EXACTEMENT DÉTERMINÉ
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Définition. — On désigne sous le nom de mijrraine (de hemicranie : i'jigfii, nioilié et jrsixo» crâne) une variélé de céphalal^^ie remarquable: par son siège habituellement unilatéi*al, fixé à la région de l'orbile, du souniU de la tempe: par les difléreuts pliénonjènes neneux qui Fareompa'prnent, tels que vertiges, troubles de la vue, nausées et voinissi*ments; par le retour du mal sous la forme d'aeeès d'une durée gén«'ralement assez courte ; enfin par l'inlégrilé des fondions eméphaliquos dans rinter\alle de ces accès (1).
îl II a'»-*t p«\it-t*tre pas iimlile de rippeler que la migrain»' o^l soul«'uîcnl la plus fré«ju«-iil'' cC la fîM ranLin^uibt** p^inui les doul-u.*^ d«» loto quVm |»''ul app»*NT nrrr^maes; c'est ce <ii" coodo;! a la «irn.'nre ci^mmo rn éunt en quel']ue <<>rte le t^pe. Mai5 il existe oneu foule d'auin-i fitrmeÊ ée crffui-abjte^ auxquelles U deaoïaiiuiiou de u Tueuse? peut être appliquée a^cc It^ui a^aat ^ juslesM.
Dmsioxs. — Nous ne croyons pas devoir examiner les trop nombreuses espèces de migraine admises par les auteurs. A l'exemple de ce que nous avons fait pour les névroses exposées dans les articles précédents, nous nous bornerons à signaler : l"" une migraine idiopatliiquej dans laquelle une céphalalgie présentant les caractères ci-dessus est siooo le seul fait appréciable, du moins un phénomène isolé de toute coonesion pathogénique avec d'autres conditions morbides; ^ une migraine $ympaihiq\ie^ dans laquelle on peut saisir une relation de cause a effet entre la souffrance de quelque viscère et la douleur de tête ; 3° bien que la migraine symptomatique^ c'est-à-dire liée à une lésion de l'encéphale, soit généralement considérée comme étrangère au domaine des névroses, nous en dirons cependant quelques mots, à l'occasion de rétiologie et du diagnostic.
Symptômes. — a. Assez souvent quelques phénomènes précurseurs avertissent les malades de l'invasion de l'accès douloureux. Celui-ci doitil avoir lieu au moment du réveil ou peu de temps après, le sommeil est agité, interrompu, troublé par des rêves pénibles. Un grand nombre de sujets accusent un malaise vague, de légers frissons, une lassitude p'nérale, une certaine inaptitude pour les travaux de l'esprit, des nausées; de l'anorexie, ou bien au contraire une augmentation singulière de l'appétit. D'autres ont des sensations de fourmillement, de bourdonnement a\ec surdité, d'éblouissement et d'obscurcissement de la Mie. Chez quelques sujets, il y a des prodromes d'une appai*ence plus ;:i'ave : embarras de la parole, engourdissement, ou même paralysie passagère d'un membre.
M. Piorry insiste tout particulièrement sur les troubles sensoriels prodromiques que présente l'organe de la vision. « Au moment de l'ac- '>'s, dît ce pathologiste, la vue est moins nette; on éprouve une sen- >alioQ très-analogue à l'éblouissement; il semblerait qu'un nuage se manifeste au centre de l'image qui se peint sur la rétine; peu à peu le point terni qu'on observait s'étend; bientôt, après une ou deux minutes, î^ dessine à l'entour de l'espace obscurci un arc de cercle lumineux, coloré chez quelques individus, mais pâle chez d'autres, disposé en zigzag, agité par une sorte d'oscillation continuelle. D'abord très-petite, •'elle poilion de cercle grandit en même temps que le point obscurci commence à s'éclairer, et se développant de plus en plus, scintillant continuellement, semblant se rapprocher successivement de la circonff^rence de l'iris, l'arc lumineux finit par disparaître lorsqu'il arrive à Texlrémité du champ de la vision. Que l'cpil soit ouvert ou fermé, l'hallucination continue; mais elle se dessine mieux dans un demi-jour ou dans les ténèbres que dans une lumière vive. C'est presque toujours d'un seul côté qu'elle a lieu [La durée de cette première lésion
5ii NÉVROSES DE U SENSIBILTÉ.
varie; ordinaîrement elle ne dépasse pas quelques minutes, quelquefois l'image met une demi-heure à parvenir à son entier développement et à sa disparition. — Jusque là, et même un peu par delà, point de douleur, seulement sorte de stupeur, trouble dans la vision et légère pesanteur de tète. Dans quelques cas, Téblouissemenl, même léger, et le nuage, sont les seules lésions optiques qui précèdent la douleur, et il arrive que les troubles de la vision sont quelquefois assez légers pour que les malades n'y aient pas fait attention et ne se les rappellent qu'après les questions réitérées du médecin. * — Revenant encore sur celle question dans un mémoire récent (1), M. Piorry a établi que les troubles neneux correspondent toujoui's à l'œil atteint, et que, loi'squ'ils changent de côlé, c'est qu'ils ont quitte cel œil et se sont portés sur l'autre. La migraine n'est autre chose pour lui, qu'une irisalgie vertigineuse.
[Fôrster (2), citant sa propre observation, éprouvait toujoure av^int ses accès de migraine, des troubles visuels qu'il décrivait en ces termes : sunenant par exemple pendant la lecture, le scotome débutait près du point de fixation, à gauche et au-dessus de ce point; à cet endroit quelques lettres manquaient. La lettre flxée ainsi que tout le reste de la ligne était distincte, la partie obscurcie progressait en prenant une forme semi-lunaire, à bord concave peu distinct tourné du côlé du poinl de fixation , à bord convexe regardant à gauche , scintillant vivement et étant séparé par des contours nellement tranchés de la partie intacte du champ visuel. Après quinze minutes, le scintillement avait gagné la région de la limite gauche du champ visuel commun, l'arche continuant à se porter à gauche, le scintillement disparaissait bientôt de l'œil droit pour ne plus se voir que du gauche; le bord scintillant du scotome dépassait finalement la périphérie du champ visuel, et alors le phénomène disparaissait après vingt-cinq ou trente minutes de durée.
Liveing qui, après Piorry, Parry et Airy, a bien étudié ces phénomènes visuels, a aussi obser\é que le trouble de la Mie débute par un petit cercle sombre, lequel s'étend et finit par envahir le champ complet de la vision. Ce cercle a une figure polyédrique, dont les angles aigus rappellent, d'après la juste comparaison de Fothergill et Parn, lesangle> des enceintes fortifiées. Ces angles sont lumineux rappelant les couleui*s variées du spectre solaire.
D'une façon générale, on peut résumer en trois variétés, les diflFérentes névroses visuelles qui accompagnent, ou plutôt qui précèdent les accès de migraine :
(1) Piorry, Sur le vertige suivi de quelques consuiératioM sur la migraine et it autres nevrapathes. (Acad. de méd., 1875.)
(i\ Gommuakation à la Soc. ophUialmologique d'HeideU)erg, 1859 (cité dans la thèse inau' fiirale de Dianoiixi.
MIGRAINE. fa
\* Scotome scintillant décrit par M. Dianoux (1), caractérisé par une tache noire qui apparaît en face des objets, qui s'agrandit et s'accompagne de sciotillement ;
f Hémiopie scintillante^ dans laquelle toute une moitié du champ visuel est complètement abolie, de sorte que, pendant un certain temps, le malade ne voit que la moitié des objets, au milieu des éciairs ou d'autres phénomènes lumineux (Galezowski) ;
â* Amaurose ou amblyapie scintillante^ où la vue se perd complètement dans un œil, avec phénomènes lumineux, irisés, comme dans les formes précédentes.
Ces diverses sensations visuelles qui ont été souvent observées par les ophthalmologistes, ne s'accompagnent d'aucune lésion à Tophthalmoscope, au moment où elles se produisent, d'aucun retentissement fâcheux sur la vision; elles durent quelques minutes, un quart d'heure, une demi-heure, rarement plus, et peuvent être suivies de douleur,de pesanteur de tète, de nausées et de vomissements. Ces névroses visuelles reviennent avec une certaine irrégularité, elles apparaissent tous les deux, trois ou six mois ; mais il y a des individus chez lesquels elles surviennent toutes les semaines et même deux ou trois fois par semaine pendant deux ou trois mois, puis cessent de nouveau pour un temps plus ou moins long. Parfois enGn, l'attaque de migraine avorte et peut être bornée à ce simple accès scintillant.]
b. La douleur de tête qui remplace ces divers phénomènes ou qui s'y ajoute, peut présenter, suivant les individus, de nombreuses différences, relativement à son siège, à son mode, et à son intensité. Elle occupe le plus ordinairement le globe de Tœil, le sourcil, le front, la région temporale, quelquefois l'occiput; d'abord circonscrite à un petit espace, elle irradie aux parties voisines à mesure que l'accès marche, tout en restant le plus souvent limitée à l'un des côtés de la tète, mais, un de ses caractères est d'être rarement diffuse d'emblée et d'occuper dès les premiers instants un grand espace. Vague et aussi légère au début, les malades la sentent qui devient par degré plus fixe, plus intolérable; c'est alors qu'ils accusent les sensations les plus variées : douleur térébrante, contusive ; piqûre^ traction, compression ou disjonction douloureuse de la tète. Au fort du paroxysme, le bruit, la lumière, tout effort physique ou intellectuel sont insupportables; parfois la sensibilité du cuir chevelu est telle que le plus petit dérangement des cheveux «exaspère la souffrance. On a vu même des mouvements convulsifs se manifester soit dans la face, soit dans les membres, surtout lorsque les accès sont très-aigus.
Il) nianouz, D» jcofonie KhUillmit ou •maurou pariuUe tempormre. Tbète inaug. de Paris, 1W5.
AxnrEU». 15
[Cette douleur a donc quelque chose de tout à fait spécial à ce point qu'il est ordinairement facile pour les malades, de la distinguer soit d'une simple céphalalgie, soit d'une névralgie trifaciale, soit encore de maux de tète ti*aduisant d'une façon secondaire les lésions si variées des centres nerveux. Cela est si vrai que, loi'sque, chez un migraineux, il survient une céphalalgie symplomatique d'une affection cérébrale, il lui est possible de discerner les deux choses et même d'avertir le raéderin qu'il souffre de l'une et non pas de l'autre douleur de tête. Celle-ci a encore un autre caractère dans la migraine : pendant la crise, elle s^» déplace souvent, passe de droite à gauche ou de gauche à droite et cela surtout dans la forme hémicrànienne, sans que le malade en ait été averti par aucun indice prémonitoire. Cette migration, cette mobilité de la douleur sont d'autant plus importantes à signaler qu'elles contrastent avec la fixité ordinaire des douleurs névralgiqu(?s.
c. Un phénomène très-fréquent, presque constant et le plus pénible d' tous, est un malaise général, un état nauséeux comparable à celui qui caractérise le mal de mer; il aboutit souvent à des vomissements j:laireux ou alimentaires qui soulagent les malades et mettent un terme â Taccès. il V a du reste une distinction à faire entre les vomissements du début et ceux de la fin de l'accès, ces derniers avant seuls une influenro curalive à titre de phénomènes critiques, et les auteui^ anciens (Tissol, C. Pison), avaient eu soin d'établir la différence entre les vomisseinenl> appelés conndsifs par eux, parce qu'ils étaient provoqués par l'intensilt' des douleurs, et les vomissemenls uUles, critiques de la fin. Cependant quelle que soit leur intensité, les troubles gastriques, les vomissements, ne s'accompagnent jamais d'une douleur quelconque au niveau d«' ri^stomac. Il existe ordinairement de l'anorexie, mais parfois, les malades peuvent ingérer des aliments et les digérer comme en plein»* santé. La constipation est la règle pendant l'arcès, à ce point que tout mij»raineux qui éprouve le besoin de la défécation sait que la tin de la prise est proche (Lasègue).]
- r/. Quelques sujets, en même temps que cette céphalalgie, éprouvent on continuent à éprouver diverses perturbations sensorielles analogues â celles que nous avons indi(|uées dans les prodromes : ils ont des hallucinations de la vue, de l'ouïe, etc., ils présentent plus ou moins de surdité, entendent des bourdonnements et des sifilements d'o^eille^; il^ peuvent voir des clartés brillantes, sentir des odeurs singulières et ex-traordinaires, etc., hallucinations aboutissant paifois à une véritable excitation cérébrale.
[Souvent ils ont du vertig»», voient tourner les objets autour d'eux, s'imaginent être suspendus dans l'air, ils craignent toujours de perdre
réqiiilibre, etc. Ces sensations vertigineuses dont Liveing a donné une complète description, peuvent même, d*apn>s lui, constituer Taccès à elles seules. Cette migraine fr^isie, comme on pourrait Tappcler, se présenterait particulièrement chez les goutteux, ainsi que Trousseau l'avait déjà fait remarquer. Dans tous les cas, le vertige qui peut s'obseiTcr dans le cours de la migraine peut être dû à des causes difTérentes ; lorsqu'il accompagne les nausées et les vomissements, il ne présente rien de spécial, il commence et iinit ordinairement avec ces troubles digestifs qui n'exercent aucune influence au contraire sur la production du vertige réellement migraineux.
Liveing attire aussi l'attention sur un autre phénomène qui se montre rarement et qu'il désigne sous le nom d'assoupissement ou de sopbr {Drowsiness) ^ qu'il faut bien savoir distinguer du sommeil réparateur, indice bien souvent de la fin de l'accès. Cet assoupissement est au contraire pénible, désagréable pour le malade, il peut se montrer au début, dans le cours ou mieux au déclin de la crise, et cela sans produire au- < un soulagement.
e. Les troubles psychiques sont assez fréquents. La mémoire peut être diminuée, la vivacité de l'intelligence est moindre, les réponses parfois inintelligibles. On peut observer une véritable incoordination de la pensée, un oubli complet des mots ou amnésie verbale et même une ^Taie aphasie. Ces derniers troubles de la parole qui ont été signalés par MM. Charcot et Liveing, coïncident le plus souvent avec les signes de paralysie ou d'anesthésie du côté droit, analogie des plus frappantes avec ce qui a lieu dans les lésions de l'hémisphère gauche. Parfois, ces troubles ont pu se montrer lorsque la parésie et l'anesthésie sont bilatérales; mais ils ont toujours manqué, au contraire, dans tous les cas où les symptômes paralytiques existaient à gauche. Il est bi»»n évid<»nt que ces troubles de la parole encore incomplètement connus, sont absolument passagers et ne survivent pas à un accès de migraine.
Enfin, plus rarement, on a constaté quelques troubles du toucher caractérisés par de l'anesthésie d'un côté, des fourmillements qui, partant des doigts, peuvent envahir les bras, le cou, la face du même côté et qui parfois même s'étendent aux lèvres, aux joues, à la langue, régions souvent atteintes d'une légère insensibilité. Ces troubles divers notés surtout par Liveing, s'observent exceptionnellement, ils se montrent du reste comme ceux de la vue avant même l'apparition de la douleui* de télé, et doivent être mis au nombre des phénomèn(»s prémonitoin^s de raccès. Dans tous les cas, ils durent peu de temps, disparaissent pendant ou après l'accès comme disparaissent aussi les akinésies, les parésies d'un seul côté, les hémiplégies incomplètes que le même auteur aurait observées.]
f. Pas de chaleur fébrile; la circulation à peine influencée, sauf que souvent le pouls est faible, petit, serré, en même temps que la face pâle et contractée exprime la soufli*ance. D'autres fois au contraire le visajr»» est turgide, avec injection des conjonctives, aspect brillant des yeux, pouls plein, accéléré {migraine pléthorique de quelques auteurs).
[A ce propos, nous devons faire une distinction : sans doute, le plus ordinairement, même en l'absence d'un état nauséeux, la face est pali\ et l'on obsene tous les symptômes qui surviennent à la suite de l'excilation du grand sympathique, avec la dilatation de la pupille, la contraction et la dureté de l'artère temporale, la rétraction de l'œil, etc. C'est même à cette forme bien décrite par Du Bois Raymond, que l'on peut donner le nom A(i migraine symjmthico-tonique (hemicrania sympaiico-ionica). Mais souvent, à la fin de ces accès de migraine, par snili^ probablement de l'épuisement nerveux ou même pendant tout le cours de l'accès, on constate tous les signes de la paralysie du grand sympathique cervical; la face est plus rouge, plus congestionnée, plus chaude d'un côté que de l'autre, elle peut être le siège d'une sécrétion sudoiaie exagérée; la pupille est contractée, et l'examen ophthalmoscopique a pu faire voir à MoUendorf l'existence d'une dilatation plus ou moins considérable des vaisseaux rétiniens. C'est la migraine angio-paralyliqm {hemicrania neuro-paralyticay angio-paralytica). Nous aurons du reste à discuter ces faits lorsque nous nous occuperons de la physiologie pathologique.
Ajoutons aussi que les fonctions circulatoires et respiratoires s'elTeituent avec un calme qui contraste singulièrement avec l'excitation causiV par les souffrances souvent si vives des malades. Des sujets même afleclés de palpitations, dit M. Gubler, en peuvent être exempts durant une période de l'accès. Enfin, les malades ressentent parfois une sensation A* fraîcheur dans toutes les parties du corps, ils ont quelquefois des frissonnements, et présentent un certain abaissement thermique des extrémités qui le plus ordinairement est plus marqué du côté où siège la céphalalgie.
Tels sont, d'une manière générale, les symptômes habituels de la migraine. Cependant il faut dire qu'ils ne se montrent pas toujours avec cette même régularité chez les différents sujets. Parfois même, quelques signes prédominants peuvent imprimer aux accès un aspect tout à fait particulier, qui légitime en quelque sorte les formes ou 1*^ degrés de la maladie admis par Liveing.
Ainsi, dans la première variété décrite par cet auteur, il s'agit simplement d'une hémicrànie, c'est-à-dire d'une douleur unilatérale, caractérisée surtout par des nausées, par l'influence curative du sommeil et par l'existence des poussées congcstives, survenant dans la dernière période de l'accès.
MIGRAINE. n9
Dans la seconde décrite surtout par Fothergill (sick lieadaché)^ le mal de tète est assez mal localisé, il est souvent généralisé; il tient le plus ordinairement à un vice hériditaire, revient assez périodiquement, et s*accompagne de nausées, de vomissements, d'un état de malaise et de prostration analogue au mal de mer. Ces derniei*s symptômes, avec la pâleur du visage, peuvent même parfois constituer à eux seuls Taccès, en Tabsence de la douleur de tète.
La troisième forme {Blind headache) est marquée surtout par la présence de Famblyopie et de troubles visuels sur lesquels nous avons suffisamment insisté.
EnGn, dans la quatrième forme , dont la description est due principalement à Lebert qui s'est observé lui-même, on constaterait des symptômes plus sérieux, plus inquiétants, des troubles de la motilité, ,dc la sensibilité, de TinteUigence, etc., troubles sans doute passagers, mais qui néanmoins doivent éveiller toute l'attention du médecin.]
g. Après avoir présenté pendant quelque temps une série d'accroissements momentanés et des répits incomplets, l'accès se termine; souvent alors le malade éprouve un grand besoin de sommeil, il s'endort, et au réveil il se trouve guéri, consenant à peine un peu de pesanteur de tète. On a vu aussi les accès s'arrêter après des phénomènes considérés comme critiques : sueurs, épislaxis, hcmorrhapie monslruelle, larmoiement, écoulement de mucosités par la narine du côté affecté, etc.
Marche, oraÉe, terminaison. — Ln marche de la migraine est essentiellement intermittente; les accès douloureux reviennent en général d'une manière très-irrégulière, une foule de causes occasionnelles pouvant en déterminer la réapparition. Quelquefois cependant ce retour est plus ou moins exactement périodique; c'est ce qui a lieu, par exemple, pour certaines migraines qui se rattachent aux accidents névropathiques- d'une menstruation difiicile {hemicrania menstruaAe Van der Linden (1) ; pour d'autres qui marquent le début d'un accès fébrile intermittent; et même, en dehoi's de ces circonstances, dans certains faits bizarres et inexpliqués où l'on a obsené un accès de mi- (rraine tous les quatre jours, tous les lundis, tous les matins à la même heure! Junker (j), parle d'une migraine qui revenait toutes les heures et durait un quai*t d'heure {hemicrania horologica).
La durée de chaque accès varie de quelques heures à deux ou trois jours; mais elle dépasse rarement un nyclhémère. Considéré dans son ensemble, le mal se prolonge le plus souvent pendant plusieurs années ; il va généralement croissant d'intensité pendant les premiers temps de
(1) Van der linden. De hemieraniâ memirud, 1760. \i) Jnnker, De hemiertmU horologicâ. Haie, 1747.
230 NÉVROSES DE LA SEiNSIBlLlTÉ.
son existence; devenu habituel, il ne se modifie plus puère, ni quanlà la violence de la douleur, ni même sous le rapport de son siège, de son caractère particulier ou des phénomènes qui l'accompagnent; il finit par décroître avec l'âge, et persiste rarement pendant la vieillesse.
Inutile d'ajouter que la migraine ne se termine jamais d'une manière fâcheuse. Celle qui accompagne des lésions intracrâniennes peut être suivie d'autres manifestations plus graves, mais on comprend que la douleur n'a aucune part à leur production et que ce sont là autant d'effets de l'affection principale.
Quelques-unes des altérations locales qui appartiennent aux accès longtemps répétés de migraine méritent d'être mentionnées : tel est Télal des cheveux qui blanchissent prématurément, l'amaigrissement du muscle crotaphyte, une certaine altération des traits de la face consécutive à la contraction habituelle du visage sous l'influence de la douleur.
[M. Gubler a noté l'observation remarquable d'une femme sujette à des accès de migraine très-violents, qui offrit le phénomène singulier de la décoloration de toute la portion de cheveux formée pendant la crise ou quelque temps après, si bien qu'au bout d'un certain nombre de mois, on observait sur beaucoup de cheveux, des zones alternativement blanches et noires.]
Etiologie. — Parmi les causes prédisposantes de la migraine, il faut noter d'abord l'hérédité, soit que cette névrose elle-même se transmette par voie de génération (ce qui est assez fréquent), soit encore que les enfants naissent doués seulement d'une tendance aux névropathies de toute sorte. Le sexe féminin et le tempérament nerveux figurent ici au même titre que dans l'histoire de tant d'autres hyperestliésies; nous n'y insisterons pas. Disons seulement que le tempérament sanguin et la disposition congestive ont été invoqués souvent comme cause de la variété de migraine dite pléthorique. [Mais nous ferons remarquer, avec M. Hirtz, que l'on a confondu peut-être souvent avec la migraine, la céphalalgie migranilbrme qui relève, comme dans l'anémie, d'un trouble de circulation cérébrale. Cependant, il est juste de dire que ranéraie peut donner lieu à de véritables accès de migraine, comme certains auteurs, et en particulier M. Barudel, l'ont démontré. Dans tous les cas, l'hypoglobulie peut jouer à la fois le rôle de cause prédisposante et de cîiuse occasionnelle, puisqu'elle entretient plus qu'elle ne crée la migraine. — Doit-on attribuer celle-ci à l'empoisonnement paluslre, cl la regarder comme une fièvre larvée? (Trousseau). Sans doute, l'héiuicrânie peut se rattacher, mais indirectement, à l'intoxication palustre, par l'anémie qu'elle produit ; mais nous pensons que l'on ne peut pas la considérer comme une des manifestations possibles de cette intoxication. Le thermomètre n'indique pas une élévation de température, et,
d*iiii autre côté, si les accès peuvent présenter une sorte d'intermittence plus ou moins irrégulière, il est plus naturel de penser que c'est là le fait de la marche habituelle des aflections nerveuses qui procèdent par accès.)
Quanta Tâge auquel la migraine débute, il est à noter qu'on l'observe nremeol chez les enfants, bien qu'il existe cependant des exemples de migraine chez des sujets âgés de sept ans et même plus jeunes encore ; le plus fréquemment, c'est entre quinze et vingt ans que les premiers accès se montrent. Un assez grand nombre de migraines commencent chez les femmes à l'époque de la ménopause. Les professions qui assujettissent les individus à un genre de vie sédentaire et à une application soutenue des facultés intellectuelles constituent une prédisposition incontestable et trop connue pour que nous ayons besoin de nous y appesantir davantage.
[Mais une caus&dont nous avons dit quelques mots seulement, et sur laquelle on on saurait trop insister, c'est l'hérédité. Sans aucun doute, il est toujours facile de trouver que les ascendants ont été atteints du même mal; mais on ne saurait méconnaître aussi le lien qui attache la migraine aux maladies constitutionnelles ou aux névroses. C'est ainsi qu'elle est fréquente dans la dartre, l'arthritis, le rhumatisme noueux (Charcot), la goutte, la gravelle, chez les hémorrhoïdaires, chez les tuberculeux alors même qu'il n'existerait pas de tubercules encéphaliques (Gubler); on conçoit dès lors toute l'importance, au point de vue clinique, de ce^ substitutions pathologiques, qui se transmettent d'une {,'énération à une autre, qui font naitre le migraineux d'un goutteux, d'un rhumatisant, d'une femme hystérique, etc. Dans l'existence du même individu, n'assiste-t-on pas souvent aussi à ces transformations successives de maladies qui se tiennent ainsi par un lien commun, par une sorte de parenté morbide? Une pei*sonne asthmatique voit au bout duo certain temps ses accès d'asthme disparaître et être remplacés par des accès de migraine, puis plus tard par des attaques de goutte. Ce sont là des faits dont il ne faut pas exagérer la fréquence, mais dont Timportance n'échappe à l'esprit d'aucun médecin, au point de vue de la thérapeutique. Doit-on en conclure que la guérison de certaines migraines diathésiques soit un mal, parce qu'elle peut substituer une maladie grave à une maladie peu sérieuse par elle-même? Nous pensons qu'il ne laut pas trop insister sur l'importance de ces observations où Trousseau par exemple, n'est pas loin d'attribuer à la guérison d'une hémicrânie l'existence de désordres graves sunenus dans la santé de son malade, et d'une hémorrhagîe cérébrale qui finit par l'emporter; où il raconte qu'un de ses clients, atteint de migraines presque périodiques, vit, après la disparition de celles-ci, sunenir des attaques de goutte auxquelles succéda une attaque d'apoplexie mortelle.
Tissot qui a écrit un long chapitre sur les métastases de la migraine.
232 NÉVROSES DE LA SENSlBir.lTË.
rappelant certaines observations où la cessation de l'hémicrAnie est remplacée par de la paralysie (Wepfer , Schebbeare) , va même jusqu'à dire que € c'est un vrai malheur de ne plus l'avoir. » Ce sont là des assertions que les faits bien observés, n'ont jamais pu justifier, et il est trèsprobable, que dans tous les cas où des symptômes paralytiques, des hémiplégies ont paru succéder à des douleurs de léte, celles-ci étaient sans doute des accidents migrainiformes, ou seulement des céphalalgies entretenues par des troubles dans la circulation cérébrale (athéroroe des artères, etc.), ou par de véritables lésions encéphaliques (tumeurs cérébrales, etc.).
D'un autre côté, parce que certains accidents pathologiques se seraient montrés pendant la vie de certains migraineux, tels que des accès d'angine de poitrine, des torticolis, des troubles intellectuels pouvant même aller jusqu'à la folie, des gastralgies, certaines affections spasmodiquesdes premières voies vespiratoires, le spasme de la glotte, etc., peut-on admettre, comme le croit Liveing, que tous ces états morbides ne sont que les transformations chez le même malade, d'une même affection? En un mol, la succession de tous ces accidents n'est-elle pas l'ediel du hasard, ou plutôt, n'est-elle pas due à l'existence de certaines allinilés pathologiques? Admettre cette dernière hypothèse, c'est sans doute agrandir le domaine d'une maladie, c'est la mieux faire connaître en découvrant ses métamorphoses, en la montrant sous ses faces si diverses; mais nous croyons que cette parenté morbide — au moins en ce qui concerne certains états pathologiques que nous venons d'énumérer — n'est rien moins que démontrée. C'est ainsi, par exemple, que la migraine, d'après certains auleni's, entretiendrait avec l'épilepsie la plu? étroite connexion, que ces deux affections pouiraienl se substituer l'une à l'autre chez le même individu ou dans leurs générations différentes. Pour les partisans de cette opinion, la pathogénie même des deux maladies qui seraient produites également par des troubles du grand sympathique, n'indique-t-elle pas qu'il doit exister entre elles certains rapports de causalil»^ et de nature? Liveing n'a-t-il pas démontré que, de même que pour l'épilepsie, la migraine — laquelle pourrait alors être appelée du nom Je fruste — peut se traduire par un simple vertige? Mais ce deraier s'acconipagne, dans le mal caduc, d'une perle complète, absolue de la connaissance, ce qui n'existe pas dans le vertige migraineux; mais aussi, quan«l il s'agit d'un mal aussi compréhensif que le mal de tête, n'est-il pas à craindre qu'on ait confondu une simple céphalalgie avec la migraine? Kous le croyons, au moins pour certaines obser\'ations que rapporte Liveing, loi*squ'il s'agit par exemple de femmes nerveuses, ou alleinle* de cette forme d'hystéro-épilepsie qui peut bien ressembler par certains côtés, au point de vue symplomatique,à l'épilepsie, mais qui n'e>t pas l'épilepsie. Ainsi donc, nous pensons que ces rapports entre la mi-
MlGftAlNE. f»
(rraine et le mal caduc ne peuvent être encore ateiis, parce quMIs n'ont pas été démontrés par un nombre suffisant d'obseiTations (1).]
Les causes occctëionnelles^ déterminant Texplosion des accès chez les iodividus prédisposés, et surtout chez ceux pour qui la migraine est devenue une sorte d'habitude pathologique, sont extrêmement nom* breuses : la plus fréquente de toutes, sans contredit, est le mauvms état de Testomac, tantôt surchargé d'aliments, tantôt resté trop longtemps* vide, ou ayant reçu des aliments ou des boissons par lesquels certains sujets sont impressionnés d'une manière fâcheuse, Stins qu'on puisse s'en rendre un compte satisfaisant. Les idiosyncrasies jouont ici un rôle important. Ajoutons que les troubles fonctionnels de la digestion qui accompa^ $rnent les lésions organiques de Testomac donnent lieu à la mi$rraine non moins fréquemment que la dyspepsie in''^\*^o^V^'^ loniip fouie altération de texture. De même, les maladies de rap)mi^T utéro-ovarien en sont accompagnées assez souvent, quoique dans une proportion beaucoup moindre que celles de l'estomac. Enfin, chez un grand nombre de femmes, chez la moitié, dit Niemeyer, les acres surviennent à l'occasion de chaque époque menstruelle.
Les accès de migraine se manirestent en outre dans une foule de circonstances très-différentes les unes des autres, mais qui toutes paraissent agir, soit en produisant une sorte de commotion subile de l'encéphale, soit par la fatigue qui suit tout excès d'activité fonctionnelle. C'est de la sorte que des chocs de la tête, et, dans un aulre ordre de faits, les émotions violentes, l'insomnie, un travail inl(»llecluel excessif, les perceptions sensorielles trop vives ou trop multipliées, telles qu'un hruit monotone, une lumière éclatante, une odeur forte, deviennent des causes occasionnelles de la migraine. Ici encore' îKfaul faire la part dfes idiosyncrasies, c'est-à-dire de l'inconnu. M. Piorry a insisté particulièrement sur les cas où ce sont les impressions visuelles qui donnent lieu à la migraine, et surtout à cette variété de la maladie qu'il appelle irisalgique.
Si l'on admet une migraine symptomatique, il faut encore mentionner ici les lésions de l'encéphale qui peuvent donner lieu aux phénomènes habituels de cette névrose. Cela reviendrait à énumérer la plupart des maLidies chroniques de l'encéphale ou de ses enveloppes (y compris Tenveloppe osseuse) ; car il n'en est presque pas une seule qui ne puisse présenter ce double caractère d'être apyrélique, de ne se révéler, au moins pendant une certaine période de son évolution, par aucun
il) Wepfer parle d'an homme qoi, dès son enfance, avait eu quelquefois des vertiges trèsmloues, lesquels i 38 ans furent remplacés par des mi|çraines. Il n*csl pu dit que ces vertifei Cassent épilepliques. Dans toiu les cas, Tissot ajoute à ce fait que « r*est un chanfe- «B«nt heoreui de perdre des vertifes pour avoir la mi^inc : mais que c*est un mal de perdre Is mif^ine pour avoir des vertiges. ■ *-> La même opinion a été exprimée par Bauhin (Dist. ࣠hêmkrmdd m uertighiem trtaueimU, 1677).
phénomène bien marqué, autre qu'une doulenr de tête plus ou moins violente.
Physiologie pathologique. — Les auteurs sont loin d'être d'accord sur le siège anatomique de la migraine et sur l'interprétation physiologique des symptômes qui la constituent. On a tour à tour considéré l'encéphale, les nerfs de la tête, ceux de l'œil, de l'estomac, etc., comme les organes que la douleur occupe spécialement pendant les accès de cette névrose, ou du moins comme lui servant de foyer, de point de départ; et le grand nombre de sensations que l'on observe dans la migraine, leurs variations presque infinies chez les différents malades, expliquent sans difficulté ces dissidences. [C'est même la raison qui nous a déterminé à décrire proe*, o'yae^^wuit la migraine parmi les névroses de la sensibilité dont le siège >.4'tomique reste à déterminer. Nous ne ferons que mentionner les nombreuses théories qui ont été tour à tour acceptées ou rejetées. Ainsi, pour Wepfer, Tissot et les auteurs plus modernes, Stokes, Lebert, Anstie, la migraine n'est autre chose qu'une névralgie de la branche ophthalmique du nerf trijumeau; Piorry localise encore davantage l'affection, en voit le point de départ dans l'iris, d'où sa théorie de l'irisalgic ; liasse n'est pas éloigné d'assigner comme sié^^e possible de l'hémicrânie , les ramifications du nerf trijumeau pénétrant dans les os du crâne et des méninges; la doctrine des sympathies est représentée surtout par Sauvages qui admet dix espèces de migraine; par Pelletan qui décrit les migraines stomacale, irienne, utérine, etc. ; par Schônlein, qui traitant de l'hémicrânie parmi les névroses de l'appareil sexuel, la désigne sous le nom Aliystcvie céphalique. Enfin, Calmeil, Leubuscher et surtout Romberg, tendent à localiser cette affection dans le cen^eau lui-même et la considèrent comme une névralgie encéphaliqtce. Cette théorie nerveuse doit être sérieusement discutée par ordre de date avant les théories circulatoires ou vaso-motrices dont nous par* lerons plus loin. ]
Théories nerveuses (Romberg, Liveing). — A. Au sujet de la théorie de Romberg, nous dirons d'aboi^d quelques mots d'une objection qu'il est facile d'écarter. On a dit et répété que par un contraste merveilleux, tandis que les nerfs sont doués d'une si vive sensibilité, le cerveau, point d'arrivée, réceptacle et résumé de ces mêmes nerfs, est complclemenl insensible. Mais cela n'est exact qu'autant qu'on entend parler des hémisphères cérébraux; d'autres parties de l'encéphale sont au contraire sensibles et très-sensibles (i).
Quand bien même, d'ailleurs, le cerveau sain ne serait nullement sen-
(1) V. sur la sensibililé du bulbe rachidicn, de la protubérance annulaire, des pédoncult*» cérébelleux inférieurs ci supérieurs, des pédoncules cérébraux, etc., le Traité de phtfêiologtt^ de M. Longet, t. H, p. 209 et suivantes.
sible, il ne s'ensuivrait pas qu'à Tétat pathologique il ne pût le devenir; la même chose n'a-t-elle pas lieu pour les os et d'autres tissus encore ? Puis, la douleur cruelle qui accompagne la méningite ou la méningoencéphalite n'est'-elle pas une preuve directe de l'existence de cette sensibilité? On ne peut raisonnablement attribuer aux résultats des vi visée* lions toute l'importance que certaines personnes leur accordent sans résenre; tourmenter, quelquefois même détruire l'organe des perceptions est et sera toujoui*s un moyen très-précaire pour explorer l'état des sensations. Au surplus, les physiologistes médecins sont loin de considérer les résultats de leurs expériences comme susceptibles d'une application immédiate à l'histoire des maladies; l'observation pathologique est pour eux un moyen de plus, et non le moins utile, pour arriver à la connaissance des propriétés et des fonctions organiques. C'est ainsi que Longet (1), en signalant une vive céphalalgie parmi les symptômes qui accompagnent les altérations de la voûte à trois piliers d de la cloison transparente, s'exprime en ces termes : c Les vivisections ne permettaient guère de prévoir un pareil symptôme, puisque la sedion ou la dilacération de la voûte, chez les animaux, ne semble point ocrasionner de la douleur. Toutefois ces résultats, en apparence contradictoires, s'expliquent facilement quand on se rappelle qu'il est beauœup de parties insensibles à l'état normal, dans lesquelles les maladies développent une extrême sensibilité. » De même, en discutant la question de savoir si les lobes cérébraux sont excitables et sefisibles^ le physiologiste dont nous citons l'opinion dit c qu'on tomberait dans une p*ave erreur si, généralisant ce que l'observation révèle, on en induisait que dans les lésions morbides de ces organes, chez l'homme, tout dût se passer nécessairement et toujours comme dans les expériences (2)... »
Admettons donc pour un moment, — puisque la physiologie n'y met point obstacle, — que la migraine est une névralgie cérébrale, et voyons >i cette hypothèse permet de donner une explication satisfaisante des phénomènes de la maladie et jusqu'à quel point elle en éclaire l'étiologie.
Et d'abord, quant à la symptomatologie^ le caractère profond de la douleur qui cadre mal avec l'idée d'une névralgie occupant seulement les nerfs superficiels du crâne et de la face ; ce fait que la douleur s'accompagne d'un trouble plus ou moins considérable, d'une inertie particulière à des fonctions encéphaliques; cette autre circonstance que la douleur profonde tantôt existe seule et tantôt s'accompagne de quelque autre hyperesthésie ; que, suivant les individus, et quelquefois dans les différents accès chez le même malade, il s'y joint diverses perturbations
(1; Ouv. cU,, tom. Il, page 236.
iî) Unget, t. H, page 239.
sensorielles, ou que ces phénomènes concomitants font défaut; tout cela ne se conçoit-il pas beaucoup mieux dans la supposition d'un mal adectant le cerveau lui-même que dans toute autre? Ne semble-t-il pas naturel de diviser les symptômes de la migraine en deux séries, et de considérer les uns (céphalalgie proprement dite, perturbations intellectuelles, irritabilité morale dans cerlaiïis cas) comme les signes directs de la souffrance encéphalique ; les autres (exaltation de la sensibilité dans le domaine de la cinquième paire, troubles de la vue, de l'ouïe et des autres sens, et même l'état gastrique nauséeux) comme les irradiations sympathiques de cette même affection centrale? C'est parce que tel est son siège, que la migraine, tout comme la céphalalgie liée à des lésions anatomiques positivement constatées, peut s'accompagner de symptômes très-divers ayant pour caractéristique :
l* D'être multiples et disséminés dans un grand nombre d'organes ou de régions entre lesquels les nerfs périphériques n'établissent aucune connexion apparente : où trouver par exemple, si ce n'est dans l'enrêphale lui-même, la raison anatomique d'une sympathie qui s'établit entre la région temporale douloureuse et la rétine siège d'une sensalion illusoire?
2** D'être plus vaguement localisés et d'une durée plus éphémère qiit* cela n'a lieu, en général, quand il s'agit de la souffrance propre de tel ou tel nerf. Nous rappellerons à ce propos les signes mal accusés de névralgie trifaciale, les troubles fugaces de la vue, etc.
La môme donnée, appliquée à Vétiologie de la maladie, nous semble propre à faire concevoir jusqu'à un certain point le mode de production de cette hyperesthésie. Ainsi que nous l'avons dit, la migraine, imitant en cela toutes les autres afTections du même genre, peut se présenter à l'étal de névrose symptomatique, sympathique, idiopathique. Un mol sur chacune de ces espèces particulières :
a. Il est des altérations anatomiques de Tencéphale ou de ses env<»loppes qui ne donnent lieu à aucune douleur, c'est là un fait incontestable; d'autres se révèlent par des maux de tête sourds, continus, av»N élancements profonds ; d'autres enfin s'acompagnent d'une céphalaljrif entièrement semblable à la migraine Manifestation intermittente d'unt» affection continue, épiphénomène exagéré et comme individualisé d'un»» lésion souvent latente, cette migraine symptomatique peut être rejeté** du nombre des névroses ou y être admise, au même titre que Tépilepsie qui se rattache à une exostose du crâne ou que les névralgies lié<'? à la présence d'une tumeur;
b, La migraine sympathique, avons-nous dit, est celle qui dérive li** l'affcrtion de quelque organe plus ou moins éloigné de la cavité encéphalique. Parmi les foyers les plus ordinaires de cette sorte d'irradiation.
oa doit noter l'estomac, suivant d'autres la rétine ; mais trop d'organes peuvent jouer le même rôle pour qu'on puisse, avec certains pathologistes, faire entrer le point de départ gastrique ou oculaire dans la définition même de la maladie; tout au plus, y a-t-il là de quoi établir des variétés utiles à connaître en pratique. Quelle que soit la source d'où la douleur (ielèle tire son origine, il y a au sujet de la migraine sympathique, comme pour tant d'autres névroses sympathiques, un fait important à signaler : c'est que trop souvent on commet l'eiTCur de prendre pour le foyer primitif des symptômes neneui tel ou tel organe qui est seulement le siège de Fun des symptômes de la maladie : combien de prétendues épilepsies périphériques ne sont autre chose que des épilepsies accompagnées de quelque phénomène insolite que le malade perçoit à l'extrémité des ueifs sensitifs ! Dans le nombre, on en trouve même qui se rattachent à des tumeurs intracrAniennes. Et, pour revenir à l'aflection qui nous oc- ( upe, si dans l'exemple de la migraine gastrique vraie des auteurs, dans celle que M. Pioiry appelle irisalgiquey il y a primitivement affection des nerfs de l'estomac ou de l'œil, reconnaissons aussi que la souffrance de res parties est, dans beaucoup d'autres cas, simplement consécutive, qu'elle est seulement le retentissement d'un état des centres nerveux dont la douleur hémicrânienne est le symptôme plus direct. En d'autres termes, au lieu de subir l'influence de ces organes, bien souvent le ceneau leur fait sentir la sienne, et ce qu'on prend pour le point de départ de la souffrance, est en réalité le point d'arrivée.
Il y a plus : tel état d'un organe éloigné pourra avoir déterminé sympathiquement la raigi*aine, sans que pour cela il faille admettre que c'est lamigi^aine elle-même qui, des nerfs périphériques s'est propagée jusqu'à i encéphale. Prenons quelques exemples : le mauvais état dos voies di- ;restives, cause si fréquente de cette céphalalgie, peut exister sans douleur, sans nausées, ni vomissements ; raccès éclate, et ces mêmes phénomènes se montrent, comme autant de symptômes dérivant directement delà souffrance intiacrânienne, et nullement comme phénomènes directs de l'état morbide des voies digestives. Autre exemple : il est certain que la fatigue de la \'ue engendre quelquefois la migraine; mais l'espèce d*hallucination visuelle que M. PioiTy désigne sous le nom d'irisalgie peut bien n'être rien de plus que l'un des symptômes de l'accès. Enfin, lorsqu'un bruit intense et prolongé y donne lieu, est-ce qu'on songerait à considérer le bourdonnement d'oreille, dont la céphalalgie est accompagnée, comme une continuation de ce bruit et comme le commencement de cette douleur? On voit tout de suite ce que de semblables explications ont de forcé, pour ne pas dire plus.
Vainement objectera-t-on que dans certains cas, ces symptômes que nous regardons comme irradiés (nausées, photopsie, bourdonnements d'oreille, etc.), précèdent l'apparition de la douleur ; cette application
238 NÉVROSES DE LA SEiNSIBILITÉ.
dupost hoCy ergo propter hoc n'est que spécieuse; et Tétude des affections dîtes matérielles du cerveau est là pour prouver que les modifications pathologiques de cet organe peuvent se traduire par des phénomènes de ce genre dès avant la manifestation d'aucune douleur, ou mémo sans que dans tout le cours de la maladie il survienne de réphalaliric notable. On n'est même nullement embarrassé pour trouver l'explication physiologique de cette apparente anomalie dans l'extrême complexité de l'encéphale, organe composé de plusieurs centres d'action, dont plnsietirs président à de tout autres fonctions qu'à la sensibilité proprement dite.
Deux points ressortent clairement de cette discussion : IMe lieu d'origine de la migraine sympathique n'est pas toujours dans l'organe même qui, pendant les accès de cette névrose, présente les troubles fonctionnels les plus apparents; 2* les symptômes considérés comme la prcuv»* de l'irradiation vers le ceiTeau ne sont le plus souvent que les symptômes éloignés de la souffrance de la tète.
Il suit de là que, bon nombre de prétendues migraines sympathiques rentrent dans celles que l'on désigne sous le nom d'idiopatliiques. Ce nom sert à la fois à préciser le siège primitif de l'affection dans l'encéphale et à constater l'ignorance où nous sommes sur la cause prochaine de sa production.
[Liveing, dans ces derniers temps, a voulu placer le siège de la migraine dans le centre encéphalique vers Tisthme de l'encéphale, et regarder les attaques d'hèmicrânie comme le résultat d'ornijes nerveux ou d'explosions nerveuses {nervestorms). Cette hypothèse n'est pas trèscompréhensible, aussi ne lui accorderons-nous pas de longs dévelo[)pemcnts. Pour lui, sous l'influence d'une prédisposition, ou diathèse nerveuse innée ou acquise, il s'accumulerait sur tout le système nerveux ou sur divers points de ce système, une grande quantité de force nerveuse formant de véritables foyers. Puis spontanément, ou sous l'influence de causes occasionnelles diverses, quand la tension devient troj» forte dans ces foyers, l'équilibre se rompt, il se fait une décharge d»' cette force nerveuse, et de là résultent une foule de troubles sensoriel, sensitifs, moteurs et intellectuels, etc., jusqu'à ce que le rélablissemonl de l'équilibre fasse cess(»r l'attaque et disparaître cette espèce d'orag»'. Cette hypothèse, à peine compréhensible, ne s'appuie sur aucun fail scientifique; elle laisse sans explication les phénomènes qu'elle a la prétention d'expliquer. Aussi, passons-nous rapidement à l'élude dr»théories vaso-motrices qui se meuvent sur un terrain plus solide et s'appuient sur des données plus conformes à la science.
Théories circulatoires, vaso-motrices (DuBois-Revmond, Mollendorf» — A. Pour Du Bois-Reymond, la migraine, qu'il a pu étudier du reste sur lui-même, est une affection qui a son origine dans une excitation des filets sympathiques, puisqu'elle est caractérisée par la contraction
spasmodique des artères de la partie affeclée de la tête. En effet, dans la première période de son accès qu^il a décrit, l'artère temporale du côté douloureux (le côté droit) battait avec force, se durcissait sous le doigt, tandis que celle du côté gauche restait à l'état normal ; la face (toujours du rôle droit), était pâle, affaissée, la pupille était dilatée, l'œil semblait plus petit par suite de l'ouverture moindre des paupières, la conjonctive était rouge, enfin le globe oculaire paraissait retiré vers le fond de l'orbite. La douleur était accrue par toutes les circonstances qui augmentaient la pression sanguine intra-crânienne, ainsi par l'action de se baisser, de tousser, et augmentait aussi avec l'accélération du pouls de FarUTe temporale. Vers la fin de l'accès, il survenait une rubéfaction de Toreille droite avec vive sensation de chaleur et élévation de température perceptible à la main. Tous ces phénomènes, ceux de la première période, prouvent bien certainement, d'après Du Bois-Reymond, que les muselés vasculaires de la région céphalique affectée sont d.ins un état de contraction permanente; ceux de la fin démontrent au contraire que I épuisement nerveux a succédé à l'excitation sympathique et a déterminé la rubéfaction de l'oreille, de l'œil, ainsi que ce léger degré d'élévation thermique dont il est fait mention. Cependant, nous trouvons cciie théorie en défaut, surtout en ce qui concerne certains phénomènes du début caractérisés, nous l'avons dit, parle rétrécissement de l'ouverture palpébrale, la rougeur de la conjonctive, et celle espère d'affaissement du globe oculaire; ce ne sont pas là les phénomènes ordinaires produits par l'excitation faradique du cordon du grand smpathique cervical, puisque dans ce cas, au contraire, les paupièreg sont largement ouvertes, l'œil est projeté en avant, et que les vaisseaux de la conjonctive oculaire subissent un resserrement très-notable.
Quoiqu'il en soit, il fallait avec cette théorie expliquer les symptômes qui caractérisent l'accès de migraine; nous voulons parler surtout de la douleur et des nausées ou vomissements qui l'accompagnent. En ré- >umé, y a-t-il un rapport réel entre ce spasme tonique des artérioles et la céphalalgie hémicrânienne? Pour Du Bois-Reymond, la question ne fait aucun doute : la douleur existe ; elle se produit parce que» la contraction de ces muscles vasculaires est ressentie douloureusement, elle se produirait par le même mécanisme que les douleurs de l'accouchement â la suite des contractions utérines, des colîquesà la suite des contractions întestinaies, de la peau dans le frisson , ou des crampes des muscles du mollet. Pour Eulenburg, Guttmann et Landois (1), la douleur serait due à l'anéraie cérébrale produite par la constriction vasculaire du côté affecté. Les diverses modifications circulatoires qui peuvent s'effectuer dans les centres nerveux, sont en effet, d'après eux, souvent la cause
(i)Eiiknbiirg et L»ndo\%, DU viu<molonêchen Nevroten» {Wiener med, Wochem. 1867, n*87.)
d'affections névralgiques, et Ton peut dès lors comprendre que rischémie encéphalique joue un certain rôle dans la production des paroxysmes douloureux de rhémicrânie ; que, dans certains cas, la compression de la carotide du côté affecté puisse augmenter la douleur, tandis que la compression de la carotide du côté opposé la diminue. Mais alors, si cette théorie est vraie, il faut la suivre dans toutes ses conséquences, et il n'est pas permis de dire avec ces auteurs que l'action de se baisser, de tousser, etc., est capable d'augmenter la céphalalgie, puisque, d'après leur hypothèse, c'est le contraire qui doit arriver.
Quant aux nausées, aux vomissements de la migraine et aux bluelles qui l'accompagnent souvent. Du Bois-Reymond les explique par les fluctuations de la pression sanguine intra-encéphalique, lesquelles correspondent nécessairement aux contractions des muscles vasculaires augmentant et diminuant par secousses sous l'influence des spasmes artériels. Nous ne savons si l'auteur se comprend bien et s'il peut réussir à se faire comprendre; pour nous, toutes ces explications de la douleur, de la nausée, des vomissements, sont très-hypothétiques et nous ne les passons en revue que pour montrer combien la question est encore obscure. Nous aimerions mieux, avec M. Gublcr, expliquer la nausée par une action réfléchie sur le nerf pneumogastrique.
Les troubles oculaires si singuliers qu'on observe au début ou dans le cours de certaines migraines, trouvent même leur explication dans l'hypothèse de Du Bois-Reymond. Ainsi, il est plus probable, pour de> raisons qu'il serait trop long d'invoquer ici, que cette amblyopie siojrulière avec perversions visuelles de nature lumineuse n'a pas son siê«.v dans l'iris (Piorry), ni dans la rétine (Brewster) (1), ni dans diverst> parties du cerveau, mais bien dans le nerf optique. Le mode d'apparition de ce ces troubles visuels, leur marche, leur terminaison, prouver/ bien qu'il s'agit d'une névrose douloureuse du nerf optique. Il n'est }«jusqu'au scintillement qui ne rappelle, pour autant qu'il est possible d»* comparer une sensation visuelle à une sensation tactile, le founnil^ment douloureux de certaines névralgies. Piorry n'a-t-il pas démonliv qu'au début de la migraine, il n'est pas rare d'observer dans un de^ côtés de la langue ou de la face, dans un des membres inférieurs ou supérieurs, des frémissements douloureux rappelant les oscillations A^ l'image dans l'œil? Ne peut-on pas regarder aussi les troubles de l'audition, qui peuvent précéder la migraine, les hyperesthésics et les dtpravations passagères du goût et de l'odorat, comme des phénomèoc> témoignant une souffrance des n^rfs analogue à celle qui a lieu pour !<* nerf optique dans cette amblyopie migraineuse? Dès lors, on peut admettre qu'il s'agit ici encore d'un phénomène vasculaire, d'un Iroul^
(1) PMloêophical Magaiine, 1875 june.
HIGRALNE. Si!
vaso-iQOteur produisant par la contracture des artérioles, l'ischémie du oerf, ischémie se traduisant d'abord par la suppression de conduc* tjbilité (cécité partielle), puis par des phéDomèDcs d'excitation (scintillemeot) (1).
D'un autre côté, les symptômes passagers d'aphasie, d'engourdissement avec parésie du bras ou de la jambe qui ont été parfois observés, sont probablement dus a la prédominance de l'anémie localisée dans la troisième circonvolution frontale gauche, ou dans la zone motrice corticale du rerveau.
Dans tous les cas, il résulte de l'étude de tous ces symptômes, que le poiot de départ de Thémicrânie n'est pas dans le cerveau, mais bien plutôt dans le cordon sympathique cervical, dont les ganglions supé* rieur et moyen ont été trouvés douloureux par Brunner (â), et même dans celte partie de la moelle désignée par Budge et Ilaller sous le nom de centre cilio-spinal; ce qui le prouve encore, c'est quo, dans certaines observations, les apophyses épineuses correspondant a r<'lto région sont douloureuses à la pression pendant et après l'accès, comme S(*liacht, Du Bois-Raymond et Armaingaud l'ont démontré. Ce dernier auteur (3) irrelaté l'exemple très-intéressant d'une migraine caractérisée par une pâleur très-vive de la face contrastant avec une rougeur très-accusée de la conjonctive, et le rélrécissenient de la pupille. La pression sur Tapophyse épineuse de la première dorsale donnait lieu à une douleur très-vive suivie immédiatement de l'augmentation de l'hémicrânie et de la diminution progressive de la pâleur de la face, la conjonctive oculaire n'abandonnant pas son état congestif. c Ce défaut de correspondance, dit l'auteur, entre les phénomènes vaso-moteurs de l'œil et ceux de la face ne peut s'expliquer, en aucune façon, par l'action isolée du ;'rand sympathique, Uindis que, si le point de départ est dans la moelle, <e défaut de concordance trouve son explication dans les expériences de Claude Bernard, qui tendent à faire admettre deux ordres de nerfs antagonistes : les vaso-moteurs dilatateurs qui partent directement de la moelle, et les vaso-moteurs constricteurs qui dépendent du sympathique (4). Dans cette hypothèse, en eifet, on comprend très-bien comment les constricteurs vasculaires d'une région déterminée, la face par t'xemple, peuvent être excités à leur point d'origine dans la moelle, ce qui produit l'anémie locale et la pâleur, tandis que, pour la région voisine, l'œil, .par exemple, ce sont les nerfs dilatateurs qui sont excités dans leur centre médulliaire, ce qui produit la congestion locale et la rougeur. Il suffirait, pour expliquer la diversité des phénomènes vaso^
M) Diaooiix (ihese 1875), sur le tcotûme iciniiUatU ou êmâuroêe partielle temporaire. *i) Zwr Caiaistik der Pdthologk de$ tympalhicui {Peler$bHrger Med. Zeilse,, 1871. p. «0) '3; Du point apopkygaire dans lu névralgie», et de Virr'UaCion ipinale. 1872, page 17. (4) Berae aeiemtifiqaa. Cours de a. Bernard, 187i.
AinriLD. 16
moteurs dans les différents cas, d'admettre que la moelle est excitée en deux points différents. »
B. Cette hypothèse, qui n'est pas à discuter puisqu'elle ne s'appuie encore que sur un seul fait, peut senir de trait d'union entre la théorie de Du IJois-Reymond qui admet, ainsi que nous l'avons vu, une contraction tétanique des artérioles céréhrales, et celle de MoUcndorf qui croit, au contraire, à l'existence d'une paralysie du grand sympathique, et par conséquent d'une dilatation vasculaire. Ce dernier auteur s'appuie sur les phénomènes suivants qu'il a observés :
!• La compression de la carotide du côté affecté, — contrairement à l'assertion de Du Bois-Reymond, — produit souvent une cessation immédiate de la céphalalgie, tandis qu'au contraire, celle de la carotide de l'autre côté augmente la douleur. Ces effets de la compression rarotidienne qui ont été obseiTés égalen^ent par Eulenburg et Guttmann, ont été même utilisés, il y a déjà quelques années, dans le traitement de la migraine, par M. Merz, qui, pendant l'accès, aurait fait usage avec un certain succès d'un petit appareil compressif de l'artère carotide (I);
2° L'examen ophthalmoscopique pratiqué pendant l'accès sur l'œil chi côté affecté, permet de constater une dilatation des vaisseaux profonds de l'œil (artères et veines de la rétine), une dilatation des vaisseaux de la choroïde, ce qui donne au fond de l'œil une teinte scarlatiniloniic très -caractéristique, et même une injection manifeste des vaisseaux péri-cornéens.
3* Dans certaines observations signalées par Brunner, Eulenburjr el Guttmann, Armaingaud, etc., la pupille a été trouvée contractée pendant l'accès.
4' Mollendorf a observé, dès le début et pendant la durée de l'accès de migraine, un ralentissement considérable des battements du cœur, dont le nombre, de 70 à 78 peut descendre à 5fi et i8, et un affaiblissement du pouls radial qui contraste avec la mollesse et Tanipleur du pouN carolidien ou temporal. Or, d'après les expériences de llermann et Escher (2), de Landois (."}), l'hyperémie encéphalique produite artificiellement par la compression de la veine cave supérieure détermine une irritation de la moelle allongée, el par conséquent l'excitation des nerf^ vaso-moteui-s du corps qui ont, comme on le sait, leur origine dans cette partie des centres nerveux. Il est donc facile de comprendre comment, sous l'influence de cette hyperémie cérébrmle produite dansPa^w de migraine, par suite de l'excitation des neufs \agues, les ballemenl'^ du cœur diminuent de fréquence; comment le rhythme respiratoire ne
(1) Merz, Med. chirurg. MonaUhefte et Presse Mêd., n» 12, 18^, ii) Hermann et Escher, PfiugerB'Arch,^ 1870, p. 3. (3) Uadois (Centralhl^U), 1865 no i\; \mi, n- 10.
pai'ait pas accéléré; pourquoi, sous Tinnuenre de TexcitatioD du centre vaso-moteur, les artères radiales sont petites, contractées pendant Tacfvs; pourquoi un froid glacial envahit les extrémités, Lindis qu'un fris- :iOD parcourt les membres et le tronc; pourquoi même dans certains cas, la sécrétion sudorale est diminuée et même supprimée, û l'excep* tion toutefois de la partie de la tête affectée, qui, au contraire, peut être le siège d'une sécrétion sudorale exapérée.
A ce stade de contraction des artères périphériques succède bientôt, dans la seconde période de la mipniine, un autre stadt^ de relâche* ment, de dilatation secondaire qui peruieltniit sans doute d'expliquer rexislence d'autres phénomènes se produisant vei-s la lin de l'accès, savoir : l'augmentation de la salive et df Turine, la tuméfaction du fnie, rhypersécrétion de la bile, etc. On observerait même, d'après Mollendorf. une véritable pléthore des orpanes abdominaux, une tendance marquée aux catarrhes trachéo-bronchiques pouvant donner lieu consécutivement à l'emphysème pulmonaire.
îf De plus, dans Thypothèse de Mollendorf, la dilatation de toutes les artères encéphaliques, par suite de la paralysie vaso-moirict», ne peutelle pas également exercer une action compressive sur le nerf trijumeau et déterminer ainsi quelques sensations douloureuses qui ont été parfois observées sur son trajet? Celte explication rappelle, dans une certaine mesure, Thypothèse trop exclusive d'Auzias-Turenne, qui regardait la migraine comme le résultat de la compression du nerf de la cinquième paire et surtout de sa branche supérieure dans le sinus caverneux par une congestion sanguine sunenue sous l'influence de causes diverses, capables de produire un afllux sanguin vei*s le créneau.
Que conclure de ces deux théories vaso-motrices si dissemblables? Existe-t-il deux espèces de migi^ine, l'une caractérisée par les symptômes qui produisent une partie des phénomènes provoqués par l'excilation du cordon cervical du grand sympathique {migraine angiolonique)y l'autre due au contraire à la paralysie de ce uîème nerf (migraineangio-paralytiqtie)'! On encore, peut-on admettre que, dans tous les cas, les symptômes sont les mêmes, et que, pour des accès divers, la dillérence existe seulement dans la durée variable de la période d'excitation ou de paralysie vaso-motrice, celle-là pouvant être très-courte, par exemple, et passer même inaperçue par suite de la rapidité avec laquelle parfois survient l'épuisement nen-eux? Sans doute, dans cer« tiins exemples, cette hypothèse est admissihie; parfois, lorsqu'il est permis de voir un malade dès le début de son accès, on constate pendant très-peu de temps les symptômes qui caractérisent l'excitation vaso-motrice, puis ceux de la paralysie qui, par leur longue durée, paraissent ainsi dominer la scène; d'autres fois, au contraire, au lieu de
la pâleur du visage qui marque ordinairement le début de l'accès, cVst de la rougeur qu'on observe d'emblée et avec elle tous les phénomènes de paralysie vaso-motrice auxquels succèdent seulement vers la fin des symptômes tout à fait opposés d'excitation. Les deux théories de Du Bois-Reymond et de Mollendorf qui paraissent si contraires, peuvenl donc se concilier quand on sait avec quelle fréquence deux états si opposés, l'anémie et l'hyperémie agissent, sur les centres nerveux pour produire absolument les mêmes etfets. Il nous suffira sans doute de citer le vertige, l'insomnie, le délire, les accès épileptiques eux-mêmes, qui sans doute, d'après la théorie de Tenner et Kusmaul, accusent un état anémique de l'encéphale, mais qui peuvent traduire aussi un état tout à fait différent d'hyperémie d'après les recherches de M. Magnan, d'après celles d'IIcrmann et d'Escher, qui ont produit des accès épileptiformes en empêchant la circulation veineuse du cerveau par l'occlusion de la veine cave supérieure. Du reste, l'aspect de la face ne représente pas toujours l'état de la circulation intra-encéphalique; à la pâleur de l'une peut répondre une congestion plus ou moins accusée des centres nerveux, et l'on aurait souvent tort, d'après l'aspect seul du malade, d'en déduire la variété exacte de migraine dont il est afleclé. C'est ainsi que, chez des femmes anémiques à la face pâle, aux muqueuses décolorées, chez lesquelles les mouvements congestifs vers le visage se produisent souvent avec une si grande facilité, certains vertiges doivent, sans nul doute, traduire un état passager d'hyperémie cérébrale.
Quoi qu'il en soit, pour juger la valeur de ces théories, nous pouvons encore appeler à notre 'Secours les résultats que nous fournil la thérapeutique, en vertu de cet adage non contesté : naturam morborum oslendunt curationes. Pour ne citer que quelques cas, 0. Berger a vu cesser la douleur sous l'emploi des courants continus dans une migraine angio- paralytique caractérisée par la rougeur de la moitié di*oite du visage, l'élévation de la température et une sudation exagérée du même côté, le rétrécissement de la pupille, de l'ouverture palpt^ brale, la rétraction du globe de l'œil, etc.; Eulenburg cl Gutlinann citent quelques auteurs ayant obtenu de bons effets par l'emploi de rélectricilé ; Frommhold, de son côté, a employé avec succès ce moyen dans un assez grand nombre de cas (1). Enfin, une migraine que nous avons observée et qui était caractérisée par tous les symptômes de paralysie vaso-motrice, fut absolument guérie par l'application sur la nuque et la région temporale de courants continus ascendants, lesquels, d'apn> Onimus et Legros, ont pour propriétés de faire contracter les vaisseaux. Ces obseiTalions plaident sans doute en faveur des théories vaso-nio-
(1) Migraine trailéc par rélcctricité, par Frommhold (mars 1870, Annales Bdffes de fflfC' tTicité médicale).
triées, mais il existe des arguments que Ton peut faire valoir contre elles, et nous allons définitivement les passer en revue pour mettre en main loutes les pièces de la discussion :
1'D*abord, ainsi que nous Tavons vu dans l'observation de Du Bois- Raymond, on constate des phénomènes qui ne s'accordent pas tous avec rhypotbèse d*une irritation du cordon cervical du prrand sympathique : ainsi le mouvement de retrait de l'œil, de rétrécissement des paupières, de resserrement des vaisseaux conjonctivaux.
3* Si c'est la contraction tétanique des vaisseaux encéphaliques qui produit un accès de migi*aine, pourquoi ne donne-t-elle pas lieu, d'après la théorie et les expériences de Kusmaul et Tenner, à des convulsions épileptiques ? Il est juste de répondre que cette théorie de Tépilepsie D'est pas encore pleinement démontrée, surtout depuis les expériences contradictoires qui ont été faites et que les différences d'excitation du nerfenplusou en moins, peuvent créer des différences symptomatiques. EofiQ, l'unité d'une théorie patho^énique applicable à la fois à la migraine et à l'épilepsie serait, au contraire, bien propre à démontrer, pour les médecins partisans de cette hypothèse, la parenté clinique, l'identité de ces deux maladies.
3* Sans doute, comme le dit si bien M. Vulpian, on obsene souvent dans la migraine des troubles fonctionnels du grand sympathique cervical. € Mais ces troubles morbides ne se manifestent que dans les cas, d'ailleurs nombreux, où la migraine occupe les régions frontale et orbitaire; et, dans ces cas, ils ne sont même pas constants. Il est donc impossible de tenir pour satisfaisante une théorie de la migraine ayant pour base l'hypothèse d'une perturbation primitive et constante des fonctions du grand sympathique cervical. Tout au moins, pour rendre celte théorie à peu près vraisemblable, devrait-on admettre que les fibres vasomotrices de cette partie du sympathique ne sont pas toujours toutes affectées. Chez certains malades, les libres destinées aux parties superficielles de la tète seraient souffrantes, en même temps que celles qui se distribuent aux vaisseaux des parties profondes; chez d'autres malades, ces dernières fibres seraient seules atteintes. Et encore, même ainsi présentée, l'hypothèse en question ne me paraît pas acceptable (1 ). >
De toute cette discussion, il résulte que les théories v.iso-molrices, d'après les données actuelles de la science, expliquent un grand nombre de phénomènes observés dans un accès d'hémicrânie; mais nous avons vu aussi qu'elles ne les expliquent pas tous, parce que les signes de la mijrraine sont variables; si l'on observe bien réellement des troubles oculo-pupillaires en rapport avec l'excitation ou la paralysie du système vaso-moteur de la tète, on ne peut affirmer que le trijumeau soit
(I) Vulpian, loe. cit. y p. &4i.
absolument passif dans ce concert de symptômes qui caractérisent la migraine, et que le cerveau ne joue pas aussi un certain rôle dans rel état morbide, ce qui a pu faire dire à Calmeil (1) que la mip:raine consiste dans une double lésion du système neneux cérébral et péripli»'»rique, et qu'elle doit fiji^urer au nombre des névroses cérébrales, comme rhyslérie el Tépilepsie. Du reste, les théories vaso-motrices que nous venons de passer en revue peuvent aussi rendre compte de ces phénomènes complexes (troubles de la vue, de la parole, de la motilité, el de la sensibilité, etc.), qui se passent dans le système nerveux central el périphérique, les expériences de Gallenfels (2) et de Nothnagel (S) ayant démontré que Pexci talion ou la section du grand sympathique au cou donne lieu au resserrement ou à la dilatation des vaisseaux de la piemère el du cerveau. ,
Malgré tout, il importe de Aiirc remarquer que les phénomènes d'exciLition ou de paralysie vaso-motrice ne sont pas toujours primitifs ne naissent pour ainsi dire pas toujours sur place dans le cordon du grand sympathique cervical ou dans la région cilio-spinale de la moelle d'où émergent les nerfs vaso-moteurs destinés à la tète; le point de départ de Texcitalion peut être dans les organes plus ou moins éloigné^, dans riris à la suite de fatigues visuelles, dans l'utérus, dans les organes abdominaux, le foie el surtout l'estomac, dont les désordres retenlissenl si souvent sur les fonctions cérébrales. La thérapeutique de la migraine, avant même de se préoccuper des diverses théories, des modalités variables de l'accès, doit avoir d'abord en vue, pour les combattre, les maladies des organes qui agissent si souvent à titre de c^iuses prédisposantes et occasionnelles des accès d'hémicrAnie. Aussi, un gnnd nombre d'auteurs conseillent-ils, avec grande raison, de s'adresser bien moins dans le traitement aux troubles nerveux qu'aux troubles gaslrointestinaux. C'est là un principe qui a sa place marquée à la fin des considérations de physiologie pathologique dans lesquelles nous sommes entré.]
Diagnostic. — Le diagnostic ne présente pas de sérieuses diflicullés. La céphalalgie ordinaire (telle qu'on l'observe à la suite d'un refroidissement, au début et dans le cours des maladies aiguës, etc.) en diflère par un grand nombre de signes que le récit du malade fait suflisammcnl connaître, et dans la plupart des cas la distinction en elle-même a peu d'importance.
[La céphalalgie rhumatismale se distingue aisément de la migraine
(\) Art. Migraine. Dict. en 30 v.
<i) CaUenrcls, Ueber den Einflus* der vattomotoHschen Nerven auf den Kreiëlauf und 0'' Temperatur {ZeUschrifl f. ralionn. J/«/., 18r»ô, 2<> série, t. VII j. (3) Nolhnagol, De$ nerfs vaso-moUurs des vaisseaux du cerveau, in Virchaw^t Arch., 18^'
par les phénomènes douloureux concomitants du côté des ailiculations. Du reste, cette céphalalgie rhumatismale peut être le symptôme avantcoureur d'un rhumatisme cérébral dont elle est même une des formes aUéauées, ou elle n'est autre qu'un rhumatisme musculaire, qu'une aOeclion douloureuse du périerâne. Il est extrêmement rare que le rhumah'sme épicrànien soit la première manifestation de la diattièse, et le plus ordinairement, il se déclare chez des sujets ayant déjà éprouvé d'autres rhumatismes soit articulaires, soit musculaires. Dans tous les cas, Texaspération de la douleur par la contraction de Toccipito-frontal, Tabsence de nausées, de vomissements, de troubles neneux, etc., permettent d'aflirmer le diagnostic (1).]
L'hyperesthésie de la face et du crâne, que Ton remarque pendant rertains accès de migraine, pourrait être prise pour une névralgie fixe delà cinquième paire; mais en considérant, d'une part, que cette hyper* pslhésie est en général médiocrement intense, que la plupart des symptômes ordinaires delà prosopalgie font défaut, en notant surtout le réta* blissement complet de la sensibilité normale pendant les intervalles quelquefois fort longs des accès douloureux, on évitera aisément toute méprise de ce genre.
[Du reste, les caractères de la douleur permettent, ainsi que nous favons dit, de reconnaître la maladie. Dans la névralgie, la douleur est le phénomène principal, elle ne s'accompagne que très-rarement de troubles nerveux, de nausées, de vomissements, elle est rapide, vive, revenant par intervalles, suivant le trajet des nerfs. < C'est, comme l'a dit Cruveilhier, un éclair de douleur qui arrache un cri aigu et fait ires* saillir. Dans la migraine, la douleur est rongeante^ roti/inue, persiste dans la même place où elle reste entrelacée, tout en s'élendant sous la inAme forme, non pas dans la direction des nerfs, mais dans celle des vaisseaux aitériels : ce n'est pas un élancement par éclairs, cVsl une ondée de douleur... Celle-ci reçoit, en effet, une nouvelle acuité par chaque battenient du cœur et par le Oot de sang qui est poussé vers le point douloureux. Les malades ne crient point, comme dans la névralgie : ils gémissent; ils ne tressaillent pas, ils sont accablés. Dans la névral^^ie, il n'y a que l'oi^ane auquel le nerf aboutit, dont les fonctions soient dérangées. Dans la migraine, toute l'économie est en émoi : le ceneau, les organes des sens, l'œil en particulier, l'estomac, le cœur lui-même souffrent à leur manière. * (Henez de Chégoin.)
Le clou hystérique par son siège très-limité, par son peu de tendance às^étendre, par sa durée, sa marche, l'absence de nausées, de vomissements, etc., se distingue facilement de la migraine qui se montre aussi très-souvent, comme on le sait, chez les hystériques.]
li) Voyes thèM de M. R. Noriston : Sur une formé de céphuUigk rhumatUmalet êlgie du périerime, 187i.
être distingués en ceux qui s'adressent à Li maladie considérée dans son ensemble et en ceux qu'on emploie pour combattre l'accès douloureux. Une bonne hygiène, telle est la prescription la plus essentielle contre la migraine idiopathique et sympathique; c'est aussi la plus difficile à exécuter. II va sans dire que l'on remédiera suivant les indications, à Télal chlorotique, pléthorique, dyspeptique. Y a-t-il périodicité régulière, on mettra en usage la quinine. — Quant à Taccès, on essaye de le prévenir, de l'arrêter, ou tout au moins d'en rendre la durée plus courte ou Tintensité moins grande à l'aide des moyens les plus variés : narcotiques (morphine, belladone, jusquiame, datura, aconit, chanvre indien ^t), antispasmodiques (castoréum, cyanure de potassium), anesthésique^ (chloroforme), réfrigérants (eau froide, eau vinaigrée, éther appliqué sur les régions douloureuses), stimulants (acétate d'ammoniaque, café, infusions aromatiques diverses), électricité, enfin prétendus spérifiques dont l'énumération nous entraînerait beaucoup trop loin. N'étant guidé par îiucune indication positive, on ne peut employer ct^s moyens qu'au hasard, en tâtonnant et, pour quelques succès, coinhit>n on compte d'échecs ! Les moins inefficaces parmi ces remèdes n'ont de chance d'agir favorablement que lorsqu'on les emploie au début de l'accès. Disons encore que l'instinct des malades leur fait généralement découvrir quelque moyen de soulagement, pour peu que la migraine leur soit devenue familière et qu'à moinsM'une grande violence de l'accès, qui les oblige à rechercher la solitude, le silence el l'obscurité, on les voit le plus souvent vaquer à leurs occupations habituelles.
[Il est utile d'ajouter cependant que le traitement doit être général ou local; général quand il s'agit d'une migraine constitutionnelle ayant ile< rapports plus ou moins étroits avec les maladies dialhésiques ou avec le> affections des autres organes. C'est ainsi qu'on emploiera les alcalins chez les arthritiques, les arsenicaux chez les herpétiques; les eupeptiqurs la pepsine, la pancréatine, la noix vomique chez les individus atteints de dyspepsie ; le fer, le quinquina, l'hydrothérapie chez les anémiques, eU\ Nous avons nommé l'hydrothérapie ; c'est un moyen excellent qui a;:il non pas seulement à titre de médication générale, pour modifier plii> ou moins la constitution ou l'état nerveux du sujet, mais aussi et surtout à titre de traitement local, pour diminuer la douleur quand elle sV-i déjà montrée, ou au moins l'empêcher de venir quand certains pro dromes bien connus des malades en ont annoncé le retour. C'est ain-i que M. Keller à qui nous devons ces observations, réussit dans plusieurs ciis à calmer l'accès de migraine à son début, à le faire même disparaître complètement, et cela par l'emploi d'une douche générale suivie d'un**'
• On Cannabii indica on Migraine. [Lwxilon Meil. Record, 1873.)
VEnTIGE. f51
douche frontale très-courte et lrès-légi>re. D'un autre côté, M. Béni- Barde a réussi clans beaucoup de cas à guérir au moyen de l'hydrothérapie, des migraines plus ou moins rebelles, qu'elles soient syniptoma* tiques de la chloro-anémie, des troubles fonctionnels de Testomac o\\ des aiTeetions de la matrice, des maladies diathésiques, ou qu'elles soient provoquées par nn épuisement nerveux dont les causes sont si variées. Dans toutes ces circonstances, la guérîson est obtenue par l'emploi de la douche froide, de la piscine et de la douche en cercle (1).
Quand on le pourra, il faudi-a faire dans un but thérapeutique la distinction entre les migraines angio-toniques et angio-paralytiques, c'est-à-dire entre celles où le svstème vaso-moteur est tétanisé et celles où il est paralysé. Les premières réclament l'emploi des subslan- • es médicamenteuses douées de propriél^'s vaso-dilatatrices, l'opium, le chloral, le nitrite d'amyle (2), etc. Les secondes seront calmées par les substances vaso-constrtctives : le bromure de poLissium, la di$;itale, le sulfate de quinine, l'ergot de seigle, le paulinia, la caféine.
Enfin, il nous reste à citer l'emploi de l'électricité qui, entre les mains d'un certain nombre d'auteurs, de Benedikt (3), de Frommann (i), de Fieber (5), de Rosenthal (6), de Holst, etc., et aussi entre les nôtres, ont produit de bons résultats. Il faut employer de préférence les courants continus ascendants ou descendants, suivant la nature même de la migraine, elfcela, sur le trajet du grand sympathique ou sur la <olonne vertébrale, au niveau de la région cilio-spinale. Les pulvérisalions d'éther, dirigées aussi sur cette partie de la moelle d'après les préceptes formulés par M. Lubelski, de Varsovie, à propos de la chorée, nous ont paru réussir dans certains cas. Enfin, dans toutes les miirraines avec point apophysaire, on obtiendra parfois les meilleurs effets par l'application de révulsifs sur les parties douloureuses de la colonne rachidienne, comme cela résulte des études de M. Ârmaingaud et notamment d'une observation de cet auteur où une hémicrânie datant de ^ix ans disparut après l'emploi de cette médi(*ation (7).
(1) Béni-Barde, Traité théorique et pratique d'hi^drothérapie, p. 678.
'i) Ber^r, Ùa* Amyt^tril etn neue$ PaUiaUvmilel bei Hémicrânie^ {Berl. Ktin. VVocfc., t871, <i^ -•)— Richardson, On method ofttudff in tkerapeutia and êome additiani to meam of cukre. Mtd. Time» and. Go*., 1870, H, p. 409). ~ Lauder Brunton, Arbeiim dei phy». institut» lu Uipsik, 1869, p. 100. ~ Vo^l et HolU, $ied, Zeitsch, 1871, vol. H, p. 261.
i3) Electrotkerapie, Wien, 1868.
<i/ Die Migraine, Heilung durdi Electricilat, Pest. 1868.
•ô) Compendium Electrotherapie. Wien, 1869.
*6i Handbuch Thérapie und Diaqnastik der Nervenkrankheit. Erlangen, 1870.
Cij Voyex : Du point apophynaire dan» le» névralgie», etc., et le mémoire suivant sur : une ■«Troie vatO'motrice, etc., paje 47.
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(1) Nous ne nous dissimulons pas les objoclions que peut soulever Tadmission du Tcrtip* »'< nombre des hypcrcslhésies et la place accordée à ce phénomène à côté de la migraine ; nui* nous eussions été embarrassé pour le faire rentrer d'après des raisons plus solides, dans wf autre partie de notre cadre, la nature du vertis;e étant encore fort mal connue.
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R. GûVERS. — The diagnosis of auditory verligo (Uril. med. Assoc. — Biit. med.
Journal, p. 274, 1876).
LASEbCE. — Du vertige mental {Bull, de VAcad. de niédecine et Gaz. des kôp,, »** 3
(consultez les différentes thèses inaugfurales de Paris sur le vertige : celles de Galicier
en 1866 sur le vertige stomacal; de Amanieu en 1871 ; de Clément, Mignen, 1873;
(ieBonenfiint, 1874; de l^sbats, 1875; de Lhuissier, 1876. — Voyei aussi les thèses
de Bertrand, Voury, 1874; Léo, 1876; Traités des maladies des yeux, des oreilles;
la Revue critique de M. Labadie-Lagrave sur le vertige anditif (Gazette hebd»
de mrd. et chir.y u*^ 3 et 7, 1875); les leçous de M. Charrot (Progrès méd,^ 1874
et 1875) sur la maladie de Nénière.
Déflmtion. — Verlige {verligo^ de vertere, tourner) a pour synonyme '^^.lourbiilon, «étoç, ténèbres, scotodinic, elc. Onpeut, avec P. Frank, (iéGnir le vertige, si tant est qu'il est besoin d*ètre défini, € un tournoiement iilusoii*e, pénible et subit, qui semble entraîner la personne ^»lle-même et les corps extérieurs, qu'ils soient en repos ou animés de leurs mouvements ordinaire&, et où le corps chancelle et est près de tomber. »
Divisions. — Le vertige s'observe comme symptôme d'un grand norobre de lésions cérébrales; mais il peut aussi se produire sympaihiquenienl et même idiopalhiquemeni. De là trois espèces de vertiges, que Ton distingue un peu arbitrairement, il faut l'avouer, beaucoup moiDs d'après des symptômes qui les caractérisent, car ils sont sensi- MemeDt les mêmes, que d'après leur cause connue ou supposée. C'est éplement au point de vue étiologique seul, que certains auteurs se sont placés pour admettre, parmi les genres symptomatique et sympathique, un grand nombre de subdivisions, et qu'ils ont considéré, comme autant d espèces, différentes, le vertige pléthorique et anémique, le vei*tige iroutteux, le vertige stomacal, etc.
Symptômes. — Les malades sont pris soudainement d'un sentiment f^lrange : il leur semble voir les objets qui les entourent emportés dans un mouvement rotatoire (verligo gyrosa)j quelquefois tellement rapide ({ue leurs foi*mes s'efiacent et que leurs couleurs se confondent en une ^rte de brouillard {verligo letiebricosa); d'autres voient les objets monter et descendre alternativement (nu(a<to) ; ils se sentent eux-mêmes eutrainés dans ce mouvement; ils chancellent et tombent quelquefois i verligo caduca) s'ils ne se hâtent de chercher un appui. Certains sujets ('prouvent les phénomènes du vertige éUint couchés, même lorsqu'ils ont les yeux fermés, même pendant leur sommeil {verligo noclttrna).
S5i NÉVROSES DE LA SENSIBILITÉ.
Indt-peadamment de celli> sensation de mouvemi.'nt, il existe chci \<: \ci-l\^\aeu\ divers trouMes des sens : boiirdoDBements d'oreille, éblouie semeots, hémiopie. diplopic; la face esl pAle ou injectée; il y aqinlqiiefois des nausées cl le vomissement qui sunient met en général iiti terme à ces symplômes pénibles. Chez d'autres, il se produit une syncope, un trouble momentané de l'intelligence, peul-èlre plus emiiri' sous rinfliience de 1» frayeur que du verlige lui-même.
«. Sous le nom de verlige dyspeptique. Trousseau a décrit les ['ln'uiimènes suivants :
• Le malade reste-t-il dans l'immobilité, i) n'éprouve rien; mais veul-il regarder au-dessus de lui, aussitôt tous les objets senililrnl tourner, el à ce moment même il survient des mau\ de cœur, il n'a aioi-s qu'à incliner la léte en bas, à fermer les yeux, à n-sler inimobili'. pendant une minute, et tout disparaît. S'agile-l-il brusquement poiii regarder ce qui se passe derrière lui, le vertige, les maux de cceun-', les vomissemenls apparaissent. Esl-il couché,. a-t-il un sommeil npii', UD rêve pénible qui lui fasse faire de rapides mouvemcats, le lil tournera de haut en bas dans le sens vertical, et le malade, comme i\ \-\ broche, croira décrire un cei-cle rotatoire. Passe-l-il dans une me (ian> laquelle s< Irouve un mur grillagé, une longue fde de barreaux ; enti'>>t-il dans une aniichambre aux tentures bariolées de lignes veiticajp* un peu miroilantes; ses yeux viennenl-ils à se fixer sur des étoffes glaivi'*. enluminées de couleui-s vives el représentant des groupes de fleui-s liv>voyantes, les nausées el les accès veiligineux manqueronl rarement. L' malade se baisse-t-il en ployant son corps, rien de semblable ne se manifesie, aloi-s même que la face se serait injectée et que les veines du front seraient devenues fort saillantes; mais vienl-il à se relever cl i regai-der en haut, le vertige appâtait pres({ue infatilibleiiient. Le iii.il de coeur, dans tous les cas que je viens de ciler, est intolérable; il ri-scmble au mal de mer, ou plutôt à l'incertitude nauséeuse qui préci-ili' le mal de mer ^1). »
[Une malade que Trousseau a observée, atteinte de troubles digesiif-,
êtail prise subitement, pendant un voyage à pied, d'un élourdîsseMi>?Dl.
«le pesanteur de tèie sans douleur aiguë, san.s ébloutssement el ^m-
tendance à la syncope; en même temps, il lui semblait que la terre ï''0-
ir'niivi-nii ilnv.ini l'Hc, SCS jambcs fléchissaient, et elle se seninil iriv-i-
lée vers un abîme qu'elle croyait voir ouvert sous ^i-
ière hallucination s'airompagnait de nausées, «le von1i^-
laires, d'un sentiment de terreur incomprébensibl''.
e n'avait pas perdu un instant connaissance, qu'elle avnii
même conscience de Terreur de ses sens; malgré cela, elle craignait sanscesse de rouler dans un précipice, et s'appuyail avec force contre les pei'sonnes qui Tentouraient. Un peu plus tard, en descendant d*un wagfOQ, elle fut prise d'un étourdissement, et aussitôt il lui sembla voir les voitures danser, comme emportées très-hant pour retomber ensuite et s abîmer dans le sol qui lui paraissait s'ouvrir, et elle se sentait aussi allirée vers le gouffre. Comme la première fois, ces sensations vertigineuses eurent une durée de dix minutes (1).
Souvent, les vertiges stomacaux s'obsenent dans la convalescence des maladies graves qui, après avoir produit une dénutrition plus ou moins profonde des tissus, un état d'anémie plus ou moins accentué, retentissent aussi sur les fonctions digestives pour les troubler pendant un temps assez long. Aussi, deux causes, l'anémie et la dyspepsie, agissent dans ces cas complexes pour produire les sensations vertigineuses. La stition debout est alors presque impossible, les obji»ts se couvrent comme d'un voile, comme d'une fumée épaisse ou diffuse parsemée de taches ou de lueurs rougeâtres.
Le plus ordinairement, le vertige dyspeptique est contemporain des troubles de la digestion; c'est au monrient oiî celle-ci se fait plus ou moins laborieusement qu'il se produit. Mais, d'autres fois, il se manireste avant les repas, aloi*s que l'estomac semble indiquer les besoins d'une nouvelle réparation. D'autres fois encore, l'élément dyspef)tique est à peine accusé : il existe seulement quelque sensation de plénitude gastrique après les repas, quelques éructations gaxeuses, un peu de somnolence, de lourdeur de tète, de céplialalgie, de rougeur de la face. Enfin, les troubles dyspeptiques peuvent avoir pour siège rintestin, alors que l'estomac fonctionne régulièrement et normalement {verligo ab intesîino lœ$o).
b. Hais, les causes des vertiges sont très-nombreuses, ainsi que nous le verrons plus loin, en ti*aitant de l'étiologie; il en résulte donc que la description de ce phénomène ne doit pas se limiter à celle du vertige dyspeptique, et nous pensons même qu'il faut distraire de cette classe ceux qui, d'après Trousseau, constitueraient à eux seuls l'unique symptôme de la dyspepsie, pour les faire rentrer dans la catégorie des vertiges simplement nerveux ou dépendant de la névropathie cérébro-cardiaque dont M. Krishaber a donné dernièrement une bonne description.
Le vertige qui survient dans les grandes névroses a parfois des caractères bien déterminés, surtout en ce qui concerne celui du mal caduc, dont la description trouvera sa place plus naturellement dans la symplomatologie de l'épilepsie. Bornons-nous à dire pour le moment qu'un
I] Trousseau, Clin, méd. de l'Hâtel-Dieu, tome III, p. 2, i« édiUon, 1873.
caractère très-important le distingue de tous les autres, c'est la peile complète, absolue de connaissance dont il s'accompagne toujours. Aussi les malades qui en sont atteints, s'en tourmentent à peine, et n'éprouvenl jamais, au moment de leur production, ce sentiment de terreur si souvent inséparable des sensations vertigineuses dues à d'autres causes.
Le vertige des hystériques, des hypocondriaques, etc., consiste dans la sensation d'oscillation, de tournoiement, de chute imminente, et il est accompagné de troubles de la vue, quelquefois de mouvements spasmodiques, d'interruption passagère de la parole, avec persislamv plus ou moins entière de la conscience ; il ressemble beaucoup à celui de la chlorose, la compagne si commune de l'hystérie (Gueneau d«' Mussy).
('. Le vertige simple qui se produit au sommet d'une tour ou d'un lieu élevé, a pour point de départ une impression visuelle; la preuve, rVsl que, si Ton conduit le même homme les yeux bandés, il n'éprouvera plus aucun malaise. Les sensations vertigineuses ont été trop bien analysées par M. Lasègue, pour que nous ne lui laissions pas la parole :
c C'est d'abord un sentiment d'angoisse précoi*diale, épigaslrique, à forme compressive, assez caractéristique et assez constant pour qu on le retrouve au début de la plupart des anxiétés vertigineuses. En second lieu une sensation de collapsus, de défaillance imminente, avec plus ou moins de mollesse et de tremblement des membres inférieurs; le >ol, comme on dit, se dérobe sous les pieds, et l'expression est d'un pittoresque achevé.
> 11 peut aloi"s survenir un trouble visuel secondaire consistant en une sorte de brouillard interposé, d'obnubilation semblable à celle qui accompajrne la période initiale de presque toutes les défaillance.-.
» L'élourdissement, la gyration propres à d'autres modes de vertijres ne so produisent pas. Le malade, car c'est déjà un malade, dislin;ru*' aisément son état de ceux que provoque le tournoiement ou la niobilii<' onduleuse du pont d'un navire. Dans ces derniei*s, le sens de l'équilibr»' est surtout intéressé, mais dùt-il être poité jusqu'aux spasmes pi>uitjues, il n'entraîne pas à un égal degré un malaise général.
> L'inquiétude morale plus ou moins compai^le a la peur de\ieii( bientôt rélémont dominant de la crise. Elle se traduit par toutes Ui jK^rversions consécutives aux impressions len^ifianles, la pâleur du usa;:»?, Li «N^nslriction Ihoracique, Tangoisse respiratoire, la rétraction d» la fitrJQ du s*:rotum, l'algidilé, la sueur froide, diffuse ou partielle. EIl * ^tTibl*^^ autant que le malade est maître de son analyse, se compoî^r ^ ia t.TTuate d'une chute dans l'espace et de l'apprehension d'une d- tiilbnce qui pourrait compix>mcllre la vie.
# La mison, même aidée par les paroles encourageantes des a->i>-
tanfs, a pei*da toute force de résistaDce. Le dant^er est nul, une balustrade élevée, solide, protège contre la possibilité d'un accident, le malade le sait, il le reconnaît, mais il se sent en mémo temps incapable de commander à sa préoccupation anxieuse.
> Deux choses possibles se prosentent alors : ou le vertigineux se maiotient dans une immobilité qu'explique son incapacité matérielle de se mouvoir, ou il accuse une impulsion qui le porterait, s'il n'était retenu, à se précipiter dans le vide. Ces deux modes contradictoires répondent, l'un au vertige qu'on pourrait nommer actif; l'autre au vor-
ligepassii
» En dégageant les données qui seront ultérieurement utilisées, on trouve : V que l'anxiété mentale est toujours précédée de sjmptômes physiques; 2* qu'elle n'est pas proportionnée à l'intensité de ces s\ïnptômes; 3" qu'elle est parfaitement consciente, mais invincible; i' qu'elle éclate subitement sans avoir été précédée d'une délibération ou d'une réflexion qui l'a justifiée; 5* qu'une fois née, elle suit une évolution fatale, enfin que le vertigineux ne parvient pas à la dominer, même en la déclarant déraisonnable et absurde. i»
Sans doute les mêmes eflets vertigineux peuvent se produire tous les jours, sans qu'il soit besoin de l'intervention de Taltitude et il existe, d'après M. Lasègue, toute une catégorie de perversions intellectuelles qui ne se comprennent et se classifient qu'à la condition d*èlre rattachées au type vertigineux dont nous venons, d'après lui, de reproduire les principaux traits. C'est à cette classe d'alTections qu'il a donné le nom ie vertige mental t indiquant par là que la maladif' est constituée par UQ malaise pbysique, définissable, sinon défini, et par une angoisse morale qui peut s'élever jusqu'au délire de la folie. >
Dans une première catégorie, le point de départ visuel est manifeste; «^Vsi en se regardant dans un miroir, en fermant brusquement les youx, que le malaise intellectuel et physique se produit; d'aulnes fois. Tarte TJsuel se limite à un seul objet, et la crise éclate à l'aspert d'une épingle, d'une allumette, d'un fragment de verre, etc. ; moins heureux que le vertigineux des altitudes, il ne peut pas toiijours éviter les occasions productrices de son vertige et il tombe aloi^ dans cette attente inquiète qui va devenir un des éléments de la maladie et constituer un état plus ou moins continu dans l'intervalle des accès.
Dans une autre catégorie de malades, le stade visuel n'existe pas ou passe complètement inaperçu, la crise débuts ou soinble débuter par les troubles généraux et par le vertige mental qui absorbe d'emblée tous les autres symptômes. Le malaise intérieur général qu'il éprouve, la préoccupation qui assiège son esprit, ont pour caractère pathognomonique d'éclater soudainement, de ne s'appuyer sur aucun fait passé, mais de viser exclusivement l'avenir, contrairement à ce qui arrive dans
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la crainle physiolojçique, où l'imagination est sans cesse mise en émoi par l'évocation d'histoires qu'on a pu lire, d'événements qui ont frappé autrefois plus ou moins l'attention. « Autrement en est-il du verli;ïineux. La soudaineté, l'imprévu de Taccès, excluent la délibération; il n'a pas à faire appel à ses souvenirs, puisque son état n'a pas d'antécédents. Son activité intellectuelle se concentre dans un avenir vajrue, confus, qui, dans ses formes les plus avancées, acquiert plus de consistance, sans arriver cependant à se iixer
» Le vertigineux réduit à prévoir, sous un point d'appui même délirant, roule dan§ un cercle monotone. Si le mot était acceptable, on pourrait dire qu'il est sous le coup de vapeurs intellectuelles : il va m'arriver un malheur, que vîi-t-il arriver, tout va se trouver perdu, confondu, je ne peux pas échapper; les miens, mes amis, mescnfanU sont compromis. Le vertigineux alcoolique à forme anxieuse éprouve des sensations analogues; il ignore ce qu'il craint, mais il a peur ('{paiement d'un avenir nuageux : Sauvez-vous, s'écrie-t-il, on va venir, on n'échappera pas, on va les arrêter. Impossible d'obtenir une notion plus exacte de ce danger qu'il redoute ; comment, ne s'en rendant pas compte, pourrait-il l'expliquer aux autres? Et cependant, l'inteHigence n»» prend pas de part à ce désordre qui n'est qu'une affaire de sensation et de sentiment, elle conserve toute sa force, toute sa lucidité dans les intervalles de répit, mais elle est toujours impuissante à modérer la .susceptibilité vertigineuse. — Mais, si dans ces cas élémentaires, Tintelligence reste indemne, dans d'autres elle peut intervenir, et alors elle donne un corps aux sensations, elle les commente, les explique; aussi le vertigineux délirant est-il dans une constante anxiété, attendant les événements dont il parvient à trouver une cause imaginaire. Ces états vertigineux délirants rentrent alors dans l'étude des maladies mentales (*t nous n'avons pas à nous en occuper. >
Dans tous les cas, les vertiges souvent répétés plongent le malade dan> une appréhension continuelle, dans une sorte de terreur invincible. L'angoisse physique, l'anxiété morale qu'il éprouve sont telles qu'il en ciainl le retour à chaque instant et qu'il passe son existr»nce dans une perpétuelle perplexité. C'est ainsi qu'à ces perturbations sensorielles se joignent (le véritables troubles psychiques : le malade ne veut plus sortir seul, il reste des années sans quitter la maison, et son état desouffranr*' est tel qu'il peut concevoir le dessein d'attenter à s(*s jours. Tel vertigineux, pour vaincre son mal, se fait conduire, appuyé sur un bras *'V fermant les yeux, sur une place publique et après avoir renvoyé la |H»r- .sonne qui l'avait conduit, essaie en vain de revenir seul (Gucneainle Mussy); tel autre est pris, au milieu des champs, d'une sorte de lem'ur subite que lui inspirent la solitude et la crainte de son mal, et il iv>t"
quelque temps sans pouvoir faire un pas; un autre ne peut voy<iper en chemin de fer, et loi"squ'iI voit les objets emportés par un mouvement rapide, il sent la volonté lui échapper, une sorte de défaillance l'en- \ahir, la vue se troubler, les idées devenir confuses, heureux encore quand des impulsions motrices trop souvent irrésistibles ne le poussent [las à se précipiter sur la voie : tel autre encore, ne peut habiter dans un endroit élevé, et si, monté au troisième ou quatrième étage d'une habitation, il regarde en bas, il sent bientôt que sa volonté n'est plus mallress(% qu'il est attiré vers le vide et qu'il va se jeter à travers l'espace, s'il nV prend garde.
rf. Le vertige auditif présente d(»s caracti'res spéciaux qui doivent toujours pennettre d'en reconnaître la nature. Sans parler du vertige auril'ulaire simple et qui accompagne souvent les aflections de la trompe de Torpille moyenne , qui peut même se produire sous l'iniluence d'un >imple attouchement de la membrane tympanique ou d'une injedion de liquide dans l'oreille, etc., nous avons principalement en vue, dans la liesoription suivante, le vertige labffrinthique^ celui qui sunient dans la maladie de Ménière.
Parfois cette affection se traduit par des symptômes apopicctiformes : Au milieu de la santé la plus parfaite, un individu qui n'avait jamais eu ù se plaindre d'aucun accident du côté des oreilles, s'aflaisse subitement l«.ndant le cours d'une conversation ou d'une occupation quelconque, et loirj|)e comme frappé par la foudre. Tous ses membres sont clans un état ^onlplet de résolution, la face est pûle, baignée de sueurs, la peau froide ; [mis la connaissance un instant éclipsée réparait rapidement; le malade, au sortir de sa torpeur, est souvent pris de nausées, de vomissements, il peut analyser ses sensations, il se plaint de céphalalgie, accuse de grands kurdonnemcnts dans les oreilles, un trouble profond dans Téquilibre, il voit tous les objets tourner autour de lui, souvent il ne peut marcher qu'en prenant un point d'appui et exécute des mouvements involontaires qui lentrainent dans un sens déterminé.
Dans d'autres cas, les phénomènes apoplectiformes du début sont moins accusés ; le malade ne tombe pas, mais il est pris subitement de vertiges sans perte de connaissance, il ressent parfois, suivant l'expresi^ion d'un sujet observé par Ménière, comme un coup de sang dans les oreilles, il est obligé de s'asseoir, de s'appuyer contre un meuble, parce que les objets paraissent à ses yeux comme couverts d'un voile grisAtre et semblent animés de mouvements illusoires; puis la scène se termine par quelques nausées ou vomissements, et par quelques troubles de rééquilibre,' les bourdonnements et la surdité ne faisant jamais défaut.
Dans une troisième forme de début, les accidents surviennent moins brusquement, et cela surtout quand les altérations de l'oreille moyenne
se sont propagées à Toreillc interne; alors le malade souffre depuis longtemps d'une otite purulente chronique et d'une dureté de Touïe qui n'ont pas trop al tiré l'attention et qui sont suivis de bourdonnements, de tintements, de bruits dans les oreilles avec sensations vertip^ineuses.
La maladie étant ainsi constituée se manifeste souvent par accès. L\« attaques vertigineuses sont précédées et accompagnées par des linlements, des bourdonnements, des sifflements d'oreille qui, dans celle forme sont tout à fait caractéristiques par leur intensité même. Les malades comparent ces bruits divers au son strident du sifflet d'une locomotive, au carillon des cloches, au chant aigu des^ oiseaux, au fracas que l'on produirait en agitant violemment un sac rempli de clous ou de noix, au bruit de la mer, d'une cascade, d'une chaudière à vapeur, à l'explosion d'une fusillade ou d'un feu d'artifice. Ces bruits précèdent, accompagnent dans toute leur intensité les accès vertigineux, mais ils ne disparaissent pas complètement avec eux, et ils existent toujours dans leur intervalle, d'une façon atténuée. Parfois les crises tendent à se rapprocher de plus en plus, à se confondre, de manière à constituer un étal vertigineux presque permanent au milieu duquel on peut voir se dessiner des paroxysmes plus ou moins accusés, plus ou moins fréquent* (Charcot). C'est alors dans cette forme de crises subintrantes, que le malade, dans la crainte d'un mouvement qui exaspère les accidents, reste confiné dans son lit, fixe, immobile, hagard, présentant sur sa physionomie un air de profond effarement, exprimant la plus grande anxiéU' quand on s'approche de son lit et se cramponnant aver effroi à tous les objets environnants, comme s'il craignait de tomber dès qu'on lui imprime la moindre impulsion. Ce vertige, remarquable par son intensité, existe la nuit comme le jour, dans le décubitus dorsal et dans la station verticale, dernière situation qui l'exaspère au plus haut degré, au point d'empêcher la marche d'une façon presque absolue.
Une niîilade (1) ne peut voir couler l'eau, valser, regarder à une fenêtre sans être prise de vertige; elle éprouve des sensations étranges la suivante par exemple : étant assise tranquillement, elle est prise tout d'un coup de bourdonnements d'oreille, il lui semble que la chaise se brise sous elle, elle pousse un cri, se lève brusquement et tout est lini. Puis, les vertiges deviennent plus fréquents, et, quand elle sort, elle e>l obligée de suivre les maisons, prête à s'appuyer contre les murs si cela devient nécessaire. Il lui semble qu'elle tombe en avant et, pour travailler, elle est obligée souvent de se placer dans une position telle qur sa tête soit renversée et ses jambes un peu élevées. Puis, les accès x' rapprochent : de son lit où elle est contrainte de rester confinée depuis six ans, sans qu'il lui soit possible de mettre le pied à terre, elle croit
(1) Voy. observation de M. Dcbove (in tlièsc de Voury, p. 02).
VEKTIGE. 961
10100111*$ entendre des sifflets de chemin de f(M', et elle est dans Timpos* sibililé de reconnaîlre distinctement les bruits réels des bruits subjectifs; il lui semble qu'elle tombe dans le vide, que ses jambes se soulèvent et sa tèle s'enfonce. D'autres fois, la It^le paraît attirée en avant; en un mo(, elle croit faire la culbute, tantôt en avant, tantôt en arrière, moins souvent sur le côté. Quand apparaissent les paroxysmes, les sifflements prennent un timbre extrêmement aigu, les vertiges deviennent incessants, la malade a des nausées et des vomissements/ et elle passe des journées entières cramponnée à son lit.
Le vertige s'accompagne souvent de sensations diverses, de troubles d > IVquilibre qui ofTrent des caractères spéciaux. Tantôt il s'agit de la <»'nsalion d'une chute; le malade semble perdre pied, il croit que le sol > abaisse subitement ou s'effondre; rien ne le reti^Hit plus alors, ni sur le ^it'ge où il est assis qui lui semble se briser en mille pièces, ni dans le litsurlequei il est étendu et auquel il se cramponne avec terreur. Lorsqu'il est debout, il éprouve encore plus fortement cette sensation de translation du corps d'arrière en avant ou d'avant en arrière, à n* point quil est précipité parfois violemment à terre, la face le plus souvent en avant, et qu'il peut retirer de cette chute des blessures plus ou moins irraves (contusions, fractures des os du nez, etc.). D'autres fois, la sensation da chute est moins accusée, elle est remplacée par celle d'im mouvement de rotation autour d'un axe transverse, et alors il croit tourner autour d'une barre de trapèze, tèle en avant ou tète en arrière, ou exécuter une véritable culbute, un saut de tremplin. D'autres fois encore, lorsque le mouvement de rotation semble se faire autour d'un axe verlicai, il se sent entraîné de droite à gauche ou de gauche à droite, tantôt «lucûté de Toreille malade, tantôt dans le sens contraire; enlin, il peut aussi éprouver la sensation d'élévation et d'abaissement du corps entier. Parfois même, la tète est animée d'un balancement latéral ou d'avant en anière, qu'on neparvient souvent à maîtriser qu'en fixant la léte entre les deux mains.
Mais, dans d'autres circonstances, le vertige est plus simple, il ne sVcompagn*-» pas de ces mouvements ou de ses sensations diverses; il peut être caractérise; seulement par ce sentiment de tournoiement, illusion si bien décrite par Frank, et qui semble entraîner la personne elleraèrne et les objets extérieurs.
Il ne faut donc pas oublier qu'il existe des formes atténuées de la maladie, où les crises sont moins fortes, où le verlij;e est moins constant, moins pénible, ne s'accompagnant point de ces impulsions diverses ou de ces hallucinations motrices que nous venons de décrire. Du reste, parmi les symptômes de la maladie de Ménière, il faut distinguer ceux qui sont passagers (l'état syncopal, les vomissements, la céphalalgie), de ceux qui sont plus persistants (les vertiges, les bourdonnements et
la surdité). Ces trois derniers symptômes constituent même la triade symplomatique de la maladie.
La surdité est très-accusée, parfois absolue, et dans tous les cas aujjmentant d'intensité à chaque attaque nouvelle; elle peut exislcM* d'un seul côté ou des deux côtés à la fois. Quand l'abolition de l'ouïe est complète, les malades ne peuvent percevoir les bruits les plus intenses, pas même le tic-Uic de la montre appliquée sur les os du crâne. Il e\isl«* même parfois une surdité presque élective pour certains fçroupes disons et en particulier pour les sons élevés. Knapp en a rapporté troi> exemples : chez l'un de ces malades, les octaves supérieurs du piano notaient pas entendus; chez l'autre, c'étaient les octaves moyens; chez le troisième, les octaves inférieurs étaient le mieux perçus (1). Parfois, nièiin*, comme Ferrier en a cilé quelques exemples, les malades peuvent eiibn- (he les sons très-aigus, aériens et musicaux, tandis qu'ils ne porcoivont nullement les vibrations du diapason placé sur la paroi oranienn*», (m près de la racine du nez (2).
Les autres sens ne sont pas ordinairement atteints; cependant, au moment des crises, il peut survenir quelques troubles de la vue caractérisés par des bluettes, des mouches de feu, des zigzags lumineux, ou au contraire par un certain degré d'obscurcissement du champ visu«»l. Il nous a été donné d'observer, dans le service de M. Potain, une feinin'* (jui, sans aucune trace de méningite, sans aucun symptôme de tumeur cérébrale, a présenté pendant un certain temps des troubles visuels bi»Mi remarquables; ceux-ci ayant toute leur intensité pendant les accès veiligineux, surtout au moment où les bourdonnements d'oreille devenait^nt \V( s-accusés, existaient encore d'une façon atténuée, dans leur inlervall»\ et ils étaient constitués par de Tamblyopie, de la diplopie, de rii»'miopie et un rétrécissement concentrique du champ visuel. Ces symptômes paraissaient et disparaissaient avec rapidité et ils cessèrent complètement, pour ne plus revenir, au bout de quelques mois. M. Potaiu nous a dit avoir observé quatre cas analogues; pour lui, la marclu- d«' ces accidents, leur exagération pendant les accès, leur dis|)arition rapide, leur transport d'un œil dans un autre, l'absence de pliénonirn'*> paralytiques ou inflammatoires, |U'ouvent qu'ils sont de nature pupment nerveuse; et nous croyons pour notre part que la maladie de M" nière est capable d'engendrer par la suite les accidents d'une vérilabl** névropathie labyrinthlqae.
En résumé, ce qui constitue le vertige labyrinthique, c'est son inl»'i»site même, c'est la présence de troubles de l'équilibre caracléristi(pi«*>. c'est l'existence de troubles auditifs (bourdonnements, sifllemenLd'oreille, de surdité plus ou moins complète).]
(\) Cilt; par \o.ir\, loc. cit., p. 2.%. {i) CUnical Socielij of London, 1876.
VERTIGE. t63
Li MARCHE des accidents vcrii{rineiix est extrêmement varmble et dif* ft 'p'nle suivant la maladie qui lui a donné naissance : phénomène en gé* néral |»assajrer, et dont la durée ne dépasse $niére une ou plusieurs mi- THilt»s, le vertig* peut, suivant les causes qui le provoquent, revenir à lit»? inlenalles livs-rapprochés et se reproduire après avoir cessé pendant plusieurs mois ou plusieurs années. Tne intermitlence réjjfulière D«* s'obsene que très-rarement, à moins d'une cause revenant ellemèoie périodiquement, comme certaines fièvres paludéennes, les épo« ques menstruelles, etc.
Quant aux terminaisofis, nous n'avons rien à ajouter à ce qui a élé dit dans l'exposé des s\inptômes; à peine est-il néctïssjiire de faire remarquer que lorsqu'un malade, après avoir é[)rouvé di's veilip*s, vient â présenter d'autres perturbations fonctionnelles plus jjraves, lelli's que. <oina, paralysie, etc., il y a là une simple succession de phénomènes provenant d'une même cause, mais nullement une terminaison du vertige par une autre maladie.
Ktiologie. — Laissant de coté le verti<^'e symptomati(|ue d'une lésion du crâne et de Tencéphale, et renvoyant d'ailleurs à rélioloj?ie générale des névroses, nous nous bornerons à quelques brèves indic^Uious sur les causes de l'accident qui nous occupe. On re«rarde comme pré<lispt>sces au vertige, d'une part, les personnes doué(»s de ce qu'on appelle le tempérament apoplectique; d'autre pail, .les sujets ^'rélos, nerveux» irritables.
Avec ou sans le concours d'une prédisposition apparente, le vertipe peut être produit en quelque sorte à volonté, chez des individus bien })ortants, par l'action de tourner sur soi-même plusieurs fois de suite, de fixer les yeux sur un objet animé d'un mouvemc»nt rolatoiie, ou lorsque d'un lieu élevé on regarde en bas, lorsqu'on relève brustpuMnenl la ItMe après l'avoir tenue longtemps baissée. Certains* sujets sont pris de verli{re quand ils regardent en l'air pour voir le sommet d'un nionument Irès-élevé ; chez d'autres, le même effet est produit par la vue d'une vaste étendue, d'un champ couvert de neige, <le la mer; d'autri's encore l'éprouvent à l'occasion de quelque impression sensorielle trèsforte : bruit intense, couleurs vives, odeurs pénétranti»s; il suffit à quelques-uns de se rappeler le voisinage d'un précipice, ou môme de se l'imaginer, pour être pris de vertig(».
Mais, le plus souvent, cet accident se rattache à quelque élal morbide : congestions céphaliques chez les femmes alTeclées d'aménorrhées ou de dysménorrhée; anémie posthémorrlmgique ou spontanée; dys- |)epsie; état nerveux, quelle qu'en soit la cause (excès vénériens, spermalonhée, vers intestinaux); hystérie; les attaques épileptiques sont M)uvent précédées de simples vertiges sans perle de connaissimce ; on
26i NÉVROSES DE LA SENSIBILITÉ
en observe éjralemont qui annoncent la manifestation prochaine d'un accès de froulle ou d'une maladie aiprue, d'une lièvre exantlièmalique, d'une phle^masie viscérale, etc. Tout le monde sait que Talcool, Topium, les solanéos et d'aulres substances toxiques, donnent lieu à des vertiges.
L'intensité du verli<re peut être exagérée et ses retours provoqués par les mêmes <auses ([ui y donnent lieu à l'état de santé; mais de plus, chez les malades névro[)alhiques. la liste des causes occasionnelles s** trouve encore grossie d'une foule d'idiosyncrasies bizarres, c Je connais, dit Sauvages, une personne hystérique qui craint de tomber et qui est attaquée de vertige, i\(i:i qu'elle entre dans une église où il n'y a personne, mais qui y va hardiment quand il y a l)eaucoup de monde, i — On pourrait sans peine, mais aussi sans utilité, multiplier les exemples de ce genre.
Des lésions diverses de l'encéphale ou de ses enveloppes peuvent s'accompagner de vertige : c'est le symptôme banal des maladies encéphaliques, dans lesquelles, selon la remarque de IJoerhaave, il esl le premier à se montrer, comme il est le deinier à disparaître, quand ce> maladies (traumatisme, congestion, inflammation) se terminent par 'le retour à la santé.
[Pour être bien fixé sur les causes si nombreuses des vertiges, il esl nécessaire d'établir une division et de se rappeler qu'ils peuvent être : 1° anémiques; il"" congestifs; :V toxiques; A^ réflexes; «V nerveux ou syuïptomatiques d'aifeclions des centres nerveux.
1^ Parmi les vertiges anémiques, il faut citer ceux qui surviennent, à la suite d(\s hémorrbagios, dans les anémies, l'alhérome des artères encéphaliques, certaines maladies cardiaques (insuffisance et rétrécissement a(»rtique), dans la convalescence de maladies graves, dans les cachexies, etc. Dans la migraine, l'épilepsie, le tétanos, l'hystérie, le nervosisme, la névroj)alhie cérébio-cardiaque, etc., Tiscbémie cérébrak joue aussi le principal rôle.
d"" La congestion activa» du cerveau est extrêmement rare; aussi avonsnous surtout en vue, dans cette classe, les vertiges congestifs qui >ç produisent sous rinlluence d'une hyperémie passive des centres nerveux. On les observe dans la goutte (Gueneau de Mussy, BlondeauK^'l»**^ Icb hémorrhoïdaires où ils p(Hivent être aussi de nature anémique à la suite de pertes de sang, chez les l'emmes au moment de la ménopause, à la suite de la suppression (i(S règles, d'une hémorrhagie habituelle, etc., après une insolation, un séjour dans un lieu confiné au milieu d'une température élevée, dans les alîeclions milrales, les tumeurs cérébrales qui |)euvent donner lieu dans les tissus ambiants à deux étals opposé-, la congestion ou l'anémie.
o* Parmi les intoxications ayant une influence sur la production des verti^'es, il faut signaler en première li{2:ne l'intoxication par le tabac doot labus peut aussi provoquer secondairement des symptômes dyspeptiques et déterminer ainsi indirectement un vertige stomacal. Par* mi les autres substances toxiques, nous citerons encore la belladone, le dafura, la morello, la jusquiame, Topium, Ta'cide cyanhydrique, lacoflit, la ci<;uê, le clianvre indien, le sulfate de quinine, Tabsintlie, raJcool, 1 acide carbonique et Toxyde de carbone (vertiges des cuisioiers). Enfin, les vertiges s^observent aussi dans Tencéphalopathie saturnine, dans Turémie, dans Tempoisonnement par le sulfure de carhone (I); on les a vus se développer sous Tinfluence d'éman<itions de fosses d'aisances et M. Gueneau de Mussy se demande à ce sujet si Ton Qé pourrait attribuer les vertiges aa*ompagnant quelquefois la constipation ou d autres troubles des fonctions intestinales, au développement d^ gaz toxiques qui pénétreraient dans les voies d'absorption (i). Nous ae sommes pas, pour notre part, éloigné de croire que le vertige que Ion observe dans la constipation, dans Tembarras gastrique doive être, dans certains cas, d'origine toxique, t De nombreuses analyses de matières fécales, dit Chalvet, me font supposer que la dyspepsie, Télat de malaise, les frissons erratiques qui tourmentent les personnes habituellement constipées, peuvent être attribués à l'absorption incessante 'l«s principes septiqucs provenant de la décomposition des malières iiop longtemps retenues dans le gi*os intestin {S). >
Du reste, ces derniers vertiges peuvent être aussi bien expliqués par une action réflexe, et à ce sujet, nous pensons utile de faire remarquer que certains d'entre eux échappent à toute classification, puisqu'ils peu- \ent avoir des origines multiples; tels sont par exemple ceux des fièvres irraves, et surtout de la dolhiénenlérie au début, où l'on peut invoquer à la fois l'intoxication du sang spéciale aux fièvres et un état congestif dureneau; dans la convalescence, c'est au contraire Tiscliémie céré- Ijrale qui joue le principal rôle. Parfois, au milieu d'une épidémie typhoïde, on a même pu observer, comme M. Chapelle d'Angouléme en adonné une intéressante relation, certains étals vertigineux apyréliques qui, comme des ébauches commencées et inachevées de la maladie, frappaient certains individus et se liaient évidemment à l'influenre épidémique du moment. C'est sans doute ainsi qu'il faut interpréter les (*as d«» vertige épidéniique que Bsiillou dit avoir observés à la fin de l'hiver de 157;î et qui pourraient bien n'être autre chose que des exemples de typhus ambulalorius ou levissimus,
1) Delpech, Annalet d'hygiène, 1863.
'i} Gueneau de Massy, Clin, méd,, t. I, p. 05.
4-i) Cltalvet, Note sur le rôle des matière» dites extracltves dant lej maladies (Gai. des »<'P , 1868, p. 7). — Vovcz auisi la thèse de M. Huinbcrt sur la septicémie intestinale. 1873,
2fj6 NÉVROSES DE LA SENSIBILITÉ.
.4* L<*5 vfMlipr^'S n'll«*\es ont l*'iir poinl de d«''|i.'irt «lan> des orirnn différent^. Cesl ainsi que le verlijre f»pui tMre sitnuttinl ou infeiitimii andilif, lisuel, xilerin. S<jij< ee d»*mi<T i^pjiort, nous voulons [>ln<)iarliruliêreinenl insister, parce que l«'S auU*ui"S indiqut^nt rarement !♦*> maladies de Tul/'His comme pouvant di/venir la ciuse df* ln>ulil«*s verli;:inr*ux; sans doute alors, ceux-ci se produisent souvent sous rindueno' de Tanémie ou des troubles di^reslifs qui fréquemment an ompaj:n«*nl 1»*^ allections de la matrice; mais, lorsqu'<in ne peut ftiire int»»rvenir ni l'anémie ni la dyspepsie, il nous est irapossibl»^ de ne pas voir dans l'utérus le point de départ réel des verlij:(»s. Du reste, nos ohser\ahnnrécentes pennettent d'admettre une classe de verlig»»s ah utero Itp^'*. fréquents surtout dans les déplacements de l'utérus, les niétrites, ct«\
La présence seule de vers intestinaux est-elle capable de produire !•• vertige? Cette influence, bien étudiée par Legendre (1), nous paraît avoir été parfois exagérée; cependant, le t;enia, d'après lui, stMail la cause d'accidents vertigineux, et tout dernièrement. M. Ferecd a rdal»l'obsenation de vertiges avec é|)ilepsie provoqués par la présence d'un ver solitaire dans le tube intestinal (f!). Dans tous les cas, il ne faut [ms oublier qu'il existe un vertige Intestinal lié à diverses maladies de l'inlestin (dyspepsie intestinale, entéralgie, entérites, diaribées cbroniques, etc.). — Le vertige stomacal peut se produire dans toutes les ma- Lidies de l'estomac (embarras gastrique, catarrhe gastrique, gaslrit»' alcoolique, dyspepsies, gastralgie, etc.). Pour M. Gueneau de Mussy, la dyspepsie vertigineuse est souvent une manifestation ou une déri^ali^•^ de Tarthritisme qui se manifeste, non-seulement par des antécédenthéréditaires, mais aussi par des douleurs rhumatoïdes, des niigrain»-, des névralgies, des affections chroniques de la peau, des sédiments uriques dans les urines, de la flatulence, une disposition plus ou moins pn»noncée à Thypochondrie alternant ou coïncidant avec des troubles ga'-lr.>intcstinaux.
Le vertige visuel survient dans des conditions diverses. Ainsi, par exemple, il peut être produit par la vue d'un objet emporté dans un mouvement rapide de rotation, par la fixation des yeux sur un poif lumineux, sur des tentures où sont disposées des bandes de divei-^-couleurs, sur un mur très-blanc, sur des grillages, etc. D'autres foi>, i' se montre quand on est placé sur une hauteur et que de là on ploij. son regard en bas. Enfin, il peut être symptomatique d'un Iroii: momentané ou permanent dans l'appareil d'accommodation, ou de icladies oculaires; ainsi, dans l'action de regarder trop près desobj't-. de cheicher à voir avec des verres de presbyte, lorsqu'on est myope, vh
i\) Arch. gèn. de mèd.y t. XXIU.
\*i) Kereol, l'nion mnl., 1870.
dans les pai'alysies de la troisième, do la sixième et de la quatrième
paires; dans certaines altérations de la rétine et du corps vitré; enfin dans lopération de la cataracte, au moment de rabaissement du cris-» tallio.
Le vertiji^e auditif se montre aussi dans des conditions nombreuses, dont nous aurons à étudier plus loin la pathogénie. C'est ainsi qu*il sunieot dans les maladies de Toreille interne (vertige labt/rinlhique)^ de ]*oreille moyenne et même du conduit auditif externe, a la suite d aflections de la trompe d'Ëustache, etc. On peut le produire aussi par osdlalion galvanique, comme Purkinge l'a depuis longtemps affirmé; t»n effet, en appliquant les deux pôles d'une pile sur les doux apophyses mastoîdes, on voit immédiatement, après la fermeture du courant, que la personne sur laquelle on expérimente porte la tète et le tronc d'un «Ole, jusqu'à ce que le courant soit interrompu. Quand l'attaque do vertige disparaît, le sujet se plaint de nausées et de douleurs (1).
Les vertiges migraineux et nautique peuvent aussi être placés dans f't'Ue classe, quoiqu'on soit également en droit de les ranger au nombre de ceux qui sont provoqués par l'anémie du cei'veau.
5" Parmi les maladies cérébrales ou cérébro-spinales qui peuvent donDcr souvent lieu au vertige (vertige cérébral), il faut signaler les diverses affections et tumeurs de l'encéphale, du cervelet, la périencéphalite diffuse, la sclérose en plaques, etc.
Les vertiges nerveux apparaissent aussi dans l'hystérie, l'épilopsie, riiypochondrie, le nervosisme, lanévropathie cérébro-cardiaque, et dans lamijrraine.
C'est surtout dans celte dernière catégorie qu'une sorte de prédispo- Mlion vertigineuse joue un certain rôlo, prédisposition qui peut sans doute prendre sa source et ses atla<!hes dans l'improssionnabilité du >ysl»^me nerveux, mais qui peut étro aussi particulière à l'individu. Ainsi, M. Max Simon raconte que, placé sur le haut d'une tour en compaîînie de deux enfants, il fut soûl à éprouver une impression vorligineuso et que deux hommes forts et vigoureux furent obligés do doscendre immédiatement pour se soustraire au vertige, tandis qu'une petite (ille jeune, chélive, en apparence anémique, allait et venait sur la plate-forme comme si elle était dans sa chambre {i).
D'autres pei*sonnes sont incapables de soutenir la vue d'un grand e:?pace. Quelques-unes d'entre elles ne peuvent traverser la place du t>liamp-de-Mars sans éprouver immédiatement des sensations vertigineuses lesquelles ne se produisent exactement que dans ces circon-
•ii Bonenlant, Thèse inaug. sur la séméiologie du vertige dan$ le» affections de V oreille. Pam, 1874.
•2; Max Simon, loc.cU. p. 106.
2C8 >ÉVIiOSF:S DE L\ SEX^IBII.ITÉ.
îjtanres. M<**nie accident arrivait à J. Frank, qui rraigmail totijours ili* passer au milieu d'une gninde place de Wilna. Chez d'autres encore, la marche dans une allée très-lonjrue et droite plantée d'arbres peut suf- (ire pour produire le vertij:*». Plusieurs personnes ne peuvent voir sans verlifcc un nuage courir dans l'espace, ou ne peuvent passer sur un pont; d'autres sont obligées de desrendre les escaliers à reculons; d'autres encore en sont allectées quand elles se promènent en bateau ou qu'elles sont en voiture le dos tourné en avant (Gueneau de Mussy).
On entend souvent dans le monch», dit M. Traslour ( I), des individus faibles, des femmes nerveuses se plaindre d'un tournoiement de tète et di* troubles de l'équilibre à la suite d'une longue visite, ou d'une conversation animée. Quelqu'un, ditCricbton, qui n'est pas l'amiliarisé avec un sujet pour l'intelligence duquel il faut une vive et constante attention, deviendra vertigineux en écoutant une autre personne parlant trop \'\W sur ce sujet. Le même auteur rapporte qu'il connaît une dame fort intelligente qui, à entendre une longuesuitede raisonnements débités rapidement, devient constamment vertigineuse {i). De même une forte ei prolongée conttmtion d'esprit sur un sujet diflicile à comprendre, une attention soutenue à une lecture ou à une démonstration, un <*xerci'v immodéré des facultés intellectuelles, peuvent, chez les gens qui se livrent à des travaux de l'esprit, déterminer des sensations verli«:ineusi<. Mais dans ces cas, ainsi que M. Trastom* le l\iil avec raison si bien ivmarquer, à l'élément nerveux se joint un élément matériel, un mouvement cong(*stif plus ou moins accentué vers la tête.
Du n^ste la plupart de C(*s vertiges doivent rentrer dans la catégorie (les veiligcs réilexes, puisqu'ils résultent souvent de rimpressionnabililt*' exagérée d'un sens. Lorsque celle-ci s'étend à tous les sens, elle |kmiI donner lieu à cette forme de vertige bien étudiée dernièrement par M. Rrishabei-, sous le nom de verliijo a sensibiis lœsis.]
Physiologie pathologique. — a. Le vertige, malgré les bypolbc-es ingénieuses par les(juell(»s on a cherché à s'en rendre compte, reste encore une énigme inexpli(|uée. C'est ccrtainjMHcnl à tort que l'on a clici rli»' lans les im|»rcssions visuelles la cause prochaine de ce phénomène ;i Ij fois si singulier et si fré(pient : les aveugles ne sont pas à l'abri du verlige et nous avons déjà dit que h? sommeil n'en préserve pas. L«* i<V»' exclusif attribué j)ar d'autres à la surexcitation du sensorium par d'impressions troj) fortes n'est rien moins qu'admissible. A-t-on été \A\i< heureux en imaginant (jue la cause productrice du vertige résidai! \h\n< le cervelet? Les quelques vivisections ci les rares autopsies que Pou cilrà l'appui de c(»lte supposition paraissent tout à fait insuflisantes pour 1;^
(I) Traslour, toc. cit., p. Dl».
(t) Grichloii, .Mental deraïujcmeut, vol. I, p. 3^3 iciU; par M. Traslour).
YEUTIGË. 269
jiblifier. .Nous en dirons autant de la prétendue cessation de la synergie »'nlr«» le cpneau et le cervelet ou entre les deux lobes de ce dernier orpne. L'expérimentation sur les animaux est, on en conviendra, un iDOYPD peu propre à éclairer une question dans laquelle le fait de la sensation e${ un élément si important. Les observations faites par quelques auteurs sur eux-mêmes sont également restées stériles, et les recherches '^ JHilller et de Purkinje, si elles font voir la relation entre le vertige et kmouyeinents volontaires de rotation, nous laissent dans le doute au lij^'tdu phénomène qui intéresse le plus directement le médecin, à Nivoir du vertige qui survient en l'absence de toute locomotion et par jne artioD spontanée du système nerveux.
Eoiin, quant aux lésions pathologiques de Tencéphale, leur analyse
- i> le rapport du siège et de la nature a fourni jusqu'à présent des
Ji;^jDienls en faveur de toutes les hypothèses, et par conséquent n'en a
'^'titirroé aucune. Peut-être ce défaut de concordance entre le siège des
'^my inira-crâniennes et le vertige qui en révèle si souvent la présence
;-'unait-il s'expliquer par l'existence, à titre de complication,* d'une
à>Jtn' condition anatomique, adventice, jusqu'à un certain point indé-
M'iante, et pouvant se surajouter à des altérations qui occupent les
î<»!Dts les plus différents de l'encéphale. Nous voulons parler de l'hyper-
'•oiie on de l'anémie des vaisseaux cérébraux sur lesquels l'attention
^ [<iralt pas avoir été suffisamment fixée : le cours du sang dans
' nivphale relevant des nerfs sympathiques vaso-moteurs n'est pas
t'jjours si étroitement subordonné à l'état de ce dernier organe qu'il
s^ puisse se modifier avec une apparence de caprice au gré d'une foule
•i'*<^uses intercurrentes et temporaires. Un changement dans la circu-
H'iôo intracrânienne, voilà peut-être le lien commun du vertige dit
3' n»»ux ou sympathique et du vertige symptomatique, de celui qu'on
îîîribue à la pléthore et de celui dont on «iccuse l'anémie générale. Ce
*«in{:enient est-il toujours de même nature? Est-ce à la pléthore, est-ce
) i an«^niie encéphalique qu'il faudrait constamment rapporter la pro-
îii lioa du vertige ? Nous ne tenterons pas de résoudre une pareille
qM^Mion ; mais il peut n'être pas inutile de faire observer en passant
T-' r«*tal variable de la face, tantôt injectée, tantôt très-pâle, ne suffit
\o^ pour faire rejeter de prime abord l'idée d'une modification iden-
' }ue dans la circHlation intracrânienne ; en effet, le cours du sang au
i' iins de la cavité encéphalique est loin d'être toujours fidèlement
'"l»r»>pnté par ce qui se voit hors du crâne et particulièrement à la
[Dans une question de ce genre, il faut bien reconnaître cependant que ' ••xpi^riences physiologiques ne suffisent pas complètement pour ex- :quor ce singulier phénomène difficile à analyser sur les animaux.
nous le répétons, puisqu'il s'agit le plus souvent de perturbatiom? sensorielles. Nous pensons donc que le mieux, pour arriver à une solution, est d'examiner ce qui se passe dans le vertige le plus simple, dans celui que nous pouvons pour ainsi dire produire expérimentalement sur nous-mêmes et à volonté; nous voulons parler du vertige de la valse. C'est ainsi que M. Krishaber a procédé dans son étude sur la névropalhie cérébro-cardiaque (1) :
« Un individu décrit pendant quelques minutes un mouvement do rotation autour de son axe vertical et un mouvement de circumduclioii autour de l'axe fictif d'une salle; il a les yeux ouverts et les bras appuy/'s sur une personne qui exécute le même mouvement.
> Lorsque, après quelques tours, le valseur s'arrête, il subit xmc illusion d'optique très-marquée : la salle tourne en sens inverse de la direction qu'il s'était donnée; il a la sensation du vertige (je ne parle en ce moment ni de palpitations ni de nausées, dont l'intensité est en raison directe de la durée de l'exercice). Si le même individu, à un autre moment, exécute la même danse les yeux fermés, le vertige sera moindre, et s'il l'exécute les bras libres, c'est-à-dire seul, le veili;:.' sera encore moins prononcé. Or, s'il était possible d'abolir la sensibilité générale sur l'individu qui valse les yeux fermés, le vertige, j'en suis convaincu, ne se produirait point; en d'autres termes, ce qui donne If vertige n'est pas le ftiit même du mouvement anormal, mais c'est la conscience que nous avons de son exécution. Supposez que la roLilion de cet individu puisse avoir lieu sans que les sens l'en avertissent, c' estdire sans qu'il le sache, le vertige n'aura pas lieu.
» L'organe central coordinateur de l'équilibre fonctionne en vertu d'impressions sensorielles qu'il reçoit; pour que le sentiment de Têquilibre soit intact, il faut que ces impressions soient normales ot qu'»'ll»^s aient lieu suivant les lois que l'habitude leur a tracées. Or, dan> l** mouvement de la valse, la sensibilité générale subit des impres>ion< absolument insolites, car la plante des pieds glisse et tourne sur If sol au lieu de s'y poser avec son rhylhme ordinaire, les bras accustul la i)résence à coté de soi d'une personne exécutant à son tour des mouvements insolites; et quant à la sensibilité rétinienne, elle subit, eu égard aux objets environnants, une impression tout aussi contraire i l'habitude. »
Cette explication s'applique également aux vertiges causés par 1'"^ mouvements de l'escarpolette ou du vaisseau, auxquels cerliiines i^isonnes finissent par s'habituer, comme d'autres finissent aussi, dîui> Ij valse, à subir impunément à la longue ces fausses impressions schm»rielles. < Mais il n'y a pas seulem(»nt que les impressions fausses d»*^
(I) Dict. encyctoi*fd. des sciences médicales ^ t. XIV, p. tt9.
VERTIGE. t!i
sens qui doonent le verlige, leur impressionnabilité e\a\>cvêc produit k mèrne effet. L'iiyperesthésie cutanée a sa part d'action dans la perle de coordination du mouvement; Thyperesthésie de la vue et de Touïe produit exactement le même effet. » Aussi, dans la nêvropatiiie cérébrocardiaque, peut-on constater qu'il suiïit d'une phrase prononcée à haute voix ou d'un rayon de lumière pour provoquer le vertige et les titubatioos. C'est pour cette raison que, dans cette névrose si singulière» il s af^it d*nn véritable veitige a sensibtis lœsis.
Nous savons bien que le vertige — même en ce qui concerne celui de la valse — peut être diversement interprété. C'est ainsi que ceitains auteurs ont admis que le vei*tige de la valse est produit par une congés* lion unilatérale du cerveau due à la force centrifuge, et qu'ils ont étayé leur opinion sur le cas suivant, obsené par Ki'iss, de Strasbourg : Un • nrant nouveau-né, qu'on avait couché sur le côté droit, fut pris au bout de peu d'instants de convulsions bornées au côté op|)osé ; eu le 5ouIevanl pour l'examiner, on le plaça par liasard sur le côté gauche : les iiiouvements c^nvulsifs cessèrent danç cette moitié du corps et so nianiiWlèrent à droite. Kùsseut alors l'idée de tourner l'enfant plusieurs fois autour de son axe, l'équilibre circulatoire se rétablit peu à peu dans le «erveau, et les convulsions cessèrent. Or, dans la valse, ne se produitil fKi:> la même chose? Il suffit de tourner en sens inverse, et le vertige (limiaue ou ne tarde pas à cesser.
Quant au vertige qui accompagne le mal de mer, il a encore été interprété de diverses manières; c'est ainsi qu'on l'a regardé comme une esl>^ce d'empoisonnement dû aux effluves marines (Sémanas), explication qui ne nous apprend rien; c«ir, en supposant que cet em|)oisonnement ♦•ùUme existence réelle, il resterait toujours à démontrer le mé(*anisme inliine de son action. Pour d'autres, le mal de mer résulte du choc du «erveau contre les [«rois du crâne, le licpiide céphalo-rachidien se trouvant repoussé par le tangage vers la partie postérieure de la cavité «Tàniennc (Fonssagrives). Cette explication ne peut pas, on le conçoit, nous satisfaire, et nous préférons de b<;aucoup celle de Littré et liobin, malgré le caractère vague qu'elle présente : t Le mal de mer est '•ausé par un trouble de la circulation génénde et de celle du cerveau avec transmission ou réaction sur l'estomac de l'état nerveux qui eu résulte. *
Oui, sans aucun doute, d'une façon générale, quelle que soit ménuî l'hypothèse que l'on adopte, le vertige est le résultat de modifications circulatoires dans l'intérieur de l'encéphale, ces moditi<;ations pouvant être produites par deux phénomènes tout à fait opposés, la congestion (H Tanémie. Et à ceux qu'une telle théorie ne satisferait pas, ne pour* rions-nous pas répondre que ces deux états si différents ont été depuis longtemps déjà reconnus comme capables de produire des effets iden-
272 NÉVHOSES DE L\ SENSIBILITÉ.
tiques? Sans doute, mais en vous appuyant sur les causes, sur les rjrfonstanres qui ont entouré l'un ou Taulre de ces étals, il vous sera possible de dire que, dans un cas, il s'ajrit d'ischémie et que, dans un autre, rhyperémie joue le principal rôle; mais, si vous n'avez ég^ard qifaux symptômes qui les accompagnent, si vous ne considérez le verli^ro qu'en lui-même, il vous sera impossible de savoir s'il est congestii ou anémique. Tout au plus — à part, bien entendu, Tinlluence du décubitus qui permettra le plus souvent de faire le diapnostie — pourra-t-on être en droit, d'après l'aspect même de la face chez le vertigineux, dVn déduire l'état de la circulation encéphalique. C'est ainsi que, chez certaines femmes chlorotiques, à la figure pâle et aux muqueuses (Implorées, il est permis de se demander, d'après la fréquence même (l«s bouflces de chaleur ou des poussées congeslives qui se montrent si sonvent sur leur visage, si les mêmes phénomènes ne peuvent pas aussi parfois se produire du côté des centres neneux. Veut-on un autre exemplt»? Dans les affections du cœur, on observe assez souvent des vertiges, el ceux-ci sont tantôt de nature congeslive, tantôt de nature anémique. L^> premiers appartiennent surtout aux affections milrales; les seconds aux rétrécissements ou insuffisances aortiques. Et même, dans cette dernière affection, il peut survenir — très-rarement, il est vrai — des amdenls tels que des bouffées de chaleur et de rougeur vers la face, Ac< épistaxis, une sensation très-pénible de battements vers les tempes, de> bourdonnements d'oreilles, etc., tous phénomènes qui, accompagnés do vertiges, accusent du côté de l'encéphale quelques-unes de ces cong^^stions actives, de ces symptômes fluxionnaires d'origine vaso-molri*v qu'il n'est pas rare d'observer vers d'autres organes dans l'insuflisantv des valvules sigmoïdes.
Ces exemples suffisent pour démontrer que la même maladie peni donner lieu au vertige congestif et anémique; il en résulte donc que celui-ci peut être regardé, au point de vue de l'analomie pathologique, comme dû à un état d'hyperémie ou d'ischémie du cerveau. 0"oi dVtonnant, puisque l'insomnie, dans les mêmes maladies cardiaques, peut être due à ces états si opposés el qu'il en est de même d'autres symptôme* nen^eux, du délire, par exemple; puisque la migraine, ainsi que nous l'avons vu, peut se montrer avec les symptômes d'anémie ou de con^îfstion encéphalique ; puisque l'accès épileptique ne coïnciderait pas toujours avec un état d'ischémie cérébrale (Kusinaul el Tenner, Brown- Séquard, etc.), mais aussi avec un certain degré de congestion encéphnlique, comme des recherches nouvelles Font démontré (Magnan, elo: puisque, en un mot, tous les symptômes d'origine cérébrale, le délir»\ les convulsions, les insomnies, etc., peuveni naître avec deux états rirculatoires tout a fait contraires?
La pénurie et la pléthore sanguine aboutissent aux mêmes résullals
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dans les centres nerveux; ranémie et la congestion du cerveau se traduisent par les mêmes symptômes. Qu'est-ce à dire, sinon que ces deux états sont identiques au point de vue de la physiologie et sous le rapport des conséquences qu'ils entraînent? Dans l'un et l'autre cas, en effet, les échanges moléculaires se font incomplètement dans la cellule nerveuse ; celle-ci souffre dans sa nutrition intime, ses propriétés s'exaltent, s'épuisent ou se pervertissent; l'encombrement circulatoire, aussi bien que la vacuité vasculaire, produisent les mêmes accidents, et, pour ne citer que le vertige parmi eux, n'est-il pas évident, pour quiconque veut approfondir ce phénomène, qu'il est moins l'efTet de troubles circulatoires que de troubles nutritifs? La perversion de la nutrition est le résultat de la congestion et de l'anémie du cerveau, et Ton comprend dès lors comment s'établit cette communauté de symptômes dans des aflections si différentes, mais qui se rapprochent par leurs effets. C'est là une idée qui, du reste, se trouve suffisamment formulée dans les passages suivants :
i Si l'on compare entre eux, dit M. Potain (1), les symptômes qui se rapportent à ces trois états différents, anémie cérébrale, congestion du cerveau et asphyxie, on ne peut méconnaître leur exacte similitude.
> Que les symptômes soient identiques avec des états anatomiquesdiftëi*enl$, et même absolument opposés, cela semble inexplic^ible pour qui ne voit dans la pléthore ou l'anémie qu'une augmentation ou une diminution de la quantité du sang contenue dans les vaisseaux et l'excès ou le défaut de pression qui en résultent. On s'en étonnera moins, si l'on songe qu'au point de vue de leur influence sur les fonctions, l'anémie et la congestion agissent Tune et l'autre identiquement, comme l'asphyiie^ou plutôt constituent de véritables asphyxies locales. On sait, en eflet, que le plus essentiel des actes physiologiques accompli par le sang dans son passage à travers les oi^anes, à travers l'encéphale en particulier, celui du moins dont la suspension en compromet le plus immédiatement l'activité, consistée porter avec ses globules de l'oxygène au sein des tissus et ramener dans son sérum, pour le rejeter au dehors, Tacide carbonique qui s'y est produit. L'aptitude à agir est absolument subordonnée dans le cerveau, dans les nerfs, dans les muscles, ainsi que l'ont prouvé les ingénieuses expériences de Brown-Séquard, à œtte influence du sang oxygéné sur la substance vivante (:2) ; elle s'anéantit dès que le sang ne peut plus y affluer, qu'il y arrive dépourvu d'oxygène, ou qu'il cesse de s'y renouveler. Or, dans l'asphyxie, le sang se rend aux organes avec une oxydation insuffisante ou un excès d'acide carbonique, en sorte qu'il ne leur apporte pas tout l'oxygène dont ils
. *t) Did. encffcLt article Ar^jiik, p. 351.
<i) Brown-Sèqoard, Prapr. et tuagei du $ang rouge et du ung noir (/onni, de f^-t 1858, t I. p. te).
Axnrau». i8
ont besoin et ne peut les débarrasser de Tacide carbonique en excès; d'où les accidents. Dans Tanémie locale, un obstacle quelconque empêche le sang d'atteindre ces organes ou de les traverser en quantité suffisante; cette fois encore, ils ne reçoivent pas l'oxygène qui leur est nécessaire ni ne se délivrent de l'acide carbonique nuisible. Le résultat est donc le même, et les troubles immédiats qui résultent de rischémie sont si bien la conséquence de cette sorte d'asphyxie locale,, qu'il suffit pour les dissiper, comme Ta encore montré Bro>vn-Séquard, d'injecter dans les vaisseaux du sang défibriné et battu au contact de l'air. »
Ainsi donc, il faut bien s'en convaincre, il n'y a pas contradiction entre deux expériences ou deux observations parce qu'elles montrent des^ lésions différentes avec des symptômes identiques; quand il s'agit des centres nerveux, et particulièrement de l'encéphale, la congestion et Tanémie peuvent bien se traduire par les mêmes accidents et notamment par des vertiges, parce que dans les deux cas, la cellule nerveuse est en souffrance, parce qu'il s'agit bien plus d'un trouble nutritif que d'un trouble circulatoire. Par conséquent, nous pensons que l'on peut ranger sous le même chef les vertiges dus aux modifications de la circulation intra-crânienne et même aussi à l'altération du sang; il nous suffira de rappeler le rôle que joue l'ischémie cérébrale pour la production de verliges dans la migraine, l'épilepsie, les athéromes des artères cérébrales^ la chloro-anémie,lanévropathie cérébro-cardiaque, etc. Dans l'ascension sur des hauteurs, dans le séjour sur des points élevés, il se produit aussi une véritable désoxygénation barométrique du sang, une anémie des. altitudes qui donne lieu à cette anoxémie à forme vertigineuse si bien dt'*crite par M. Jourdanet. Quoi qu'il en soit, la réalité du vertige anémique peut rire démontrée pour ainsi dire directement. C'est ainsi que Schiff, par la compression directe d'une des artères carotides contre le larynx^ détermine de la pAleur de la face, des troubles de la vue et du vertige : qu'après la ligature de ce vaisseau, comme M. Richetl'a si bien démontr*^, on voit survenir immédiatement ces symptômes dus à Toligaimie de l'encéphale.
Les vertiges réflexes sont eux-mêmes très-souvent de nature anémique. Une impression périphérique, qu'elle parte de l'estomac ou d»* l'intestin, de l'oreille, de l'œil, de l'utérus ou d'un tout autre organe, s^^ réfléchit aussitôt par les nerfs vaso-moteurs sur les capillaires cérébraux qui, entrant alors en contraction, donnent ainsi lieu à une anémie spa>modique réflexe et conséquemment à la sensation vertigineuse. Donr« les vertiges réflexes peuvent rentrer, au point de vue pathogéniquo, dans la classe des vertiges anémiques, et tous deux ont de tels points d** contact qu'ils peuvent pour ainsi dire se confondre chez le même indi* vidu. Au^si nous avons remarqué que certains malades anémiques et b\*
pocondriaques, en proie à des bourdonnements d'oreille très-fréquents, étaient pris surtout de vertiges aussitôt que ces sensations auditives ap* paraissaient ou augmentaient d'intensité. On aurait pu croire que le ver* ti'^e était purement anémique quand il devait être regardé surtout comme étant d'ordre réflexe. C'est là, soit dit en passant, une variété non en* core décrite et très-intéressante de phénomènes vertigineux d'origine auriculaire chez les anémiques.
Un élément autre que les troubles circulatoires du cerveau peut encore être invoqué; nous voulons parler de l'altération du sang.
Sans doute, au commencement de la fièvre typhoïde, par exemple, ce symptôme peut et doit être attribué en grande partie à cette dyscrasie sanguine qui caractérise les fièvres graves; mais il e^t évident que Thyperémie encéphalique n'est pas aussi sans jouer un certain rôle dans le l'ours d'une maladie oà les congestions se produisent si fréquemment dans les différents organes; et d'un autre côté, l'anémie cérébrale doit être invoquée comme la cause la plus puissante des vertiges de la con<> valescence. Sans doute aussi les substances toxiques peuvent déterminer le vertige en produisant une adultération du sang, mais elles agissent é^^ement sur les nerfs vaso-moteurs, ou comme vaso--dilatatrices ou comme vaso-constrictivés.
Ainsi, d'après les développements qui précèdent, se trouve confirmée Topinion qui veut rattacher les phénomènes vertigineux à des modifications circulatoires de nature coagestive ou anémique, qui peuvent se produire dans la trame cérébrale. Sans doute, il serait important d'expliquer, avec la physiologie, pourquoi, dans certains cas, et surtout dans répilepsie, la perte de connaissance est complète, tandis que, dans d'autres, elle est au contraire toujours incomplète; pourquoi les sensations vertigineuses sont quelquefois si différentes les unes des autres. La physiologie est jusqu'à présent impuissante à révéler la solution de tous ces problèmes. Le temps n'est peut être pas loin où elle pourra par les altérations humorales, rendre compte de toutes ces modalités syraptoroatiques. Déjà entre les mains d'expérimentateurs distingués, elle a démontré que la liqueur d'absinthe ingérée par les animaux avait pour effet de produire des vertiges avec les principaux caractères assignés aux vertiges épileptiques. Rappelons aussi pour mémoire que, d'après Tood, Taccès épileptique serait pi^oduit par l'accunulation dans le sang d'un poison morbide, et d'après M. Poulet, cette substance toxique serait même du carbonate d'ammoniaque, que cet auteur aurait souvent constaté avant chaque attaque dans l'urine dès malades (1).
(I) Rtekenhet expénmeniaUi el elhùques, wr la cauu prochaine de VépUeptie^ yut y» Poulet {et Plancberiux minai), in J'ranck 'médic^lej, 1D67«
b. Que si Ton veut aller plus loin et se demander dans quelle partie de l'encéphale se passent les phénomènes de congestion et d'anémie, cause supposée du vertige, peut-être ne sera-t-il pas déraisonnable d'établir un rapprochement entre les symptômes vertigineux et les accidents qui, d'après ce qu'on sait de la physiologie du cerveau, résultent d'une lésion de l'isthme de l'encéphale, notamment des pédoncules œrébraui et'des tubercules quadrijumeaux. Qu'on veuille bien se rappeler que la tendance à tourner sur soi-même et les sensations subjectives du côté de la vue, sont les caractères principaux du vertige, et que les lésions dont il s'agit ont justement pour effet de produire des lésions analogues.
Du reste, les travaux de Flourens sur les canaux demi-circulaires vont nous fournir l'occasion d'étudier la pathogénie du vertige auditif. Rappelons les résultats des expériences faites d'abord par Flourens en I82i, puis continuées et confirmés par MM. Brown-Séquard, Vulpian. Lœvenberg, Goltz, Cyon, etc.
Si le canal demi-circulaire horizontal est divisé d'un seul ou de deux côtés à la fois, la tête, et souvent, le corps entier de l'animal exéculenl des mouvements rotatoires de droite à gauche, ou de gauche à droite.
Si un seul canal vertical de chaque côté est lésé, l'animal tient sa tète en haut et en bas et a une tendance à tomber en avant ou en arrière.
Si plusieurs canaux demi-circulaires sont divisés, l'animal exécute des mouvements désordonnés, comme s'il était réellement atteint de vertiges (1).
Toutes ces expériences furent bientôt confirmées en 1861 parMénière qui établissait, dans son mémoire resté célèbre, les relations entre une lésion du labyrinthe et les troubles cérébraux qu'avant lui on attribuait à des congestions apoplectiques, à l'épilepsic ouàdes vertiges stomacaui. Du reste, des observations ultérieures, celles de Vulpian et Signol (2), de Politzer (3) et Voltolini (4), démontrèrent que des traumatismes intéressant le labyrinthe donnent lieu à tous les symptômes de la maladie de Ménière. Donc, le doute n'est pas permis à ce sujet : le vertige qui s'observe dans les maladies de Toreille interne est dû à une altération des canaux demi-circulaires, et par son intensité, ses caractères, il reproduit pour ainsi dire l'expérience physiologique : oscillation du lolancement comparable a celui qu'on éprouve sur le pont d'un navir^;
(1) Nous ferons remarquer que ces trois modalités paraissent répondre aux trois espéctt àf vertiges que Wepfer avait admises iobiervationes medico-praciicœ de affectiwibus cûpitU) . 1* vertige où Ton croit tomber en avant ou en arrière (veriigo titubaiu); où ron croit tooiyf de côté {veriigo vaciUan») ; où Ton s*imagine tourner {vertigo gyrans).
(%) Vulpian, Soc. biol. 1861 et 1862, p. 135.
(3) Polilzer, Arch. fur Ohrenheilkunde, t. H.
(i) Voltolini, MonaUchnfl fur Ohnnheilkunde, 1867-68.
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mouvements de giraiidn dans lesquels le corps semble entraîné autour d'un axe vertical, d'enlraincment latéral et principalement de droite à gauche ou de {irauche à droite souvent du côté de Toreille malade; moufememeots d*entralnement en avant, comme si le malade se trouvait au bord d'un précipice ; mouvement subjecttif autour d'un axe transversal (culbule en avant ou en arrière) ; enfin sensation d'élévation et d'abaissement du corps (mouvement de tremplin), etc.
Maisces vertiges ne se présentent pas seulement dans les cas de maladie deMénière bien constatée, on les retrouve encore dans Tobstruction de la trompe d'Eustache, dans les otites purulentes et subaiguês de la caisse, dans les adhérences de Totite scléreuse, et même dans les lésions du conduit auditif externe (polypes, collections purulentes ou muco*purulentes, masses cérumineuses, etc.). Dans tous ces cas, le mécanisme du vertige est le même, il est la conséquence d'une augmentation de pression du liquide labyrinthique, et, lorsqu'il s'agit de corps étrangers siégeant dans le conduit auditif externe, la pression exercée par eux sur la membrane du tympan se transmet à toute la chaîne des osselets et par leur intermédiaire à tout le liquide labyrinthique. C'est ainsi que, chez certaines personnes, il suffit d'introduire le doigt un peu profondément dans le conduit auditif, de façon à ce que toute la colonne d'air qu'il renferme soit refoulée contre la membrane du tympan, pour qu'immédiatement il se produise des vertiges. C'est toujours par le même mécanisme qu'on doit les expliquer quand ils surviennent chez certains individus à la suite d'une insufflation d'air dans la trompe d'Eustache, chez ceux qui respirent dans une atmosphère à très-haute pression, dans la cloche à plongeur ou dans les chambres à air comprimé. De même, I mjection plus ou moins violente d'un liquide contre la membrane du tfmpan est capable de produire les mêmes accidents; mais, lorsque œux-ci naissent au contact d'un simple stylet mousse, d'une goutte d'eau froide sur cette membrane, on est bien forcé d'admettre l'inOuence dune action réflexe qui doit aboutir, do reste, toujours au même résultat, à l'augmentation de pression du liquide labyrinthique. Cela est si ^i, que les simples accumulations de cérumen peuvent parfois donner lieu à tous les symptômes de la maladie dite de Ménière (1). Pour expliquer tous ces faits, tous ces symptômes apoplertiformes qui peuvent survenir dans certaines affections de l'oreille, il n'est plus nécessaire de chercher une altération du cervelet, ou de croire à une action réflexe du nerf auditif sur le pont de Varole. Tout se résume dans un <^ngement de pression intra-labyrinthique ou dans une altération des ('anaux demi-circulaires. Quant à expliquer pourquoi ce changement de
^1) Voir une observation trèf-intéretsanto dont la thèse de Bertrand sur la mélodie dé JHàùèrt, 1874.
pression, ces lésions des canaui demi-circulaires sont capables de produire des vertiges et des troubles de l'équilibre, la chose est bien plus difijcile, mais cependant Goitz parait avoir interprété d*une manière assez ingénieuse ces curieux phénomènes. Pour lui, les deu\ faisreaui du nerf auditif ont des fonctions différentes : le faisceau cochléaire est le nerf spécial de Taudition; les canaux demi-circulaires seraient Forgane du sens de l'équilibre de la tète, et par suite, de tout le corps, c La terminaison des nerfs dans les ampoules et dans les canaux demi-<nrcu« laires serait excitée par pression ou par tension comme les nerfs tactiles de la peau. Le liquide contenu dans les canaux demi-circulaires (endolymphe), obéissant aux lois de la pesanteur, distendrait davantage les parties déclives. Or, la pression du liquide variant avec les mouvements de la tète, il en résulterait qu'une excitation nerveuse déterminée correspondrait à chaque position de la tète. La perception par le cerceau de cette excitation ner\'euse spéciale constitue le sens de Féquilibre qui agit comme un régulateur des mouvements. Si une portion des canaux demicirculaires est intéressée, le cerveau reçoit une information inexacte de la position de la tète et est incapable de calculer et de diriger correctement ses mouvements, d'où résulte le vertige et le trouble de la molilité(l). »
En résumé, les canaux demi-circulaires sont le |>oint de départ d'impressions dont nous n'avons point conscience et qui nous fournissent la notion exacte de la position occupée par la tète ou le corps. Ces impressions permettent l'équilibre ; sont-elles altérées ou supprimées? La sensation d'équilibre disparait, et alors éclatent les troubles locomoteurs qui sont toujours, dit Cyon (2), le résultat d'un véritable vertige auditif.
Le cervelet jouerait-il un rôle important dans la production des désordres de coordination consécutifs à la lésion des canaux semi-circulaires et existerait-il entre ces deux organes des voies de communication, soit par le fait de l'origine cérébelleuse des nerfs destinés à l'oreille interne (Curschmann (;}), soit par l'intermédiaire d'un prolongement ou processus mésootique qui, d'après les recherches de Schklarewsky (iK confirmés par Berthold (5), unirait le cervelet et les canaux demi-circu-
(1) GolU (P/luger's Arch, fur Phyt., t. HI. p. 172), cité par S. Duplaj dans soa Trêde élémentaire de pathologie externe^ t. IV, p. 174. — CMie interprétation c«l confirmée par l« noavellcs recherches de J. Breucr : Ueber Bogengànge ée$ Labyrinthâ {Allg. Wien. med Zeit.. 1873, p. 598;.
(i) Cyon, Ueber die Function der halbcirceformigen Candie {Pfiuger't Artkir, \%'Z, p. 306-307).
(3) Curschmann, Ueber das Verhaltnis» der Halbcirkelcanàle det Ohiabffrintke» an» Kôrpergleichgewichte (Sert. klin. Woch,, 1874, no 9).
(A) Schklarewsky, Kleinhim und Bogengànge der Vogel (Kânigl, GeselU., der Wtu, » Gottingen, 187!»).
(5) BcrlhoM, Ueber die Function der Bogengànge des Ohrlabyrinthet {Arch, f, Ohrenhetli . 1874^
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hires? Mais il a été démontré que ce prolongement se rapporte uni-
quemeDt à Taqueduc du vestibule et qu*il n^affecte aucune communira-
tion avec la substance cérébelleuse (i). Par conséquent, Topinion des
auteurs qui veulent attribuer les symptômes vertigineux et locomoteurs
à le seule lésion des canaux demi-circulaires, conserve toute sa valeur.
iïun autre côté, les changements de pression intra-labyrinthique se
produisent-ils également avec les troubles de la circulation cérébrale
que nous avons vus tout i l'heure déterminer des vertiges, le défaut
d'équilibre qui caractérise les sensations vertigineuses aurait-il dans
tous les cas un siège univoque et les modifications circulatoires du cer-
veau auraient-elles, comme sur les membranes profondes de l'œil, leur
retentissement presque obligé sur l'appareil de l'audition? Ce sont des
questions que Tanatomie et la physiologie permettent de poser ot que
«ertains laits cliniques paraissent en partie résoudre, quoiqu'il soit ton»
jours permis, dans ces cas, de se demander si les lésions de certaines
parties de l'encéphale ne doivent point jouer le principal rôle.
Dans un travail récent, Gowen (2) dit avoir remarqué assez souvent que le début d*une paralysie faciale a frigore est marqué par des vertiges plus ou moins violents, et, pour expliquer la production de ce phénomène, il ajoute que Ton peut faire deux suppositions : ou ce symptôme est dil à la paralysie du facial, ou il est indépendant de cette paralysie et dû à la même cause anatomo-pathologique qui a produit les deux phénomènes. Or, dans la première hypothèse, le vertige s'expliipierait par une perturbation de l'audition due à une modification de Toreille interne. Cette modification se présenterait dans certains cas, puisqu'on a vu assez souvent l'exaltation de l'ouïe se jnontrer dans la paralysie faciale, et que, d'après Hitzig, cet accident surajouté doit être attribué à l'augmentation de la pression intra-labyrinlhique due ellemême à la paralysie du muscle de l'étrier, antagoniste du tenseur de la membrane du tympan.
Mais on peut, à bon droit, faire remarquer que cette hypemcousie ne s'accompagne pas nécessairement de sensations veiligineuses, et que, dans les cas cités par l'auteur anglais, on a noté l'absence de toute perversion auditive, ou l'existence du phénomène opposé, la surdité. Du reste, ce qui confirmerait plutôt la seconde hypothèse, c'est que la paralysie faciale s'était accompagnée, dans les cas cités, de phénomènes cérébraux étrangers à cette paralysie. Par conséquent, pour Gowen, ces attaques de vertiges se rattachent à une lésion autre que celle du facial. Ce nerf suit, en effet, dans la protubérance, un trajet qui le met en rap-
(1) BdUeher, de DorpAt, Veber dU Dur^ichneiétmg éer Bogen^ënge de» GehàrMtf^ ^mihêt mnd dk tkh ifamm bOipfeÊden Hfpoiheten, (Voyei Revue des se. med., t. UI et IV.) (î) Tk€ Uneet, 1874.
port avec des parties anatomiques dont la lésion peut déterminer, ainsi que nous l'avons vu plus haut, des vertiges et des mouvements de relation.] •
. c. Quoi qu'il en soit» robscurilé qui couvre encore la physiologie pathologique du vertige rend raison de l'embarras où se sont trouvés les nosologistes quand il s'est agi de classer ce phénomène morbide. Les uns l'ont considéré comme une vésanie^ ce qui est inacceptable, car les vertigineux ont parfaitement conscience de Terreur de Icui^ sens ; les autres lui ont assigné une place parmi les lialltu^inations sans délire. On ne voit pas trop quelle objection peut être adressée à cette dernière manière de voir, et Romberg, qui la critique, paraît lui-même l'adopter lorsqu'il décrit le vertige comme une hyperesthésie des nerfs affectés à la sensibilité musculaire^ hyperesthésie occupant la portion centrale qui correspond à ces nerfs. Qu'est-ce, en effet, qu'une pareille hyperes thésie, sinon une vraie hallucination?
DIAGNOSTIC. — La sensation de vertige est tellement particulière, que le diagnostic se trouve établi quand le malade a rendu compte de ce qu'il éprouve.
[Au point de vue du diagnostic, il est nécessaire de diviser les vertiges on deux catégories, suivant que la perle de connaissance est complète ou incomplète. Il importe aussi de déterminer s'ils sont habituels ou accidentels.
a. — Ce qui caractérise l'absence ou le vertige épileptiqu^y c'est en effet une perte de connaissance complète, absolue, à ce point que le malade peut rester des «innées dans l'ignorance de son mal. C'est là une différence capitale qui peut même semr «^ le distinguer de tous les autres vertiges; car l'hypocondriaque, le dyspeptique, le goutteux, l'anémique, etc. , assiste pour ainsi dire à toutes les sensations qu'il éprouve et qui ont même pour caractère de lui inspirer une certaine frayeur. L'absence de Tépileptique est, au contraire, une lacune dans son existence, elle peut être annoncée sans doute par certains symptômes précurseurs, des espères d'auras qui sont autant d'avertissements pour le malade, mais au^^sitôt la perte de connaissance survenue, la sensation du moi est complètement éteinte, et, quand il revient à lui, il n'a pas seulement perdu la mémoire, mais on peut dire plutôt qu'il n'a pas eu la notion de ce qui s'est passé. En même temps, ces vertiges s'accompagnent ordinairement de légers mouvements convulsifs dans les muscles du visage ou d'un membre, d'une pAIeur livide de la face bien différente en .cela de la pûleur de l'anémique; ils se produisent pendant la nuit et souvent avec une fréquence qui est rarement égalée dans les autres verliges ; enfin ils ne sont jamais influencés par le décubitus dorsal.
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b. — Daos tous les autres vertiges, il n'y a pas de perte de connais* saDce, ou elle est incomplète. Lorsqu'ils sont symptomatiques de lésions, de tumeurs du cerveau^ les symptômes concomitants seuls permettront d'établir le diagnostic ; mais on ne devra pas conclure à leur origine centrale d'après l'existence seule de paralysies, car on sait que la paralysie faciale peut se rattacher souvent à une maladie auriculaire, et qu'une paralysie du moteur oculaire commun ou du moteur oculaire externe peut aussi s'accompagner de sensations vertigineuses.
Parmi les vertiges qui accompagnent les maladies si diverses des (^entres nen-eux, nous devons une mention spéciale à celui qui se montre dans les lésions ou tumeurs du cervelet et qui a été si bien désigné par Duchenne de Boulogne sous le nom de (iiubation vertigineuse. Les malades éprouvent des vertiges constants, voient tout tourner autour d'eux; aussi leur démarche est-elle particulière, vacillante, saccadée comme celle d'un homme atteint d'ivresse. Ce vertigineux cherche ^ans cesse à retrouver son équilibre qu'il semble perdre à chaque instant comme s'il se tenait sur une corde tendue, dévie de la ligne droite, décrit des zigzags en marchant, il exécute des oscillations plus ou moins étendues, il trébuche et manque de tomber à chaque instant. Ces vertiges sont surtout augmentés par l'attitude verticale du corps, et par la marche, ils s'accompagnent parfois de nausées et de vomissements et s>xagèrent encore lorsque des troubles oculaires (diplopie, strabisme, etc.) viennent s'ajouter à tous ces accidents. Enfin, on peut observer encore d'autres troubles moteurs caractérisés surtout par des impulsions irrésistibles dans un sens, par des tendances au recul et des mouvements d'entraînement latéral reproduisant assez bien les symptômes que l'on provoque expérimentalement chez les animaux, en déterminant des lésions du cervelet.
Le vertige con^^s^t/ augmente par la position déclive de la tète, il est souvent accompagné d'injection de la face et des yeux, de pesanteur de tète, de céphalalgie, etc. — Dans le vertige anémique qui augmente au contraire par la station verticale et qui diminue par la position horizontale, la face est pâle, les muqueuses plus ou moins décolorées, il y a souvent des défaillances, des tendances à la syncope, des bourdonnements et des tintements d'oreille. Le vertige est souvent provoqué par les changements brusques d'attitude, de la position horizontale à la station verticale, chez les personties anémiques ou chez celles qui mnnent de subir une maladie longue et grave, ou encore chez les vieillards atteints d'athérbmasie des artères. Dans ce dernier cas, les sensations vertigineuses se produisent parce que la diminution ou la perte de l'élasticité artérielle rétablit difTicilement l'équilibre circulatoire.
Dans les maladies de Voreilley on obscne des bourJonnements, des troubles de l'audition, une surdité plus ou moins complète; et, lorsqu'il
t82 NÉVROSES DE LA SENSIBILITÉ.
s'agit d'une oHte labyrinthique, il existe des symptômes caractéristiques, apoplectiformes, dont la connaissance pennet d'éviter bien des erreurs de diagnostic.
Cependant lorsque, dans la maladie de Menière, certains SNinptômes sont prédominants, ils peuvent imprimer à l'affection des allures spéciales qui permettent d'établir quatre formes principales (Voury) :
i* La forme apoplectique, dans laquelle se rangent les cas où la maladie débutant par l'éclipsé subite de l'intelligence, du sentiment et du mouvement, simule la congestion cérébrale apoplectiforme ;
2" La forme épileptiforme qui correspond aux faits où l'état syncopal se traduit par un aiTèt dans les fonctions intellectuelles, une véritable absence comparable au vertige épileptique;
. 3" La forme stomacale, qui s'applique aux cas où les nausées et les vomissements acquièrent une fréquence et une persistance telles, qu'ils offrent le plus grand rapport avec le vertige a stomacho lœso. - 4' La forme simple, où le vertige avec son escorte ordinaire, devient le principal phénomène.
Or le diagnostic des deux premières formes est facile à faire si l'ona toujours présents à l'esprit les caractères suivants qui distinguent la maladie de Menière : il n'y a jamais perte absolue de connaissance ; le malade a toujours conscience de ses actes, de ce qui se passe autour de lui, el, quand les premiers effets du saisissement sont dissipés, il peut toujours rendre un compte exact de ce qu'il a ressenti ; pendant la durée de la crise, la face est pâle, les extrémités froides, la peau couverte de sueur, de façon à reproduire plutôt l'image de la syncope que celle d'un coup de sang; la crise est souvent accompagnée et suivie de troubles auditifs plus, ou moins permanents (bourdonnements, tintements d'oreille, surdité) ; il peut exister quelques troubles oculaires, une céphalalgie plus ou moins vive ; mais ces accidents se produisent toujours d'une façon transitoire, et jamais on n'observe ni embarras de la parole, ni spasmes musculaires de la face ou des membres, ni engourdissement, •ni sensations quelconques ressemblant plus ou moins à une aura, ni parésics, ni paralysies temporaires. Cependant, il est bon d'ajouter qu»» dans les cas surtout où une otite labyrinthique a succédé à une otite do la caisse, on peut observer des paralysies faciales, comme Menière en a cité des exemples.
L'intensité même des sensations \i3rtigineuses, les troubles de Téquilibre et de l'audition permettent de distinguer le vertige labyrinthique du vertige stomacal; mais il ne faut pas oublier que parfois, dans le premier, les vomissements et les nausées acquièrent une telle fn*- .quence et une telle intensité qu'ils peuvent masquer pendant un temps plus ou moins long la nature même de l'affection ; et le diagnostic devient encore plus difficile, quand une maladie de l'oreille et uae
afledioa de restomac coexistent chez le même individu. Mais dans ces cas complexes le diagnostic est toujours possible, surtout s'il se fonde sur les caractères principaux du vertige (f ).
Le vertige omlaire que l'on observe dans les paralysies de la troisième (Wecker) et de la sixième paire (Cuignet (3), ne dépend ni de la diplopîe, puisqu'on réprouve en regardant avec un seul œil, ni du déplacement des objets, puisqu'il n'est point en rapport avec ce déplacement, < mais d'un mode d'impression faite sur le cerveau par le trouble visuel qui ne se rattache pas seulement aux paralysies oculaires mais encore au regard à travers des verres presbytes ou myopes trop forts, à travers des verres colorés (Cuignet). > Il a pour caractères es-sentiels de s'accroître dans les lieux éclairés, au sein d'objets mouvementés, dans les endroits étendus, de cesser quand on ferme les yeux, quand on emploie seulement l'œil sain, ou quand on est dans l'obs* curité (â).
Selon H. Galezowski (i), une simple mydriase chez les goutteux peut donner lieu à un vertige plus ou moins persistant, sans qu'il y ait la moindre trace de paralysie de la troisième ou de la cinquième paire.]
M. Blondeau se fonde sur les particularités suivantes pour établir le diagnostic du vertige stomacal {5) : existence de divers troubles appcV rents et quelquefois très-difficiles à saisir et pour ainsi dire latents des fonctions digestives; influence que dans le cours même de la dyspepsie, félat de réplétion ou de vacuité de l'estomac exerce sur la production du vertige; s'agit-il d'un vertige par vacuité de l'estomac {ab inedia), ringestion d'une petite quantité de bouillon, de vin, etc., apaise le symptôme neneux; celui-ci rentre-t-il dans la classe des vertiges a crapula
<\) Gowen, Brit nui. Jaum.^ p. 274, ftogiut, 1876.
it) Caifiwt, Bul. delaSoe.de Méd. d^Alger^ 1866, et Recueil d'<tpkihëlmoU>gie, ott. 1873,
(3) D'après M. Panas, le Tertige qui s'empare d*un individu chaque fois qu'il veut se servir ^ r«il paralytique seul (vertige iMmolceulairt) s'explique ainsi : « Le muscle parétique, pour produire le même degré de déplacement du globe qu'à l'état normal, exige une dépensa fînflnx nerveux deuXt trou /où, etc., plus grande que du cdté sain. Or, notre sensortum qui juge de la position d'un objet d'après la quantité d'eflbrt musculaire dépensé, se trompe et mit Fobjet transporté deux, trois fois, ou davanUige sur le côté, alors qu'il n'en est rien. » I^ plus, le vertige de la diplopie ou ht/MCuloire caractérisé par un miroitement continuel pent provoquer des chutes, des syncopes, et faire croire à l'existence de symptAmes cérébraux <iai n'existent pas. (Voyex Panas, LefOM tur letirûlHtme, te* paralynei oculairee, etc., re- CKiUU par Urey, p. 145, 1873).
li) Galezowski, Traité iconographique d^ophthalmoêcopiey Paris, p. 188.
(5) Le vertige stomacal décrit par Galien, d'après Archigène, a été signalé par Théophraste '371 ani avant J.-C.), qui fait la première distinction du vertige inter famem et iatteta" ^; par Bâillon (1538-1619), qui dans ses commentaires an livre de Théophraste, de Ver» ^)K, p. 36, s'exprime ainsi : ■ Non parum refert ed curatUmem^ ecire en vertige lit « rtpkiione en ab tnofiifione. • Plus Urd, J. Wepfer (1620-1685) dans une étude imporUnte *Qr le vertige, cite deux observations de vertige gastrique. Enfln, quelques années plus tard, ^. Hoffmann indique le premier le rapport de cause i effet entre la dyspepsie et le vertige.
OU ab ingluviey les aliments raiigmenlent au lieu de le diminuer; dans les deux cas, la position déclive de la tète ne provoque pas le retour des accidents, ainsi que cela a lieu pour le vertige pléthorique (sijrne d'une valeur douteuse) ; enfin l'efficacité d'un traitement dirigé contre la seule dyspepsie viendrait encore confirmer l'origine gastrique du vertige.
Pronostic. — Sans gravité par lui-même, constituant tout au plus un symptôme pénible et gênant, le vertige n'a d'autre danger que celui de la maladie à laquelle il se rattache, soit comme symptôme soit comme épiphénomène.
[Il est bien évident, par exemple, que le vertige des maladies cérébrales, de l'épilepsie, est beaucoup plus sérieux que celui qui survient dans les maladies de l'estomac et dans l'état nerveux. De même aussi, il faudra faire une distinction, au point de vue du pronostic, entre les vertiges accidentels et les vertiges habituels; leur fréquence doit être considérée comme un mal, puisqu'il est bien démontré pour nous que souvent la crainte du vertige engendre le vertige.]
Traitement. — c II n'est pas d'accident nerveux, dit Trousseau, qui soit en général plus piteusement traité que celui qui nous occupe. En effet, le médecin partageant les craintes mal iondées du malade, a trop de tendance à voir dans tout vertige le signe de quelque grave lésion encéphalique, qu'il cherche à prévenir ou à combattre par un traitement antiphlogistique, dont l'indication n'existe pa^.
Les moyens devront varier surtout suivant la cause qui produit le vertige : c'est ainsi que tantôt les émissions sanguines, tantôt les toniques donnent des résultats avantageux; qu'il faut accorder une grande attention à l'état des voies digestives quand leurs fonctions sont dérangées (alcalins, amers, astringents, etc.); qu'il convient de faire éviter au malade toutes les causes ordinaires ou idiosyncrasiques qui provoquent le retour des accidents.
Quant aux médicaments dits antispasmodiques, ils n'ont guère dVillcacité pour combattre le vertige, et ce sont les névroses accompagnées de ce symptôme plutôt que ce symptôme lui-même qui fournissent quelquefois l'indication d'employer les remèdes de ce genre. »
[On doit aussi avoir recours à l'hydrothérapie, excepté pour le> vertiges symptomatiques de lésions cérébrales où elle serait inutile, ei dans le vertige de la maladie de Menière où elle pourrait devenir nuisible.
Le vertige mental a été efficacement modifié par l'emploi de courants continus sur la colonne vertébrale et nous pensons que l'on doit avoir recours à ce moyen dans les cas de vertiges nerveux ou sym-
ptomatiques de l'irritation spinale et de la névropathie cérébro-car-
diaque (1).]
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Définition. — Pour les pathologistes qui la décrivent comme une maladie distincte, Timlation spinale est caractérisée par la réunion des symptômes suivants : douleur perçue le long du rachis, provoquée surtout par la pression sur les apophyses épineuses, présentant des irradiations très- variées ; accompagnée de troubles fonctionnels multiples et remarquablement mobiles et presque constamment de perte des forces et d'amaigrissement.
Symptômes. — a, La douleur rachidienne est le symptôme dorni-» nant et caractéristique. On a prétendu cependant qu'elle pouvait manquer, alors que l'ensemble de tous les autres signes atteste l'existeurc d'une affection identique à celle où cette douleur se rencontre habituellement; mais l'appréciation de semblables faits a toujours quelque chose d'arbitraire. La douleur peut être spontanée ou provoquée.
1° La doulc\ir spontanée change facilement de place; elle est rarement intense : c'est le plus souvent un vague malaise ressenti dans un point limité du rachis; ailleurs la douleur spontanée est nulle, et le malade est tout surpris . de la sensibilité quelquefois excessive réveillée par l'exploration du rachis.
2* La douleur provoquée résulte, soit de la pression, soit de l'application de la chaleur; aussi a-t-on conseillé, comme moyen de diagnostic, de promener sur la région vertébrale une éponge imbibée d'eau chaude, ou de plonger le malade dans un bain chaud ; mais la pression avee rexti*émilc du doigt est un procédé tout aussi sûr et beaucoup plus
simple. Il suffit quelquefois, pour produire de la douleur, d'appuyer
très-légèrement le doigt, ou même c'est assez d'un simple attouchement ;
certains malades supportent difficilement le contact des vêtements, ne
peuvent rester couchés sur le dos ou s'appuyer contre le dossier d'un
siège. C'est toujours au niveau des apophyses épineuses que la douleur
à la pression est plus vive; très-souvent même on n'en trouve aucune
trace sur les parties latérales; ou bien, très-forte sur les apophyses, elle
existe encore, mais a un degré beaucoup moindre, des deux côtés de
la colonne épinière. Cette douleur peut se rencontrer dans tous les
points indistinctement de la longueur du rachis; quelques observateurs
l'ont constatée plus souvent dans la région dorsale; d'autres, avec une
fg;de fréquence, dans les portions cervicale et lombaire. Elle se fait
habituellement sentir au niveau de plusieurs vertèbres à la fois, mais le
nombre des vertèbres douloureuses est extrêmement variable ; de plus,
entre deux apophyses où la pression éveille une vive souffrance, on en
trouve parfois plusieurs absolument itidolentes. Il peut même y avoir
une série de points douloureux dans des régions fort éloignées les unes
des autres. Enfin, il n'est pas rare de voir la douleur changer de place
d*uD jour à l'autre, ou disparaître pour revenir au bout de peu de
temps. — Son caractère n'est pas non plus constamment le même : tantôt
c'est une sensation de contusion, d'excoriation, de brûlure, de froid;
tantôt une sorte de choc électrique ; le plus souvent il semble aux malades
que Ton presse sur une plaie récente.
[Pour Hammond, la douleur a deux sièges différents; ou elle existe à l'eitérieur du canal vertébral et se développe par la pression ; ou elle est localisée dans la moelle elle-même et alors elle est augmentée par les mouvements du rachis, par la contraction des muscles s'insérant aux apophyses épineuses et transverses, par la percussion et même la station verticale.]
b. Outre la douleur locale produite dans le point comprimé, le mode d'exploration dont il s'agit détermine souvent instantanément des trra« diations plus ou moins lointaines sous la forme de sensations pénibles, ou provoque l'apparition des accidents nerveux auxquels les malades sont habituellement sujets : c'est une chaleur brûlante qui se répand tout le long du rachis ; un frisson général ou partiel avec horripilation, une subite défaillance, de violentes palpitations. Le plus ordinairement, tout se borne à un retentissement douloureux au-devant de la poitrine, ou i Tépigastre, ou dans le ventre, suivant la hauteur à laquelle la pression est pratiquée.
c. Lorsque la maladie est récente ou d'une faible intensité, on n'ob« sene guère autre chose que ces symptômes rachialgiques. Mais, dans les cas plus sérieux et plus anciens, il se manifeste presque toujours en même temps des accidents nerveux et des troubles fonctionnels remar-
288 NEVROSES DE L4 SENSIBIUTE.
quables par les formes diverses qu'ils peuvent revèlir. Les auteurs qui ont écrit sur rin'italion spinale en ont indiqué un très-giand noml)re, parmi lesquelles nous signalerons spérialenient : les névralgies des meni' bres, du tronc, et même de la face, et, en particulier, des douleurs dans les orteils, dans le bout des doigts; — Tengourdissement des extrémités,
— répigastralgie, qui est Tune des manifestations douloureuses les plus fréquentes ; — gastralgie proprement dite ; — douleurs d'eslomac, coliques, douleurs de reins, douleurs de vessie, dysurie, etc. ; — divcr> troubles des sens (amauroses passagères, cophose, etc.), au milieu desquels on observe l'intégrité constante des fonctions intellectuelles;
— troubles fonctionnels parfois d'une intensité eiïrayante, tels que palpitations, battements exagérés des grosses artères, et surtout de l'aorte ventrale; accès de dyspnée, toux neneuses; dyspepsie sous toutes les formes; dérangements de la menstruation; frissons intermittents, îrréguliers, et parfois véritables accès de fièvre intermittente avec leurs trois stades successifs; — des œngeslionSy à forme à peu près constamment passive qui se font tantôt sur la muqueuse conjonctivale, tantôt sur l'utérus ou les vaisseaux hémorrhoidaux, et qui ont pour caractères d'être transitoires, de se dissiper facilement d'elles-mêmes, de se reproduire sans cause appréciable, parfois avec une sorte de régularité ; — des hémorrhagies nasales ; — des flux diarrhéiques ou leucorrhéiques, de^ sueurs très-abondantes; — Vœdètne des extrémités; le refroidissement des membres ; un amaigrissement plus ou moins rapide; enlin, un sentiment d'accablement souvent très-accusé.
Nous avons abrégé ce catalogue ; peu s*en faut que la pathologie n'y tienne tout entière. Plus tard, nous aurons à examiner jusqu'à quel point les phénomènes presque innombrables imputés a l'irritation spinale ont une relation réelle avec la douleur rachidienne qui a valu à Taffeclion le nom qu'elle porte, et dans quelles limites l'analyse peut éclaircir cette symptomatologie complexe. Qu'il nous suflise, pour W moment, d'en avoir donné un aperçu.
Marche, durée, terminaison. — La marche de l'irritation spinalt" est essentiellement irrégulière; son invasion, tantôt brusque, subito, buccède immédiatement à l'action d'une cause énergique; tantôt, au contraire, lente, progressive, elle passe complètement inaperçue. On distingue, au point de vue de la marche, deux formes de la maladie, l'une aijuê, l'autre chronique. Dans la première, les accidents, de quelque façon qu'ils aient débuté, prennent rapidement une intensité plus ou moins grande, parfois extrême; la maladie est en apparence fort gra\e et semble mettre la vie en danger; mais elle se termine le plus sourent par une résolution rapide. Il est important de noter que l'acuité n'implique pas nécessairement un haut degré de violence des symptômes, et
(jfiil est des cas où le mal se développe et se lermine avec rapidité, bien qu^ borné à un petit nombre de phénomènes assez légers.
Cest dans la foime lente que rirrégularité de la marche se fait surtout remarquer. Que raOection soit primitivement chronique ou qu'elle preone cette allure après avoir passé par une période d'acuité, elle prévôté d*ordinaire des intermittences ou des rémissions parfois pério- <liques, mais qui, le plus souvent, sont tout à fait irrégulières, avec des ioterralles tantôt très-longs, tantôt très-courts ; les exacerbations sont brusques, les améliorations subites. De là ces guérisons tellement pmptes qu'elles jettent les malades dans l'admiration, trop souvent au><i le médecin dans les plus grandes illusions thérapeutiques. Ces ri'^risons momentanées ne tardent pas le plus communément à être ^liries de rechutes. — L'irrégularité qui s'observe dans la marche •i*- la maladie, on la retrouve également dans le mode d'enchaînéffl^ol et de succession des symptômes. A part la douleur rachidienne et ^^ irradiations, qui semblent constituer le fond persistant de Taflectioo, tous les autres phénomènes apparaissent, s'évanouissent, rei^'Qoi'nt, se succèdent sans aucun ordre; leur manifestation rapide "i fugace simule assez souvent une sorte de transport de la maladie 4*uji lieu à un autre ; c'est ce que l'on a désigné sous le nom de mê-
ijuaot au nombre des phénomènes morbides qui peuvent se montrer ^:niultaDément, il n'a absolument rien de Gxe : tantôt un seul, la douhir. apparaît isolée au milieu d'un état général qui est celui de la santé *\^\n^ altérée; tantôt des troubles multipliés surgissent à la fois; mais ito< la forme chronique, il est fréquent de voir les symptômes se sup- \'v''fr et alterner les uns avec les autres, ou se réunir en séries, en r'U[M»> peu nombreux.
U durée de la maladie dans la forme aiguë peut être très-courte. ^3ï la forme chronique, elle n'a point de limites et semble en quelque wtp indéfinie. ,
La ierminaûan n'est jamais funeste, à moins de complications; on ne '"^urt [las d'irritation spinale, mais on peut en souffrir cruellement penbbi des mois et même des années.
t<WLicATio5s. — Il est assez rare de trouver un cas d'irritation
Cttale jwre, c'est-à-dire exempte de toute complication. Les ma- :• N auxquelles elle peut s'ajouter, sont, au dire des auteurs, à peu i^ toutes celles du cadre nosologique; mais, le plus souvent, elle est bn/v à une autre névrose (hystérie, hypochondrie, épilepsie, dysm^M**), à la geutte, au rhumatisme, aux déviations de la colonne vertéf^k. i la pblhisie, aux maladies organiques du cœur et du foie, aux *>res intermittentes.
^i)Ù NÉVROSES DE LA SENSIBIUTÉ.
Causes. — Indépendainmenl de ce qui a été dit des névroses en pénéral, au point de \ue de leur étiologie, nous devons consigner ici quelques données particulières.
L'irritation spinale se rencontre chez les femmes plus souvent que chez rhomme, mais elle est très-loin d'appai'tenir exclusivement au sexe féminin. Aucun Age n'en est exempt.
Lorsqu'on la trouve réunie à d'autres affections, ce qui est fréquent, on la considère comme sympiomalique ; dès loi^, on peut mettre au nombre de ses causes une foule de maladies diverses que d'autres envisageront comme autant de complications : affections de l'utérus et du foie, vers intestinaux, rhumatisme, syphilis, scrofule, hystérie, etc.
Quand la maladie est primitive et isolée ou, comme on le dit, idiV pathiquCy ses causes les plus habituelles paraissent être : 1* la fatigue, 2* les excès, 3* les émotions morales, i° le refroidissement. Les fatigues (veilles, efforts musculaires exagérés, travail intellectuel) produisent presque chez tout le monde un peu d'endolorissement de la région rachidienne et de la faiblesse générale, accidents légers et que le n^po^ suffit pour faire disparaître. Mais, chez les sujets prédisposés, le mal peut aller plus loin, devenir persistant et présenter tous les symptômes d'une irritation spinale bien caractérisée. C'est aussi sous l'influence de c«?> causes, et encore des excès de table, que l'on voit survenir les recrudescences de la maladie une fois qu'elle est développée. Les émotions morales vives donnent lieu parfois à l'explosion subite de l'irritation spinale, surtout chez les femmes, lorsqu'elles agissent au moment d'une époque menstruelle. L'influence des refroidissements se montre dan> bon nombre d'observations d'une façon évidente, et Ton a avancé qu»^ l'habitude où sont les femmes de se découvrir le cou et le dos est asstz fréquemment l'origine du mal.
Enfin dans cette étiologie, figurent encore les miasmes paludéens. Certainement il n'est pas rare de voir des phénomènes rachialgiques el divers symptômes nerveux accompagner les accès de fièvre intermittente ou leur succéder; mais on admettra difficilement, avec certain? auteurs, que la fièvre intermittente ne soit elle-même que l'un des modes de manifestation, l'une des formes symptomatiques de l'irritation spinale.
L'anatomie pathologique ne nous apprend rien sur une maladie <iui, dans son état de simplicité, n'entraîne jamais la mort. Lorsque les sujel> qui en ont présenté les symptômes viennent à succomber par suit»" d'autres accidents, ou bien le canal spinal ne présente aucune altération appréciable (Hinterberger), ou bien on trouve des caries vertébraKs, des hydrorachis ou d'autres lésions diverses qui évidemment sont tout autre chose que les caractères anatomiques propres à l'irritation spinale.
IRRITATION SPINALE. i91
XaTCRE de la maladie. — PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. — iPour expoSCÏ*
n\e< quelque clarté les opinions très-diverses émises par les auteurs au Mijetde rirritation spinale, nous allons surcessivement examiner celles r^lalives au siège et à la nature de cette affection, et celles qui ont pour ^^nj^i Y interprétation de ses symptômes. Sous un troisième chef, noiis pnvDieroDS quelques considérations sur son existence même, à titre •i»» maladie distincte, existence incontestable selon les uns, inadmissible <*-lon d autres.
I. Symptômes. — On a considéré le «croupe de symptômes compris ^ -Me nom d'irritation spinale comme appartenant à des affections fort : vHinblables par leur siège et leur nature :
A une arthrite vertébrale (Hinterberger) ;
A nnc myélite ou à une méningite rachidienne (Nicse);
A une congestion des enveloppes de la moelle (Ollivier) ;
A une anémie spinale (Hammond) ;
A une congestion du tissu même de la moelle (Stilling) ;
A une irritation spéciale et indéterminée de la moelle (Griffin);
A une névralgie (Stiebel, Teale, Valleix, etc.).
rt. Ouelques-unes de ces hypothèses soutiennent à peine un examen i|'(Mof()ndi. Telle est, par exemple, l'idée d'une arthrite vertébrale, idée '•»n<I.V uniquement sur ce fait que la douleur peut être provoquée par nn»' prt»>sion énergique etbrusqlie sur les apophyses épineuses. On allé- ;•!»' qu'à raison de l'union solide des vertèbres et de la complète imt'»l»ilili'' de ces os, une pareille pression ne peut en aucune façon se .•in-iiHire à la moelle; que, par conséquent, la douleur ne peut siéger \i'' dans les articulations. Mais remarquons que le plus souvent les ' iwmeols du rachis ne sont point ou sont à peine douloureux, et ils '•manqueraient certes pas de l'être s'il s'agissait d'une arthrite. Rap- ^ : 'Rv ensuite que la même douleur est quelquefois développée par des ton»» uvres autres qu'une pression énergique et telles qu'on ne saurait ^ a vus<»r de produire le moindre ébranlement des articulations verté- *^-'Mpar exemple la piqûre à l'aide d'une aiguille ou l'application fin (nrps chaufTé à la surface de la peau). Enfin l'anatomie patholo- » '^ ♦^l muette sur ces prétendues arthrites vertébrales, dont la consta-
P "U à Taulopsie serait cependant des plus faciles, si ces lésions exis-
P Di nVllement.
'' La supposition d'une myélite ou d'une méningite rachidienne
il»'>e (les objections tout aussi graves. Ni la mobilité des accidents, ni
Ifii-jN^rsion irrégulîère de la douleur en différents points du rachis, ni
^'•n«:e de tout phénomène paralytique, ni la cessaltoa parfois subite
et complète des symptômes, ni enfin l'absence de lésions appréciables dans le petit nombre d'autopsies qu'on a été à même de pratiquer, ne s'accordent avec l'idée d'une phlegmasie chronique ou subaiguë de la moelle ; et quant à une myélite aiguë, peut-on même y songer en l'absence de la fièvre, de la contracture et de plusieurs autres symptômes qui habituellement y sont si marqués?
c. Des considérations analogues s'appliquent à la congestion veineuse des enveloppes spinales par laquelle d'autres ont cherché à expliquer tous les symptômes. Un lacis veineux aussi large que les sinus vertébraux et dont toutes les portions communiquent à plein canal entre elles, comment croire qu'il puisse se congeslionner dans une seule de ses parties, et dans une petite étendue, si petite même que la douleur cori-espondante se rencontre souvent limitée à une ou deux paires nerveuses seulement? Puis, comment cette congestion, pour peu qu'on lui suppose quelque intensité, ne donnerait-t-elle pas lieu à un certain degré de compression de la moelle et ne déterminerait-t-elle pas Tciigourdissement des membres, la contracture ou la paralysie des musrlo, ainsi que cela s'observe dans d'autres cas d'hypérémie spinale?
Il est néanmoins quelques raisons assez spécieuses en faveur de cette hypothèse d'une congestion intra-rachidienne ; ce sont les suivantes : i ' on a rencontré cette lésion à l'autopsie dans des cas où des synjptômes tou- à fait semblables à ceux de l'irritation spinale avaient été observés pendant la vie; 2^* les causes qui déterminent l'irritation spinale sont souvent de celles qui paraissent favorables à la production d'une hypérémie : suppression de flux, d'hémorrhoïdes, des règles; 3° les émissions sanguines locales sont généralement fort utiles ^our combattre la douleur rachidienne.
Mais s'ensuit-il que la congestion veineuse des enveloppes d^ In moelle soit la c^use prochaine de l'état morbide que nous éludions? A ce sujet, avouons d'abord que le genre de lésion dont il s'agit est extrêmement difficile à bien apprécier sur le cadavre, surtout dans de^ régions naturellement très-vasculaires comme le rachis; qu'il e-: un de ceux avec l'aspect desquels les anatomo-pathologistes sont !♦• moins familiarisés; de sorte qu'une erreur a beaucoup de chance d'cUv commise sur ce point, pour peu qu'une idée préconçue invile à y tomber.
En second lieu, il n'est nullement prouvé que les suppressions de flu\, d'hémorrhagies, la rétention des règles, etc., aient pour conséquentv nécessaire un état congestif, et que ce soit là le véritable mode d'aclici: de ces causes. Ne sait-on pas d'ailleurs que Tétiologie de rirritalion spinale comprend une foule d'autres circonstances, où une pareille explication ne peut plus être proposée?
Enfin, le succès de la médication antîphlo{|;isUque est ceilainement on fait pratique d'une grande importance ; mais on en conclura tout au plus que, dans certains cas, un état congestif fait partie de la maladie. Quant à savoir si cet état existe réellement dans tous, s'il se produit toujours Je premier, et si c'est de lui que découlent tous les symptômes, la question est au moins douteuse. Au surplus, il faudrait encore préciser le siège de cette congestion, et à cet égard on ne trouve aucun fait, mais seulement des présomptions tirées de Tanatomie et de la physiologie normale.
d. L'opinion d'après laquelle la moelle serait elle-même atteinte par cette hypérémie, est passible, en grande partie, des objections qui viennent d'être exposées. D'après Stilling, Thypérémie ne serait, il est Trai, que l'un des éléments de la maladie ; mais une fois produite et se propageant de proche en proche dans le cordon rarhidien, elle exercerait sur la pulpe de cet organe une action complexe, en la comprimant, en rirritant, en l'altérant par des exsudations de sérosité qui baigneraient, nunollii-aient les fibres nerveuses. Ces ingénieuses hypothèses, développées par Stilling avec un grand talent et une érudition imposante, attendent leur conGrmation et l'attendront probablement longtemps encore.
e. Pour ce qui est de € Yirritation de forme indéterminée », c'est là une formule trop prudente pour rencontrer beaucoup de contradicteurs, et nous nous croyons dispensé de la discuter.
f. D'autres, avons-nous dit, ne veulent voir dans les phénomènes de l'irritation spinale qu'une simple névralgie^ et, en effet, l'extrême mobilité des accidents, le mode des sensations douloureuses, leur dissémination, la fréquence de l'affection chez les sujets névropathiques, sont autant de caractères qui rendent cette manière de voir au moins vraisemblable. Mais cette analogie de nature étant reconnue, resterait à préciser le siège de la maladie. Et d'abord on ne saurait, sans aller au delà de l'observation, identifier, comme le fait Valleix, riiritation spinale et la névralgie dorso-intercostale. Dans cette dernière maladie, et d'après la description donnée par Valleix lui-même, nous voyons les points hyperesthésiques les plus marqués occuper les côtés du rachis, la partie moyenne des espaces intercostaux et leur extrémité antérieure ; tandis que dans rirritation spinale la douleur est souvent exactement limitée au sommet des apophyses épineuses, tout au moins est-elle toujours plus forte là que partout ailleurs. De plus, avec cette douleur vertébrale, apparaissent, soit vers les viscères, soit dans les organes des sens, des symptômes singuliers qui n'accompagnent pas d'ordinaire la simple névralgie intercostale. Symptômes tellement multipliés, tellement variés qu'il semble
294 NÉVROSES DE lA SENSIBIUTÉ.
nalurel de les envisager tous, y compris la douleur racHidienne ellemème, comme le relenlissement ou Textension vers la périphérie nerveuse d'uii élat morbide plus profond, situé ailleurs que dans le lieu même où se constate le symptôme ; en un mot, tout nous invile à les rattacher à la souffrance des centies nerveux. Or, l'intégrité constante des facultés psychiques met ici le cerveau hors de cause; c'est donc, en définitive, la moelle épinière qui paraît être le véritable siège de la maladie et le point de départ réel de ces symptômes. Sur ce point, presque toutes les théories que nous avons précédemment discutées sont d'accord; elles ne se séparent que sur la question du genre de l'affection racliidienne.
En résumé, de l'analyse et de la discussion des opinions divei^se?^ émises par les auteurs, comme aussi de Texamen attentif des faits particuliers, il résulte : que les phénomènes groupés sous le titre d'irritation spinale dépendent d'un trouble de l'innervation, ayant la moelle épinière pourpoint d'origine ou pour centre d'irradiation ; que, dans bon nomlnv de cas, il est impossible de méconnaître l'existence d'une congestion rachidienne comme l'un des éléments de cet état morbide de la moelle; mais on ne peut affirmer ni que cette congestion existe constamment, jii qu'elle soit le fait primitif et générateur de la maladie, ni enfin qu elle porte plus particulièrement sur telle ou telle partie du centre nerveux rachidicn ou de ses enveloppes.
[g. Reste cependant une dernière théorie à examiner, celle de ranénùe de la moelle, qui a été admise par Ilammondet qui vient d'être défendut* par M. Jaccôud. Ce dernier auteur considère d'abord comme une seul»» et même espèce morbide les états pathologiques qui ont été jusqu'alol'^ décrits comme autant de maladies distinctes, sous les noms iï irritation spinalCy de nervosisme, de névralgie générale^ de névropaihie cerebùh cardiaque. Cette dernière appellation due à M. Krishaber ne sert [kus selon nous, à désigner une maladie nouvelle, et tous les cas qup cet observateur a cités peuvent rentrer, pour la plupart, dans la description de l'irritation spinale, mieux appelée irriUition cérébro-spinale. Nou> ne la décrirons donc pas comme une affection à part, et nous penson> que le nom de névropathie cérébro-cardiaque ne doit pas être couser\»-. parce qu'il peut contribuer à entretenir une erreur sur la prétendue existence d'un élat morbide particulier.
Quant à la névralgie générale de Valleix, nous ne nous dissimulent
pas qu'elle appartient également à l'histoire de l'irriUition spinale. Mai^
, nous pensons aussi que des névralgies plus ou moins généralisées jmu-
vent appartenir à cet état hybride que nous avons désigne plus liaui
sous le nom de névropathie rhumatismale.
Le nervosisme, si bien décrit par M. Bouchut, et qui sera étudié |»I'J>
loio, peut bien, sans aucun doute, présenter souvent un grand nombre de symptômes spéciaux à l'irritation de la moelle; mais, comme les accidents qui caractérisent celte dernière affection peuvent manquer aussi très-fréquemment dans l'état nerveux, il en résulte que ces deux affections, le nenrosisme et l'irritation spinale, ayant beaucoup de points de contact, offrent néanmoins entre elles des différences bien propres à ne pas faire accepter leur complète identité.
Dans tous les cas, pour Hammond^ le terme irritation spinale est synonyme d'anémie des cordons postérieurs. Les colonnes antéro-laténiles peuvent être atteintes, et alors il existe tout un groupe de désordres divers qui ont les caractères de la paralysie. Quant i cette ischémie médullaire, elle peut se produire dans deux conditions différentes : tantiU elle est l'un des symptômes d'une anémie générale, de la chlorose; tantôt l'altération du sang ne joue aucun rôle, la maladie existe chez les individus qui ne sont en aucune façon atteints d'anémie constitutionnelle, et alors on ne peut pas admettre dans ce cas une anémie primitive des centres nerveux. C'est le trouble de l'excitabilité cérébro-spinale qui est ici le phénomène primordial, tandis que, dans le premier cas, il était secondaire à l'anémie du système cérébro-spinal (Jaccoud). Or les expériences de Brown-Sequard démontrent la possibilité d'une contracture persistante des petits vaisseaux de la moelle dans certaines paraplégies réflexes, celles de Van derBecke, Collin fils et de Nothnagel ont également prouvé la réalité des spasmes vasculaires de la pie-mère cérébi^e et de l'encéphale, et M. Krishaber affirme qu'il a pu produire à volonté la contraction persistante des petites artèrt>s. Suivant que cette excitabilité vaso-motrice affecte les vaisseaux du cerveau, ou ceux de la moelle, ou ceux de tout le système cérébro-spinal, les symptômes pourront être ceux d'une simple irritation cérébrale (névropathie cérébro-cardiaque), ou d'une irritation spinale proprement dite, ou d'une irritation cérébro-spinale. Par conséquent, il nous parait ♦•neore une fois démontré que la névropathie cérébro-cardiaque de M. Krishaber n'est pas une maladie à part, mais qu'elle est un des degrés, une des formes de l'affection que nous étudions.
Maintenant, comment peut-on admettre que l'anémie des centres nerveux donne lieu à tous ces symptômes d'hyperesthésies, de névralgies diverses, à tous ces troubles d'excitabilité nerveuse que nous avons passés en revue? La réponse à cette question est contenue dans les lignes suivantes :
« Comme un conducteur électrique, la moelle à l'état normal se charge de force, elle résiste au coui-ant qui la parcourt, elle emmagasine momentanément dans ses cellules les transmissions qui s'échangent entre le cerveau et les organes, et ne dispense le mouvement qu'avec une production proportionnée à son énergie fonctionnelle. C'est celte
condensation et cette dépense de lïiouvement dont la moelle est en particulier le siège, que Barthez avait entrevue et qu'il désignait par avance quand il créa les termes parfaitement appropriés de forces radicales et de forces agissantes^ restés classiques jusqu'à ce jour dans la clinique de Montpellier. Or, de même que les vrais toniques, le quinquina principalement, ont le pouvoir d'augmenter la réceptivité de la substance nerveuse, de même la disette sanguine, quand elle n'est pas suffisante pour y abolir la propriété de transmission ou de dépense, affaiblit chez elle celle de réserve ou de condensation. Ainsi la moelle appauvrie devient en même temps un trop bon conducteur; elle propose le courant nerveux avec moins d'intensité et avec trop de vitesse, couvrant d'une activité trompeuse les défaillances de l'énergie organique. Les faits morbides chez les sujets anémiés concordent de tout point avec les interprétations qui précèdent. Une fausse excitation entée sur un fond d'impuissance est le signalement de leur innervation médullaire, comme elle est le type accentué de leur état moral. La lenteur des mouvements, les lassitudes rapides, les lipothymies, la parésie des membre:* inférieurs se combinent chez eux avec les spasmes, la tendance aux convulsions, les palpitations, l'exagération des mouvements réflexes.
» Les sensations, affaiblies dans leur intensité, sont à la fois plus aiscraent provocables : de là ce mélange bizarre d'anesthésie et d'hyperesthésie, de maintien de la sensibilité tactile avec perte des perceplions douloureuses, d'abaissement thermométrique aux extrémités dts membres avec sensations de chaleur accusées dans les mêmes parties. En somme, convulsibîlité et parésie, indolence et impressionnabiiitr, apparence d'énergie et débilité effective, exaltation des forces â^issante> et disparition des forces radicales : tels sont les symptômes que la souffrance de la moelle associe chez les anémiques aux troubles des autres systèmes et dont les Anglais ont si bien défini la nature par l'expression de faiblesse irritable (1 ). »
C'est la même idée qu'exprime plus simplement M. Jaccoiid, lorsqu'il dit que, sous l'influence de l'insuffisance nutritive, l'excitabilit»* des éléments nerveux est affaiblie quant à sa puissance et que son épuisement est plus rapide; mais qu'en laison de l'amoindrissement de la vitalité des cellules, cette excitabilité est mise enjeu par des excitations légères incapables, à l'état normal, de produire une réaction quelconque.
Mais la maladie présente des degrés, des «ispecls divers, suivant l»*> diverses localisations qu'elle affecte; aussi, quand la contraction port»» plus particulièrement sur les vaisseaux cérébraux, elle produit d»*^ troubles, des perversions sensorielles, des hyperesthésies, des névral-
(1) Emile Berlin. Article A^tuiL DE la moelle du Dict. encijdop.^ t. VIII, p. 66t.
IHRITATION SPINALE. ^7
gies qui peimettent de rapporter la cause de tous ces phénomènes au siège d'origine des nerfs sensoriels et sensitifs crâniens, c'est-à-dire au mésocéphaie (Krishaber). De là ces hyperesthésies de la vue, de Touîe, de Todorat, du goût, de la sensibilité tactile, etc.; ces troubles cardiaques canctérisés par des palpitations, des lipothymies, des syncopes, des angoisses précordiales, des attaques d'angine de poitrine qui indiquent un degré plus ou moins accentué de Texcitation des nerfs grand sympathique ou pneumogastrique. Les autres filets émanés du nerf vague peuvent aussi être intéressés, et c'est ce qui explique la sensation de strangulation, la dyspnée, les troubles gastriques qu'on a pu observer. Enfin le vertige survient comme une conséquence inévitable des perversions sensorielles; c'est un véritable vertige a sensibus lœsis.
Parfois aussi, d'autres troubles d'ordre psychique, la suractivité intellectuelle suivie d'une prompte apathie, la tristesse poussée parfois jusqu'au suicide, les insomnies même, doivent être mises sur le compte de Texcitation des cellules cérébrales de la substance corticale des hémisphères (Krishaber).
Lorsque la moelle est intéressée, soit à l'état d'isolement {irritation ipimlejy soit concurremment avec l'encéphale {irritation cérébro-spi" noie), on a raison également de l'hyperesthésie rachidienne, de ces douleurs névralgiques sur le trajet des nerfs brachiaux, intercosLiux et sacrés, des viscéralgies, des arthralgies, des myosalgies et des fatigues musculaires douloureuses; de ces troubles divers de locomotion indépendants de cette perte du sentiment de l'équilibre due aux vertiges et aux élourdissements, caractérisés par la parésie généralisée, la paraplégie incomplète ou même par des contractures des membres inférieurs. Mais il y a ici un écueil à éviter et que nous nous bornons à signaler : ces divers troubles de la locomotion peuvent ceilainement dans un certain nombre d'obsen'ations qui ont été rapportées, être mis sur le compte d'altérations organiques de la moelle aujourd'hui mieux connues. Enfin, il convient d'ajouter tous ces phénomènes congeslifs, sortes de névroses vaso-motrices, qui peuvent se produire dans diflerenls organes. En résumé donc, d'après celte théorie de l'anémie cérébro-spinale, les localisations diverses que peut affecter la maladie dans l'encéphale, dans la moelle, ou dans différentes parties des centres nerveux, dans les régions cervicales, dorsales ou lombaires du cordon médullaire, créent autant de manières d'être plus ou moins différentes de la maladie qui peuvent, jusqu'à un ceilain point, obscurcir singulièrement le diagnostic, mais qui n'autorisent nullement à nier l'existence de cet état morbide, pas plus qu'à créer de nouvelles dénominations.]
