Berlin du Château, loc. cit

dues â des myélites, à des myélites par névrite ascendante ou avec des hémipl^espar lésions cérébrales telles que l'embolie et Thémorrhagie du cerveau, ou encore avec les paralysies fonctionnelles d'origine hystérique. Les exemples abondent de paralysies qu'un examen superficiel ou incomplet, ou encore qu'une interprétation inexacte a placées dans le cadre qui se restreint tous les jours, des maladies sine materia. Ainsi pour ne citer que les exemples les plus récents, M. Nicaise a relaté deux observations d'hémiplégie survenant à la suite d*un étranglement herniaire. Dans le premier cas, chez une femme de 57 ans, Thémiplégie survient, il est vrai, d'une façon silencieuse, sans ictus, sans troubles intellectuels ; après l'opération de la kélotomie qui est faite avec succès, il est dit que, « la malade quitte l'hôpital complètement guérie de sa hernie, mais conservant toujours son hémiplégie >. Chez Tautre malade âgée de 64 ans, on remarqua l'existence d'une hémiplégie iocoroplète du côte gauche avec paralysie faciale du même côté, quatorze jours après l'opération de la hernie étranglée. La malade mourut trois jours après et l'autopsie ne put être faite I Donc dans le premier fait, l'hémiplégie persiste malgré la disparition de la cause qui l'aurait engendrée ; et dans le second, l'absence d'autopsie ne permet pas de confirmer le diagnostic établi (1).

Bien d'autres exemples contestables de paralysies fonctionnelles pourraient être cités, nous aimons mieux renvoyer le lecteur aux mémoires spéciaux de Macario, de Leroy (d'Etiolles), etc., où des paralysies dites réOexes en assez grand nombre seraient mieux à leur place au milieu des paralysies oi^aniques, et nous croyons plus profitable de citer un des cas rares où le doute n'est plus permis. Il s'agit, par exemple, d'une malade de 16 ans observée par M. Potain, non hystérique, et qui à la suite d'un catarrhe aigu de l'intestin, fut prise d'une parésie à début lt:nt et à marche progressive, parésie remarquable par sa généralisation aux membres supérieurs et inférieurs, aux muscles de la nuque et à presque tous les muscles du corps, et aussi par l'atteinte portée à la sensibilité dans les membres supérieurs. Sous l'influence d'un régime approprié, la diarrhée disparaît et avec elle les troubles paralytiques. Certains écarts de régime font apparaître de nouveau la diarrhée et la paralysie qui cette fois s'accompagne d'une légère contracture des extrémités. Or, une médication suivie et un régime sévère ont eu raison en inénie temps, et de la diarrhée, et des phénomènes de parésie ou de contracture. (2)

it) ^'ieai8e, Soc. de chir.f 18 ocl. 1876. — R. Lapeyrc, De» accidenti nerveux que Von observe data rétrangiemeni herniaire. (Thèse inaug. de Paris. 1880).

'2) Journal des connaissances médiea-chir.y février 1880, p. 1,1. -^ Boudin, dans sa Ihèse inaug. de 1858 sur les causes de la paraplégie. \\ s'agissait d*un malade atteint depuis ' inq mois de paraplégie à la suite de diarrhée rebelle ; celle-ci une fois guérie, la paralysie ii^parul.

AXEHFELO 38

Voilà un exemple des plus probants etqui démontre que si les troubles intestinaux peuvent bien, par une action excitatrice, donner lieu à la contracture des extrémités, comme on le sait depuis longtemps, ils peuvent aussi par une sorte d'action suspensive produire des accidents parétiques. L'association de la contracture et de la paralysie chez le même malade prononce en faveur d'une commune origine et d'une nature identique.

Il en est de même pour les vers intestinaux qui peuvent tour à tour exciter ou suspendre le fonctionnement des centres nerveux, et produire tantôt des convulsions, tantôt des paralysies.

On cite également un certain nombre d'akinésies à la suite d'excès vénériens; ces faits s'expliquent très bien par les phénomènes d'épuisement nerveux de la moelle.

D'autres faits peuvent servir encore à démontrer l'action tour à tour excitatrice ou paralysante des affections viscérales sur le fonclionnemenl des centres nerveux. Ainsi Graily Hewitt cite l'exemple de convulsions périodiques dues à une antéflexion utérine. Celle-ci déterminait, d'après lui, par suite de la compression des filets nerveux situés au point fléchi, une douleur qui s'exagérait par le cathétérisme utérin etqui augmentant d'intensité sous l'influence de chaque congestion cataméniale, devenait le poinlde départ de contractures musculaires. L'application d'un pessaire fut promptement suivie de la cessation de cet état convulsif (I).

M. Leblond (2) a rapporté l'histoire d'une hemichorée gauche chez une femme atteinte de congestion utérine et d'ulcération folliculaire du museau de tanche et qui a été guérie en six mois en même temps que cette dernière. Quoique cette observation ne soit pas absolument concluante, puisque la guérison chez la malade nerveuse et anémique pouvait tout aussi bien être mise sur le compte de la médication par l'hydrothérapie et les préparations ferrugineuses, nous l'avons citée pour montrer au moins la possibilité d'accidents convulsifs à la suite d'une afiectioa de matrice, et les opposer aux accidents paralytiques. Ceux-ci dont l'existence est niée par Aran, Becquerel et un assez grand nombre ii<r gynécologistes, comme nous l'avons vu plus haut, suivraient une march^^ curative analogue à celle des maladies de l'utérus. C'est ainsi que LisfraDc parle d'une dame atteinte de paraplégie et soignée pendant très lon^'temps pour une affection médullaire et qui ne dut la guérison de sa paralysie qu'à la guérison d'une métrite chronique (3). Duparcque, Nonat et ses élèves Martin, Esnault et Vallin, Landry, Romberg,Brovvn-Séquani. Ilunt et Wolf,Courly, etc., citent des exemples à peu près semblables (i.

(1) Graily Hewit, Ann. de gynécologiey mars 1877.

(2) Leblond, cité dans le Traité dtniqtiedes affeclionsdel'utérus.deMdriïntsu.Vénfi^'^i* r *".

(3) Lisfranc, Clin, dur., de la Pitié, t. Il, Paris, {S^t.

{^) Duparcque, Maladies de la matrice^ 183'J, t. I, p. 8 et 328. — Nonat, (M%. et* >>, 5 mars 1850, et Traité pratique des mai. deVuléru$, 1869. 2« édit.,p. 1007-1018. —Mot.

PARALYSIES DORIGINE VISCÉRALE ET PÉRIPHÉKIQUE. &05

Certaines arthrites se compliquent très rapidement de paralysie avec ou sans atrophie des muscles péri-articuiaires, paralysie et atrophie qui peuvent disparaître très vite et complètement. Dans ce catr, il faut admettre que les nerfs voisins de la région malade conduisent à la moelle une incitation qui a pour résultat d'exercer une action suspensive f^ar les cellules de la moelle. Cette incitation n'étant pas réfléchie, il en résulte, comme le dit M. Yulpian, que Ton ne saurait appliquer à cette paralysie le nom de réflexe (1).

Nous pourrions citer bien d'autres cas encore; il nous suffira de dire que les auteurs ont rapporté des exemples plus ou moins nombreux de paralysies dans les maladies des plèvres et du poumon, de Tintestin, des reins, de la matrice, de la prostate, de la vessie, de Turèthre, dans le travail de la dentition, etc.

Nous aurions encore une fois, au su jet de cette énumération d'organes et du grand nombre de paralysies qui ont été attribuées à leurs maladies, bien des réserves à faire. Qu'il nous suflise de dire que les paralysies fonctionnelles {sine materia) d'origine viscérale sont très rares^ et qu'un grand nombre de paralysies dites réflexes doivent être rangées dans la catégorie des paralysies par névrite ascendante dont il nous faut maintenant étudier le mécanisme.

III. Théorie de la névrite ascendante. — On sait qu'un grand nombre d'affections cérébro-spinales de nature phlegmasique donnent lieu onsécutivement à des phénomènes de propagation inflammatoire du côté des nerfs. Cette névrite descendante^ ainsi appelée parce qu'elle se propage du centre à la périphérie nerveuse, s'observe dans les scléroses descendantes de la moelle qui se produisent à la suite de lésions de certaines parties de l'encéphale ^Leubuscher, Cornil),

t^nault, VaUin, in Thèse inaug. de Paris, 1851, 1857 et 1858. ^ Landry, Mon, dé» hôpitaux 1853, p. 273. — Brown-Séquard, loc. cit. — Romberg, Hunl (de Darmoiith), Wolf (de fionn), cités par Brown-Séquard. — Courty, Traité pratique de» mal, de VuténUf Parts, 1872, p. 103.

(1; Vulpian, Cours inédit delà Faculté de méd., 1876, cité par Landouty.

(-) Pour les paralysies causées par certaines irritations intestinales, voyez : Davaine,rratfé, f^f aUowaireê et de» maladies vermineuses, p. 57,1859. — Heslop, de Birmingham, Dublin, (piarlerly Journal ofmed. »c.f nwiï ei août 1859. ~ Monnich, Wunderhare und ver. kannle Zv^aUe durch, Wùnner (Hufeland's Journal, 1817, cité par Jaccoud). — Hervier, PfirapUgieê esmntielles eauëéet par les drastiques (Ga*, méd. de Lyon, 1857, Montpellier méd' 1861). Voyei aussi les observations de Graves, Zabriskie, etc.

Pour les paralysies par abus vénériens : Lallemand, Ollivier, d* Angers, Dcslandes, Traité de Vonanisme et des abus vénériens. Paris, 1835. — Bourbon, De rùi/fuence du coït et de /V nanisme dans la station debout sur la production des paraplégies (Thèse de Paris, 1859).

Pour les paralysies utérines : Lisfranc, Clinique chir, de la Pitié ; vol. II, p. 190, 1842. — Esnault et Vailtn, Thèse de Paris, 1857 et 1858. — Traité des mal. de l'utérus, de Konat, de Gallard, Marlineau, etc., etc. — Pour les paralysies de la dentition, voyex : Brown-Séquard, Nacario, Leroy (d*Etiolles), etc.

dans les affections de l'encéphale et de ses enveloppes, les tumeurs, la méningite tuberculeuse qui donnent lieu aux phénomènes de la névrite « optique (de Graefe, Galezowski, Bouchot), dans lelabes dorsalis (Gharcot, Couyba, Pierrel), dans la méningo-myélite, le mal de Pott, la pachyméningite cervicale hypertrophique (Gharcot, Joffroy), elr.

Mais, dans d'autres cas, les lésions ne marchent pas du centre i la périphérie ; développées primitivement dans les extrémités nerveuses, elles peuvent remonter jusqu'au tronc nerveux et bien tôt jusqu'à la moelle où le travail inflammatoire détermine des myélites localisées. Le fait de cette névrite ascendante^ ou plutôt de ce retentissement morbide des extrémités nerveuses aux centres, avait été entrevu au siècle dernier par Troja (1), et longtemps après lui, par Graves (2) : c Si une altération quelconque, dit-il, après avoir atteint en un point les exlrérailés terminales des nerfs, vient faire sentir son influence sur un autre point, la translation est au moins étrange, et il nous est fort difQcile de cornevoir pourquoi la paralysie d'une partie en produit une ailleurs.

» Une question se présente toul naturellement ici : une paralysi»* locale peut-elle, en s'étendant du côté des centres nerveux, déterminer une paralysie secondaire sur un point plus ou moins éloigné?...

» Ce que je veux vous montrer, ce que je voudrais graver à jamais dan> votre esprit, c'est que la douleur, la paralysie et les convulsions peuvenl naître sous l'influence d'une affection périphérique des nerfs et s'étendre du côté des organes centraux, de sorte que ces phénomènes finissent par être confondus avec r«ux qui résultent d'une altération primitive» des centres nerveux. >

Cette question du retentissement des lésions périphériques des neiji sur les centres nerveux avait été entrevue même bien avant Graves, par Larrey et Bérard qui avaient déjà noté à l'œil nu une atrophie de la moelle ou des racines nerveuses chez deux invalides morts longtemf'^ après l'amputation d'un bras, et qui avaient ouvert ainsi une voie féconde aux recherches sur les altérations dunévraxe consécutives à la sapprefsion d'un organe et de ses nerfs (3).

(1) Troja en 1780 s'exprimait ainsi : Une forte intlanimaUon des reins peut se prop);^ aux nerfs de rorganc, et par là gagner la moelle épinièrc, et Von a vu dans ces C4« If* *-' ItdmiUs inférieures devenir paralysées de la sensibilité et du mouvemaii^ et (fl mori (>suivre,

(2) Graves, Z,«pon« de clinique médicale, 3« éd., Irad. par Jaccoud, t. I, 1871. p--..- Gii à 658. —London med. et Surg. \%'M. — A System of dinical medictne, Londoo, t^

Pour les paralysies des autres organes (organes génito-urin aires, elc ), Yoyei le T*o*f des maladies de reiuSy de Rayer, etc., etc.

(3) Bérard, Soc. anat. 1829, p. 55. — Larrey, Clin, chirurg., t. V, p. 208. I836.-V.*^ sur le même sujet les travaux ou observations des auteurs suivants : Vulpian, M/fvfftf ^* Vabolition des fonctions des nerfs sur les régions de la moelle épinière qui leur donut or.,, f (Arch. phys.y 1868). — Dickinson, On the changes in the nervous System ufhich foll^ •*' amputation of limb. [Joum. of anat. andphys., 1868). — Vulpian, Sur les modifications '^ se produisent dans la moelle épinière sons Vinfluence de la section des nerfs «Tm m^«^ ' {Arch. phys. 1869). — Haycm, Examen de la moelle dam un coi d'ampulalian es p^^^

En 1856, Gull (1) avait aussi fait la remarque que, dans les cas de paraplégies urinaires dues aux maladies de la vessie, des reins, de Turèthre, Tinflammation se propage de proche en proche, de ces organes jusqu'à la moelle, et il cite trois observations concernant des paraplégies consécutives à une blennorrhagie, à une gonorrhée chronique, à une rétenliao d'urine due à un rétrécissement urélhral, et qui toutes trois présentèrent des lésions médullaires caractérisées par la méningite aiguë et le ramollissement de la moelle. — De même, dans un cas de paraplégie consécutive à une cystite chronique, Kussmaul a constaté à l'autopsie outre la lésion vésicale, une péritonite par propagation, une dégénères ceoce athéromateuse des artères bypogastriques, une altération dei nerfs sciatiques avec transformation graisseuse de leurs tubes nerveux. de sorte que pour lui la paralysie avait été produite par deux causes : la lésion des nerfs et la lésion des vaisseaux (2).

Plus tard, en 1860, M. Dumesnil (de Rouen), dans un travail intéressant sur la névrite (3), émit ridée que certaines affections médullaires sont consécutives à des altérations nerveuses périphériques, altérations remontant de la périphérie au centre et donnant lieu à des modifications passagères ou permanentes de la moelle. — Leudet 'avait vu, à la suite d'une sciatique causée par l'asphyxie oxycarbonique, survenir un affaiblissement parétique du membre inférieur correspondant au siège de la névrite, et étendu ensuite au membre du côté opposé, et aux membres supérieurs (4). — Enfin en 1865 et en 1870, Leyden(5) relatait trois cas de paraplégie urinaire dont deux terminés par la mort, et qui présentèrent à l'autopsie les lésions d'une myélite, sans qu'il eût été possible de constater la moindre altération médullaire. De sorte qu'on est en droit de se demander si, dans ces cas, la myélite n'élait pas une pore coïncidence sans relation de causalité avec l'affection urinaire. Umëme auteur, généralisant ces faits à propos de la pachyméningile

Soc. ttnat.f 1876). — Dejerineel Nayor, Noie sur les altérations de la moelle et des nerfs du mgnon che% les anqmtés d'ancienne date {Soc. hiol. 1878). — Luys, ModificatioM survenues flttns rétal de Vécorce cérébrale par suite de la disparition de différentes catégories d*irritations périphériques. [Soc. biol , 1876). — Voyei sur ce dernier sujet dans les Bulletins de la Sùc. anaiotnique, les observations de MM. Chuquct (1876), Brun, Pitres, Ferré, et Mayor (1877; •le lk)ycr, Mi>ssé (1878), etc.

'i) GuU, Cases ofparaplegia asnociated with gonorHuBa and stricture of the urethra (Med., chir. Transact.. XXI, 1856).

<â) KussDiaul, Zur Lehre von Paraplegia urinaria (Vurliburger med. Zeitschrift, VI,

mi).

(3) Ouoxsnil, Contribution pour servir à V histoire des paralysies pèrtpliériquts et spéciale mm de la névrite 'Gtf». heh. 186).

(il Leudet, Àrchm gén. de méd., 1^65, t. If, p. 5i8. Nous devons faire remarquer qu'*, <iès 1856, M. Charcot {Journal de phifsiologie, 1856) a relaté le fait d'une lésion d'un nerf dc:^ l'avanl-bras ayant produit d*abord une névrite du bout périphérique suivie d'atrophie démuselés de la main. Plus tard, le membre supérieur du côté opposé fut également atteint d'atrophie et d'anesthésie.

(5) Leyden, De parffplegiis urinariis^ 1865. ^mmlung Klinische Vortrage,.,, Vebet reflet • hUmutiq. Uipsick, 1870, p. 16.

chronique, a cherché à prouver par la clinique, que des t inflammations chroniques de la région abdominale, entre autres celles du pelii bassin, de même que les inflammations inlra-thoraciques, notamment la pleurite et la péripleurite, et enfin les névrites chroniques, peuvent se propager à la moelle et déterminer la péripachyméningite chronique. »

Mais la question, ti*ansportée de la clinique sur le terrain de Vexperimentationy devait recevoir une solution plus décisive encore. G*est ainsi que Tiesler, élève de Leyden, rapporte avoir appliqué sur des sciatiques de lapins et de chiens, des irritants capables de provoquer Tiaflammation. Dans une de ses expériences, le lapin devint paraplégique et mourut. A Tautopsie, on trouva dans le lieu où le nerf sciatique avait été lésé, un foyer inflammatoire purulent et un autre dans le canai vertébral, au po int où les racines du sciatique en question entrent dans la moelle. Celle-ci était ramollie à ce niveau et renfermait des glo* bules purulents et des cellules graisseuses; mais les parties du nert comprises entre les deux foyers purulents paraissaient saines (1).

Feinberg a produit également par la cautérisation d'un des nerfs sciatiques, faite avec la potasse caustique, un ramollissement inflammatoire de la moelle lombaire (2). 11 a pu même provoquer des lésions médullaires, non pas seulement comme dans les expériences précédentes, par rirritation d'un tronc neneux, mais aussi par rirritâtion des terminaisons nerveuses de la surface cutanée; après avoir rasé la peau d*un lapin, il lança un jet d'élher au moyen d'un appareil pulvérisateur sur le tégument ainsi mis à nu. Trois jours après, la même aspersion d'étber fut pratiquée. Au bout d'un mois, il constata une incontinence dWine. bientôt suivie de paraplégie et de mort; et à l'autopsie, on trouva ime myélite s'étendant à toute la moelle jusqu'à la région cervicale.

Klemm est arrivé aux mêmes résultats en injectant une solution arsenicale dans le névrilemme du sciatique (3). Mais, dans ses expérienct*'^. il n'a vu qu'une fois la myélite survenir comme conséquence de Tinflammation ascendante du sciatique, presque toujours celle-ci s'arrêtait aux enveloppes médullaires sans atteindre la moelle elle-mt*m'..

Enfin, les expériences décisives de M. Hayem ont démontré qn^^ Tari^chement ou la section du nerf sciatique donne lieu à une m}^lite pouvant s'étendre au-dessus et au-dessous du point correspondant aux racines du nerf lésé, et gagner la portion opposée de la mot^H**. En serrant les nerfs fortement entre les mors d'une pince, ou en 1*^^ irritant par le contact du bromure de potassium ou par la piqûre d*oii

(I) Ole par Lanccreâux, De le maladie expérimentaie comporte à U WÊëUdk (Thèse d'a{;ré|ration. Paris. 1872, p. H6K

(%l Feiober^-, Ueber r^flerlàMmutiçem {tterlin, Klim. WockentdL^ 187l)« (3^ Kleium * Inaug Dtsserl . ^ Stnubourg, 1874).

PARALYSIES IVORIGINE VISCÉRALE ET PÉRIPHÉRIUUE. 599

aiguille trempée dans la nicotine, il a pu développer toutes les lésions d'une myélite aiguë intéressant non seulement la subsunce grise, mais aussi la substance blanche. Pour lui, Tirritation des nerfs se propaj:epeu à peu à la moelle, à la fois par l'intermédiaire des tubes nerveux et de leur tissu conjonctif (i).

Sans aucun doute, des expériences contradictoires à cette théorie ont été faites dans ces derniers temps : — C'est ainsi que Roessingh (2), Vulpian (â) et Rosenbach (4) n'ont jamais constaté après la cautérisation ou rirritation des nerfs par des corps étrangers, les lésions de la névrite ascendante et de la méningo-myélite. — Tiesler et Feinberg euxmêmes, qui avaient noté des altérations inflammatoires de la moelle consécutives à Tirritation des nerfs, avaient constaté l'intégrité du bout supérieur du nerf entre le point irrité et la lésion spinale. — Mais la divergence des auteurs n' était qu'apparente,et résultait d'une connaissance incomplète des lésions de cette forme de névrite qui ne serait pas contû nue, mais disséminéey qui affecterait plusieurs points des nerfs, tout en en respectant d'autres (Klemm, Niedick) (5).

Les expériences de Klemm, les observations cliniques de Leyden ont même démontré que la névrite périphérique peut occasionner des lésions cérébrales sans avoir laissé aucune trace à travers la moelle. Parmi les quatre faits de ce genre que Leyden dit avoir constatés, nous citerons le suivant auquel manque malheureusement la sanction anatomique : Un homme de 33 ans, atteint le 9 novembre 1870 d'une blessure à la cuisse gauche par arme à feu, ressentit après la cicatrisation de la plaie, de vives douleurs qui, localisées d'aboi*d, s'étendirent à la jambe et jusqu'à l'extrémité du pied, et qui finirent par remonter vers la hanche et le bras du même côté. Deux ans plus tard, le i^ mai 1873, en travaillant, le malade s'aperçut, après avoir éprouvé un vertige, qu'il était paralysé du côté gauche. Cette hémiplégie de la face et des membres que Leyden regarde comme consécutive à la névrite ascendante, s'améliora après quinze mois de traitement (6). -^ Ce cas doit être rapproché de celui de Martmet, qui a relaté un exemple d'hémiplégie par affection des nerfs périphériques (7), et de celui de Lallemand

(l)Hayefn, Dei altératicni de la modle eon»écufive$ à Farrackement du nerficiatique iArch. de phyt., 1873, et Comptes rendus de la Soc. de biologie 1S74).

{i) Rœsiingh, foc. cit.

(3) Vulpûin, toc. eit. Leçomeur Vappareil 9ato-mo(eiir,1875. Plus tard, dans se% Leçons sur les maladie* du système nerveux (1878), M. Vulpian (fwgo 5) admit d*uQ6 façon formelle la propagation médullaire des irritations périphériques des nerfs.

ri) Rosenbach, Recherches expérimentales sur la névrite, {Arch, fUr Experim. Path., 1877, p. 2i3.)

(h) Klemm, loe.cit. — Niedick, De la névrite ascendante et de tes conséquences (Arch. fur Exp.path. p. 204, 1877).

(6) Leyden, toe. cit.^ p. 5t5.

(7) Martinet, Areh. génér, de méd., 1813. Voyez aussi la thèse d'Avesou, et les faiU de H. MitcheU.

(névrite du plexus brachial propagée <]e bas en haut et ayant détermine une encéphalite); — De même aussi, comme Klemm l'a dérnootré eip^rimeûlalemenl, la névrite peut gagner le nerf du côté opposé, ou le nerf du membre supérieur du même càié {névrite st/mpathtgue), sans pour cela altérer le tissu de la moelle, t Désormais, ditLeyden, \anévrite ascendante, descendante, disséminée, sympathique, ainsi que la possibilité de l'estcnsion de l'inflammation à l'axe rachidien, sont des faits démontrés. De plus, on voit que la péripachyméningile, plus rarement la myélite ou la myéloniéningile, sont les formes que revêt celle ioQammalion spinale (1). *

Ainsi donc, les faits cliniques, l' expérimentation physiologique semblent démontrer la réalité d'une necrt/e ascendante (neurilis mirimn* des Allemands) se propageant jusque vers la moelle et donnant lieu au\ lésions d'une myélite.

Parlanldecesdonnées,Douspouvons ainsi expliquer le développement des paraplégies urioaires.ou plutôt des myélites utiiinires : s'il s'agit, par exemple, d'une cystite chronique, les filets nerveux qui rampent soii^ la muqueuse sont irrités ou ent1animés;celte irrilation ou cette inflammation se propage le long de ces filets jusqu'au tronc même du ner(. puis de là elles atteignent ses origines dans le centre médullaire, qui s'entlamme à son tour. Mais dans ce cas, si les lésions de la myviiL' se développent, il faut de toute nécessité qu'elles se traduisenl cliniquement par des symptômes spéciaux à l' inflammation de la moelle : fourmillements et engourdissement des membres, signes d'anesthést-'. douleur dorso-lombaire, exaltation de l'excilaliilité réflexe laquell'peut être remplacée par une inescitabilité absolue quand le renflemeni lombaire est lui-même envahi par le ramollissement (Charcot) ; parfoi:' phénomènes de contracture et terminaison par des eschares à la ré;; ion sacrée. Il s'agira bien, dans ce cas, d'une myélite nrinaire développ-'-'' sous l'influence d'une afTectioa des voies urinaires, et il sera louJo^■1^ impoitnnt de la distinguer d'une myélite vulgaire ayant développé scrondairement des lésions plus ou moins accentuées du côté de la vessii".

Cette méningo-myélile a son point de départ à la partie supérieure ili: renflement lombaire, c'est-à-dire au niveau du centre génilo-spinal ^k Budge, et au point d'émergence des nerfs vésicanx.

Ce ne sont pas seulemenl les maladies de la vessie (cystites, calcuivésicaux, etc.) qui donnent lieu à ces myélites, il faut encore ajouter : les afl'ections des reins (néphrites, p\élo-néphrites, abcès des reinf. abcès périnéphréliques, erlopies rénales), les aflections de la prostai'. les an"eclionsdes organes génitaux (urélriLe,gonorrhée,spennalorrh-'e.

(Ij LeyJeQ. loc. cil., p. 515.

rétrécissement urélhral, ioflammations de la tunique vaginale et hydrocéie (1). Il faut encore y joindre les maladies des articulations, (entorses, arthrites aiguës ou chroniques) (â).

Après les paralysies ur inaires ^ il faut citer celles qui sont consécutives aux maladies de Yappareil digestifs ou plutôt de Vinleslin (car il est à remarquer que si les sympathies intestinales se font plutôt sentir à la partie inférieure de ia moelle pour produire des paraplégies, les sympathies gastriques se font sentir plutôt vers le cerveau et la partie supérieure de la moelle : vertiges, insomnie, troubles intellectuels, névralgies faciales et migraine, névralgies intercostales, etc.). Ces paraplégies par névrite ascendante, moins fréquentes que dans les affections géoito-urinaires, se montrent dans les entérites spontanées ou provoquées par Tabus de drastiques, les diarrhées chroniques, les ulcérations intestinales (3), la dysenterie qui agit dans ce cas au double titre de lésion intestinale et de maladie générale (4), etc. Les paraplégies consécutives à des maladies de Tutérus (métrite, engorgements de l'utérus, péri-métrile, prolapsus utérin, déviations et flexions utérines, etc.) sont encore bien plus rares que les dernières, et le processus névritique n'a jamais été démontré d'une façon sérieuse et iiTéfutable.

Il n'en est pas de même des paralysies dites réflexes traumatiqties dans lesquelles un grand nombre d'auteurs, et plus particulièrement W.Mitchell (5), Morehouse et Keen, Bénédict, Barlow, Leyden, Legouest, Avezou, etc., etc., ont démontré la propagation de la névrite périphérique aux centres nerveux. Mais à ce sujet il faut, avec Leyden, faire cette remarque importante que, si les névrites irauniaiiques se pro-

(1) Leyden et Liicke citent deux cas où une hydrocMe et une vaginalito firent disparaître après leur guérisoo de« symptAoïcs spinaux (paraplégie) dont les malades étaient atteints 'L«\den, loc, cit., p. 518;.

iî) Voyex les thèses inaug. de MM. Valtat et Darde sur t Atrophie mutculaire cornécutive aux fnal4idie$ de$ articulatUma (1877) ; celle de Dcscosse, sur le* troubles nertfux locaux consécutifs aux arthrites (1880); et de Chrislin, sur la paralysie et l'atrophie df s muscles de la cuisse dans quelques affections du genou (1880), etc. Il faut cependant noter que, dans les atrophies muiculaires d^origine articulaire, M. Debove (voy. Progru médical^ 11 décembre 1>80, n« 50, p. 1011) n'a jamais trouvé de lésions de la moelle, ni des gros troncs nerveux ou des petits nerfs étudiés et poursuivis jusque dans l'épaisseur des muscles atrophiés. — On peut rapprocher tous ces faits des atrophies musculaires qui Eiimcnnent dans le rhumatisme aigu ou subaigu, dans le rhumatisme noueux, à la suite des accès de goutte.

i3) A. Hoffmann (de Dorpal) cite le fait d'un malade atteint de dysenterie depuis long- U*inps et qui éprouvait dans la région sacrée des douleurs irradiées dans la jambe gauche. 11 présenta successivement à quelques jours d'intervalle une paralysie de la jambe gauche et de la jambe droite ; à l'autopsie on trouva des ulcérations du cœcum et du côlon, et un foyer de myélite entre la septième et lu huitième vertèbre dorsale {Centralblatt fur nerven heiUatnde Psychiatrie und gericht lich Psijchopath., 1879, p. tU).

{i\ Deliouxde Savignac cite l'exemple d'un ramollissement des renflements cerviral et lombaire avec panlysie à marche progressive, chez un malade atteint de dysenterie, chronique {Des paralysie» qui accompagnent et suivent la dysenterie et les coliques sèches {BuiL âerAcad, de méd., 9 avril 1867).

(Si Voyex à ce sqjet l'excellent ouvrage de M. Mitchell sur les Usions des ner/<etrcxccllente thèse d'Aveioo, 187».

pagent facilement à la moelle et engendrent des paralysies, il n*en cM pas de même des névrites primitives, comme les névrites rhuniati>maies, qui ont une tendance, même avec des lésions très accentuées, à rester localisées et qui ne deviennent que très exceptionnellement ascendantes. A l'appui de cette assertion, on peut citer la contusion du nei 1 sciatique qui, suiviesouventdessymptômes propres à la névrite, présente assez rapidement des phénomènes atrophiques, non seulement dans les muscles innervés par le nerf malade, mais aussi et surtout dan< ceux des régions fessière et crurale antérieure innervées par des filets nerveux d'une provenance toute différente. Or, dans ce cas, si Tirritation restait bornée au seul nerf sciatique, elle déterminerait des lésions atrophiques, seulement dans les muscles innervés par ce nerf; il faut donc admettre que cette irritation a eu son retentissement jusqu'au centre médullaire (1). — Une malade, observée par M. Vulpian (2), présenta à la suite d'une paralysie radiale tranmatique (par compression) des phénomènes d'atrophie et de paralysie qui s'étendirent du côté malade au côté sain, et se compliquèrent plus tard de quelques accidents de paralysie labio-glosso-laryngée. Dans ce ca.s l'altération du nerf radial s'est propagée du coté correspondant de la moelle, puis de l'autre côté, et a fini par envahir le bulbe dans sa marche ascendante.

Mais on peut citer aussi des exemples de névrites spontanées (\\à ont poursuivi leur marche ascendante jusqu'à la moelle. Ainsi nous avons observé une sciatique des plus violentes du côté gauche, qui s>>t terminée par une paralysie des membres inférieurs avec atrophie musculaire et adipose sous-cutanée. De même, à la suite d'un zona du nerf sciatique, M. Hardy (3) a pu constater tous les symptômes d'une myélite consécutive.

Il y a donc des névrites qui, par leur origine, leur nature, leurs caractères, n'ont aucune tendance à devenir ascendantes et à produire A*> lésions médullaires. De même, il y a aussi des centres nen^eux, dci»'^ d'une impressionnabilité variable, qui répondent plus ou moins aui provocations des viscères et des membres. Qu'est-ce à dire, sinon qn* dans cette question des paralysies appelées improprement réflexeSj deuî facteurs sont en présence, dont il faut toujours tenir grand compte comnî'' dans le cas de convulsions réellement réOexes:!" l'intensité, la nature» Ldurée de Vea:citation ; 2'' l'impressionnabilité plus ou moins accusée «N* Veœcitabilité médullaire. Un enfant nerveux, impressionnable, a des coc*

(1) Voyez le travail de M.Bouilly sur la contusion du sciatique (Arch.demèd., âfr. 1^'*•

(2) Notes sur quelques cas d'atrophie musculaire avec ou sans e(mtrac4urê iArc^ "i* physioL, 1876, p. 807).

(3) CiUlion de la thèse de Fournier- Berge rnn, 1878. Voreï des fait.* 9«fflblaihles été* : •' hmneinW {Gai. hebd.t^S€)6),

YuIsioDS sous rinfluonce de la cause la plus légère, d'une simple piqûre à la peau, d'une éruption dentaire un peu douloureuse^ d'une ûèvre à peine marquée, tandis que chez un autre placé dans les mêmes conditions, les douleurs les plus vives, une dentition des plus laborieuses, une fièvre des plus intenses, n'éveilleront aucune réaction dans les centres nerveux !

Pourquoi cette différence dans les effets, puisque la cause reste la même?

C*e8t que chez le second malade, Texcitabilité des centres nerveux est moindre que diez le premier, et qu'elle doit par conséquent être moins facilement mise en jeu.

Il y a des malades, prédisposés par leurs antécédents personnels et béréditures, chez lesquels il suffit de h plus petite excitation, du plus léger motif, de la cause la plus insignifiante, pour éveiller des accidents cérébraux ; il en est d'autres qui réagissent avec la plus grande Ta* cililé non seulement par leur cerveau, mais par leur système nerveux tout entier, et en particulier par leur moelle. En un mot, à côté des nuilades que M. Lasëgue a si bien appelés des cérébraux ^ il convient de placer aussi des médullaires et des nerveux. C'est pourquoi, certaines névralgies i*etentissent sur la moelle pour produire des atrophies musculaires, tandis que d'autres restent absolument limitées et n'ont aucune espèce de répercussion spinale. Si les douleurs de la carie dentaire chez certains malades restent fixées au point lésé, chez les nerveuxy au con* traire, elles s'étendront plus loin et deviendront l'origine d'une névralgie du trijumeau ; chez l'un, le traumatisme restera toujours absolument local, tandis que chez (l's^utres, chez les rhumatisants, chez les névropathes, etc., il pourra devenir l'occasion de douleui's rhumatismales, de troubles nerveux divers, de névralgies à distance, etc. , et le signal ou le réveil d'accidents qui, sans cette prédisposition, auraient pu sans doute rester longtemps endormies.

Les mêmes considérations s'appliquent aux paralysies dont nous poursuivons en ce moment l'étude: toutes les affections génito-urinaires ne donnent pas lieu aux complications médullaires, et il faut chercher dans les variétés si grandes de l'impressionnabilité nerveuse ou médullaire, la cause de ces différences; si la néphro-cystite se complique de myélite plus souvent et plus rapidement chez les vieillards que chez les adultes, c'est que chez les pi*emiers la moelle offre moins de résistance aux excitations que chez les seconds, et qu'elle présente déjà un terrain tout préparé aux altérations anatomiques par suite des lésions et de cet ê/al /acunaire caractéristique qu'elle présente.

Si, d'une autre part, dans les affections utérines, on observe parfois quelques symptômes d'affaiblissement parétique des membres inférieurs, il faut en chercher la principale cause dans l'état nerveux du sujet ou

60i NÉVROSES DE LA MOTÏLÏTÉ.

des ascendants, li en résulte que Taffection utérine donne le branle à une imminence morbide prête à se produire, et qu'elle peut aussi devenir la cause d'une paraplégie hystérique qu'on a dû bien souvent confondre avec les paralysies utérines. Dans tous les cas, s'il exi>te des exemples incontestables de myélites urinaires, il n'en est pas de même des myélites consécutives aux affections des organes génitaux qui sont extrêmement rares, et dont on ne possède pas encore une seul autopsie.

Nous avons dit plus haut qu'il n'existe pas non plus un seul exempleincontestable de paralysie utérine par action réilexe ou par névrolysie, nous ne reviendrons pas sur ce sujet. Toujours est-il que Texislence des myélites utériiieSy génitales, n'est pas chose impossible, si l'on se reporte à ce qui se passe chez l'homme. On sait en eflfet Tinfluence qu'exercent les excès de coït sur la production des myélites, et Ton n'ignore pas que ces excitations trop réitérées des oi^anes génitaux sont une des causes les plus fréquentes de la myélite des cordons postérieurs, autrement dit de l'ataxie locomotrice.

Quelles que soient les modifications subies par les éléments nerveux, que ces modifications soient à peine sensibles ou connues, qu'elles consistent seulement dans un changement physique ou moléculaire inappréciable encore à nos moyens d'investigation, il est un fait de pathologie nerveuse parfaitement démontré, indéniable, et dont la connaissance oflre un intérêt considérable, je veux parler de l'influence de rirritation périphérique des nerfs sur la production de lésions centrales du système nerveux, et même de maladies qui n ont pas jusqu'à présent de substratum anatomique.

Qui ne connaît, en effet, les exemples dechorée, de paralysie agitanle, d'épilepsie, d'hystérie même, développées à la faveur d'une simple irritation des extrémités nerveuses, ou d'un traumatisme? Ici, c'est un cas Je chorée déterminée par un névrome du pied (Borelli, de Turin) d), ou encore par l'irritation d'un ongle incarné (Andral) (2), ou même par une simple écorchure de la jambe qui donne naissance à une danse de Saint-Guy et, quelques jours après, à un rhumatisme articulaire aigu (Potain) (;î) etc. Là, c'est une contusion de la cuisse qui détermine une douleur vive sur le trajet du sciatique et ensuite dans le roenabre blessé, et devient l'origine d'un tremblement qui prend tous les caractères de la paralysie agitante (Charcot) (4). Qui ne connaît les expériences si nombreuses de M. Brown-Séquard sur les sciatiques des oolnyï"^.

(I) Gai. des hôp , 1850, p. 454.

{•1) Cours de path. interne, vol. III, p. 304>.

(3) Association française pour l^avancement des sciences^ 6* session au Havre, ii 4 >èc t«'>

(i) Leçons sur les mal, du système nerveux, t. 1, p. 185.

PAKALYSIES D'ORIGINE YiSGÉRALE ET PÉRIPHÉRIQUE. 605

et les observations non moins nombreuses de convulsions épilepiiques occasionnées par des phénomènes d'irritation périphérique ou viscérale? Qui ne sait aussi combien celle-ci est capable de favoriser dans un grand nombre de cas les déterminations de l'hystérie dite locale (1 ) ? Une jeune fille reçoit quelques grains de sable dans l'œil droit ; ce traumatisme insignifiant devient la cause d'un spasme tonique des paupières, qai^ après avoir duré quatre mois, disparaît en une nuit et devient le signal d'accidents hystériques ; dans un autre cas, c'est une jeune femme de 27 ans, n'ayant jamais souiTert d'accidenis neneux, qui présente après une légère contusion de l' avant-bras droit une contracture des membres de ce côté ; celle-ci après quatre mois disparait brusquement en même temps que la douleur, et elle est remplacée par une paralysie de membres supérieur et inférieur du côté droit (c'est-à-dire du côté contusionné), avec hémianesthésie sensitive et sensorielle et hyperesthésie ovarienne du même côté.

Bien d'autres exemples pourraient être cités et rapprochés des cas si connus de tétanos survenant après une blessure, des extrémités et aussi des cas moins connus A^ataxies réflexes observés par Topi* nard(2) à la suite d'irritations génitales ou intestinales, d'ataxies transitoires consécutives à une opération de tumeurs hémorrhoîdaires (3), ou enfin d'ataxies permanentes après des traumatismes divers (4).

Ainsi, les exemples — nous pourrions dire la loi — du retentissement des irritations périphériques et viscérales sur les centres nerveux^ trouvent leur justification dans leur nombre et aussi dans la valeur des cas observés. Que ces irritations produisent ici des phénomènes d'excitabilité médullaire, tels que les convulsions par exemple, ou au contraire d'inexcitabilité, comme dans les cas de paralysies urinaires ou utérines; que, dans un cas la même irritation aboutisse à des lésions médullaires (myélite urinaire), et que dans un autre elle donne lieu à des modifications de texture à peine appréciables, méconnues ou nulles (épilepsie et paralysie pleurétiques), la question importe peu et doit être placée sur un autre terrain. Car, si l'on n'a pas de peine à admettre le développement de névroses compIe7e5,c'est-à-dire de maladies exemptes de substratum anatomiqaebien connu (paralysie agitante, chorée, hystérie, épilepsie, tremblement), d'où viendrait la difficulté à expliquer la production dans les mêmes circonstances d'une névrose jplus simple, d'une paralysie? El

(I) Voyez Brodiejjectures iUuslrativet of certain local Mrvou$ alfections, London, 1837. -' Chareot, ia Progrés méd., 1878, p. 335. — Ladègue, Ùet hystéries périphériques, in Arch. àeméd., 1878, t. 1, p. 641.

(-) Topiaard, De Vataxie locomotrice progressive, 18iU, p. 53.

f3;Verneuil, Soe. dcc/iirurj^i^, janvier 1878, p. 75.

(>) Petit, Rapports du traumatisme et de Vataxie locomotrice (Assoc. franc, pour l'avance- ^nent des sciences, le Havre, 1877). Voy«z encore une obscrvalion de E. Desnos : Troubles fftéfiuUaires {ataxie locotnotrice) consécutifs à une gelure des membres inférieurs {Rev. mens. (U méd, et chtr. p. 975, 1879).

si, encore une fois, dans ce dernier cas les lésions n'ont pas tonjoars élé trouvées, est-ce une raison pour en nier Texistence, et ne sait-on pas que le tétanos traumatique — d'origine périphérique également — o'est entré que depuis quelques années seulement dans le cadre des affections inflammatoires ou congestives de la moelle? D'un autre côté, si ces iirilations périphériques ou viscérales produisent des effets si souvent opposés chez les différents individus; si, chez quelques-uns, la répercussion médullaire ou cérébrale est nulle, tandis que chez les autres elle peut conduire à des symptômes ou à des maladies variées, telles que la paralysie, les convulsions, rhyslérie, Tépilepsieou la paralysie agitante, etc., c'est souvent affaire de terrain, de prédisposition pour telle ou telle affection, le sujet apportant toujours sa personnalité morbide au devant des causes provocatrices de ses maladies (i).

Les conclusions de cette longue discussion, sont les suivantes: 1** La théorie de V action réflexe j admise par Brown-Séquard pour expliquer les paralysies d'origine viscérale ou périphérique, ne trouve de confirmation ni dans les principes de la physiologie, ni dans les observations de la clinique. En résumé, l'existence des paralysies réflexes urinaire, intestinale, utérine, etc., est loujovrs à démontrer.

^""LaiihéoviedeVépuisementnerveiuCy invoquée par M. Jaccoud, trouve pour quelques (^s rares, il est vrai, mais indéniables, sa confirmation dans quelques-unes de ces paralysies succédant à des convulsions répétées.

3* La théorie de la paralysie par névrite ascendante estdémontrée daos la plupart des cas, par le fait désormais indiscutable de myélites succédant à des affections plus ou moins prolongées des organes génito-uri* n aires.

Comme le dit en excellents termes M. Talamon dans une revue critique sur ce sujet (2) : c Sous l'influence d'une excitation partie de la périphérie, que cette excitation soit violente, mais brusque, ou faible, mais prolongée, qu'elle vienne de la périphérie des nerfs cérébro-rachidiens, ou de la périphérie des nerfs viscéraux, il se produit dans la substance gn>'' centrale des lésions encore inconnues dans leur nature intime, qui s^ traduisent suivant la région du névraxe lésé par des troubles sen$itif^. moteurs, intellectuels ou vaso-moteurs (3), ces troubles pouvant ^«f

(1) Voyez, en outre des iïiits cités plus haut à Pappui de celte thèse, robservaiion «i > téressante de M. Terrier : Sur un cas d'exagération et cTapparition brutque d'ëccitU^ts et contracture ehe» une hémiplégique à la suite d'un traumatume {Revue mens, iê mti. t: de chirurgie, p. 969, 1879). — H. Luc, Des contractures d'origine traumatiçue (Revue m^ ^t méd. et chir., 10 juin 1880, p. iGO).

Revue mené, de méd. et chir.y 1870, p. aiO. -nme exemple de troubles vaso-moteurs consécutifs à une irritaUon nerTense, et i

caractériser soit par des phénomènes d^excilabililé anormale, soît, par des phénomènes d*inexcilabilité. >

il" L'existence ou l'absence du retentissement médullaire tient nonseulement à l'intensité, à la durée et à la nature de l'excitant, mais aussi au degré d'excitabilité ou dMnexcitabilité de l'axe nerveux, et de la prédisposition du sujet.

5* Les irritations périphériques et viscérales ne produisent pas seulemenl des accidents convulsifs ou paralytiques ; elles peuvent éveiller, cliez les individus prédisposés, les premières manifestations de névroses diverses : tremblement, maladie de Parkinson, paralysies diverses, hystérie, épilepsie, chorée, etc.

Symptômes. — Les signes des paralysies d'origine viscérale ne se prêtent pas à une description univoque. 11 est évident, par exemple, que les symptômes de la myélite urinaire diffèrent absolument de ceux que nous avons décrits à propos de l'épilepsie et de V hémiplégie pleurétiques.

Dans les cas même où la névrite ascendante s'est eff'ectivement produite et a déterminé des lésions réelles vers les centres nerveux, la symptomatologie de ces paralysies est bien rarement la même pour tous les cas observés, puisque les lésions sont diverses et qu'elles appartiennent tantôt à la névrite, tantôt à la pachyméningite, d'autres fois à la myélite, d'autres fois encore à la myélo-méningite. Néanmoins on peut, avec M. Charcot, leur assigner les symptômes des myélites transverses, comme dans le cas suivant dont il donne la relation : Un liomme de cinquante ans, amputé à l'âge de vingt ans de la cuisse gauche , ressent dans son moignon depuis plusieurs mois des douleurs vives, des fourmillements et parfois des soubresauts, quand un jour surviennent la paralysie vésicale et des douleurs lombaires. Peu après des fourmillements et des soubresauts se produisent dans le membre inférieur droit qui bientôt, en même temps que le moignon, est pris^ de paralysie roo irice avec flaccidité. Après quelques jours de traitement, le malade recou vre les fonctions delà vessie, et quelques semaines après, il était capab ^ de sortir de son lit et de marcher aidé bien entendu de ses béquilles. Un an après, il marchait mieux encore, mais il s'était produit dans le membre inférieur droit un certain degré de rigidité permanente

En redressant la pointe du pied, on provoquait, à coup sùr^ dans ce membre une trépidation très accusée (1).

•^»n retentissement sur la moelle, nous citerons le fait de M. Hayero : Note iur un can de ironbles troplâquti avec ilévalion de la température coméculifs à une plaie intére*sat t pltutieun fn-anehee nerveuies (Arch. dephys., p 90, 1878). (ItCharcoi, toc eil., p. 305.

608 NÉVROSES DL L\ MOTIUTÉ.

Benedikt (1) rapporte le cas d'une fracture du col du fémur terminée par pseudarthrose et devenue l'origine de douleurs vives dans le membre inférieur du mêrae côté. Peu à peu, on vit survenir une paralysie complète avec atrophie musculaire dans le membre supérieur du coté correspondant à la fracture.

Leyden (2) relate le fait d'un homme de 69 ans atteint d'une hydrocèle droite suppurée. Quelques mois après l'incision du point OuctuaoL le malade ressentit, au point d'émergence du nerf crural droit, une douleur d'abord peu vive et qui présenta quelques irradiations jusqu au cou-de-pied. Les souiïrances devinrent d'abord plus intenses, puis intolérables et occupèrent successivement la région sacrée, l'aine droite, l'aine gauche et les deux nerfs sciatiques. Peu à peu les mouveraenls furent plus difficiles dans la jambe droite, puis dans la jambe gauche, et toutes deux devinrent le siège d'une hyperesthésie musculaire très marquée. La paralysie s'accusa de plus en plus, surtout dans le membre inférieur droit, qui devint bientôt le siège d'une atrophie musculaire assez considérable. Une année après, il mourut au milieu de symptôme.^ urémiqiies causés par une atrophie rénale.

Un malade de 78 ans, que nous avons nous-mème observé, était atteint depuis dix ans déjà d'un catarrhe vésical avec rétrécissement uréthral. Cet homme ressentit d'abord des douleurs dans la région lombaire, avec un sentiment de constriction et de douleurs en ceinture. Peu à peu, le? membres inférieurs perdirent de leur force, devinrent le siège de fourmillements et d'engourdissements, et lorsque le malade mourut, il éLùi devenu presque complètement paraplégique (3).

Nous avons rapporté ces quelques cas pour montrer combien les accidents paralytiques peuvent être divers : tantôt en effet il s'agit d'une simple parésie, ou seulement d'une paralysie avec flaccidité, tantôt au contraire d'une paralysie avec contracture; le plus souvent, les masses musculaires ont conservé leur intégrité, mais parfois au contraire elle* sont atteintes plus ou moins profondément dans leur nutrition, et frappées d'atrophie; ici, c'est d'une paraplégie qu'il s'agit, là d'une hémiplégie.

Or, toutes ces diversités symptomatiques sont très explicables, h répondent à la localisation même de la lésion dans Taxe médullaire, a son étendue ou à sa propagation au delà du siège primitif. Il iaut 9< rappeler seulement, comme le dit M. Charcot, que les symptômes de Taîfection spinale secondaire sont ceux de toute m^éJt/^ transverse, siégeas'

(\) Benedikt, Electrotherapie. Wien, 1866. (i) Lpyileii, loc.cit.i p. 518.

(3) Le chirurgien Sanson dont Cruveilhicra rapporté robservation, mourut d*n ne pan p>*: '• causée par une hypertrophies de la prostate et une rétcnlioa d\irine coosécnlive.

au dessous du renflement lombaire ou occupant la partie supérieure de ce renflement. Le malade éprouve d'abord des fourmillements, une sensation d'engourdissement dans les membres inférieurs avec anesthésie et analgésie. Puis surviennent des douleurs lombaires, des douleurs en ceinture, et une difliculté dans la marche. La paraplégie avec flaccidité s'accuse de plus en plus, et dans certains cas elle a pu être remplacée par une contracture permanente; cette paraplégie s'accompagne, à un moment donné, d'une exaltation de l'excitabilité réflexejaquelle peut faire place à une inexcitabilité absolue quand le renflement lombaire est lui-même envahi par le ramollissement (Charcot). Ces accidents spinaux surviennent habituellement à une période avancée de Taffection viscérale, deux ans, cinq ans, dix ans même après l'apparition de cette affection ; on cite des cas cependant oi\ ils ont été plus précoces, témoin le fait observé par Leyden : Un malade fut atteint, après refroidissement pendant quarante-huit heures, d'une rétention d'urine avec cystite consécutive ; quatre semaines seulement après cette rétention, apparurent les premiers symptômes de paraplégie et d'affection médullaire à laquelle le malade succomba. A l'autopsie on trouva un ramollissement rouge de la moelle lombaire (1).

Le plus ordinairement, ces accidents spinaux apparaissent sans cause connue, pendant le cours de l'aflection urinaire, ou à l'occasion d'une exacerbation de symptômes, ou encore d'une complication inattendue. Ace sujet M. Charcot cite le fait observé par Ugle, qui constata une paraplégie dans le moment où se produisait une suppuration rénale chez un sujet atteint depuis cinq ans d'une cystite calculeuse; cet autre fait de Gull,remarquable par l'apparition delà lésion médullaire au moment de la production d'un abcès bulbaire chez un malade atteint de gonorrhée.

La marche de ces accidents est sujette à variations. Rarement aiguë ou rapide, comme dans le cas cité par GuU où la mort est survenue au bout de quinze jours, elle est d'ordinaire subaiguë, lente, progressive, sujette àdes rémissions ou à des exacerbations qui suivent parfois les rémissions ou les exacerbations de la maladie primitive, tant que les lésions de la moelle sont encore peu accusées et qu'elles sont plutôt congestives qu'inflammatoires» la paralysie devient au contraire permanente, continue, se créant pour ainsi dire une existence propre et indépendante de l'affection causale. Alors, les deux maladies évoluent en même temps sans s'influencer réciproquement, et il peut se faire même que l'affection spinale qui a été l'effet, devienne à son tour la cause de complications viscérales, de cystite ammoniacale, etc., le malade tournant ainsi dans un véritable cercle vicieux morbide.

(1) Uyden. — Centralblati, 1865.

AIERFELD. 39

La mort peut même survenir par le fait de l'affection spinale cl des eschares à la région sacrée auxquelles elle donne parfois lieu.

Mais le pronostic est rarement aussi grave dans les paralysies ulériaes et intestinales que dans les paralysies urinaires.

D'après certains auteurs même, il y aurait une grande distinction à établir au point de vue symptomalique entre les premières et les secondes, celles-là étant caractérisées surtout par des symptômes plus fugaces qui en démontreraient jusqu'à un certain point le caractère fonctionnel. M. Brown-Séquard a même cherché à distinguer cliniquemenl ces paralysies dites réflexes des myélites urinaires.

Les paralysies réflexes^ d'après lui, ne s'étendent pas aux membres supérieurs; elles sont toujours incomplètes, consistant plutôt dans un affaiblissement parélique que dans une véritable akinésie;le pouvoir réflexe delà moelle ne subit aucune modification, la ves?ie et le redum sont très rarement paralysés; absence de spasme musculaire ou de contracture, dedouleursdorso-lombaires, de sensation de constrictionaulour de l'abdomen ou de la poitrine, de fourmillements, de troubles sentit ifs ou Irophiques, etc. Ces parésies n'entraînent jamais d'accidents mortels, et restent sous la complète dépendance des affections utérines, urinalivs, ou intestinales qui les ont produites; elles subissent leurs variations d'intensité, augmentant avec leurs exacerbations et disparaissant rapidement après leur guérison.

Ainsi les faits de Brown-Séquard, de Leroy d'Élîolles et deNonat,elc., démontreraient que ces paraplégies liées à l'existence des maladies de IV térus, de la vessie, des reins, etc., guérissent après la disparition de cd maladies. Brown-Séquard et Romberg parlent de paralysies qui ont disparu après un simple bandage abdominal destiné à soutenir la niatri< e déviée. Graves relate le cas d'un matelot atteint d'une gonorrhée el duc rétrécissement de rurèthre,et chez lequel on aurai tconst aie t un amendement soudain dès la première introduction de la sonde i . Chez un n^alade de Leroy d'ElioUes, une paralysie, provoquée par un abcès de la prostate, fut promptement guérie après l'ouverture de la collection purulente. Zabriskie mentionne un cas de guérison de paraplégie en trois semaines, après la cessation d'une colite qui sembluit avoir cause U paralysie (1)!...

Toutes ces observations, et bien d'autres encore, peuvent el doiveni être sérieusement discutées, sinon contestées. Nous avons vu plus haut que la physiologie condamne la théorie réflexe, nous pouvons aj<»uti'r encore une fois que la clinique n'admet pas davantage les faits sur ksquels elle prétend s'appuyer; nous avons vu aussi que nous rèsa-

(I) Cité par Brown-Séquard.

vions le caractère fonclionnel des paralysies à quelques cas très rares, par exemple à ceux de paralysies succédant à Tépilepsie pleurétique, etc.

DuGNOSTiG. — n est inutile d'insister sur le diagnostic des paralysies d'origine viscérale avec les pseudo-paralysies de Tasthcnie générale, ou de Vaffaiblissement des malades. Une erreur de ce genre a dû être même bien souvent commise.

Il en est de même des paralysies hystériques dont les symptômes et les signes diMinctifs seront étudiés plus loin.

Nous croyons plus utile de passer rapidement en revue les diverses causes d'erreur qui ont pu et qui peuvent encore, dans certains faits, cacher l'origine ou la vraie nature des accidents paralytiques.

^ Une myélite ou une altération quelconque des centres nerveuji^peut se montrer dans le cours des affections viscérales^ à titre de simple coin^ cidenceyet la lésion organique peut, même à V autopsie^ passer inaperçue. Pour n'en citer que quelques exemples, voyons d'abord comment il faut interpréter ce que l'on a désigné, dans ces derniers temps, sous le nom d*hémiplégies pneumoniques.

On sait que ces hémiplégies surviennent, non pas dans la convalescence, mais dans le cours de la pneumonie, comme cela résulte des observations de MM. Yulpian et Charcot (i). Leur pathogénie a pu être au début entourée d'obscurités, mais un seul fait bien observé a dû dissiper iouies les erreurs. S'il est bien établi que certaines affections thoraciques, et en particulier la pneumonie, la phthisie et la pleurésie, peuvent donner lieu à des phénomènes de paralysie vaso-motrice avec excès de température se manifestant plus souvent du côté affecté et plus rarement du côté opposé à la lésion par un mécanisme analogue à la rongeur des pommettes dans la pneumonie (S), on ne peut pas admettre que cette hémiplégie pneumonique soit aussi d'origine réflexe. Car elle se montre très rarement chez l'adulte, le plus souvent chez le vieillard où les réactions réflexes sont bien moins fréquentes et moins intenses. D'après M. Lépine, il s'agirait bien plutôt d'une ischémie cérébrale, suite de thrombose artérielle, qui aurait été préparée par l'état athéromateux des artères, et accomplie à la faveur des modifications plus

(1) ChareoL — Leçons diniques sur let maladien des vieUlardi et le$ maladiei chroniques^ l'*édU., 1866. p. 19. — Lépine. -—Sur un cas (Chémiplégie survenue dans le cours d*une pneumonie (Soc. biot., 1869, p. 3i6). De Vhémipléifie pneumonique. Thèse de Piuiti, 1K70.

(-) Voyez sur ce sujet : Gubler. — De larougeur des pommettes comme signe dUnflammation pulmonaire {Un. méd., 18û7). — Lépine. — Sur Vexutencede troubles vaso-moteurs des mem- Wes dans quelques affections fébriles et surtout dans ta pneumonie {Mem. de la Soc, de ^iof., 1867).

OU moins profondes que la pneumonie imprime à la crase sanguine et à la puissance cardiaque.

Mais comment, avec cette théorie, comprendre qu'une ischémie cérébrale puisse durer pendant plusieurs jours sans aboutir à rencéphalomalacie? Comment comprendre que la substance nerveuse puisse résister si longtemps à la désorganisation qui suit toujours rabsenced*irrigalion sanguine, lorsque des expériences et surtout celles de MM. Prévost et Colard ont démontré la rapidité parfois surprenante avec laquelle se produit le ramollissement, dans le cas d'oblitération des artères encéphaliques?

Dans une question de ce genre, il ne faut pas oublier que, d'après les recherches de M. Vulpian, il peut se produire du côté des centres nerveux dans le cours de la pneumonie, des lésions consistant surtout dans des hyperhémies intenses de lapie-mère et de la substance corticale, dans des hémorrhagies méningées et de véritables méningites cérébrospinales avec exsudât purulent sous-arachnoïdien et fausses membranes fibrineuses (1). Mais ces lésions n'engendrent pas des paralysies isolées de tout autre phénomène ; ces paralysies, lorsqu'elles se produisent, sont moins bien localisées, elles sont accompagnées d'autres accidents, tels que le délire, de mouvements convulsifs, du coma, etc., de sorte que ce n'est pas encore dans ces lésions qu'il faut chercher la raison d'^> hémiplégies pneumoniques.

Il est probable que dans beaucoup des cas cités dans la science, une lésion organique a existé, mais si petite qu'elle a pu échapper à un examen rapide du cerveau. Si cette interprétation est reconnue exacte, l'histoire de l'hémiplégie prieumonique aura bien perdu de son importance, puisqu'une s'agira plus que d'une coïncidence fortuite de deux lésions à peine influencées l'une par l'autre, que d'une hémiplégie survenant dans le cours et non par le fait d'une pneumonie.

L'observation si intéressante de M. Straus semble donner gain de eau-»* à cette opinion. Dans le cas cité par lui, une pneumonie lobaireesl n)arquée chez un homme de soixante-seize ans, par une hémiplégie flasque du côté gauche. A l'autopsie, on ne trouve, pour expliquer cette paralysie», qu'un petit foyer de ramollissement occupant le noyau lenticulaire At l'hémisphère droit, « mesurant moins d'un centimètre de diamètre, r*t dont la coloration ne tranchait que laiblement sur la teinte nonnale dv !i masse ganglionnaire centrale au niveau de laquelle il siégeait (2). » G'ti* ésion si petite, mais grosse de conséquences cliniques, eût pu pa>MT

(1) Voyez : Ve.rneiiil. — Conge.fiion et inflammation des méninges cérébrales et ffr^a •• dan» la pneumonie (Thèse de Paris, 1873j. — Surugue. Delà méningite comptitiuani /ur-v*monie (Thèso ùo Paris, 187Ô). — Laveraii De la méningite comme complicatMm de U f*' morne {Gai. hebit., 1875, p. 7:23). -> 11. Ikirih et A. Poulin. Contribution à Cètude de i méningite compliquant la pneumonie {Gai. hebd. de méd, et de chir., 1879, p. 310 ,

'i) Slraiis. - Suie sur un c(.s d' lié nt ipl eij ie sw venue dans le cours d'une pneumonie Jîi^ '-i /. etdiir., 18T7, p. 74'J;.

PARALYSIES D'0RIG1^E VISCÉRALE ET PÉRIPHÉRIQUE. 6i3

inaperçue, et alors on aurait fait rentrer à tort ce fait dans la catégorie des hémiplégies pneumoniques, des paralysies réflexes ou fonction^ nelles, tandis qu'il ne s^agit réellement que d'une hémiplégie vulgaire développée dans le cours* et non sous Tinfluence d'une pneumonie.

De plus, si dans certains cas, par exemple, les pneumonies peuvent s'accompagner d'altérations congeslives ou même inflammatoires du côté du cerveau, il ne faut pas oublier non plus que les lésions cérébi*ales, en foyer, les hémorrhagies encéphaliques peuvent donner lieu à des coDgestions, à des hémorrhagies viscérales, congestions et hémorrhagies qui se montrent du côté paralysé et qui peuvent, vers le poumon, atteindre le d^é de l'apoplexie pulmonaire (1).

Par conséquent, dans les cas d'hémiplégie dite pneumonique, deux erreurs peuvent être commises : 1* la pneumonie et l'hémiplégie ne sont unies par aucun lien pathogénique, elles évoluent Tune et l'autre avec une complète indépendance et, dans certaines autopsies, la lésion a pu passer inaperçue, faute d'un examen suffisant; ^^ une pneumonie peut se montrer consécutivement à une apoplexie pulmonaire et celle-ci, dans certains cas, est l'effet et non la cause de Taflection cérébrale.

On ne saurait trop le répéter : un très grand nombre d'observations anciennes de paralysies réflexes, de nature fonctionnelle, sans lésion appréciable constatée à l'autopsie, sont entachées de la même erreur ; les centres nerveux n'ont pas été suffisamment examinés à l'œil nu el surtout au microscope, ou ils ont été examinés à une époque où la technique histologique à peine connue ne permettait pas encore de dévoiler des lésions à peine appréciables. Déjà Broussais (2), dans le pressentiment de la vérité, reconnaissait que dans certaines paralysies dépendantes d'aflections du foie et des reins, la lésion n'existe que c dans les molécules invisibles de la substance médullaire ».

On peut voir dans un grand nombre d'observations, que l'absence de lésions n'est due qu'à un examen incomplet. Ainsi, pour ne citer que deux ou trois faits, les observations Y et Vi de Stanley indiquent cliniquemeni une lésion médullaire, quoiqu'elle n'ait pas été constatée à l'autopsie (ft). — Déjà en 1856, GuU avait fait la remarque que, dans deux cas de paraplégie dite urinaire, l'examen microscopique avait pu révéler une altération médullaire qu'un examen à l'œil nu le plus con-

À\l ^**ï5*^*«'*»^ciléiparCharcot(5oc.(ie Wol.,i868 ; — par Broi»n-Séquard(rfc« Lanaet,

1871. et Soe. û€\nolo^, 1872);— par A. Ollmer(ilf«*. ae mA<.,1873el 1874); - par Vulpian

^i'^S^ **'' ^^'VPoml viU(Hnoteur) ; — par Nottmagel (C«ïi*rai6ia«, 1874, p. «09); — par

i9^^ ^^o«nia/ (fc mérf. etchir. pratiqueM, scptcmbro 1880).

ra^ r *?****• (^mentaireM de$ propotiti<m$ de pathologie.

TÎnJ d ^^^^ î^oœniede viogi-deux ans, après une blennorrhagie, Ait pris de rétention d*u-

lenieM^o^^"^ dw sphincters, et de parésie des membres inférieurs. /I éprouvait de wo-

^'*'^'* w niveëu de la einçHième vertèbre Umbairt^ et quelque temps après, les

sciencieux n'avail pu découvrir. Ces Taiis peuveat être rapprochés de

l'observalioa de Straus dont nous avons parlé plus haut.

De même aussi, à la suite d'une contusion plus ou moins violente de l'orbite, l'amaurose qui survient parfois n'est pas ie fait d'une paralysie réflexe ou par épuisement du nerf optique, et l'ophtlialmoscope a pu découvrir souvent dans la rétine la lésion productrice des troubles visuels.

Nous bornons là nos exemples ; mais que d'autres pourrions-nous citer encore qui démontreraient d'une façon formelle l'existence de lésions dans les paralysies où l'on avait constaté leur absence dans un temps où l'anatomic pathologique des centres nerveux était encore mal connue; et pour montrer la trop facile tendance à voir trop souvent des paralysies fonctionnelles, il nous suffira de rappeler que les paralysies diphlhérittques ont été classées autrefois par M. Brown-Séquarddans la catégorie des paralysies réflexes !

^ Les phénomènes de paraplégie, di mi/êlite, sont les premiers en datt, et les troubles urinaires {néphrite, néphro-cystite) sont des syw plômes consécutifs à la maladie médullaire.

On connaît, depuis un assez grand nombre d'années, la fréquence dei troubles trophiques consécutifs aux lésions des centres nerveux on même des nerfs, troubles trophiques pouvant intéresser la peau, les muscles, les articulations et les viscères. Pour ne parler que des lésions de la moelle, on sait que certaines myélites peuvent détermioer à la longue, et même parfois assez rapidement, les lésions de la cystite ou de la néphro-cyslite.

Ces lésions secondaires peuvent suivre, même dans un temps très rapproché, les symptômes de la maladie médullaire lorsqu'il s'agît d'une affection spinale irritativeà début brusque. C'est ainsi que les uriae^ ont été trouvés altérées du quatrième au neuvième jour après le dèieloppement de la myélite.

Il en résulte par conséquent que le malade, surtout s'il se trouve à une période déjà éloignée du début de l'affection, peut bien intervertir les dates et regarder comme primitifs des accidents qui sont seulement secondaires, surtout s'ils surpassent en intensité ceux sous la dépeadan''-: desquels ils se sont produits. Que de fois cette erreur n'a-t-elle pas été

'ent compIMement paraljséi et inseniibles. A l'uulnp»-*. <•« à fovers purulenU. Le cerveau «t la mnelle p«rau*aiml miiv un jeune homme atteint de blcnourrliagic avec phimniii. ('t ipUgie. La molilité Tut lotalemcnt abolie et la froiil'Ciaun auparavant, le malade avait tu des ilouteun IçmtairtJ. i Kilion de la nuKlle lombaire (Stanlej).

PARALYSIES DmiGINE VISCÉRALE ET PÉRIPHÉRIQUE. 615

Ainsi, le tabès dorsalis débute souvent piir des phénomènes viscéraux qui peuvent précéder même de plusieurs années l'arrivée des troift)les d'incoordination motrice. Alors que ceux-ci étaient autrefois confondus avec de simples phénomènes parétiques, on pouvait penser, et Ton a pensé en effet que les symptômes viscéraux étaient la cause des lésions médullaires, tandis que la proposition contraire était la vraie! Gull rapporte que dans un cas, une dyspepsie rebelle avait précédé Tapparition de l'akinésie ; or à Tautopsie on trouva une myélite dont les premiers symptômes avaient été des troubles digestifs (1).

M. Jaccoud (2) rapporte un fait à pou près semblable : Une femme de quarante-huilansse plaignait d'une c simple faiblesse » dans les membres inférieurs avec alternatives de diarrhée et de constipation. Ces derniers accidents avaient, pour elle, précédé de longtemps ladifliculté delà marche,eironpouvaitcroiredèslorsà l'existence d'une paraplégieintestinale. Or un examen plus complet fit reconnaître l'existence de troubles de la sensibilité^ d'une douleur fixe au niveau des dernières vertèbres dorsales, symptômes dus à une de ces congestions rachidiennes qui sunien- Dent assez souvent chez les femmes au moment de la ménopause, et qui peuvent disparaître rapidement, comme dans le cas cité, au moyen d'un traitement approprié.

Le fait si remarquable, cité dernièrement par M. Laveran (3), vient encore à l'appui. Un malade arrive à l'hôpital avec le simple diagnostic : incontinence d'urine. Il n'appelait l'attention que sur les troubles urinaires, n'éprouvant du reste qu'un peu de faiblesse pour la marche. Les signes d'une affection spinale, tels que affaiblissement des membres inférieurs, troubles de la sensibilité, etc., n'avaient pas été notés avant Tarrivée du malade, de sorte qu'on aurait pu croire à l'existence d'une paralysie réflexe d'origine urinaire, d'autant plus que la douleur sur le trajet de certaines apophyses épineuses, la douleur constriclive en ceinture, signes ordinaires de myélite, faisaient défaut. L'erreur pouvait être continuée encore à l'autopsie, puisqu'un simple examen à l'œil nu ne permettait pas de découvrir la moindre lésion dans le cordon médullaire. Or, l'examen histologique fit voir l'existence d'une myélite centrale subaiguë.

Ainsi donc, chez ce malade, comme chez un grand nombre de ceux observés par Stanley et Leroy d'Étiolles, on pouvait méconnaît re l'affection médullaire qui tenait sous sa dépendance tous les autres accidents. La néphro-cystite n'était plus la cause ^ elle devenait V effet de la paraplégie

fl) GuU. — OnpanlyM of the lower Exlremitiês contequent upon DiuoMe of ihe Bladder ondKidneyi^ cité par Jaccoud {Guy*» hatpital Reports, 1861).

{i) Jaccoud. — Loc. cit., p. 369.

(3i Laveran. -^ Obaervation de myélite centrale subaigué compliquée de néphrocystH cet rfinftction puruleiUe. Remarqua $w les paraplégieM dites réflexes {Arch. de phys,, p. 8Gf>^ 1877).

et de la lésion spinale; et, comme nous Tavons remarqué à propos de la névralgie lombo-abdominale, qui souvent peut donner Heu à des accidents congestifs ou hémorrhagiques vers la matrice, il peut arriver que répiphénomène, la congestion ou rhémorrhagie, paraisse parson intensité

constituer à lui seul toute la maladie, alors qu'il est sous la dépendance absolue de la douleur névralgique.

Veut-on encore des exemples? Nous avons dit qu'assez souvent l<*s symptômes de Tataxie locomotrice débutent par des accidents viscéraux parmi lesquels ceux qui ont pour siège les organes génito-urinaires sont les plus fréquents. Or, un malade peutprésenler des symptômes de rétention d'urine, de spasme vésical ou uréthral, avant même que les signes d'incoordination motrice aient fait leur apparition ; et dans un temps où le tabès dorsalis était encore mal connu dans son évolution morbide, on comprend parfaitement qu'un certain nombre de paralysies urinaires citées dans la science, ne sont autre chose que des ataxies locomolrit^ méconnues, ayant débuté par les symptômes viscéraux.* Certains rétrécissements de Turèthre ne sont autres que des contractures de ce canâ survenant consécutivement à une affection de la moelle ; or, celle contraction peut paraître, après un examen incomplet du malade, con>lituer toute l'affection, tandis qu'elle est sous la dépendance absolue de la lésion médullaire. M. Reliquet cite à ce sujet une observation des plus concluantes : Un malade qui avait eu de nombreuses blennorrhagies antérieures souffrait depuis quelque temps, d'un rétrécissement de rurèihre. avec rétention d'urine. La sonde en gomme était nettement arrêter au niveau de la portion membraneuse, et le lendemain le chirurçrîen 5€ disposait à pratiquer l'uréthrotomie interne, quand il conslala à sa grande surprise que tous les symptômes de rétrécissement avaient disparu. La sonde passait librement dans le canal, elle malade avait urin<> sans la moindre difficulté. Or, en examinant plus attentivement le unlade, on constata bientôt les symptômes d'un affaiblissement paréiiqu^ des membres inférieui^, et l'existence d'une douleur à la pression au niveau de la dernière yeilèbre dorsale et de la première vertèbre lombaire. Il s'agissait donc, non pas d'un rétrécissement de fuK'thre, nui> d'une contracture, et celle-ci. loin d'être la cause des tn»ub!es mr-i :1laires, en était l'effet ( l >.

3* Dans certaines paralysies utérineSjla compression de> tkerfs «r»' 'i cause des accidents paraplégiques.

Dans quelques cas de paraplégies dites < réflexes » d'origin- utt.TiD.', la compression des nerfs ne fait aucun doute. C'est ainsi que Aiii> un-'

\,i) Bcliquei. — Leçons sur Us maiadies des roUs urinûiret. Pim, IST^, f^ t25-tié.

PAil4LYSIES DORIGINE VISCÉRALE ET PÉRIPHÉRIQUE. 617

des observations de M. Boissarie (1), un abcès réiro-utérin s'ouvre dans le rectum, détermine par compression une paraplégie qui dure une année entière; celle-ci disparaît dès que l'abcès, se portant en avant, s'ouvre dans le vagin. De plus, la paralysie du mouvement et du sentiment reste longtemps limitée au membre gauche qui est en même temps œdémateux par suite de la compression des vaisseaux.

Ainsi, dans quelques lésions inflammatoires péri-utérines, soit qu'il s'agisse d'un abcès ou même d'une de ces indurations chroniques du tissu cellulaire péri-utérin, on peut parfois invoquer comme cause la compression des filets nerveux, ou même dans certains cas leur inflammation par suite de la propagation du travail phlegmasique au névrilème de ces nerfs (2).

La névrite, par suite de cette propagation inflammatoire, peut même iite descendante, affecter les nerfs des membres et donner lieu, non seulement à' des douleurs, mais aussi à un affaiblissement parétique des membres inférieurs. Remak (3) pense à tort que c'est là môme la forme la plus commune des paraplégies urinaires ou utérines; tout au plus pourrait-on citer dans la science deux ou trois exemples de ces pseudoparalysies, et notamment le fait de Kussmaul, relatif aune névrite descendante consécutive à une inflammation intense des voies urinaires et s'étant étendue aux plexus lombaire et sacré (4).

Mais dans ce cas la moelle n'est nullement intéressée, et il s'agit donc d'une faiisse paraplégie, caractérisée surtout par des douleurs vives sur le trajet des nerfs.

4*" Certaines paralysies d'origine utérine sont dues à une congestion de la moelle, qui est elle-même consécutive aux troubles de la menstrualion, ou à V établissement de la ménopause.

Ces paralysies, rares sans aucun doute, mais réelles, doivent être séparées entièrement des paralysies utérines dites réflexes que nous avons étudiées. Ce n'est pas ici, comme tout à l'heure, Yorgane qui, plus ou moins irrité, transmet cette irritation à la moelle, mais c'est la fonction de cet organe ou de ses annexes , c'est-à-dire la menstruation, qui, plus ou moins troublée, donne lieu à une congestion médullaire, et par suite à des accidents paraplégiques. Ce ne sont donc pas des paraplégies utérines, mais des paraplégies menstruelles. Celles-ci ont une existence réelle, et les faits que nous citerons plus loin infirment absolument Topinion de M. Hallopeau : t On

(i) Noies et réflexiom $ur quelques cas de phlegmon péri'UUrin, par Boissarie {Annales de gynécologie^ 1874).

(t) Vojes à ce sujet la'note de M. Gallard sur les observations de M. Boissarie, in Annales de gynécologie^ 1874, p. 113.

(3) Remak, foc. cit.

[i) KttssniattL(Wunburg, Verhand, 1868).

a considéré, dit cet auteur, la suspension des règles comme c^palW de donner naissance à la congestion de la moelle; on s*est surtout r^n^r sur des faits dans lesquels on avait vu survenir, à la suite du flux ineD>* truel, des troubles passagers de l'innervation spinale; les auteurs aoci'-n^ les considéraient comme fréquents ; on serait embarrassé aojourdhai pour en citer un exemple authentique (1). >

Mais nous répondrons, avecM. Jaccoud(2),queceserait < substituer qo*^ erreur par omission à une erreur par excès >, que de refuser daibto les cas à la congestion rachidienne l'influence paralysigène dont lesao* teurs anciens ont pu abuser. Sans aucun doute, la paralysie cony^ii*^ est ordinairement peu prononcée, elle consiste seulement dans un aSin blissement parétique des membres inférieurs; mais son existeoi^eti suffisamment établie par les exemples qui démontrent sa produrtio: sous l'influence de la ménopause (3), ou encore d'un arrêt brusque '^ accidentel des menstrues et sa disparition après le retour de celles-ci. La observations de ce genre sont assez nombreuses pour qu'il ne soit pi.» permis de nier l'existence des pai^aplégies congestives de cause mec** truelle (4).

5* Parfois les paralysies de la ménopause sont de nature Af 'rique.

Toutes les paraplégies de la ménopause ne sont pas de oaîor congestive. L'âge critique, chez la femme, peut eneffet devenir une m.^ de rappel des accidents nerveux ou hystériques, et on Ta vu donner l- * à une paralysie de nature purement fonctionnelle.

Mais nous nous hâtons d'ajouter que les cas de ce genre sont extr^' * ment rares, quoique possibles.

Nous connaissons maintenant les principales causes d*enreur o^" lesquelles le clinicien doit se prémunir en présence d*UQe paralysie *' l'on suppose avoir une origine viscérale ou périphérique. C'est lors^:. Ton aura tour à tour éliminé les éventualités que nous avons passât? -* revue, que l'on pourra établir d'une façon certaine le diagnostic de p'' lysie, ou plutôt de myélite urinaire ou génitale.

(t) HaUopeau. ~ Nouveau DtcL de méd. et de ckir. pnU., art Mokllb tnnitt, t Up. 564.

(t) Jaccoad. — Treilé de pathologie interne, L I, p. 301.

(3) Voir robsenration citée dans la thèse iuaugurale de Barié : iiwiê mr k mt^m^^ Parif, 1877; et Tobserv. d'OllÎYier (d'Angers) : Maladiee de la moeUe émmune, l< *'' t. n, p. 63.

(4) Voypz ]e« observation» de : Deftfray, Eùai sur la spinite ou in/lamaMfuw ^ i< " (cité par BancMhè^ic de Paris. |R!3, p. 7; — OIIi\icr. d'Angers, loe, ctL; ^HMUt r *iund Vtèrapif, IHiô; — ChunlnII, in Oubiin Journal, 1857; — Dechambrc, tn tiéi »"• " — Peter, in thôse Barié, article de la Gai. Ae*., 1877.

Les considérations sur la marghb, la terminaison, le pronostic de ces paralysies ont été suffisamment exposées à propos de la symptomato-

logie.

Traiteiient. — La première indication consiste à traiter la maladie prifflitivedes reins, de la vessie, de la prostate, de Turëthre, de l'utérus, de rinteslin etc., qui a donné naissance aux accidents paralytiques. Si nous admettions, avec M. Brown-Séquard, la subordination absolue de laparalysieauxaccidents viscéraux, nous devrionscertainementatlribuer un rôle importantet même capital au traitement de ceux-ci, puisqu'il a cité quelques Taits où les troubles de la motilité ont cessé immédiatement après la guérison de raffection utérine ou rénale. Mais nous savons par expérience que ces cas constituent l'exception. Dernièrement encore nous avons vu à l'Hôtel-Dieu une femme devenue paraplégique par le fiait d'un polype utérin. Celui-ci, qui avait fini par faire saillie à travers les lèvres du col de la matrice, fut enlevé avec assez de facilité, sans que pour cela les symptômes paraplégiques aient rétrocédé avec la maladie qui lui avait donné naissance.

Tant que la lésion spinale n'existe pas, tant que les troubles mo» leurs ne consistent que dans un simple affaiblissement des membres inférieurs, le médecin doit bien certainement combattre avec persévérance, non seulement la maladie viscérale, mais aussi les accidents ou complications qu'elle peut présenter, d'autant plus que ces accidents et complications sont quelquefois le signal du développement des lésions médullaires. Mais celles-ci se créent rapidement, comme nous l'ayons dit plus haut, une existence indépendante de l'affection primitive et causale, et ellesdoivent dès lors être soumisesàune médication directe. Cette médication est celle de la névrite ascendante d'abord, et de la myélite ensuite.

i' Contre la première, il faut surtout recommander les courants continus qui ont été employés une première fois par Remak et qui sont l'une utilité incontestable dans la névrite ascendante. 11 faut, suivant ie conseil de Leyden, se servir d'un courant ascendant fourni par 15 ou !0 éléments, en plaçant le pôle négatif sur le sacrum et en faisant des (éances de quelques minutes. Les antiphlogistiques ou les révulsifs (ap- )lications de sangsues, de ventouses, de vésicatoires, de teinture l'iode, etc.) sur le trajet des nerfs, au niveau de la région lombaire, sont Cernent bien indiqués. Lorsque, dans les cas de névralgie, ou plutôt 'e névrite sciatique, les douleurs sont très violentes, et indiquent imminence d'un retentissement spécial, on peut, surtout après l'inuccés des autres moyens thérapeutiques, tenter l'élongation du nerf. 2" Enfin, contre la myélite, il faut avoir recours à l'application de pointes

de feu, de cautères au niveau de la région lombaire. Quoique le traitement interne n'ait pas une bien grande importance dans ces cas, on peut employer les préparations d'iodure de potassium, d'erjjotine, etc., sans négliger l'administration des toniques, Tusage de bains stimulants, et Tenvoi des malades à des stations minérales appropriées (eaux de Bâlaruc, Bourbonne, la Malou, Luxeuil, Salins, Codtrexéville, Ussat, Saint-Sauveur, Luchon, Barèges, etc.), le clioix des eaux devant être à la fois subordonné à la nature de la maladie primitive, à l'état des centres nerveux, et à la constitution du sujet.

Dans tous les cas, ce serait un grand tort d'abandonner la maladie spinale aux seuls efforts de la nature, puisqu'il est prouvé que les paraplégies d'origine viscérale guérissent le plus souvent et qu'elles entraînent assez rarement des accidents mortels. Encore faut-il aider cette tendance naturelle à l'amélioration ou à la guérison par une thérapeutique raisonnée.