V. — Arthralgie (douleurs nerveiues des artioalAtioxis

I. — Bekj. Brodie. — Lectures illustrative of certain locàt nervous af^

fedions. Londres, 1837, in-8, p. 37 et suivantes. — Netêralgia of the Jointe^ 1860. CocLsoN. — Hy$terieal affections of the hijhjoint {London Journal of medicin.

My 1851.) R. Barwell. — il treaUse on diseases of thêjointi, on hystérie psetido-diseases of

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Verxecil. — Mém. sur le diagnostic, le pronostic et le traitement de la coxalgie.

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Chabalier. — De Vaction du sulfate d'atropine dam la coxalgie hystérique. {Mém.

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par A. Blum.) Bach. — De la coxalgie hystérique. Thèse de Paris, 1874. Meyer. —Berl. Kl. Wochens., p. 310, 1874. Decaesteker. — Arthralgies et douleurs articulaires ; Étude séméiotiqtie. (Thèse

inaug. de Paris, 1875.) A. Blum. — Des arthropathies d'origine nerveuse. (Thèse d'agrégation, 1875.)

Définition. — Sous le nom de névralgie articulaire^ d^arihronévraU gis, d'arthralgiej de douleurs nerveuses des articulationsy etc., nous désignerons toutes les douleurs articulaires qui ne sont sous la dépendance d'aucune altération de l'article.

[Sous l'influence de lésions diverses du système nerveux périphérique ou central, parmi lesquelles il faut signaler les lésions traumatiques ou spontanées des nerfs, les maladies traumatiques ou spontanées de la moelle, les maladies du cerveau (hémorrhagie^ ramollissement), IV taxie locomotrice, etc., il peut se développer, et il se développe souvent des lésions plus ou moins profondes des articulations. Ces faits, qui ont été parfaitement mis en évidence et étudiés par K. et W. Mitchell, par MM. Brown-Sequard et Gharcot, ne rentrent pas dans notre définition, par conséquent ils n'appartiennent pas à notre sujet. ïls démontrent tout simplement que les lésions nerveuses que nous venons d'énumérer rapidement, sont capables de produire du côté des articulations des troubles trophiques qu'on observe si communément du côté de la peau, mais la clinique et l'anatomie pathologique nous enseignent qu'il faut voir là autre chose que des troubles fonctionnels.

Dans les arthropathies prémonitoires des hémiplégiques (signalées pour la première fois par M. Lasègue (1) qui, survenant chez un individu non rhumatisant et non goutteux, plusieurs semaines et mèin»" plusieurs mois avant l'attaque d'hémiplégie, ne s'accompagnent ni dr^ rougeur à la peau, ni de tuméfaction, ni d'épanchement synovial, on pourrait prétendre que les lésions articulaires sont complétemenl nulles, et qu'il s'agit dès lors seulement de douleurs nerveuses. Mai> les analogies sont là pour nous prouver qu'il n'en est pas ainsi; el, puisqu'après une attaque d'hémiplégie, les mêmes douleurs suniennent accompagnées de lésions articulaires qui ne sont certainemenl

(1) Cité par Blum. (Thèse d*agrégation.)

ARTHRALGIE. 347

pas provoquées par rimmobilité ou le traumatisme, nous devons attribuer aux mêmes causes, ranger dans la même classe, toutes ces arthropathies d'origine nerveuse. Ce ne sont donc pas des arthralgiesj et nous n'avons pas à les décrire ici.

Notre étude doit comprendre tous les faits que Brodie a si bien observés, et nous ne saurions mieui faire que de mettre sous les yeux du lecteur les principaux passages des leçons cliniques faites par cet auteur sur cette singulière hypéresthésie : ]

f Souvent, les symptômes sont rapportés à l'articulation de la hanche ; ilsoDt alors une grande ressemblance avec ceux des maladies qui affectent les os et les cartilages; cependant un examen fait avec soin vous laissera rarement dans le doute au sujet du diagnostic. H existe dans la hanche et dans le genou une douleur qui est augmentée par la pression ou les mouvements du membre, et la malade reste souvent couchée dans une position invariable; mais cette douleur n'est généralement pas fixée dans une seule partie, elle est étendue au membre entier. Vient-on à presser sur la hanche, la malade se recule et pousse des cris; mais elle ne fait pas moins lorsque la pression est exercée sur Tilium, ou sur le Qanc à la hauteur des fausses côtes, ou sur la cuisse, ou môme sur la jambe au niveau de la cheville, et partout cette sensibilité morbide siège principalement dans la peau. Si vous pincez les téguments en les soulevant en même temps, la malade se plaindra bien plus que si vous seirez avec force la tête du fémur contre la cavité cotvioïde. Son attention estelle fixée davantage sur l'examen dont elle est l'objet, la douleur qu'elle éprouve en sera augmentée ; que son esprit soit occupé par la conversation, à peine se plaindra-t-elle de ce qui, dans un autre moment, aurait occasionné une torture. D'ailleurs, il n'y a ni amaigrissement des muscles fessiers ni aplatissement de la fesse, et l'aspect de la malade est bien diiïérent de celui que vous vous attendriez à trouver, si les os et les cartilages d'une jointure étaient dans un état d'ulcération. On n'obsenre pas davantage ces soubresauts douloureux du membre pendant la nuit, ni ces rêves effrayants qui marquent l'existence de cette dernière affection. Quelquefois la douleur empêche la malade de s'endormir; mais, une fois le sommeil venu, il continue avec calme pendant plusieurs heures successives. Et cet état de choses peut persister durant des semaines, des mois, et même des années, sans aboutir à la formation d'un abcès ni à aucune autre conséquence fikheuse. Il peut y avoir soupçon d'abcès (j'en ai vu de nombreux exemples), mais ce soupçon ne se réalise jamais. Parfois il existe une tuméfaction générale de la cuisse et de la fesse, conséquence, soit d'un état turgide des petits vaisseaux, soit d'un épanchement dans le tissu cellulaire (j'attribue le gonflement à la première de ces causes lorsque les parties ne forment pas de creux par la pression et ne gardent pas l'empreinte du doigt); mais cette tumé-

faction ne ressemble pas à celle produite par un abcès. Dans quelques cas rares il y a une saillie mieux limitée, circonscrite, mais toujours bien différente de celle que produirait un abcès. Elle ne présente pas de fluctuation appréciable, et je ne saurais mieux la comparer qu'aune plaque d'urticaire d'une largeur insolite (1).

» J'ai dit que, dans ces cas, il n'y avait ni amaigrissement des muscles fessiers ni aplatissement de la fesse. Il n'est cependant pas rare de trouver un grand changement dans la configuration des parties. Mais c'est un changement tout spécial; il consiste en une saillie du pelvis en arrière, avec élévation simultanée du côté malade, de telle façon que le bassin forme avec les vertèbres un angle aigu au lieu d'un angle droiL Dans ces circonstances, le membre paraît naturellement raccourci, et lorsque la malade se tient debout, le talon n'arrive pas au contact du sol. Une observation superficielle pourrait faire croire à une luxation d« la hanche, et en effet il faut un examen attentif pour faire comprendre au chirurgien que cette étrange distorsion n'est autre chose que le ré-

(1) CcUc hypérémic, dont le palhologiste anglais apprécie le caraclère avec tant de justesse, se rattache à l'action des névralgies sur la circulation capillaire, ou si l'on veut, des nerfs sensitifs sur les nerfs vaso-moteurs, genre d'inQuence que nous avons déjà noté plusieurs fois: à l'occasion de la névralgie trifaciale, dn zona avec névralgie intercostale, de la demnalgic, etc., et dont il nous semble intéressant de grouper ici quelques autres exemples remarquables. Romberg, qui, lui-même, a vu un fait semblable (Lehrbuch der ^'ertfetii^rankheiten, S* édiiion. Berlin, 1851, t. I, p. 16), cite le cas d'une femme de trente-deux ans (observée [lar tarlei, qui, s'étant blessé le nerf cutané interne avec une fourchette vers le milieu de l'avant-bns éprouva sur le trajet de ce nerf de violentes douleurs, en même temps qu'une infldmiiuijtm notable s'empara du voisinage de la blessure. Trois semaines après raccident, cette feimiK ayant essayé de faire un mouvem(*nt avec son bras mal.ide, fut prise de vives douleurs et d un sentiment de brûlure dans la plaie. Une rougeur érysipélateuse se répandit sur la face antérieure de l'avant-bras, il s'y joignit de grandes bulles semblables à celles du pcmphigus; U température du membre était très-élevée. Le repos absolu et des fomentations opiacées ramenèrent le calme ; mais peu de temps après, nouvelle tentative de mouvement et retour de^ mêmes accidents; cette fois on constate que la chaleur du bras dépasse de 3° celle de la (mc inférieure de la langue. Quatre fois encore des circonstances analogues donnèrent lieu à de^ récidives, seulement à la fm ce ne furent plus des phlyctènes qui se formèrent, mais iin« éruption analogue à rurticaire. — Andral {Traité de l'auscultation médiate de Lamnec, i« ^ition. Paris, 1837, t. Il, p. 367, note) rapporte l'observation suivante : «Une dame, qui avait eu dans le cours de sa vie plusieurs afTec tiens ner>'euses, fut prise en juin 1836, à U suite de contrariétés qui avaient fortement agi sur elle, d'une véritable névralgie de la pcm. Il lui semblait que dans tons les points de cette membrane on lui enfonçait sans cesse des milliers d'aiguilles : elle éprouvait à la face supérieure de la langue la môme sensation. De temps en temps, certaines parties de la peau devenaient le siège d'une douleur plus ai;;ti'\ qui était assez vive pour lui arracher des cris. Cette douleur persistait quelques minutes » <^ haut degré d'intensité, puis, là où elle s'était montrée, on voyait apparaître une rougeur «i>lacée de la peau avec notable gonflement de son tissu. Ce genre d'érythème durait lui-mr'iM> douze à quinze minutes, puis il s'cfTaçait par degré : dès qu'il paraissait, la douleur diminadii d'intensité. Cette singulière affection dura environ une douzaine de jours. ■ — D'autres i^i^'^ tendraient à prouver que les névralgies peuvent faire naître également des hypérémies, n<'n plus inflammatoires, mais hémorrhagiques. Voyez à ce sujet le travail de M. J. Parrot, lie It sueur de sang et des hémorrhagies névropathiques (Gaiette hebdomadaire, octobre 185'J). et le mémoire de M. Marrotlo, Sur quelques phénomènes qui accompagnent les névralgies lonO* sacrées {Archives générales de médecinef avril 1860).

ARTHRALGIE. 349

sultat de l'action prédominante de certains muscles et la conséquence d'une attitude vicieuse longtemps continuée.

» Lorsque les symptômes sont rapportés au genou, ils offrent une grande ressemblance avec ceux qui viennent d'être décrits. L'articulation est très-douloureuse, mais la malade souffre plus des pincements de la peau que de la pression, et la sensibilité morbide s'étend à une certaine distance à la cuisse et à la jambe, presque jusqu'au niveau du pied ou de la cheville. La souffrance est moindre si, pendant l'exploration, l'atteotion est détournée que lorsqu'elle est fixée sur les parties affectées ; ordinairement la malade ne se plaint pas quand on exerce une pression sur le talon, de manière à serrer la surface articulaire du tibia, en avant soin, bien entendu, de ne pas produire en même temps un iDouvement dans l'articulation. Dans la plupart des cas, la jambe est étendue sur la cuisse, tandis que, s'il s'agit d'une maladie réelle du genou, elle est ordinairement un peu fléchie. Ces symptômes peuvent persister pendant un temps indéfini sans qu'aucune altération matérielle sunienne, rarliculation conservant pendant des semaines, des mois et même des années, ses dimensions et sa configuration normales ; mais un léger degré de tuméfaction peut être accidentellement observé, spécialement à la partie antérieure, sur le ligament rotulien ou sur les cotés, tuméfaction qui ne résulte pas de la maladie, mais des remèdes employés. Je parle des cas où, la nature de l'affection ayant été méconnue, on a tourmenté les malades par l'application de vésicatoires, de cautères et d'une :>érie de contre-irritants variés.

> L'âge de la plupart des personnes chez lesquelles j'ai observé ces affections ne dépasse pas de beaucoup la puberté. Souvent, ces femmes accusent des irrégularités dans la menstruation; chez quelques-unes ^ette fonction ne difière en rien de ce qu'elle est dans les conditions d une santé parfaite. — Celles qui ont habituellement les mains froides, dont le pouls est faible et petit et\iui présentent d'autres indices d'une circulation sans énergie, sont plus particulièrement disposées à être atteintes de ces douleurs; ce n'est qu'accidentellement que le mal se rencontre avec une habitude extérieure indiquant une santé brillante et avec un développement suffisant de la chaleur animale.

I Dans certains cas, la jointure à laquelle les symptômes sont rapportés, et quelquefois le membre entier, sont le siège de remarquables alternatives de froid et de chaud; ainsi le matin le membre sera froid, pâle ou livide, comme si le sang y circulait à peine, tandis que, vers Taprèiy-midi, il deviendra chaud, et dans la soirée brûlant au toucher, avec turgidité des vaisseaux et aspect luisant de la peau. Cet état de choses est souvent une sourre de sérieuses alarmes pour la malade et même pour le médecin, mais je ne sache pas qu'il ait jamais eu de conséquences fâcheuses.

350 NÉVROSES DE Lk SENSIBILITÉ.

> La majoril*? des malades présentent des signes d'hystérie. OueIque>unes ont été sujettes aux attaques ordinaires de cette maladie et les onl vues cesser quand les symptômes locaux se sont manifestés, puis le retour des acres a été suivi d'une diminution de ces symptômes ou même d'une guérison compléle.

> Il n'est pas rare de constater que le début des souffrances remonte à quelque maladie grave qui a laissé le sujet dans un état d'extrême épuisement; ailleurs, elles se rattachent clairement à quelque cause morale ayant exercé une influence déprimante sur la constitution. De même aussi d'autres causes morales, particulièrement celles qui forcPDl les malades à une grande activité physique, conduisent souvent à la guérison. Mais ces circonstances ne doivent pas nous amener à celle conclusion absolue que de pareils symptômes se montrent exclusivement chez les femmes fantasques et bizarres; déjeunes femmes, doures des plus belles qualités morales et intellectuelles, n'en sont point exemptes; mais il est avéré que chez elles la guérison s'obtient plus facilement que chez les autres.

» Bien qu'il n'existe point dans ces cas de soubresauts douloureux et involontaires comme dans la carie articulaire, cependant on peut observer des contractions spasmodiques des muscles. Clfez certaines malades, des mouvements convulsifs sont déterminés dans les membres par le pincement des téguments ou même par un léger attouchement. Ils ne sont pas sans quelque ressemblance avec les mouvements dp la chorée, et il est digne de remarque qu'ils ne se produisent pas lorsque l'attention de la malade est distraite. Cependant je les ai vus égalem^nl avoir lieu en l'absence de toute cause excitante manifeste. Dans quelques exemples que j'ai eu l'occasion d'observer, le membre était agil^ à des intervalles irréguliers par des mouvements assez forts pour jeter presque les malades hors de leur lit.

» Dans ces cas, il existe constamment un sentiment de faiblesse dans le membre, sentiment qui devient d'autant plus marqué que les musrl«'> restent pendant plus longtemps dans l'inaction, et tandis que la doub'ur et la sensibilité morbide se calment, cette faiblesse s'accroît jusqu'à devenir enfin le symptôme prédominant.

» La faiblesse musculaire toutefois n'est pas la seule circonstance qui entrave le prompt retour des fonctions du membre. Quand celui-ci a été tenu pendant longtemps dans la position horizontale, les tuniques des petits vaisseaux semblent participer à la condition des muscles, ei lorsque le pied est posé pour la première fois sur le sol, la peau prend une couleur rouge allant quelquefois jusqu'au pourpre...

> Les symptômes qui viennent d'être décrits surviennent ordinairement d'une manière graduelle; c'est graduellement aus>i qu'ils se dissipent; quelquefois cependant il en est autrement : oo

ARTURALGIE. 351

les voit disparaître tout d'un coup sans aucune cause appréciable. I Jusqu'ici, j'ai décrit ces faits comme si les symptômes étaient parti*

culiers au sexe féminin; mais il n'en est pas ainsi en réalité, et j'ai vu

plusieurs hommes (quoique en petit nombre comparativement) atteints

de la même manière. J'emploie le terme d'hystérie parce qu'il est passé

dans l'usage et qu'il y aurait de l'inconvénient à le changer; mais Tétymologie du mot est faite pour tromper sur la pathologie de la maladie. Celle-ci appartient, non à l'utérus, mais au système nerveux, et il n'est aucun praticien qui ne puisse témoigner de l'exactitude de l'obsen'ation faite sur ce sujet par Sydenham : Quin imo non pauci ex iis viris qui vilam degentes soUiariam charlis soient impallescerey eodem fnorb& tetiiantur. »

[La description remarquable que Ton vient de lire, s'adresse surtout à Tarthralgie de nature hystérique. Sans doute, celle-ci, — et cela surtout lorsqu'elle est fixée sur la hanche, — est caractérisée dans la grande majorité des cas, par la contracture douloureuse des muscles qui entourent l'articulation, et le sommeil anesthésique en faisant disparaître cette contracture, permet de démontrer la liberté absolue de tous les mouyements, l'intégrité complète de l'article, et le siège comme l'origioe extra-articulaire du mal. Mais, dans d'autres cas beaucoup plus rares, — que la maladie survienne sous l'influence de Thystérie ou de toute autre cause, — la contracture peut ne pas exister ou elle se montre .secondairement, et alors il s'agit bien réellement d'une névralgie arti* culaire, d'une aflection douloureuse siégeant dans l'articulation; de îjorte qu'il est nécessaire de distinguer deux ordres de faits :

!• Tantôt il y a contracture douloureuse des muscles péri-articulaires, sans hypereslhésie de l'articulation (jpériarihralgie) ;

^ Tantôt il y a hyperesthésie de l'articulation avec ou sans contracture secondaire (arthralgie).

La contracture est parfois un phénomène réflexe lié à la souflrancc (l'un organe éloigné, l'utérus par exemple; de plus les névralgies lomboabdominales symptomatiques d'une aflection utérine, les névralgies dites réflexes de Torchi-épidydimite blennorrhagique (Mauriac) peuvent également se faire sentir dans certaines articulations du bassin et s'accompagner, pour l'articulation de la hanche par exemple, avec ou sans contracture des muscles péri-articulaires, des symptômes de pseudocoialgie; mais d'autres fois aussi, le point de départ de l'action réflexe est dans les nerfs articulaires, de sorte que l'arlhralgie primitive a donné lieu à une péri-arthralgie secondaire.

Dans tous les cas, la coxalgie hystérique que nous avons principalement en vue en ce moment, ne s'accompagne jamais d'aucune lésion de Taniculation, et, c'est parce qu'il a confondu cette aflection, soit avec une coxalgie véritable, soit avec des ostéites épiphysaires sui^enant au

352 NÉVROSES DE U SENSIDILITÉ.

moment de la croissance, que Wernhcr (1) a pu trouver dans la coxaljiie nerveuse des lésions plus ou moins importantes de Tarticle, lui assi|:ner un processus morbide analogue à celui qui s'observe dans les maladies des cartilages épiphysaires et prétendre même qu'elle pouvait se terminer par suppuration. C'est là une erreur {grossière qu'il ne faut pas laisser s'accréditer davantage. Sans doute, dans des articulations d'ailleurs saines qui ont été soumises un temps plus ou moins long à l'immobilité, on peut développer la sensation de craquements en leur faisant exécuter quelques mouvements dans divei's sens. Mais celle immobilité, contrairement à ce que pense Wolkmann, n'est pas capable de produire des lésions importantes, un grand nombre d'observalioûs ayant démontré l'intégrité complète des articulations dons les cas où les membres présentaient une flexion permanente par suite de contractures musculaires; et si cette immobilité articulaire, d'après les expérience? récentes de Reyher (2), est capable par elle-même de déterminer à la longue la dégénérescence des cartilages articulaires, leur transformalioo en tissu conjonctif excepté au point de contact, mais sans ankylose fibreuse ou cartilagineuse, on doit dire que, d'une part, ces lésions sonl extrêmement rares, et que, d'une autre part, elles sont secondaires et non primitives.

Étudiant les symptômes des arlhronévralgies, 0. Berger de Brcsiau reconnaît que la douleur articulaire, comme celle des névralgies, n e>t pas continue et qu'elle présente assez souvent des exacerbations ainsi qu^ certains points douloureux analogues à ceux que Valleix a décrite pour l'hyperesthésie des autres nerfs. Ainsi, pour l'articulation de lalianrli'\ il y aurait deux points douloureux : l'un au milieu de l'espace qui st'pare la tubérosité ischiatique du grand trochanter (trajet du nerf sciatiqui); un autre un peu en dehors de l'épine iliaque antérieure et supérieure.

Pour le genou, il y a presque toujours un point douloureux au niv»'au du condyle interne du fémur sur le bord interne de la rotule (Esmark), et un autre point au bord externe de la rotule, au-dessous de la poinlo de cet os et en arrière à la partie supérieure du tibia (Berger).

Dans la névralgie tibio-tarsienne deux points existent au niveau d'*> deux malléoles.

A l'épaule, tout le plexus brachial est sensible à la pression dansl-^ fosses sus et sous-claviculaire, et chez un malade atteint de névraljrie «h coude, Benedickt (3) a trouvé une exagération de la sensibilité au niveau du condvle externe de l'humérus et de la tête du radius.

(t) Uebernervose Coxalgie (Deutsche Zeilsch, f. Cliir.f t. I, p. 1872).

(2) Ueber die Ver amie rungen der Gelenke bei dauemder Huhe {Deutsche Zeitschrifï •' Chirurgie^ t. II» p. 180. Hevue des sciences méd., 1874, p. 224).

(3) Eleclrotkerapie. Wien, 18G8, ob. 53, cité par Berger.

AHTURALGIE. 353

EqGd, au poignet, il y aurait diaprés Esmarck un point douloureux au DJveaa de Tapophyse styloïde du cubitus.

Bercer regarde comme un symptôme pathognomonique de cesarthro* névralgies, Tabsence des douleurs pendant la nuit, tandis qu'au contraire dans les maladies organiques de l'articulation, dans les arthrites, etc., les douleurs et les contractures loin de cesser redoublent d'intensité pendant la ouit. Le même auteur cite ensuite le cas d'une névralgie du genou où les douleurs se montraient surtout violentes quand le malade était assis, et disparaissaient sous l'influence de la marche. A ce sujet il est même important de dire que nous avons pu souvent faire la même remarque; et dernièrement dans deux cas d'arthronévralgie génitale, les malades ne trouvaient de calme à leur douleur qu'en marchant plus ou moins rapidement. On conçoit que ce symptôme, s'il vient à se vérifier, puisse devenir caractéristique pour distinguer une maladie articulaire avec lésion, et une simple arthralgie. Du reste, il existe d'autres symptômes qui permettent de faire cette distinction : ainsi, en comprimant violemment les surfaces articulaires l'une contre l'autre, on ne provoque aucune douleur, contrairement à ce qui arrive pour l'arthrite.

Bei^er fait encore remarquer que les arthronévralgies n'échappent pas à la loi commune des névralgies, et qu'ainsi on observe souvent des troubles de la sensibilité autour de l'articulation (hypercsthésie et surtout aneslhésie et analgésie de la peau) ainsi que des troubles vaso-moteurs analogues à ceux qu'on observe par exemple dans les névralgies trifaciales (changements de température, congestions, rougeurs autour de l'articulation).

Tels sont donc, outre ceux que Brodie a si bien décrits, les symptômes des artlironévralgies. Ajoutons que la névralgie est habituellement monoarticulaire, mais que cependant dans certains cas elle peut envahir plusieurs articulations à la fois et simuler plus ou moins un rhumatisme articulaire.

Le plus souvent l'arthronévralgie existe aux membres inférieurs, ce que Esmarck explique par ce fait que les nerfs de l'articulation du genou et de la hanche proviennent de troncs qui possèdent dans le bassin de nombreuses connexions avec ceux du ventre et des organes génitaux. Ainsi, sur quatre-vingts cas réunis par cet auteur, le mal siégeait trentehuit fois au genou, dix-huit fois à la hanche, huit fois à la main, sept fois au pied et quatre fois à l'épaule. La maladie peut atteindre également l^s articulations vertébrales, ce qui expliquerait encore d'après lui certaines rachialgies qu'on observe chez les hystériques.

Marche, durée, terminaison. — Les névralgies articulaires sur-

(I) 0. Berger, traduit par Bluin, he. cU.

AXEHFKLO. 23

viennent souvent rapidement, sans avoir été précédées d'aucun symptôme douloureux, ou même de difficultés dans les mouvements. Elles s'installent presque subitement, à la suite d'une attaque hystérique, par exemple, et peuvent persister dans ces cas pendant plusieurs années. Elles cèdent aussi parfois brusquement à la suite d'une forte impression morale, sous l'influence de la cause la plus futile en apparence, alors que les médications les plus énergiques n'avaient produit aucun résultat. C'est là un fait très-important qu'il ne faut jamais perdre de vue, surtout lorsqu'il s'agit de ces prétendues guérisons miraculeuses que la science ne peut ni accepter ni ratifier.

D'autres fois, le début n'est pas brusque et soudain comme tout à l'heure. L'arthralgie se manifeste peu à peu par des douleurs que la malade compare à des crampes-douleurs qui augmentent par la marche et les mouvements et qui finissent par se fixer définitivement dans une articulation. L'affection peut aussi marcher lentement à la guérison ou ne pas guérir, et alors, dans ces cas, le diagnostic présente quelques difficultés.

Il en résulte que la durée de l'arthronévralgie chez les hystériques eiH des plus variables, que la guérison peut cire obtenue au bout do quelques jours, comme de quelques mois ou de quelques années. Dans la forme la plus commune, c'est-à-dire dans l'arthralgie due à la contracture des muscles péri-articulaires, les malades peuvent consener pendant des années des déformations plus ou moins considérables des membres (pieds bots des hystériques) qui entravent les mouvements et la marche, mais qui ont toujours pour caractère principal de cesser pendant le sommeil chloroformique.

Jamais la coxalgie hystérique, contrairement à ce qu'avait annonce Wernher, ne se termine par suppuration. Tout au plus, l'immobilité de l'article maintenue pendant un certain nombre d'années, peul-ell«? donner lieu à quelques altérations secondaires que nous avons paosées en revue, et qui, du reste, sont d'une bien faible importance, surtout lorsque Ton considère que le plus souvent l'intégrité absolue des articulations a été constatée à l'autopsie de sujets ayant présenté pendant des années une immobilisation par flexion permanente des membres ( i).

Diagnostic. — Le diagnostic doit comprendre deux ordres de faib : ou l'arthralgie s'accompagne d'une contracture des muscles péri-artinilaires, ce qui s'observe dans la coxalgie hystérique qui nous a le plu^ souvent servi de type de description; ou l'hyperesthésie articulaire <*t péri-articulaire existe seule, en l'absence de toute contracture.

Dans le premier cas, le diagnostic de la coxalgie nerveuse présenta*

(1) Voyez à ce sujet une obscrvalion de Gombault (Revue photographique des hôp, tST2.

ARTHAALGIE. 355

parfois de grandes difficultés, surtout lorsque l'aiTection, au lieu de surymr brusquement, soudainement à la suite d'une émotion, s'est produite lentement, sourdement pour ainsi dire, à la suite d'un traumatisme, <i une chute, par exemple, et le diagnostic se complique encore surtout si Tafliftion survient chez une femme qui joint à son état nerveux un tempérament lymphatique, une constitution scrofuleuse laquelle peut alors fjirp croire à l'existence d'une arthropathie organique; et l'erreur est d'autant plus possible que, de toutes les contractures hystériques, c'est la < onfracture des muscles entourant la hanche, qui s'accompagne le plus ^»uvj»nl d'une douleur vive. Or c'est à deux chirurgiens français, Robert A Wrneuil, qu'appartient l'honneur d'avoir mis en relief tous les élélut^nuda diagnostic. Dégagée de toutes les difficultés ou causes d'erreur qih» nous venons de passer en revue, et qu'il suffit de connaître pour ne paN les commettre, la coxalgie nerveuse a le plus souvent un début hru^ue, elle ne s'accompagne pas de gonflement de la peau ou des parties molles, ne se traduit jamais par la fièvre. De plus, la douleur M >uperficielle et non profonde, et l'on peut impunément rapprocher l'-^ if*ux surfaces articulaires, pousser avec la main appliquée sur le bioa la tète du fémur dans la cavité cotyloïde. Enfin, dans les cas djliciles, il existe un moyen capable de lever tous les doutes, et ce nK'VtMi est fanesthésie. Le sommeil chloroformique, en effet, fait cesser h<*nniracture, permet d'explorer librement la région et de démontrer fuH n*existe aucune lésion, ni dans l'articulation ni dans les parties |ui Tavoisiaent.

Lorsque les arlhronévralgies sont simples, qu'elles ne s'accompagnent )^ <1p contracture, le diagnostic n'offre ordinairement pas de diificul- ^. L*arthrite rhumatismale qui possède, il est vrai, la mobilité des ar- Inl^fi^s, peut se généraliser à plus d'articulations, elle s'accompagne ^ tiAvre, de chaleur, de rougeur et de gonflement articulaire. Tout au ^1^ pourrait-on faire une confusion, lorsque les névralgies articulaires Mt multiples, comme nous en avons cité des cas, et lorsqu'elles prénit<»nl, à l'exemple des autres névralgies, des troubles vaso-moteurs iD^i^tant en rougeurs et congestions momentanées autour de l'articu- Ition.

Il noA pas inutile de faire remarquer que la douleur, dans les phnil^ries, augmenterait dans le jour et diminuerait pendant la nuit —

[C'^^i^^ption bien entendu des arthralgies syphilitiques, — et que, dans

p*''m cas, loin de se calmer, elle augmenterait par le repos et dimi-

ti^it par la marche, deux caractères tout à fait opposés à ceux des nions organiques des articulations.

Itiologie. — L'hystérie, sans contredit, est une des causes les plus )fciu»:ntes des arthralgies ; mais nous ne voulons pas que cette fréquence

nous fasse oublier, à l'exemple des autres auteurs, les conditions si nombreuses sous rinfluence desquelles elles se développent. La plupart des arthronévralgies que nous allons passer en revue, ont ceci de particulier, c'est qu'elles ne s'accompagnent pas de contracture musculaire.

Certaines névralgies présentent parfois des irradiations douloureuses dans les articulations, et nous notons principalement que, dans les névralgies réflexes symptomatiques de l'orchi-épidydimite, M. Mauriac a noté à plusieurs reprises l'existence de douleurs plus ou moins vives dans les jointures du bassin.

Dans la syphilis, on observe des manifestations articulaires de nature névralgique. Nous laissons de côté toutes ces douleurs qui, survenant au début ou dans le cours de la période secondaire, présentent ceïlaiib caractères inflammatoires et revêtent la forme d'un rhumatisme arlirulaire aigu ou subaigu, ou qui localisées à une ou deux articulations, ressemblent à une arthrite subaiguë ou à une hydarthrose simple; nous voulons encore bien moins parler des arthropathies de la période tertiaire, qui évoluent lentement, sont accusées par des lésions souvent considérables et évoluent à la façon des tumeurs blanches. Les accidents auxquels nous faisons allusion surviennent dans la période secondaire, avant l'apparition des symptômes du côté de la peau et des muqueuses; ils consistent dans une sensibilité exagérée des articulations, avec al>senre de tuméfaction, de déformation, d'épanchement sjnovial ou de rougeur tégumentaire. Tantôt la douleur, qui est le seul signe de la maladie, s'exaspère par la pression et par les mouvements; tantôt la pression est impuissante à la provoquer, la douleur est toute subjective et ne se manifeste qu'à l'occasion des mouvements. Ces arthralgies qui se produisent sur toutes les jointures, sont rares cependant aux arli( ulations du pied ou de la main, de la mâchoire inférieure, à la hanche': elles s'observent bien plus souvent aux articulations scapulo-huméniles et aux genoux, puis aux coudes, aux poignets et aux articulatrons liMotarsiennes. Nous retrouvons encore, pour ces arthralgies, les mèin''> caractères que nous avons signalés plus haut, et M. Fournier a fait la remarque qu'elles s'accroissent par le repos et se dissipent par IVxercice (1). Mais il ne faut pas oublier que ces arthronévralp^ies, comiy toutes celles que nous allons passer en revue, sont mal localisées, et q- ' le siège de la douleur existe non pas seulement dans les jointures, in.ti> aussi dans les parties adjacentes, dans les masses musculaires, les tendons, le périoste, ou même sur le trajet de quelques nerfs.

Ces remarques s'appliquent aux arthralgies toxiques qui survienne^ sous l'influence des intoxications mercurielle ou saturnine. Diui-^ '»*

(I) Fournier, Des affectiom du système locomoteur dans la période secondaire de U iphUis (Union méd.f 1873).

ARTHRÂLGIE. 357

dernier cas, par exemple, la douleur parait siéger surtout dans les jDa\<e$ musculaires» car elle s'accompagne surtout de crampes douloureuses qui peuvent amener comme une rigidité tétanique des muscles, irqui confirme en somme l'opinion de Hitzig, qui admet pour l'empoisoDoement saturnin, une prédominance d'action sur le tissu muscu-

L'urémie peut se traduire par des douleurs articulaires qui ne sont p\< sans obscurcir le diagnostic (Jaccoud).

Dans la phthisie pulmonaire également, on voit assez souvent se produire aussi dans les articulations ou dans leur voisinage, des douleurs doDl le siège est encore mal déterminé; et lorsque Beau, en 1856 (1), •i»^ rivait Tarthralgie des tuberculeux, il avait bien soin de faire remar- {U'T qu'arthralgie veut dire douleurs dans les membres, ôbOpov signifiant ^^<<\ biea membre qu'articulation, opinion pailagée aussi par Leu- <1.'( d). Dans tous les cas, ces mélalgies ou arthralgies, doivent être dininiruées de ces accidents rhumatoïdes, avec gonflement, rougeur de fartirulation que M. Gubler a décrits dans le cours de la tuberculose (8). Ainsi donc, un grand nombre de faits que nous venons de citer peuvent à bon droit être distraits de la classe des arthronévralgies, et les >^ l'S qui présentent des particularités intéressantes, ou qui se rapportent « ntierement à notre sujet, sont bien celles que l'on observe dans rhv>lérie.

< • p«^ndant, au point de vue étiologique, Stromeyer a encore cité les t'uliks gastriques, les irritations urinaires (calculs vésicaux, rétréi -menls de Turèthre) auxquels on pourrait joindre les irritations •Villa/es; car, dans certains cas, les arlhropathies génitales qui ont été i l*ien tUudiées par MM. Lorain, Peter, etc., ne présentent aucune trace un travail inflammatoire et ne sont constituées que par une véritable JI ♦^resihésie articulaire survenue concurremment avec une névralgie »^iK)-abdomînale ou même en son absence.

l'.irfois aussi, c'est le froid lui-même qui a pu agir comme cause occa- "Mn»Mle (Berger), et Ton cite des cas où le traumatisme a été le point ' 'i*'{Kivi d'une névralgie articulaire (Brodie, Esmarck). V«>lkman estime que, dans certains cas, des articulations chronique- "Tit f^nflamiiiécs avec des désordres considérables dans leurs parties >ii^liluantes ou dans les tissus avoisinants, ont pu devenir consécutive- "ni !♦* point de départ de douleurs névralgiques très-violentes et même 'fiMliques. Mais on peut se demander s'il s'agit réellement de névml-

' b ui, Jommai de» connaitêancet médicales^ 1856.

* l^-iUt Trouhle» nerveux périphérique» doM le court des maladie* chroniques (Arch. de

^ ««-1 ih^-se de Powell, sur le pseudo^rhumatiume articulaire dam le cours de la dia^ '** (virroleMe. Thèse de Paris, 1874.

gies articulaires et s'il ne subsiste pas dans l'article un travail subinQammatoire et presque latent qui donne lieu à ces phénomènes douloureux. Enfin, parfois la névralgie articulaire est produite par des lésions ou compressions nerveuses; ainsi, dans un cas de névralgie du genou observé par Mayo, on découvrit après l'amputiition du membre pratiquée sans succès, des névrômes des racines postérieures des nerfs; Éverard Home trouva dans Texistence d'un anévrysme crural l'explication des douleurs que le malade ressentait vivement dans le genou et qui étaient dues à la compression par la tumeur de quelques filets du nerf crural.]

Traitement. — Nous insisterons sur le précepte d'éviter comme nuisibles les médications énergiques, antiphlogistique, révulsive et dérivative, auxquelles on n'a que trop souvent recours, faute de reconnaître la vraie nature du mal.

Ne pas combattre à toute outrance une douleur faussement attribuée i des désordres articulaires, c'est déjà remplir une indication importante» peut-être la plus essentielle de toutes; la deuxième consiste à opposer un traitement antispasmodique et reconstituant à l'état de névropalhi»* générale qui tient Tarthralgie sous sa dépendance ; tout au plus devi*at-on faire un usage discret de quelques applications calmantes ou de la stimulation de la peau par des sinapismes, l'emploi de l'électricité, et< ., tous ces moyens ayant l'inconvénient sérieux de trop fixer l'atlenlloQ des malades sur la région affectée.

L'hydrothérapie convenablement administrée présenterait ici le douMe avantage de pouvoir agir à la fois sur l'état général et sur les souffranre< articulaires.

L'arthralgie s'accompagne fréquemment, comme on Ta vu, d'une contracture douloureuse des muscles de la fesse ou de la cuisse; d'où uu»* nouvelle indication, que l'on remplit quelquefois avec un succès surpn'nant en imprimant aux membres des mouvements passifs, graduels ou même brusques. Les inhalations de chloroforme rendront ces manceuvn^ plus efficaces et plus faciles, en déterminant la résolution des muscles «l en abolissant la perception de la douleur.

[Pour combattre les déformations articulaires produites par la coutnn ture, quelques auteurs ont eu l'idée malheureuse d'immobiliser l'ailiculation et de la redresser au moyen d'appareils inamovibles appliqu^V pendant le sommeil chloroformique. M. Lasègue a fait remarquer quo ces appareils sont très-mal supportés par les malades, qu'ils occasionnent de très-violentes douleurs, et que, de plus, ils ne panienncnî jamais à modifier la déviation qui reparaît dès que le membre est abandonné à lui-même (I). Bien plus, des appareils orthopédiques mal (m^>

(1) Cité par Straus, loc. cit.

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ont pa détennioer un travail innammatoire dans les tissus péri ou inli*aartirulaires, et Ton conroit parCutement que, dans ces cas, le médecin pui>^<^ être porté i Terreur et croire, surtout s'il voit la malade pour la prernière fois, et s*il n*a pas connaissance de ce fait, que tous les accidents observés ne sont pas de nature hystérique.

Enfin, lorsque rarthronévral^ie ne s'accompagne point de contraclurt>, remploi de la teinture dMode morphinée sur l'articulation, des injVttionsde morphine, des topiques calmants, etc., pourra calmer la dou- Ir^ur. Il ne faut pas oublier non plus que, suivant les origines différentes de< arthralgies, la thérapeutique doit nécessairement varier puisqu'elle doit s'adresser k la cause même du mal.]