NÉVRALGIE UTÉRINE

remarquer que si, d'après eux, il n'est pas démontré que les plile^asies péri-ùtérines sont capables de donner naissance à la ipétralgic, il eslhors de doute qu'elles exercent une grande influence sur la détermînation du siège de la douleur. — Enfin, on n'observe pas seulement les irradiations douloureuses que nous avons signalées plus haut; parfois aussi, chez les femmes neneuses et anémiques, l'hystéralgie peut s'acrorapagner de névralgie cervico-brachiale, de névralgie faciale, rarement de névralgie sus-orbitaîre, fréquemment de névralgie intercostale. Cette relation dernière a été bien établie par Bassereau, qui pensait que la né\Talgie utérine était le point de départ de la dorso-intercostalgie, contrairement à Yalleix qui soutenait au contraire que le point de départ de la névralgie était à la périphérie et que la douleur utérine n'était qu'un symptôme ou l'un des foyers douloureux de la névralgie abdominale.]

L'examen direct de l'utérus, indépendamment do la douleur à la pression, permettrait encore de constater certaines modifications dans l'état du col de l'utérus qui serait raccourci, gonllé, avec rétrécissement si)asroodiquc de son orifice. A titre d'épiphénomèncs ou de symptômes con- SH^utifs, on a observé : la production de gaz dans les organes génitaux (?îeucourt); bien plus fréquemment la leucorrhée; un certain degré de congestion et de tuméfaction de l'utérus; enfin des métrorrhagics, remarquables par leur irrégularité, par les rapports constatés entre leui abondance et l'acuité des accès névralgiques (1). L'hémorrhagie mens- Iniellc est elle-même modifiée : en général la perte sanguine augmente de quantité; d'autres fois il y a au contraire aménorrhée; les régies sont douloureuses, du moins y a-t-il exaspération de la métralgie pendant les quelques jours qui précèdent leur apparition, car il n'est pas rare qu'elle s'apaise momentanément pendant la durée de l'écoulement cataménial. — Nous parlerons plus loin des causes de cette aflection.

Ijt PRONOSTIC en est souvent fAcheux, en raison de la chronicité habituelle et de la tendance aux récidives. Ce qui .^jouterait à sa gravité, c'est, d'après Churchill, l'impossibilité complète de concevoir qui en serait la conséquence.

Le TRAITEMENT uc dîlRrc pas essentiellement de celui des autres névralgies. M. Marotte a remarqué que les bains et les cataplasmes, si utiles pour combattre les douleurs de la métrite, sont mal supportés dans les cas de névralgie utérine. Nous devons mentionner ici la section du col

'1) Marrolte, Sur quelque» phénomène» qui accompagnent le» névralgie» lombo-sacrée» ^Ardkve» gén. de méd., Î8fiO, avril, p.' 393). On rapprochera avec intérêt ce que dit M. Marotte de ces méirorrhagiefl liées à une névralgie utérine, des considérations générales déve- ^PP^es par M. Parrot au sujet d'uno classe entière d*héniorrhagies auxquelles il proposa de donner le nom de névropathique» (J. Parrot, De la tueur de »ang et de» hémorrkagie» névrof<tlhique», Ga%. hebdomadaire^ octobre 1850, p. 633).

21i NÉVROSES DE LA SENSIBILITÉ.

Utérin pratiquée par Malgaigne dans les cas de névralgie de cette partie avec des succès remarquablement prompts, succès que ce chirurjîien avait vainement attendus jusque-là de tous les autres agents thérapeutiques.

6. Dans Vétat gravidCy Thysléralgie se traduit par une première séii»^ de symptômes analogues à ceux que nous venons de décrire, augmentée d'une autre série d'accidents qui trouvent leur raison d'être dans Thypertrophie musculaire de l'utérus et dans les fonctions qu'il remplit, soit comme organe de gestation, soit comme agent d'expulsion dans Tarte de l'accouchement. Il résulte de ces circonstances physiologiques que la physionomie de la maladie se trouve sensiblement modifiée, que sa gravité devient plus grande, et que l'intervention thérapeutique y est plus impérieusement nécessaire.

Les douleurs hystéralgiques puerpérales peuvent débuter dans Ir cours de la grossesse (principalement dans les derniers mois); durant If travail de la parturition; enfin pendant la délivrance. D'une violence souvent considérable, accompagnées des irradiations que nous avons indiquées plus haut, elles donnent lieu à des contractions partielles des parois utérines, d'où résulte une déformation temporaire du globe utérin et un durcissement appréciable au palper. Pendant la grossesse» ces contractions douloureuses, en décollant prématurément le placenta, peuvent déterminer des métrorrhagies et l'avortement. — Yienncnlelles à se mêler aux douleurs normales de l'accouchement ou à alterner avec ces douleurs, elles prolongent la durée du travail, si le col de l'utérus, comme il arrive le plus souvent, ne se dilate pas ou menu* demeure convulsivement resserré; que si le cola subi une amplialion suffisante, on a à craindre l'accouchement précipité et ses conséquents. — Enfin, lorsque ces sortes de crampes utérines surviennent après l'issue du produit de la conception, elles peuvent occasionner l'enrhatonnement spasmodique du placenta, c'est-à-dire sa rétention dans une portion contractée des parois utéiines, et donner lieu à une héniorrhagie par défaut d'un retrait régulier et complet des parois.

[Causes. — Elles sont fort obscures. A l'exemple de M. Xonat, nous pensons utile de distinguer l'hystéralgie primitive dans laquelle la douleur névralgique débute d'emblée dans l'utérus pour se propager de là d.ins différentes régions du corps, de l'hystéralgie secondaire qui stî montre consécutivement à une névralgie développée sur un autre point de l'organisme. Pour cet auteur, les deux expressions de prirailivf et secondaire ne sont pas synonymes des mots idiopathique et syuiplomatiquc, qu'il applique exclusivement, le premier aux hysténlgies indépendantes d'une lésion matérielle de la matrice, le second aux hysléralgies développées sous l'inlluence d'une affection sensible de < cl

NÉVIlAIX;iE UTÉRINE. 215

oi^ne. Mais, hâtons-nous d'ajouter, pour notre pari, que cette hystéralgie symptomalique qui peut dépendre d'une métrite, de phle^^^masies péri-utérines, etc., n'a pas une grande importance parce qu'elle est aiYorapagnée de symptômes étrangers à la névralgie elle-même et qu'elle cède au traitement des maladies qui la dominent (Courty).]

Quand cette affection se montre complètement isolée de toute lésion primilive de l'utérus (hystéralgie idiopalhique)y on découvre assez souvent dans les antécédents des femmes, ou dans leur état actuel, quelques circonstances prédisposantes favorables au développement d'une névral- ;rie, telles que la chlorose ou l'hystérie. On sait peu de chose de Finlluence des causes occasionnelles, bien qu'il semble difficile de ne pas admettre que les excès de coït doivent y occuper une place importante.

[D'après MM. Nonat et Linas, cette affection se montre principalement dans la période génitale ; elle a son maximum de fréquence chez les femmes mariées et pendant les années où les besoins génésiques se font le plus impérieusement sentir. Néanmoins, on l'observe chez les jeunes filles vierges ou les femmes continentes, et Malgaigne Ait l'avoir rencontrée quatre fois sur des jeunes filles de seize à vingt ans, qui n'avaient jamais eu de rapports sexuels. Dans tous les cas, toutes les causes capables d'augmenter l'excitabilité de l'appareil génital peuvent produire la névralgie utérine; parmi elles, nous citerons l'onanisme, Pabus des plaisirs vénériens, les désirs trop longtemps contenus, enfin les impressions morales vives et toute espèce d'ébranlements du système nerveux chez certaines malades; la fluxion menstruelle est une cause de recrudescence douloureuse.]

bi diathèse rhumatismale et l'influence du froid humide ont paru, aux yeux de quelques auteurs, jouer un rôle tellement important dans la production de la métralgie, qu'ils donnent à celte affection le nom de rhumatisme utéririy dénomination qu'il parait difficile de justifier par l'ana- Ivse des obsen-ations.

En ce qui regarde la métralgie des femmes grosses, on a surtout noté les émotions vives et les différentes causes de dystocie comme déterminant l'apparition des douleurs hystéralgiques; d'après M. Mattei, les présentations pelviennes en seraient plus fréquemment accompagnées que les autres. Quelquefois aussi ces douleurs se déclarent inopinément dans les conditions en apparence les plus noimales. Mais il y a lieu de se demander si les modifications physiologiques si profondes que la grossesse et l'accouchement impriment à l'innervation et particulièrement à celle de l'appareil génital, ne constituent point par elles-mêmes une sorte d'état semi-morbide, et si pour se rendre compte d'une névralgie survenant dans de semblables conditions, surtout chez des malades nerveuses et irritables, on a besoin d'invoquer i'actîon d'une cause rhumatismale, plus ou moins hj'pothétique ? Il semble plus

Si 6 NÉVROSES DE LA SENSIBILITÉ.

naturel de considérer la métralgie puerpérale comme un épiphénomène, un accident, ou, si l'on veut, comme un symptôme exagéré de cet élal presque pathologique avec lequel elle débute et cesse souvent d'exister, et de la rapprocher des autres métralgies sympiomaiiques, par exemple de celles qu'on voit quelquefois compliquer des lésions légères de Tulérus : congestion, inflammation subaigué, ulcération du museau de tanche, déplacements, etc. Reniarquons à cette occasion que la présence de lésions utérines n'autorise en aucune façon à nier la métralgie; d'après ce que nous avons dit ailleurs, il suffit évidemment pour Tadmeltre qu'on ait constaté une extrême disproportion entre l'altération matérielle appréciable et le trouble de rinner\'ation, et qu'il y ait une certaine indépendance de l'une à l'égard de l'autre. Or c'est ce qui arrive fréquemment dans les cas dont il s'agit.

Le DIAGNOSTIC de la métralgie est rendu facile par l'absence des phéno^ mènes locaux propres aux inflammations aiguës, par l'apyrexie qui accompagne les crises les plus douloureuses, par le retour irrégulier des accès.

[Il est utile d'ajouter que, parfois l'hystéralgie peut donner lieu à de la leucorrhée, absolument comme les névralgies faciales produisent souvent de la salivation, du larmoiement ou des congestions oculaires, et Ton est alors tenté de regarder cette leucorrhée comme une cause, lorsqu elle n'est qu'un efiet. De même aussi, la névralgie utérine peut s'accompagner du côté de la matrice de mouvements fluxionnaires ou congostifs dont il importe au point de vue du traitement de connaître l'origine. Car si les douleurs sont très-vives, paroxystiques, et si leur acuité n'est pas en rapport avec les autres symptômes observés ou au moins «ivcc l'absemv des lésions, on devra en conclure que l'élément névralgique joue 1»' rôle principal; par conséquent, c'est contre lui que devront être dirijr»'^ tous les efforts thérapeutiques. Du reste, l'écoulement utérin symplomatique d'une métralgie se distingue même par ses caractères de celui qui est symptomatique d'une métrite. Dans ce dernier cas, le liquide est assez dense, d'une consistance glaireuse, analogue à du blanc d'œuf ; dans le premier, il est plus fluide, plus clair, et se rapproche, par se> caractères physiques, de la sérosité (Nonat). Enfin, l'écoulement esi presque continuel dans la métrite, tandis qu'il est intermittent <lan> l'hystéralgie dont il accompagne ou suit les paroxysmes douloureux.

De plus, il est nécessaire aussi de savoir si la névralgie QsiprimUivf ou secondaire, c'est-à-dire si elle débute par l'utérus pour s'éteudrf ensuite par continuité nerveuse ou par sympathie aux autres nerfs, on si elle n'est elle-même que l'extension d'autres névralgies, telles que le> névralgies dorso-inlercostales, lombo-abdominales, etc.

Enfin, dans l'hystéralgie symptomatique, on trouve réunies les douleurs propres aux névralgies et aux affections utérines et péri-utérine>»

NÉVRAIiilE VULVAIRE. 217

et le diâ^ostic ne repose plus que sur la constatation de ces diverses aflectioDs. Dans tous les cas, lorsque Ton parvient à distinguer les douleurs névralgiques des douleurs inflammatoires, la thérapeutique ne doit pas rester inaciive et doit avoir pour objectif principal de calmer la >oaflrance.]

Le PRONOSTIC de la névralgie utérine des femmes enceintes ou en rouohes, en raison des phénomènes spasmodiques qui l'accompagnent, De laisse pas que d*étre assez sérieux : 1*" pour la mère : pendant la grossesse, la crainte d'une fausse couche ajoute souvent un tourment moral aux douleurs physiques; pendant le travail, outre les accidents lioQt Dous avons indiqué la possibilité, on a obsei*vé quelquefois la rupture de Tutérus ; on a avancé également, mais sans preuves suffisantes, (fu«* les douleurs hytéralgiques disposent à Téclampsie ; 2°/>owr C enfant y 1'^ contractions partielles des parois utérines ont l'inconvénient de dimiouprla nutrition, de gêner la circulation, principalement pendant Fi^uchement; à ce moment, en effet, soit longueur excessive dutrauil.soit constriction exercée sur le cordon ombilical ou quelque autre fwrtie, il y a lieu de redouter l'asphyxie.

Trutement : Les moyens que l'on oppose ordinairement aux névralgies; on devra surtout recourir aux inhalations ancslhésiques dans les 'as d'hystéralgie pendant le travail de l'accouchement (1).

IV. — La ■évraisic de la wive, coiocidaut OU nou avec celles des D^rfs lorobo-abdominaux, n'est pas rare au début et vers la fin de la fonction menstruelle, et chez les jeunes femmes au moment où elles vont a'-rourher; on a signalé comme pouvant la faire naître diverses altérations de Futérus et de ses annexes.

Elle est caractérisée par des douleurs lancinantes, une cuisson, un >^nliment de brûlure paraissant à des intervalles variables et irradiant de la vulve dans différentes directions, vers la profondeur du vagin, vers la \i*ssie, le sacrum, etc. La douleur est exaspérée par le contact le plus MjfM^rficiel ; elle est souvent réveillée par l'introduction d'une canule, {»ar le toucher, l'intromission du pénis pendant le coït. Cependant l'insh'( tion directe ne montre rien d'anormal dans les parties affectées, tout au plus un peu de rougeur et un léger suintement muqueux que l'on I'«*ul considérer comme consécutifs.

[Quelquefois cependant, l'hyperesthésie de la vulve s'accompagnerait d'un état particulier de contraction du constricteur du vagin auquel on a donné le nom de vaginisme(i) (Marion Sims). Nous pensons dans tous

I hanr plu* de détails, comme aussi pour la bibliographie des travaux publiî'S sur l'hysté- *^«ip^, io|. le mémoire remarquable du docteur V. Gauthier intitulé : Du rhumatisme de i mierm, emgiiêgi MpéàûUmtni pendant la grouuu et V accouchement, (Genève, 1858, in-8*).

ti Stois, A'olcs cUnifuiu sur la chirurgie utérine. (Paris, 1866.)

les cas que vaginisme et hyperesthésie ou névralgie vulvaire ne sont pas des expressions synonymes. Le vaginisme n'existe jamais sans douleur, au moins provoquée, tandis que Thyperesthésie vulvaire peut exister en dehors de toute espèce de contracture du constrictor cnnni. Du reste, certains auteurs, parmi lesquels Lisfranc (1) et M. Gosselin (2), nient dans la plupart des cas Texistence de la contraction du sphincter vulvaire, et pour le prouver, nous ne saurions mieux faire que de reproduire les arguments de l'éminent professeur de la Charité :

« En voyant le grand nombre d'auteurs qui admettent aujourd'hui le spasme, je me demande sur quelles investigations ils appuient leur opinion. Ils ne le disent pas ; ils ne prouvent rien, et semblent entraînés par ces deux considérations : 1" que le coït est empêché, et que cela ne peut s'expliquer autrement que par la contraction du sphincter; S*" que les choses se passent comme dans la fissure anale.

» Mais, de ces deux considérations, la première est pour moi sans valeur. Car, pourquoi le coït est-il empêché? Ce n'est pas parce qu'il y a un obstacle absolu apporté par le sphincter, c'est tout simplement parce que l'intromission ne peut se faire sans une certaine dilatation et une pression qui éveillent la souffrance. En définitive, chez presque toutes les femmes, chez celles surtout qui n'ont pas eu encore d'enfanl à terme, l'entrée du vagin est d'un diamètre plus petit que le pénis; seulement cotte entrée est extensible et le pénis la dilate. Quand il y a souffrance, la dilatation reste possible; elle ne se foit pas parce que les conjoints s'arrêtent. Si le mari veut absolument passer, il passe, mais fait souffrir. Je ne vois pas dans tout cela la nécessité et surtout la preuve du spasme. On me répond : Mais la douleur provoquée par la lontativ»^ de la dilatation doit amener, par une action rétlexe, la contraction du sphincter. Qu'en savez-vous ? Vous n'avez jamais pu le conslxiter, et aucun renseignement ne vous autorise à croire que les choses se passent ainsi. Pourquoi d'ailleurs les doigts ne provoqueraient-ils pas aussi le spasme? Car, sur d'autres femmes, j'ai fait les mômes explorations que sur celle-ci, et je n'ai jamais pu apprécier le resserrement spasmodique. D'ailleurs ce sphincter dont on admet complaisamment la contraction, vous connaissez sa ténuité, sa faiblesse. Si énergiques que soient ces contractions, elles ne fermeraient jamais assez l'orifice vulvaire pour l'empêcher d'être franchi par un corps dilatant bien conduit. >

Sans aucun doute, les hyporesthésies vulvaire et vaginale jouent le rôle principal, mais nous croyons que dans certains cas le spîisme vulvaire ne peut être mis en doute et à la question posée par M. Gosselin

(1) Lisfranc, De l'excès de sensibilité des orgaws génitaux de la femme. (In Clin, dur., t. II, p. 812.)

(2) Gosselin, Hyperesthésie vulvaire, in Clin. chir. de Vhôpital de la Chanta, t. Il, ISTX p. 470.

NÉVRALGIE VILVAIRE. 219

qai nie la contraction du sphincter vulvaire produite par la tentative de dilatation, et qui assure ne l^avoir jamais constatée, ne peut-on pas répondre par une des observations de M. N. Gueneau de Mussy? c A peine mon doigt était-il engagé dans Tanneau vulvaire, dit cet éminent observateur, que je le sentis violemment étreint par la contraction du sphincter vaginal, dont je ne parvins que très-difficilement à surmonter la résistance (1). »

Concluons donc encore une fois que Thyperesthésie vulvaire peut eiister sans le vaginisme, et qu'elle le précède souvent de plusieurs mois ou de plusieurs années, ainsi qu'on en a cité des cas assez nombreux (i). Souvent même Teflet survit à la cause, et Ton observe que le trouble de la contractilité musculaire persiste après que Taltération de la sensibilité qui lui a donné naissance a cessé d'exister (Mauriac). Ainsi, nous ne confondons pas et nous croyons qu'il ne faut pas confondre la névralgie ou Thyperesthésie vulvaire et le vaginisme, pas plus que la névralgie du col de la vessie et sa contracture.

Les CAUSES sont assez nombreuses. D'abord la névralgie vulvaire peut être l'un des symptômes de la névralgie lombo-abdominale ; d'autres fois elle est primitive, et les troubles de la sensibilité sont localisés à la vulve K au vagin. Dans ce dernier cas, l'hystérie, l'anémie, le tempérament nerveux peuvent être regardés comme des causes prédisposant(*s. L'hystî'rie peut se manifester même à son début par des névralgies de la vulve, du vagin et de l'urèthre; et nous avons vu un cas remarquable chez me jeune fille indemne jusqu'alors de toute manifestation hystérique et qui souffrit pendant plusieurs mois de douleurs extrêmement vives à la vulve, dans le vagin, le canal uréthral, au point que l'on put croire an instant à l'existence d'une pierre dans la vessie ; quelques mois après, apparurent les accidents nerveux sur lesquels il n'était plus permis d'hésiter. Parfois l'excès de sensibilité survient, mais alors chez des femmes prédisposées, à l'occasion ou à la suite d'une vulvite plus ou moins intense, de lésions parfois très-légères, telles que rougeur érythémateuse lai^e comme un lentille, érosion herpétique entre les ca-

'i) G. de Mussy, Clinique méd., lom. II, p. 3S0. Leçon sar l'hypemlkitie vulvaire et le rûgintme.

{ti Parmi les travaux les plus importants sur cette question, citons ceux de : Guillemot, /moim/ umvenel de» Se. Méd.y tome XLIX, Paris, 1828 : ^ Hugues, Di$9eriaiUm tur quelquiê pomU d'muU.f dé pky$, et depath., 183^; — Lisfranc, Clin, efcir, tom. H., 1841; — Tanchon, Smose delà vulve, in. Gai. Ilôp,^ 184:2; — Hervez de Chégoin, Un. Méd., 18i7 — Borelli, FiuHre et tpiume de la vulve^ in Gaiette mèd. des Était Sardes, 1851 ; — Simpson, Edinb. merf. mrf. surg. Journal, fKSI; — Michon, in Bullet. de thérap., 1861 ; ~ Gallard in Union merf., 1861 ;-<- Charrier, thèse de Paris, 1802;— Cafle. deVAtrènevulvo-vaginaU/m Journal des fmaaissances médicales, 1866; — Visca, Du vaginisme, thèse do Paris, 1870; — Sency, Contri" kutiou à Vétude du rélrécissement de Vouophage^ et du vaginisme, thèse de Paris 1873 ; — LubQd, du Vaginisme, thèae de Paris, 1874. — Voyex anssi les traités des mal. de Tutérus de Scanxoni, de West, ChnrefaiU, Goorty, Nonat, Gallard, Thomas (Philadelphie, 1872), etc.

roncules myrtiformes et la face interne des grandes lèvres. Assez souvenl même, Thypéresthésie vulvaire survit à une vulvite ou à une inflammation du vagin dont les traces ont complètement disparu. Enfin, elle e>l aussi produite par une déchirure survenue pendant un accouchement et M. Gueneau de Mussv Ta vue se localiser au niveau de la cicatrice, qui était douloureuse au moindre contact. Les affections prurigineuses de la vulve (eczéma, herpès, etc.) peuvent aussi devenir le point de départ d'une véritable hyperesthésie vulvaire.

Le DIAGNOSTIC de cette maladie est ordinairement facile. Il est trèsimportant de faire le diagnostic de la cause, de savoir si la névralgie est primitive ou secondaire, essentielle ou symptomatique, si elle est accompagnée ou non de vaginisme, enfin si elle s'accompagne égaleraenl d'une hyperesthésie vers les organes voisins, etc.

Quelquefois une lésion petite, presque imperceptible engendre une grande douleur ; aussi est-il très-important de chercher la moindre lésion qui pourrait être la véritable cause des accidents. C'est ainsi que West a constaté souvent l'existence de petites excroissances à peine appréciables, qui peuvent être le siège et l'occasion de douleurs extrêmement vives. 11 arrive dans ce cas, ce qui se produit dans certains polypes uréthraux, véritables polypes nerveux dont l'hyperesthésie est telle qu'elle a pu même résister à l'action du chloroforme. C'est ainsi que M. Alphonse Guérin raconte l'histoire d'une ablation de polype urélhi*al tellement douloureux que même, sous l'influence du sommeil anestliésique prolongé, on fut obligé d'en pratiquer la cautérisation au milieu des mouvements les plus désordonnés de la malade (1).

Le PRONOSTIC n'est certainement pas grave; cependant l'acuité des douleurs peut priver les malades de sommeil et il n'est pas rare de voir des femmes surexcitées, inquiètes ou troublées par cet état d'hyperesthésie des organes génitaux externes, tomber dans le découragement, une mélancolie profonde dont on peut à peine les tirer. Elles maigrissent, deviennent nerveuses, excitables et sujettes à des accidents hystériques.

Au point de vue du traitement nous signalerons seulement l'emploi de mèches volumineuses enduites de quelque pommade calmante ou légèrement caustique, les suppositoires vaginaux au bromure de potassium et à l'extrait de belladone (Gueneau de Mussy), les lotions avec une solution de nitrate d'argent ou de sublimé, et d'autres moyens usités également contre le prurit vulvaire. De plus, il faut se préoccuper de Tétai général de la malade. C'est ainsi que l'hydrothérapie, les toniques, les ferrugineux, seront dirigés contre l'état nerveux, l'anémie, etc. Enfin, nous renvoyons aux traités spéciaux (voyez Gosselin, in Clin. chmn\df' la Charitéy t. II ), pour les questions relatives au traitement chirurgical.]

M) Alph. Cucrin ; }fahdies des organes génitaux externes delà femme^ p. 3S6.

F. — HYPERESTUÉSIES DONT LE SIÈGE ANATOMIQUE n'EST PAS