B. — YISCÉRALGIES DES ANNEXES DU TUBE DIGESTIF

I- — Hépatalgie (névralgie du foie, colique hépatique). Bikiiofcraphitf*. -- Pour lt\s travaux de niANCiii , Morg.vgni, Hau.er, l.iEiT\ri>.

DURANDE, ScEMMERING, J.-l*. FrANK, J. FraNK, CrUVEIUIÎER, LiTTRÉ, FArCONNEU-

DuFREOE, Dlparqi'E, SUT les calculs biliaires et sur l'hépatalgie caiculeuse, consulter la bibliographie de Tarlicle I itiiiase rii.iaire de Requin (t. 111 de cet ouvrage, p. 142), et conimo traitant plus spécialement de V Hépatalgie non caiculeuse :

(1) Hecherchex sur les causes ih la colique sèchey 1809.

IIKPATALGIE. SOI

AMMUL. — Clnûque médieaie (!^ édition. Paris, iBiO, in-8, t. II, p. 284). Beau. — Études sur Va^pareil spleno-kèpatique (Arch, gén. de méd.y 1851). FACcaxNEAC-OuFRESNE. — Précks des maladies du foie, Paris, 1850, in-8, p. 98. E. Uenoch. — Klinik der UuterleibS'k'rankheiten» Derlin, 1856, in-8 (t: H, p. il l).

Laissant de côto Vhépalalgie symptomaiique dp la lithiase biliaire, qui n'appartient pas direclenipnt à notre sujet, nous nous bornerons ici àlV'tudede Thépalalgie dite idiopathique ou nerveuse. Celle-ci estearacliVisôe par des douleui*s violentes localisées dans le foie, sans qu'il y ait alléralion du parenchyme hépatique, ni obstacle matériel au cours de la bile dans les canaux excréteui's de ce liquide.

Symptômes. — Lesdouleui's sont tantôt fixes, vives, lancinantes, tantôt diffuses et sourdes. Quelquefois, après avoir été .sourdes, elles devienoenl aijniês, intolérables, {rônent la respiration, la parole et le mouvement; ailleurselles conser\ent longtemps la même intensité et consistent en une sensation de pression, de chaleur ou de déchirure. Jamais elles ne s'accompagnent de fièvre. En se répétant, elles finissent par amener un certain degré de cong(*stion (comparable à (*elle de la conjonctive «Lins la névralgie de la branche ophthalmique), et Ton trouve alors le volunie du foie augmenté. F.cs malades accusent ces douleurs en diveiv I)oints : sous les fausses côtes, au dos, à la région de la vésicule, à l'hyjwchondre gauche, dans lotit rhy|)Ochondre droit. En général, elles sont ivveillées par la pression pratiquée au-dessous du rebord costal, où le foie fait une saillie plus ou moins notable; h percussion est doulour»*use non-seulement dans ce point, mais encore dans toute l'étendue «le la matité hépatique, laquelle est presque toujoui's augmentée en tous M'ns. Quelquefois la douleur est soulagée par la pression.

Les hépatalgies se montrent assez souvent par accès et avec des interinillences plus ou moins égales. Par l'intensité extrême qu'elles acquièrent chez certains sujets, elles peuvent simuler de la manière la plus «amplète les coliques hépatiques produites par des calculs et, comme »*lles, être suivies d'un ictère plus ou moins accusé, résultat d'une sécrélion augmentée de l'organe endolori ; on a judicieusement comparé cette hy|>ercrinie au larmoiement qui accompagne la névralgie faciale.

La durée de la colique est d'une demi-heure ou moins et au plus de lieux ou trois jours, pendant lesquels il peut y avoir plusieurs exacerbations. Li douleur diminue quelquefois insensiblement, mais disparait le plus souvent en quelques secondes, dans le moment où elle est le plus (ODsidérable et quand le malade se croit condamné à la subir encore pendant longtemps. A peine a-l-elle cessé qu'on peut palper et percuter le foie que l'on trouve à peine sensible, mais conservant cependant un lé<(er excès de volume dans l'intervalle des attaques. Chez certaines femmes on a vu l'hépalalgie se manifester régulièrement avant ou après

l'époque menstruelle. La douleur augmente parfois après les repas, pendant les digestions, ou bien se fait particulièrement sentir pendant la nuit. On la voit quelquefois cesser subitement pour se reporter sur une autre partie : les nerfs mtercostaui, les reins, les testicules, etc. — A la suite d'une violente attaque de colique calculeuse on a vu survenir une paralysie passagère des membres du côté droit; de même aussi des con- \ulsions{hémi'œnvulsionsi) se développent dans certains cas pendant la durée de ces crises douloureuses. Aucun de ces phénomènes n'a él<' noté jusqu'ici dans les cas de colique hépatique indépendante de la présence de calculs.

Étiologie. — Cette affection, d'après Fauconneau-Dufresne, sérail commune chez les sujets névropathiques et chez les jeunes filles chlorotiques; cependant d'autres autours la considèrent comme très-rare dans ces conditions (Ilenoch) ; on l'observe chez les goutteux et les rhumatisants. De même qu'on la voit quelquefois, en disparaissant, faire place à d'autres névralgies, de même elle peut se développer rapidement à la suite d'une gastralgie, d'une entéralgie, d'une cyslalgie, etc., ou alterner avec ces diverses douleurs viscérales. Il est des sujets chez lesquels unt» faible congestion sanguine dans le foie onde simples grumeaux biliairo dans le canal cystique paraissent suffire pour déterminer une hépaLilgie; mais dans ce cas, quelque violente que puisse être la douleur et si légèn* qu'en soit la cause manifeste, ce n'est plus à une hépatalgie idiopathique que l'on a affaire. L'une des causes les plus communes de cette aftection serait, suivant Beau, l'ingestion de cerlaines substances irrilanl»^> (acides, alcool, condiments divers) qui, étant absorbées et charriées A traveis le foie, détermineraient dans cet organe une excitation douloureuse. C'est même par l'action des ingesia que ce pathologiste cherche \\ expliquer un grand nombre de coliques hépatiques attribuées par la plupart des médecins à la présence de calculs; on aurait fréqueminrni regardé (^omme symptomaliques de concrétions biliaires, les hépatalgii\< purement nerveuses. Nous examinerons tout à Theure cette opinion : l)Our le moment, contenions-nous de faire observer avec Ilenoch (I) qu»» presque toujours, quand l'ingestion de substances irritantes est sui\i'' d'hépatalgie, c'est que le foie est déjà malade.

Le DIAGNOSTIC de l'hépatalgie ne présente pas de sérieuse difficull*' : toutefois, aussi longtemps que l'ictère ne se manifeste pas, le siège %\v l.i douleur à l'épigastre, à la partie moyenne de l'hyporhondre ou au nivfaii du tiers postérieur des dernières cotes, peut faire croire à une \l\\^tralgie, à une entéralgie, à une roli(|ue néphrétique. La perru^<i<»iu

(!; Loc. cil., p. 219.

HEPATALGIE. S03

dit Beau, empêchera toute eiTeur à ce sujet et montrera que l'afTertioD est uniquement localisée dans le Toie, en permettant de constater : 1* que le foie tout entier est augmenté de volume ; ^ que toute la matité circonscrite par le volume du foie, en avant, en arrière et sur le côté, est extrêmement douloureuse à la percussion, quel que soit le lieu circonscrit où siège la douleur spontanée.

Mais, étant reconnue l'existence de Thépatalgie, il reste à en préciser la cause. Nous n'admettrons pour plus de simplicité que deux espèces de celte viscéralgie; calculeuse et non-calculeuse, englobant sous cette dernière dénomination toutes les coliques hépatiques qui ne se rattachent pas à la présence de concrétions dans les voies biliaires, que ce soit d'ailleurs la goutte, le rhumatisme, Thystérie, etc., que Ton admette comme cause de maladie. Beau, dans le travail cité plus haut, t sans nier les hépatalgies produites par un calcul », les croit € cependant peu ordinaires; on finira par reconnaître (pense cet auteur) que dans la ;*i*andd majorité des cas, les névralgies du foie reconnaissent d'autres causes que robstiTiclion calculeuse. » Cette opinion se fonde : V sur Texislence de vomissements bilieux pendant l'attaque; c'est-à-dire pendant que le conduit cholédoque est censé obstrué; 2* sur la non-expulsion des caictils obstruants. L'auteur insiste également : 3* sur le moment où la douleur commence à se faire sentir : quand il s'agit d'une hépatalgie produite par les ingesta^ c'est-à-dire (d'après les idées de Beau) de la plus fréquente de toutes les hépatalgies, son début a lieu plusieurs heures après le repas et surtout après un repas copieux. 4" On signale enfin les retours ào la douleur sous les mêmes influences qui l'ont fait naître une première fois; au contraire, la colique calculeuse ne serait guère sujette à des récidives aussi rapprochées. — D'après ces données, on serait donc conduit à diagnostiquer une hépatalgie non calculeuse quand on aurait constaté l'ensemble de signes positifs que voici : vomissements bilieux; défaut d'expulsion des calculs; début et récidives de la colique quelque temps après le repas. Mais ces caractères ont-ils bien toute riuiportance qui leur a été attribuée, et, de même qu'on a noté des coliques hépatiques pseudo-gastralgiques, n'y a-l-il pas aussi des gastralgies pseudo-hépatalgiqiies?

a. D'abord l'enclavement douloureux d'un calcul n'a rien d'incompalible avec la perméabilité persistante du canal cholédoque, ni par conséquent avec la production de vomissements bilieux. Le canal eystiqxie (que Beau omet de mentionner) étant le point le plus étroit, le véritable isthme des voies biliaires, c'est surtout ce canal que les calculs ont peine à franchir et qu'ils ne traversent qu'au prix de vives soufl'rances, pour peu que leur volume soit considérable ou leur forme irrégulière. Xe sait-on pas qu'il est relativement assez rare de les trouver engagés dans

le rliolédoque précisément parce que les pierres sorties de la vésiculo. quand elles arrivent jusque dans le cholédoque, n'éprouvent plus g^uèiv de difficulté à le traverser à son tour pour tomber dans Tintestin?

b. Quant à l'autre ar^ment, à savoir qu'après la cessation des coliques il est souvent impossible de reconnaître le calcul obstruant dnns ses parde-robes, pour admettre la généralité du fait, il faudrait se livror sur les matières alvines rendues en pareilles circonstances à des recherches très-patientes, les continuer pendant plusieurs jours de suite, etc'esl ce qu'on néjrligc trop souvent de faire. Rappelons, en outre, qu'un c-ilcul, pour être capable d'obstruer le canal cystique, n'a pas nécessaireinpiil un gvnnd volume; que d'ailleurs, pendant son lonjr trajet à travci> l'intestin, il se peut qu'il ait été réduit à quelques fragments dissociés, à quelques gouttelettes graisseuses, méconnaissables même à l'exainen !<• plus attentif. Enfin, point plus essentiel encore, il ne faudrait pas en vur d'une dénégation plus facile, réserver le nom d'hépatalgic calculeuso à celle qui résulte de l'occlusion complète, hermétique, des voies biliaires; la présence d'un calcul, tel est ici le fait essentiel, ce calcul dût-il n'apporter qu'un obstacle incomplet au cours de la bile, dùl-il même no >') opposer en aucune façon, comme cela a lieu dans les cas do gravrllr biliaire. Sans doute il est intéressant encore de dislinj^uer les faits où !♦»> concrétions, cause de la colique, déterminent mécaniquement la rétention de la bile, de ceux où elles agissent sur l'innervation du foie, san^ que leur volum(î ou leur situation entraîne une semblable rétention; mais ces différences ne sauraient empêcher l'hépatalgie dans les deux cas d'être unenévralj^ie esscnlicllcmenl symptoniatique ; or c'est justement ce qu'il s'agit d'établir.

r. Si la production de vomissements bilieux, si l'absence réelle ou le défaut de constatation des calculs dans les garde-robes, sont insuflîs;inl> pour prouver la très-grande fréquence des hépalalgies purennent nerveuses, les arguments tirés de Tinfluence des ingesta ont-ils une valeur beaucoup plus décisive? De ce que la colique éclate souvent (juelqne> heures après un repas, s'ensuit-il nécessairement qu'il faille mettre hor> de cause la présence d'une concrétion biliaire? Nullement; car, tout en reconnaissant l'influence que les ingesla irritants exercent sur la scn>ibilité du foie, on peut admettre qu'au moment où cet organe et se> dépendances entrent en jeu à la suite d'un repas, les calculs peuveni plus aisément qu'à tout autre moment être déplacés, poussés dans Ir canal cystique, retenus dans ce canal, et occasionner les mêmes douleuis que dans Tautre hypothèse on attribue à l'excitation du foie par le> liquides absorbés.

En résumé, l'hépatalgie non calculeuse est certainement une malatii'

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réelle; mais quant a sa fréquence, comparée à celle de l'hépatalgie cal- (uleusc, les preuves alléguées Jusqu'à présent ne sullisent pas pour la faire apprécier exactement ; puisque la plupart des circonstances dont on ci-oit pouvoir s'autoriser pour rejeter l'existence des concrétions biliaires laissent souvent place à quelques doutes. Ce n'est pas à dire lepeadant que la coïncidence bien démontrée de la douleur hépatique âvi;(> d'autres états morbides (névropatliies, rhumatismes, etc.), sa mobilité, sa <7uérison sous l'influence de certaines médications, ne puissent dans un certain nombre de cas faire admettre l'hépatalgie non calcu- Uuse comme de beaucoup la plus probable.

Le PRONOSTIC de l'hépatalgie non calculeuse n'est pas grave ; il est surtout beaucoup moins fâcheux que celui de la colique avec concrétions

biliaires.

Le TRAITEMENT de cctte variété d'hépatalgîe consistera d'abord en bains émollienls, en topiques composés avec des substances narcotiques, en boissons, pilules et potions antispasmodiques et calmantes (belladone, aconit, cyanure de potassium ; morphine, surtout parla méthode endermiqno). Les émissions sanguines sont rarement suivies d'un résultat lavorable. Les purgatifs ont plutôt quelque succès, l'association de l'opium avec le fer et le quinquina a réussi dans beaucoup de cas. On a rerours enfin aux douches et bains de vapeur, aux bains russes, aux bains sulfureux et alcalins, gélatineux, à l'hydrothérapie. Pour prévenir les rechutes, pour combattre aussi la disposition névropalhi(jiie .iiénérale, on devra recommander pendant plusieurs années une saison dVaux minérales salines, alcalines et particulièrement celles qui sont sulfureuses à un haut degré.

n. — Splénalgie (névralgie de la rate, hyperetthéaie du plexus ■plénique).

L'existence même de cette viscéralgie est encore à prouver. Il est en eiïet très-difiieile de décider si une douleur ressentie au niveau de la i-ale appartient à cet organe plutôt qu'au côlon, au rein, etc., à moins qu on n'ait constaté un excès de volume de la rate appréciable à la percussion de la région splénique ; et lorsque ce volume est augmenté, la nature de la maladie pourra être contestée, bien qu'à vrai dire ce ne soit pas là une raison absolue pour en nier le caractère névralgique. — Une relation entre lasplénalgiCy la névralgie intercostale ei\es fièvres (T accès a été admise, mais d'après un nombre de faits insuffisant. — Nous ne dirons rien des douleurs de la région splénique accusées assez souvent [tar les hvpochondriaques, leur localisation dans la rate étant fort in^'Ttaine; nous ne ferons également que mentionner l'excessive sensihijtc

de cet organe, que plusieurs auteurs disent avoir rencontrée chez des sujets hystériques ou épileptiques. La pression au niveau de Thypochondre donnerait lieu quelquefois à des attaques convulsives. Ainsi, dans un fait rapporté par Tulpius, pour provoquer un accès d'épilepsie, il suffisait, au dire de ce chirurgien, du plus léger attouchement sur la rate qui était très-développée et indurée (1). — On comprendra pourquoi nous n'insistons pas sur le pronostic et le traitement d'un état morbide encore si mal connu.