II. Interprétation des symptômes

A. Le phénomène principal et le plus constant, la douleur rachi-

diemie^ n'est autre chose qu'une hyperesthésie cutanée, une véritable dcrmalgie, correspondant exactement à la ligne des apophyses épineuses. La possibilité de la provoquer par un attouchement léger, parle simple pincement de la peau ou la piqûre d'une aiguille, éloigne l'idée d'attribuer la souffrance à l'ébranlement mécanique des vertèbres et de la moelle. Mais d'où vient cette localisation si précise de la douleur? On a cru en trouver la raison dans la brièveté des filets nerveux qui de la moelle (ou mieux des nerfs spinaux) se rendent à la peau de la région rachidienne. Celte explication n'en est pas une; car, abstraction faite de ce qu'il y a do gratuit dans cette hypothèse d'une transmission plus ou moins rapide des sensations, suivant la brièveté d'un filet nerveux, il faut bien reconnaître que les nerfs ramifiés sur les côtés de la répion vertébrale ne sont guère plus longs que ceux destinés à la ligne médiane.

D'après d'autres pathologistes, le siège électif de la douleur au ni- \veau des apophyses épineuses dépendrait de ce que des filets provenant des nerfs rachidiens droits et gauches, se rencontrent sur la ligne moyenne et passent d'un côté à l'autre; en supposant une névralgie bilatérale de ces filets, c'est au niveau de leur point d'intersection, c e.^là-dire au sommet de l'apophyse épineuse, que la douleur devra >e manifester de préférence; à quoi l'on peut ajouter que les parties hypereslhésiées se trouvent là dans les conditions voulues pour être comprimées par le doigt sur une surface résistante. Mais si cette supposition était fondée, il s'ensuivrait que dans toute névralgie intercostale double, occupant les nerfs droit et gaucîhe à la même hauteur, ce qui au surplus est extrêmement rare, on devrait constater la mên^e douleur circonsrrile au sommet de Tapophysc et l'observation ne justifie pas cette prévision. . — Enfin on a dit que l'hyperesthésie est plus marquée sur la ligne médiane, parce que dans ce point les nerfs sont en rapport (de sympalhie?^ plus direct avec les enveloppes de la moelle. C'est là l'énoncé du phénomène sous une forme dilVérente : la raison anatomo-physiologique de ce rapport, voilà justement ce qu'il s'agirait de trouver.

Concluons de tout ce qui précède que le siège spécial de cette Inp^resthésic est un fait dont l'explication nous échappe.

b. Quant aux douleurs irradiées dans les membres, dans les paroi> du ventre ou de la poitrine, ou à la tète, elles ne paraissent être, ronmie la douleur rachialgique, que des manifestations périphériques de IVUi morbide de la moelle ; aussi sont-elles en général moins bien HmiléeN moins exactement dessinées et plus mobiles que les névralgie^ pn>prement dites. En -acceptant la comparaison qui a été faite par quelqu''> auteurs entre l'irritation spinale et la migraine, on trouverait de part et d'autre une douleur direciCy c'est-à-dire voisine du centre nenen^

IRIUTATION SPINALE. 299

affecté (rachialgie dans un cas, céphalalgie sus-orbitaire dans raûtre); un grand nombre de retentissements douloureux accusés plus ou moins loin du foyer réel de la souffrance (symptôme de prosopalgie, symptômes de névralgie intercostale, etc.). Malgré leur siège souvent foit éloigné, jeâ douleurs irradiées de Tirritation spinale sont ordinairement réveillées par la pression exercée sur les points douloureux rachidiens, ce qui indique bien qu'elles ont avec ceux-ci un centre commun.

Pourlesnévralgies viscérales et les perturbations fonctionnelles divei^s, palpitations, étouffements, frissons, etc., on remarque aussi que la pression sur les apophyses épineuses les exaspère souvent; elles paraissent donc devoir être interprétées de la même manière, et la dépendance où le système ganglionnaire se trouve à Tégard de la moelle permet d'y voir autant de nouvelles manifestations indirectes d'un état morbide localisé dans le centre rachidien.

c. Mais ces sortes de retentissements sympathiques ne se bornent pas toujours à quelques légers troubles fonctionnels : on voit parfois, dans le cours de ce même état morbide, les viscères devenir le siège de congestions ou de sécrétions anormales. X\i premier abord, on est tenté de n'y voir que des complications fortuites, et Ton hésite à admettre une connexion quelconque entre ces modifications organiques et la douleur dorsale ou les autres symptômes douloureux. Pour produire et pour défaire des lésions aussi considérables, il semble qu'il faille l'intenention d une cause autrement puissante qu'un état pathologique dont l'unique signe d'existence est quelquefois un pou de douleur spinale. Cepeo^ dant, quand on voit les congestions, les sécrétions anormales accompagner les symptômes propres de l'irritation spinale et leur rester eu quelque sorte parallèles; se produire et céder en même temps sous des influences semblables; imiter leur mode d'invasion, de terminaison, de récidive; présenter quelquefois, comme eux, une intermittence des plus tranchées, peut-on ne pas être frappé de ces particularités et se refuser à reconnaître une commune origine à tous ces accidents si variés? Les congestions dans les viscères sont difficiles à étudier et à suivre; mais il est un organe où il est très-aisé d'en observer toutes les phases : c^est la conjonctive. Eh bien, il n'est pas rare de voir, chez les individus atteints d'irritation spinale, une hypérémie oculaire s'établir très-rapidement, persister plus ou moins longtemps, sans douleur, sans signes d milammation proprement dite, malgré la rougeur intense à laquelle elle donne lieu ; résister à tous les antiphlogistiques imaginables, puis disparaître aussi rapidement qu'elle était venue, ne laissant dans la membrane qu'elle a occupée aucune trace de son passage. Celle mobilité, celte rapidité de la fluxion, la facilili' singulière avec laquelle elle disparaît sans résidu, se retrouvent également dans d autres organes qui se

dérobenl à un examen direct, mais dont re\ploralion physique ou pliysiologique peut être faite avec une certaine rigueur; et c'est par des liypérémies passagères de la même espèce que 1rs auteui-s se rendent compte d'uQ certain nombre de perturbations fonctionnelles obsenées dans le cours de l'irrilation spinale. Si l'exactitude de ces faits él,iil démontrée, on en trouverait aisément l'explication. En effet, pniic aux admirables expériences de M. Claude Bernard, l'action du syslèmc Qei'xeiix sur la circulation capillaire a^l aujourd'hui trop bien proiivi^ pour qu'il soit besoin d'y insister, et l'on ne saurait nier la possibilité de congestions produites par l'influence indirecte, mais néanmoins non douteuse, que la moelle exerce sur le système sanguin par l'inteiwdiaire des nerfs vaso-moteurs du grand sympathique.

d. L'intensité, la continuité de la perturbation nerveuse, à la faveur de celte même influence de la moelle sur les actes de la vie nutrilivp, peuvent rendre compte du sentiment généi-al de la faiblesse et de l'aniaigrissement qui s'observent presque toujours dans les cas où la maladie présente une certaine gravité et persiste pendant longtemps.

1(1. Le groupe de symptômes décrit sous le nom d'irritation spinatr doit-il être considéré comme une espèce morbide particulière? Telle est la question que nous avons maintenant à examiner. Et d'abord, re groupe est-il assez homogène dans sa constitution propre, les phénomènes qui le forment ont-ils entre eux des rapports de dépendance ou de subordination suflisamment évidents pour que leur coïncidence n>' puisse pas être mise sur le compte de quelque simultanéité fortuili'* A cet égard, point de doute possible: non-seulement la clinique npj> montre des relations fréquentes entre ces éléments en apparence dissemblable':, mais encore (en laissant de côté quelques points accessoires), li physiologie nous permet d'expliquer leur enchaînement d'une manier'' assez satisfaisante: D'autre part, il s'agit de décider si cet ensemble uimplcxe de phénomènes est, sur ses limites, suflisamment distinct d-' quelques groupes symptomatiques voisins. Les avis les plus opposés scni ICI en présence : les uns admettant que l'irritation spinale est en quelque soitt le type des maladies neneuses, les autres niant qu'une sem- ^existe et la qualifiant de fantôme (Romborp). &■> I"icloires cessent de surprendre quand on en vecherehe V origines. Certains auteurs, vivement frappés de l'im- ■clions dévolues à la moelle épinière, ont confondu, dan^ J'élude de l'influence pathogénique de ce centre nere de l'état morbide particulier dont ils avaient àdéterires propres; ils ont été amenés de la sorte à étendre B limites de l'iiTitation spinale, en imputant à une soiif-

IttRlTATION SPINALE. 901

fraoce réelle ou supposée de la moelle tous les symptômes dans lesquels 00 doit ou peut admettre un trouble dans les fonctions du centre rachidien. D'autres pathologistcs, réagissant contre cet empiétement de la physiologie sur le domaine de Tobservation clinique, ont pris Tun après Tautre, chacun des éléments constituants de Tirritation spinale ; ils oDt reconnu ou cru reconnaître ici une névralgie intercostale, ailleurs une névralgie générale ou Thystérie, et ils en sont venus peu à peu à rejeter la synthèse qu'on prétendait faire de ces névropathies connues et acceptées en une autre qui les résumât toutes. Ici Texagération n'est pas moins évidente que dans le parti opposé; car si Ton cherche, sans parti pris, à refaire ce travail de vérilicalion et à essayer cette réduction de respect contestée dans les espèces généralement admises, on ne tarde pas à remarquer la rigueur avec laquelle il a été procédé à Pégard des phénomènes dissidents, et l'excès de complaisance avec laquelle on a acimeilli toutes les analogies. Nous avons déjà fait voir que la rachialgie 0 est pas le point postérieur de la névralgie intercostale. De même, la oévralgie générale parait incommensurable avec la névralgie générale, telle que nous l'avons décrite d'après Valleix, à moins que cette description ne présente de grandes lacunes et que les réserves que nous avons faites au sujet d'une souffrance des centres nerveux dans cette maladie ne soient fondées. L'irritation spinale est plus que telle ou telle névralgie; elle est moins ou est autre que telle névrose générale avec laquelle on a tenté de l'identifier. C'est ce qui ressortira plus clairement du parallèle que nous ferons plus loin entre l'irritation spinale et l'hystérie, rétat nerveux, etc. Maintenant, que cette même affection puisse être observée à titre d'élément constituant ou de complication dans plusieurs névroses générales, quel argument prétendrait-on en tirer contre >on individualité ? Comment s'ensuivrait-il qu'il fallût dédaigner l'étude d'une manifestation pathologique féconde elle-même en désordres >eoondaires? Parce qu'on aura reconnu que la névralgie intercostale, par exemple, ou la migraine, est fréquente dans la névropathie chlorotique, iaudra-t-il donc négliger de faire la description de ces névralgies pour les englober confusément dans cette même névropathie? Une pareille méthode ne tendrait à rien moins qu'à bannir l'analyse d*une partie de la pathologie qui l'exige plus impérieusement que toute autre. Aussi, loin de s'ingénier à prouver qu'il y a, dans l'irritation spinale, de la névralgie intercostale, et qu'il y a de l'irritation spinale chez les hystériques; sans s'efforcer, d'autre part, d'accommoder les symptômes observés aux résultats des vivisections, on ferait une œuvre utile et véritablement médicale en dégageant, par des observations multipliées, ce qui appartient strictement en propre à l'irritation spinale, de tout ce que les états morbides concomitants, antérieurs ou secondaires, y mêlent d'éléments étrangers. Sans doute, les matériaux recueillis jusqu'à pré-

sent sont inrompleLs à plusieurs éprards; mais, tels qu'ils sont, il est incontestable qu'ils suffisent largement pour faire admettre l'existence do l'espèce pathologique dont nous avons présenté la description.

Diagnostic. — Le diagnostic n'offre aucune difficulté quand la maladie est dégagée de toute complication ; mais il n'en est plus de même si l'irritation spinale, ainsi qu'il arrive assez souvent, n'est que l'un dos éléments d'un état morbide complexe, ou encore quand elle ne se manifeste que par un très-petit nombre de symptômes. Parmi ces signes, le premier et le plus important, avons-nous dit, est la rachialgie aver ses caractères particuliers. Ce n'est point un signe pathognomoniqne, assurément; mais, en son absence, les autres phénomènes morbides sont si vagues et peuvent être rapportés à un si grand nombre d'affections diverses, qu'on ne saurait y trouver les éléments d'un diagnostic suflisamment motivé.

La rachialgie se rencontre, comme chacun le sait, dans une foule do maladies de la moelle bien différentes de l'irritation spinale. On Tobsene aussi dans un grand nombre de circonstances qui ne permeltenl même pas de croire à un état de maladie confirmée, par exemple, à h suite d'efforts un peu prolongés ou d'une longue contention d'esprit; elle accompagne l'imminence? de plusieurs maladies et fait partie do leurs prodromes. Il faut donc, pour qu'elle ait une valeur séméioliqne réelle, que la douleur spinale soit persistante et dure au moins quelques jours, et qu'elle soi! escortée de quelques-uns des autres signos de la maladie, tels que les sensations irradiées sous l'inffuence de la pression, la faiblesse, l'amaigrissement, les étouffements, les palpitations, etc. Il faut enfin qu'un examen attentif de tous les organes ail démontré l'absence d'une lésion locale capable de rendre plus direrlement ces mêmes troubles fonctionnels.

Les maladies avec lesquelles l'irritation spinale peut être le plus facilement confondue sont l'hystérie, les névralgies (cervicale, dorso-inlorcostale et lombaire), la congestion rachidiennc intense, les hémorrhagies de la moelle, la myélite et la méningite rachidienne.

a. Exposer le diagnostic différentiel de Vhystérie et de TirritalioD spinale, est le meilleur moyen de prouver que cette hyperesthésie peut être admise comme affection particulière. Or, si Ton compare entre cui les deux groupes de symptômes dont il s'agit, oij trouve, il est vrai, do part et d'autre, un certain nombre de caractères communs : douleur rachidienne, retentissements douloureux multipliés, vagues et mobiles, épigaslralgie fréquente, troubles fonctionnels infiniment variés. Maison découvre aussi plusieurs signes différentiels en observant l'une et l'autre ■maladie a l'état de simplicité, et on faisant abstraction des faits inler-

médiaires qui établissent en quelque sor.e des transitions de Tune à Tautre. Aîdsi la douleur rachidienne de Thystérie occupe habituellement la gouttière vertébrale gauche; celle de Tirritation spinale siège au sommet des apophyses épineuses. Dans Thystérie, les fonctions nutritives sont à peine troublées ; rirritation spinale entraîne un amaigrisornent assez prompt. L'hystérie est le partage à peu près exclusif du sexe féminin; Tirritation spinale est loin d*ètre rare chez Thomme, etc. [L'irritation spinale est bien différente de V hypocondrie. Dans la première aifeccion, les malades défînissent bien leur malaise, employant presque tous les mêmes expressions pour les caractériser, ne voulant rien exagérer et prêts à se soumettre à toutes les médications pour se guérir. De plus, à côté des signes purement subjectifs, se placent d*autres symptômes qu'il est toujours possible d'observer, tels que les troubles Taso-moteurs ou locomoteurs. — L*hypocondrie est une affection éminemment protéiforme, changeant non-seulement d'un individu à un autre, mais chez le même individu. Dans la forme grave cependant, le^; préoccupations sont constantes, mais alors il y a souvent des conceptions délirantes. Le plus souvent, l'hypocondriaque exagère toutes ses sensidons, vivant dans une continuelle appréhension du mal qu'il n'éprouve pas et des médications les plus simples auxquelles il ne veut se soumettre. L'hypocondriaque craint de souffrir, le névropathe souffre.

6. Le diagnostic différentiel des névralgies a déjà été indiqué plus haut : absence de point spinal prédominant, trajet de la douleur et points hyperesthésiques mieux dessinés, irradiations moins nombreuses; troubles de l'état général moins accusés relativement à Tintensité des douleurs locales, telles sont les particularités qui caractérisent les né- Tralgies.

Mais, ainsi que nous l'avons dit plus haut, les névralgies ont souvent une origine centrale; c'est alors que la douleur apophysaire parait surtout exister; et même, d'après quelques auteurs cette apophysialgie serait presque toujours un signe d'irritation spinale. Celle-ci, en un nnot, qui peut présenter plusieurs formes d'après M. Armaingaud, qui pourrait s'accompagner seulement de troubles vaso-moteurs (irritation ^pioale vaso-motrice, pouvant aboutir au goitre exophthalmique) et névialgiques (irritation spinale vaso-motrice et névralgique), peut aussi, dans ses formes les plus atténuées, être exclusivement névralgique (irritation spinale exclusivement hypéreslhésique) ; mais nous ne pensons pas que la présence seule des points apophysaires dans les névralgies, suffise pour caractériser la maladie que nous étudions.]

c. Il ne saurait être question de différencier les congestions myéliques faiblement intenses de l'irritation spinale, puisqu'un certain degré d'hy-

pérémie existe Irès-vraisemblablemenl dans cette dernière afTection. Il n'en est plus de même des congestions violentes : le développement rapide des accidents, la paralysie qui envahit promptement les membres inférieurs, les caractérisent suffisamment, bien qu'elles s'accompagnent de douleurs dorsales et de quelques troubles fonctionnels analogues à ceux de l'irritation spinale.

(L La myélite aiguè fébrile ne saurait être comparée à la maladie qui nous occupe, mais bien la myélite subaiguë ou chronique, circonscrite et sans réaction fébrile. Pour celle-là, on donne comme signes distinctifs: 1"* rétendue moindre de la douleur rachidienne, ordinairement limitée à un petit nombre de vertèbres voisines les unes des autres; 2* la fixité opiniâtre de cette douleur, qui, .dans l'irritation spinale, au contraire, saute souvent d'une vertèbre à l'autre; 3** la prédominance des phénomènes paraljtiques, qui atteignent presque toujours les membres inférieurs, affectent une marche progressive et deviennent promptement très-marqués; tandis que, dans l'irritation spinale, la faiblesse se fait sentir tout aussi bien et même de préférence dans les membres supérieurs et demeure longtemps stationnai re, ou se montre avec des alternatives fréquentes et inexplicables d'augmentation et de décroissemenl; i" l'importance relativement beaucoup moindre des phénomènes de névropathie générale dans la myélite.

Dans la méningite rachidienne, lorsque l'intensité et la continuité du mouvement fébrile ne fournissent pas déjà des signes distinctifs certains, les contractures ne manquent pas de les fournir.

e. Les mêmes caractères serviraient au diagnostic de V hémato-myélite. Cette hémorrhagie ayant, dans ses symptômes directs, une très-grande analogie avec l'inflammation de la moelle, se distinguerait de l'irritation spinale justement par les caractères qui la rapprochent de la myélite.

[f. Il nous suffira sans doute aussi de signaler le diagnostic avec le mal de Pot t dorsal (oihhosiié anguleuse, antécédents scrofuleu^, parapl('*<rie plus complète lorsqu'elle sur\'ient, abcès par congestion, etc.), avec Yataxie locomotrice (absence de point apophysaire, incoordination du mouvement, douïeurs fulgurantes spéciales, troubles de la vue. etc. |. Cependant, le diagnostic est parfois très-diflîcile, surtout lorsque I»' mal de Pott cervical, ou sous-occipital, ne s'accompagne pas de déformation de la colonne vertébrale ni d'abcès ossifluent. Dans trois cas observés par M. Jaccoud, il n'y eut d'autre phénomène d'hj-perkinésie qu'une contracture permanente des muscles cervicaux postérieurs. D'après cet auteur, ce dernier signe pourrait peut-être servir dans It^ cas douteux.

g. La pachyméningile cervicale hypertrophique spontanée, dans sa première période, qui est une période névralgique, peut simuler assez longtemps une simple irritation spinale. Même douleur occipitale et cervicale sur les apophyses épineuses avec irradiations douloureuses dans les membres supérieurs. Mais, plus tard, les symptômes de paralysie, d'alrophie musculaire, de contracture, la déformation caractéristique de la main, rendent le diagnostic plus certain.

*. Dans la foime cérébro-spinale, on conçoit que les symptômes que nous avons décrits, puissent reproduire ceux des tumeurs du cerveau 00 du cervelet. Car, dans les deux cas, il existe des vertiges, des troubles de lequilibration, des douleurs crâniennes. Mais l'absence de convulsions, de troubles oculaires, la présence des troubles cardiaques (palpitations, angine de poitrine, syncope), du point apophysaire et la marche d^ la maladie doivent mettre sur la voie du diagnostic.

Enfin, dans cette même forme, il est bien évident que le diagnostic devra être fait avec tous les vertiges, l'angine de poitrine, etc. Parfois, I** diagnostic avec le vertiyo ab aure Uesa est extrêmement difficile, surtout dans les cas où l'irritation spinale s'accompagne, comme M. Krishaber Ta démontré, de cette névralgie de Toreille qui serait si fréquente et à bquelle se joindrait le plus souvent une névralgie maxillaire plus ou moins persistante.]

t. Ce n'est pas seulement avec les maladies de la moelle et les affections nerveuses que l'irritation spinale peut offrir, dans son aspect ^}7nptomatique, quelque ressemblance. Les troubles fonctionnels qui 1 atxompagnent et qu'on observe dans les appareils de la circulation, istû< les voies aériennes et digestives, peuvent être, avons-nous dit, et sont en effet souvent assez prononcés pour faire croire à quelque lésion u^cérale; aussi, est-ce seulement d'après les résultats d'une exploration attentive des organes qu'on pourra affirmer la nature nerveuse de ces (•«rturbaiions fonctionnelles, et y reconnaître les manifestations éloi- ;3ïées de l'affection rachidienne. La nécessité d'un pareil examen panîtra surtout évidente, si l'on se souvient que l'irritation spinale bien -aractérisée n'exclut en aucune façon l'existence de lésions organiques qui jouent à son égard le rôle de cause ou de complication.

Pronostic. — L'irritation spinale est une des maladies dont il est le {»l«*i difficile de prévoir, avec quelques chances d'exactitude, l'issue pn^hable et la durée, attendu l'extrême irrégularité de ses allures. On a \ j qu'elle ne se terminait jamais par la mort; ce que l'on peut craindre, •:V>i, an début du mal, de le voir passer à l'état chronique, ou de le voir ^''••Hliver après une cessation temporaire.

AUSTCLD. 20

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Lï cf.,i].i ['.> "•-'..- :''- -1 - .-' ••: :' r.. - l'*,.v*r.?, elle se dissipe en p'nrrti .'rM..;.' -...--r/: l^îN. *i^.l: -.1- c'a j'.i- tédé dans les premiiTes «t>n»;iin'^T •• i î- pr-:.;.!-:»-- m/-. •. r. --- t. .'ive «>n présence de Tune des *iir.'«îi,n- l.-^ {!..- M^ in ].•:*''— . A: 'V.it de Hinlerberger, après une :\nr,»''.^ 'i : •! H'^^^, r-li^ f -:.: -^w »..'L-li-rrV •nmnie incurable. C'est la iW'Vr.i.v.ù . • :*i''{':-n'.»' »i— r-» !.:>.e^ •[■iî d«jit >urloul rendre circonspect ♦l;in> h r 1* >r:>"î': : >î ro::.: .tr- qi-^ s,-riiLI^ la gniérison, il faut se tenir t^n ;;:fi«!'' •uriLï- U* r^*to'l^ {",^^iï/i»f d^*> ac»idt'nls, retour si fréquent, «{ !♦* :-: : î i- rO'iv^'Dt le rxivtlii',^ f T'iint confiant^e en son médecin, finit par -t* .i.r-r rr.x rh.irlatan-> et a:ix ^r'iéri.^^eui's. Ceux-ci trouvent alors •!an> !":;:.-'iO':ês du l[ait^*iii'.'nt an'. 'i ieurninent suivi le thème d'une cri- *i»{ii'^ fn*t ^'.>ùtée d^> ^r'Ui du mond', et dans la cessation toute spon- U\nKt% r;i.ii- éph-'iur-re du mal. une souree de succès merveilleux.

[L'in-orunie est un s}iiipt.:»riie d'une irrande importance au point de \utt du pronosti»*: cdr eîle se m'»ntre surtout dans les formes relatiwrr:;rQt ^rraves de la maladie. D.ms l»^>^ formes L'gères au contraire, elle est absente ou existe à un très-lé.:er dtLrré.l

Traiteme-M. — Au premier ran;: des moyens de traitement qui p«'u- \enl fVre oppos/'S à rirritalir»n spinale dans sa première période et dans >a forme ai^'uë, se plai»^at les émissions sanguines locales, appliquéi*s sur \r point douloureux du ra« his. Hàl<>ns-nous d'ajouter, au sujet d«*s émission> san^^ines, que leur emploi ne paraît pas devoir être exclusivement résené aux |>rHMiiei's temj^s de la maladie, et que, même après ime loiiLTue duiée, elles agiss^^nl eneore avec une promptitude et un»* efficacité qui tiennent, pour ainsi dire, du prodijre, si Ton s'en raj>- [jorte aux observations d'OHivier (d'Auirers) et de plusieurs autres praliri^ns. Dans les cas chroniques, toutefois, on est ordinairement obli^'*'* d'y revenir à plusieurs reprises.

[Le> sinapismes, les badij:eonna;r»*s de teinture d'iode, les pointes de feu, les vésicatoires appliqués au niveau des points apophysaires d'aprê> le précepte formulé par M. Armaingaud, les ventouses sèches, les frictions alcooliques excitantes, peuvent suffire dans les cas légers et r^'cents, ou su[)pléer aux émissions sanguines lorsque celles-ci se trouvent être conlre-indiquées. Si les douleui's sont très-violentes, on a re('Oui> avec avantage aux ont tions lV)rtement narcotiques, ainsi qu'aux nan**»tiques donnés à l'intérieur; on y associe^ en Angleterre surtout, !♦*> préparations mercurielles.]

Dès que la période d'acuité est passée, ou même dès le début, quarhl la maladie affecte d'eml)Iée une forme subaigué ou chronique, lain^iication presque unammenieut reconnue connue utile est la médicali»»!' quinique, bOus quelque forme que ce soit. La quinine n'est pas doDn''»\ en général à gnmdes doses, mais avec persistance. Si la maladie re\*'i

un caractère intermittent^ ce qui n'est point rare, on y trouve une nouvelle indication du quinquina, qui doit alors être donné à doses plus larges dès le commencement, afin d'obtenir avec plus de promptitude et de facilité la suppression des accès.

A côté du quinquina se rangent, avec un degré non moins grand d'efficacité et pouvant être mis en usage concurremment avec lui, les bains, les douches, les irrigations d'eau froide, employés suivant les principes de l'hydrothérapie rationnelle si bien formulés par Fleury; [mais il impoite de ne pas oublier que dans les cas où l'irritation spinale est sous la dépendance d'un état anémique, le traitement hydroihérapique devra être dirigé principalement contre l'anémie, cause principale de la maladie ; on trouve en outre souvent l'indication d'associer à ces différents moyens les ferrugineux et les toniques. Nous passons sous silence plusieurs autres parties de ce traitement qui sont rommunes à toutes les névroses.

L'emploi de l'électricité peut produire d'excellents effets; ainsi, dans un cas d'angine de poitrine symptomatique de névropathie cérébrorardiaque, M. Krishaber s'est servi de l'électricité à courant continu, Tuo des rhéophores étant appliqué à la région du cœur. Fautive au cou, sur le trajet du nerf vague. MM. Legros et Onimus se senent des courants continus appliqués sur la colonne vertébrale, non-seulement dans le but de guérir, mais aussi pour reconnaître la maladie et les points d'hyperesthésie de la moelle. Quelquefois, en effet, ni la pression, ni la chaleur ne permettent de constater d'une façon précise ces hyperesthésies. En fixant le rhéophore d'un courant moyen sur la partie supérieure de la colonne vertébrale, et en glissant l'autre lentement de haut en bas, on ne détermine aucune sensation particulière quand il D\ apas d'irritation spinale; mais, quand elle existe, le malade accuse une douleur assez vive, une cuisson très-forte dans certains points qui sont bien les mêmes par la pression ou le contact de l'eau chaude; et ces sensations finissent par disparaître quand le traitement est suivi de succès.

Parmi les agents pharmaceutiques, outre les ferrugineux, les toniques, qui peuvent agir dans des cas bien déterminés, il faut citer l'emploi des antispasmodiques divers (valériane, musc, asa fœtida, etc.), desbromm*es (bromures de potassium, de sodium, d'ammonium, de camphre, etc.). Ilammond recommande l'usage duphosphure de zinc à la dose de2 à 8 milligrammes. Ce médicament devra être employé avec la plus grande réserve, seulement dans les cas où l'on constate les signes d'un épuisement nerveux plus ou moins marqué.

Enfin, le séjour à la campagne, dans les montagnes, à Saint-Moritz (haute Engadine), sur le bord de la mer, sera particulièrement indiqué.]

(1). — RouGNON. Lettre à M. Lorry touchant les causes de la mort

de M. Charles, ancien capitaine de cavalerie. Besançon, 1768, iQ-8. W. Heberoen. — Some account of a disorder of the breast (Med. Transactions by

the Collège of physiciansofLondon, 1768, i. II, p. 59). — A letter to D^ Hebcrdm

concerning the angina pectoris, and D' Heberden account of ils dissection o/

one. 1775, ibid., L 111, p. 1.

J. Wall. — On the angina pectoris, in Médical Tracts, publiés par Martin Wall.

Oxford, 1770, in-8. — A Letter to D' Heberden. (Déjà cilé, Med. Transact,, l. III.) J. FoTUERGiLL. — Cose of an angina pecloris {Med, Obscrvations and Inquiries, 17C7,

t. IV, p. 233), et dans les Œuvres de FothergilL Londres, 1783, in-8, 2 vol. Th. Percival. — Case of angina pecloris {Med. Commentaries. Londres, 1775, t. III,

Elsner. — Abhandlung ûber die Brustbràune. Kœnigsb., 1778.

D. Macbride. — A case of angina pecloris which terminated fatally {Med. Comtnen' taries, t. V, p. 92). — History of angina pecloris successfully treated {Med. Obsen. and Inquiries, 1778, t. VI, p. 9).

Gruner. — Spicilegium and angina pecloris. lena, 1782.

R. Hamilton. — Case of angina pecloris {Med. Commentaries, 1780, t. IX, p. 307).

ToDE. — Diss. de inflammationibus pecloris chronicis, angina pecloris. Copenliagae,

J. JotiNSTONE. — Case of angina pectotis from an unexpecled disease of Ihe henrt

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observation de Hooper).

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(1) Senèquc, d'après la descriplion qu'il nons a laissée de ses souffrances, paraît av«»ir -■' • atteint de cette maladie. — Parmi les auteurs anciens ayant relaté quelques obserTilioft* -. peuvent être rapportées à l'angor pecloris, nous citerons : P. Hoffmann; Musfravc; Morp».-. (paragraphe xxxi, lettre i6).

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Définition. — Une douleur d'une nature s|)<;riale el d'une violence extrême, ayant pour siéjxe la rr'^jiion sous-sternale à paurhe, d'où elle irradie à la paroi thoraeique et au membre supérieur du m<^me côté, un >enlimenl de suflbeation et d'anfçoisse, caractérisenl, en se reproduisant >ous forme d'accès, la maladie à laquelle Heberden a impose le nom (l^angine de poitrine.

Los auteurs qui l'ont étudiée avant et dp|)uîs celte époque lui ont donné différents noms, suivant l'idée qu'ils se sont faite de sa nature; cVst ainsi qu'on l'a appelée successivement : asthme convulsif y asthme douloureuXj goiUte diaphragma tiqtœ, asthme arthritique^ syncope an- (jine^isBy stemalgie, sternocardie, pneumonalgie^ pnenmogastralgiCj etc.

Symptomatologie. — a, La douleur est le synij)tôme capital de TaDpne de la poitrine. Elle en marque le début. C'est en {général à roccasion d'un exercice un peu forcé qu'elle se développe : au moment m if malade monte un escalier, pravit une légère pente, marche contre \^ vpnl, il ressent tout à coup derrière le sternum et un peu à pauche une violente constriction, comme si une pression puissante enfonçait la fKiroi thoraeique antérieure et la rapprochait de la colonne v(»rtébrale ; œmme si une ceinture d'acier serrait violemment la poitrine; d'autres fois, il semble au patient, suivant l'expression de Laennec, que des onjrles de fer ou la griffe d'un animal lui déchirent la poitrine,

[Celte douleur a ordinairement son point de départ et son maximum d mlensité le lonjç du bord pauche du sternum ; Laennec Ta vue cependant siéger sur le bord droit de cet os. Dans tous les cas, elle a pour (araclère de s'accompagner d'une anxiété, d'une angoisse tout à fait particulière, à ce point que certains malades, ainsi que le rapporte Heberden, éprouvent la crainte d'une fin prochaine et la sensîilion < d'une pause universelle * et interne des opérations de la nature ». Cependant cette douleur anxieuse, angoissante, beaucoup moins pénible par son intensité que par l'anxiété particulière qui l'accompagne, n'est ordinairement pas augmentée par la pression, ni même par les mou-

vemenls du bras, lorsqu'elle a envoya des irradiations de ce côlé. bi preuve c'est que certains malades, comme le fait remarquer Trousseau, paniennenl seulement à calmer leurs élancements douloureux en s'appuyant contre un meuble. Et cependant la sensation d'anjroisse est si terrifiante que les malades consenent souvent la même attitude, qu'ils restent immobiles dans la crainte d'un danger imaginaire, les uns debout, les autres assis ou fortement penchés en avant ou en arrière. La contraction des muscles et des vaisseaux du visage, la pâleur el le refroidissement des extrémités peuvent aussi s'observer sous l'inDuemv de cette douleur. Trousseau a remarqué que, si le visage pâlit au mornenl de l'accès, il se colore bientôt après d'une vive rougeur, comme cela se voit dans les attaques épileptiques. Mais ce sont là des faits d'innenalion vaso-motrice qui peuvent s'observer dans toutes les névroses.]

Cette attaque inattendue, après avoir jeté les individus dans un état d'angoisse inexprimable, ne tarde pas à disparaître, et, n'était la terreur qui domine encore les malades, on les croirait dans un état de santé parfaite.

Tel est le type le plus simple des paroxysmes de l'angine de poitrine; mais la sensation douloureuse est rarement aussi limitée. En général elle s'étend de la paroi tboracique à l'épaule et à la partie interne du bras du coté gauche. Au bras, elle s'arrête en général au-dessus du coude; quelquefois elle semble suivre le trajet du nerf cubital et se fait sentir le long de l'avant-bras jusqu'au poignet et même jusqu'à l'extrémité des doigts. Dans certains cas excessivement rares, on a vu l'irradiation douloureuse se faire dans les deux bras à la fois ou seulement dans le bras droit. Assez souvent, dépassant la poitrine par en haut, elle gagne le cou, la mâchoire inférieure et l'oreille. Ce n'est qu'exceptionnellement que la douleur s'étend à d'autres parties, telles que l'abdomen, les cuisses et les jambes; parfois la douleur des parois thoraciques se dirige d'une mamelle à l'autre, ou suit le trajet des neris intercostaux, et détermine (chez les femmes surtout) une hyperesthési^* considérable de la région mammaire. Les douleurs du cou, de la fiire et du membre supérieur sont bien moins cruelles que celle du sternum; elles donnent seulement lieu à un engourdissement et à une certaine inhabileté à mouvoir les parties qu'elles envahissent.

La succession des phénomènes douloureux, telle que nous venons de la présenter, est la règle ; quelquefois cependant on observe une manV différente, la douleur prenant son point de départ dans le bras ou le cou, et de là s'étendant aux parois thoraciques.

b. Les accès ne débutent pas toujours d'une manière soudaine, et certains malades sont avertis de leur approche par du malaise, de l'inquiétude, une agitation plus ou moins grande, ou encore par des phé-

noméoes plus localisés, analogues à Vaura des accès convulsifs, et variables suivant les individus : chez quelques-uns, il y a production rapide de gaz dans Festomac; chez d'autres, une sensation de bouillonnement qui du creux de Testomac semble monter vers la poitrine; d'autres encore sentent une espèce de frémissement cataire, irradiant dans les deux hypocondres et sensible à la main; enfm, dans certains cas, la douleur est primitivement périphérique, elle commence par le bras, le nerf cubital, pour gaj^ier ensuite la région du cœur, etc.

€. Les mouvements respiratoires no présentent pas de modification notable; c'est à peine si leur nombre est augmenté', à moins qu'il n'y ait quelque complication.

De même, le pouls, pendant la durée du paroxysme, est le plus souvent accéléré, concentré, mais il conserve son rhythme normal; les intermittences et les irrégularités du pouls indiquent d'une manière à peu près certaine qu'une afTeclion organique du cœur ou des gros vaisseaux existe concureroment avec l'angine de poitrine (Parry). Si la face s'injecte au début de l'accès, ce n'est que d'une manière tout à fait transitoire; elle devient bientôt très-pâle et se couvre, chez quelques malades, d'une sueur abondante.

[Si le pouls consente ordinairement son rhythme et sa régularité, dans certains cas, il a été trouvé petit, concentré, inégal, intermittent, (Wall, Copelle, etc.), et quelques auteurs pensent môme que les battements artériels ne conservent jamais leurs caractères normaux. C'est là une erreur qui tient à ce que l'on n'a pas tenu un compte suffisant des altérations du cœur ou de l'aorte, qui se rencontrent assez souvent chez les individus atteints d'angor pectoris. Pour notre part, nous pensons, contrairement à l'opinion de M. Jaccoud, qu'on doit regarder comme ^ies, les propositions suivantes de Jurine : c Si, dans le début d'une angine de poitrine, on trouve le pouls inégal et intermittent, on pourra soupçonner une affection organique du cœur ou des vaisseaux, et considérer Tangine comme une maladie symptomatique. — Chaque fois que, dans le cours d'une angine de poitrine, il surviendra de l'inégalité ou de rintermittence dans le pouls, on pourra en inférer que la maladie essentielle et primitive se complique de quelque altération organique, t Pour M. Peter, à ces lésions des vaisseaux s'ajoutent relies qui caractérisent la névrite cardiaque et phrénique, et alors c'est surtout dans ces cas qu'on peut observer certains troubles dans le rhythme du cœur. Ainsi, tout à coup, les malades sont pris de folles palpitations, le pouls bat 120, 130 fois à la minute, puis surviennent des intermittences dont ils ont parfaitement conscience, ils sentent que le cœur vient de s'arrAter et ils ont le sentiment d'uno fin prochaine; il leur semble, au moment des intermittences, que leurj cxlrémilés refroidies se rétrac-

31 i NÉVROSES DE LA SENSIBIUTÉ.

tent et que la mort les envahil. D'autres fois, cette forme arhyihmique est caractérisée par la remarqual)le lenteur des pulsations avec intermittences (1).]

d. Les fonctions du tube digestif restent en prénéral dans un état d'intéfrrilé parfaite; toutefois il est assez fréquent de voir Tallaque se terminer par d'abondantes évacuations de gaz. Lartigue a signalé parmi les phénomènes de l'accès un malaise particulier de la vessie avec Ix'soin irrésistible de miction. Les urines sont en général claires et limpides. Il est bien rare que leur émission et celle des matières fécales soient involontaires. Dans un cas observé par Laennec, la fin de l'accès était annone»'e par un gonflement du testicule gauche.

Marche, durée, terminaisons. — Les accidents se groupent sons forme d'accès séparés par des intervalles plus ou moins longs, pendant lesquels la santé paraît se rétablir complètement, à moins de complications. Cette marche fait de l'angine de poitrine une maladie essentiellement intermittente. Les périodes de calme varient avec les individus et aussi avec le degré d'ancienneté de la maladie : ainsi, dans le principe, il peut s'écouler plusieurs mois ou même plusieurs années entre deux paroxysmes; ceux-ci ne durent alors que quelques minutes, et, pour les provoquer, il faut l'intervention d'une cause puissante. Mai<, à mesure que la maladie s'éloigne de son début, elle s'aggrave : 1«'> intermittences deviennent beaucoup moins longues; les attaques, en augmentant de fréquence, sont aussi de plus en plus cruelles; leur durée, au lieu de quelques minutes ou de quelques secondes, est d'un quart d'heure, d'une demi-heure, d'une heure et même davantap» (Desportes parle d'accès qui auraient duré sept à huit heures). C'est aK»r> qu'on voit la respiration notablement gênée et que les paroxysme^ s»* renouvellent sous Tinfluence des causes les plus légères; ils ont lieu non plus seulement le jour, mais encore la nuit après le premier somm»'il; la douleur, au lieu de disparaître franchement à la fin de l'accès, n»» s'eflace que par degrés et les malades ne retrouvent plus un calme complet dans l'intervalle de leurs crises. Ces changements qui s'opènu? dans les symptômes de l'angine de poitrine, à mesure que sa durée n* prolonge, ont engagé quelques auteurs à partager son évolution en phisieurs époques ou phases distinctes.

Baumes en admet deux : dans la première, caractérisée pjir l'état di» simplicité de la maladie, les intervalles de calme sont longs, le pouls est naturel pendant les accès, et ceux-ci exigent pour se produire le coiicours d'ime cause qui agisse avec une certaine intensité. Dans la secon»! * phase de l'affection, le cœur et ses dépendances deviendraient le sié^ ♦

(1) Peter, Union wèd., p. 50.'», l. XV, 1873. Voyez .uissi Nollinagel, l>her arithmîsdie Ihr- Maetigkeit (Déniches Archiv. f. kl, Med., XVM IW. f^ u. 3^- Hcft, s. 190).

ANGINE DE POITIUNE. 315

d^une lésion organique : les accès se rapprochent, ils sont plus violents, les (\iuses qui les renouvellent sont moins appréciables ; la circulation s'embarrasse, tout mouvement brusque menace de déterminer une syncope, llae pareille division ne saurait être admise, la maladie étant loin d'avoir une marche aussi régulière, et notamment la lésion des orjj^anes de la circulation pouvant tantôt exister dès le début, tantôt manquer jusqu'à la fin.

Les méraes réflexions s'appliquent en parlic à la division proposée par Desportes, qui admet trois stades dans la marche de l'angine de poitrine, toutefois sans tenir compte de l'état de simplicité ou de complication. Dans le premier stade, les accès sont courts; ils exigent pour se produire Faction d'une cause assez active; ils n'apparaissent que le jour, et ressent d'ordinaire aussi brusquement qu'ils sont venus; la respiration est libre, le pouls normal. Dans le second slnde, les causes les plus légères suffisent pour ramener les accès qui surviennent indistinctement la nuit et le jour, sont plus fréquents, plus longs et ne se dissipent que lentement. Le troisième stade n'est pas constant : il constitue le dernier terme de la maladie, et il a pour caractère l'extrême intensité rfe tous les accidents. — On voit qu'en somme, ces divisions ont pour m\\e utilité de signaler la gravité de plus en plus grande de Taflection à mesureuju'on s'éloigne du début.

Indurée de l'angine de poitrine est variable, depuis quelques mois jusqu'à dix, quinze ou vingt ans. Pendant cette période quelquefois si loDirue, on observe des alternatives fréquent(»s d'amendement et d'aggi'avation du mal.

La mort en est la terminakon la plus fréquente. Elle survient presque toujours dans l'intervalle de deux accès, quelquefois à la fin d'un paroxysme, et le plus souvent elle est foudroyante : ce sont des cas exceptionnels que ceux où une souffrance, variable dans sa durée depuis quelques minutes à une demi-heure, précède la syncope ultime. 0"oi qu'on en ait dit, dans les faits d'angine de poitrine bien avérés, la guérison est rare, et celte heureuse issue n'a guère été notée que dans les obsenations d'angine essentielle; cependant il y a quelques exe eptions a cette règle, et, par exemple, M. Gintrac a vu guérir un cas grave où existait une lésion de la crosse aortique dont les signes avaient été constatés avant même le début de l'angine de poitrine (I): la rémission des accidents coïncida avec le gonflement du testicule gauche, gonfle- Hîent qui se dissipa lentement, par suite d'une médication appropriée (2).

H) Journal de la soc. de méd, de Bordeaux, 1835.

i% On trouve dans Hoffmann la relation d'un fait qui présente avec celui do M. Gintrac une pinà^ analogie (Fr. Hoffmann, Contultation, et Responsion, Francofurti ad Moonum, 1734, i^. t I, p. 422, casus xcti. De aslhmate spagmodico cum iumore testi» sinintri). Tout à l'heure il a été fait mention d*un malade observé par Laennec et chez lequel un (gonflement da testicule gaoehe survenait aussi à la suite des accès de stcrnalgic. Enfln nous avons con-

[En résumé, la guérisoD paraît êlre la règle dans l'aogine essenliello des Dovropathcs, dos hypocondriaques, des hystériques, elc; e!le p-^t l'cxceplion dans l'angine syinptomalique de lésions aorliques. Or, dans ce dernier cas, trois modes de terminaison peuvent se montrer : ou li; malade meurt subitement au milieu <l'un paroxysme douloureux; ou il succombe lentement à l'affection du cœur et non aux attaques an^ineuses, quoiqu'elles aient toujours conservé leur intensité ; ou celles-ci diminuent ou disparaissent au milieu des symptômes d'aggravation de h maladie du cœur (Jaccoud).]

Ktiologie. — Vàge et le se.re ont ici une influence remarquabi-'. C'est surtout à partir de quarante ans qu'on voit se développer la slernalgie; rarement elle existe chez des personnes moins Sgées; l'enfanne parait êlre complètement à l'abri de cette affection.

[Saucerolte a cependant observé un cas chez une jeune fille dp onze ans; du reste le tableau suivant de Lartigue nous montre bien à quA âge la maladie s'observe plus fréquemment.

A 17ani 1 (Mac Bride).

SI — I (Van Brandes).

Vi — 1 (DtsTOrtet).

*J — 1 (Ginlne).

De 30 à 35 ans 6

De *l à 50— 11

De 51 à 60 — S5

De 61 à 70— 13

De 71 à 77 — i

Tolal 65

Le sexe masculin y prédispose singulièrement: ainsi John Forbfs dans un relevé de 88 malades, compte 80 hommes et 8 femmes; sur 07 cas rassemblés par Lartigue, il y avait 60 hommes et 7 femmes. Sui- . vant ce dernier auteur, la raison de cette différence se trouverait danl'inlluence que la goutte exerce sur le développement de l'angine de poitrine : or, on siit que cette diathése est incomparablement plus fréquenl'chez l'homme que chez la femme. Mais, bien souvent, il est impossiliNde trouver dans les antécédents des malades le moindre appui A l'id'''* de l'origine goutteuse de l'angine pectorale. D'autres auteurs (Blackwall.

cas où la guërison de Tanglne de poitrine a éié tignalée par l'apparitioo d''J~>' névralgie ilio-tcrotale ; on peut jusqu'à un ccrtiiin point rapprocher celle dernière abiena'."-* de cellca rappariées par HolTaiann, Laennec el M. Cinlrac, >i i'on admet un rapport plu- "• maiu dirMl eolre les alTeclioni des organes (!énilaux el cellei <lu plexui lombo-aMonm i (Voy. dani ce volume : Xérralgit loaibo-abiloniinate, et Htjiieretlhèsin da organa gnufiti:. A. CoiHullei égaicmciil un lr;iiail de M Jil.irrotte, inlilulù ; Xévralgie itio-tcrotaU W» cvi- SiKdit cçmpUqute iTordutt lymptomatique, et inséré dam t'L'nion rnédictlt, 1831, s* 3^

Viguier) oot même admis que la diathèse rhumatismale peut se révéler par des attaques angineuses.

La maladie est beaucoup plus commune dans la classe aisée que dans la classe pauvre et que parmi les gens qui sont constamment obligés de se livrer à des travaux pénibles.

Les climats paraissent jouer un certain rôle dans son développement; elle est moins rare dans les pays froids et humides que dans les autres; en Angleterre et en Allemagne, par exemple, qu^en France, en Italie et en Espagne.

Kleereld a obserxé et décrit en 1824 une aingine de poitrine épidémique qui sévit à Dantzig, et en 1863 Gélineau a donné la relation d'une épidémie de stemalgie qui éclata à bord de V Embuscade. Or, à ce sujet, il nous suffira de rappeler avec cet auteur que c tous ces malades fumaient avec acharnement et rage », et, comme il a été démontré par Beau que, l'intoxication nicotinique, Tusage immodéré du tabac à fumer, et dans un cas, du tabac à priser, ont une influence des plus manifestes sur la production de Tangor pectoris, nous pensons que Tépidémie obstinée par M. Gélineau ne doit pas être rattachée à une autre cause.

Si Ton admet des rapports de causalité directe entre les diathèses et la maladie que nous étudions — ce qui est encore loin d*ëtre démontré — il est évident que V hérédité peut jouer un certain rôle dans la produetion de Fangine de poitrine. Mais, à ce sujet, les observations sont bien peu nombreuses, et partant, peu concluantes encore. Le fait rapporté par Hamil ton n'est rien moins que prouvé : car, il s'agit d'un jeune homme sujet aux attaques d'angor pectoris depuis l'âge de douze ans, dont le père en avait été atteint, et dont un frère et deux sœurs en étaient morts à dix-huit et dix-sept ans. L'âge même de ces malades peut nous donner des doutes sur la véracité de cette observation. — Macbride éie un autre fait dans lequel l'angine se déclara à dix-sept ans chez un homme dont le père en avait été affecté. Grisolle aurait vu deux frères atteints de la même affection; enfin Capelle, dans sa thèse, rapporte un îail où la maladie s'est développée chez un goutteux à Tûge de cinquante ans, et à laquelle avait déjà succombé le père. Or, on peut adnietlre que, dans la plupart des c^s, ce n'est pas l'angine de poitrine qui >e transmet héréditairement, mais que les diathèses (goutte, rhumatisme, etc.), en déterminant à la longue des lésions de l'aorte et des plexus ueneux cardiaques, doivent ainsi provoquer d'une façon indirecte l'éclosion de la maladie.

Au même titre que la vieillesse^ que la goutte y que le rhnmatismey etc., yalcoolisme peut donner lieu indirectement, en favorisant l'athéromasie ailérielle et en déterminant des lésions de l'aorte, aux attaques d'angine de poitrine. C'est même chez les vieillards, les alcooliques, les goutteux, qu'on peut voir sun'enir des attaques convulsivcs produites sous

l'influence de ces lésions alhéromateuses et des troubles consécutifs dans la circulation de l'isthme encéphalique, attaques convulsives ou épileptiformes qu'il ne faut pas confondre avec les attaques épileptiques vraies. Cependant Trousseau a cité d'autres faits où il s'est eflbrcé de prouver : que l'angine de poitrine pouvait être une des manifestations possibles de l'épilepsie larvée, que, dans certains cas, elle lui succédait ou la remplaçait, que les deux attaques pouvaient alterner entre elles et que parfois l'angor pectoris était le prélude du mal comitial. Liveing, pour qui la migraine peut être une des forces larvées de l'épilepsie, assure avoir vu souvent alterner les attaques d'hémicrânie, de sternalgie et de mal comitial. Nous pensons que ces assertions sont loin d'être prouvées; el en se plaçant sur le terrain même de la clinique, si l'on peut, jusqu'à un certain point, en forçant les analogies, comparer certains vertiges migraineux aux vertiges épileptiques, peut-il en être de même, lorsqu'il s'agit de l'angine de poitrine, afl'ection éminemment douloureu>e — comme la migraine du reste — tandis que l'épilepsie ne s'accuse par aucune espèce de douleur et se caractérise par une perte absolue el complète de la connaissance, à ce point môme qu'elle peut passer inaperçue pendant des années, quand ses attaques existent seulement pendanl la nuit? A-t-on jamais vu aussi survenir, à la suite d'attaques nombreuses d'angor, des troubles permanents ou même passagers de l'intelligence qui s'observent si communément dans l'épilepsie? Le mécanisme de la mort n'est pas le même ; dans un cas, c'est la syncope qui tue le malade; dans l'autre, c'est l'asphyxie. En résumé donc, il n'est nullement prouvé que l'angine de poitrine soit une expression, une manière d'être vertigineuse de l'épilepsie, une névralgie épileptifonne. Si elle en a l'invasion brusque, la marche rapide, la cessation soudaine, comme l'a fort bien remarqué sans doute l'illustre clinicien de l'Uôtel-Dieu, ^i parfois même on a pu noter des attaques nocturnes d'angine depoilrine. nous pensons que tous ces caractères ne sont pas encore sufllsants pour établir une relation entre les deux maladies.

Mais il existe des névroses dont l'influence sur la production de h sternalgie est bien mieux démontrée; parmi elles, il faut citer Yh^j^térie, Vhypochondrie, le nervosisme et la névropathie cérébro-ciH' diaque ou irritation cérébro-spinale.

Telles sont, avec les altérations organiques du cœur, les causes pr^''disposantes de cette maladie. Il nous reste maintenant à étudier l''> causes déterminantes de chaque accès. Il nous suffira, pour bien liv'r les points de départ de tous ces accidents, de rappeler avec BI. IVi^r, que l'angor pectoris peut être i)ar ses origines, cardiaquCy respiratof'' ou gastrique.

Dans le premier cas, un eflbrt musculaire, une vive émotion peut» cc

[irovo([uanl une mise en œuvre plus énergique du cœur, donner lieu i uo a^Tès d'angor pectoris.

IXms le second cas, Fimpression morbide des filets nerveux des nerfs \ i;.nies qui rampent sous la muqueuse bronchique devient souvent le point de départ de l'ébranlement général exercé à la fois sur les nerfs pDtumo-gastriques et sur le plexus cardiaque, et alors on comprend [Murquoi un malade qui marche contre le vent, qui fume avec excès, etc., p^ut être également pris d'un accès.

LVicilalion nerveuse peut aussi avoir pour point de départ la mu« qu^use gastrique, et l'on s'explique aussi fort bien pourquoi l'explosion liuuloureuse se produit si souvent après des repas même peu copieux, •vniffle Moi^agni en a cité deux exemples.]

A>\T0M1E PATHOLOGIQUE. — Dans bien des cas, l'autopsie ne révèle lu'une lésion appréciable. Ce fait reconnu, ajoutons que d'autres fois 00 trouve diverses altérations, soit du cœur, soit des gros vaisseaux, nokiioieat des modifications de texture dans les parois cardiaques (hypertn>;)hie liée ou non à un état pathologique des orifices et des valvules, aiQf isseroent, état graisseux) et V ossification plus ou moins complète ^ 'trières coronaires. Cette ossification, dont on a certainement exagéré b ffv([uence, n'a peut-être pas non plus toute la valeur qui lui a été ttrilmée par quelques auteurs, et l'on peut se demander, avec Stokes, n>»arôle ne se réduit pas à déterminer consécutivement un changelii^'Dt dans la nutrition des pai*ois charnues du cœur. Plusieurs obi«naieurs ont constaté des altérations de l'aorte, depuis la simple rou- ^ur, phénomène dont le caractère morbide peut souvent être mis K iloute , jusqu'aux incrustations calcaires, aux dilatations anévrysiul''>,etc. [D'autres encore ont constaté des lésions nerveuses du plexus faidiaque, caractérisées par l'épaississement du névrilème, l'étranglefr-nl des tubes nerveux, l'altération granuleuse de la myéline et sa disfw-iiion en quelques points (Lancereaux, Peter).]

Nous passons sous silence un certain nombre d'autres particularités Hut< uniques qui se sont offertes à l'autopsie de sujets morts d'angine de hi'rine, telles que l'ossification des cartilages costaux (Rougnon), qui la ri»»D d'insolite à l'âge où cette maladie s'observe le plus commune- ^«-nt, la tluidité du sang, due probablement au genre de mort, etc., etc.

Nosologie. Physiologie pathologique. — a. Parmi les théories très- B'milireuses auxquelles l'angine de poitrine a donné naissance, quelques- UD«^ ne sont à proprement dire autre chose que la généralisation, ^*'u^*'n{ mal fondée, de quelque point d'étiologie ou d'anatomie patholo- ;^'\\i**\ les auteurs qui ont émis ces idées semblent s'être médiocrement prc\.»ccupés d'arriver à la détermination nosologique de l'affection qu'ils

320 NÉVUOSES DE LA SENSimf.lTÉ.

avaient observée. C'est ainsi que Rougnon et plusieurs autres, se fondant sur quelques autopsies, avancent que rossilication des cartilap[<^s costaux est la principale cause des accidents; pour Ileberden, ceux-ci se réduisent à une forte crampe provenant d'un ulcère du poumon; Fothergillles attribue à l'accumulation d'une grande quantité de grai>sp dans le médiastin, autour du péricarde et dans l'épiploon; pour Brera, l'angine de poitrine est une paralysie momentanée du cœur, due à la compression de cet organe par les viscères abdominaux et surtout par le foie hypertrophié. Les médecins allemands y voient une affection de nature rhumatismale ou goutteuse, et Butter n'hésite pas à lui donner le nom de goutte diaphragrnatique. Viennent Jenner et Parry, qui considèrent les altérations cardiaques, et surtout l'ossification des artères coronaires, comme la source des accidents sternalgiques. Celte manine de voir jouit d'abord d'une grande faveur, mais bientôt elle est attaquée par Desportes et par Jurine. Ces auteurs font remarquer que l'ossification plus ou moins complète du système artériel, et en particulier des artères cardiaques, est une lésion commune à l'âge où se développ»* habituellement l'angine de poitrine ; suivant eux, il n'y a pas lieu d'établir une liaison étiologique entre cette maladie et des altérations qui existent chez un grand nombre d'individus sans déterminer le moindre trouble fonctionnel. D'ailleurs, ajoutent-ils, comment l'altération mécanique de nerfs cardiaques par les artères ossifiées pourrait-elle anéantir brusquement l'action du cœur? Ne sait-on pas que le cœur continu^ à battre après la destruction de tous les rameaux nerveux qui s'y rendent? Si tel était le mécanisme suivant lequel se développe la sternalgie, le^ malades, fait observer Wichmann, devraient nécessairement mourir dans un premier paroxysme; or cela n'arrive que très-rarement. N«»u5 examinerons tout à l'heure la valeur de quelques-uns de ces argument.

b. Aux idées que nous venons d'indiquer a succédé la théorie qui »*>t encore adoptée aujourd'hui par un grand nombre d'auteui's, et qui consiste à envisager l'angine de poitrine comme une névrose ; mais (»n a beaucoup varié sur la détermination du siège de cette névrose, de^^^n espèce et du mode suivant lequel s'enchaînent ses différents symptomr*s. ^ Sans nous arrêter aux idées erronées d'Heberdcn et de Dai-win, arrivons à Baumes, qui a le mérite d'avoir classé la maladie parmi les névral^i'*-. Son opinion fut bientôt après reprise par Desportes, qui mit surtout «n relief l'analogie entre les douleurs névralgiques et les douleurs qui r.îractérisent l'auji^inc de poitrine; dans les deux cas, elles suivent li» ti:jet de certaines branches nerveuses, qui sont dans la sternal^ie l*** pneumogastriques et les nerfs cardiaques: les lésions du cœur et d'^ vaisseaux ne se développeraient que consécutivement.

Jurine énonce sur la nature de la maladie une opinion assez analt^'i'

au fond, bien que, pour lui, il n'y ait p<is névralgie, mais aiïection particulière des nerfs pulmonaires, aficction qui, combinée avec un état de faiblesse des poumons, déterminerait une oxygénation incomplète du san^, diminuerait les propriétés stimulantes de ce fluide, et finirait enfin parles éteindre, d*où une mort subite. Remarquons tout de suite, avec Lartigue, que ce défaut d'oxygénation du sang n'existe pas : s'il y avait asph^'xie progressive, les malades devraient suc(*«mber d'une manière lente à la fin d'un accès; et l'on sait que la mort arrive au contraire d'une manière instantanée et souvent dans l'intervalle de deux paroxysmes.

Laennec, lui aussi, range l'angine de poitrine parmi les névralgies, et il adopte l'opinion de Desportes sur le siège du mal. c Je crois, dit-il, que ce siège peut varier; ainsi, lorsqu'il y a à la fois douleur dans le cœur et dans les poumons, on doit penser que le nerf pneumogastrique est le siège principal de la maladie; quand, au contraire, il y a simplement sentiment de pression dans le cœur, sans douleur dans le poumon et sans gène extrême de la respiration, on pourrait plutôt croire que le siège de la maladie est dans les filets que le cœur reçoit du grand sympathique. D'autres nerfs d'ailleurs sont affectés en même temps, soit sympathiqueméat, soit à raison de leurs anastomoses avec ceux qui sont le siège principal de la maladie. Les nerfs nés du plexus brachial, et suitout le Dcrf cubital, le sont presque toujours, souvent aussi les thorariques antérieurs nés du plexus cervical superficiel ^ quelquefois même ceux qui naissent du plexus lombaire et sacré, puisque la cuisse et la jambe paiticipent dans quelques cas à l'engourdissement douloureux. >

Piorry (1), après avoir rapporté un certain nombre de faits qu'il considère comme appartenant à l'angine de poitrine, assimile cette maladie aux névralgies brachio-thoraciques ; mais les observations citées par Piorry ne présentent avec celles d'angine classique qu'une analogie assez douteuse.

Gintrac, tout en appréciant l'importance de l'élément nen^eux dans cette maladie, et sans contester qu'il ne puisse y avoir des angines de poitrine idiopathiques ou primitives, réclame cependant l'attention des pathologistes en faveur des lésions de la crosse de l'aoïle. c II est probable, dit-i], que les nerfs du plexus cardiaque sont afTectés, qu'ils sont les agents de cette douleur si violente que les malades expriment, agents, il est vrai, secondaires, lorsqu'il existe des lésions organiques aussi évidentes que celles dont j'ai fait mention. >

Mais dans les écrits plus récents, c'est encore l'élément névralgique qui est placé au premier rang. Ainsi, M. Bouchut (2), après une discussion

(1) BulUUn eUnique, n» 9.

(•) Mémoire tur la marche et la nature de Vangme de poitrine, ia Revue médicale, 18i1 t. IV, p. 329.

AXKIIFILD. -t

approfondie sur la nature de Tangor pectoris, conclut en reconnaissant dans la sternalgie une névrose douloureuse du plexus cardiaque et des pneumogastriques, et en niant l'importance des lésions du cœur et des vaisseaux.

De même, Lartigue voit dans l'anj^ine pectorale une névralgie succédant dans quelques circonstances à d'autres affections névralgiques, soit par simple déplacement, soit par une sorte de marche progressive. « Son siège est dans les nerfs cardiaques. Le plus souvent elle s'étend par extension au pneumogastrique; dans quelques cas parfaitement déterminés, ce nerf est le siège exclusif de la maladie. » C'est surtout la nature de la douleur qui, suivant Lartigue, doit la faire localiser dans les nerfs cardiaques; car t il existe une différence caractéristique entre les douleurs des névralgies, suivant qu'elles sont internes ou externes. Dans le premier cas, le malade ne manifeste passes sensations par des cris, il se concentre en lui-même ; il semble que le mal s'attaqua aux sources mêmes de la vie, et le sentiment qu'il fait naître est celui d'un anéantissement complet; la douleur est profonde, elle a quelque chose de moraly s'il est permis de s'exprimer ainsi; rien de semblable n'a lieu dans les névralgies internes. » c 11 semble, dit également Forl>es, qu'il y ait quelque chose de spécial dans cette douleur de l'angine de poitrine, quelque chose de mental^ ce qui la distingue de celles qui ont leur siège dans les autres parties du corps. »

[c. Nous ne ferons que mentionner deux autres théories qui n'ont entre elles, il faut le dire, aucun rapport. Beau, dans des leçons faites en 1862 à la Charité, assimile les accidents de l'angine de poitrine à une asyslolie intense et intermittente; et cependant quelle différence considérable sépare cliniquement l'individu qui est arrivé à la demiêi'e période, à la période d'asthénie cardio-vasculaire des affections du cœur et celui qui succombe sous les étreintes de la douleur angineusef

Pour Cahen (t), il s'agit d'une névrose vaso-motrice. La névralgie brachiale ou intercostale qu'on observe dans l'angine de poitrine, et que l'auteur regarde comme un phénomène primordial, retentirait sur le grand sympathique et provoquerait ainsi, par son intermédiaire, la congestion des organes thoraciques.

rf. Mais, dans d'autres cas, ainsi queGulmannetEulenburgle font remarquer, l'excitation des nerfs vaso-moteurs peut produire un resserrement des vaisseaux; il en résulterait que les contractions du cœur doivent augmenter en raison de l'obstacle qui existe à la périphérie du système vasculaire. C'est dans cet ordre de causes que Ton doit ranger les faits nic>

(1) Cahen, Sévroses va^o-motrices (Archiv. de méd., 18Gu).

ANGINE DE POITUliNE. 3SS

par Laodoîs et Nothnagel, où l'angine de poitrine était liée à un spasme artériel généralisé. Les symptômes initiaux étaient caractérisés par des sensations anormales de froid, d'engourdissement dans les extrémités, puis par un sentiment d'angoisse, par la précipitation des battements du cœur el par Texistence de douleui's précordiales sourdes, irradiant dans la moilié gauche du thorax. La peau était pâle et refroidie, la sensibilité dimifluée, les extrémités cyanotiques; le pouls radial était par moments un peu plus petit qu'à l'état normal, les bruits du cœur étaient clairs, leurs mouvements réguliers, parfois augmentés deforce. Les accès furent calmés par les moyens propres à diminuer le spasme des vaisseaux et à rap» pfler le sang vers la périphérie cutanée, par des frictions et l'application de la chaleur. Nothnagel explique les battements du cœur par la résistance des vaisseaux, et attribue la sensation de constiiction et de douleur à Fâugmentation de l'action du cœur. Cette opinion se rapproche ainsi beaucoup de la théorie d'Eichwald, qui voyait dans l'accès de l'angine de poitrine un effort du cœur pour triompher d'une résistance périphérique et qui comparait volontiers cet effort douloureux au surmènement d'un muscle volontaire douloureusement ressenti (1). C'est là une théorie fausse, puisqu'il est démontré que les accès d'angine de poitrine ne se traduisent pas par des phénomènes d'excitation cardiaque.]

e. Quand on examine ces avis, si opposés en apparence, relativement i Timportance accordée, soit aux troubles nerveux, soit aux altérations analomiques, il est aisé de voir, en indiquant les considérations que nous avons développées ailleurs, que ces opinions sont cependant loin d'être inconciliables. D'une part, la violence des douleurs, leur irradiation suivant le trajet connu des branches nerveuses, la marche paroxystique du mal, son alternance avec l'hyperesthésie d'autres nerfs, et jusqu'à un certain point aussi les causes générales qui paraissent pré* sider à son développement, ainsi que les circonstances qui en pro« voquent le retour, ne permettent pas de méconnaître dans l'angine de poitrine les caractères d'une névrose douloureuse ou névralgie. Mais, d'autre part, on ne saurait non plus, sans encourir le reproche de négation systématique, faire abstraction des désordres matériels du cœur et des vaisseaux que d'excellents observateurs ont constatés chez plusieurs individus morts de cette affection.

Concluons-en que l'angine de poitrine est une névralgie idiopathique danscertains cas,symptomatique dans d'autres ; gardons-nous bien de récuser Texistence d'une névralgie, sous prétexte qu'on a trouvé des altérations de texture, ou de méconnaître la valeur de ces dernières en alléguant que la névralgie peut se produire en leur absence. En effet, pour

(1) Cilatioa d'Enlenburg et Gulmann.

324 NÉVllOSES DE LA SENSIBILITÉ.

concevoir une hyperesthésie essentielle, lu difficulté, dans ce cas particulier, n'est ni moindre ni plus grande que dans tant d'autres, bien que, à vrai dire, les conditions d'âge et de tempérament dans lesquelles l'angine de poitrine a coutume de se montrer diffèrent notablement de celles où les névralgies idiopathiques se développent le plus volontiers. Mais, en somme, savons-nous mieux comment le nerf trijumeau ou les nerfs intercostaux s'endolorissent idiopathiquement chez une foule de personnes? Pourquoi donc, ayant renoncé à trouver dans un dérangemeni appréciable de la texture de ces nerfs la raison d'être de leur hyperesthésie, nous faudrait-il affirmer la présence de concrétions inaperçues des artères coronaires ou d'invisibles dégénérescences des parois du cœur dans les faits où l'autopsie des sujets morts d'angine de poitrine ne donne que des résultats négatifs? Par contre, s'il existe des altérations évidentes et considérables du cœur ou des gros vaisseaux, nous n'irons pas ima^riner, avec quelques auteurs, qu'elles sont la conséquenre et le produitdela douleur sternalgique 1 Nous éviterons également de dire avec certains autres que, ces lésrons pouvant exister sans l'angine et l'angine sans elles, aucune relation ne doit être admise entre ces deux termes de la maladie : l'altération anatomique et l'affection nerveuse. C'est comme si l'on voulait nier la névralgie faciale produite par une tumeur, ou Thépatalgie due à des concrétions biliaires, ou l'épilepsie liée à une lésion intra-crânienne. Vainement allèguerait-on que ces concrétions crétacées des artères, ces transformations des parois cardiaques étant le plus souvent inoffensives, latentes, on ne peut leur attribuer les accident formidables de l'angine de poitrine : ces faits négatifs ne paraissent contradictoires que parce que nous ignorons complètement les vraies conditions d'activité pathologique ou d'inertie du système nerveux. Vainement aussi voudrait-on arguer de la discontinuité des accidents pour mettre hors de cause une lésion permanente ; rien ne serait plus contraire à ce qu'enseigne l'observation journalière que de considérer l'intermittence comme l'apanage exclusif des névroses essentielles.

/*. Ceci posé, et la nature névralgique de l'angine de poitrine élanl reconnue, aussi bien dans les fails où aucune lésion ne peut être constatée que dans ceux où l'on rencontre des altérations bien caractérisée^, il reste à déterminer le siège anatomique de cette hyperesthésie et à ex|'liquer le mode de succession et d'enchaînement de ses symptômes. A c»î •égard, on ne peut guère formuler que des hypothèses; mais encore e-til que la localisation de la douleur dans les plexus cardiaques réunit «n •6a faveur la plus grande somme de probabilités.

[Mais, dans ces plexus, on trouve deux sortes de nerfs : les uns appartenant au système sympathique, les autres au nerf pneumogastrique. L» névralgie atteint-elle tous ces filets nerveux, ou ne porte-t-elle son a<ii«'n

AiXGLNE DE POITRINE. 325

que sur le nerf de la dixième paire, qui serait alors le siège précis des manirestalions symptomatiques dcTangor pectoris? M. Jaccoud(i) s'est constitué de nouveau le défenseur de cette opinion déjà ancienne ; il voit dans rexpérience des frères Weber, qui ont déterminé le ralentissement et rirrégularité des battements du cœur par Texcitation centrifuge du nerf Yafue, et Tarrèt de ces battements par une excitation trop forte ou prolongée, quelques-uns des symptômes ou accidents qui caractérisent la maladie. Si, d'une autre part, on a pu noter parfois que, pendant Faccès, les battements deviennent rapides et tumultueux, c'est parce que Faction suspensive du nerf modérateur s'est épuisée. Ainsi donc, dans les faits cliniques, aussi bien que dans les expériences physiolo* giques, on observe le même ralentissement des mouvements cardiaques, les mêmes irrégularités et intermittences du cœur et du pouls, enfin dans les deux cas, la possibilité de la mort par syncope. Il résulte môme de celte hyperesthésie particulière des filets du nerf vague, qu'une excitation partie des expansions terminales de ce nerf dans le cœur, le poumon ou restomac, peut devenir, comme nous Tavonsdéjà démontré, la cause déterminante d'un accès d'angine de poitrine. C'est ainsi que son point de départ peut être au cœur, aux poumons, à l'estomac (émotions, marche contre le vent, abus de tabac, excès de table, ingestion simple des aliments, etc.).

C'est aussi par la propagation du retentissement douloureux des filets f^ardiaques à toute la sphère du pneumogastrique que se produisent les troubles gastriques (éructations, bâillements), les phénomènes laryngés et œsophagiens (sentiment de suffocation, de strangulation, œsophajïisrae) qui s'observent assez souvent dans le cours ou à la fin d'un accès. Considérant même que l'angine de poitrine, l'asthme, la gastralgie peuvent être regardés comme trois névroses dépendant d'une affection des filets du nerf vague, Anstie avait admis des relations pathologiques et thérapeutiques entre ces trois affections qui pouvaient mutuellement se remplacer, alterner entre elles, et qui, dans tous les cas, par suite de cette espèce de parenté morbide, étaient soumises aux mêmes indications thérapeutiques (2), et devaient être heureusement modifiées par la même médication. Mais nous pensons que c'est s'avancer trop loin dans Ifl voie des analogies, la clinique n'ayant pas encore dit son dernier mot à ce sujet.

Dans tous les cas, les faits invoqués par la théorie italienne dans lesquels la compression du cœur par le développement des organes abdominaux était regardée comme la cause productrice des accès angineux,

(1) Ùici. de méd. et chir. prat., art. Argris de poitriiic.

Ci) Helatiom paihologique$ et thérapeutiquei de Coithme^ Vangine de poitrine et de la ioUral^, |iar Anstie. {BHtieh, med. Journal, Wf.)

peuvent mieux trouver leur expliration avec les données actuelles de h physiolopfie.On sait, par exemple, que l'excitation du p^rand sympathique» abdominal amène Tarrêt du cœur en diastole absolument commo s'il s'agissait. d'une excitation directe du nerf vague. Or, dans certains cas, le développement des organes abdominaux, l'hypertropliic du foi»^ par exemple, pourraient réagir par action réflexe, des filets du sympathique abdominal sur le nerf pneumogastrique. C'est peut-être par ce mécanisme que doivent s'expliquer les cas d'angine de poitrine symptomatiques de maladies diverses de l'abdomen dont Ullersperger vient d»» relater plusieurs observations dans un travail récent, et le fait cité par Bergson, où le traitement et l'amélioration d'une hypertrophie du foie entraînèrent aussi peu à peu la disparition des accès de l'angor pectoris. Eulenburget Gutmann disent également avoir rencontré parfois chez des femmes qui présentaient des troubles dans l'appareil génital en l'absence de tout symptôme hystérique, des accès analogues à ceux de l'angine île poitrine, avec cette différence qu'il n'y avait pas d'irradiations dans 1** bras gau(!he. Le pouls était ralenti pendant l'accès, nouvelle preuve» qui démontrait, d'après eux, la réalité d'une excitation du nerf vague due à une action réflexe partie du grand sympathique abdominal.

Quoi qu'il en soit, s'il n'est pas douteux pour nous que la névmigi»? intéresse dans les plexus cardiaques les filets de la dixième paire, nous regardons comme trop exclusive la théorie qui attribue tous les actûdents à la seule souffrance du nerf pneumogastrique. Encore une fois, tous les filets nerveux qui entrent dans la composition des plexus cardiaques sont intéressés, et c'est même ce qui paraît le mieux expliquer certains faits qui se passent dans l'accès d'angine de poitrine et qui pourraient sembler contradictoires. Aussi, les palpitations qui on! cl/» observées, quoique rarement, au début et à la fin de l'accès, sont duo à l'excitation des filets du grand sympathique ; le ralentissement du pouls à celui des filets du nerf vague; enfin, le calme complet du cœur, la parfaite régularité des battements Cxirdiaques et des pulsations arléritll'^^ qui contrastent si souvent avec les douleurs anxieuses et angoissanlo^ de la sternalgie, à l'action simultanée et neutralisante des deux systonv^'i de nerfs, l'excitation de l'un détruisant les effets de l'excitation de rautr»*.

De plus, la douleur ou le trouble fonctionnel des filets ganglionnaires du plexus cardiaque retentit sur le système entier du grand sympathique. C'est pourquoi le visage pâlit et se couvre d^une su»Mr froide, que le pouls devient petit, faible, que les malades pris d'un^* indicible terreur, éprouvent la sensation d'une fin prochaine.

Ainsi, les faits s'expliquent bien mieux si l'on admet dans Cf»l!f névralgie la participation des filets du grand sympathique. Du reste, h physiologie elle-même sur laquelle les auteurs s'appuient pouradmellr*'

une névralgie pneumogastrique, ne Irouve-t-elle pas ('gaiement rcltc théorie en défaut? Car, ainsi que le fait remarquer M. Peter, par une foile excitation du nerf vague on peut bien arrêter momentanément les contractions du cœur, mais on ne tue pas pour cela Tanimal par syncope; car, quels que soient l'intensité du courant et le nombre des inlermitlenres, on n'obtient jamais l'arrêt du cœur pendant plus de 15 h SO secondes ; € après quoi le cœur recommence à se contracter, lîiiblement d'abord, puis progressivement plus vite et plus fort malgré la continuation de l'excitation, i C'est ce qui résulte de rexpérionce de Wcber, comme de celles de Cl. Bernard et celles plus récentes de Legros et Onimus (1).

g. Si nous mesurons le chemin parcouru jusqu'ici, au milieu de ce dt'dale d'explications diverses, nous voyons que nous avons prouvé b»s points suivants : 1" L'angor pectoris est une névralgie; 2* celte névral- ;rie intéresse les filets sympatliiques et pneumogastriques, qui cns«Mnble entrent dans la composition du plexus cardiaque.

Mais, d'après une théorie nouvelle, celte excitation douloureuse des deux ordres de filets nerveux ne consiste pas toujours dans un trouble fonctionnel, elle peut être aussi provoquée par une altération pathologique; elle n'est pas toujours le résultat d'une simple névralgie^ elle est parfois produite par une névrite cardiaque. Déjà, en s'inspirant d'une remarquable observation de M. Lancereaux (2) où étaient parfaitement décrites les altérations inflammatoires du plexus cardiaque, M. Loupias dans sa thèse inaugurale de 18C5, était arrivé aux conclusions sui- ^•antes (3) :

i' L'angine de poitrine symptomatique est une simple conséquence de lésions inflammatoires voisines du plexus cardiaque;

â"" L'inflammation du plexus cardiaque rend parfaitement compte des phénomènes propres à l'angine de poitrine ;

3' Soit qu'on veuille prévenir les accès, soit qu'on veuille les calmer, on doit avoir recours à un traitement antiphlogistique dans tous les cas d'angine de poitrine symptomatique.

S'appuyant sur deux observations remarquables dWndral ou la péricardile était accompagnée de symptômes de l'angor pedoris (4), sur le fait de Lancereaux, et aussi sur ses propres recherches anatomo-pathoiogiques, M. Peter admit l'existence, dans certains cas, de la névrile cardiaque.

(t^ Pet«r, Clin, méd., p. 475, et Legros et Onimui, Journal de VanaL et phijt. de Robin août 1872.

(2) Soc. de bM., ifl64.

(3y Loupias, De quelques oburvationi d'anatomie pathologique pour servir à tétude de t angine de poitrine. Thèse inaug., Paris, 1865.

(i) Clin, méd., U UI, p. A et U, 1834.

En résumé, Taortite si fréquente chez les vieillards, les goutteux, les alcooliques, est d'abord le premier phénomène qui se déclare ; puis le travail phlegmasiquc s'étend de proche en proche, des tuniques artérielles au péricarde qui les recouvre et aux nerfs qui sont dans son voisinage. Il en résulte que non-seulement les nerfs du plexus cardiaque sont lésés, mais que l'altération atteint aussi fréquemment le nerf phrénique par suite de ses rapports avec des parties enflammées; que, dansée cas, on observe avec les symptômes ordinaires de l'angine de poitrine, ceux de la névralgie, ou plutôt de la névrite diaphragmatique. Aussi les malades ressentent-ils, toujours dans l'intervalle même des attaques, des douleurs sourdes et continues exagérées par la pression, sur le trajet des nerfs atteints, et éprouvent-ils les accidents communs à la névrite cardiaque et à la névrite du phrénique. Pour cette dernière, ce sont des douleurs aux insertions antérieures et postérieures du diaphragme, aux apophyses épineuses des 2% 3% i* et 5* vertèbres cervicales, au cou, au-devant du scalènc, douleurs que Butter avait déjà signalées et qui lui avaient foit donner à l'affection le nom de gotitte diaphragmaiiqM.

C'est encore cette participation du nerf phrénique, au milieu de ce cortège déjà si nombreux de symptômes, qui explique la suffocation, la dyspnée certainement éprouvée par quelques malades ; et si cette dyspniV s'observe rarement, si elle n'est pas un des éléments ordinaires de la maladie, c'est parce que le nerf phrénique n'est pas toujours atteint, ou qu'il ne l'est pas assez pour la produire. Ainsi donc, il s'agit dans ces attaques paroxystiques, d'une affection des plus complexes, puisque n'y a pas seulement lésion simultanée des nerfs du cœur et du diaphragme, mais que le cœur et l'aorte sont altérés; « qu'ainsi le cuMir malade dans son muscle, l'est aussi dans ses nerfs comme dans ses vaisseaux; qu'il est de la sorte aussi mal innervé que mal nourri, et qu'alors sa décadence est de tous les instants. »

Aussi, atteint dans sa puissance contractile par la dégénérescence de ses fibres musculaires et l'athérome de ses vaisseaux, dans son influx nerveux par la lésion du plexus cardiaque, mal soutenu dans la lutte par une aorte plus ou moins lésée et plus ou moins dépourvue d'élasticité, le cœur surpris par un paroxysme douloureux peut alors s'arrêter non pas momentanément, mais pour toujours. Dans ces cas, il est donc trouvé dans un état de flaccidité remarquable, renfermant des caillots, ce qui témoigne d'un état de demi-paralysie, d'affaiblissement de cet organe, comme déjà le croyait Parry et contrairement à l'opinion d'IIeberdenet de Lithan, qui attribuaient à tort la mort dans l'angine de poitrine à un spasme violent du cœur.

Ainsi donc, cette forme d'angine de poitrine, que M. Peler propo>e d'appeler angine de poitrine névritiqiie, fréquente chez les goulleia, K'> alcooliques, les rhumatisants, etc., est ordinairement g^rave et mortelle.

Il n'en est pas de même d'une autre variété, Yangine de poitrine névralgique, qui survient chez les hystériques, les hypochondriîiques, les névropathes, chez les individus qui font un usage immodéré de tabac; dans ces cas, il ne s'agit que d'un trouble fonctionnel et non d'une lésion, d'une névralgie et non d*une névrite ; l'aorte n'est point malade, partant le péricarde péri-aortique, les nerfs du plexus cardiaque sont indemnes de toute lésion. Il en résulte que cette forme d'angine de poitrine ne présente pas de douleurs dans l'intervalle des accès, que les phénomènes de névralgie diaphragmatique font ordinairement défaut, quoique exceptionnellement, chez les hystériques si sujettes aux névroses Taso-motrices, il puisse se produire dans le plexus cardiaque des mouvements fluxionnaires qui, se propageant jusqu'au nerf phrénique, le rendent douloureux; les artères coronaires ne sont point ossifiées, la libre charnue du cœur n'a subi aucune atteinte et dès lors les attaques d'angine de poitrine sont moins graves et se terminent presque constamment par la guérison.

Mais, dans certains cas, une erreur peut être commise, l'auscultation du cœur et de ses vaisseaux pratiquée avec le plus grand soin ne permet de découvrir aucune lésion organique, la maladie de l'aorte peut être latente pendant quelque temps et les symptômes d'angor poctoris occuper le premier rang au point de vue chronologique, ainsi que Trousseau en a cité des exemples. La théorie n'est pas ici en défaut; car on peut supposer que la névrite, sans être primitive, a pris naissance dans une altération superficielle de l'aorte ou du péricarde péri-aortique et qu'elle s'est d'abord traduite par des accidents angineux, avant que la maladie artérielle ou péricarditique se soit affirmée par des symptômes plus ou moins évidents. Ces cas doivent bien certainement rentrer dans la classe des angines névritiques.

La théorie que nous venons de développer nous paraît suffisamment rendre compte de tous les phénomènes observés dans l'angine de poitrine. Sans doute, on a pu lui objecter que personne n'a encore reconnu la sensibilité du grand sympathique, et qu'il est antiphysiologique d'invoquer, pour l'explication des symptômes douloureux, la coopération d'un nerf essentiellement moteur; sans doute aussi, le nerf vague est le seul nerf sensible qui entre dans la composition du plexus cardiaque. Mais avec ces données, la théorie reste encore tout entière et n'est nullement atteinte. Et, quoique Guttmann et Eulenburg aient décrit l'angine de poitrine dans leur travail sur les maladies du grand sympathique, ils se sont empressés d'avouer que ce dernier nerf ne joue pas un rôle prépondérant. Du reste, Goltz a montré qu'après la section des deux nerfs pneumogastriques, les animaux en expérience manifestent encore de la douleur à l'exception des oreillettes, fait qui démontre qu'une certaine sensibilité doit être attribuée aux autres fibres qui constituent le

réseau cardiaque. Mais, si la douleur n'appartient pas à la* lésion ou au trouble fonctionnel des fibres nerveuses sympalhiquesqui composent le plexus cardiaque, il faut bien reconnaître qu'elle aussi ne joue pas le seul rôle dans ce concert de symptômes si singuliers qui constituent une attaque d'angine de poitrine, et que tous ces symptômes ne peuvent être , expliqués par la seule souffrance du nerf pneumogastrique. Si pendant l'attaque, ainsi que Ta fait remarquer Parry, le pouls se concentre beaucoup, si le visage et les extrémités palissent, si le corps se couvre d'une sueur froide, s'il existe une sensation de mort imminente, c>>l que la douleur a retenti sur le système tout entier du grand sympathique et sur la portion vaso-motrice de ce système. II est cependant vrai de dire que le nerf dépresseur de Cyon n'est pas aussi sans exercer son influence dans la production de tous ces accidents.

h. Sur les ruines des théories anciennes que nous avons déjà pass^'os en revue, se sont élevées d'autres théories qui ont voulu faire jouer encore le principal rôle aux altérations des artères coronaires. Ainsi, d'après Lussana, ce sont les vaisseaux coronaires dégénérés et rigides qui, on exerçant une irritation mécanique sur les rameaux du plexus cardiaque qui leur sont si étroitement unis, provoquent l'apparition des accès névralgiques ; et même, quand cette dégénérescence n'existe pas, il pourrait très- bien se faire que les veines coronaires engorgées et distendup> par une pression exagérée, dans les cas d'affections organiques du ccrur, fussent capables d'exercer une irritxition semblable sur les rameaux du plexus cardiaque (1). C'est là une théorie nerveuse qui ne dilïère que par son interprétation de celles que nous avons exposées plus haut.

Mais il en est une autre émise tout dernièrement par MM. Potain et Germain Sée et qui tend à admettre que c'est Vischémie cardiaqm qui joue le principal rôle dans la production de tous les accidents et de la I mort. Cette ischémie se comprend parfaitement bien dans l'athérome des artères coronaires; le rétrécissement, l'oblitération par thrombo>e ou par embolie de ces vaisseaux peuvent concourir à ce résultat. Cependant, jious devons faire immédiatement remarquer que si Virchow a cru devoir attribuer l'angine de poitrine à l'embolie des artères coronaires, les recherches consciencieuses de Panum (2) ont démonln* , fausse une telle proposition. Dans tous les cas, l'anémie cardiaque n»» fait aucun doute dans l'athérome des artères coronaires; elle s'explique bien également dans la dégénérescence du muscle cardiaque, dans la dilatation des cavités du cœur, dans le rétrécissement aortique et l'athérome de l'aorte sans altération concomitante des artères coix)-

(i) Cité par Friedreicli, Traité dex mal. du azur, traduit par Lorber et Boyon. Piwis, !0. <2) Voyez Arch. méd., 1863.

naii-es, tous (Hais capables do produire Vangor pectoris par isrhrmîc de lorgane. Or, dil M. Sée, si le myocarde reçoit moins de sanp, les expansions t^iminales du nerf vagrue qu'il renferme en recevront cp:alemenl moins, et, comme l'olipaimie d'un nerf sensible se traduit par dos douleurs et de renjrourdissemenl, on s'explique ainsi très-bien par ce nitVanisrae la douleur sous-sternale de l'anpine de poitrine. Quant aux (roubles cardiaques qui s'observent quelquefois, ils ont opralement leur sourre dans cette irritation des filets terminaux du nerf vapfue qui, en produisant secondairement et par voie roilexe une excitation des branches motrices du spinal, le vrai nerf d'arrêt du cdnir, détermine le ralentissement du pouls et la suspension ultime dos contractions cardiaques; puis une accélération dos pulsations par paralysie du nerf, quand cette excitation est suivie d'épuisement (1).

Si l'angine de poitrine est fréquente chez les goutteux, chez les alcooliques, c'est que l'altération des vaisseaux coronaires, la dégonéresconce graisseuse de la fibre cardiaque, etc., sont bien propres à déterminer l'ischt'finie du cœur; chez les fumeurs, le mécanisme serait le même et, puisqu'il paraît démontré que la nicotine est un poison d'ordre vasoconstricteur, capable de déterminer la conslriction tétaniformo des petits vaisseaux, ne peut-on pas admettre aussi qu'elle exerce son action spasmodique sur les artères coronaires, et qu'elle donne aussi lieu à une ischémie du cœur? Dans l'hystérie enfin, et dansl'hypochondrie, le même mécanisme peut être invoqué, car on sait combien sont fréquents les troubles vaso-moteurs dans ces maladies. Ainsi donc, soit qu'il s'agisse d'une ischémie fonctionnelle ou mécanique du cœur, le résultat est Tanî^ine de poitrine avec la mort pour dénoûment possible.

Quelques objections peuvent être opposées à cette théorie : d'abord, que de fois n'a-t-on pas vu des vieillards alcooliques et goutteux qui n'avaient jamais subi les atteintes de l'angor pectoris, alors que toutes les conditions paraissaient réunies pour les produire, et que l'autopsie avait permis de constater après la mort l'athérome des artères coronaires et la dégénérescence graisseuse du myoc^irde? Le rôle que Virchow a voulu faire jouer aux embolies cardiaques n'a-t-il pas été révoqué en doute par les expériences de Panum; et s'il est vrai que la dégénérescence du myocarde puisse, à elle seule, développer l'angine de poitrine, pourquoi toutes les stéatoses ne sont-elles pas capables de la produire?

Nous ne voulons pas dire que Tiscliémic du cœur ne joue aucun rôle dans la production des accidents angineux. Émettre une idée aussi exclusive, ce serait même s'exposer à recevoir un démenti de la physiologie pathologique, qui a prouvé que l'oblitération des artères des

(1) Fronce méd,, p. 214, 1876.

membres, de Tarière iliaque par exemple, que le rétrécissement du calibre de l'aorte, provoque pendant la marche, non-seulement de la faiblesse et de l'engourdissement, mais aussi des douleurs plus ou moins vives dans les membres inférieurs. « Que l'on songe, dit M. Potain, aux sensations douloureuses, aux désordres des mouvements du cœur qui constituent l'accès d'angine de poitrine, que l'on se rappelle que ces accès surviennent toujours à l'occasion d'une marche fatigante, d'efforts musculaires, ou d'émotions vives, c'est-à-dire dans des circonstances où le cœur doit se contracter fréquemment et fournir plus de travail; qu'on se souvienne enfin que maintes fois on a rencontré sur le cadavre des malades atteints de cette affection, quelque rétrécissement avec ossification des artères coronaires, et l'on trouvera bien vraisemblablement que le cœur n'échappe pas à la loi commune, que lui aussi s'épuise vite quand ses artères ne lui peuvent pas donner le supplément de sang rendu nécessaire par un surcroît d'aclivilê el qu'alors il devient le siège de désordres douloureux, exactement comme fait le muscle d'un membre inférieur (1). »

En un mot, il ne suffit pas qu'il y ait simple athéromasie des artères coronaires, il faut encore qu'il s'y joigne le rétrécissement de la lumière de ces vaisseaux. Dès lors, lorsque le cœur n'est pas excilé, il reçoit assez de sang pour les besoins de son fonctionnement régulier, et le malade ne souffre pas; mais vienne une cause, une colère, une marche trop rapide, etc., qui précipite les mouvements cardiaques, le sang va manquer au muscle, aux nerfs, et l'on verra survenir des accidents éminemment douloureux qui empruntent leur degré, leur acuité, à l'importance de l'organe atteint, accidents en tout comparables à ceux que l'on observe dans la claudication intermittente des extrémités, à la suite de l'oblitération de l'artère iliaque, comparables aussi à ces fatigues douloureuses que les anémiques éprouvent si souvent dans certains muscles. Du reste, la statistique semble vouicûr confirmer celte théorie. Sur un relevé de 72 observations, les différentes lésions trouvées à l'autopsie ont été réparties de la manière suivante (2) :

Altérations des artères coronaires 38

Affections de laorte (anévrysme, insuffisance, aortite). . . 17

Dégénérescence graisseuse du cœur i

Péricardite 3

Pleurésie purulente 1

Lésion du foie i

Autopsies négatives 2

(1) Potain, art. Anévic in Dict. ency. de» sciences méd., t. IV, p. 3i7-3i8.

(2) Les résultais de cette statistique diOerent tnVpeu de ceux qui sont relatés daos la (b^ inaugurale de M. Gautier (1876).

ù'S considérations suffisent à prouver que Tischémie cardiaque n'est

[i.i> sans jouer un rôle dans la maladie que nous étudions; mais il

♦>t évident aussi qu'elle ne peut toujours rendre compte de tous

\^< symptômes observés; comment, par exemple, par cette théorie,

expliquer les cas de péricardite présentant les symptômes douloureux,

aoâlo<rues à l'angine de poitrine? — Dans l'observation si connue d'An-

dm], la douleur, qui était d'ordinaire peu intense, se réveillait tout à

roup, devenait d'une intensité extrême, partait de la région du cœur

pour se répandre < en traits de feu i dans tout le côté gauche du

thorax, et pour envahir aussi le membre thoracique du même côté (1).

L^ mêmes accidents sont constatés dans une obsarvation de pleurésie

porulente, où l'inflammation s'était sans doute étendue secondairement

au ()*^ricarde péri-aortiqne et aux nerfs qu'il renferme (2)? Or, la théorie

à^ lischémie cardiaque semble être en défaut pour expliquer ces derniers

n)s si bien observés; elle serait en droit sans doute d'invoquer l'état

'1'' >^mi-paralysie du myocarde survenant consécutivement à l'inflam-

nialion de la membrane séreuse qui l'enveloppe; mais alors, on pour-

nil objecter pourquoi les symptômes d'angine de poitrine ne se mon-

tr^Dt pas dans tous les cas où le muscle cardiaque plus ou moins

profondément altéré n'est plus capable d'accomplir un fonctionnement

r ,:ulier. La théorie de la névrite ou de l'irritation des nerfs différents

q^ii composent le plexus cardiaque, nous rend bien mieux compte de

Li production de ces accidents angineux dans certaines péricardites.

W plus, elle explique mieux les symptômes angineux que l'on a notés

<iaD:> certains cas de tumeurs du médiastin, d'adénopathie bronchique.

<^ ^st ainsi, pour ne citer que les principaux exemples, que Haddon a

iniuvi' chez un homme de trente-huit ans atteint d'angor pectoris, le

crf phrénique gauche comprimé par un ganglion bronchique en-

^'T^'M (8); que M. Baréty a rapporté dans un cas ces mêmes accidents

«iir^^Dus chez une femme affectée de tuberculisation pulmonaire, à Tir-

ribiion du pneumogastrique droit congestionné et comprimé par des

ol'i^m*^ ganglionnaires (4).

Ain>i donc, dans l'angine de poitrine sym'ptomatique, les altérations (l '^ neris cardiaques que l'autopsie a permis du reste de constater (Lan- « "-aux, Peler) ne sont pas sans avoir d'influence sur la production des 1 - i<i^Dls, et quand il s'agit de l'angor pectoris dit essentiel, il semble 'in^iie de révoquer en doute la nature névralgique des douleurs. Les !!r iliations douloiu*euses vers les autres nerfs semblent encore ajouter

* indnl, Oin. mèd., t. Hl, p. 17.

' ^ojn otMOTAtioii in thèse de Viguier, 4873, p. 57.

H»Moo, Edmb. med. Journal, XVI, p. 45, 1870. i Bvvtj. De Caàétkop€ihie trachéo^ronchique en général. Thèse de PAris, p. 193, 187 i.

aux preuves que nous avons déjà exposées. C'est là un dernier point que nous avons à étudier.]

Des plexus cardiaques, qui semblent être dans la plupart des cas le véritable foyer de cette névralgie, la douleur rayonne dans diverses directions : on la voit se propager suivant le trajet du nerf vague et des nerfs du plexus brachial. Gomment s'opère cette extension? Il n'est pa> aisé de s'en rendre compte, et Ton retrouve ici les difficultés que nous avons déjà signalées en parlant des névralgies multiples. Disons cependant que c'est dans une action morbide des centres nerveux plutôt que dans une communication de proche en proche par les filets périphériques des nerfs, qu'il semble rationnel de chercher l'explication de ces sympathies. Ainsi, pour suivre par la pensée la maixhe des phénonn'me? qui se succèdent, des nerfs cardiaques l'excitation pathologique sera transmise à la moelle; là elle s'étendra dans la profondeur du renlie rachidien, d'une part vers les origines du pneumogastrique (nerfe mixtes), faisant naître par le mécanisme de la sensation périphérique (théorème I de Mùller), les douleurs que le malade accusera sur le Irajet de ce nerf, et donnant lieu à la syncope, car on sait qu'en excitant le pneumogastrique on détermine l'arrêt des contractions cardiaques. D'autre part, l'excitation atteindra dans la moelle les filets radiculaires du plexus brachial et des nerfs intercostaux ^(1), de là l'engourdissement ressenti dans le membre supérieur et les douleurs des parois pectorales (névralgie brachio-thoracique de Piorry). Cette diffusion de l'excitation dans la moelle est, au surplus, l'unique hypothèse qui nous permette d'expliquer d'autres phénomènes sympathiques plus éloignés que Ton observe quelquefois dans l'angine de poitrine, tels que la constriction des mâchoires, les douleurs des membres inférieurs, la dysurie, etc.

[Cependant, M. Jaccoud (2) pense que les irradiations douloureuses se font plutôt de proche en proche par les rameaux anastomotiques de la périphérie qui relient, comme Lussana l'a bien constaté, le nerf vapi»* au plexus brachial, aux nerfs intercostaux, phréniques, grand sjTUpathique. En effet, l'expérimentation physiologique a prouvé que l'in il:ili«>n centripète du nerf de la dixième paire avait pour effet, au moment où cette excitation atteint la moelle allongée, d'arrêter la fonction respiratoire dans la phase de l'inspiration, ou de produire une accélération notable des mouvements respiratoires au. cas où l'excitation est moins forte. Or, on n'observe dans l'angine de poitrine ni accéléi'ation ni arrêt de la respiration; par conséquent, il serait plutôt démontré que \v<

(I) Voyez pour plus de développement la Iht'se de M. Leoni : Considérations tw la necraly^ des nerfs intercostaux. Paris, 1858.

Ci) Art. AifGiNE DE POITRINE, Dict, de chir. et méd. pratiques, t. II, p. 505-506.

intidiations douloureuses ne se fout pas an moyen des centres nerveux, mais bien plutôt pai* rinterinédiaire des filets nerveux de la périphérie.] Quant à la préférence des in*adiations douloureuses pour le côté gauche du corps, sans chercher à en donner la raison, nous nous contenterons de rappeler que Ton retrouve la même prédilection dans une foule d autres névroses, par exemple dans la névralgie intercostale ou lombo-abdominale, dans l'anesthésie hystérique, etc.

Il se peut aussi qu'au lieu d'avoir pour point de départ les plexus cardiaques, comme nous venons de le supposer, l'excitation morbide naisse dans un autre point du trajet des nerfs qui entrent dans la composition de ces plexus, sans qu'il en résulte de notables différences dans les symptômes de la maladie. Nous ignorons quel rôle peut jouer sous ce rappoit le nerf grand sympathique ; quant à la huitième paire, sa névralgie parait n'être autre chose que l'angine de poitrine elle-même : les faits publiés par M. Bouchut et que M. Lartigue veut distraire de l'aflection qui nous occupe, en leur donnant le nom de pneutnogastralgiey ne paraissent pas suffisamment distincts des cas d'angine de poitrine pour qu'on doive les ranger dans une catégorie spéciale. Il ne répugne pas même d'admettre, au point de vue physiologique, que dans certains cas d'angine de poitrine le foyer de l'hyperesthésie puisse être dans les nerfs du membre supérieur ou dans les nerfs intercostaux, et que les plexus cardiaques soient alors l'aboutissant de l'excitation morbide de la moelle, au lieu d'en être l'origine ; mais, il faut bien le reconnaître, ce qui manque, ce sont les preuves cliniques à l'appui de cette ingénieuse supposition.

Enfin, on a pu encore imaginer que chez d'autres malades la névrose en question est tout à fait étrangère à la périphérie nerveuse, qu'elle a {lour siège primitif la moelle elle-même, et que tous les symptômes d'hyperesthésie profonde et superficielle, viscérale et pariétale, qui raccompagnent, ne se développent que consécutivement à cette excitation spinale, à titre de sensation périphérique. C'est même de cette manière qu'on a tenté de théoriser les faits d'angine de poitrine avec absence de loule U5sion appréciable du cœur ou des gros vaisseaux.

[Il est bien difficile de choisir une opinion au milieu de ce dédale d'explications qui se contredisent et se détiiiisent. Pour nous, l'erreur de la plupart des auteurs vient de ce qu'ils ont voulu élever l'angine de poitrine au rang d'une entité morbide; or, elle n'est, en réalité, qu'un î^yrnptôrae de maladies diverses et variées, au même titre, du reste, que les palpitations ou la syncope. C'est ainsi qu'on observe dans un cas des altérations évidentes des nerfs cardiaques et phréniqucs avec les 5)Tnpiômes ordinaires de cette névrite ; que dans d'autres, le cœur a subi une dégénérescence rapide, ou qu'il a été atteint d'une ischémie subite

provoquée par roblitùration des artères coronaires ossifiées; d'aulr^« fois encore l'autopsie ne fait rien découvrir, et force est bien alnn d'admettre une affection de nature névralgique, surtout lorsqu'elli coïncide avec d'autres névralgies ou qu'elle leur succède chez des personnes nerveuses ou hypochondriaques. Dans ces cas même, le point d»' départ de la névrose douloureuse ne pourrait-il pas être cenlral, comme nous l'avons admis pour les autres névi*algies, et ne voyons-nous pas, par exemple, dans certaines maladies de la moelle qui se terminent si souvent par des symptômes bulbaires, des accidents reproduire plus ou moins exactement le tableau d'un accès d'angine de poitrine averses conséquences funestes? C'est qu'en effet, la sternalgie, dans certains cas, présente les accidents d'une véritable paralysie du nerf pneumogastrique : à la sensation d'angoisse inexprimable se joignent parfois la précipitation extrême des battements du cœur et la lenteur des respirations. D'autres fois, au contraire, ce sont les symptômes principaux A* l'excitation du nerf vague qui se produisent, tandis que dans d'autre^ circonstances les fonctions circulatoires et respiratoires sont complet»ment indemnes, le pouls radial est normal, la respiration régulière. Dans un cas la douleur irradiée fait défaut, dans un autre la douleur cardiaque est à peine appréciable. C'est ainsi que M. Bernheim rapporte l'observation d'un homme dont les accès étaient caractérisés par une angoisse inexprimable, de la suffocation, un état syncopal, la crainte de mourir durant une demi-heure à une heure. En dehors de ces crises, qui revenaient à longs intervalles, le cœur fonctionnait bien, nVtait pas hypertrophié, les battements étaient réguliers, la respiration élaii normale. Vers la fin, les attaques se rapprochèrent, le malade mourut pendant la nuit brusquement d'une syncope, sans qu'il eût jamais présenté pendant sa vie la douleur caractéristique de l'angor peclori>. C'est là sans doute un exemple d'angine de poitrine sans angine, dont les observations ne seraient peut-être pas très-rares (1).

Par conséquent, celte affection est assez souvent caractérisée par la multiplicité des lésions, la variabilité des symptômes; elle appartieui à l'ordre des névralgies, et, comme celles-ci, elle peut être d'origio'' centrale ou [)ériphérique, elle peut survenir consécutivement à la compression, à l'irritation des filets nerveux, à leur inflammation mêni^: comme elles aussi elle peut surcéder à l'anémie, surtout quand ceti»' anémie est locale, et si elle se termine souvent par la mort, c*esl q»' le cœur est mai innervé, mal nourri, altéré dans son influx ner\»'i\ comme dans sa nutrition musculaire. Chaque lésion a sa signature s\" • ptomalique dans ce concert si complexe d'accidents qui caraclényii'

<1) Bernlieim, Leçon de clinique médicale. Paris, 1877, p. 206.

Taccès de steraalgie; ainsi par exemple, tant que le cœur n*est pas atleiot dans sa puissance contractile , il bat normalement et ne présente ]Kis d^altération appréciable dans son rhythme; mais si, par suite de la prolongation de l'état ischémique, les fibres charnues se sont déjà déiréoérées, il est incapable dès lors de résister à une forte douleur, et il 5'arrète.]

Dl4G50stic. — a. Comme nous l'avons déjà dit, l'angine de poitrine est une maladie apyrétique, essentiellement caractérisée par des 3(iès douloureux que séparent des intervalles de calme parfait. Le sii^e de la douleur au-dessous du sternum et un peu à gauche, son mode (iorticulier, ses irradiations spéciales, le défaut de gène réelle de la respiration et de la circulation malgré les angoisses les plus affreuses, constituent un ensemble de caractères assez tranchés pour qu'il soit en .^'oéral facile de reconnaître la maladie. Cependant des lésions du > -lar et du poumon accompagnées de douleur et d'un certain degré J oppression ont été souvent confondues avec la sternalgie, ce qui n'a pa> peu contribué à l'obscurité qui couvre l'histoire de cette dernière afftxtion. Grâce aux progrès que l'auscultation a imprimés au diagnostic, d'.' semblables méprises deviennent de plus en plus rares aujourd'hui. La dyspnée excessive qui existe dans V asthme au moment de l'accès, les bruits si caractéristiques qui se produisent dans les bronches, l'ex- [''iloration, l'aspect cyanose du malade, ne laisseront aucun doute sur la véritable n^ure de l'accès.

[De même, dans V embolie pulmonaire y la dyspnée intense, les circonslaoi PS étiologiques qui ont présidé à l'explosion de la maladie, sont des «i'-ments de diagnostic qu'il ne faut pas négliger.]

Les symptômes asphyxiques qui accompagnent les maladies chroniques du cœur et que certains médecins continuent d'appeler impro- IT^ment Vasihme cardiaque^ seront toujours aisément distingués de iao;nne de poitrine. Reste, il est vrai, le cas où celle-ci s'ajoute à titre de complication ou d'épiphénomène à une lésion plus ou moins avancée des orilices et des parois du cœur; mais encore en pareille cirn>Dstance, on arrivera sans peine à formuler le diagnostic, en tenant impartialement compte du trouble de l'innervation attesté par les sensatk*Q> du malade, et de la lésion matérielle que révèle l'exploration physique des organes circulatoires. — [Il est bien entendu aussi que l'on ^ doit jamais confondre avec l'angine de poitrine, les douleurs rctro- >t(rmales le plus souvent symptomatiques de maladies de l'aorte, ou de i*'Mons anciennes du péricarde péri-aortique ; ces douleurs qui peuvent parfois présenter des irradiations diverses ne sont pas, en effet, accomp'.D«'es de cette angoisse particulière qui caractérise si bien les accès

danger pectoris.]

b. Si maintenant nous passons à un autre ordre d'aiïections, ayant pour attribut principal la douleur, nous voyons d'abord que TabseDc^ de la douleur sous-sternale dans les cas de névralgies dorso-intercostales, brachio-lhoraciques, cervicales, suffira à elle seule pour empêcher qu'on ne confonde ces hyperesUiésies extérieures avec l'angine de poitrine.

[La névralgie diaphragmatiqiie peut exister à l'état isolé, c'est-à-dire sans la participation d'une névralgie cardiaque. Dès lors, on pouiTa reconnaître la maladie d'après l'existence des points douloureux et surtout d'après le trouble de la respiration. Ajoutons que la névralgie diaphragmatique simple ne s'accompagne pas de cette douleur angoissante qui distingue si bien celle de l'angine cardiaque. C'est même là le caractère le plus sérieux du diagnostic; car, dans l'une comme dans l'aulre maladie, on observe les irradiations douloureuses sur le trajet des plexus brachial et cervical.]

c. Quant à la détermination de Yespèce d'angine de poitrine à laquelle on aura affaire, avons-nous besoin de répéter qu'on pourra tout au plus considérer cette névrose comme essentielle quand on n'aura constaté aucun signe d'une affection du cœurou des gros vaisseaux; que si celte névrose se montre chez une personne ayant présenté des symptômes de goutte ou procédant de parents goutteux, on pourra croire que la diathèse arthritique n'est pas étrangère à son développement, etc. ?

[D'après M. Peter, et suivant la théorie que nous avons exposée, il >erait toujours facile de faire le diagnostic de l'angine de poitrine qu'il appelle névritiquej de l'angine de poitrine névralgique. L'une étant due à l'inflammation du plexus cardiaque émanée des altérations diverses de l'aorte s'accompagne, par le fait de la propagation de cette phleninasie aux nerfs diaphragmatiques, des symptômes communs des névril('s cardiaque et phrénique. L'autre, qui est réellement une névralgie, un simple trouble fonctionnel, n'est pas consécutive aux altérations de l'aorte et présente très-rarement ce retentissement douloureux vers le nerf phrénique ; elle est, du reste, une maladie de la jeunesse, pouvant survenir et survenant principalement chez les hystériques, les névropathes, les hypocondriaques, etc. L'angine de poitrine névritique, au contraire, est l'apanage de la vieillesse et de la vieillesse anticipée des alcooliques, des rhumatisants, des goutteux, etc. Les malades ressentent dans l'intervalle des attaques des douleurs sourdes, continut\^, que l'on peut surtout pra\'oquer par la pression sur le trajet du n<'rf phrénique enflammé. Dans l'angine de poitrine névralgique, au ton* traire, les douleurs ne survivent pas aux attaques et sont compléleinenl absentes dans leurs intervalles.

Cette distinction est certainement importante, comme nous le verrous

plus bas, au point de vae du diagnostic et du traitement. Du reste, pour mieux fixer les idées à ce sujet, nous reproduisons le tableau des différeuces qui séparent les deux variétés d'alTection.

AHCOaS DB PORBimC KtTEITiQOK. AHGIHB DC POITMIE RiVBALCIQITE.

f* Maladie ranreiiaDt surtoat dans la vieil- 1» Maladie de la jeunesse pouvant survenir

km^j et dans la vieillesse anticipée (alcoo- chei les hystériques, les névropathes, les hjpo-

fisme, tabagisme chronique, etc.), dans les condriaques, à la suite d*abus de tahac (taba«

diaUièses accompagnées de Tusure précoce des. gisme aigu), ^'théliimis (goutte, rhumatisme, etc.).

^ Altérations de Taorte (aortite, athérômes 2« Pas d'altérations aortiques ni péri-aor-

ariériels, dilatation, anévrysme de Taorte), tiques. Nerfr du plexus cardiaque absolument

donnant lieu à l'inflammation du péricarde sains (névralgie cardiaque). p^-aortiqoe et des nerfs du plexus cardiaque {nhrite renHêqne).

3» Le plus souvent, par suite de la propa- 8» Retentissement rare du côté du nerf

fation de la phlegmasie du plexus cardiaque phrénique et absence de douleurs aux inser-

ara oerfs diaphragmatiques, symptAmes com- tions diaphragmatiques. mons de névrite cardiaque et phrénique.

4« Douleurs sourdes et continues dans les ^ Absence de douleurs dans Tintervalle des

serfs atteints pendant l'intervalle des attaques, attaques.

5» Affeetioa grave se terminant le plus son- 5« Affection ordinairement de peu de gravent par la mort vite, se terminant par la guérison.

^ Traitement de Vin/lammation par les 6o Traitement de la névrate par les iiy'ec-

émiasions sanguines. et les révulsifs locaux. tions sous-cutanées de morphine, Thydrothé-

rapie, les antispasmodiques, les stimulants diffusibles.

Ajoutons enfin à tous ces caractères que, chez certaines personnes, les attaques d'angor pectoris sont exclusivement nocturnes, et que dans f es cas, il s'agit souvent d'angine de poitrine sunenant chez des rhumatisants ou des névropathes (Potain (1). De plus, si les accès chez les hystériques, ne le cèdent en rien comme intensité à ceux qui surviennent chez les individus atteints d'affection du cœur, ils peuvent se répéter, et ils se répètent plus souvent sans amener un trouble considérable de la santé. Nous citerons à l'appui le fait d'une malade hystérique, bien observée par H. Rigal (2), et qui dans un espace de deux ans, fut prise plus de deux cents fois d'accès d'angine de poitrine extrêmement intenses, accompagnés de l'angoisse et de l'anxiété caractéristiques. Quelle diflërence, au point de vue de la gravité, avec l'angine de poitrine des cardiopalhes ou même des goutteux, qui peut tuer si rapidement les malades dès les premières atteintes du mal !

d. Est-il possible d'aller plus loin dans l'appréciation exacte et précise du diagnostic, et doit-on, comme Eulenburg (â) l'a proposé, distinguer nettement les cas nombreux où l'angine de poitrine présen-

(1; Communication orale.

(1) Communication orale.

(3) Eulenburg, article ARGiifE OC PORRorE ia Handbuek der Pathohgk von Ziemssen, p. 49.

terait un aspect différent suivant la variété des fibres nerveuses atteintes? Sans doute, dans certains cas, les symptômes appartiennent plutôt à l'excitation de tel ou tel nerf, comme nous Tavons dit plus haut; et pour ne citer qu'un exemple, si le cœur est tantôt accéléré, tantôt ralenti, c'est que les mêmes éléments nerveux ne sont pas touchés; aussi, est-il possible, par l'analyse rigoureuse et physiologique des symptômes, de localiser le siège à peu près exact de la lésion. Eulenburg admet les quatre types suivants d'angine de poitrine :

1" Angine de poitrine cardiaque excito-molrice, ou cardio-centrale agngliomiaire. — Dans ce cas, il s'agit d'une lésion directe des ganglions excito-moteurs du cœur. Suivant que l'action de ces centres «,^anglionnaires est augmentée ou diminuée, les battements du cœur sont précipités ou ralentis, et l'on comprend bien que, sous l'influence du rétrécissement des artères coronaires, la nutrition du cœur souffre nonseulement dans son élément musculaire, mais aussi dans son influx nerveux, dont le fonctionnement est troublé;

^l'* Angine depoitrlne pneumogastrique^ c'est-à-dire par lésion du système modérateur du cœur ou du nerf vague. — Tantôt le point de départ de la névrose du pneumogastrique est direct; tantôt, et plus rarement, il est réflexe (affections de l'abdomen retentissant par voie réflexe jusqu'au centre du nerf vague). Or, dans les deux cas, on observe un ralentissement des battements cardiaques, et même parfois un arrêt momentané du cœur, la plénitude et la dureté du pouls, des troubles concomilanls de la phonation et de la déglutition, symptômes qui traduisent l'excitation du nerf pneumogastrique. — La paralysie de ce nerf, bien plus rare, se manifesterait, au contraire, par l'accélération du pouls. Dans un cas observé par M. Gueneau de Mussy (1) le malade présentait à chaque accès, des symptômes de congestion pulmonaire intense, se pn>duisant et disparaissant avec les douleurs et s'accompagnant d'accélération des battements cardiaques. Ces symptômes traduisaient certainement la paralysie du nerf pneumogastrique.

3° Angine de poitrine sympathique excito-motrice, c'est-à-dire juir lésion des nerfs sympathiques accélérateurs du cœur. Le pouls est ac*'r»léré et Ton ne constate pas les symptômes d'excitation ou de paralysi-^ du nerf vague ;

A" Angine de poitrine vaso-motrice j ou par troubles de l'innervation vaso-motrice. — L'irritation des nerfs vaso-moteurs peut se traduire par un spasme artériel plus ou moins généralisé, et alors, les symplori.'> d'angor pectoris sont précédés par la pâleur, le refroidissement de l.i peau et des extrémités, le rétrécissement des artères périphériques. Les stimulants, les diaphoré tiques, l'application de corps chauds ^u^ ii

(1) Communicalion orale.

peau, et tous les moyens capables de diminuer ce spasme artériel, peuvent dès lors faire cesser les accidents (Nothnapel). — D'autres fois, ces troubles d'innervation vaso-motrice, au lieu de précéder Fattaque d'angiae, l'accompaptient et la suivent.

Cette distinction clinique, au lit du malade, est le plus souvent difficilejmpossible 'même, surtout dans les cas du reste les plus communs, où les ganglions intrà-cardiaques, et les différents nerfs qui composent le plexus cardiaque, sont atteints. Tout au plus, est-il possible de démêler au milieu des symptômes la part prépondérante de tel ou tel système de nerfs.]

Pronostic. — L'angine de poitrine est une affection presque toujours très-grave; elle forme sous ce rapport une triste exception à la bénijroité générale des névroses, exception facile à concevoir lorsqu'on réilt'chit à l'importance de l'organe frappé. Quelques auteurs la considèrent comme nécessairement mortelle; c'est là une exagération, sans doute, moindre cependant que celle des pathologistes par qui cette affection est décrite comme étant sans danger.

C'est surtout au point de vue du pronostic qu'il est nécessaire de bien déterminer la variété de la maladie à laquelle on a affaire. La sternalgie essentielle est celle qui présente les conditions les moins défavorables» surtout si le malade est jeune. L'angine symptomatique est toujours trosredoutable, toutefois elle n'est pas non plus fatalement mortelle et c'est à ce point de vue que la distinction entre la névrite et la névralgie est d'une grande importance.

Suivant la remarque de Desportes, des accès rapprochés allèrent rapidement la constitution, tandis que des paroxysmes séparés par de longs intervalles de repos, laissent les malades dans un état général satisfaisant. Mais il semble que dans ces cas les attaques gagnent en gravité ce qu'elles perdent en fréquence, et lorsqu'il s'est écoulé plusieurs années entre deux accès consécutifs, presque toujours la récidive devient mortelle après le troisième et le quatrième paroxysme.

Si, dans le cours d'un paroxysme, la douleur qui ne s'était jamais étendue plus loin que le coude, vient à se propager jusqu'aux extrémités des doigts, elle annonce pour l'ordinaire une mort subite très-prochaine, soit dans l'accès actuel, soit dans le suivant. S'il survient des vomissements, le péril est imminent.

Traitement. — La thérapeutique n'a quelques chances de succès que si Tangine de poitrine est essentielle : les préparations opiacées et antispasmodiques, les injections sous-cutanées de morphine peuvent alors lui être opposées avec avantage. Ileberden conseillait à ses malades de prendre le soir de dix à vingt gouttes d'une teinture opiacée. La poudre

de Dower a été prônée par Jiirine, qui Tadministrait également le soir i la dose de trois ou quatre grains. Parmi les substances antispasmodiques, nous signalerons comme ayant été plus spécialement vantées : la valériane, Tasa fœtida, le camphre, l'extrait de ciguë, l'oxyde de zinc, le castoréum, le musc, l'éther et l'ammoniaque. [D'après M. Colin, respril de Mindérérus, excitant diffusible, agit très-favorablemént sur la respiration et peut être employé avec avantage. L'arsenic parait avoir également réussi dans quelques cas, comme les auteurs anglais l'ont démontré. Ainsi Anstie affirmait que ce médicament possède une action spéciale contre toutes les névralgies du cœur, et Handfield-Jones(4), Balfour (2), citent plusieurs cas où l'emploi de la médication arsenicale a été suivie des meilleurs effets.

Pour calmer rapidement la douleur si vive qu'éprouvent les malades, on peut avoir recours non-seulement aux injections morphinées, mais aussi à l'emploi du chloral hydraté, soit par la bouche, soit en lavement à la dose de 1 à 3 grammes. — Les inhalations de chloroforme ont été employées avec succès par M. Carrière (3). Nous pensons que l'on ne doit jamais avoir recours à ce moyen; dans l'angine essentielle, simplement névralgique, le danger ne serait sans doute pas grand, et c'est peutêtre seulement dans ces cas qu'un médecin anglais, Balfour (4), assure en avoir toujours retiré d'excellents effets; mais, dans l'angine symptomatique, il serait de tous les instants pour ainsi dire, puisque ces inhalations peuvent conduire avec la maladie elle-môme à une syncope mortelle. — Nous devons aussi une mention à un nouvel agent, le nitrite d'amyle ou amyl-nitreuxqui, découvert par le chimiste français Balard, est entré récemment dans le domaine de la thérapeutique. D'après Lauder Brunton, qui le premier a eu l'idée d'employer ce médicament dans les accès d'angine de poitrine, d'après Iladdon (5), Hilton Faage (6), Amez- Droz (7), etc., les inhalations de nitrite d'amyle à la dose de 4 à 10 gouttes sont suivies des meilleurs effets. Il nous est encore impossible, en ce moment, de recommander l'emploi d'un agent médicamenteux qui doit être soumis à de nouvelles et décisives expériences; du reste, s'il produit la dilatation des vaisseaux, il n'est pas encore prouvé qu'il soit doué d'une action sédative et, dans tous les cas, il est d'un emploi très-dan-

(1) C. Handndd-Jones, Cardiac neuroses in sit^ies, or functional nervous ^Usordert. 1^'". p. 584.

(2) BaKour, Lecture XII, Upon angina pectoHSf and other formt of cardiac paUUy tic, im Clinical lectures on dinease ofthe Heart and Aorta, 1876, p. 280.

(3) Note sur VapplicatUm des inhalations anesthésiques au traitement de certaines névrof» des appareils respiratoire et circulatoire {Bull, de thérap.,, 1852).

(A) Loc. cil.

(5) Haddon, Nitiit of amyl in angina pectoris (Edinburgh med. /oum., t. XVI, 1»* farti'» p. 45).

(6) The Lancety 1869.

(7) Arch. de physiologie^ 1873. Voyez aussi : thèses de Veyrières, 1874, de Marsal, 18T5,

^ereui. Les rnémes objections peuvent être faites à la belladone, qui a seulement pour effet d'activer la circulation.]

Lieonec était partisan de remploi du majj^nétismc : il faisait appli* quer deux plaques d'acier fortement aimantées, d'une ligne d'épaisseur, de forme ovale et légèrement courbées sur le plat, pour s'accommoder à la forme de la poitrine, l'une sur la région prérordiale gauche, et l'autre dans le dos, de manière que les pôles fussent exactement opposés et que le courant magnétique traversât la partie affectée; dans quelques cas, il faisait appliquer un vésicatoire sous la plaque antérieure. — Aujourd'hui que l'électricité a été si heureusement appliquée à la thérapeutique des affections nerveuses, et que son emploi est susceptible d'être varié de tant de manières, on peut espérer en retirer dans l'angine de poitrine des avantages plus grands que ceux obtenus autrefois. Duchenne se loue surtout de la révulsion extrêmement intense qu'on produit à la peau au moyen des pinceaux électriques (I).

Pendant l'attaque on fera des frictions irritantes sur toute la surface cutanée, on promènera des sinapismes sur les membres inférieurs, des vésicatoires seront appliqués sur les parois thoraciques au niveau des parties douloureuses. [Un des malades de Romberg réussissait toujours à calmer ses accès en prenant de la glace. Cette médication si simple, qui n'expose à aucun accident, peut être utilement conseillée.]

Pour prévenir le retour des accès, on s'attachera à modifier autant que possible les conditions pathogéniques générales, telles que la diathèse goutteuse, Fétat nerveux ou anémique, etc.

[Bretonneau, de son côté, a mis en usage une médication qui n'a pas été sans produire quelques bons résultats et qui consiste à administrer le bicarbonate de soude, soit seul, soit associé à la belladone. Le malade prend d'abord â grammes de bicarbonate de soude (un gramme au commencement de chaque repas) ; on augmente progressivement la dose, si la tolérance le permet, jusqu'à 8 à 10 grammes par jour, puis au bout de 10 jours, on suit la même progression décroissante. On suspend temporairement la médication durant 20 ou ^25 jours, et ainsi de suite pendant plus d'une année. Pendant le temps où Ton interrompt le bicarbonate de soude, on prescrit des pilules conlenant un demi-centigramme d'extrait et un demi -centigramme de poudre de belladone» en ayant soin d'augmenter progressivement la dose jusqu'à l'apparition de quelques phénomènes toxiques.

Daprès M. Peter, les indications thérapeutiques sont différentes suivant qu'il s'agit d'une angine de poitrine névritique ou d'une angine de poitrine névralgique.

(!) Duchenne de Boulogne, De VéUctrUation loealitèe, 3« édit., 187:2, p. 808.

Zii NÉVROSES DE L\ SENSIBILITE.

Dnn> le premier ras, les érnis'-ion'î s'inpiiin^s lorries pounx^nl êlr»» or(lonn»'es el avec elles, les venlou^#*s et !#•> v»'sicaloires. Les s;m;!ih'»^< g<'n»'niles sont-elles indiquées lorsque les phénomènes inflamrimloiiv> sont accusés? Nous n'oserions i»as It-s conseiller, dans la craint*» d'amener une sjTicope, mal^^ré Foliv^rvation pourtant si concluant»^ de M. H^nieux (h. Dans Tintenalle d»'S accès, il sera utile de faire d»? hadi^^'onnajres de teinture d'iode sur la n*^non prérordiale, el l'on pourrait même appliquer de petits cautères volants souvent répèlt^s au niveau du deuxième et du troisième espace intercostal {rauche. Au mth ment de l'accès, on emploiera aussi le marieau de Mayor, une \Vncation rapide au moyen de l'ammoniaque, s'il est nécessaire d'ajiir promptement.

Dans les cas d'angine de poitrine franchement né\Taljrique, les èini^ sîons sanguines, les rcMilsifs seront moins utiles. Mais l'emploi d»* l'opium, des injections de morjihine, des antispasmodiques, du bnv mure de potassium, trouve son application. Les préparations de di^riial • seront également utiles dans les deux cas. Quant à l'hydrothérapie nous pensons qu'elle peut rendre de très-grands senices, mais seul»*ment dans les cas où Tangor pectoris affecte la forme d'un désordre purement fonctionnel. Ce traitement doit être appliqué en dehors d»'S attaques et soumis aux règles suivantes bien formulées par M. B*'*ni- Biude (2) : c Pour procéder avec méthode et sûreté, il faut toujours commencer par des applications légères en ayant soin d'accentuer K* mouvement de réaction dans les parties inférieures par des bains de pieds donnés avant la séance hydrothérapique proprement dite. On ♦emploiera de préférence la douche mobile qui peut être maniée avec jdus de précision que les autres procédés; on insistera de préférence surl»-^ membres inférieurs, et on ne généralisera Tapplication que lorsque le malade sera complètement acclimaté. >

Enfin, dans certains cas, quand il se joint des symptômes d*anémie à ceux du nervosisme, il sera bon d'employer les préparations ferrugineuses, arsenicales, les toniques, etc. Mais les bains de mer sont absolument contre-indiqués, et parmi les stations hydro-minérales, il nen existe pas qui s'adresse directement aux accès d'angine de poitrine. Cependant, contre l'état nerveux qui est si souvent la cause et l'origine de ces accès, les eaux sédatives de Néris pourraient produire de bons résultats; il est inutile sans doute de recommander la plus grande prudence dans l'application de ce traitement hydriatique.

Ainsi donc, l'indication consiste non-seulement dans le traitement de l'accès, mais aussi dans celui des maladies générales qui le provoquent.

(1) Angine de poitrine traitée arec succès par les saignées coup sur coup {Union mêtf , {iv''

(2) Béni-Barde, Traité théorique et pratique d'hydrothérapie, 1871.

ARTHRALGIE. 343

Nous venons de dire que celle m(»(]iratîon devait varier suivant qu'elle s'adresse à Tanémie ou au nervosisme. Nous pourrions ajouter que remploi de Tarsenic, de Piodure de potassium est indiqué chez les individus atteints de rhumatisme chronique, que les sels de lilhine conviendront particulièrement aux goutteux. Pour ne parler que de ces derniers malades, la médication doit porter sur trois points : l"" traitement de la diathèse; 2* traitement des lésions inflammatoires aortiques ou périaortiques; 3* traitement des ac^ès. C'est seulement en se conformant à ces principes si importants qu'on peut arriver aux meilleurs résultats.] Telle est, en résumé, la médication active qu'on dirige contre l'angine de poitrine ; il faut en outre que le malade s'entoure d'une foule de précautions hygiéniques, qui ont été formulées par Jurine avec beaucoup de soin, c On conseillera aux malades, dit cet auteur, de vivre, s'il est possible, à la campagne, pour fuir les soucis des affaires; d'occuper de préférence un appartement au rez-de-chaussée, pourvu qu'il ne soit pas humide, de faire de petites promenades à pied, ou mieux en voiture. Le régime devra consister en une nourriture très-simple, mais autant animale que végétale, afin de ne pas trop diminuer les forces; dans ce but, 00 permettra aux malades un peu de vin aux repas, qui seront au nombre de trois par jour, pour ne pas surcharger l'estomac ; le souper sera même très-léger, et ils se coucheront deux heures après l'avoir pris. Les malades en se levant prendront un lavement pour entretenir la régularité des garde-robes; ils renonceront à tout commerce avec le sexe, car de telles jouissances ne peuvent être que très-nuisibles dans cette maladie; ils éviteront l'humidité et se tiendront vêtus chaudement; ils prendront des baiiis froids par immersion; de plus, on s'efforcera de les mettre à l'abri des émotions morales môme les plus légères. >

[A ces sages prescriptions nous avons à peine besoin d'ajouter que les malades devront s'abstenir de fumer. Nous avons trop souvent vu la maladie guérir complètement après la cessation complète de cette habitude, pour ne pas insister tout particulièrement sur ce point. — Ne pas marcher, autant que possible, contre le vent, puisqu'on a vu souvent des attaques d'angor pectoris survenir dans ces conditions.]