ANESTHÉSIE MUSCULAIRE

quand ii étudie Tensemble des symptômes. C'est du reste une question qui est liée plus directement à Thistoire du tabès dorsalis.

SrxpTOVES CONCOMITANTS. — a. L'ancsthésio musculaire s'accompapie fréquemment d'anesthésie cutanée ; c'est sans doute en raison de cette association que la première a pu passer inaperçue pendant si longtemps, et que les pathologistes n*ont pas su discerner l'insensibilité des padies profondes, masquée qu'elle était par les signes de l'insensibilité «operficielle. Du reste, l'anesthésie de la peau, en pareille circonstance, (oDsiste tantôt en une perte du tact, tantôt seulement en une abolition (lu sentiment de la douleur ou de la température.

Il arrive quelquefois que la peau est hypereslhésiée au niveau môme des muscles frappés d'insensibilité.

k Nous avons déjà indiqué les altérations du mouvement (paralysie proprement dite, incoordination des actes musculaires) qui peuvent se 'ombiuer avec l'anesthésie des muscles, et qui font avec elle partie inté- ;n^Dte de certains groupes symptomatiques, plutôt qu'elles n'en sont les «omplications.

.Vous en dirons autant* de l'amaurose et d'autres anesthésies sensorir^lles plus rares.

r II nous reste à mentionner un état morbide tout à fait spécial signalé feir Duchenne sous le nom de perte de Vaplitude motrice indépendante ii la vue.

Kemarquons d'abord que ce phénomène ne s'observe jamais que 'i'ez les individus atteints d'une anesthésie musculaire profonde; si ktr'D que plusieurs auteurs n'ont voulu y voir qu'une simple exagératiOD de cette même anesthésie.

Voici maintenant en quoi consiste le phénomène : certains malades Kdent complètement la faculté de mouvoir leurs membres quand leur «ne Ht leur attention n'y sont pas fixées. Différents des anesthétiques ordinaires, qui consei'vent toujours l'aptitude à commencer des mouvemtrots volontaires, sauf, quand il les ont exécutés, à en ignorer l'étendu** H la force, les sujets dont nous parlons demeurent entièrement ioixuobiles et comme paralysés dans l'obscurité, quand on leur masque ^ parties quMls veulent faire agir, ou quand on détourne leur attentioD; dans des conditions opposées, et cela à l'instant même, ils rc- ' "^UTrent la (acuité de faire des mouvements assez réguliers, comme daa^ ranesihésie musculaire simple. Cette inertie étrange, qui ne per- ' "t m^me pas d^ébaucher un mouvement dans l'obscurité, est loin d'être Tif^uente chex les anesthésiques; le plus souvent elle est partielle, bor-

il 0 NÉVROSES DE LA SENSIBILITÉ.

née à un seul membre. Elle équivaut à une paralysie véritable dans Tobscurité, puisque alors, en dépit de la volonté, les muscles ne se dtUeiminent pas à entrer en jeu. Duchenne pense qu'il y a en pareils cas perle d'une aptitude toute spéciale, Taptitude au mouvement, sorte d'instinct locomoteur (Bourdon), qui chez Thomme sain s'exerce indépendamment de la vue, et qui pai*ait intervenir dans le moment précis et imperceptible qui suit la volition et précède la contraction musculaire.

Quoi qu'il soit de cette explication, il est certain qu'il s'agit ici d'an ordre de faits curieux et spéciaux. On ne peut les faire rentrer dans la paralysie du mouvement proprement dit, puisqu'il suffît au prétendu paralytique de regarder sa main, par exemple, pour l'ouvrir et la fermer ù i>a volonté quand l'instant auparavant il la laissait ouverte tout en croyant l'avoir fermée, et vice versa. Peut-on davantage identifier ce> faits avec ceux d'anestbésie musculaire simple? Non, car celle-ci n'empêche pas l'individu qui en est atteint, fut-ce au plus haut degré, do fléchir ou d'étendre les doigts dans l'obscurité : il le fait mal, avec une force disproportionnée au but que sa volonté se propose, mais il le fail cependant, tandis que l'aneslhésique affecté d'inaptitude motrice ne peut môme commencer un mouvement quelconque, à moins de s'aider de U vue et de préméditer chacun de ses actes musculaires.

Un point important à noter, c'est que l'inertie musculaire dont il est ici question (perte de l'aptitude motrice, abolition de l'instinct locomoteur, défaut de conscience musculaire), disparaît assez facilement sou^ l'influence des moyens excitants qui .agissent exclusivement sur les muscles ou les nerfs musculaires, telle que la faradisation ; on peut la faire cesser isolément dans tel ou tel muscle en y limitant l'excitation; ce qui semble prouver que l'altération fonctionelle, et par conséquent aussi la propriété physiologique dont elle exprime l'abolition, ne sii^''^* point dans les centres nerveux, mais à la périphérie, dans le système musculaire lui-même.

Mode de développement et marche. — On ne connaît pas bien h manière dont l'aneslhésie musculaire débute et s'accroît dans les diverso> maladies dont elle est le symptôme.

Landry parle d'engourdissement et de fourmillements dans h membres comme phénomènes précurseurs; mais il est évident que o* sont là des symptômes un peu plus hûtifs des mêmes affections spinales qui plus tard donnent lieu à l'insensibilité des muscles. Presque toujours, quand on constate cet état morbide, il est déjà très-marqué, et x * premiers degrés échappent le plus souvent à l'attention des observaleui> D'une manière générale, l'anesthésie musculaire pai*ait être un phénomène moins mobile que l'anesthésie de la peau, et il est digne de r'»marque que, même dans l'hystérie, elle ne présente point ces hrus4in*>

ANESTHÉSIE MUSGUUiRE. 411

alternatives et ces irré^Iarités capricieuses que nous offrent plusieurs autres symptômes aneslfaétiques de la même névrose.

Étiolocie. — Elle est encore très-peu connue. Landry dit avoir observé Tanesthésie musculaire le plus souvent chez des femmes, et à Fâge moyen de la vie, et Tavoir vue se rattacher à la chlorose, à Thystérie, à répuisement produit par la dyspepsie, par des pertes séminales, par des Toinissements opini&tres, des privations, des chagrins. D*après ces indications, le phénomène qui nous occupe dériveraitdes mêmes causes qai président à l'appaiûtion des autres symptômes de Tétat nei-veux. D'une autre part il est aujourd'hui avéré que parmi les sujets étudiés par Landry, plusieurs étaient affectés d'incoordination du mouvement, dnous verrons que celle-ci (dans sa forme la plus ordinaire qui a reçu le nom d'ataxie locomotrice) se rattache à une altération atrophique de certains faisceaux de la moelle épinière ; or cette altération est plus fréquente chez les hommes, et prend Iréquemment naissance, en dehors de toute névropathie, chez des individus disposés au rhumatisme, etc. En résumé, les causes indirectes de Tanesthésic musculaire paraissent être : IM'état nerveux, dépendant lui-même ou indépendant de l'hystérie; iJ* les diverses circonstances qui favorisent ou déterminent les lésions chi*oniques du cordon spinal.

Physiologie pathologique. — a. Il serait aujourd'hui superflu d'insister sur les faits nombreux et décisifs qui démonlrentl'existence d'une ^sensibilité musculaire, et l'importance du rôle que joue cette sensibilité dans laccomplissement régulier des mouvements volontaires. A ceux qui conserveraient des doutes à cet égard, nous indiquerions, parmi les preuves les plus récentes, les expériences de Cl. Bernard, dans lesquelles ce physiologiste, après avoir pratiqué la section des racines postérieures des nerfs rachidiens, a étudié le trouble de la locomotion consécutif à la paralysie du sentiment musculaire (1); sur l'action des filets (sensitifs) de la cinquième paire qui se rendent dans les muscles inoteurs de l'œil, filets sans lesquels nous ne pourrions apprécier ni la position, ni les dimensions, ni les mouvements des objets visibles. Rien de mieux démontré que cette proposition : la sensibilité musculaire existe.

b. Une autre proposition, qui parait également bien établie aujourd'hui, c'est que la sensibilité musculaire est une. Si dans la peau nous rencontrons indépendantes l'une de l'autre, ou tout au moins isolables,

(}} ex, Bernard, Leçons iur le syêtème nerveux. Paris, 1858, in-8«, t. !«', p. 246. Voir au^si un mémoire de )I. Siokalski, Einflius de» funtfen Nervenpauree. (Arckiv, fUr phyt, iieilk., 1849, i. VIH, p. 317.)

Taptitude à sentir le contact, et Timprcssionnabilité à la douleur ou à la température, les muscles au contraire ne nous montrent qu'un mode unique de sentir; en d'autres termes, un muscle devenu indifférent aux impressions tactiles perd toujours du môme coup la faculté de sentir et la douleur, et Tétat soit d'élongation, soit de raccourcissement où le placent les mouvements actifs et passifs. Il n'y a donc pas lieu d'admettre les trois modes de sensibilité musculaire dont on avait cherché à distinguer dans les maladies l'abolition partielle, savoir :1a sensibilité musculaire tactile (contact, palper, massage, etc.) et la sensibilité musculaire douloureuse (douleur myosalgique, douleur de crampe), et la sensibilité de contraction (sens ou conscience musculaire de Ch. Bell, sentiment d'activité musculaire de Gerdy).

c. Nous savons que toute sensation complète se compose de trois éléments successifs :

1" Une impression faite à l'extrémité des nerfs;

2' La transmission vers le cerveau de la modification quelconque que ces nerfs ont subie ;

3*" Sa perception par le sensorium.

Conséquemment toute anesthésie peut dépendre :

i** D'un manque d'impressionnabilité;

2" D'un défaut de transmission ;

3" De l'absence de perception cérébrale.

Il est certain que l'insensibilité musculaire, comme celle de la p«^aa et des autres organes, reconnaît pour cause tantôt l'une, tantôt l'autre de ces trois conditions organiques; que, par exemple, l'absence d'impression s'observe dans les cas d'insensibilité par réfrigération d'un membre; la non-transmission, chez les individus dont les nerfs ou !♦*> racines spinales postérieures sont interrompus par une section traumatique ou une lésion morbide; enfin le défaut de perception, dnn^ \^ maladies avec perte de connaissance, etc. Mais il s'en faut que l'on connaisse exactement le mécanisme de l'anesthésie musculaire dans loiit''^ les maladies que ce symptôme accompagne. Ainsi, pour ne citer qu'un exemple, dans l'hystérie, celte anesthésie est-elle périphérique, ou lienielle à un état morbide des centres nerveux, de la moelle ou de Feni''phale? En ftweur de la première manière de voir on peut alléguer un fait important : le retour de la sensibilité musculaire sous l'inlluon d'une médication qui, comme la faradisation, s'adresse exclusiv»»m'C' à la périphérie nerveuse ; cependant la question est loin d'être rt''<olii' pour tous les cas de ce genre. Nous pourrions indiquer une foule d'antres circonstances où la solution demeure également douteuse.

Disons cependant que chez bon nombre de malades, l'insensibilimusculaire semble appartenir à la classe des aneslhésies par défaut «1'

ANESTHÉSIE MUSCUUIAE. 413

transmission; c'est ce qui a lieu nolammenl dans les faits étudiés par Lafldi7(1)etpar Duchenne (2), et dans lesquels les lésions anatomiques consistent à peu près constamment en une altération atrophique des racines et des faisceaux postérieurs de la moelle épinière.

d. Quant aux eiïets de Tanesthésie musculaire, soit sur le tact, soit sur le mouvement volontaire, ils ont été suffisamment analysés dans la symptomatologie pour qu'ici nous n'ayons plus qu'à les résumer.

£n J'absence du contrôle exercé par le sentiment surPartivité musculaire, malgré la persistance de la volonté qui commande et de la contractilité qui obéit, les mouvements manqueront forcément de précision et de mesure; toutefois le sens de la vue pourra suppléer ici le sens musculaire aboli (à peu près comme chez les aveugles le toucher remplace la vision), et si le malade a soin de surveiller des yeux les mouvements qu'il exécute, il arrivera à leur rendre leur apparence normale. Rétablissement possible des mouvements réguliers avec Taide de la vue, tel est le fait caractéristique de Tanestbésie musculaire, supposée exempte de complication : tout malade chez lequel ce rétablissement ne s'observe pas, a autre chose et plus qu'une simple anesihésie des muscles.

En effet, si, malgré le contrôle de la vue, malgré l'attention fixée sur ses membres, l'individu ne parvient pas à se mouvoir avec une régularité et une précision à peu près normales, c'est que chez lui, outre la lésion de la sensibilité musculaire (et quelquefois même indépendamment de toute altération appréciable de cette sensibilité), il existe une condition patliologique spéciale : l'incoordination des mouvements.

D une autre part, les effets de l'insensibilité musculaire ne dépassent pas les limites précises que nous venons d'indiquer, et il ne suflit |).as de cette paralysie pour donner lieu au fait suivant : que la vue ou l'alteolioo soit détournée, et le malade devient incapable de se déterminer au mouvement, de mettre ses muscles en jeu : il veut ouvrir la main, et la raain reste fermée ; il veut la fermer, et elle demeure ouverte. Ici, <^^e qui manque, ce n'est pas la volonté, puisqu'il suffit aux malades affectés de cette étrange inertie musculaire de porter la vue et l'attention sur les parties à mouvoir, pour qu'à l'instant môme la volition reprenne ses droits et pour que ses ordres soient exécutés ; — ce qui manque, ce n'est pas non plus la seule sensibilité musculaire, car cotte, sensibilité consiste à percevoir le muscle en action, et, par conséquent, ne saurait s'exercer que postérieurement à cette action; or nous venons de dire que les muscles sont demeurés inactifs. Il est vrai que l'altération fonctionnelle dont il s'agit se rencontre uniquement cliez les sujets

(h Mémoire iur kt $en»aiûm$ <«clîlef, déjà cité. {i) Dt rctesie hcmMtrke, loe, cit.

i\i NÉVROSES DE L\ SENSIBILITÉ.

atteioLs d'insensibililé musculaire; mais tous ceux dont les inus4'le> sont ancsthésiés, même au plus haut de^ré, ne la présentent pas;d*uù Ton conclut que cet élément inconstant, qui peut se surajoutera Tane^ihésie musculaire, comme il peut manquer, représente le trouble d'une action nerveuse toute particulière : conscience musculaire^ apliitide wirtrice indépendante de la vue (Dnchenne) y instinct locomoteur {Boutions, On sait peu de chose en physiologie sur cette aptitude motrice ou cet instinct du mouvement (1) ; mais il est un faitqui tendrait à prouver, sinon Tidentité de l'aptitude motrice et du sentiment musculaire, nu moins l«i connexion qui existe entre eux : c'est que pour rétablir Taplitude motrice perdue, il suffit quelquefois des mêmes moyens qui servent à rappeler la sensibilité musculaire; ce fait thérapeutique est important et paraît bien diflicile à conr ilier avec la théorie qui envisa;^ F-aptitude motrice comme une faculté psychique ou tout au moio^ centrale.

e. Les observations cliniques de Yelloly, de Bi^ch, de Landry, A* Duchenne, démontrent l'existence d'un phénomène ou état morbide bien nettement délimité, et qui correspond à la perte du sentiment musculaire. Mais la réalité de ceHe paralysie étant mise hors de doiil»', il s'agit d'en déterminer la signification pathologique.

Quelquefois, bien que rarement, l'anesthésie musculaire est l'uniqu»' fait appréciable, et constitue, comme on l'a dit, à elle seule toute la maladie : il en est ainsi lorsqu'elle succède à un refroidissement (encon. dans l'observation de Yelloly, la seule peut-être qu'on puisse citer comm»exemple à l'appui, y avait-il simultanément aneslhésie de la peau d'; membre supérieur et de la plupart des branches nerveuses). Presqutoujours ce n'est là que l'un des symptômes d'une maladie, qu'un trouble fonctionnel associé à d'autres en nombre plus ou moins foo<idérable; c'est à ce titre que l'anesthésie musculaire s'observe d'une part dans l'hyslérie, d'autre part dans le cas de lésions atrophiques de I' moelle épinière, etc. Donc, et cette conclusion est importante, l'an^v thésie musculaire est loin d'avoir toute la valeur qui lui a été d'alMn' attribuée; donc sa présence ou son absence ne suffit ni pour cara'l'riser une maladie spéciale, ni pour faire admettre oeux malailidifférentes si, à l'anesthésie près, deux faits donnés présentent une suf)*santé analogie dans leurs causes, leur marche, leurs terminaisons habi-

(1) f n n'est pas bien certain, dit Jean Mitller, que ridée de la force employée i la rontn lion musculaire dépende uniquement de la sensation. Nous avons une idée très-exactr <]<> >■ quantité d'action nerveuse partant du cerveau, qui est nécessaire pour produire on c»*ru ' mouvement. 11 serait très-possible que ridée du poids et de la pression, dam le cas *»> s'agit soit de soulever, soit de résister, fût en partie au moins, non pas vue $entmtym da'' ' mutclef mait la notion de la quantité (Taction nerveuse que U cerveau est exâié i mettre r* jeu. > {Manuel de physiologie^ trad. Jourdan, annoté par E. Uttré. Paris, 18S6, t H, p i*"

ANESTHËSIE MUSGUUIRE. il5

tselles* Aiasi les cas étudiés par Landry, comme preuves de ranesUiésie musculaire, et ceux dans lesquels Ducbenne a reconnu Tataxie du mouvement, avec ou sans anesthésie des muscles, ces deux ordres de faits, disons-nous, très^dislincts au point de vue physiologique, sont cependant identiques, ou peu s'en faut, pour le clinicien ; identiques en ce sens que les mêmes lésions de la moelle (soit, pour fixer les idées, une atrophie du cordon spinal) pourront donner lieu, suivant leur degré d'éleodue et de profondeur, chez l'un à l'incoordination seule du mourement, chez un autre à l'incoordination avec anesthésie musculaire, chez un troisième peut-être à la seule anesthésie. Or, de même que l'encéphalite est pour le médecin une unité pathologique suffisamment homogène et bien déBnie, alors même que l'un des symptômes habituels : convulsions, paralysies, coma, troubles sensoriels, vient à faire défaut; de même aussi les affections spinales chroniques, malgré quelques variations dans leurs symptômes sensitifs ou moteurs, resteront semblables à elles-mêmes, du moins quant à leurs caractères fondamenLiux et essentiels. L'intérêt que nous offre l'analyse physiologique dos fonctions troublées ne doit pas nous faire perdre de vue celui bien plus considérable qui s'attache à la synthèse rationnelle des groupes de lésions et de 5jTDplômes, car le moindre inconvénient d'un procédé d'étude trop étroitement sémiologique serait d'entraîner à une multiplication excessive des espèces morbides et à la confusion d'espèces réellement différentes.

Diagnostic. — A. Pour constater directement l'existence de Tanesthésie musculaire, on peut se servir du palper, mais préférablement de rêleclricité.

Duchenne expose de la manière suivante le procédé dont il se sert pour l'exploration de la sensibilité musculaire : Après avoir recherché lï'tat de la sensibilité cutanée en passant sur sa surface des corps iiides ou doux, on pratique l'excitation électro-cutanée en plaçant des rhéophores métalliques pleins sur différents point de la peau préalablement desséchée par une poudre absorbante, et en faissant passer un courant d'induction à intermittences rapides; on produit alors, si la sensibilité est normale, des sensations qui varient, selon le degré de force employée. du simple chatouillement à la brûlure la plus vive. On procède ensuite à Texploration des organes placés sous la peau, et pour cela on remplace les rhéophores métalliques secs par des excitateurs humides. Par ce procédé le courant traverse la peau sans l'exciter, et l'on constate, quand la recomposition se fait dans les muscles, que la contraction est accompagnée d'une sensation de torsion, de crampe ou de contusion. Si, dans ces expériences, le sujet n'accuse aucune sensation pareille, c'est que la sensibilité est abolie. Quand un individu a seulement conservé la sensibilité d'une articulation, il a conscience de ses mouvements, sans éprou-

416 NEVROSES DE L\ SE.N^IUTÉ.

ver la sensation spéciale de Texcitation électro-musculaire qui provoque ce mouvement.

B. Pour distinguer Tanesthésie musculaire de celle de la peau, le procédé qui vient d'être indiqué sufQt.

On évitera aussi sûrement de confondre Tanesthésie des muscles aver leur pai-alysie. Sans doute, au premier abord, en voyant le malade impuissant à bien mouvoir ses membres, Thésitation est permise. Mais k diagnostic devient facile si Ton tient compte des caractères les plin saillants des deux états morbides. Dans le cas de paralysie muscuktire, la difliculté ou l'impossibilité de se mouvoir est réelle, la contraction volontaire étant afïaiblie ou nulle, ce dont on peut s'assurer de mille manières, et en particulier par l'emploi du dvnamomètre. Dans la para- Ivsie du sentiment musculaire, la contractilité est au conti*aire bien iotacte, et le malade exécute facilement et avec énergie tous les mouvements qu'on l'engage à foire, pourvu qu'il soit à même de les surveiller attentivement du regard. Ce qui dislingue encore l'anesthésie musculaire de la paralysie du mouvement, c'est que, dans celle-ci, les membres paraissent plus lourds que d'ordinaire, plus difliciles à mou* voir, et les corps d'un poids médiocre semblent très-pesants; au contraire, les malades affectés |[de paralysie du sentiment musculaire trouvent leure membres trop légers, trop faciles à mouvoir, et ne perçoivent pas la pesanteur des objets qu'ils soulèvent; enfin, chez les paralytiques, l'irritabilité musculaire est souvent diminuée ou aboli»'

(Landrv).

Après les détails dans lesquels nous sommes entré pour faire ressortij' ce qu'il y a de tout spécial dans le trouble du mouvement, suite d'insensibilité musculaire, il nous paraitmit superflu de donner de nouveaux développements au diagnostic difl'érentiel de cette anesthésie et de divers autres états morbides, tels que la paralysie générale des aliénés ou le^ affections spasmodiques, la chorée par exemple. Non-seulement cha<rune de ces affections paralytiques ou convulsives a des signes propres qui n*" permettent de la confondre avec aucune autre, mais encore, à ne considérer que le seul trouble de la motilité, il faudrait une bien grande inattention pour méconnaître l'anesthésie qui nous occupe ; c'est à peine, en eiîet, s'il existe quelque analogie, même apparente, entre le tremblement des muscles ou leur contraction convulsive, d'une part, et, d'autre paît, le phénomène si remarquable de lanesthésie musculaire : contraction volontaire persistant dans toute sa vigueur, à la condition que la ^lU' puisse suppléer à la sensibilité musculaire amoindrie ou disparue. Noui n'insisterons donc pas davantage sur ce point.

La distinction entre l'anesthésie musculaire et l'état morbide décrit par Duchenne sous le nom d'ataxie locomotrice progressive, peut ctr«*

ANESTH£SIE musculaire. 417

plus embarrassante. Nous nous rései'vons de consacrer un article spécial

à cel objet.

C. lu point important est de décider si Fanesthésie musculaire existe à I ('tat d'isolement ou se trouve combinée avec d'autres modifications de la sensibilité et du mouvement, c'est-à-dire de reconnaître la présence, soit de fanesthésie cutanée coïncidente, soit des paralysies musculaires, soit de l'incoordination du mouvement, soit enfin de cette inaptitude à sedélenniner au mouvement dont nous avons indiqué les signes spériaux et caractéristiques. La constatation de ces concomitances, qui conduit au diagnostic de la maladie, ne présentant aucune difliculté particulière, Dous nous contenterons de renvoyer aux articles qui traitent de cc»s divprs»^s modifications de la sensibilité et de la motilité. L'étude du phénomène pris en lui-même, de son mode d'apparition, de sa marche, l'oxamen des états morbides qui l'ont précédé ou qui coïncident avec lui, lous ces éléments devront concourir à la détermination de la cause prochaine des accidents, et c'est ainsi qu'on reconnaîtra tantôt l'origine hystérique de l'anesthésie musculaire, tantôt sa cause rhumatismale, tantôt eDtin Texistence des lésions plus ou moins graves de la moelle auxquelles elle se rattache, etc.

Pronostic et traitement. — D'une manière générale, le pronostic decette espèce d'anesthésie doit être considéré comme assez filchiMix, du moins d'après les faits recueillis jusqu'ici ; il s'agit là d'un état plus grave, que bien des paralysies musculaires et surtout que les troubles du sentiment cutané; mais sa gravité est essentiellement subordonnée à la nature de la cause productrice : comment porter le même pronostic sur une affection qui tantôt dépend d'une lésion de la moelle el tantôt d'une simple névrose? Ce sont les cas de cette dernière espèce et quelques faits d'anesthésie musculaire ayant succédé à un refroidissement, que Duchenne a en vue quand il indique la curabilité comme l'un des caractères ordinaires de l'anesthésie des muscles ; dans les faits nombreux où cet état morbide est le symptôme d'une désorganisation de la moelle, il résiste à toute médication ; cependant son incurabilité n'est pas assez démontrée pour décourager toute tentative thérapeutique. Lorsque l'anesthésie se montre avec les caractères d'isolement ou de simplicité précédemment signalés, il convient de recourir à un régime el à une médication toniques, à l'excitation directe des muscles musculaires par Téleclrisation, peut-être à l'administration delà strychnine.

m. — Anaithésie du nerf trififtoiaL

■Wtocrapiito. — LoNGBT. AnoUmie et phyiiologie du système nerveux. Paris, 1842, in-g», t. II, p. 191 et suivantes, où se tronvent résumées et commentées les AinriLD. S7

obserrations de Belungeri, Crâmpton, Ch. Bell, Abercrombie, Stanley, Montult,

Gama, Carre, A. Bérard, Deghambre, etc.

RoMBERG. — Anàsthesie des Quintus, in Lehrbuch der Nervenkrankh. â« éditioa

Berlin, 1850, in-S», t. I, p. 2li.

J. DixoN. — Two Bases of anœsthesia and loss ofmotory function ofthefifih nem

{MedicO'Chirurg, Transactions, Londres, 18i5, 2* série, t. X, p. 373.) R. Taylor. — Case of facial anœsthesia icith simultaneous destruction of the eyc-

{Med. Times and Gazette, july 1854, new séries, vol. IX, p. 54.) BuTTNER. — Durchschneidung des Trigeminus. {Zeits. f. rat, Mcdicin, 1862.) DiEDLAFOY et Jaccouo. — Gaz. des hop., 1867. Ortel-Ebrard. — Paralysie du trijutneau. (Thèse de Paris, 1867.) Panas. — Gaz. hop., 1868.

NoRRis. — Paralysis of the Trigeminus foUowed by sloughing of the Comea. {Am

Journal of. med. Se, 1872.) Troisikr. — Art. Anesthésie faciale in Dict. enc. des se. méd., 4« série, 1. 1", 1877. RosENTUAL. — Traité clinique des mal. du système nerveux. (Traduct. française de

Lubanski, p. 737, 1878.) Grasset. — Leçon sur Vanesthésie du trijumeau. (Leçons sur les tnal. du sy^t.

nerveux, t. II, p. 142, 1878.)

Causes. — La paralysie du nerf sensitif de la face est beaucoup plus rare que celle du nerf moteur de celte région. Elle succède quelquef<n> à un refroidissement, mais presque toujours elle est symptomatique de quelque lésion, telle que les exsudais méningés (Leudet), le ramollissement, l'atrophie, l'induration ou le cancer, occupant, soit le ganglion i^ Gasser, soit, et plus souvent, le tronc ou les rameaux de la portion ganglionnaire du nerf trijumeau (la petite racine du trijumeau ou porli»»D non ganglionnaire étanl motrice). On a observé cette anesthésie à la ^mW d'un traumatisme accidentel (coups, contusions), ou d'un IrauinaliMn»' chirurgical (section des branches du nerf trifacial, avulsion des denb»; on l'a vue enfin se développer quand une compression était exercée* >ur les branches nerveuses par des tumeurs siégeant dans les os ou les parties molles du voisinage. Dans ce cas, l'anesthésie est directe, c'esl-àdire du même côté que la lésion.

Nous ne faisons qu'indiquer les lésions cérébrales qui peuvent donner lieu, entre autres symptômes, à l'insensibilité des parties de^servies par le nerf de la cinquième paire.

[Les lésions de la capsule interne donnent lieu à cette anesthésie qui alors n'est jamais isolée et s'accompagne d'une hémianesthésie so^^i• tive et sensorielle du même côté. — Une lésion mésocéphalique ptul aussi intéresser le trijumeau et produire cette hémianesthésie spécial»^ caractérisée par l'intégrité de la vue et de l'olfaction (Couty). Dans eucas, l'anesthésie est croisée, c'est-à-dire du côté opposé à ]a lésion. ]

Symptômes. — Ils varient suivant le nombre plus ou moins considérable des branches nerveuses atteintes.

ANESTHÉSIK DU NERF TRIFAGIAL. 419

Quand le tronc du trijumeau de Tun ou de Tautre côté est afleclé dans sa totalité, voici quels sont les phénomènes qui se présentent : f^ensibilité obtuse ou même nulle des téguments et des autres parties molles d'uoe moitié latérale du visage, au point qu'on peut les piquer, les brûler, sans que le malade en ait conscience (ce qui n'exclut pas TexistoDce de sensations rapportées à la peau du visage) ; en même temps ioseosibililé des membranes muqueuses; de la conjonctive, sur laquelle le contact des barbes d'une plume, des grains de tabac, etc., ne provoque aucune impression pénible; de la pituitaire, que Ton peut irriter de diverses manières sans que le malade en ait la perception ; de la muqueuse buccale et de la muqueuse linguale : la langue perd à la fois la sensibilité tactile et la sensibilité gustative; mais cette dernière nVst iimlê que dans les deux tiers antérieurs de l'organe. La pupille est resserrée et immobile.

Les mouvements de la mastication ne sont intéressés qu'autant que ratlection s'étend à la petite portion du trijumeau. Quant aux mouvements de la face, ils sont conservés; on remarque seulement qu'ils s'exécutent avec moins de précision du côté devenu insensible, sans doute à cause de l'anesthésie des filets sensitifs musculaires. Les mouvements réflexes sont ou affaiblis ou complètement nuls, selon le degré de paralysie des nerfs sensitifs, puisque ce sont ces nerfs qui transmellent l'est italien dont les mouvements réflexes sont la conséquence. Ce qui prouve bien qu'il en est ainsi, c'est que, chez les malades atteints d'anesthésie de la cinquième paire, le clignement, par exemple, ne se produit pas à la suite d'une irritation de la conjonctive, mais qu'il continue à avoir lieu quand la rétine, dont la sensibilité est conservée, vient à être impressionnée par une lumière vive.

Enfm, comme dans les vivisections où l'on coupe la cinquième paire dans l'intérieur du crâne, on obser>'e ici une modification remarquable de> fonctions nutritives : activité moindre de la circulation; lividité et œdème des tissus; sécheresse de la pituitaire, d'où peut-être en grande* partie la perte de l'odorat notée chez les malades de ce genre; ramollissement et hémorrhagie des gencives, analogues à ce qui s'observe dans le scorbut; chute des dents : ulcération et gangrène de la muqueuse buccale. Mais c'est surtout dans l'œil que s'opèrent les changements les plus dignes d'attention : la conjonctive oculaire et palpébrale se gonfle (ohéraosis) et sécrète un liquide purulent; la cornée se trouble, se ramollit et unit par se perforer, accident qui est suivi de la fonte de l'œil et de son atrophie.

Toutes ces altérations trophiques résulteraient-elles simplement de la cessation, par le fait de l'anesthésie, de certains mouvements automatiques qui, chez l'homme sain, protègent à chaque instant la surHice oculaire contre le contact des substances irritantes (Snellen et Buttner)?

AfO NEVROSES DE U SENSIBILITÉ.

C'est Topinion d'un gi*aiid nombre d'auteurs. Il est cependant quelques faits qui la rendent inacceptable ; tel est celui rapporté par Taylor dans lequel existait une double paralysie : de la cinquième paire à droite, et de la septième du côté gauche; cette dernière paralysie entraînait l'exposition permanente de la conjonctive à l'air et aux poussières ; néanmoins l'œil gauche était resté sain, tandis que l'œil s'était profondémenl altéré à droite, du côté de l'aneslhésie du trijumeau.

[Néanmoins, il existe d'autres observations qui rappellent en les confirmant les expériences de Snellen dans les cas de paralysie du nerf trijumeau. On sait que ce physiologiste a réussi à prévenir l'ophlbalmie en fixant, après la section du nerf de la septième paire, l'oreille resli*e sensible au-devant de l'œil insensible afin de le proléger contre l'aclion des corps étrangers. Or, dernièrement, deux auteurs étrangers, Bârwinkel et Spencer Watson (1), ont réussi à guérir par la simple occlusion arlificielle de l'œil, dans deux cas de tumeur cérébrale, une ulcération de la cornée qui s'était produite audébutde l'aneslhésie du trifacial.

Du reste, on peut citer d'autresobservationsou expériencesqui démontrent que dans tous les cas les troubles de nutrition oculaire ne sont (^s sous la dépendance directe de l'aneslhésie (expériences de Samuel en 4809, Meissner et Schiff en 1807). L'expérience même de Samuel esl concluante, puisqu'elle a déterminé, sous Tinfluence de l'excitation faradique du ganglion de Casser, une ophthalmie aiguë accompagnée d'une hyperesthésie de l'œil. Il en est de même des observations de Bock et Fricdreich (2) rapportées par Charcot, et dans lesquelles des troubles trophiques sont survenus dans le cas de tumeur comprimant le nerf ou le ganglion de Casser, et cela en Tabscnce de toute anesthésie de la face. Ces troubles de nutrition peuvent donc appparaître en dehorsde toute anesthésie, ils n'en sont pas les effets, ils ne peuvent concourir à préciser le siège même du mal, ils en révèlent seulement la nature en démontrant qu'il s'agit d'une irritation inflammatoire du nerf.

Nous touchons ici à une question des plus difficiles et des pl»-^ controversées de la physiologie. Depuis la fameuse expérience de Magendie, qui, le premier, a observé ces altérations de l'œil à la suil** de la section intra-crânienne du trijumeau, bien des hypothèses onlt'i' élevées sur la nature, l'origine de ces altérations dont nous n'avons i nous occuper ici que d'une façon secondaire. Tout ce qu'il faut savoir. c'est qu'elles peuvent se montrer dans l'anesthésie du nerf trijumeau, mais qu'elles ne sont pas forcément liées à cette anesthésie, puisque d'une autre part elles font défaut dans la plupart des cas (â).

(1) Bàrwinkel, ilrcA. f. kUn. Med., XII Bd., 1874. — Spencer Walson, Med, Times, i<^ (i) Charcol, Leçons sur Us maladies du système nerveux, page li à 16, t87î. (3j Consulter sur ce sujet les ouvrages suivants, qui renferment l'expositioii U plui C'*"^ plétc (les expériences sur la section du trijumeau : Leçons sur les maladies du sffsUmt ner»

ANESTHÉSIE DU NERF TRlFAdAL. iti

Il est utile maintenant de passer en revue les symptômes de la paralysie de chaqoe branche du nerf. — L'anesthésie de rophthaimique oo cupe le front, la paupière supérieure, la conjonctive, Taile du nez et la piluitaire. La cornée peut conserver la sensibilité alors que la conjonclive Fa tout à fait perdue, ainsi que M. Jaccoud le rapporte dans une observation. Mais il ne faut pas croire avec Panum que ce fait soit habituel et s^explique par Tinnervation constante de la cornée au moyen des Qlets du gnmd sympathique; il est plus exact de dire avec Gl. Bernard que la cornée reçoit deux sortes de filets ciliaires, les uns directs, qui viennent du nerf nasal, les autres indirects, qui viennent du ganglion ophthalmique et se répandent seulement dans la cornée. Si tous les filets sont également atteints, la cornée et la conjonctive seront également insensibles; si ce sont seulement les filets directs qui sont atteints, la sensibilité de la cornée sera intacte. — L'anesthésie du maxillaire supérieur occupe la paupière inférieure, le nez, lajoue, la lèvre supérieure jusqu'à la ligne médiane, les gencives supérieures, les dents correspondantes. — L'anestbésie du maxillaire inférieur atteint la joue, la tempe, la muqueuse bucco-palatine, le tiers antérieur de la langue, les gencives, la lèvre et les dents inférieures, le menton.

Enfin, on peut observer des troubles du goût et de Todorat; les premiers n'existent qu*au tiers antérieur de la langue, par suite de la paralysie du nerf lingual, la partie postérieure de Torgane étant intacte, puisqu'elle reçoit le nerf glosso-pharyngien. L'odorat est seulement diminué, non supprimé, en raison de l'intégrité du nerf olfactif. Mais la paralysie des branches nasales du nerf trijumeau doit atteindre l'olfactioo d'une façon indirecte, en modifiant la sensibilité générale et les sécrétions de la pituitaire. Il en résulte que c'est plutôt la sensibilité générale que la sensibilité spéciale qui est atteinte, quoique cette deroière n'ait pas conservé son intégrité absolue, comme par le fait d'un coryza, par exemple.]

Diagnostic. — La constatation de cette anesthésie ne présente aucune diificulté; mais, en revanche, il n'est pas toujours aisé de déterminer avec précision le siège de l'altération qui y donne lieu, soit dans les ranieaux ou le tronc du trifacial, soit dans l'encéphale lui-même. Romberg établit à ce sujet une discussion judicieuse qui se résume dans les propositions suivantes : la cause de la paralysie réside-t-elle dans l'encéphale, l'anesthésie sera croisée par rapport à la lésion cérébrale, et ^ors, outre les signes directs de cette lésion, on constatera encore d'autres paralysies des nerfs sensitifs et moteurs de la tète et même du

reiLT par Charcot, pages 9-19, 1872; t* Leçoni sur Vappareil vato-moteur, par A. Vulpiaa, t- ". PHes 358.^84. 1875.

tronc. La coexistence de divers troubles dans les fonctions d'autres nerfs crâniens devra faire localiser la lésion à la base du crâne. Enfin, quand la lésion siège au niveau de la capsule interne, il existe une hémianesthésie complète portant sur les sensibilités spéciale et générale dii même côté ; quand elle existe au niveau du mésocéphale ; il y a également une hémianesthésie complète avec intégrité des sens supérieurs, la vue et l'odorat.

Si Taltération occupe la portion périphérique du trijumeau, Fanesthésie à laquelle elle donne lieu se trouvera toujours située du même côté que la lésion, et elle sera d'autant plus limitée que celle-ci aura atteint des filets plus superficiels : ainsi la participation des membranes muqueuses àl'anesthésie dénotera Taflection de quelque branche importante ou môme du tronc nerveux après sa sortie du crâne; Tinsensibililé de toute une moitié de la face (téguments externes et internes) avec altération de la nutrition, sera le signe d'une affection du ganglion de Gasser, ou du tronc trifacialà peu de distance au-dessous de ce ganglion.

[ En résumé, dans les paralysies centrales, l'anesthésie est croisée par rapport à la lésion, elle est souvent accompagnée d'autres paralysies def nerfs de la sensibilité ou de la motilité du côté de la face ou des membres; les mouvements réflexes sont conservés.

Dans les paralysies périphériqties, plusieurs cas peuvent se présenter : IMa lésion siège au niveau de l'émergence cutanée des branches nerveuses, cas réalisés dans les anesthésies a /'njfore. Alors, l'anesthésie est plus limitée, bornée seulement à l'une des branches, ou lorsqu'elle les atteint toutes elle respecte les muqueuses; 2** la lésion porte sur le trajet interstitiel du nerf depuis le ganglion de Gasser jusqu'à sa division. L'anesthésie atteint une ou deux branches de la cinquième paire, et s'étend aux téguments et aux muqueuses ; elle s'accompagne de paralysie motrice des muscles masticateurs, quand la troisième bi^mche est lésée après son émergence par le trou ovale et avant sa division; 3° lorsque la lésion siège sur le ganglion, il y a souvent des trouble^ nutritifs du côté de l'œil. Quand elle siège sur le cordon bulbo-gaoglionnaire, ces troubles peuvent faire défaut, mais alors il peut y avoir en même temps ou quelque temps après des paralysies d'autres ner!> crâniens, tels que les nerfs oculo-moteur, auditif, facial, glosso-pharjngien (Jaccoud).

Dans les anesthésies périphériques, les mouvements réflexes sotA abolis, l'anesthésie est directe par rapport à la lésion. ]

Un problème souvent encore plus difficile à résoudre consiste à dél'^rminer la cause de cet état anesthésique du trijumeau ; pour éclaircir «•' point, les antécédents du malade, les circonstances au milieu desqueh'^ le mal s'est développé, la marche qu'il a suivie, devront être examiu*^ avec le soin le plus minutieux.