zona ophlhalmique, autrefois appelé frontal^ a ûlé seulement sifcnalé par Mackensie «lans M>n Traité de* maladies de Vœil (t. î, p. 20:2, I8r)8); décrit pour la prrniiôrc fois par Hotchinson dans Ihe Roijal London ophthalmic Hospitai Reports (A diniral Report on herpès ^OMter frotUatis seu ophthalmieus, vol. V, part, iii, 1866) et étudié au point de vue aiiatonio* pïtbolo^jqac par O. Wyss de Zurich {Deitrag itir Kennlniss der Herpès Zoster, Arch. f. Ileitiuntkj 1871). Enfln dans Sii thèse inaugurale de 187i, que nous avons consultée a^cc fruit et j laquelle nous renvoyons le lecteur, M. A. Hybord s'est attaché principaloincnl à décrire le> l<^«ioQs oculaires qui s'observent souvent dans cette affection \l}u sona opttthalmuiue ft des lisions oculaires qui n'tj rattachent, Paris, 187:2;.

Puis survient l'éruption, caractérisée d'abord par des plaques roujres, érythémateuses, réunies en groupes, ou disposées en lignes assez régulières, puis par des vésicules qui, en se rapprochant, peuvent quelquefois former des bulles, et qui dans tous les cas, en se séchant, donnent lieu à des croûtes dont la durée persiste parfois un t(Mnps assez long. Cette éiniption, qui se fait souvent par poussées successives, s'accompagne ou non de douleurs névralgiques, d'un sentiment de cuisson fort accusé, et dans un cas bien étudié par Jacksk, d'une élévation légère de la température dans le côté affecté. Elle atteint rarement tout le territoire innervé par le nerf ophthalmique, et se montre le plus souvent sur le front, puis sur la paupière supérieure, sur le nez et la partie antérieure de la région temporale. Sur le front, elle peut être disséminée sans ordre, ou prendre la forme de lignes verticales parallèles parlant du sourcil jusqu'au cuir chevelu, ou celle d'un éventail à sommet dirîirc vers la cavité orbitaire, un groupe de vésicules se trouvant souvent placé juste au niveau du trou sus-orbitaire; sur la paupière supérieure, elle occupe ordinairement le tiers interne de ce voile membraneux, le tiers externe où se ramifie le nerf lacrymal étant rarement atteint ; sur le nez, elle peut exister à la partie supérieure ou à la partie inférieure et môme s'étendre à la muqueuse pituitaire,où elle détermine quelque? ulcérations.

Chaque groupe de vésicules, qui dure ordinairement une quinzaine de jours, laisse à sa suite, — contrairement à ce qui arrive pour le zona des autres régions — des cicatrices souvent indélébiles, blanchâtres, déprimées, très-profondes, ressemblant aux marques des pustules varioliqucs, ou quelquefois, au contraire, plus foncées que la peau environnante (Hutchinson, Bowman, Jacksk, Ilybord).

Or cette éruption, que nous avons voulu rapidement décrire pour démontrer avec quelle régularité elle suit le trajet nerveux, s'accompagne le plus souvent de douleurs qui affectent le type névralgique, qui augmentent par la pression dans les mêmes points décrits par Valleix pour la prosopalgie,qui sont caractérisées spontanément par des élancements très-pénibles, paroxystiques; si, comme nous l'avons vu tout à l'heure, ces douleurs peuvent [>récéder l'éruption non-seulement de quelques jours, mais de plusieurs mois, elles peuvent aussi lui survivre pendant plusieurs jours, parfois aussi pfmdant dr's mois, des années, avec un degré d'acuité vraiment remanpiable; (»t, si le médecin n'élail pas prévenu à l'avan^'c des antécédents des malades, s'il n'avait souvent pas, pour lui indiquer un diagnostic rétrospectif, la présente de rf»s cicatrices si rebelles dont nous avons parlé, il pourrait perdre de vue le zona et regarder l'affection comme une névralgie vulgaire. C'est qu'en résumé, il ne s'agit pas d'autre chose que de douleurs névralgique> pouvant présenter, au moment de l'éruption ou apiès elle, des lroublt'>

NEVRALGIE TRIFACIALE. 05

divers delà sonsîbililé (diminution de la sensibilité tactile, analjji'sie,

ihernio-anestlu'sie).

Sans doute, on a observé des zonas sans douleur, mais ces cas sont

assez rares, et nous ne sommes mAme pas certain qu'avec un peu d'at-

tenlion, on n'eûl pu à un moment donné déterminer par la pression

une %ère sensibilité dans quelques points. Or, dans un certain nombre de cas, on observe aussi pendant l'érup-

lionet après sa disparition, des troubles oculaires qui, pour être plus profonds, plus fréquents que ceux que nous avons signalés dans les simples névralgies faciales, ont avec eux cependant les plus jurandes analogies.

Tantôt l'altération de la conjonctive existe isolément; tantôt elle ac<onipagne les lésions des membranes oculaires. Parfois, elle précède l'éruption et se montre en même temps que les douleurs névralgiques; mais plus souvent elle succède à l'apparition des vésicules. Dans tous lf^ca5, il s*agit, soit d'une simple hyperémie, soit d*une inflammation; plus rarement on a observé le développement di» vésicules autour de la «ornée avec production d'un vrai chémosis. Kniin, la sécrétion la<'ryinale peut être augmentée, il y a épiphora, et on a pu constater une l^'^h'Q diminution de la sensibilité de la conjonctive, et ci»la au niv<;au •iu cercle péri-cornéen.

Les altérations de la cornée et de l'iris sont isolé(îs ou réunies; mais 'Tpendant il est plus fréquent de voir une kératite sans iritis qu'une irilis sans kératite. L'inflammation de la cornée est superficielle ou interstiti'^lle, elle présente parfois des ulcérations uniques ou multiples, abruptes, assez profondes, occupant plutôt la pérîpbérie que» le centre, se formant avec une grande rapidité, mais très-rarement suivies de perforation. Elle peut laisser certainement après elle, pendant un temps plus ou moins long, des opacités de la cornée assez rebelUîS. Or la fréquence des altérations oculaires est souvent en nipport avec la localisation de l'éruption »'t des douleurs névralgiques, ce que M. Ilybord a exprimé par celte [ïlirase :

* Dans le zona oplillialmique, l'iris et la rornée soullrent raremtmt quand l'éruption ne siège pas sur le territoire des branclM»> du nerf na- -^al; ils souffrent babituellement quand tout le côté du nez t^st envahi; l'iris et la cornée sont d'autant plus exposés à souffrir, l't peut-être a ^tuilTrir gravement, que l'éruption riicouvre tout le côté du nez ou l'aile tlu nez. >

Enfin, pemlant et après l'éruption, on a observé, quoicpie rarement, (les douleurs oculaires, de la pbotopbobie, un léger degré d'amblyopie, et res paralysies des muscles de l'œil, analogues à celles que Marchai dtî Caivi a signalées dans les simples névralgies faciales. Dans quelques cas "ïussi, en l'absence de toute iritis, la pupille est resiée eontrartée pendant

quelque temps (Jacksk) ou dilatée (HutchiDson). Dans les DÙvralgies su>orbitaires, on observe éfçalemenl parfois cette ihydriase que Canstatt expliquait en disant que les douleurs donnaient lieu à de violentes contractions réflexes de l'iris suivies ensuite, par épuisement de raction motrice, d'un état de relâchement semi-paralytique de cette membrane (1).

Ainsi donc, l'apparition des douleurs avant l'éruption du zona, leur persistance souvent longue après elle, les caractères de ces douleurs qui affectent le type névralgique et suivent le trajet des nerfs, la disposition même de l'éruption qui existe sur un seul côté de la face sans dépasser la ligne médiane, l'existence de tous ces troubles trophiqucs et oculaires, prouvent que cette affection siège sur le trajet du trijumeau. Or, les expériences physiologiques et les recherches anatomo-patho logiques viennent avec la clinique nous démontrer qu'il s'agit bien, dans tous ces cas, de lésions nerveuses. Les symptômes observés ne peuvent être mis sur le compte d'une paralysie vaso-motrice, ou de la suppression d'une influence trophique du trijumeau, puisque, d'une part, la section du grand sympathique au cou ne donne jamais lieu à des troiibli^s de la nutrition dans la face, et que, d'une autre part, les lésions oculaires observées à la suite d'une section complète du nerf trijumeau, doivent être attribuées, surtout depuis les expériences de Snellen, aux effets de l'anesthésie qui exposent les parties frappées d'insensibilité à tous les ai-cidents des causes traumatiques. Du reste, l'hypérémie névro-paralytique ne va jamais jusqu'à occasionner, comme le dit M. Charcot, une altération dans la nutrition des tissus ; seules les lésions irritalives des tissus nerveux sont capables de la produire. N'en avons-nous pas la preuve dans cette expérience de Samuel, qui a pu déterminer au moyen de l'iiiitation galvanique du ganglion dcGasser l'inflammation de la conjonctive, des membranes oculaires, une véritable ophthalmie enfin, puis l'ulrération de la cornée et une hyperesthésie très-accusée des paupières el de l'œil? Or, M. Charcot {i) qui a rappelé cette expérience, attire Taltention sur l'existence de cette hy|)eresthésie, fait qui contraste avec l'anesthésie survenant à la suite de la section du nerf trijumeau. Du reste, les mêmes phénomènes, les mêmes troubles nutritifs du côté dt» l'œil se sont montrés conciuM-emment avec d(»s douleurs névralgiques dans un certain nombre d'observations où l'autopsie a permis d«» constater soit une lésion du ganglion de Casser, soit une inflammation du nerf trijumeau (;î). De plus, beaucoup de faits obser^és défi) Cmstalt, Eléments de pathologie sur la mijdraise et les névroses du nerf trijumeau et du nerf oculo-moteur. Anspach, 18117 et Anii. doc, lomo H. (2j Leçons sur les mal. du système tierreux, p. 12.

(3) Voyez les observations de Bock, de Fricdreicli, de Laudniaiin cl de Serres, rapportées p.ir M. Charcot, lac. cit., p. IT» el 16.

NÉVRALGIE TRIFACIALE. 97

monlrent que les zonas qui surviennent à la suite de blessures des nerfs (zottos iraumatiques)y(iue ceux qui apparaissent dans le cours des myélites chroniques, de la sclérose de; cordons postérieui*s, etc. {zonas mmdaires)y se rattachent très-manifestement à l'irritation ou à Tinflammation de certaines parties du système nerveux et les autopsies pratiquées par Bserensprung, Cliarcot, Weidner, 0. Wyss, ont prouvé que le zona spontané comme le zona traumatique et secondaire se liait à une iiTitâlion causée par une hypérémie active ayant pour siège soit le ganglion spinal, ou son analogue, le ganglion de Gassor, soit un point quelconque de la périphérie du nerf. En résumé, dit M. llybord c dans le zona ophthalmique, les lésions de la cornée et de Tiris tiennent a Tirritalion, à Tinflammation des filets ciliaires du trijumeau, de mi^in * que les vésicules herpétiques de la peau reconnaissent pour origine Tirrilation, rinilammation des filets cutanés correspondants. LfCs autopsies d'O. Wvss et de Weidner nous ont démontré la réalité de la névrite ; l'examen même des faits cliniques de zona ophthalmiqiie prouve, par la relation qui existe entre la distribution cutanée de IVruption et Tapparition des troubles trophiqucs de la cornée et de Tiris, que ces lésions sont des lésions de même ordre, et qu'elles sont subordonnées à une même condition pathogéniqne.

« Nous avons vu, en effet, dans la partie symptomatologique, que les lésions de la cornée et de l'iris coïncident, le plus souvent, avec la présence de réruption sur le côté du nez. L'éruption sur le côté du nez, c'est-à-dire sur le territoire du nerf nasal traduit la participation du nerf nasal au processus irritatif qui aboutit à l'éruption herpétique ; or, les filets ciliaires que le trijumeau envoie à l'ceil se détachent du nasal ; par suite, les lésions oculaires, liées à l'irritalion des filets ciliaires révèlent, avec les lésions cutanées, Tirritation d'un même tronc nerveux. Quant aux faits, et nous avons vu qu'ils étaient exceptionnels, dans lesquels l'éruption s'étend à une partie ou à tout le côté du nez, sans que les membranes oculaires soient atteintes, ils s'expliquent, soit en supposant que l'irritation ou l'inflammation siège sur un point périphérique du nerf après qu'il a fourni les filets ciliaires, soit aussi, et cette supposition est peut-être plus exacte, en admettant que l'irritation D'à atteint, au niveau du ganglion de Gasser, que les filets cutanés du nasal et a respecté les filets ciliaires (i). »

Tous ces faits devaient être étudiés au sujet de la physiologie pathologique, parce qu'ils contribuent à éclaircir certains points encore obscurs de la névralgie trifaciale, ils servent de ti*ansition avec c«»s cas de prosopalgies que nous avons vues tout à Theure déterminer quelques lésions oculaires et même des troubles trophiques, avec ces sortes de

(1) Hjbord, Uk. ciL, p. 124- li5.

zonas frmtesy pour ainsi dire, dans lesquels on peut dire que tous les symptômes communs au zona existent, sauf Téruption. Si les altérations trophiques sont moins profondes Ip plus ordinairement, c est que les lésions du nerf sont aussi moins accusées, plutôt congestives qu'inflammatoires.

Les relations de la névralgie trifaciale et du zona ophthalmique sont donc bien établies par l'anatomie et la physiologie pathologiques comme par la clinique; il n'en est pas même de TafFection suivante, la trophonévrose faciale a laquelle nous voulons consacrer quelques lignes de description.]

[Troubles trophiqiies dans la Iropho-névrose faciale. — Nous avons vu tout à rheure que la névralgie faciale pouvait s'accompagner à la longue soit d'une hypertrophie, soit d'une atrophie du côté affecté. Dans ce dernier cas, Tatrophie est presque toujours générale, le tissu cellulaire, le pannicule adij)eux paraissent se résorber; la peau s'applique alors immédiatement sur la couche musculaire sous-jacente; elle devient lisse, polie, présentant alors assez bien l'aspect de ce que les Américains ont désigné sous le nom de glossy skin. Ces cas sont rares, sans aucun doute, mais ils servent de transition entre les atrophies névralgiques de la face et cette singulière maladie mal connue dans ses causes, dans sa nature, que Bergson a le premier étudiée (1) et à la(|uelle Roniberg a assigné le nom de troplionévrose faciale {î). Cette alfection, qui al}outit à l'atrophie des divers tissus de la moitié de la ftice, a une marche longue, chronique, que l'on peut diviser en deux périodes. Dans la première, qui s'observe le plus souvent dans l'adolescence^ et niôme l'enfance, et qui reconnaît assez souvent i)Our cause un traumatisme qucl- (;on(|ue (application de forceps (d), chute sur la tète (4), fracture du maxillaire inférieur dans un cas remarquable observé par M. Panas (5),) le malade a ressenti à plusieurs repristîs des douleurs parfois très-vives, les unes affectant le type névralgique, survenant par accès (ît suivant bien manifestement le trajet des branches nfn'veuses du trijumeau, les autres plus vagues, moins bien limitées, plus continues, présentant simplement les caractères d'une céphalalgie» fronto-pariétale. Cependant il faut reconnaître que parfois ces douleurs sont très-peu intenses el peuvent même manquer absolument. Dans tous h»s cas, il ne tarde pas à se développer, dans la seconde période, des jïlaqurs sui* un d(»s côtés

(l) Bergson, De prosopodystfwrphiâ sive norâ atropfùœ facialis specie. Thôsc iiiaug. Berlin,

(2| Romberg, KlitiMche Ergebnisse^ gesammelt von Henoch. Berlin, 1846.

(3) FiV'iny, Etude cliniifue de la Irophoiiévrose faciale. Thr»c. Paris. 1872.

(A) Emniingliaus, Weiteres àher lialbseilige Gesichtsatrophie (Deutsche» Arvh. f, klin, Med, 1873. WU I». -i^?!. Cilc par M. Vulpiaii.

<5» (;ai. des hop.. 1869.

NÉTRALGIE TRIFACIALË. 99

de lafâœ, suiHoul sur le Iront, dans la diroclion exacte du DfMfrronUil, plaques d*une eoloralion blancliâtre ou brune, accompagnées ou pré* rédée^ d'une éruption eczémateuse ou herpétique (1). Puis la peau s'ammcit considérablement pai' suite de la résorption du tissu cellulo-adi* peux; elle se déprime à ce point que le pli cutané présente à peine deux millimètres d'épaisseur, et, au bout d'un certain temps, elle présente loutàiait Taspect et les caractères d'un tissu cicatriciel. Cette atrophie qui se limite eiactement à une moitié de la face, peut s'étendre au niir chevelu, où les cheveux changent de couleur et iinissent par tomber, aux téguments de la joue, du nez, de roreillé, du cou même, à la langue, aux os du crâne et de la face. Dans certains cas, la température est moindre du côté affecté, le plus souvent égale des deux côtés; parfois aussi la sensibilité est un peu diminuée.,

La limitation exacte de cette affection à un côté de la face, sur le trajet des nerfs, l'existence de névralgies ou de douleui*s névralgiformes qui précèdent dans un grand nombre de cas l'apparition des plaques d atrophie, la présence de tous ces troubles de nutrition de l'épiderme, des [M)ils, etc., de ces éruptions cutanées qui s'obseiTcnt parfois, prouvent quil ne s'agit pas, comme le croit M. Lmde, d'une lésion protopathique du tissu cellulaire de la face, d'une simple aplasie lamineuse progrès^ me (i).

Pour expliquer tous ces accidents, il (»st nécessaire de faire intervenir Taction du système nerveux : S'agit-il d'un trouble de l'innervation va^o-motrice, comme le croient Stilling, (lUttmann, Uârwinkel, et la lésion siége-l-elle au ganglion palatin, au ganglion de (îasser? Toutes ces hypothèses ne rendent pas exactement compte, d'après les expériences physiologiqnes elles-mêmes, de tous les symptômes observés. — l*eul-on admettre que la lésion est centrale et qu'il existe peut-être des altéralions multiples dans une des moitiés de l'isthme de l'encéphale (Vulpian)? C'est là une théorie qui n'a pas encort» reni la sanction de r<'inatornie pathologique, quoiqu'elle nous paraisse, d'après les idées nouvellement admises en pathologie nerveuse, devoir se rapprorhei le plus de la vérité. Cependant, quand on raisonne par analogie, quand on voit dans cette aflectton ces douhuirs névralgiques précéder si souvent l'apparition des plaques d*atrophie, s'accompagner parfois d'une éruption hei*pétique, quand on considère que ces troubles atrophiques portent "iur la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, sur les os, les caililages, sur le tissu musculaire même — quoi qu'on en ait dit, — on ne peut s'empèfher de comparer tous ces symptômes à ceux qui suniennent par le lait d'une irritation ou d'une inflammation des nerfs, et d'admettre alors

(Il Vulpian, Leçon* tur l'apftareil riuo-mo(ftfr, p. 4â8« lome II. — Voyiez encore thèse de 0>urt«t, Etude mrune obtervation nouvelle d'atrophie unilatérale delà face. Paris, 187r>. *% U]ide,£isai ncr Vaplû$ie laminewe progremt^e. Thr^o de Paris, tM9.

iOO NÉVROSES DE LA SENSIBILITÉ.

l'existence d'une névrite du trijumeau. Sans doute, cette atrophie de la trophonévrose a quelque chose de spécial qui ne se retrouve pas au même degré avec les mêmes caractères, la même marche, dans les atrophies névralgiques. Mais, dans tous les cas, les névralgies se ressemblentelles toujours à elles-mêmes? Les unes, en effet, ne s'accompagnent d'aucune altération trophique, et la douleur reste toujours le phénomène prédominant; les autres sont caractérisées déjà par des troubles légers du côté de la peau (érythème, rougeurs, etc.), du côté des sécrétions (éphidrose unilatérale, augmentation des larmes, du flux salivaire, du mucus nasal), et enfin à un degré plus avancé, par des h»sions oculaires ; puis, quand l'inflammation du nerf est plus accusée, c'est le zona avec son éruption toute particulière et les altérations Irophiques qui l'acconnpagnent si souvent. Ainsi donc, dans un cas, c'est la douleur seule qui caractérise la maladie dans un autre, les phénomènes douloureux et atrophiques marchent de pair; et enfin, dans un autre, ce sont ces derniers qui jouent le rôle principal, mais qui ne doivent pas faire oublier que souvent, dans une première période, les douleurs névralgiques ou névralgiformes ont existé pour témoigner de la souffrances du nerf. Ainsi donc, la trophonévrose est une maladie du nerf trijumeau, qu'elle atteint dans ses extrémités périphériques ou dans ses origines ; et si nous sommes loin de la confondre, — nous ne saurions trop le répéter, — avec une névralgie trifaciale, nous j)ensons qu'il existe entre ces deux affections un grand nombre de points de contact, beaucoup d'analogies qui justifient en quelque sorte la place que nous avons donnée à sa description.]

Dl\gnostic. — Les c>iuactères de la névralgie trifaciale sont trop tranchés pour qu'avec un peu d'attention on ne puisse pas toujours éviter de la confondre avec d'autres maladies douloureuses occupant l'une des moitiés du visage. Ainsi, dans \a fluxion de la joue, le gonflement considérable, la rougeur, la diffusion de la douleur, et mieux encore (car ces signes peuvent se rencontrer aussi momentanément dans la névralgie), le mode de développement de ces accidents, leur marche continue, leur durée en général assez courte, ne permettront pas d'hésiter sur la nature du mal.

La congestion oculaire qui accompagne les accès de névralgie du rameau ophlhalmique peut être prise pour une inflammation de Vœil; mais si l'on a égard à la violence des douleiu's, à la réapparition des accidents congestifs après des intervalles variables de calme, ce qui est incompatible avec la supposition d'une véritable phlegmasie, etc., on évitera sûrement cette erreur. De même pour le corvza.

Dans Vodontalgie, une douleur vive est occasionnée par le contact d'un t:orps dur sur la dent afferléi*; la souAVance y est exactement loca-

NÉVRALGIE TRIFACIALE. 101

li>êe, ce qui contraste avec la multiplicité des points douloureux dans la pr«>sopalgie ; quelquefois la douleur s'étend le lonjr des rameaux de la cinquième paire, mais alors il n\ a pas lieu de la distinjruer de la névralgie. — L'inflammation du sintis maxillaire est presque toujours précédée de cflle des fosses nasales; la douleur dans cette maladie est sourde, fonlinue, sans élancements. — L'ne affection douloureuse de Varticulalion temporo-maxillaire se distingue de la névralgie par son siépe précis, [»ar Texaspé ration remarquable de la douleur sous l'influence des mou- VfMnents de la jointure et par le calme qu'amène l'immobilité. — Quant à la migraine et au clou hystériquey ce sont des douleurs nerveuses qui, à ce litre, ne diffèrent pas notablement de la névralgie trifaciale ; nous aurons l'occasion de montrer plus loin par quels caractères elles s'en rapprochent et par quels autres elles s'en éloignent.

[On ne confondra pas non plus avec la névralgie faciale, les douleurs fulgurantes de la face qui parcourent parfois chez les ataxiques, les difft'rentes branches du trijumeau. La nature des élancements doulcmreux, l'existence d'accidents tabétiques mettront aisément sur la voie du diagnostic. Mais dans d'autres cas, la douleur, au Ii(Mi d'affecter Ir type fulguraniy est manifestement persistante ou contiuue. Dt»s malades se» plaignent alors de ressentir autour des orbites, le plus souvent à la racine du nez ou au niveau des muscles sourciliers (trou sus-orbilaire ), une douleur conlusive avec quelques exacerbai ions; douleur fixe, non mobile, s'accompagnanl de sensibilité exagérée de la peau ou seulem(»nt daneslhésie douloureuse (1).]

Pronostic. — La névralgie faciale n'est jamais mortelle, mais l'înten- *^ité des souffrances qui l'accompagnent, sa longue durée, sa résistance quelquefois opiniâtre à tout traitement, sa tendance à récidiver, en font une affection des plus fâcheuses. Le pronostic est moins défavorable quand l'affection est récente; les c^is les plus heureux sont évidemment ^eux où elle se rattache à une cause évidente générale ou locale (par f'\emple la syphilis, l'intoxication paludéenne, une maladie des dents, etc.) dont on peut aisément triompher. Il est inutile de dire que lorsqu'elle c%i produite par quelque altération trop profondément située, ou trop ffrave pour donner prise à une thérapeutique efficace, la névralgie ellemême est incurable. Malheureusement il en est encore ainsi dans bien des cas où toute ja maladie paraît consister en un trouble fonctionnel idiopalhique.

[Quant à la névralgie épilepliformCy dont Tronss(MU a décrit deux variétés, l'une la névralgie simple, c'est-à-dire sans convulsions, et l'autre

Pifirei. ~ Eatai iur ieâ ftymptômeâ céphalique» du tahe» donaUn. TIm*ho do Paris, 1870. C<^$ doulean de la far^, chez les ataxiques, sont déjà signal<*e^ dans la tlic<<e de Carrr (IKr»:ii, et l'oufrafede Topinard, wir l'ataxie loromolricp (18fiil.

convulsive, caractérisées toutes deux par des douleurs violentes, atroces survenant par accès, elle est certainement plus grave, puisque cet auteur ne Ta pas vue encore guérir une seule fois sans retour. Elle serait grave aussi parce que, d'après lui, elle serait une des formes lames de Tcpilepsie, et que son apparition pourrait jusqu'à un certain point annoncer dans un avenir plus ou moins éloijrné celle des attaques comitiales.]

Traitement. — Avant toute chose, il faut s'enquérir de la cause de la névralgie et la combattre par une médication appropriée : y a-t-il fièvre larvée, le sulfate de quinine aura contre cette forme névralgique des accidents palustres toute l'efficacité qu'on lui connaît contre les accès f/s briles intermittents; les préparations arsenicales réussissent également en pareil cas. — - Exisle-t-il une syphilis généralisée, le mercure et riodure de potassium seront employés avec avantage. De même, dans l'ordre des causes locales, la présence d'un corps étranger, tel qu'un fragment de verre, l'existence de dents cariées, de tumeurs siégeant sur le trajet nerveux, etc., ont quelquefois donné lieu à des indications de la plus haute importance, et dos opérations chirurgicales ont plus d'une fois débarrassé les malades de cruelles souffrances qui duraient depuis des années. L'état des dents mérite d'être sérieusement examiné dans tous les cas; leur extraction doit être pratiquée quand il y a carie ou même simple douleur; malheureusement le soulagement qui en résulte n'est parfois que temporaire. Nous en avons dit plus haut la raison.

Des indications étiologiqucs moins précises sont fournies par l'existence d'hémorrhoïdes, de troubles de la menstruation, d'éruptions cutanées dont la suppression paraît avoir occasionné la maladie. — L«*s préparations ferrugineuses, surtout le sous-carbonate de fer ont été préconisées comme antinévralgiques. Leur action généralement assez lente s'explique, selon toute probabilité, par l'amélioration qu'elles déterminent dans l'état chloro-anémique concomitant. Diverses eaux minérales, les bains de mer, l'hydrothérapie réussissent souvent de même plus encore par leur action générale sur l'organisme que par une influence directe sur les nerfs endoloris.

Si la cause de la névralgie ne peut être découverte, ou si l'affection persiste en dépit d'un traitement dirigé contre les conditions que l'on suppose avoir présidé à son développement, il ne reste qu'à combattre la douleur elle-même, médication d'un symptôme et, par conséquent, simplement palliative le plus souvent. A titre d'antipériodique, les préparations de quinquina sont, en général, mises en usage dans les cas de névralgie à accès intermittents ; mais, lorsque la périodicité n'est pas l'effet delà cachexie paludéenne, le succès est moins certain. En l'absence de véritables inlcrmissions, dans la prosopalgie atypique, on met en

NÊVIULGIE THIFAOIALK. 103

usage tout ce que la thérapeulîque possède de calmanls : applications de sangsues quand on présume qu'il y a quelque congestion à combattre ; inhalations de chlorofonne ou d'éther pendant les paroxysmes violents ; emploi interne et externe des narcotiques : liniments et pommades opiacées, belladonéeSy chloroformées, au datura stramonium, à la jusquiame, à la vératrine, morphine employée en friction sur les gencives, injectée dans le tissu cellulaire soiis*cutané, etc. ; barreaux aimantés promenés sur les points douloureux, applications locales du froid ; compression; préparationsantispasmodiques prisesàTintérieur sous diverses formes; opium, valéri«ine, oxyde de zinc (pilules de Méglin), eau de laurier-cerise, aconit et tant d'autres.

[Parmi toutes ces substances, il faut citer Taconit et Taconitine qui paraissent avoir tout particulièrement une action élective sur les névi*algics de la face; mais seulement dans ceitains cas qui ont été parfaitement élucides par M. Gubler. D'après lui, en effet, on doit distinguer deux espèces de névralgies au point de vue symptomatique, et aussi .iu point de vue de la thérapeutique à suivre. Les unes, mieux connues, qui s'observent chez les anémiques et les chlorotiques avec ou sans hystéricisnie, se font sentir le jour et sont rappelées et excitées par le froid ; elles sont justieiables du calorique et de l'opium. Les autres, moins étudiées, qui se montrent exclusivement ou prédominent pendant la nuit, augmentent par la chaleur, s'accompagnent, durant les crises, d'une élévation thermique de la région affectée, d'une hypérémie et parfois d'une sueur locale; elles guérissent par la réfrigération, le sulfate de quinine et aussi par l'aconitine (i). Ces dernières névralgies appelées congestives (i) par M. Gubler, parce qu'elles se lient à des troubles fonctionnels du système vaso-moteur, doivent être heureusement modifiées par l'aronitine qui détermine à la face surtout des troubles sensitifs très-marqués (anesthésie) par son action sur les nerfs du sentiment; qui calme la circulation, réduit les capillaires, et diminue la température. Mais, on ne doit l'employer qu'avec la plus grande circonspection, l'administrer plutôt dans l'intervalle des repas en commençant par des doses minimes de un quart de milligr. (aconitine cristallisée de Duqucsnel) pour ^'élever ensuite progressivement jusqu'à des doses de i ou 3 milligr. en surveillant continuellement son action. On peut aussi recourir à l'emploi de l'aconitine à l'extérieur, sous forme de U'inture (Turnbull) en frictions, ou de pommade à la dose de 0,06 centigr. d'aconitine pour

11} Gubier, Nouvelle» recherchée mr l*<ietion thérapeutique de V aconitine (BuU, gén, de tkérep.^ 1861, p. 384, t. LXVI;. — Voyez même journal, ïoèuie ann<^e, i. XLVII, p. 41i, une •observation très-iotéressante. — Consultez aussi les travaux suivants nur l'aconit : thèses de Paris, de Hottot (1863); de Moiènes (1873), de Francheschini (1875|; les Uiès.*s de Montp<»l- Iter. de Vemet-Litardière (1873); de GotUaud (187i); les articles de Debout et de Hirtz dans \f Did. enq/dopédique et le Dict. des $c. mêdicalee; h* Mémoire de Duquesnel, etc.

(t) Yojrez thte de Pechedimadji, sur les névralgie» congeetives, en 1867.

lOi NÉVROSES DE LA SENSIBILITÉ.

/|. gr. d'axonge (Watson). Si ces moyens n'agissent pas assez rapidement on pourra peut-elre recourir aux injections hypodermiques en commençant par des doses très-faibles (un quart de milligr.) que l'on r/îpétera plusieurs fois dans la journée sans se départir de la plus grande prudence.

L'emploi de ces substances si actives n'est pas toujours exempt de dangers; aussi pensons-nous qu'il sera toujours bon, avant d'avoir recours à l'aconitine, d'employer aux doses croissantes de 0,01 à 0,04 cent., non pas l'extrait aqueux de feuilles qui n'a aucune efficacité thérapeutique, mais l'extrait hydro-alcoolique de la racine d'aconit Napel car il a été démontré que l'action de l'extrait des racines est à celle de l'extrait de feuilles :: 25 : 1.

Outre les moyens externes que nous avons passés en revue, on peut encore recourir à l'application de chloroforme pur, de teinture d'iode morphinée, et aussi d'essence de menthe. Cette dernière substance; appliquée à l'aide d'un pinceau promené sur le trajet douloureux, ou à l'aide d'une boulette de coton que l'on maintient en place pendant quelques minutes réussit parfois, en vertu de ses propriétés antalgiques bien démontrée», à calmer lasouflrance pendant un paroxysme douloureux, et elle a de plus l'avantage de n'être douée d'aucune propriété toxique (1).

Enfin, c'est plutôt dans cette affection douloureuse où le nerf peut être plus efficacement comprimé sur un plan osseux, que la compression forte et longtemps prolongée sur un point, au niveau du trou sus ou sous-orbitaire, est parfois capable d'amener l'atténuation de la douleur, comme Bastien, Vulpian, Rombergont pu le démontrer, les premiers par les expériences physiologiques, le second par les observations cliniques.]

Mais il faut avouer que l'emploi de tous ces moyens ne donne pas en général de résultats satisfaisants. L'emploi de l'électricité sous forme de courants continus peut parfois être suivi d'une réelle efficacité. Des irritants appliqués loco dolenti ont été essayés avec des succès très- variables, mais ils paraissent réussir dans les névralgies i:écentes : sétons, cautères, vésicatoires à demeure, moxas ; des frictions avec l'huile de croton tiglium prescrites par Ch. Bell, en vue d'une sympathie entre l'intestin et la cinquième paire, ont enlevé une névralgie ancienne et opiniâtre. Les vésiaitoires placés au niveau des foyers de douleurs appartiennent à la même médication; on les convertit aisément en autant de surfaces d'absorption pour les poudres médicamenteuses. C'est aux vésicatoires volants et d l'administration de la morphine par la méthode endermique que Valleixcroit pouvoir attribuer' le premier rang dans le traitement de la névralgiefaciale.

(1) Uolioux <lc Savignac, L'essence de menthe et ses propriétés antalgiques, in Gai, J/cJ. de Paris, 1871, p 4H4.

NÉVRALGIE GERVICO-OCCIPITALE. ia*>

Lorsque la maladie résiste à toutes les médications et que son inten^ site légitime le recours à une opération sanglante, il reste encore la ressource de couper le nerf douloureux ou d*en détruire une portion pai* reicision et la cautérisation. Quelques névralgies invétérées et rebelles ont été ainsi guéries; mais indépendamment de ce que de pareilles tentatives peuvent avoir de grave au point de vue du traumatisme, et sans faire entrer en ligne de compte la perte de la sensibilité cutanée qui seosuit nécessairement, et l'atteinte des filets moteurs qui en est une complication possible, il faut se souvenir aussi que, pour un petit nombre de succès, on compte bien des échecs.