IX. — Névralgie diaphragmatiqae (I

l^ETER. — Névralgie diaphragmatique et faiUt morbidei connexes. (Arch. de mèd.

mai, juin 1871.) F. Testaud. — Névralgie diaphragmalique, (Thèse iaaug. de Paris, 1873.)

[La névralgie du phrénique, qui a été bien étudiée à son état d'isolement par M. Peter, a été signalée par M. Ik)uillaud (^) dans sa descriplion des douleurs de la péricardite. Cherchant à se rendre compte de rorigine de ces douleui*s qui, occupant la région précordiale, irradient, tantôt vers le creux de laisselle et le bras gauche, tantôt vers les régions diaphragmatique, épigastrique, et même vers les hypochondres, il avait émis l'opinion qu'elles étaient dues à c la réaction de rinnammation sur les nerfs voisins, et, dans l'espèce, sur les nerfs phréniques qui longent le péricarde et sur les intercostaux. » D'un autre

i ) U de^ription de la névralgie diapbragiuatiq ne pourrait sans doiti«^ aussi trouver sa place •Uns rélude des vi^céralgies, et nous Tétudions ici parce qu'elle peut Servir de transition entre U-< nérralpps externes et les visc^raljsies.

••) Traité clin, dei tnaL du cœur, t. 1* p. tOl.

i58 NÉVROSES DE LA SENSIBILITÉ.

côté, dans son étude sur la pleurésie diaphragmatique (1), M. Guéneau de Mussy ne craignait pas d'affirmer que « cette pleurésie emprunte un de ses traits principaux à la douleur^lu nerf phrénique. » Dans ces cas, la névralgie est symptomatique ; maiSy dans d'autres, elle est idiopaihique et elle doit par conséquent rentrer dans la description des névroses.

Le nerf phrénique tire son origine du quatrième nerf cervical, auquel viennent se joindre un filet émané de la branche antérieure du cinquième et assez souvent un autre rameau plus grêle appartenant à celle du troisième. Ces deux ou trois rameaux se réunissent à angle aigu, constituent un petit tronc arrondi qui descend verticalement au-devani, puis en dedans du scalème antérieur et qui reçoit quelquefois, vers la partie inférieure de ce muscle, un quatrième rameau fourni par la sixième paire cervicale. Puis il pénètre dans la poitrine en s'appliquant au péricarde auquel il est fixé par le feuillet correspondant de la plèvre et enfin se répand dans le diaphragme, en se divisant en rameaux supérieurs ou sous'plearaux et rameaux inférieurs ou sous-péritonéaux. Il fournit aussi à son extrémité terminale des filets qui sont d«îslinés aux capsules surrénales et qui, présentant sur le trajet un grand nonibnde petits ganglions, deviennent une des origines du plexus solaire.

Le nerf pln*énique s'anastomose avec le nerf sous-clavier et le grand sympathique, quelquefois, à son origine, avec le nerf pneumogastriqu<\

Symptômes. — Cette névralgie est caractérisée symptomatiquemcnt par des symptômes douloureux et des troubles fonctionnels.

A. Les douleurs sont spontanées ou provoquées, comme dan> toutes les névralgies. Les malades accusent une sensation de souffram e au bas de la poitrine, dans l'épaule, au cou, parfois aussi à la nuque el à la mAchoire.

. Les points douloureux, au nombre de quatre, sont les suivants :

V Point cervical^ à la partie latérale du cou, en dehors du chef interne du sterno-mastoïdien ; ^'^ poin^ s^^rnai, correspondant à la partie du sternum qui se trouve au niveau du deuxième ou du troisième esjiare intercostal, plus particulièrement à Tinsertion du troisième carlilaj:«' droit ou gauche; quelquefois, il existe une douleur à la pression au niveau du quatrième et du cinquième cartilage costal gauche; S" pointa costauXy d'une part, aux insertions antérieures du diaphragme, à la septième, huitième, neuvième, dixième côte, et surtout à la neuvième; d'autre part, à ses insertions postérieures et principalement à la dernière, à l'arc de la dernière côte; 4" points apophysaires, ^u\ deuxième, troisième, quatrième, cinquième, mais surtout aux troisième et qualricin*'

(1) Ardu ile m/d., 1 53.

NEVRALGIE DIAPHRAGMATIQUE. 159

vertèbres cervicales, lesquelles correspondent aux origines mêmes du plexus C4;rvical. — Les malades se plaignent beaucoup plus de la douleur diaphagmatique antérieure que de la douleur rélro-stcrnale, ce qui, sans doute, peut s'expliquer par la plus grande étendue de locomotion des rôtes inférieures, et par l'exagération de la souffrance sousTinlluence de ces mouvements (Peter).

Outre ces foyers douloureux, il existe encore des douleurs d'irradiation qui se font sentir dans quelques-unes des branches du plexus cervical superficiel et dans les branches supérieures du plexus brachial; ce .sont, pai- ordre de fréquence : 1* pour le plexus cemcal : a, douleur de la partie interne de la clavicule {douleurs desnerfs sus-clavicxilaires); by douleur ou sensation d'engourdiss<*ment de la région latérale du cou {branches cutanées du plexus cei*vical superficiel) ;c, à la mâchoin» iorérieure; d^ gêne de la mastication due probablement aux anastomoses du phrénique avec Tanse neigeuse de rhy[ïOglosse, nerf des muscles sus-hyoïdiens. — 2* Pour le plexus brachial : a, la douleur de l'épaule {douleur du nerf circonflexe); b, de la partie interne du bras {douleur du nerf accessoire du brachial cutané interne)', c, douleur du coude ou du petit doigt (due au nerf cubital).

Toutes ces douleurs associées ne sont pas produites par le mécanisu)e des actes réflexes, ainsi que M. Peter le fait remarquer : k elles ont lieu plutôt par irradiation et en vertu de la loi de communauté d^origine, la douleur naissant en un point de terminaison d'un plexus et se transmettant de proche en proche aux diverses branches de ce plexus, et même aux branches les plus rapprochées d'un plexus voisin, sans passer par la moelle. •

B. Les trouble» fonctionnels auxquels donne naissance la névralgie phrénique peuvent intéresser la respiration, la mastication, la déglutition, la locomotion du bras gauche, quelquefois même la circulation.

Li respiration est souvent pénible, incomplète, entravée par la douleur, entrecoupée par des secousses de hoquet; la souffrance rend même difiiriles tous les actes dans lesquels le diaphragme est obligé d'exécuter un mouvement, comme l'effort, la toux, le rire, le bâillement. La compression du nerf au cou ou à ses expansions terminales, aux insertions antérieures et postérieures du muscle, peut arrêter brusquement la respiration chez quelques malades ou la rendre seulement plus pénible, ^lle peut aussi provoquer brusquement des quintes de toux.

Quelquefois, la mastication est gênée ou douloureuse ; moins souvent la déglutition est atteinte; dans un cas, elle a atteint presque les proportions de la strangulation dés qu'on pressait le tronc du phrénique ou les apophyses cervicales douloureuses (Peter).

IGO NÉVUOSKS DE LA SENSIBILITÉ.

Knfm, il existerait, rarement il est vrai, une sensation de douleur, d'enp:ourdissement à la partie interne et supérieure du bras arrornpa- ^'■néc d'un certain dejrré d'affaiblissement musculaire du membre suim''rieur.

Diagnostic. — La névralgie intercostale se distingue de la névrali^ic diaphragmatique par l'existence de ses trois points douloureux, ant/*rieur, médian ; postérieur et par l'absence de douleurs au cou, à l'épaule, etc.

Le rbumatisme du diaphragme, maladie rare, mais qui a cependant été observée par Chomel, Requin, Chennevier (1), etc., survient It» plus souvent à la suite d'un refroidissement ou dans le cours d'un rhumatisme. Les symptômes sont à peu près les mêmes que ceux de la névralgie diaphragmatique, avec cette différence que la douleur sur le IrajoLcIes nerfs est bilatérale, ce qui est exceptionnel dans la névralgie. Du reste, la diaphragmodynie est encore une affection mal connue, qui ne se ressemble pas toujours à elle-même, puisqu'elle peut aboutir à df^ phénomènes tout à fait opposés, à la contraction du muscle ou à sa paralysie.

L'angine de poitrine se distingue encore de celte affection par ce sentiment d'angoisse tout à fait particulier, que nous décrirons phis loin; cependant, il ne faut pas oublier que, d'après M. Peter, les symptômes de névralgie, ou plutôt de névrite du phrénique, se montrent dans les cas (ïangor pectorts symptomatique de lésions inflammatoires de Taorte.

La pleurésie diaphragmatique, la péricardite, la péritonite diaphra;;malique, s'accompagnent certainement, dans certains cas,desymptùmt'S qui rappellent ceux de la névralgie; mais elles s'accompagnent de ]»liénomènes fébriles, et souvent de troubles dyspnéiciues beaucoup plus intenses, qui permettent de faire le diagnostic.

Le PRONOSTIC n'offre de gravité que par les maladies dont cette alïcttion est sVmptomatique.

Causes. — Elles sont assez fréquentes, ce qui s'explique par les rapports si nombreux que le muscle diaphragmatique et les ex[)ansi<>n> terminales des nerfs phréniques affectent avec les différents or^^anr^s d<' la poitrine et de l'abdomen. C'est ainsi que les maladies de la plèvr<\ du péricarde, de l'aorte, du foie, de la rate, des reins, peuvent donner li«'n, d'après M. Peter, aux symptômes de la névralgie ou de la névrite du

(1) Voyez. Gai. des hôp., 1858, p. 138.

NÉVRALGIE MlXTlPfi:. 161

phrénique. Aussi, peut-on l'observer dans riiyperlropliic splénique de nature palustre, dans les coliques hépatiques, dans la congestion et le oancer du foie, dans la cirrhose, dans le goitre exophthalmique, dans les diverses lésions cardio-aortiques. A ce sujet, nous devons rappeler queStokes (1) décrit, dans les maladies du cœur, des douleurs à Tépaule el au bras gauche qu'il distingue sous le nom de névralgies simples du ( œurel qu'il sépare de l'angine de poitrine ; et que M. Guéneau de Mussy a constaté dans les affections cardiaques accompagnées d'une hypor- Imphie considérable, l'existence d'une sensibilité costo-xyphoïdienne et slerno-mastoïdienne qu'il explique par le tiraillement des nerfs phréniques et la distension du péricarde (2).

Enfin, rhyslérie, l'épilepsie, l'anémie même sont assez souvent des causes qui peuvent déterminer cette affection. On doit aussi, comme pour toutes les autres névralgies, faire jouer un rôle importante l'action (lu froid, a Tinlluence du rhumatisme, et nous ne serions pas étonné, pour notre part, qu'un bon nombre de rhumatismes du diaphragme ne fussent autre chose que de simples névralgies.

n est à peine besoin d'ajouter que la cause influe sur le siège de la névralgie, laquelle se montrera à gauche dans les affections de la rate, du rour, de l'aorte, du péricarde, et aussi dans l'hystérie et l'anémie; à droite, dans les maladies du foie, etc.

Quant au traitement, il est celui de toutes les affections douloureuses H des maladies dont la névralgie est symptomatique. Nous recommandons cependant plus spécialement r*»m|>loi des injections de morphine qui peuvent agir en calmant les douleurs et en diminuant la dyspnée ; < ar des observations assez nombreuses ont démontré l'action eupnèiqne des préparations de morphine (1).

X« — Névralgie multiple et névralgie erratique. Voyez Valleix. Guide du méd. praticien. Paris, 18j3, 3" édition, in-S", p. 3^0.

Sous ce titre, Valleix fait les remarques suivantes au sujet de la tlissémination des névralgi«.»3 et de la coexistence de plusieurs affections de cette nature en divers points du corps.

iti Traité des maladies du cœur et de l'aorte^ traduit par Sénac, p. 49 S

fi) Cl'm, méd., p. 341, tom^ I.

(3) Voyez ia Un, méd. 1874, p. 893. Influence de» injections sous-cutanées de chlcrhydraU de morphine contre la dyspnée, par A. Itcnaut;— in Journal de tkérapeulique, 1875, p. 133. FAudcM pratiques sur les injections sous-cutanées de morphine, par Vibert; in Journal de thérap., 1877, mémoire «ur la médication opiacée dans le traitement de Vanémie cérébrale, etc.

AICSFtLD.

Névralgie multiple, — Il y a névralgie multiple lorsqu'un plus ou moins grand nombre de nerfs sont affectés en même temps. C'est ainsi que, chez un sujet atteint de sciatiquey on voit quelquefois une douleur cervkO'Occipitale se montrer, sans que Tcxamen le plus attentif puisse faire découvrir la moindre souffrance dans les nerfs situés entre de> parties si éloignées; c'est ainsi que, chez d'autres malades, on verra la douleur de la sciatique se propager au nerf crural et aux nerfs lombaires. Dans le premier cas, on ne peut attribuer la production simultîmée de deux névralgies qu'à une cause générale ; dans le second, outre cette cause, Valleix suppose une propagation du mal par voie de continuité. (Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit à ce sujet dans l'histoire des névralgies en général. Voyez pages 55-05.) La névralgie trifaciale a de la tendance à se porter vers le nerf occipital, la névralgie de ce dernier nerf vers le trijumeau. On sait avec quelle facilita la névralgie cenico-brachiale envahit les nerfs thoraciques, etc. Celle tendance à gagner de proche en proche est telle qu'on voit quelquefois une névralgie bornée primitivement à une petite portion d'un seul nerf arriver peu à peu à occuper tout un côté du corps. Dans un cas cité par Valleix, le point de départ avait été une contusion du trifacial; dans un autre, rapporté par Graves, une névralgie Iraumatique de l'un des doigts envahit successivement les autres doigts de la main, puis l'avant-bras, etc. Il faut ordinairement un temps assez long pour qu'une névralgie se répande ainsi dans plusieurs nerfs ; ce n'est donc que dans les cas où le mal est négligé qu'on a à craindre cette propagation. Nous avons étudié tous ces faits, du reste, à propos des névralgies en général. {Voyez pages 56-06.)

Névralgie erratique. — Il est rare de voir une névralgie disparaîln» brusquement et être immédiatement remplacée par une autre. Grisolla* a observé un cas de douleur nerveuse de la tète subitement remplaiéf par une gastralgie; Valleix, une névralgie intercostale, avec gastralgie, qui cessa tout à coup et fut suppléée par une névralgie trifaciale ; Roniberg cite l'exemple d'une névralgie violente du trijumeau chez un vieillard, disparaissant au moment où un zona se montre à la région lombaire, mais revenant après la guérison de l'herpès, avec la mèin«^ intensité qu'auparavant, etc. Chez un certain nombre de sujets, un«* névralgie, après avoir duré quelques jours, s'évanouit; puis, au bout d'un temps peu considérable, il s'en montre une autre dans un poin. différent; puis la première reparaît, et ainsi de suite. C'est ce que Ton observe surtout quand on met en usage un traitement d'une efTicacilé incontestable, les vésicatoires volants par exemple. On dirait que la douleur due à quelque cause générale et persistante, après avoir élé

expulsée du nerf où elle s'était établie, se réfugie dans un autre, puis dans un autre encore, à mesure qu'elle est attaquée par des moyens énergiques de traitement. M. de Sainte-Marie (1), a vu une névralgie rha^ée en quelque sorte de son siège primitif par l'application d'un cautère, quiUer la région thoracique, se porter vers l'aine gauche, l'hypochondre, puis la cuisse, le genou, la jambe, la plante du pied; chaque fois la cautérisation la faisait disparaître, c Une remarque, ajoute Valleix, que j'ai faite à propos de ces cas, c'est que ces douîeui^ nerveuses Q'onl presque jamais, et peut-être jamais, la même intensité que les névralgies à siège bien déterminé. »

Au point de vue thérapeutique, la névralgie multiple ne présente de particulier que la nécessité d'appliquer en un plus grand nombre de points les médications locales. Quant à la névralgie erratiqney ordinairement très-rebelle aux moyens locaux, elle exige avant tout un traitement interne varié selon les indications offertes par chaque cas indiviriduel.

"Mi*«nipfcie. — Valleix. — Loc. Cit., p. 38! . — Cansid. sur un cas de névralgie occupant presque tmu les nerfs du corps {Union méd., 1847, p. 252). De la né* vralffU générale (Ibid., 1848, p. 282).

LaLERC — De la névralgie générale. Thèse de Paris, 1852, in-i.

FosssAGRiVES. — Mémoire sur la névralgie générale {Arch. gén, de méd., 1856; 5» série, t. Vn, p. 277).

Voyez aussi l'article Irritation spinale.

DÉPiNmoN. — Distincte, à plusieurs égards, de la névralgie erratique et multiple, la névralgie générale est décrite par Yalleix comme une affection assez rare, caractérisée 1* par Texistence simultanée d'un ^Tand nombre de points douloureux et 2* par des symptômes cérékrauxj tels que : étourdissements, vertiges, tremblement, abattement des forces.

Symptômes. — On trouve des douleurs névralgiques (sensibilité i la pression et élancements spontanés) disséminées le long de la colonne vertébrale, dans différents espaces intercostaux, le long de la crête iliaque, à Tépigastre, à Thypogastre, à la tête, aux membres. Il y a identité parfaite entre ces points douloureux et ceux des névralgies isolées, < *de telle sorte que, quand même on ne voudi*ait pas admettre que la maladie tout entière consiste dans une névralgie, il faudrait au

(1) De Saînte-lUne, /oariMl des oorniatooncef méd.-cMr,, juiUet 1851.

f64 ' NÉVROSES DE LA SENSIBILITÉ.

moins reconnaître que, quelle que soit raffedion à l'existence de laquelle on s arrête, il y a complication, et il existe des symptômes de névralî^ic qu'il est impossible de nier. » Quelquefois la névralgie est pourainsidirc universelle, c'est-à-dire que Ton trouve des points douloureux dans presque toutes les parties du corps susceptibles d'en présenter; constamment le nombre de ces points est considérable (nous en avons compté près de cinquante chez une malade de Beau, à l'hôpital Saint-Antoine). Comme dans toutes les névraljries, la vivacité des douleurs varie beaucoup d'un jour à l'autre et parfois dans le cours de la même journée. Chez quelques sujets, l'on observe une anedliésie ou une analgésie plus ou moins étendue de la peau. Un symptôme remarquable est la faiblesse des membres, surtout des membres supérieurs; il est quelquefois plus accusé d'un côté que de l'autre; il s'accompajrne de raideur chez quelques malades, a Tous ont présenté, à un dej,n-A plus ou moins élevé, un ti'emblement des membres supérieurs que Ton constate comme il suit : si, après avoir fait asseoir ou lever les malades, on leur fait étendre les bras, les doigts étant écartés les uns d^s auties, on voit d'abord ceux-ci, puis les poignets, agités de mouvenK^nts rapides et courts, qui augmentent d'étendue et de rapidité quand on laisse les malades pendant uu certain temps dans celte [)Osition. J'ai remarqué que le degré de ce tremblement était en rapport direct avec celui des étourdissements et de kl faiblesse musculaire > (Valleix). Des éblouissements et des étourdissements existent, en effet, constamment, et quelqucîfois ils sont tels que les malades sont près de tomber à chaque pas; que leur démarche est vacillante; qu'ils sont obligés de se tenir aux colonnes du lit, à la muraille. L'intelligence ne présente pas de troubles considérables; il y a seulement un peu d'hébétude, de la lenteur dans les réponses; de la tristesîjc, du dér'ouragement. Les fonctions digestives conservent leur intégrité; l'appétit persiste à un assez haut degré; pas de soif vive; le ventre est à l'état normal; de même, la respiration et la circulation sont naturelles.

Le début est lent et graduel ; un malaise léger, mais qui va toujours <»n augmentant, des douleurs vagues, de la tristesse et le brisement <l»s forces, tels sont les phénomènes que l'on note tout d'abord.

La marche de la maladie est chronique et progressive; au bout df qmdqu(»s mois, les symptômes restent slationnaires ou ne s'aggravent qu'avec plus de lenteur.

La durée de la névralgie générale est indéterminée ; quelquefois, mais rarement, elle se termine par la guérison sous l'inlluence du seul changement des conditions hygiéniques.

Causes. — « Le petit nombre de faits que j'ai observés, dit Valleix, ne me permet prfs de faire une exposition détaillée de Tétiologie. Je n'ai

NÉVRALGIE GÉNÉR.VLE. 165

encore vu la maladie que chez les hommes adultes; mais, sur douze ras observés par Leclerc, quatre eurent lieu chez des femmes, et récemment je Tai moi-même notée chez une femme. Presque tous avaient une mauvaise hygiène, se nourrissant mal et ne prenant aucune précaution contre les intempéries de Tair. Huit fois sur douze cas recueillis par Leclerc, les malades habitaient des logements bas, humides, mal aérés. Il o*eQ est que deux sur sept qui eussent Thabitude de boire de Teau- (le-vie, principalement le matin à jeun, et encore n'en faisaient-ils pa.^ un véritable abus, i Fonssagrives a vu la névralgie générale à la suite d une intoxication maremmateusc ancienne.

PnïsiOLOGiE PATHOLOGIQUE. — QucUe cst la nature de la maladie dont nous venons d'emprunter la description à Fauteur qui en a le premier fait une exposition dogmatique? La névralgie générale est-elle, comme le croit Valleix, une affection toute périphérique, et ne dilTère-t-elle des névralgies ordinaires que par le grand nombre des points douloureux et parles quelques troubles qu'elle susciterait sympalhiquement dans les fonctions des centres nerveux? ou bien ces centres eux-mêmes sont-ils dabord et essentiellement atteints, quoique d'une manière légère et sans altération appréciable de texture? enfin la névralgie générale ne serait-elle pas l'expression multiple d'une aflection elle-même générale et constitutionnelle? Ce sont là des questions pour la solution desquelles les éléments font encore défaut. Disons seulement que des symptômes analogues à ceux décrits par Valleix ont été maintes fois observés chez des sujets névropathiques, hystériques, goutteux, rhumatisants (I), etc., dans des conditions, en un mot, où l'intluence d'un état morbide général existe incontestablement. Peut-être en est-il de même dans d'autres cas où cet état général est assez peu accusé pour ne pas frapper au premier abord et pour passer inaperçu, surtout quand l'attention est détournée et comme absorbée par les symptômes beaucoup plus saillants de la névralgie.

Diagnostic. — La névralgie générale pourrait être prise pour une affection encéphalique, telle que le ramollissement, les tumeurs, les abcès du cerveau. Mais l'absence de douleur profonde et fixe dans un côté de la tête, avec paralysie ou contracture du côté opposé; l'absence de convulsions ; le trouble insignifiant des facultés intellectuelles et les nombreux foyers de douleur que l'on découvre par la pression, p»»i ineliront d'éviter facilement l'erreur.

La paralysie générale, avec ou sans aliénation, présente des signes trop évidents d'une lésion de la myolililé et manque trop complètement

<!} Voyez plus loin, page 189, le passage relatil à la névropathie rhumatii.naU,

^66 NÉVUOSES DE LA SENSIBiUTÉ.

de symptômes douloureux pour qu'il y ait lieu d'insisler longuement silice point de diagnostic.

Le delirium tremens, dit Valleix (il eût été jdus exact de dire ralc(»olisme ou le tremblement des ivrognes), ressemble beaucoup plus à la névralgie générale. Mais il y a dans celte affection des symptômes qui n'existent pas dans celle qui nous occupe. Ces symptômes sont : Tinsoinnie, les visions, l'agitation, la soif, le désordre des idées. Enfin, dans !♦' delirium tremens, il y a, comme cause facile à reconnaître, l'abus des liqueurs alcooliques, tandis que cette cause n'existe pas dans la majorité des cas de névralgie générale.

Dans les cas de tremblement mercuriel et d'intoxication saturnine, il est facile de remonter à la cause des accidents; en outre, le troiuhlfment suite d'empoisonnement mercuriel est porté beaucoup plus loin que dans la névralgie générale, et c'est à peu près le seul symptôme (U* l'affection; dans l'intoxication saturnine, le dépérissement, la décoloration, les paralysies partielles, etc., sont trop cai*a<téristiques pour nr pas faire éviter aisément toute confusion.

Phonostic. — Bien que la maladie, abandonnée à elle-même, n'ait point de tendance à guérir spntanémenl, elle» n'est cependant pas grave, et c'est sous ce rapport surtout que sa distinction d'avec les maladies qui peuvent la simuler a une véritable importance pratique.

Traitement. — « Il est un traitement trés-simple et qui jusqu'à présent, a été infaillible, c'est la cautérisation transcurrente y> (ValleixK pratiquée de manière» à atteindre à peu près tous l(»s points douloureux. Une amélioration notable se fait sentir au bout de deux ou tioisjoni>, quelquefois du jour au lendemain. Si le cas l'exige, on peut renouveler l'opération dix ou quinze jours après la luemière. Une bonne bygiène, un régime tonique, sain et excitant, concourent utilement à ce traitemenl.