IV. -» Névralgie dorso-intercostale

BiMiosraphie. — NicoD. — Observations de névralgie thoraciquc. {Nouveau Journal de médecine, t. III, 1818.) Parrish. — On irritât, of the spinal marrow, etc. {American Journal, 183i.) PiORRY. — Loc. cit. — Voir également le Traité de médecine pratique du même auteur, et Bulletin de l'Académie de médecine, 1853.

Bassereau. — Essai sur la névralgie des nerfs intercostaux. (Thèse de Paris, 1840.)

Valleix. — Archives générales de médecine, février et mars 18i0. Voir aussi le Traité des névralgies et le Guide du médecin praticien, du même auteur.

Beau. — De la névrite et de la névralgie intercostales. {Archives générales de médecine, février 1847.)

Léoni. — Considérations sur la névralgie des nerfs intercostaux. (Thèse de Paris, 1858.)

Oppouer. — Allgemeine Wiener médicinische Zeitung, 1866.

BoccHUT. — Du zona et de la névrite. {Gaz. hôp., 1872.)

CoYNE. — Zona spontané suivant la direction du 3* nerf intercostal, du brncktnl

NËVR.UjGIE DORSO-INTERGOSTALE. 113

rutanéinterue, et de mn acceiMire du côté droit. (A nnales de dermatologie, 1872.) l'ETEB. — De$ points du cote. — Leçons de clinique médicale ^ 1873. RmaouT. — La névralgie intercostale et rembarras gastrique. (Gaz. hôp., 1873.) Desnos. — DiW. de méd. et chir. pratiques. (Article névralgie lntercostale, 1874.) OiuviER. — Zona suivi d'une névralgie intercostale rebelle avec sueurs limitées

ma parties douloureuses. (Soc. de Biologie et Gaz. méd. de Paris, p. :258, 1874.)

Définition. — Névralgie ayant son sîégo dans les filels sensitifs dos uerfs thoraciques. — C'est, sans contredil, une des néNTalgies les plus fréquentes.

Chacun des douze nerfs thoraciques ou intercostaux s(* partage en sortant des trous de conjugaison en deux branches :

L une, postérieure^ qui se ramifie dans les muscles des gouttières vertébrales et fournit à la peau du dos ;

L'autre, antérieure, plus volumineuse, qui, d'abord sous-plt»ural«*, (li'vient ensuite sous-musculaire; elle se termine près du sternum en IM'ribranl l'espace intercostal et en se ramifiant dans l»»s téguments du thorax et de ral)domen.

Vers le milieu de leur trajet, les branches antérieures fournissent, à savoir: celles des premier, deuxième, troisième neifs intercostaux, un rameau brachial, anastomosé avec le plexus d(» ce nom, et celles des nerfs intercostaux suivants, un rameau pectoral externe qui se perd dans la peau de la parlie correspondante du thorax.

En résumé, les filets cutanés des nerfs intercostaux correspondent à tîois points principaux: 1* en arrière, àrémergence des nerfs dorsaux (que l'on peut con.^idérer comme autant de rameaux perforants poslé" l'ieurs); 2* latéralement, aux filets brachiaux et pectoraux externes (r-anieaux perforants moyens); 3' en avant, aux filets situés un peu en «li'hors du sternum ou du muscle di*oit (rameatix perforants antérieurs «h'Cruveilhier).

Symptômes. — Douleurs occupant plus souvent le côté gauche de la paroi thoi^cique que le droit, ou siégeant dans les deux côtés à la fois, rarement bornées à un seul espace intercostal ; existant de préférence dans les sixième, septième, huitième espaces; d'une intensité qui varie dans des limites fort étendues, à ce point que chez certains malades il faut une exploitation attentive pour en constater l'existence, tandis que <i autres accusent spontanément des souffrances instip[)ortables. Lt distinction entre la douleur spontanée et la douleur provoquée par la pression a ici d'autant plus d'importance que l'un de ces modes peut s'observer ♦a Tabsence de l'autre.

a. La douleur spontanée est de deux espèces : l'une continue, sourde, ^ontusive; l'autre intermittente ^ revenant à des intervalles irréguliers,

AXCSTEL». 8

i!4 NEVROSES DE LA SENSIBILITE.

beaucoup plus vive, donnant la sensation d'une déehiiure, d'un lirnill»'nient, d'une commotion électrique, etc. Tantôt diverses sensations sont. lixées dans un ou plusieurs points de Tespace intercostal, tantôt elles s'élancent dans toute la longueur du nerf (douleurs en ceinture), d'autres fois enfin, elles partent d'un point de son trajet et courent le loii|r des branches qui s'en détachent. La douleur spontanée sous l'une et l'autre forme, mais surtout la douleur aijruë et paroxystique, manqiu' assez souvent dans la névralgie intercostale. Quand elle existe, elle s'arrompagne d'accélération du pouls, de malaise général, d'altération dis traits; elle augmente parles mouvementsduthorax, la toux, réternumeni, et surtout par la pression. Toutefois, chez certains malades, la pression procure du soulagement: un homme atteint depuis lonj^ues années d'un»* névralgie trés-intense de l'une des parties latérales de la poitrine, usait ses vêtements à force d'appuyer à tout instant ses mains sur la région occupée par la douleur (Romberg).

b. Le plus souvent la pression non-seulement exaN|)ére la douleur spontanée, mais foit découvrir d('s points douloureux qui, sans ce moyen d'investigation, pourraient passeur inaperçus. Ces ] ►oints, très-limités puisqu'ils n'ont guère que deux centimètres d'étendue, et placés à des intervalles assez grands sur le trajet du nerf, correspondent à l'émergence des principaux filets cutanés. Ils sont situés :

V Le postérieur, ou vertébral, le plus fréquent de tous, un pou ru dehors des apophyses épineuses, à peu près vis-à-vis la sortie du uerl par le trou de conjugaison; 2" le latéral^ à la partie moyenne de respa<'«' interscostal; 3° l'an/énVur, sternal ou épigastrique, ])lus fréquent que Ir précédent, occupe l'intervalle des cartilages costaux près du sternum ou dans l'une des moitiés de l'épigastre. — En appuyant le doiji;l sur l'un de ces points, on détermine assez souvent un nhutissiMuent douloureux dans les deux autres.

[Outre ces foyers douloureux, nous décrirons avec M. Desnos cpielqu autres points moins fréquents, mais importants à (^onnaKre par suite d meurs auxquelles leur présence peut parfois donniM* lien; ce sont h'> \)oii\{sépigaslriqu4^y xyphoïdien, cardiaque. L'épigasiralgie névralgique, surtout lorsqu'elle coïncide avec des nausées et des vomissements, pourrait faire croire à l'existence d'une affection gastriqut». Quand le point raidiaque qui siège au niveau de la pointe du avuv s'acrorupagne d'hyporesthésie des muscles et de la peau de cetle région, il donne parfoi> naissance à la sensation défausses palpitations, la jn'ojection du ruMir <'ontre la paroi thoracique à chaque révolution cardiacpie devenant sensible par suite de cette hypereslhésie.]

c. De même que nous avons vu la névralgie inteivoslale exister

NÊVnALf.lE DOUSO-I.NTEIÎCOSTAÏ.K. II.j

quelquefois S(Hilom(»nl à tîln» d»* donhuir provoquée par la pression oi NiDS qu'il sp inanif(»sl(» sponlanémrnl aiuiino sotiUVaiiir ij(iUil)It»; <lr inrnie dans d\iiîtn\N cas, des sensations spontanées coircspondanl oxartemPDt an Irajrl des nerfs intercostaux sont aecnsées par des malades rhei lesquels la pression ne fait pas dérouvrir les points doulounMix indiqués par Valleix.

(/.Assez fréquemment la névi'al'rie interroslale roîniide aver d'auîres douleurs ornipanl les nerfs du |)lexiis lf)mlio-:dMlominnl, avec un«» /astralpie, divei"s troubles névropathiques; Tirradiation dr la douleur inlercostale vers le bras s'aerompa^ne quelquefois de palpitations, de p:éne de la respiration. (Voy. Angine de poitrine.) \Y\\\w^ Piorry, les névral^'ie> (les espaces intercostaux inférieurs du côté gauche donm^raient lieu a (les accès fébriles en produisant une augmentation de volume de la :a!e -(splénoraégalîe).

Marche, dirëe, terminaison. — Le début est raremen: brusq.u»; lorsque la maladie a acquis tout son dé\eloppenu»nt, les i/xacerbalions et les soulagements momentanés se succèdent de la manière la plus irréînilière pendant tout le jour; la nuit est presque toujours assez calme. Quant à une véritable périodicité typique, c'est im phénomène très-i are. Parmi les causes qui produisent l'exaspération des douleurs, il en e^» dr i-oraplétement inconnues; on doit noter cependant l'épofpie dt»s rèu'es. le froid, les tenqis de neige, les vents du nord et du nord-(^st, coumie amenant en général des recrudescences. La cessation de la maladie n'a lieu brusquement que dans un petit nombre de cas; presipu^ toujours son déclin est graduel comme son invasion. Sa durée, connue celle d(»' autres névralgies, est assez longue et embrasse plusieurs mois, plusi(Mirs années même. La maladie se dissipe quelquefois d'elle-même ou allirn»' avec l'affection douloureuse d'autres nerfs. Après la gtiérison, bv^^ r''cidives sont fréquentes.

Étiologie. — Le jeune âge (surtout de vingt à trente ans), le mai' féminin, une constitution délicate, le tempérament nc^rveux et l'exisfruci* antérieure ou actuelle de symptômes névropathiqu(»s, constituent des prédispositions incontestables à la névralgie intercostale. Klle suni(*nî plus souvent dans la saison froide que pendant la saison (*liaude. I a plupart des auteurs considèrent le refroidissement du corps coinme donnant fréquemment lieu à cette maladie (névralgie a fi'iyore); il eu est de même des causes mécaniques et du traumatisme que le doileur Porter signale comme en étant les causes les plus fréquentes. Laugier insistait souvent dans ses leçons sur les synq»tômes né\ra!giques qui accompagnent les contusions du thorax. Celles-ci peuvent même devenir

le point de départ de névralgies qui affectent non-seulement les nerfs intercostaux, mais d'autres nerfs plus ou moins éloignés. [Ainsi, dans un cas remarquable rapporté par M. Ollivier (1), une femme, après avoir reni un coup de poing dans le cinquième espace intercostal au-dessous delà glande mammaire, éprouva au bout de dix jours des douleurs vives dans ce point, et, six semaines après, des élancements très-intenses dans la partie latérale droite du cou, dans les régions claviculaire et sous-daviculaire du même côté, au-devant de Tépaule, dans la partie antérieure ol interne du bras, dans la moitié interne antéro-postérieure de Favantbras et de la main, enfin dans les doigts auriculaire, annulaire et dans la moitié interne du médius. La névralgie avait donc envahi toutes les parties qui reçoivent leur sensibilité de la branche cervicale tiansverse chi plexus cervical superficiel, des branches sus-acromiale et sus-claviculaire du même plexus, du nerf accessoire du brachial cutané interne et des nerfs cutané interne et cubital, branches du plexus brachial. Xous ferons remarquer avec l'auteur de l'observation, qu'on ne peut invoquer, pour expliquer cette extension si considérable des «louleurs, les anastomoses qui relient le plexus brachial avec les nerfs intercostaux, pai* la raison toute simple qu'elles se font seulement avec les trois premiers nerfs intercostaux, et que, dans le cas dont il s'agit, le traumatisme avait porté sur le cinquième nerf. Mais il est probable que la contusion de celui-ci a retenti sur son noyau d'origine dans la moelle où Texcitalion morbide s'est transmise aux noyaux d'origine circonvoisins. C'est même là, soit dit en passant, nn des meilleurs exemples que l'on puisse citer à l'appui de la théorie exposée plus haut (voyez page firî) sur le véritable siège des névralgies et sur la tendance des névralgies d'origine péril)hérique à retentir sur les centres nerv(uix. — La contusion du thorax peut même donner lieu à un zona du même coté, comme on en a cité de^ exemples (Oppolzer) (5); parfois même h» tramuatisme est beaiicou|» moins accusé, un simple effort, comme Thomas en a relaté un cas (;î), a pu déterminer l'apparition de l'herpès névralgi(|ue dans le sixième espace intercostal. |

Des douleurs excessives précèdent quelquefois le zona des parois pectorales, persistent pendant l'éruption, et même très-longtemps après qu'<»lle a disparu. On ne saurai! méconnaîlre cuire cette variété d'herpès et les névralgies une connexion que les faits rendent extrêmement probable (i), i)uis(|ue les recherches anatomo-pathologiques assez noin-

(!) Contribution â l'histoire des névralgies réflexes (torigme traumatique. (Soc. de Diologif ol Gai. méd. de Paris, 1871, p. îi28.>

(2) Oppolzer. — Allgemeine Wiener med, Zeitung, n^ 48, nov. 18G6.

i'S) Thomns. — .4rt7i. des Heilkunde, 1866, p. \:*i.

(i) Ces fails sont de doux sortes. Les uns démontrent que olioz les malades aflV-ctôs do youn les douleurs sont réellement névralgiques : à col éjjard, les observations de Ikiss^eroau, Valleix, Délioux, elc, no laissent guère de doute. Les autres, empruntés à leludc du lun.»

NÉVRALGIE DORSO-LNTERCOSTALE. 117

breuses ont démontré que le zona est le plus ordinairement l'expression d'une névrite (voyez Zona ophihalmiquej page 93).

L^s maladies de la moelle s'arrompagnent assez souvent de douleurs sur le trajet des nerfs intercostaux, et, bien que ces douleurs s'éloignent nolablement du type «lécrit précédemment, (Oies méritent cependant (l'êlre signalées conmie l'une des variétés de névralgie symptomatiquc.

D après certaines idées que nous aurons à exposer plus tard, les névral- ;n>s Ihoraciques se rattacheraient fréquemment & cet étal de souffrance loute dynamique du centre racliidien que Ton a désigné sous le nom iïirntation spinale.

Il >e peut, dit Rombei'g, que le gonllemenl des veines rachidienntN «oinprime les nerfs au niveau des trous de conjugaison et y*fasse naître «h's douIeui*s névralgiques. — D'après Ilenle, la facilité avec laquelle de^ >l.i«*:5 veineuses se font dans la moitié gauche du corps (en raison des dispositions anatomicpies normales défavorables;! la progression du sang noir vers le cœur) rendrait compti» de la frétpience des névralgies int^MTostales et lombaires a gauche, là où les origines des nerfs sont ♦*xposéesàune certiiine pression de la part des plexus veineux distendus.

Une question étiologique d'une grande importance, mais très-diver- M'inent résolue par les auteurs, est celle des relations qui existent centre la névralgie intercostale et divers états morbides des viscères thoraciques et abdominaux.

'?. La douleur de côté qui accompagne la pleurésie et la pneumonie, quelquefois la périiMrdite, serait due, d'après Beau, à une véritable Hévriie\ cependent les caractères anatomiques de cette intlammalion propre du nerf ou de son enveloppe celluleusf» ne sont pas toujours •'•vidcnts, cl l'on peut trouver dans la Ihèse de Léoni quelques arguments très-spécieux en faveur de la nature névralgique de celte douleur.

b. Les phthisiqu<»s ont souvent dans différents points du thorax, mais

lui-même, nous montrent rérupUon HmiUV à l'un des cAtés de la poitrine qu'elle embrasse en forme de demi-ceinlure, dépassant rarement la ligne moyenne, s^oit en avant, »oit en arrière; ils QoQs font voir celte éruption oblique comme les espaces intercostaux quVIlf^ orrupc, et même plus oblique que ceux-ci, parc* qu'elle s'attacha au trajet des rameaux cutam*s succès- «irement émis par le nerf intercostal. Il est encore d'autres faits plus démonstratirs : quand le zona occupe la partie s«ipéricure du thorax, il s'étend quelquefois à l'aisselle et au bras, en suivant l'anastomose des nerfs intercostaux avec ceux du membre supérieur : chfz une malade de rhdpital $aint*Louis fzona du haut de la poitrine; on voyait une traînée de vésicules descendre te looç du trajet du nerf cutané interne et s'arrêter à l'avant-bras. On observe la même «'onfonnité entre le siège de l'éruption et le trajet des nerfs à la face, où le zona do^sinc sur U (leau les ramifications du trijumeau; à l'abdomen et au membre inférieur où il reproduit la marche des nerfs lombo-abdominaux et scialique, etc. M. Parrot (ContUiènttion» sur /« «mo. Paris, 1857) a signalé une autre circonstance encore plus rema»-quable : c'o»t que le zona au détrat consiste en des plaques isolées qui ne se confondent que plus lard en une (Tuption cohérente; or ces plaques primitives apparaissent réi(ulit>remcnt dans l'un ou Tautre «les trois pcvdx caractéristiques de la névralgie intercostale ; il y a, pour nous servir des expreisioiis de l'auteur, coïncidence par superposition des foyers d*éruption et des foyers de douleur.

j)rin(ipaloinont dans ceux qui correspondent au sommet du poumon, siégo de prédilection des tubercules, des douleurs plus ou moins vives c|ue lîeau a le premier bien signalées, et que ce savant maître assimile au point de côté de la pleurésie : il les lait également dépendre de rinllammation du nerf qui toucbe à la plèvre malade. Cette hypereslhésie intercostale es! d'autant plus importante à connaître qu'elle se njanifesle souvent au début de la pbthisie, c'est-à-dire à une époque où les signes physiques d(»s altérations pulmonaires sont encore peu marqués; on lu Irouve chez presque tous les tuberculeux à Taide d'une pression exercée dans les espaces intercostaux supérieurs, principalement dans les deux premiers en avant, prés de Fépaule ; quelques malades l'accusent spontanément. Ce que Beau considère ici comme un symptôme de névrite, d'autres le ra|)portent à une névralgie en se fondant principalement sur l'absence, dans plusieurs cas, des caractères microscopiques propres à l'inllammation des nerfs. Nous devons faire observer que l'absence de lésions dans le nerf lui-même ou dans son névrilenune ne suffit pas pour faire admettre une névralgie simple ; car, si la douleur n'est pas la conséquence directe de l'inflammation nerveuse, elle n'en reste pa> moins essentiellement symptomatique, et les altérations existant dans le voisinage immédiat du nerf établissent une notable dilVérence entre une l»areille névralgie et celles où l'intégrité de tous les tissus est la règle.

c. [Dans certaines congestions pulmonaires bien étudiées par MM. AYoillez (1) et Bourgeois ("2), on peut noter l'existence de points douloureux sur le tiajet des nerfs intercostaux (congestion pulmonaire à forme névralgique). On peut admettre qu'il s'agit plutôt, dans ces cas, d'un phénomène d'ordre réflexe que delà propagation du travail congestifdcs poumons aux nerfs thoraciques, byjiotlièse inadmissible en présence d'une congestion centrale. Il est certain, dans tous les cas, que cette congestion est intimement liée à une névralgie dorso-intercostale aiguë; bien loin d'être exceptionnelle, elle est même la règle, d'après M. Woillez, au point que cet auteur décl:u*e n'avoir pas encore rencontré de névralgie dorso-intercostale aiguë fébrile sans une hyperémie pulmonaire concomitante. Le plus ordinairement, les douleurs névralgiques existent à gauche, parce que c'est également de ce côté que la congestion pulmonaire, presque toujours bilatérale, est prédominante. Ces faits nouveaux» très-importants à connaître en clinique au triple point de vue du diagnostic, du pronostic et du traitement, confirment tout ce que nous savons au sujet des connexions des hyperémies et des névralgies. Nous avon>déjâ vu, [)Our la névralgie faciale, l'influence de la douleur sur les

«Il Traité clinique des mal. aiguéit des voies reapiraloires, p. 70 ot Arch. de méd.^ 18G<i it) BonrjîJ'ois, l>e la congestion pulmonaire simple «Tlu-st», l»aris, 1870). Voyrz aussi un arlUI»* il MIS VCnion m 'd-cil", \k IHO, 'M »l'v'u\ l. XVll, 1874, fur la congestion pulmonaire à forme

nrrralfjiiue.

^ËVRALG]£ DORSO-INTERCOSTALE. i 1 9

troubles vaso-moteurs ; nous verrons aussi quels rapports étroits unis- >«'Dl réciproquement les affections congestives ou inflammatoires de TuiH'us et la névralgie lombo-abdominale. La thérapeutique puise dans la i-onnaissance de ces faits des indications très-impoilantes que nous nous bornons à signaler. C'est ainsi que souvent dans la congestion pulmonaire à forme névralgique, l'administration d'un simple éméto-catiiartique, Tapplication de ventouses sèches peuvent '}tre sans doute d'un très- ;ri and secours pour le malade ; mais les injections de morphine, en calmant la dyspnée, en modérant la douleur, contribuent pour leur part à diminuer l'hyperémie, qui est si souvent sous la dépendance de la névralgie.]

rf. Y a-l-îl un rapport de cause à effet entre certains états morbides de.s viscères abdominaux et les douleurs occupant les nerfs thoraciques? Valleix le nie d'une manière presque absolue; et cela doit-ètre, ce niéilecin n'attachant en général qu'une médiocre importance au déran- ;;ement des fonctions digestives, à moins qu'il ne fut extrèuioiuent marqué, et dans le cas de troubles dyspeptiques légers qu'il noLiit luimême chez ses malades, ayant une grande tendance à les considérer « omme un effet sympathique, une conséquence de la névralgie inler- «ostale. Mais tout le monde s'accorde à reconnaître que celte névralgie se rencontre de préférence chez les jeunes femmes affectées de chloroanémie et dont les fonctions digestives sont diversement troublées; 4|uelle coïncide souvent avec la gastralgie; que chez les sujets atteints <l*ulcère simple de l'estomac ou d'autres maladies organiques de ce vis- « ère on obsene des douleurs épigastriques, vertébrales et thoraciques qui ont tous les caractères de la névralgie intercostnie.

e. M. Bassereau avait cherché à établir une connexion étiologique t'ntre l'état de l'utérus et la névralgie que nous étudions, en montrant que le col de la matrice présente souvent un point douloureux du coté qui correspond au siège de la névralgie thoracique; ([ue l'une de voi^^ douleurs augmente avec l'autre; qu'enfin, la pression à l'hypogaslre est douloureuse chez les femmes atteintes de névralgie intercostale. Valleix a soumis cette manière de voir à une discussion critique, dont nous nous bornerons à énoncer la conclusion : suivant cet auteur, les troubles observés par M. Bassereau dans les fonctions de Tutérus, appartiennent, non à la névralgie intercostale, mais à la névralgie lombo-abdominale : or, l'une et l'autre réunies se présentent assez souvent chez les femmes. A quoi l'on peut ajouter que les souffrances utérines ne sont pas toujours le point de départ de la névralgie lombo-abdominale, mais que 'lans certains cas elles en sont simplement les effets, et n'en constituent que les symptômes. C'est ce que nous examinerons plus en détail dans un article suivant.

Physiologie pathologique; pathogénie. — Userait d'autant plus intéressant de connaître exactement le mode de production des ncvralf^ii's intercostales, qu'ici à la question du mécanisme se rattache un certain nombre de points de doctrine et de pratique. Depuis que les affections douloureuses des nerfs de la vie de relation ont été l'objet de recherches I)lus attentives, on semble vouloir isoler complètement l'un de l'auln» le contenant et le contenu des cavités splanchniques, c'est-à-dire his viscères et les parois qui les renferment. Les névraljj^ies sont devenues ainsi des affections superficielles indépendantes, et Ton a mis en oubli les sympathies auxquelles les auteurs anciens en subordonnaient le plus souvent l'existence. L'histoire des douleurs intercostales est une de celles où il est le plus facile de saisir l'influence de cette opinion exclusiv** sur la pathologie et la thérapeutique de la maladie. Sans insister davantage sur ces considérations, nous dirons seulement quelques mots des trois espèces de névralgie intercostale généralement admises, à savoir : Vidiopathiquey la symptomatiqiie et la sympathique.

V Idiopathique. — Relativement à la première on accuse à tort Valleix d'avoir décrit sous le nom d'idiopathique la seule névralgie rhumatismale; ce médecin est loin de considérer l'influence du froid ri des maladies rhumatismales comme présidant d'une manière évident!» à la manifestation des névralgies intercostales. Quoi qu'il en soit, la névralgie idiopathique doit ôlre maintenue comme espèce distincte, aussi longtemps que nous rencontrerons des faits où il sera impossible de rattacher la douleur à aucun autre état morbide appréciable, et des faits de ce gennî existent incontestablement.

"i* Symptomatique. — Nous ne ferons que mentionner les ntnralgies symptomatiques dans lesquelles la douleur résulte soit d'une inflammation des nerfs, soit d'une compression par suite de quelque maladie des vertèbres, soit enfin d'une maladie de la moelle épinière elle-même, telle que la myélite par exemple ou la compression hmte de la moellr (Charcot); c'est par un mécanisme analogue à celui qui préside aux irradiations douloureuses dans ces deux derniers cas que» Ton a cru pouvoir expliquer les douleurs intercostales, qui se rencontrent dans le groupe de symptômes appelé irritation spinale. Nous aurons l'occasion de discuter ailleurs cette question encore fort obscure jusqu'à présent.

3° Sympathique. — Il nous reste à parler des névralgies intercostale> sympathiques, c'est-à-dire de celles qui se rattachent à l'affection (b* quelque viscère, notamment du tube digeslif ou de l'appareil uléroovarique.

A. Sympathie gastrique. — Déjà les anci(»ns observateurs connais-

NÉVRALGIE DORSaLNTERCOSTALE. 121

saient les douleurs dorsales, xiphoïdienni's et prérordiales qui acrompagneat les altiTations organiques des voies di$;estives ainsi que le< diverses Tormes de dyspepsie et de cardialgie. Beau a mieux encore déraoQlré celte élroile relation entre la névralpie el i'élat de souffranee d<» leslomac, état dont il a justement pris en considération les symptôme^ peu marqués, à peine douloureux, HV^quemment inaperçus, et cependant tout aussi réels et non moins féconds en phénomènes sympathiques que les gastralgies les plus violentes.

Un ne doit pas s'étonner de voir une impression anormale, non perçue romme douletir gastralgique, faire naître cependant, par une sorte de Inflexion sur les nerfs de la vie animale des douleur> plus ou moins viv^'s dans les branches qui appartiennet au tronçon spinal correspondant. Nous rencontrerons, en efft»l, plus d'un exemple où des impressions sensitives tout à fait latentes ou simplement pénibles, tiansmises par les nerfs viscéraux, ne se convertissent en véritables sensations douloureuses que {«r l'intermédiaire des nerfs de la vie de relation. Il semble que opux-ci soient alors chargés de traduire l'affection de ceux-là. Dans le cas qui nous occupe, on peut admettre que l'impression sensitive, conduite par les fdets du grand sympathique qui se distribuent à Testomac, arrive à travers les plexus, les ganglions el les nerfs splanchni(|ucs jusqifà la moelle épiniére, d'où elle se réfléchit dans les nerfs intercostaux en changeant de caractère, soit que là seulement elle se transforme en sensation douloureuse, soit qu'étant primitivement douloureuse, elle le devienne d'une manière différente. — M. Léoni réfute comme il suit quelques-unes des objections que celte théorie paraît soulever au premier abord.

€ Comment se fait-il que la névralgie intercostale, qui est symptomalique d'une dyspepsie, ne siège pas toujours dans les sixième, s(*ptièin«» el huitième espaces intercostaux qui correspondent à peu près aux points où l'excitation est portée par le grand sym|>athique? Pour expliquer la douleur qui siège au-dessiis du septième espace intercostal, ou peut répondre en invoquant la disposition anatomique du nerf grand splanchnique, qui tire son origine, non-seulement des seplièm«», huilirme, neuvième ganglions Ihoraciques, mais encore du sixième el même du cinquième ganglions. Quant à la douleur qui siège dans les espaces inférieurs, on en trouve encore une rai^^on satisfaisante dans le nerf petit splanchnique qui envoie des lilets de comnmnication au ganglion semi-lunaire. Mais en dehors de cette raison anatomique, qui a certainement sa valeur, la physiologie nous vient en aide pour présenter une ^explication qui n'est pas à dédaigner. > Ici l'auleur cite les expériences qui montrent l'action réflexe proprement dite (d'un nerf sensilif à un nerf moteur) s'étendant quelquefois à une grande dislance des nerfs incidents chargés de conduire l'impression sensitive.

[Quolqiiofois ces irradiations réflexes des maladies de reslomac vers les nerfs intercostaux, sont bien propres à susciter des diflicultés de (liagnoslic. r/est ainsi que le cancer de Testomac, Tulcère simple de ce même orj^ane peuvent donner lieu au développement de rintercoslonévralfïie. 11 faut interpréter dans ce sens la douleur vive lancinante que l'empereur Napoléon I", atteint d'un cancer gastrique, ressentait de temps en temps vers le sein gauche et qu'il appelait € son coiip de canif >. M. Desnos rapporte aussi qu'un de ses malades souffrant d'un ulcère simple de Teslomac accusait parfois dans les septième et huitième espaces intercostaux du côté gauche, une douleur qui présentait les caractères de la névralgie dorsale, y compris le développement à la pression, des^ trois points douloureux caractéristiques : postérieur, médian et antérieur.

Il existe aussi, mais plus rarement certaines névralgies intercostales dont le point de départ se trouve dans un état morbide des autres organes abdominaux (foie, rate, etc.); c'est peut-être par le même mécanisme que certaines afl*ections douloureuses du foie (lithiase bilaire) retentissent sur l'estoniac ou plutôt sur les nerfs intercostaux pour donner lieu pendant si longtemps à des phénomènes pseudo-gastralgiques, et aussi sur les nerfs intercostaux du côté droit et même du côté gauche, ce qui a lait direà M. Villeminque les coliques hépatiques peuvent paj'fois siéger dans rhypochondre gauche.]

B. Sywpathie utéro-ovariennc. — M. Bassereau a signalé la névralgie intercostale comme se rencontrant souvent avec divers troubles fonctionnels de l'utérus, et les recherches postérieures au travail dt» rc médecin, loin d'en contredire les conclusions, les ont au contraire confirmées par de nouveaux foits, tout en les modifiant en quelques poinis. Il reste établi que l'existence simultanée d'une afl'ection utérine et d'une névralgie intercostale est chose fréquente ; mais celte association, au lieu d'être toujours l'effet d'une sympathie dnecte dont l'utérus serait le point de départ, peut reconnaître pour cause : i" la coïncidence toute accidentelle d'une névralgie intercostale avec une névralgie loml)o-abdominalc, celle-ci étant elle-même indépendante de toute affe<*tion primitive des organes génitaux, mais réagissant sur eux de manière à y déterminer des troubles consécutifs (Valleix); 2° la coexistence d'une névralgie intercostale, phénomène sympathique de la dyspepsie, et d'um» névralgie lombo-abdominalej phénomène sympathique de l'état de l'appareil génital interne. Une pareille association, loin d'être fortuite, s'expliquerait par la fréquence bien connue de la dyspepsie à la suite d'un trouble des fonctions utérines ou ovariennes; S° enfin l'état de l'utérus l)eut encore directement influencer les nerfs intercostaux sans avoir au préalable endolori ceux du plexus lombo-abdominal. En efl'et, les niMiV thoraciipies et les nerfs abdominaux forment comme un seul système»