Â. — VISCÉRALGIES DES VOIES DIGESTIVES

Sans nous an'èter à la description de Thyperesthésie du pharynx et (le Toesophage, qui ne saurait être guère séparée de Thistoire du spasme de ces organes, nous croyons devoir exposer avec quelques détails Thistoire de la viscéi^gie qui a pour siège la partie sous-diaphragmatique du tube digestif.

Les douleurs qui occupent IVxtrémilé inférieure du gros intestin (névralgie rectale ou recto-anale, proclalgie de quelques auteurs) constituent une afTection particulière, à laquelle il conviendrait de con- >a€rerun chapitre spécial. Toutefois, Tespère la plus remarquable de cette névralgie (proctalgie symptonuUique if une fissure à ranus) est une affection bien étudiée au point de vue chirurgical.

MMtogf pMc. — Tenka. — Hiêtoria cardialgiœ. Vindob.y 1785, in-8. Si:HxiOTiiAN?f. Summa observ. medicarum. Berlin, 1826, in-8, roi. III, cap. ix, p. 191. i.-P.-T. Barras. — Traité surin gast ralgies et les entéralffit s. Paris, 18:27 (3« édition,

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DÉFfxmoN : Névrose douloureuse de l'estomac. *— La douleur d'es-*

IHi 5ÉVIU)SES De U SESSIBIUTÊ.

l/>marr n>«t ni le s^ful s^nie ni le si^e ronstant des tnmbies fonclioii- Del>, diU neneux, dont r-i- vÎM-ére peul être le sir^re: il ee résulte que le nom de gaiitralgie, pris dans le >en> étymolo^que, désigne un état inoHiide rarement isolé, un simptôme plus ou moins sailbnl au milieu d*autre> phénomènes non douloureux liés aux mêmes conditions paihologiques de Torgane. D»' là des variations nombreuses dans les opinions de> auteurs : les uns entendant parier des névroses de Testomac, en (rénéral, quelles qu'en soient les expressions s\7nplomatiques : les autres a#xordant principalement ou exclusivement leur attention aux manirestalions douloureuses proprement dites.

Sy.xo'ymie. — Ces dissidences expliquent pourquoi, pour certains palholojristeSy le nom de ^aslral$?ie a pour synonymes seulement ceux Je goKlrodyniey de névralgie cœliaque^ (ïardeurj de coliquej ou de zrampe d^esUnnac^ de cardialgie^ rnrdiogmnSy pi/rosis^ vwrstis venintuli^ et pourquoi d'autres donnent comme synonymes, ou à peu près, des termes exprimant soit des attribuLs diiîérents de la même maladie, soit même le nom de la maladie considérée dans son ensemble. C'est ainsi que nous voyons quelques auteurs enjirlober sous ce nom impropre de gastralgie, et la douleur d'eslomac proprement dite, et les divers troubles désignés par les noms de ptca, malacia^ boulimiey aigreur d'estonuic, vomissemenl nerveux^ dyspepsie.

Le seul moyen d'échapper a la confusion qu'entraînent ces diverses manières d'interpréter les faits, nous parait être de décrire d'abord la névrose douloureuse de l'estomac, puisqu'elle peut exister seule, et constituer Tunique phénomène pathologique appréciable; de signaler ensuite les symptômes non douloureiLv dont elle est accompagnée dans U* plus grand nombre des ras.

Symptômes. — a. La gastrodynie ou g^istralgic proprement dite présente d(» nombreuses vîiriétés de siège, d'intensité, de mode et de durée. Elle se fait sentir à Tépigastre, au-dessous et en airière de l'appendice xiphoïdt», irradie aux parties latérales, remonte le long de l'œsophage i»l vient retentir en arrière vers la colonne dorsale. C'est tantôt un malaise pénible, vague, une douleur obtuse; tantôt une souffrance aiguë, poignante, une sensation de déchirement, de constriction, de brûlure ou de froid; tantôt quelque sensation bizarre de formication, de reptation, etc. La douleur est-elle très-vive, les malades poussent des cris, s'agitent, éprouvent de la dyspnée, se sentent près de défaillir ou même jicuvent tomber en syncope {dyspepsie syncopale de Guipon); les traits s'affaissent, les mains et les pieds se refroidissent, le pouls devient petit, serré, intermittent; la région de Testomac est quelquefois ballonnée, globuleuse, plus souvent rétractée avec tension des parois (Ronibei>r).

GASTRALGIE. i85

Une forte pression souh^çe souvent. La douleur n'est jamais absolument mBtimie, nais revient par intervalles ; elle s'eimspëre lorsque rostomac D a pas reçu d*aliments depuis quelques heures, plus rarement elle est déterminée par Tarrivée des ingesia dans ce viscère ; quelquefois elle $4* déclare seulement une demi-heure, une ou plusieurs heures après les repas. Elle s'apaise promptement chez les uns ; d'autres la ressentent pendant toute la durée de la digestion et quelquefois encore longtemps après. Tantôt elle se montre seulement pendant la nuit, tantôt exclusivemnrt le matin à l'heure du réveil, etc.

[Enfin, on a noté des cas où elle est périodique, surtout quand elle dépend de la malaria (Schramm) ; où les accès reviennent tous les soirs ou toutes les nuits comme dans la syphilis. Trousseau et Pidoux, (1) Lan- ^reaux (2) ont, en effet, cité quelques (riiservations de gastralgies syphilitiques, caractérisées par le retour nocturne des douleurs et des vomissements et guéries par l'emploi d'un traitement spécifique; mais, il faut Elire remarquer que le retour nocturne des accidents n'est pas un indice d'infection syphilitique, certaines dyspepsies gastro-intestinales apnt souvent pour caractère de se manifester particulièrement la nuit.]

b. La douleur dont il vient d'être question est presque constanunent ^sroiiée d'autres symptômes qui suniennent les uns pendant It^s nvres même, les autres dans leur intenalle. Ces phénomènes concomilanU de la pstralgie sont loin d'être constamment les mêmes, ou d'éuv proportionnés, quant à leur intensité, soit à la violence, soit à la durée de la douleur gastrique. 11 nous suffira d'énumérer brièvement C(S symptômes locaux et généraux, dont l'étude détaillée doit trouver sa place ailleurs. Ce sont : des modifications de l'appétit, le plus souvent diminué ou aboli {anorexie absolue ou relative), d'autres fois exagéré ihou-lmie)\ Tappétence pour des substances fades, indigestes ou três-sapides ; la tolérance pour celles qui paraissent les moins digestibles (iiuilacia et pied) ; des changements dans les sécrétions de l'estomac, qui augmentent ou diminuent, acquièrent une acidité remarquable {oxy^ gasirie de Pioiry) ; le développement anormal de gaz, surtout après les repas (pneumatosej hypochandrie locale de quelques aulcui*s) ; la lenteur ou le défaut d^élaboration des aliments, le vomissement plus ou moins opiniâtre.

[Cependant, il convient de faire à ce propos une remarque sur laquelle les auteurs jusqu'ici n'ont pas assez insisté. Tantôt le vomissement est dà à la dyspepsie qui accompagne le plus souvent la gastralgie ; tantôt il est provoqué pai* l'excessive irritabilité de la tunique musculaire de Testomac, en Tabsence de tout état dyspeptique, les malades mangeant avec

(\) Troimeau et Pidoax, Traité de thérâp., tome I, p. 230.

it) Cm ei Uncereans, ik$ affedîMê nerrenaet sypkiHtufueê^ iSSI.

appétit et digérant bien malgré l'intensité des douleurs. Lorsque cellesci sont très-violentes et qu'elles donnent lieu à la sensation connue sous le nom de crampes d'estomac, il est permis parfois de sentir sous la main une réelle rétraction de la région épigastrique et un aplatissement de Tabdomen. Les vomissements de la gastralgie présentent aussi diiïérents caractères, suivant la cause qui les a produits : alimentaires le plus souvent quand ils sont dus à la dyspepsie (vomissements dyspeptiques); muqueux ou alimentaires quand ils sont produits par l'instabilité gastrique (vomissements nerveux)] ils sont composés aussi de matières pituiteuscs acides, quand lacuité des douleurs a exercé aussi son influence sur les liquides de la cavité gastrique.

Du reste, rien de plus variable que la nature même de ces vomissements; tantôt ceux qui suniennent après les repas se composent de tous les aliments ingérés; tantôt quelques aliments sont seuls rejetés; parfois ce sont toujours les mêmes et parmi les moins indigestes; enfin, d'autres fois même, après les repas, les vomissements ne sont composés d'aucune matière alimentaire et sont constitués seulement par les liquides bilieux ou muqueux. De plus, les vomissements se montrent plus ou moins fréquemment chez les différents individus, se reproduisant tous les jours après chaque repas chez quelques-uns, et chez d'autres ne survenant qu'à de longs intenalles, à l'occasion d'une émotion, de l'ingestion d'aliments indigestes ou même sans cause connue.]

A ces divers phénomènes dénotant une perturbation des fonctions gastriques, il faut en ajouter une foule d'autres qui ont lieu pendant la digestion stomacale ou peu do temps après : bâillements, assoupissement, vertiges, hallucinations, palpitations, etc.; ou qui se rattachent moins directement encore au jeu fonctionnel du viscère afleclé et rentrent dans la description de l'état ncneux, de l'hypochondrie, de l'hystérie, de l'anémie : névralgie intercostale, constipation habituelle» hyperesthésies dans divers points du corps, craintes de maladies imaginaires, sensation d'une sorte d'awm remontant de l'estomac vers la gorge, battements épigastriques, le tout accompagné d'amaigrissement et de décoloration, de leucorrhée, etc.

Marche, durke, terminaison*. — Au point de vue de la durée, plusieurs auteurs divisent la gastralgie en aigtiè et en chronique, et cette distinction mérite dY»tre conservée; on a vu la douleur persister seulement quelques heures, d'autres fois pendant des semaines, des mois, de longues années. La gastralgie ne présente que rarement une continuité parfaite; le plus souvent, il y a des accès douloureux dans l'intervalle desquels, à la vérité, la sensibilité n'est pas tout à fait normale. Ces accès se produisent souvent à jeun, spontanément ou sous Tinfluence de cpielquo émotion ; plus rarement ils sont déterminés par la

présence des aliments dans restomae. Les intervalles des exacorbations sont en général très-iiréguliers ; une périodicité véritable ne se remarque que rarement; cependant tout le monde sait que la forme cardklgique est une des manifestations possibles de l'empoisonnement palustre.

Les accès vicrfents débutent, en général, par un sentiment do constriclion pénible à laquelle succède une douleur aiguë; celle-ci, après un temps très-variable, souvent après plusieurs heures, va décroissant et oe laisse après elle qu'un vague malaise. Voilà pour la marche des accès, (juant à révolution de la maladie dont ces accès sont la manifestation, Barras admettait trois périodes qui ne sont pas entièrement conformes à l'observation clinique : suivant cet auteur, il y a trouble de la diges» tion, puis la douleur se manifeste, et enfin rhypocliondrie arrive; mais clans la plupart des cas, le développement de la maladie ne présente absolument rien de régulier et Ton ne saurait le ramener à un type ronstant ou même habituel que par un ailifice dont Tutilité est fort 'ODtestable.

La terminaison n'est pas fâcheuse, en ce sens que la mort n'est jamais la conséquence d'une gasti^algie simple ; toutefois on s'est demandé, si <Ips souffrances nerveuses vives et prolongées de l'estomac ne pourraieni ps, dans certaines circonstances, aboutir à la production d'une maladie organique de ce viscère, particulièrement d'une afleclion cancéreuse. i]i* qui ne saurait être révoqué en doute, c'est que certains sujets (en p«4it nombre, il faut en convenir) qui ont succombé à une affection .on^^anique de l'estomac, avaient commencé par être tourmentés de gas- (i*a]gies plus ou moins violentes. N'y a-t-il là qu'une coïncidence? ou bien, ce qui s'accorde mal avec la marche en général rapidement pro* irressive des produits morbides, faut-il supposer que, pendant la période quelquefois très-longue, caractérisée par les retours irréguliers de la douleur gastralgique, la formation accidentelle existait déjà, quoique pou développée et en quelque sorte latente? ou bien enfin doit-on admettre que rétat de dyspepsie et de cachexie dont cette douleur est accompagnée, a favorisé chez les malades le développement d'une alTection diathésique dont ils portaient le germe dans leur constitution? C'est cQVie dernière manière de voir qui parait la plus rationnelle.

Complications. — Outre les accidenU; de dyspepsie et de né\Topathie, que l'on peut envisager comme les accompagnements presque obligés de la gastralgie ou dans lesquels on peut voir autant de complif:ations, nous devons noter encore l'ictère produit quelquefois par la violence des douleurs gastralgiques ou peut-être par ime participation des nerfs du foie à la souffrance qui siège dans ceux de Testomac. [D'autres fois encore, alors qu'on ne peut certainement invoquer l'exis-

tence de coliques hépatiques pseudo-gastralgiques dont nous parlerons au diagnostic, les crises de gastralgie s*accompdgnent de douleurs du côté de rhypochondre droit sans ictère, et même la douleur hépatique peut être tellement vive, qu'elle fasse oublier celle de Testomac. Ce sont des gastralgies pseudo-hépatalgiques, qu'il faut bien connaître, pour ne pas être exposé à commettre une erreur non-seulement sur le siège, mais aussi sur la nature du mal. — Enfin, outre la douleur interne profonde que les malades rapportent à la région de l'estomac, on constate souvent une douleur superficielle siégeant sur le trajet des ner&i intercostaux, la gastralgie ayant déterminé par action réflexe, une névralgie intercostale.]

Étiologie. — a. Comme causes prédisposantes, on admet l'hérédité, le tempérament ncr\'eux, le jeune âge, le sexe féminin ; des idiosyncrasies ou susceptibilités particulières de l'estomac à l'égard de certains aliments; la constitution médicale (Barras), une température élevée ou offrant de brusques variations, exercent une influence plus contestable; en revanche, tous les écarts de régime, l'insuflisance ou l'excès des ingesla^ leur nature (thé, café, alcool, aliments indigestes, venteux, acides, condiments, etc.), ont une action manifeste sur la sensibilité gastrique. [Ajoutons l'usage prolongé et l'abus de certains médicaments tels que le copahu, les drastiques, le sulfate de quinine, la térébenthine, les préparations ferrugineuses, etc. La présence de lombrics ou du taenia dans les voies digestives a été signalée dans quelques cas.

M. Jaccoud cite aussi comme causes les tumeurs qui, dans le crâne, au cou, dans le thorax, peuvent intéresser les cordons du nerf vague ou du grand sympathique, celles qui dans l'abdomen peuvent, en comprimant le plexus solaire, produire des névralgies gastro-intestinales. Enfin, le même auteur a indiqué une cause singulière de gastralgie, par réduction de varices spermatiques. Chez un malade qu'il a observé, les accès gastralgiques éclataient dès qu'on réduisait un varicocèle, et ils disparaissaient dès que le paquet variqueux retombait dans les bourses. Il est évident que la rentrée du varicocèle dans le réseau veineux abdominal augmentait subitement la tension dans les veines internes et donnait lieu à une véritable compression des ganglions et nerfs prévertébraux.

Signalons encore parmi les causes, les maladies du système neneux {maladies de la moelle, du cei-veau, etc.). ]

Des c>auses puissantes et journellement constatées de gastralgie sont celles que l'on trouvera indiquées dans l'histoire de Vétai neiTetfx : passions vives, fatigues de l'esprit, abus des plaisirs vénériens, débilitation de l'économie par des hémorrhagies, des sécrétions anormales, 4es flux, et par une foule de maladies très-diverses n'ayant de commun

que l'état d'épuisement, de faiblesse irritable où elles jettent Téconomie et, comme conséquence, la disposition & toutes sortes de né\TOses et à celle de Testomac encore plus particulièrement ; on noiera sous ce rapport la fréquence et Topiniâtreté de la gastralgie chez certains phthiniques au début. Disons enfin qu'une étroite sympathie parait exister entre Testomac et Tutérus, à en juger par la fréquence de la gastralgie dans la grossesse, chez les femmes dysménoiThéiques et aménorrhéiques, el par Tinfluence que Tépoque menstruelle exerce sur la production ou Texaspération des douleurs d*estomac. Une sympathie semblable est encore admise entre Testomac et d'autrc^s parties de Tappareil génito-urinaire, surtout chez la femme.

Quelques médecins rangent parmi les causes de ces douleurs les diathèses rhumatismale, dartreuse, goutteuse; mais, si Ton excepte les accès gastralgîques de la goutte irrégulière, qui révèlent leur origine spéciale par leur soudaineté, leur violence, leur cessation bnisque, leur alternance avec d'autres manifestations goutteus(*s, il faut reconnaitre que la plupart des autres états diathésiques ne paraissent avoir rpi'une part très-indirecte dans la production de la gastralgie. On peut dire seulement que les sujets aflectés de ces états présentent souvent en même temps une constitution, un tempérament et d'autres conditions favorables au développement de la gastralgie, ou, pour parler le lanp^f de certains auteurs, que la diathèse neneuse complique un grand nombre d'autres diathèses.

[Cependant, il est une forme de rhumatisme assez mal connue, incomplètement décrite, qui se dissémine sur tout l'ensemble du système nerveux, sans attaquer d'une façon plus ou moins aigué les articulations, qui affecte tour à tour les nerfs de la vie de relation et ceux de la vie organique, qui atteint le tissu musculaire et qui, se manifestant par des niiirraines, des névralgies diverses sur le trajet du trifacial, du sciatique (>ar exemple, par des palpitations nerveuses, des accès de gastralgie ou d'enléralgie, prend pour ainsi dire les allures d'une véritable névrose irènerale. Il s'agit bien réellement d'une névropathle rhumatismale dont la nature est révélée par les antécédents du malade, et aussi par dfs attaques subséquentes de rhumatisme articulaire franchement aigu. S'agil-il là d'une forme particulière de rhumatisme, ou celui-ci emprunle-t-il ses caractères à la constitution même du sujet, c'est-à-dire au terrain sur lequel il s'est développé? Nous sommes plus disposé à admettre cette dernière opinion que nous appuyons sur les considérations suivantes, pleines d'un vrai sens clinique : c Lorsque le rhumatisme atteint un organisme névropathique, ses manifest«ations parlici- P«3nl simultanément ou alternativement du rhumatisme et de la névrose; Tune et l'autre se confondent, reparaissent ou s'accroissent sous l'iulluence des variations atmosphériques du froid, de l'humidité ou des

190 NËVROSE$:DE LA SEI^SIBILITÉ.

causes morales. Dans cette variété de Tarthritisme, rélément douleur domine toujours, tantôt sous forme de douleurs articulaires ou musculaires, de névralgies fixes ou erratiques, tantôt sous forme de névroses plus ou moins persistantes (i). > Aussi, ce rhumatisme doublé d'un état nerveux offre-t-il au maximum les caractères communs aux deux étatsmorbides : il est extrêmement mobile dans ses nllures, presque hésitant dans ses localisations; il est très-fugace, très-instable, ne faisant qu'effleurer, pour ainsi dire, les organes ; et quand il atteint les jointures, les touchant pour quelques jours ou quelques heures, à ce point qu'on peut se demander s'il ne s'agit pas seulement de névralgies articulaires; et ne paraissant épuiser son action qu'en surface et non en profondeur. Quand il se fix<? môme sur un organe, comme l'estomac, par exemple, ses manifestations sont également changeantes, capricieuses, et il semble que la maladit* soit protéiforme sur place. La gastralgie est donc souvent une des expressions de l'arthritisme, elle se rencontre surtout dans la forme de rhumatisme névropathique que nous avons voulu esquisser à granil> traits, elle peut se présenter sous trois aspects divers : dans un cas, !:i douleur est légère, intermittente, n'atteignant jamais qu'un faible degré; dans un autre, la douleur est aussi inlermittente, mais les accès soûl plus violents, plus aigus, s'accompagnent d'état saburral et de vomissements et alternant avec d'autres manifestations rhumatismales qu'ils remplacent; enfin, d'autres fois la gastralgie devient plus fixe, ello persiste pendant de longues années avec des troubles plus ou moins sérieux de la digestion. La répétition des crises peut amener un amaigrissement rapide et des troubles de nutrition très-accusés (Besnier).]

b. Nous venons d'indiquer l'étiologie de la gasirodynie simple y idi*»pathique ou sympathique. La même névrose douloureuse peut se surajouter à une lésion de l'estomac évidente et trop légère cependant pour qu'on puisse ne pas lenir compte d'une disproportion minifeMi' entre le degré d'altération des tissus et la souffrance qui raccompagni». Tel est, par exemple, le ras de certains ulcères gastriques, consistaul en une simple érosion de la membrane muqueuse et donnant lieu à di\*i accès de gastralgie des plus cruels. Entre ces faits et ceux où les mênii*^ phénomènes douloureux accompagnent l'inflanunation très-caractérisri' des tuniques de l'estomac, la présence d'ulcères profonds ou de quelque production accidentelle, il y a de nombreux intermédiaires. Or m, au point de vue de la théorie, on peut discuter sur la signification de> accidents gastralgiques en pareil cas; s'il est permis de les envisager, ici comme une complication, là comme un symptôme ; en clinique, il faut en convenir, de semblables distinctions n'ont qu'une bien faible va-

(1) Lcclère, Du rhumatismey manifeslaticms diathésique» traitées par le$ eaux de Plombières, Piris, l{i75, p. J.

leur. Il répugne d'autant moins d'admettre des gastralgies symptoma- Uquesy que les mêmes altérations^ chez tel individu, exalteront i un haut degré la sensibilité gastrique, chez tel autre la respecteront complètement ou Taltéreront à peine, et cela malgré les progrès quelquefois trës^considérables des désordres anatomiques ; de sorte que, jusqu a un certain point, Thyperesthésie de Festomac semble avoir une eiistence indépendante de ces désordres, et qu'elle mérite on tout cas d'être étudiée à part.

Physiologie pathologique. — a. La gastralgie est une liyperesthésie dos nerfs de l'estomac; il paraîtrait inutile de rappeler une notion aussi élémentaire si l'on n'était allé jusqu'à admettre que la gastralgie peut provenir de Vanesthésie de ce viscère, dernier tciTne de la confusion entre la douleur et les troubles gastriques auxquels elle est habituelle*ment associée, mais dont elle ne fait pas nécessairement partie.

Maintenant, les deux ordres de nerfs, cérébro-spinaux (pneumo-gas- Iriques) et ganglionnaires (plexus eœliaque), auxquels l'estomac doit sa sensibilité, sont-ils également intéressés dans tous les cas de gastralgie? C est là une question insoluble par voie d'expérimentation et à laquelle il semble bien difficile aussi de trouver une réponse dans les faits patholopfiques. Cependant on a prétendu distinguer l'hyperesthésie pneumogastrique de la névralgie eœliaque ^ et Romberg consacre une description particulière à chacune d'elles. Cet auteur attache surtout une grande importance, pour caractériser l'hyperesthésie ganglionnaire, à la nature de la douleur, à cette sensation à la fois vague et intense, syncopale, analogue à celle du testicule comprimé. Nous ne pouvons qu'indiquer ces distinctions, où l'analyse physiologique semble poussée jusqu'à la ^ubtiiité.

6. Il y a dans Testomac, comme en général dans les organes splanchniques, un mélange si intime de filets sensitifs et moteurs ; il se produit, en santé, des actions réflexes si rapides des uns aux autres, et à l'état morbide les phénomènes douloureux et convulsifs sont souvent tellement confondus, qu'il paraît fort difficile de séprer Tétude de la gastralgie de celle du spasme de l'estomac ; de là le nom de crampe cTestoinac donné comme synonyme de gastralgie. Pourtant, il est digne de remarque que de ces deux éléments, douleur et spasme, l'un n'implique pas forcément Tauti^e et qu'ils sont loin d'être réciproquement proportionnels. Prenons pour exemple Tune des foimes les plus importantes du spasme stomacal : qui ne sait qu'il y a des gastralgies violentes sans vomissement, comme il existe des vomissements neneux incoercibles, sans douleur bien intense I Et non-seulement les symptômes doulou*reux et con\iilsifs s'ajoutent ou s'isolent capricieusement (c'est-à-dire

d'après des lois que nous ignorons), mais il en est encore de même très-souvent pour d'autres phénomènes qui, à Tégal de la souffrance et des contractions morbides, dépendent de l'état de l'innervation : c'est ainsi que les sensations de la faim et de la satiété, que les sécrétions muqueuses et acides, que le dégagement de gaz dans l'estomac, sont divei*sement modifiés dans les mêmes cas et sous les mêmes influences où se manifestent la gastrodynie, la crampe d'estomac ou le vomissement. On donne communément le nom de dyspepsie à cet assembla$re confus de phénomènes sensitifs, moteurs et séorétoires de l'estomac, auxquels bien souvent s'ajoutent des modifications des fonctions liépatiqup, pancréatique, intestinale, etc. Quant à la place qui convient à la gastralgie proprement dite dans ce groupe de symptômes, elle a été el elle est encore l'objet d'opinions contradictoires, qui ne sauraient subsister bien longtemps en présence des faits. La gastralgie est l'une des expressions d'un trouble de l'innervation gastrique ; rien de plus. Elle peut exister seule. Elle se mêle plus souvent à d'autres signes de la même modification fonctionnelle (dyspepsie). Mais elle n'en est pas la cause, comme le donnent ù entendre certains auteurs, puisqu'il y a des dyspepsies sans douleur notable ; elle n'en est pas davantage la cons(> quence forcée, puisqu'il existe des gastralgies sans phénomènes dyspeptiques dans l'intenalle des douleurs (par exemple la gastralgie goutteuse). Et même lorsque la douleur et la dyspepsie se trouvent réunies, ce qui est fréquent, on ne trouve aucune corrélation nécessaire entre la gastralgie et les autres phénomènes parallèles et équivalents de la d^'spepsie, tels que le vomissement ou l'inertie de l'estomac, la sécrétion t'xagérée ou insuflisante des sucs digestifs, etc.

Diagnostic. — Le phénomène : douleur épigaslrique, appaitenant i un grand nombre de maladies différentes par leur nature et leur gravité, il est fort important dans la pratique de distinguer les cas où celte douleur est due à une affection de l'estomac, de <.*eux où elle est étrangèiY. à cet organe, et lorsque son siège est déterminé, d'en rechercher U véritable cause.

a. On pourrait prendre pour une gastralgie, une douleur localisé*' dans le muscle droit de l'abdomen (par exemple le rhumatisme musculaire ou fibreux, ou l'hyperesthésie musculaire étudiée par BriqutM chez les hystériques et désignée par cet auteur sous le nom d'épigas- Iralgie). Le siège superficiel de la douleur, son retour sous l'influenc»* d'une pression légère de la contraction du muscle, l'absence de Iroub^ dans les fonctions de Testomac, et (dans les cas d'hyperesthésic hystérique) la facilité avec laquelle la faradisation fait disjiaraître les symptômes, permettront de résoudre cette difiiculté. Mais il ne faut pas oul)h»i

GASTOALGiE. 193

que rendolorissemeni des muscles abdominaux eoïacide souvent avec une gastralgie véritable.

(El inèrae, dans ce cas, on peut éprouver parfois une {i^rande diffirullé pour reconnaître laquelle de ces deux névraljçies joue le rôle de cause ou d^eflet, d*aulanl plus que dans les (i^astral<2:ies ayant donné lieu à quelques irradiations du côté des nerfs intercostaux, comme cela se montre assez souvent, la névralgie intercostale peut faire perdre de vue par son intensité plus grande Taflection qui lui a donné nais- >ance.

Eofîn, dans certains cas, la lithiase biliaire se traduit par des douleurs pseudo-gaslralgiques qui rappellent tout à fait celles de la névralgie de Testomac au point même que, pendant plusieurs années, le dia- }|[Dostic peut être douteux ou erroné. Ce n'est môme qu'à l'apparition duue colique hépatique franche avec symptômes concomitants qu'on peut réellement TéUiblir. Du reste, on peut se demander si, dans ce cas, il sacrit de coliques hépatiques frustes, ou d'une véritable gastralgie dtneloppée par une influence réflexe. — Néanmoins, il est permis de faire le diagnostic dans certains cas à l'aide des caractères suivants : ainsi, le gaslralgique^ avant d'avoir eu son accès, a souifert depuis plus ou moins longtemps de son estomac, souvent la douleur s'exaspère au moment de la digestion stomacale et pendant toute sa durée; enfin, les an es gastralgiques se répètent plus fréquemment, tous les jours, par ♦ xemple, ou sont séparés par des intervalles d'une accalmie moins prolon^'ée. Les accès de la colique hepalique pseudo^gaslralgiqne sont plus soudains, plus subits, plus aigus; la douleur n'est pas immédiatement consécutive a l'ingestion des aliments; environ deux heures après le repas, elle éclate tout à coup au creux de l'estomac; elle est lellenient violente qu'elle arrache des cris au malade, et s'accompagne de vomissements répétés, ordinairement bilieux; souvent, il n'y a pas d'iclère ; mais il est évident que lorsqu'il apparaît avec les symptômes Qractéristiques de la colique hépatique franche, le diagnosti(* n'est plus douteux. Ainsi donc, brusquerie, soudaineté, acuité extrême des accidents douloureux qui surviennent deux heures après les repas, exisleme de vomissements répétés, tels sont les caractères qui permettent le plus souvent de distinguer une colique hépatique pseudo-gastralgique d'une gastralgie ; et il est à remarquer, connue l'a dit si bien il. Peter, que le nwnient physiologique où l'estomac est soulagé dans la îîaslralgie vraie, et celui où il soufl're dans la pseudo-gastralgie, est celui du passage des aliments et de l'arrivée de la bile dans le duodénum (1).

'1) Peter. — Leçon sur la Colique hépatique pfewloqaslrahjique (Jounial de méd. et ddr. pnt. Paris, 1875. >

AXE?ir£LD. t3

Les coliques néphrétiques s'éloignent par tous leurs symptômes des caractères de la gastralf^ie.]

Les mêmes considérations s'appliquent à la névralgie intercostale dont le point antérieur ou épigastrique peut en imposer pour une douleur plus profonde, mais dont la coïncidence avec le point vertébral et le point thoracique latéral dissipera tous les doutes. Rappelons encoro ici qu'une névralgie intercostale accompagne souvent la gastralgie.

6. Quand le siège de la douleur dans Teslomac se trouve établi, soit par l'absence des signes qui dénotent une souffrance plus superficiello, soit plus directement, par les relations que Ton constate entre les phénomènes sensitifs et les divers actes de la digestion stomacale, c'est aloi's que se présente un autre ordre de questions : faut-il attribuer la douleur ;\ une simple névrose ou à quelque altération matérielle, telle que l'inflammation aiguë ou chronique, l'ulcère simple, le cancer de Testomac?

Le diagnostic de la gastralgie et de la gastrite se fonde sur la rareté, aujourd'hui bien reconnue, de l'inflammation stomacale; sur la nature des causes qui ont fait naître la maladie ; sur la présence de la lièvre en cas de phlegmasie aiguë et son absence dans la névrose (cependant, il faut dire que cette fièvre est rarement constante et qu'elle ne peut dès lors senir d'élément de diagnostic); sur l'existence des phénomènes neneux concomitants, bien plutôt que sur la considération des symptômes locaux eux-mêmes. Cependant ceux-ci ne manquent pas non plus de valeur. Ainsi la douleur de la gastrite est continue, elle augmente par la pression et par l'ingestion des aliments ; dans la gastralgie elle est rémittente, la pression la soulage quelquefois, et les aliments la calment le plus souvent. En outre la langue est rouge, sèche, couverte d'enduits, l'appétit est nul, la soif vive dans les c^s d'inflammation; tandis que, dans la névrose, la langue est naturelle, l'appétit quelquefois exagéré, presque toujours capricieux, la soif modérée ou même diminuée. C'e>l encore à la névrose qu'appartiennent le gonflemtnt de la région épipa>trique, Téruclation fréquente, le bâillement, la constipation habituelle, etc.

Plus diflîcile est le diagnostic avec la gastrite chronique. Cependant, dans cette dernière maladie les intermittences sont moins complètes pendant lesquelles les fonctions de l'estomac sont régulières, les douleurs moins vives, la langue est souvent rouge, couverte d'un enduit plus ou moins épais, ou présente ces deux bandes latérales blanchâtres sur lesquelles Chomel insistait avec tant de raison {lignes dyspeptiques) y etc. ,

Vulcère simple de Testomac s'accompagne quelquefois d'une penersioQ considéi^able de la sensibilité gastrique, au point que Ton doit idmettre l'existence simultanée de cette lésion et d'une véritable gas-

GASTIL\LG1£. 196

tralgie; et dans bien des cas, si l'on ne considérait que les phénomènes douloureux en eux-mêmes, sans avoir égard aux autres perturbations fooctionnelles qui les accompagnent ou qui les remplacent pendant Tintenalie des accès, le diagnostic deviendrait tout à lait impossible. 11 demeure encore très-diflicile quelquefois, même pour le médecin qui tieat compte de tous les détails de Tétat général et local. Cependant, lorsque dans les intervalles des accès, la douleur est nulle ou supportable, qu'elle n'est pas exaspérée par la pression, qu'elle est soulagée par l'ingestioii des aliments, que ceux-ci ne sont pas rejetés par le vomissemeot ; si répigastre est souple et mou ; si l'on observe de la boulimie, du pica, des symptômes nerveux de diverses espèces (palpitations, migraines, vertifçes, bourdonnements d'oreille, signes d'hystérie) ; si l'on constate une évidente relation des symptômes gastriques avec quelque maladie utérine, ou quelque dérangement des menstrues, etc.; toutes ces cir* constances rendront extrêmement invraisemblable, mais n'autoriseront pas à nier d'une manière absolue l'existence d'un ulcère stomacaL Les caractères distinctifs tirés du jeune âge, du sexe féminin, de la chlorose coïncidente, ont beaucoup moins de valeur qu'on ne le pense communément, car c'est justement dans ces conditions réputées propres à la névrose (pie l'ulcère a été souvent rencontré. Les i^missions durant plusieurs mois ou plusieui^ années, l'état relativement satisfaisant des fonctions nutritives n'exclue pas non plus l'existence possible d'un ulcère gastrique. Quelquefois les symptômes ne se caractérisent bien nettement que lorsqu'il survient des vomissements ou-des selles de sang pur ou altéré {melœna)y ces phénomènes étant complètement étrangers à la simple névrose de Testomac.

Quant au diagnostic du cancer et de la gastralgie, il s'établit en comparant l'intensité, la marche, les retours de la douleur dans les deux cas; en opposant les vomissements tardifs du cancer & ceux de la gastralpe qui ont généralement lieu peu de temps après les repas; en constalaut, d uue part, la multiplicité des symptômes névropathiques qui a^Tompagnent la gastralgie sans altérer très-notablement la nutrition, el de l'autre, l'état de cachexie profonde avec coloration spéciale des li^ments qui signale les progrès du produit accidentel. Celui-ci, de plus, ne manque guère de former plus ou moins promptement une tumeur appréciable au loucher et de donner lieu à des vomissements ou tout au moins à des selles hématiques.

[Cependant, il ne faut pas oublier que, dans certains cas, le cancer est latent^ c'est-à-dire qu'il ne manifeste son existence que par des symptômes peu accusés. Parfois, le carcinome de l'estomac, surtout lorsque la tumeur n'est pas appréciable, peut se traduire par des douleurs qui simulent une ga$ti*algie simple ; et, si Ton réfléchit que celle-ci peut, par son intensité, donner lieu à un amaigrissement plus ou moins considé-

196 NÉYBOSES DE L.V SENSIBILITÉ.

r.ible du sujet, on conroil que le diagnostic peut paiToiî;! présenter de grrandes diflicullés.

Entin, il est important de connaître la cause de la gastralgie, desavoir si elle est simple, idiopathique, ou si elle dépend d'une maladie générale, telle que la chlorose, etc.

Dans différentes maladies de la moelle, dans la paralysie général»' spinale, dans Tataxie locomotrice surtout, il survient des rrises gastmlgiques indiquées par Gull, mais surtout bien étudiées par M. Cliarcol qui cite des cas où elles ont constitué pendant des années avec les douleui*s fulgurantes, tous les symptômes de la maladie, alors que rincoordination motrice manquait absolument. Ordinairt*meut, ces crises >»• montrent à peu près en même temps «jue les fulgurations douloureu^o^ dans les membres, bon caractère qui permet souvent de faire le diaj;nostic si diflicile de ces ataxies frustes. En même tenips que les douIeui> nu creux de l'estomac*, surviennent des vomissements muqueux ou bilieux, fréquents; des vertiges, un malaise profond. Puis, au bout dr deux ou trois jours, Taccès se termine et tout rentre dans l'ordre, l«'< fonctions de l'estomac s'exécutant de la lacon la plus régulière. On voit, d'après ces caractères, qu'il est souvent possible de faire le diagnoslir, surtout lorsqu'àf tous ces symptômes, se joignent ensuite des troubles de la vue tout-à-fail caractéristiques (1).]

Pkonostic. — La gastralgie tend uaturellemenl à la guérison quand elle a la forme aigué et qu'elle a été produite j)ar quelque cause arcldenlelle; mais la gastralgie chronique, liée à la dyspepsie, à la chloro>«\ aux névro|)athies générales, est, connue les autres Nymplomes de riétals u)orbides, remarquable par son opiniâtreté, si»s fréquentes réridives, sa résistance aux moyens thérapeuticpies. ("est seulenit^nt dans ces cas complexes que Ton a vu quelquefois des gastralgicpies mourir. Loi'squ'on dit que ci^lte alTeclion, par Taffaiblissmieut qui résulte du défaut d'alimentation ou de nutrition, prédispose les individus à contracter des affections graves ou favoris*» ihez eux le développement d»' diverses diathèses, on entend également parler non de la gastrodyni»^ proprement dite, mais du groupe symptomatique dont elle est un de> éléments.

Traitement — La gastralgie aiguë idio[mthique ne réclame d'autr*-^ moyens de traiti»menl que ceux dont Taclion consiste à calmer la douleur (repos de l'organe souffrant, topiques calmants, bains, antispasmodiques divers); mais il n'en est pas de même de la forme chronique il»* celle douleur; ici l'appréciation de l'état morbide antérieur et actuel et surtout de la condition générale de Téconomie dcnvent principalement

il) Voyez : Gull, Cas^M nf ParapUgia^ 18ô8. — Clinirot, Leroux sur If^ tnal. tlu tyst. nfrp.'MX, IbTJ. — Dclamarre, llièsc iiiaiiy., 180). — P. Diib «is, lli-sc inau^., I8G8.

ENTËKALGIR. 1^7

fixer rallenlion. La pastral{çie dans rps circonstancps sp troiivo rolopiir^c au second plan, ei les inoyons à melliv on nsapo so ronfondoni onliôroinent aver lo trailomont dos diverses v.iriélés de dyspopsio, do la chlorose, de riiypochondrie, de rhyslorio, (*[c. ; nous n'avons pas à énuuiéror les a^^enU usités contre ces maladies. Il est cependant un point sur lequel nous croyons devoir insister : c'est qu'on ne saurait sans inconvénients faire abstraction de la sensibilité maladive de l'estomac, quand on se trouve en présence de ces faits complexes de gastralgie dont nous venons (le parler. Xée de l'exagération inévitable que les médecins mettaient il va peu d'années encore a bien établir l'innocuité du traitement reconstituant et stimulant, là où l'école physiologique en proclamait l'usage pernicieux, incendiaire, Taudace de la médication tonique menace aujourd'hui de tourner en routine. Des aliments substantiels, principalement les viandes grillées el rôties, les amers, les préparations ferrugineuses sont uniformément prescrits à tous les gaslralgi(|ues; et trop souvent cette médication, toute rationnelle en apparenre, échoue, faute ifunc condition essentielle el qui est subordonnée en grande partie à la sensibilité gastrique rjla tolérance. Combattre la douleur est souvent le vrai moyen de faire digérer, et faire digérer, assimiler, n'est-ce pasl'iniliration capitale dans une foule de névropatliies qui se mttaclient à un «Ut de débilité générale? Pour atteindre ce but, on emploiera donc au comoiencemeot a^ec un avantage marqué les moyens directs propres à éteindre l'hyperesthésie de l'estomac : régime doux, au besoin préparalions opiacées à l'intérieur, vésicatoircs simples ou pansés avec la morpln'ne, etc., sauf aussitôt après à mettre en (iMivro la médication reconsliluante. C'est aloi-s qu'on pourra comliatire par des moyens hygiéniques et pharmaceutiques appropriés (pepsine, pancréatine, noix vomique, etc.), les divers troubles fonctionnels, l'acidité des sécrétions, le défaut de contractilité, etc., dont l'estomac est le siège, ainsi que les nombreux phénomènes sympathiques et secondaires. — Enlin, il ne faudra jamais oublier de s'adresser à l'état général, à la diathése qui a produit la gastralgie. Pour ne citer qu'un exemple, la gastralgie relevant de la forme de névropalhio rhumatismale que nous avons décrite. Joil être traitée par les eaux de Plombières.

n. — Entéralgie.

>. — A. Vater. — Depauianibus coluis et iliacis, Viieb., 172 '». ^LQEJMiArjiCR. — De doloribus intestinorum qui tulgo vocantur coUci. Giesscn, 1 TMl l^AHiHAisEN. — De doloribus intestinorum vulgo colicis dictis. Lugd. Halav., 175(1. NEiERuxc. — Dtssertaiio inaug, de colica. Goltiiig., 1778. DeBruyn. — Disn. de dolore colico rero et spurro. Duisb., 1791. Marrowski. — Sur la colique. Paris, 1805, in-«.

iW NÉVROSES DE LA SENSIRIIJTÉ.

Barthez. — Mémoire sur le traitement méthodique des fluxions et sur les coliques

iliaques qui sont essentiellement nerveuses. Moiitp., 1816, in-8. CoDsaUer la bibliographie de l'article précédent et de Tarlicle de Rcquio sur ËMPOh