II. — Névralgie eervieo-oeeipitale

UxGE. De la névralgie cerviohoeeîpitale. Thèse de Paris, 1876.

Yoy. la Bibliographie de rartide précédent.

Déhnition. — Névralgie ayant son siège dans les filets sensitifs qui entrent dans la constitution des quatre premières paires des nerfs cervicaux.

On sait que les quatre premières paires cervicales forment de chaque côté le plexus cervical par Tenlacement compliqué de leurs branches antérieures; quant à leurs branches postérieures, elles se portent, en traversant les muscles de la nuque, vers la face profonde de la peau. — Des douleurs névralgiques peuvent occuper ces divers rameaux neneux ; toutefois quelques-uns d'entre eux en sont plus souvent atteints :

1. — Parmi les rameaux des branches antérieures : i* le nerf c^rrica/ 5t(per/{cie/; formé par une anastomose de la deuxième et de la troisième paire cervicale, il sort du plexus à la partie moyenne postérieure du cou, sous le bord postérieur du muscle mastoïdien, et marche ensuite entre la peau et le peaucier pour se terminer, d'une part, à la partie antérieure et supérieure du cou, et, d'une autre part, à la partie inférieure de la joue; 2* le nerf aurtcutoire, dont l'origine et le trajet imitent ceux du nerf précédent, mais dont les filets terminaux se répandent dans la face, la parotide, la partie postérieure du pavillon de l'oreille; âMe nerf mastoïdien ou occipital externe, ou petit occipital; devenu superficiel vers la partie supérieure du muscle mastoïdien, il se porte verticalement en haut, et parallèlement au grand nerf occipital, sur les régions occipitale et pariétale; on peut le suivre jusqu'au bord antérieur du pariétal ; 4* les nerfs stis-^laviculaires et stLS^acromiens qui couvrent de leurs filets le triangle sus-claviculaire.

Il — Parmi les rameaux émanés des branches postérieures des nerfs

iOG NÉVKOSES DE LA SENSIBILITÉ.

cervicaux, il en est un surtout qui mérite d'être noté : c'est le nerï grand occipital^ appartenant à la deuxième paire cervicale. Ce nerf volumineux traverse le grand complexus au niveau de la partie supérieure de la nuque ; devenu sous-cutané, il se dirige de bas en haut et se termine par un nombre considérable de filets divergents qui couvrent la région de Tocciput et peuvent être suivis jusqu'à la région pariétale.

Symptômes. — Les malades se plaignent d'une douleur sourde gravative, comme contusive, continue, mais avec des variations d'intensité, dans divers points correspondant à la distribution des nerfs cervicaux. A cette douleur viennent se joindre par moments des sensations plus aiguës d'élancement, de tiraillement, sensations assez généralement inférieures en intensité aux affreux tourments de la prosopalgie ; elles se manifestent par accès irréguliers, comme dans la névralgie trifaciale; elles partent de l'un des points que nous indiquons ci-après, ei irradient le long d'une ou de plusieurs branches jusqu'au crâne, à la face, à l'épaule, et quelquefois jusqu'au membre supérieur. Des mouvements convulsifs accompagnent les accès intenses de cette névralgie, qui avait été englobée avec celle du trijumeau sous le nom de tic douloureux (André).

Au premier rang des causes Irès-mullipliéesqui réveillent la douleur dans les nerfs cervicaux atteints de névralgie, il faut placer la pression. Pendant les accès, elle est quelquefois tellement intolérable, que les malades redoutent le plus léger attouchement des cheveux; employée comme moyen d'exploration méthodique pendant les intervalles de calme, la pression a fait découvrir à Valleix les foyers douloureux suivants, qu'il considère comme caractéristiques :

1" Un point ordinairement plus douloureux que les autres, entre l'apophyse mastoïde et les premières vertèbres cervicales, un peu plus près de celles-ci que de celle-là; on peut l'appeler po/nf occipital, car évidemment il siège dans le point d'émergence du nerf de ce nom; 2* un autre point, plus inférieur, siégeant entre les bords des muscles trapèze et mastoïdien, un peu au-dessus de la partie moyenne du cou : c'est le point cervical stiper/icielj situé au point d'émergence des principaux nerfs qui concourent à former le plexus de ce nom ; 3** un point siégeant aux environs de la bosse pariétale, etvers lequel les élancements remontent, en suivant le nerf occipital et quelques rameaux de la branche mastoïdienne; c'est le point pa7*iétal déjà signalé dans la névralgie trifaciale comme étant commun à cette affection et à celle dont il s'agit ici; 4° un point sur l'apophyse mastoïde, d'où la douleur se porte quelquefois au-dessous du lobule de l'oreille en donnant lieu par là à l'erreur qui faisait placer la maladie dans le nerf de la septième paire; c'est le point masloulien; 5** enfin, la conque de Tureille

NÉVRALGIE CERYICOOCCIWTALE. 107

elle-niôrae en a présenté un qui doit prendre le nom de poinl auriculaire,

Yalleix a constaté aussi des douleurs lancinantes qui paraissaient aux malades exister dans l'intérieur même de Foreille; mais, les parties n'élanl pas accessibles à la pression, il n'est pas facile de déterminer quel est lerameaunei'veux affecté. Remarquons que jamais les malados n'ont indiqué leurs douleurs comme étant très-profondes, et que les élancements se portaient seulement à une certaine profondeur dans le rondait auditif externe. On ne saurait donc attribuer la douleur à une névralgie des nerfs qui traversent le rocher ; il faut plutôt en placer le siège dans les rameaux superficiels qui viennent donner la sensibilité à Toreille externe.

L'étendue des points douloureux n'a pas toujours été déterminée d'une manière précise ; mais, dans quelques cas, ils étaient très-circonscrits et pouvaient être recouverts avec la pulpe du doijrt. A la partie postérieure et supérieure du cou, on trouvait quelquefois un point assez étpndu, car il occupait l'espace compris entre l'occiput et la réunion du tiers supérieur et du tiers moyen du muscle sterno-cléido-mastoïdien. J'ai trouvé, dit Yalleix, la cause de cette espèce de diffusion dans la disposition des branches nerveuses qui, de cette réj^non, C4)mmuniquent largement entre elles. Vers l'apophyse mastoïde, la douh*ur à la pression pout avoir aussi une étendue assez considérable, ce qui s'explique trèsbien parla multitude des filets nerveux qui recouvrent cette partie.

Des points qui viennent d^ètre indiqués, les douleurs s'élancent en suivant le trajet des nerfs cervicaux dont ils franchissent souvent le domaine; ainsi, au lieu de s'arrêter à la répîon pariétale, elles papnent quelquefois le nerf frontal et de là s'étendent rapid(»ment aux autres branches du trijumeau. Dans la névralgie de ce dernier nerf Tt^xtcnsion se fait dans certains cas en sens inverse avec la même facilité. On pourrait donc établir deux nouvelles espèces de névralgies, qu'on appellerait. Tune trifado-cervicale^ l'autre cervico-trifaciale. Du resle, il n'est pas rare d'observer en même temps qu'une névralgie de la région du cou, d'autres affections de même nature dans différentes parties du corps.

Marche, durée, terminaison. — Nous retrouvons dans l'histoire de cetlemaladie la marche irrégulièrement exacerbante et quelquefois la périodicité vraie des paroxysmes, déjà notées précédemment; la tendance à la chronicité, la mobilité des douleurs, les récidives faciles; l'absence de symptômes graves pouvant compromettre l'existence, sont encore communs à cette névralgie et à toutes les affections du même ordre.

CvcsES. — Leur connaissance est peu avancée. Elles paraissent être sensiblement les mêmes que les causes de la prosopalgie. Bérard a vu

une névralgie occipitale accompagnant une maladie des vertèbres du cou; à Tautopsie, une tuméfaction gangliforme rougeâtre fut trouvée vers l'origine de la deuxième paire cervicale.

[Rapprochons de ces cas les exemples, mieux observés de nos jours, de névralgies cervico -occipitales occasionnées par les maladies de la moelle, de ses enveloppes membraneuses et osseuses : parmi elles, figure la pachy-méningite cervicale hypertrophique bien étudiée par M. Charcot et son élève M. Joflroy. Les tumeurs ganglionnaires, les lymphosarcomes, etc., par la compression qu'elles exercent si souvent, peuvent aussi déterminer des douleurs névralgiques. Si les états généraux, les diathèses et les anémies donnent rarement lieu à la névralgie cervico-occipitale, il faut faire une exception pour le rhumatisme qui, d'après Trousseau, atteindrait souvent le sciatique et le nerf occipitid. — De plus, nous savons que très-souvent la névralgie trifaciale se complique de névralgie occipitale, non pas seulement, ainsi que nous l'avons dit plus haut, parce que les extrémités périphériques des deux nerfs sont reliées ensemble par de nombreuses fibres anastomotiques, mais aussi parce que les* noyaux d'origine des deux nerfs dans les centres nerveux sont très-rapprochés. Dans les névralgies brachiales, dans la névralgie diaphragmatique, dans l'angine de poitrine même, on observe souvent des irradiations douloureuses du côté des nerfs cervico-occipitaux. Il en est de môme aussi des maladies de l'oreille (rnflammation du conduit auditif externe, du tympan, de la caisse, etc.).J

Diagnostic. — La dissémination des points douloureux, la direction des élancements, les accès plus ou moins violents qui surviennent ordinairement à des intervalles irréguliers, ne laissent guère de doute sur l'existence de la névralgie. A moins d'une grande inattention, on no saurait la confondre avec le torticolis rhumatismal .'dunf^ le torticolis, les muscles étant affectés, les mouvements de la tête sont douloureux à un haut degré et le deviennent surtout lorsqu'ils sont exécutés brusquement; s'il y a des élancements, ils sont sourds et fixés dans les points malades; la pression détermine une douleur moins vive, mais plus étendue que dans la névralgie; la douleur est nulle ou presque nulle dans Tiinmobilité complète; elle ne revient pas par accès; elle se dissipe en quelques jours, soit spontanément, soit après une émission sanguine locale ou sous l'influence d'autres soins très-simples.

La périostite, les altérations du tissu osseux de l'occipital ou des vertèbres s'accompagnent de douleurs lancinantes, revenant par accès, principalement la nuit, irradiant vers le sinciput, les épaules, le bras, cl pouvant par conséquent en imposer pour une névralgie. Mais, indépendamment des signes propres à la périostite ou à l'ostéite, signes souvent assez difficiles h constater en raison de la position profonde des parties,

NÉVRALGIE CERVICO-OGGIPITALE. i09

oQaura ég:ard surtout à rinQuence considérable qu'exercent les mouvements, et principalement les mouvements de rotation de la tète, sur Texacerbalion de la douleur. On notera aussi que le malade, d'après la reiDarque de Rust, ne peut changer de position, et surtout se mettre sur soD séant, sans poiler les mains à l'occiput pour soutenir la tète pendant ce redressement (Romberp); signes qui ne s'accordent pas avec Teiistence d'une simple névralgie.

Le PRONOSTIC ne présente rien de particulier.

Le TRAITEMENT Se compose surtout d'antispasmodiques et de révulsifs; les vésicatoires volants répétés, avec administration endermique simultanée de la morphine ou de ses sels, constituent l'un des moyens les plus usités. La cautérisation ti*anscurrente ou profonde a été également mise en usage. Le sulfate de quinine est indiqué dans les cas de périodicité plus ou moins tranchée.

m. -~ Névndgie eervioo-brachiala.

). — Voy. Névralgies en général, surtout Chaussier, Vallbix, Romberg. H. Jones. — Ga9e$ ofneuralgia. Lancet, 18â5, p. 5t7, n*» !£)• Brctschneider. — Vertuch einer Bergrundung der Path. und Th^r, der aussem

Secralgien. léna, 18i7.

ll\s$E. — Krankheiten da Nervenapparates. Erlangen, 18r>5. F.-J. Michel. — (Mnervations pour servir à Fkistoire de la nétralgie du membre

uipérieun Thèses de Paris, 1858 (n« 308), in-i. l4:ssA.NA. — Monografa dette neuralgie (nraclUM. Annali Omodti, 1859» vol. 33,

série îv.

}. Bergson. — Saggio d'una monografia suUa nevralgia brachiali. Annali Omo^

dei, 1860, toI. 36, série v.

WoiLLEZ. ~ Gaz. méd., 1863.

L. Chocsst. — Étude sur la névralgie du membre supérieur. Thèse 1869. Borne. -- Étude historique et clinique sur les névralgies brachiales. Thèse 1874. ÏMns, — France méd., 1875.

Définition. — La maladie décrite dans le précédent article occupe, comme nous Tavons vu, les quatre paires cervicales supérieures; la névralgie dont nous allons maintenant exposer l'histoire a pour siège les quatre paires cervicales inférieures^ ou plus exactement les filets sensitifsqui entrent dans leur composition. Une partie plus ou moins considérable du plexus brachial d'une part, et d'une autre, les branches postérieures des derniers nerfs cervicaux participent, dans certains cas, à la maladie; d^autres fois, celle-ci est limitée aune seule branche nerveuse.

SYMfTÔMEs. — Tantôt les douleurs s'étendent à une grande partie du plexus brachial, depuis la partie inférieure et latérale du cou jusqu'à la

liO NEVROSES DE LA SENSIBILITE.

main; tanlôt elles sont fixées dans la partie brachiale de ce plexus, occupant en haut le creux de l'aisselle, en bas le nerf cubital principalement; enfin, on lésa vues isolées soit daus le plexus lui-même, soit dans le nerf cubital, cutané interne, sus-scapulairc, musculo-cutané. Lesca^ide névral{^ie localisée dans les seuls filets de terminaison n'ont peut-être pas été obsei'vés toujours avec assez d'exactitude, et d'après Vallcix, il est probable que souvent on s'est borné à constater le siège de la plus vive douleur et le trajet principal parcouru par les élancements, «ids chercher à remonter à leur source ; un examen attentif montre fréquemment le point de départ de ces élancements dans les parties latérales du cou, ei la pression au bas de cette région y fait constater l'existence d'un point douloureux. Tout en admettant cette critique comme fondée à l'égard de plusieurs faits, on ne saurait l'étendre à tous les cas, et ils sont assez nombreux, où une douleur névralgique occupe un ou plusieurs nerfs du membre supérieur; ce serait à tort qu'on rejetterait du Ciidre de la maladie qui nous occupe toute névralgie qui ne se propage pas, conformément au tableau classique, du plexus brachial vers ses rameaux de terminaison.

Les douleurs se manifestent sous deux formes : 1* aiguë et paroxysmale ; S"* sourde et continue. La première consiste en élancements, tiraillements, brûlure, etc., qui semblent rayonner de la région cervicale «'t axillaire vers le bras, l'avant-bras, la main, et s'accompagnent plus fréquemment que dans d'autres névralgies, de cette sensation de fourmillement et d'engourdissement que tout le monde connaît pour l'avoir éprouvée à la suite d'un clioc sur le coude. Suivant que les douleurs se transmettent le long de telle ou telle branche nerveuse, elles occupent la partie externe, interne ou médiane du membre, et elles s'arrêtent au niveau de l'épaule, du bras, du coude, du poignet ou des doigts. Leur direction paraît n'être pas toujours centrifuge, et Valleix dit les avoir vues s'étendre de l'aisselle vers la partie latérale du cou, en sens inverse du trajet des nerfs. Ces douleurs aiguës reviennent par accès irréguliors une ou plusieurs fois par jour; elles sont exaspérées par le mouvemeul, par la pression, et accompagnées de divers phénomènes sympathiques : frisson, accélération du pouls, malaise général, etc.

Les foyers d'où ces sensations aiguës semblent partir pendant les accès sont en même temps ceux où dans l'intervalle des crises les malades accusent une sensation continue sourdement douloureuse, plus ou moins intense; et c'est là aussi que par la pression on peut consUUer l'existence de points d'élection de la névralgie auxquels Valleix attache une SI grande importance. D'après cet auteur on les trouve principalement dans les régions suivantes :

1° A la partie supérieure du creux axillaire (point axillaire)^ là où le plexus brachial devient plus superficiel ; 2° derrière l'épitrochlée, où lo

NÉVRALGIE CERVIGO.BRACHL\LE. lit

nerf cubital contouine cette éminence (point épiirochléen) ; 3* aunlevant de la partie inférieure du cubitus à l'endroit où le même nerf, se rap* prochant de la peau, passe au-devant du carpe pour se porter dans la paume de la main (point cubito-'Carpien) ; Al^ dans réminence thénar, dans rextrémité des doijs^ts; 5* à Tendroit où le nerf radial contourne rhumérus, et dans le point correspondant à la partie inférieure du radius, où ce même nerf devient plus superficiel ; 6* à la partie latéi*ale et inférieure du cou et de Tépaule : on y trouve le point cervical inférieur^ un pe\x en dehors des vertèbres cervicales; le point posl-clavicuUtirc ; le point deltoidien correspondant au nerf circonflexe* Tels sont les points dont Fexistence est la mieux établie; quelques auteurs en ont remontré également à la partie postérieure de Tépaule, au niveau de répicondyle, au milieu du pli du coude, etc.

De tous les nerfs affectés, le cubital est sans contredit celui qui Test de la manière la plus remarquable et dans Icciuel la névralgie se rencontre le plus souvent isolée, du moins en apparence; de là Timportance attribuée à la névralgie cubitale. On a admis, d'après les mêmes considérations, une névralgie circonflexe, cutanée interne, musculocutanée, etc.

11 n'est pas rare de trouver associées à la névralgie cervico-brachiale des douleurs de même nature occupant divers autres nerfs du corps. Lorsqu'elle s'accompagne d'élancements i la région précordiale, de douleurs dans les espaces intercostaux, de dyspnée, et de palpitations, la névralgie cervico-brachiale étendue au membre supérieur offre l'ensemble symptomatique de l'une des variétés d'angine de poitrine que nous décrirons plus loin.

Bien de particulier à dire relativement à la marche, à la durée, ni aux TERMINAISONS de ccttc uévralgic; il est bon de noter toutefois qu'elle es^t suivie dans certains cas de la paralysie et de l'atrophie partielle ou générale du membre endolori.

Quant aux causes, ce sont également celles de la plupart des autres névralgies, mais on a observé que l'affection des nerfs brcichiaux ne se rattache que rarement à un état névropathique général. La fréquence des blessures du membre supérieur et la richesse du lacis nerveux de la main occasionnent un assez grand nombre de névralgies traumatiques. Ce sont surtout des lésions superficielles ou peu étendues, telles que brûlures, plaies par instruments acérés, piqûre de lancette dans certaines saignées malheureuses, qui ont le privilège de donner lieu à ces sortes de névralgies, souvent très-violentes et très-rebelles.

Diagnostic. — Le rhumatisme musculaire du riiembre supérieur raccompagne d'une douleur moins violente, plus continue et plus dif-

i\t NÉVROSES DE LA SENSIBILITÉ.

fuse que la névralgie, et qui cesse presque complètement pendant le repos. Ces caractères empêcheront de confondre les deux affections. — Les douleurs saturnineSj syphilitiques et autres du membre supérieur offrent également une circonscription moins exacte; de plus, elles ne s'exaspèrent pas par la pression, ne reviennent guère par accès irréguliers, etc. — La névritey suite d'une blessure ou d'un refroidissement, se distingue difficilement de la névralgie simple, quand elle est apyrétique et donne lieu à des élancements suivant le trajet des filets nerveux; on peut môme se demander si, en pareil cas, au lieu de rechercher des nuances subtiles entre ces deux affections, il ne vaudrait pas micui admettre une névralgie symptomatique d'une inflammation du nerf. A l'état chronique, la distinction est encore plus difficile, et môme impossible, à moins qu'il n'existe des signes positifs de phlegmasie, tels qu'une élévation locale de la température, etc.

Le PRONOSTIC, subordonné en grande partie à la cause de la névralgie ne présente en générîil pas de gravité.

Le TRAITEMENT sc composc dcs moyens ordinaires : topiques, calmanls et révulsifs; les frictions avec l'essence de térébenthine, les vésicatoires volants appliqués sur les points douloureux et pansés avec la morphine» sont surtout employés. Le sulfate de quinine convient aux névralgies qui présentent quelque apparence de périodicité. Enfin, la section des nerfs a été pratiquée quelquefois avec succès pour des névralgies opiniâtres d'origine traumatique.