AXE5FELD

8a4 NÉVROSES COMPLEXES.

sorle par les convulsions que nous venons de décrire, se trouve apaisée, le système musculaire enlre en résolution; cependant les centres nerveux ne peuvent revenir instantanément à leur état normal : soit prostration toute dynamique, soit, et plus probablement, persistance d'un certain degré d'hyperhémie, une stupeur profonde succède kïi^itation désordonnée, la connaissance reste longtemps abolie, et la respiration stertoreuse et pénible ne reprend que lentement sa ré<nilarilé. A mesure qu'elle gagne en ampleur, que la pléthore veineuse achiive de se dissiper, le coma se continue insensiblement en un sommeil tranquille, au sortir duquel les perceptions, d'abord vagues, conte, deviennent d'instant en instant plus nombreuses et plus nettes. Tout est terminé alors ; le malade, sans aucun souvenir de ce qu'il vient d'éprouver, accuse quelques sensations douloureuses en rapport avec les violentes perturbations de la circulation crânio-rachidienne, et aussi avec les secousses multipliées dont le système musculaire a été le

siège.

Il y a lieu de supposer que le passage du sommeil comatemaa sommeil normal correspond au moment précis où l'hyperhémie cérébrale finit de disparaître, des recherches récentes ayant démofllré, contrairement à des vues physiologiques accréditées, que pendant le sommeil le cerveau est loin d'être plus congestionné qu'à Tétat it veille, et qu'il se trouve au contraire dans un état d'anémie relative. (Durham.)

G. Reprise. Paroxysmes, — Mais ce n'est pas toujours ainsi que te choses se passent. L'excitation motrice peut avoir eu trop d'intensité pour se calmer à la suite d'une seule attaque convulsive. Alors,àpeintk coma a-t-il remplacé l'agitation spasmodique générale, à peine les centres nerveux, désobstrués du sang veineux qui distendait leurs vaisseaux capillaires, ont-ils eu le temps de reprendre partielleoi'^rt leur activité fonctionnelle, que voilà de nouveau l'irritation motrice c: bulbe et de la moelle provoquant des mouvements convulsifs, succeî>îvement toniques et cloniques. Les paroxysmes ou attaques comi oséo (accès imbriqués, subintrants, état de mal) se produisent par ce ri'kxnisme. Chose remarquable : dans ces paroxysmes on voit, en «rênén. l'intensité et la durée des convulsions, surtout du tonisme, dtWoiu* a mesure que les attaques se multiplient, comme si l'irritation m'^u: renaissante trouvait un obstacle au déploiement intégral de se> 'î^^^ dans l'asphyxie même qui résulte des attaques précédente^.

Résumé. — l"* Excitation motrice, ou primitive ou secondaîrt\ J». moelle allongée (et de la moelle épinière), irradiant vers les ri'vaso-moteurs et vers les nerfs moteurs musculaires : de là, d'une {■•■'•# décoloration de la face et perte de connaissance ; d'autre part, ^'ï-

ÉPILEPSIE. g35

Yulsion tonique des muscles, et en parliculier de ceux qui meuvent le

thorax.

i' Asphyxie due à cet enrayement des mouvements respiratoires. Elle

peut devenir mortelle; mais par cela même que ses effets s'étendent

aux centres nerveux, elle y calme Texcitation motrice, dont elle est la

conséquence éloignée, et ainsi à la convulsion permanente succède la

convulsion discontinue.

3" Celle-ci rétablit peu à peu le jeu des mouvements respiratoires;

quant aux centres nerveux, un collapsus profond y remplace l'excitation antérieure.

4" Il peut arriver que l'excitation motrice se régénère à mesure que la congestion asphyxique diminue, et alors l'attaque recommence.

On voit que les phénomènes essentiels de l'épilepsie convulsive sont au nombre de deux, et qu'ils contrastent entre eux, Tun étant négatif, Fautre positif; ce sont : la perte de connaissance et la convulsion asphyxiante. L'enchaînement de ces symptômes se conçoit assez naturellement, pour qu'il paraisse inutile d'insister sur une théorie qui les envisage l'un et l'autre comme négatifs, en déclarant que la contracion des muscles correspond à l'inaction, et leur relâchement à l'exciation du système nerveux moteur 1

B. Attaques canvulsives incomplètes, — Elles sont de plusieurs sortes l nous renvoyons pour tous les détails descriptifs à la Symptomato- ^gie. Quelques mots seulement sur leur interprétation physiologique.

a. L'absence d'aura constituerait au besoin une première variété accès convulsifs incomplets^ ou du moins qu'on peut considérer )mme tels, en les rapportant au type un peu artificiel que nous avons loplc de la grande attaque.

b. Une deuxième variété qui admet plusieurs subdivisions embrasse us les faits où l'excitation motrice vient à manquer par exception ins le domaine de tel ou tel nerf moteur, habituellement envahi par le dans le cours des attaques d'épilepsie.

Tantôt ce sont les nerfs vaso-moteurs de la tête qui se trouvent faiblesnt atteints ou même entièrement respectés (ce qui est rare) : c'est isi que paraissent s'expliquer les attaques avec conservation ou seu- [lent obnubilation légère de la connaissance, avec persistance de la oration normale de la face, au début; tantôt cette immunité se rerque dans l'un ou l'autre groupe de nerfs moteurs musculaires : de les convulsions bornées quelquefois à un très petit nombre de parties. \s ce rapport, les convulsions épileptiques pouiTaient, jusqu'à un Lain point, être distinguées en constantes et en variables. Les preves sont principalement : la contraction spasmodique du pharynx lu larynx, du peaucier de la face. Les autres muscles, y compris les

g36 NÉVROSES COMPLEXES.

inspirateurs et les expirateurs, peuvent être complètement indemnes dans les attaques légères, et Ton conçoit combien l'absence des phénomènes asphyxiques change alors la physionomie générale de Taccès.

G. Attaques non convulsives. — Dans les faits précédents, nous avons vu l'élément convulsif s'atténuer et s'effacer peu à peu; dans ceux dont il nous reste à parler, il devient nul.

a. Ainsi dans Y attaque vertigineuse proprement dite {ahena)/\\ peut arriver qu'aucun muscle ne se contracte; seules, l'inconscience, une inconscience profonde, malgré sa brièveté parfois extrême, el la décoloration de la face, attestent la présence de l'épilepsie; etcependanl l'affinité entre ces vertiges et les grandes attaques convulsives est démontrée jusqu'à l'évidrnce par leurs rapports d'alternance ou de succession, par leur commune étiologie, par l'identité de leurs effets .-ecoD-

daires.

Dans le vertige, l'excitation motrice paraît se localiser dans les ne:f^ vaso-moteurs de la tête, et conséquemment le seul phénomène qui se produise est la contraction artérielle, suivie d'anémie encéphalique el faciale. Est-il même bien certain qu'en pareil cas la stimulation d^ filets vaso-moteurs dérive encore de celle du bulbe rachidient ne î^ peut-il pas qu'elle ait son foyer dans les ganglions cervicaux du prarJ sympathique lui-même? Question qui tout d'abord en suppose r • solue une antre, celle de savoir si, en dehors de la motricité dVprunt que le nerf grand sympathique tire de l'axe cérébro-spin.i en possède une à lui propre et indépendante.

b. L'attaque délirante, sous ses aspects variés, nous offre un .in: mode d'accès non convulsifs. Pas plus que pour le vertige, et nous.f -H^ eu soin de dire pourquoi, le doute n'est permis, quand il s'agit J 'blir Yéquivalence parfaite de ce symptôme et des autres manifr>U'i'''-> épilepiiques. M. Bouillaud appelle la convulsion un délire du fv ** • ment; on pourrait ici retourner les termes de cet ingénieux ra|'/ • chement, et dire que le délire épileptique est une convulsion de fn '■■' ligence. L'excitation épileptique est transportée des organes incil.du mouvement à ceux qui président à l'accomplissement des afr ' tellectuels, ou encore (comme les données les plus probables do li siolcgie permettent d'exprimer le même fait), il semble qu'elN- -• de la substance grise intra-médullaire à la substance grise des m: volutions cérébrales.

c. Existe-t-il des attaques purement hyperesthétiques d'opih'[-- '" d'autres termes, la suractivité morbide peut-elle, dans répi!or>. trouver limitée à la seule sensibilité, comme nous savons quVI! :» frapper exclusivement l'intelligence, de sorte qu'on aurait une sie motrice, une intellectuelle, une sensilive? Il est permis, jus^j^

certain point, d'envisager à ce point de vue certaines névralgies remarquables par la soudaineté de leur invasion, par leur extrême violence, par leurs apparitions irréguliëres et non motivées, par Tobnubilation intellectuelle qui les accompagne, et aussi par leur décourageante résistance à toute médication. [De ce nombre sont les névralgies épileptiformes de la face, certaines angines de poitrine (i), et même la mi- ^naine. Cette dernière affection présenterait même une parenté très proche avec Tépilepsie, puisque les attaques de ces deux affections ne peuvent se manifester isolément chez le même sujet, ou qu'elles peuvent même se confondre, l'attaque commençant par une migraine et se terminant par des vertiges avec perte de. connaissance et convulsions épileptiques (2). Du reste, la migraine et Tépilepsiesont produites par le même phénomène, le spasme des vaisseaux cérébraux, mais le siège de ce spasme est différent, comme il est aussi différent pour certaines aphasies transitoires, des paralysies ou des convulsions fugaces, ou même des altérations intellectuelles produites par cet état d'ischémie 'mhrale fonctionnelle bien mise en relief par M. Bail (3). Ainsi donc, identité de processus n'entraîne pas l'identité de nature, et Ton commettrait une erreur très grossière en pensant que tous les migraineux iont voués à l'épilepsie. Mais il est vrai de dire que, dans certains cas lifficiles encore à déterminer, la migraine peut être une des expresionsde l'épilepsie larvée; elle peut en être le prélude, précédant les ittaques comitiales pendant un temps plus ou moins long, se confonlant avec elles, les remplaçant même après leur disparition, ou constiuaot pendant de longues années la seule manifestation comitiale chez les individus issus de parents épileptiques.]

D. Accès épileptiques anormaux. — Nous désignerons ainsi les accès onvulsifs dont l'un ou l'autre stade présente un degré d'intensité ou ne durée insolite; lorsque, par exemple, à la suite aune agitation msculaire très modérée ou même à peine appréciable, survient un orna profond et prolongé (c'est ce que certains auteurs appellent l'apolexie nerveuse) \ lorsque le malade se réveille et recouvre pleinement i connaissance au milieu des plus fortes convulsions, et sans période )mateuse intermédiaire, etc. Ce sont là des particularités qu'il faut moncer à expUquer, à moins de se contenter des idées, ou plutôt des ois de disposition individuelle, d'idiosyncrasie, etc.

(I) Trousseau. Névrëlgie épileptiforme {Ardi, de méd., 1853, 5" série, t. I, p. 33, et Cli-

]Uf médicale).

[i) Galesowski. Migraine ophthalmique {Arch. de méd., 1878). — Féré. Migraine ophikalmi-

e {Revue de médecine, n* 8, p. 643, 1881). Voyes aussi le livre de Uveing : On megrim,

k Headache and iome altied disorder», 1873, p. 194.

(3) Bail. Conndération» iur VUchémie cérébrale fonctionnelle {L'encépluUe, 1880, p. ti).

II. Du mal épileptique ou de Vépilepsie envisagée dans TememUe de ses manifestations. — C'est un fait considérable au point de vue de la pathologie rationnelle que la connaissance des modes mulliples et diiïérents sous lesquels peut se présenter Tépilepsie. La parilt établie entre ses manifestations convulsives et non convulsives, Tépilepsie cesse d'èlr^ étudiée abstractivement comme un désordre intermittent de la motiiilé, et se présente à nous comme une névio^ complexe; c'est-à-dire que, sortant de la pure sémiologie, nous nou'; élevons du phénomène convulsions générales à une notion plus corapréhensive et plus exacte, à Tidée d'une encéphalopathie : ♦^méphalopathie qui se révèle par les convulsions comme par le plus gnnd, sans doute, et le plus caractéristique de ses effets, mais non coiii.ie par l'indice unique de sa présence. Déjà la réalité de cette encqihalopathie épileptique est suffisamment prouvée par la diveisilé des symptômes transitoires qui surviennent pendant l'attaque, fm<f^< nous y trouvons, tantôt mêlées et tantôt isolées, des perlurbali-n? intellectuelles, motrices, sensitives, etc. Mais, de plus, ilyaclpzl^î épileptiqucs, dans l'intervalle de leurs accès, des souffrances eraliques, des perversions du caractère, des excentricités ou même i^î troubles profonds de la pensée, quelquefois des phénomènes sptisii.i^diques locaux; et tous ces désordres, pour n'être rien moins que ladav sique convulsion générale avec perte de connaissance, n'en soni pi^ moins Fépilcpsie. Voudrait-onn'y voir qu'une conséquence desallaque^ répétées? A chaque pas, l'observation montrerait l'insuffîsance de c :" interprétation. Les considérerait-on, ces mêmes troubles, comme (lecoïncidences fortuites, des complications? Mais alors d'où nenJ i' leur analogie, l'empreinte spéciale qu'on y reconnaît, malgré leurs «Jiversités de siège et de forme! D'ailleurs pourquoi ces coïncidcDii' Puis, chez bien des malades, les phénomènes dont nous parlons sont ?: vagues, si fugaces, si étranges, qu'ils se refusent à toute sorte de d»^^ mination nosographique. Lueurs d*un foyer lointain, leur signilK.v' :: échappera loujours à quiconque ne saisira point leurs rapportait- ': modification grave que les centres nerveux ont subie. Mais cette ro**:cation, quel en est le siège, la source, et en quoi consiste-t-elle?T:. sont les questions que nous avons maintenant à examiner.

A. Du siège de Vépilepsie, — Nous n'aurons garde de faire la p' ' historique, qui serait longue et sans grand profit, des diverses a>-'* tiens émises sur ce point de pathologie, depuis Hîppocrate, qui tro*; î déjà des erreurs à réfuter, jusqu'aux médecins conteraporains. <J-' nous soit permis de faire remarquer seulement que parmi ces opini ^ contradictoires, il s'en trouve plusieurs qu'on peut écarter couinse n-

lièrement étrangères au débat, tant est grande en ces matières la con* fusion des points de vue.

On ne saurait trop le redire, autre chose est le siège d'une maladie, autre chose son point de départ. De ces deux inconnues chacune comporte des recherches particulières et une solution distincte, et c'est surtoat dans l'étude du système nerveux, où tout s'enchaîne et se pénètre, qu'il faut se garder de mettre en oubli cette notion très simple, mais fondamentale.

La migraine, par exemple, ou le vertige ont pour siège la tète, et peuvent avoir l'estomac pour point de départ; la névralgie de la face occupe toujours le nerf de la cinquième paire, soit qu'elle se développe à la suite d'une tumeur du trijumeau, ou d'une carie dentaire, ou d'une intoxication paludéenne; l'amaurose, sympathique ou non, est invariabieraent une affection de l'appareil visuel ; tout délire est cérébral, etc. De même, lorsqu'il s'agit de localiser l'épilepsie, on ne saurait songer i assigner à la maladie un siège encéphalique ou spinal ou périphérique, ni à différencier l'épilepsie sanguine de l'épilepsie nerveuse, etc., l'identité des symptômes impliquant l'identité des lietix affectés. Ce n'est qu'après avoir déterminé quels sont les organes malades, que nous aurons à rechercher comment ils le sont devenus, si c'est primitivement ou secondairement, et suivant quel mécanisme. Bien que l'une etTautre de ces questions soient du ressort delà physiologie morbide, cependant la première touche de plus près à l'anatomie pathologique, tandis que la seconde tend à se confondre avec l'étiologie.

La route étant ainsi tracée, voyons quelle série de faits et de déductions pourra nous conduire à la solution du problème énoncé : du siège de l'épilepsie.

a. En nous en tenant aux faits les plus ordinaires, c'est-à-dire à l'épilepsie convulsive et vertigineuse, nous avons à rechercher : s'il existe une région du système nerveuxoù, une excitation morbide étant donnée, il s'ensuive la production de convulsions générales avec perte de connaissance, asphyxie, etc. Or, nous avons vu que tous ces symptômes s'expliquent avec une précision frappante, et jusque dans leurs détails, par l'hypothèse où le mal occuperait le bulbe rachidien, c'est-à-dire en stdmettant que l'excitation motrice de ce tronçon de l'axe cérébro-spinal irradie le long des nerfs vaso-moteurs de la tète, des nerfs moteurs nusculaires, et notamment jusqu'aux nerfs des muscles respirateurs, lont les fonctions sont si prochainement subordonnées à celles du >ulbe rachidien.

b. La structure du bulbe rachidien fournit plusieurs données à l'appui le ce que nous ne voulons présenter encore que comme une hypothèse, /une des particularités les plus saillantes de la constitution anatomique lu bulbe, c'est d'abord la présence d'une foule de fibres transverses

faisant office de commissures entre ses deux moitiés latérales, et consêquemment entre les fibres radiculaires des nerfs qui y sont renfermés; d'un autre côté, le bulbe abonde en amas gris de cellules, organes d'innervation centrale ; double condition anatomique favorable à la production de mouvements spontanés, bilatéraux, et, de plus, compatible avpc la prédominance latérale de ces mouvements. — Quelques-uns des faits déjà mentionnés, à l'occasion de Fanatomie pathologique, confirmenl encore ces présomptions tirées de l'anatomie normale.

c. Voici maintenant des résultats d'expérimentation qui, tout cû démontrant l'intervention du bulbe, tendent à mettre hors de cause !e> portions des centres nerveux situées au-dessus ou au-dessous de lai.

D'après les expériences de Tenner et Kussmaul, la section complète de la moelle cervicale ne s'oppose pas au développement d'une attaque de convulsions épileptiques ou épileptiformes (toutefois la généralité de cette proposition ne parait pas démontrée d'une maDière définitive).

D'une autre part, chez les animaux auxquels M. Browa-Séquard pouvait à volonté donner des convulsions entièrement semblables à celles de répilepsie, l'ablation des lobes cérébraux et du cervelet dans Icir totalité n'empêchait pas les attaques d'avoir lieu. (Que deviennent, pour le dire en passant, en présence de ces faits irrécusables, les théories qui placent le siège de l'épilepsie, les unes dans le cerveau proprement dii. les autres dans le cervelet, d'autres encore dans l'appareil périphérique: et central de la vision ou névromme de Piorry?)

d. C'est donc principalement, sinon exclusivement, dans le bu l^. rachidien que siège la modification pathologique que traduit l'attaque d'épilepsie convulsive ; là est le nodus epilepticnsj pour nous servir d-:^ expressions de Tenner et Kussmaul, et c'est à la condition expresse d'envahir le bulbe rachidien en ses éléments moteurs, qu'une affecii quelconque, centrale ou périphérique, du système nerveux, pour: s'accompagner d' attaques convulsives générales. Ainsi, chez les animai* rendus épileptiques par la section de la moelle, M. Brown-Séquard nréussi à provoquer des attaques que longtemps après l'opération, à par*'* de la troisième semaine seulement ; comme si l'irritation produite pa: ' traumatisme avait mis ce long intervalle à monter du point lésé Jusqj^ la région bulbaire de la moelle.

B. Du point de départ de Vépilepsie. — La modification pathologie ' dont la moelle allongée est le siège doit être distinguée, suivant le^ a*. en primitive et secondaire ; division qui nous parait préférable à c/: de l'épilepsie en cérébrale, spinale et nerveuse, et même en épil^f^' périphérique et centrique (comme le dit Marshall-Hall).

1* Exaltation motrice primitive des centres nerveux. — L'excita-

ÉPILEPSIE. . 84i

tioD moirice du bulbe est dite primitive quand elle s'eugendre in situ^ peu importe d'ailleurs qu'elle se produise dans l'une ou lautre des conditions suivantes :

a. Par le fait de quelque changement de texture appréciable : hyperhémie du bulbe, ramollissement, induration, tubercules de cet organe, etc. ;

b. Par suite du contact avec la trame de ce centre nerveux d'un sang diversement altéré (intoxications, présence d'acide carbonique en excès ^ pléthore, chloro-anémie ?) ;

c. Ou bien enfin en l'absence de toute circonstance matérielle saisissable : Tirritation du bulbe est alors essentielle; c'est une névrose active des portions motrices du bulbe.

Ce dernier cas est loin d'être rare et, pourquoi ne pas l'avouer? une exailation pure et simple de l'énergie motrice, une hypercinèse spontanée si Ton veut, n'est pas plus malaisée à concevoir (ni plus facile non plu5 à la vérité) que l'exagération dite spontanée du sentiment, ou hyperesthésie primitive, dont l'histoire des névralgies nous fournit tant d'exemples. Est-ce à dire qu'il faille toujours se contenter de cette conception de névrose primitive, et prendre ce nom pour autre chose que l'expression d'une inconnue? Non, sans doute ; mais le rapprochement que nous venons d'indiquer eût dû suffire pour détourner certains médecins de recherches notoirement stériles, en leur rappelant que, dans les maladies du système nerveux, l'excès d'activité fonctionnelle est souvent le dernier fait pathologique auquel l'analyse puisse atteindre, et que le domaine des conjectures, sans contrôle possible, commence immédiatement au delà de cette constatation.

BlaÎDtenant, que les organes excito-moteurs soient frappés d'une lésion matérielle appréciable à nos sens, ou insaisissable et attestée seulement par la modification fonctionnelle correspondante, l'état morbide linsi produit, savoir , l'exaltation motrice, pourra présenter bien des 'ariétés quant à son degré, sa marche, ses complications, etc. Vouloir m faire l'histoire complète, serait rentrer dans l'histoire générale des ifiections convulsives, et nous exposerait à des redites inutiles ; bornonslous donc à rappeler quelques-unes des particularités que cette exalta* ion motrice offre dans l'épilepsie.

£t d'abord, quant à l'intensité, il y a lieu de distinguer l'exaltation lotrice au maximum^ se suflisant à elle-même et, sans l'appoint 'aucune cause additionnelle, provoquant l'explosion d'accidents conulsifs; — puis les faits d'irritation au minimum, dans lesquels l'excibilité, toute latente et virtuelle {convukibilité de Tissot), ne se change 1 excitation actuelle (convulsion) que grâce à un supplément fourni par lelque cause incidente; — enfin, toute la série des faits interméaires, marqués par le plus ou moins de spontanéité dans les manifes-

talions de la motricité en excès. Les causes (causes occasionnelles) susceptibles de mettre ainsi enjeu la suractivité motrice du bulbe (diiposition), et de provoquer des décharges convulsives, sont en irèsgrand nombre, et leur première action peut s'exercer sur des points très dillérents du système nerveux, pourvu que ces points soient en rapport sympathique avec la région affectée. Elles peuvent agir sur le cerveau proprement dit (émotions, veilles, travaux intellectuels, ivresse, etc. ; c'est ce qui a fait dire que l'influence du cerveau sur le centre moteur surexcité était la caractéristique de Tépilepsie); — sur les nerfs sensorianx et sensitifs, et particulièrement sur le nerf trijumeau (à ce sujet, outre les preuves cliniques, voyez les belles expériences de M. Browa- Séquard citées plus haut) ; sur les filets de la huitième paire et du nerf grand sympathique (troubles de la digestion, présence d'helminthes, etc., déterminant la production des attaques). Si nous insislon? sur la multiplicité des sources d'où l'excitation supplémentaire peul arriver au bulbe pour y forcer à l'explosion la motricité accumulée el déjà prête à éclater (qu'on veuille bien nous passer cette mélapluTe Avillisienne), c'est que la connaissance de ces points de départ si variables a une véritable importance en théorie et en pratique.

En pratique^ parce que l'action thérapeutique, pour être complète, doit être dirigée tout à la fois : du côté de l'organe qui fournit j l'encéphale l'excitation supplémentaire actuelle, et du côté de IVncéphale lui-même, dans le but d'y combattre la suractivité motrice primitive ; dernière indication, la plus importante sans contredit, et <\\\ est loin d'être remplie quand on a satisfait à la première.

En thèo) le, parce que non n'est plus facile que de s'en laisser imposer par renchaînementdes phénomènes apparents, au point de croir-^ secondaire l'exaltation motrice primitive du bulbe et de la moelle.

C'est en voyant intervenir si fréquemment des causes périphériqiitj et en s'en exagérant la valeur, que beaucoup d'auteurs se sont U\-y^ entraîner h déllnir l'épilepsie une névrose réflexe^ dénomination q^.: bien souvent est inexacte dans le sens précis de ce terme. Sans do.t^ elle serait acceptable, si les mots de pouvoir ré/lexCy puissatn:e molf ' intrinsèque ou excito-motrice^ motricité^ motilitéy étaient synonyme (comme ils le sont eifectivement dans le langage de quelques physio * gistes) ; appeler l'épilepsie une névrose réflexe reviendrait alors à dîr que c'est une névrose de la motilité, paraphrase inutile. Mais, à li " prendre, l'action réflexe n'est que l'un des modes ou mieux Tune «i^ causes de l'action motrice; elle représente le cas particulier où t'*^* une impression sensjtive (perçue ou non perçue) qui sollicite les « •*> très nerveux moteurs à agir ; et si l'on prétend que dans ce sens. •< seul rigoureux, toute épilepsie est une névrose réflexe, on avac« une proposition erronée. Il semble que cette vicieuse synonymie ail ea

ÉPHJiPSIE. 8i3

pour conséquence de faire chercher, partout et toujours, à Tirritatioa motrice centrale, une cause périphérique, sensitive ; de là, sans doute, l'attention imméritée qu'on s'est plu à donner h certains faits bien avérés, mais rares et presque exceptionnels, où l'épilepsie a une origine réellement périphérique, faits que plusieui*s prennent à tort pour type de leurs descriptions ; de là encore l'interprétation souveni malheureuse de Vaura epileptica, prise pour le point de départ d'un état encéphalique dont elle n'est que le simple retentissement, etc.

2" Exaltation motrice consécutive. — Examinons maintenant l'irritation motrice du bulbe rachidien consécutive ou sympathique. Nous sommes dispensé d'en indiquer toutes les sources, les ayant passées en revue à propos de l'étioloî^ie et rappelées encore tout à' l'heure. It existe certainement des faits où les centres moteurs s'exaltent et où répilepsie s'engendre sous l'influence de causes périphériques; la fréquence seule des cas de ce p^enre est discutable, non leur réalité. Comment nier l'épilepsie sympathique en présence d'observations semblables à celles de J. P. Frank (épilepsie survenue à la suite d'une blessure du testicule et guérie par la castration), de Dieflenbach (épilepsie avec convulsions de plus en plus généralisées, occasionnée parla pénétralioD d'un éclat de verre dans l'un des nerfs de l'avant-bras : opération, guérison), et de plusieurs autres encore? C'est à ces faits, et à ces faits seulement, que s'applique avec justesse la défmition déjà mentionnée : l'épilepsie est une névrose réflexe. Mais des observations aussi probantes sont très rares, et nous savons combien il est facile de prendre pour la cause ce qui est l'effet, de croire l'excitation bulbaire sympathique, alors qu'elle est réellement, nous le redisons encore, idiopathiqiic, primitive, c'est-à-dire bien autrement diflicile à pénétrer, quant au mécanisme de son développement, et aussi bien autrement rebelle à l'action de nos moyens de traitement que si elle résultait directement d'une excitation à la périphérie du corps.

3* Un troisième cas peut se présenter : c'est celui où l'épilepsie d'abord sympathique devient ensuite idiopathique, pour parler le langage de 'école, ou plus simplement : il peut arriver que l'irritation motrice du )ulbe entretenue par une affection périphérique, produise à la longue les altérations, ou tout au moins des modifications permanentes telles, [u'il ne suffise plus pour les détruire de tarir la source première du fiai. Les données anatomo-pathologiques que nous avons relatées plus laut font entrevoir une explication fort plausible de ces phases succès^ ives de l'affection.

C. Nature de répilepsie. — On cite avec raison l'épilepsie comme le lodèledes névroses; elles nous offre, en effet, au plus haut degré de )ntraste, caractéristique pour cet ordre de maladies, entre un trouble

ÉPiLEPSlE. 847

chez des animaui des convulsions épileptiformes ; de là, avec une promptitude qui a lieu de surprendre, ils arrivent à cette conclusion que répilepsie se rattache constamment à l'anémie ; ils vont même, ce {ui peut paraître plus grave, jusqu'à proscrire la saignée du traitement les convulsions générBlesq^ielles qu'elles soient. Il serait facile de citer m grand nombre de faits qui sont en opposition avec ces idées (tels que a disposition aux congestions céphaliques ou l'abus des spiritueux, ivorisant la réapparition des attaques ; les excellents effets de la saignée lansTéclampsie; la compression des carotides arrêtant les accès épioptiques, etc.); mais il suflira peut-être d'avoir montré la disproporon entre le résultat direct des expériences et l'importance de la thèse énérale qui en a été déduite. Les sages paroles d'Andral (i) devraient )ajours être présentes à notre esprit : t C'est une loi en pathologie, it Aodral, que dans tout organe, la diminution de la quantité de mg qu'il doit normalement contenir, produit des désordres fonctionsis, aussi bien que la présence d'une quantité de sang sui*abondante. ais de plusy dans Vun et l'autre casy ces désordres fonctionnels sont irfois exactement semblables, >

De même, il n'est pas exact de dire que dans toute épilepsie il existe le altération du sang, parce que certains empoisonnements (par le omb, la ciguë, etc.) produisent des convulsions générales, etc. — En i mot, tant qu'on s'efforcera d'assigner à l'épilepsie une cause orgaque autre que le fait même de la névrose, c'est-à-dire autre que la rexcitabilité des centres nerveux, il nous semble qu'on s'exposera ujours au danger des généralisations prématurées par un désir mal tendu de précision scientifique.

Nosologiquementf qu'est-ce que l'épilepsie? C'est une maladie dont symptômes attestent un état d'irritabilité chronique, trop souvent émédiable, des centres nerveux et plus spécialement des centres (leurs; différente de l'éclampsie par le fait de cette chronicité, et ssi par le développement possible de troubles fonctionnels étrangers domaine de la molililé. En d'autres termes, l'épilepsie convulsive est e éclampsie habituelle, et l'épilepsie prise dans son ensemble est une Tose ayant des accès éclamptiques pour symptôme. En tant que ladie chronique, l'épilepsie a dans le système nerveux des racines n plus profondes que l'éclampsie, se lie même à un autre ordre de ses organiques, aux diathèses par exemple. C'est au point que le de ces maladies ne prédispose pas sûrement à l'autre. L'irritation Iricedu bulbe rachidien, voilà tout ce qu'il y a de commun entre s, de même que l'irritation sensitive du nerf de la cinquième paire

I Clinique tnédica/tf, 2* édition, t. V, p. 287.

passercctte comparaison) peut devenir magnétique par le procidi; J-

l'induction qui ne cliange rien à sa constitution moléculaire apparente.

comme il peut aussi le devenir par son passage à l'éUlde sesqmoijde ,

où il augmente de poids et acquiert de nouvelles propriétés tliimicù-

physiques.

Entre ces deux ordres de faits, entre l'épilepsie idiopathique et fimptomatique, se place l'épilepsie sympathique, c'est-à-dire le mêuie éui morbide du bulbe racliidien se réalisant à la suite d'un excilalion, >i)ii de la périphérie nerveuse, soit de diverses parties centrales autre: que le bulbe rachidien ; nous avons déjà dit combien il est dillicile pirfui^de tracer une ligne de démarcation entre les névroses sympalLique- « symptomatiques.

Si nous reconnaissons comme constante dans l'épilepsie l'eii^trM matérielle d'une modiQcatioa des centres nerveux, modihcatioa qui p'Ui se surajouter à des altérations d'autre nature, mais sans en être le produit direct et obligé, nous arrivons à comprendre comment l'épilepsie, en tant qu'alTection convulsive, se présente toujours la mÈme, ouiiea s'en faut, soit qu'il y ait ou non des lésions appréciables (voyei suii'Ui plus haut : passage de l'épilepsie idiopathique à l'épilepsie sympluinitique, par suite du développement d'altérations secondaires); dous concevons comment, avec des lésions permanentes, les convulsiom suiviennent par attaques plus ou moins espacées; comment l'ast^i identique des attaques se conciUe avec la diversité de nature et mPne

jusqu'à un certain point avec le siège difTérent de ces allctalionî Telles sont, en eiTel, les névroses : résultantes dynamiques sembialii^i

des circonstances appar'entes les plus diverses, elles échappent à iviti

synthèse qui chercherait, en dehors de la modiûcation nerveuïe ti^^

même, l'unité de leur cause procliaine.

a. Naguère toute épilepsie était mise sur le compte d'une hvpci-

liémie cérébrale. Il n'en est plus de môme aujourd'hui. Sans douiti.

y a de la congestion cérébrale dans l'épilepsie (et, réduit à sa véiiub^

valeur, cet élément de la maladie doit encore être pris en considéraljo]

très sérieuse); mais il peut n'y en avoir pas; il en existe dans tant 4

maladies fort éloignées de l'épilepsie; quand survient ce //«*«, ni^i-

ce p

l'ép b.

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des

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prniupiitude qui a iifi a s; ■ -.

que l'épilejisie se ralucor t^niaiz.

qui peut paraîtrf piu- rr?». -^r deicoDvukioQf' païf-air- 1«^-^ ■ uDgrand nombrt o- liiu- -^ -u. i la disposition aui cani;T-=.'i- ;-..

fnorisanl la r-jar^ianijai ir- i—^ -■■ daoîl'éclainpsi; . l. ci'iL-'T'=r-- tt lepliques, en . , iiifcL- . - — . ■-__lion entre le re?t.:i u*-- e- ;: :

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nelï, aussi itr?i ri:- ^ t~~^i!

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talad iea I

848 NËVaOSES COMPLEXES.

est ce qu'on trouve identique et dans Tendolorissement occasionné par une dent cariée et dans le tic douloureux de la face : hors le symptôme, tout le reste diffère.

Qu'elle soit symptomatique ou idiopathique, Tépilepsie est une, parce que l'irritabilité chronique du système nerveux, principalement du bulbe rachidien, dérive manifestement dans tous les cas d'une même modification matérielle des centres nerveux. C'est Tépilepsie sympathique qui tend le plus à se confondre avec l'éclampsie ; elle n'en diffère même par aucun caractère positif au début ; mais à mesure que Tirritabilité morbide, de moins en moins subordonnée à sa cause primitive, s'en isole et acquiert une existence plus indépendante, d'accidentelle elle tend à devenir permanente, et d'épiphénomène maladie/

Diagnostic — A. Plusieurs maladies offrent une assez grande ressemblance avec répilepsie pour qu'il y ait lieu d'insister sur les caractères différentiels. Examinons rapidement celles qui se rapprochent des manifestations convulsives, puis celles qui peuvent simuler les manif.jtations non convulsives de la maladie.

a. Une attaque d'éc/amj9Sie peut présenter l'ensemble symptomatique complet d'une attaque d'épilepsie; le diagnostic, en pareille circonsiaD<e, doit se fonder moins sur la violence plus grande des convulsions épil^ptiques, leur prédominance latérale, le cri qui les précède, la présence Jt: l'écume à la bouche, la flexion du pouce, etc., etc., que sur les antécédents du malade; moins sur l'observalion de l'épisode patliologique auquel on assiste que sur l'examen de la maladie à toutes ses phases. Tcut en tenant compte des caractères accessoires énoncés tout à l'heure, n'oublions pas qu'il s'agit au fond de décider, à l'aide de tous les si^^n:? que l'on peut recueillir, si l'on a affaire à une maladie aigué,quclquelyi> fébrile, où les convulsions générales se rattachent presque toujours à une cause accidentelle bien déterminée (éclampsie), ou bien si Ton a sous les yeux l'exacerbation momentanée d'une maladie chronique, habituelle, de cause généralement obscure, qui est compatible, penJai:: ses longues intermissions, avec un état de santé parfaite, ou prês<inl:' entre les attaques convulsives, divers autres troubles de Tinnenaiiv: (épilepsie). On conçoit, d'après cela, combien le diagnostic peut deve: ^ difficile dans certains cas, soit qu'on manque de renseignemeoli si* les antécédents, soit surtout qu'on se trouve en présence d'une |»rem:!r attaque d'épilepsie; encore pourra-t-on ici tirer un faible parti d'f fait d'observation que l'épilepsic, dans une première attaque, n*< llr qu'exceptionnellement la violence extrême de certaines att.ï<|ii^ éclamptiques. Du reste, le diagnostic de l'éclampsie se fonde sur la cir-

ËPILEPSIE. 849

constance de l'état puerpéral, sar Texamen des urines qui sont albumineuses, sur Texislence de symptômes indicateurs de cette albuminurie ou de Tempoisonnemenl urémique (œdème, anasarque, céphalalgie, vomissemen(s, douleurs épigastriques, troubles de la vue, etc.).

6. Il est plus facile de distinguer V hystérie de Tépilepsie, par les seuls caractères des accès convulsifs : l'aura avec ses variétés, le cri souvent unique proféré au début; la perte immédiate de connaissance, et conséquemment l'absence de tout souvenir ; les contractions toniques, puis cloniques, désordonnées et sans aucune apparence de combinaison dans un but fonctionnel donné; la pâleur, puis la lividité de la face ; la distorsion hideuse des traits; la morsure de la langue; Técume quelquefois sanglante rejetée vers la fm; le coma consécutif; au réveil, Tair étonné etstupide des malades, voilà ce qui appartient en propre à Tépilepsie. A ces phénomènes on peut opposer, comme particuliers à Thystérie : les plaintes souvent prolongées et variées, provoquées par une boule qui monte vers la gorge et y détermine une constriction pénible ; la connais** sance quelquefois conservée, ou ne se perdant pas dès l'invasion de l'attaque; l'agitation clonique, mêlée de contractions toniques, mais avec combinaisons instinctives de mouvements ayant pour but de changer d'attitude, de fuir la douleur, etc. ; pas de lividité, pas d'asphyxie malgré la violence de la dyspnée; la langue n'est pas mordue (1), le coma avec respiration stertoreuse manque, et l'accès terminé, le malade rit, sanglote, verse des pleurs, etc. Il n esi pas jusqu'aux dispositions des facultés affectives qui ne puissent servir au diagnostic des deux maladies : la concentration et la violence des épileptiques sont bien différentes de l'exaltation, de l'impressionnabilité, de la mobilité extrême de caractère, qu'on note en général dans l'hystérie. Nous aurons bientôt roccasion de revenir sur ce parallèle où nous avons opposé l'hystérie pare à l'épilepsie.

Pour le diagnostic de VhyslérO'épilepsie, il faudra faire concourir et les phénomènes de l'attaque participant à la (ois des deux névroses, et les caractères que présente la série entière de ces atUiques : époques ou fixes ou irrégulières de leur retour; influence des causes physiques et morales sur leur apparition; nature des prodromes éloignés et prochains; accès décidément épileptiques et d'autres franchement hystériques, qui se produisent alternativement; présence ou absence de phénomènes anesthétiques, hyperesthétiques, d'une sensation de boule ascendante, etc. En un mot il faut tenir compte de tous les troubles qui constituent dans l'hystérie un état de souffrance nerveuse presque continue, sujette seulement à des exaspérations tempoi*aires.

(f ) Noos Ycrrons plus loin que dans VhysUrO'épileptiet ou hysteria major, on obierve cependant certains de ces symptômes qui pourraient faire croire à une attaque d'épiiepeio.

AXEMTELD. 54

85Ô NÉVp.uSES COMPLEXES.

c, F*oar le vertige ^pileplique, Terreur la plus commime oj&isie ï en m^oonnaîlre Texislence, tant sa durée est parfois împercefiiWe, surtout dans celle forme que Calmeil a appelée l'afe^ii/:^.

Souvent on prend le vertige pour une sjucope, en raison de la pâ. ur du vîsa^'e; mais on évitera aisément c«?tte méprise, en ayanl ^pri à !i soudaineté de l'invasion, i la perte complète de toute percepiion,à l'air hébété que prend la physionomie de Tépileplique, i la rapidilê avec laquelle, revenu à lui, il continue la phrase ou Facie musculaire inl^^rrompu par le verlijre; quelquefois aussi une léj:ère grimace, un peo d'écume aux lèvres, achèveront de caractériser la maladie; la rtptlilion fréquente des mêmes accidents devra rendre suspectes les prélenJu-^ svncopes de ce genre, et leur alternance avec des attaques convulsi^^i n'éclairera que trop souvent sur leur véritable nature.

A l'aide de la plupart des signes qui viennent d'être indiqués, on parnendra également à distinguer le simple vertige nerveux de raliaqu^ épileptique vertigineuse; n'oublions pas d'ailleurs que dans celle-ci ii s'en faut que la sensation de tournoiement soit un fait constant.

[Comme nous l'avons dit dans un chapiU*e précédent, les vertiges anémique, congeslif, goutteux, cardiaque, gastrique, auditif, etc., se distinguent du vertige épileptique, non seulement par les circonslâDc»f> étiologiques qui président à leur production, mais aussi et surtout parh conservation de la connaissance. Les vertiges dont les malades col conscience ne sont pas des vertiges épilepliques. Cependant il en est deui, celui de la maladie de Ménière, et celui des affections laryngées, qui peuvent s'accompagner de perte de connaissance et de phénomènes cou* vulsifs capables d'entretenir l'erreur. Au sujet du premier, H. Chanui parle d'une jeune Américaine considérée pendant de longues aiméo comme épileptique, qui fut traitée sans succès par des doses fortes el prolongées de bromure de potassium et qui n'avait qae desaltaques J* vertige la byrinthique. Cette erreur peut être conmiise avec d'auunl plus de facihté que les malades au commencement de la crise peuvent tomber et tombent brusquement et qu'ils présentent une pâleur de la fa> .* analogue à celle de l'attaque comitiale. Mais le vertige de Ménière sere* connaît aux caractères suivants : existence d'une affection de roreil!sensations vertigineuses et le développement ou l'exagération des bniii? auriculaires qu'elles précèdent, accompagnent ou suivent; existence t^: relation entre les bourdonnements d'oreilles ; forme du vertige (sens!lion de translation du corps d'avant en arrière, ou d'arrière en avanU-^J encore sentiment de rotation ou de culbute); conservation de la co science, absence des pasmes musculaires, et terminaison fréquente d*:^ accès par des nausées et des vomissements (1).

(1) Gharcot. Leçons sur les mal. dusynl. nerv. 1877. — GeUé. Névropatkie /flAyrm/i,*»''

Dans le vertige laryngé qui survient comme conséquence d'affections laryngo-bronchiques (laryngite, trachéite, polypes du larynx, asthme, etc.), d'un état {général ou d'une maladie du système nerveux (gouUe, rhumatisme, ataxie locomotrice, etc.), on peut constater une de perte connaissance subite, la chute, des convulsions et même de l'émission involontaire d'urine, etc., symptômes qui font comprendre la possibilité de la confusion avec devra ies attaques épilepliques. Or, toutes ces attaques vertigineuses sont toujours précédées par une espèce rf'awra laryngée^ par une sensation de chatouillement au-dessous du larynx et par de la toux ordinairement quinteuse et spasmodique.

Le malade, par exemple, perd subitement connaissance et tombe; il se relève au bout de deux ou trois minutes sans avoir présenté de convulsions.

Un autre tombe et ne tarde pas, au contraire, à être agité par quelques secousses convulsives dans un bras, à la face, etc. ; mais on ne constate pas d'écume à la bouche, ni de morsure de la langue.

Un autre enfm, outre la chute, la perle de connaissance et les convulsions, est atteint d'accidents asphyxiques dus au spasme de la glotte, comme on en rencontre parfois dans l'ataxic locomotrice (1).

Mais dans tous ces cas, nous le répétons, le vertige est précédé par des sensations laryngées, et il est précédé ou même accompagné d'accès de toux plus ou moins spasmodiques. Enfin, dans certains cas la cessalion de ces crises sous l'inQuencc de la gucrison de l'affection laryngée, de l'extraction de polypes du larynx, instruit sur la nature réelle des accidents, comme Sommcrbrodt en a cité un remarquable exemple.

L'épilepsie peut être assez facilement simulée^ comme le prouve Texemple célèbre rapporté par Trousseau et concernant Esquirol qui lui-même n'échappa point à Terreur : t Un jour, après sa visite à la maison de Charenton, nous nous entretenions, dit-il, de ce sujet avec lui et M.Calmeil. Tout à coup M. Calmeil tombe sur le tapis dans de violentes :onvulsions. Esquirol après un instant d'examen se tourne de mon côlé itdit : c Le pauvre garçon, il cstépileptiquel > A peine avait-il achevé sa phrase que M. Calmeil était debout lui demandant s'il croyait encore à impossibilité de simuler complètement l'épilepsie. > On peut en effet miter les convulsions, provoquer la congestion de la face en retenant sa

^tige auriculaire, épilepsie ab aure lœsd {Tribune médicale. Paris, 1875, n*^ 360, 362, 369, '5, etc.;.

{i) Voyez, sur ce sujet, vertige laryngé^ les auteurs suivants : Somraerbrodt (Berl. Klin. '0c/»«»wc.,lH76);— Charcot {Progrès médical, 1879); — Gasquct {The Practit., 1878»; — Cherevi^ky, Contribution à Vétudedet crises laryngées tabétiques {Revue de médecine^ Paris, 1881 , TiiU). U e»t probable quo ces symptdine» de Tertigc, comme la mort subite signalée dans I affections du larynx (Discussion à la Société clinique, 1881), rappellent jusqu'à un certain iot les accidents provoqués par P. Bert sous Tinfluence de l'excitation du nerf laryngé périeur.

respiralioD aussi longtemps que possible; on peal imiter récumc eo mâchanl du savon et mastiquer de la racine de pyrèthre pour eiciler la s^^crétion salivaire, et pour donner à cette écume Taspecl saogaiDoleot. on peut se mordre les lèvres et la langue, ou mâcher quelques fruits et baies rouges (J. Franck). Mais il y a des symptômes que les simulateurs ne peuvent reproduire : la pâleur de la face au moment de la chute, les frémissements fibrillaires des muscles; la dilatation des pupilles el surtout leur immobilité et leur insensibilité à la lumière , rabolilion complète de la sensibilité de la peau et des muqueuses, la production d^ taches ecchymotiques sur le front, le cou ou la poitrine.

Non seulement les simulateurs ne peuvent pas, mais ils ne savenl pas reproduire tous les accidents de Tattaque convulsive. Tandis que répileplique vrai tombe brusquement partout où il se trouve el quil peut dans sa chute se faire des contusions ou des plaies extrêmemeot graves, et même mortelles, le simulateur au contraire tombe plus lentement dans les moments où il ne se croit pas observé et dans les eodroits où la chute peut avoir lieu sans danger; il ferme énergiqueni^^m les paupières et fait des efforts souvent visibles pour imiter les mouvements convulsifs des globes oculaires; il présenle des convulsion^ généralisées sans prédominance dans un côté du corps, comme cela existe dans Tépilepsie vraie ; de sorte que faisant contracter tous ses muscles, et en particulier les deux muscles sterno-mastoïdiens, il fléchii la tête en avant, tandis que dans l'attaque d'épilepsic réelle, un d*^ muscles sLerno-mastoidiens en se contractant fléchit la tète du mala> sur l'épaule correspondant au côté le plus affecté en dirigeant la fact du côté opposé; enfin, le simulateur peut se mordre la langue de? deux côtés, pendant la période de convulsions toniques, tandis qi:^ répileplique vrai se mord la langue souvent d'un seul côté, et presque toujours pendant la durée des convulsions cloniques.

Sans aucun doute, d'après les signes que nous venons de passer ^c revue, il sera ordinairement facile de reconnaître, lorsqu'on y assLi'. une attaque simulée d'une attaque vraie ; mais la diniculté augm^'i:'' lorsqu'il s*agit d'une épilepsie alléguée dont le médecin ne peut ê.r témoin. Dans ces cas, c'est en interrogeant le malade, en cbcrcbaoïi surprendre la fraude, que l'on peut arriver au diagnostic ; lorsqu' i remarque le piqueté ecchymotique que le simulateur ne peut produ' c'est l'indice à peu près certain d'une attaque vraie d'épilepsie. ïïi\<^ M. Voisin, le tracé sphygmographique du pouls pris une heure ou -C' heure et demie après la lin des convulsions serait marqué par des cour! ^ très prononcées, puis par des lignes ascendantes d'une grande haut?:* et un dicrotisme très marqué, tous caractères qui manqueraient lotx^ ment chez le simulateur; enfin, chez l'épileplique réel, on consul: ^e: blessures plus ou moins graves, et l'on peut s'appnyer pour fairc^ -i

diagnostic, sur une déforination acquise de Tarcade orbilaire que l'on rencontrerait souvent chez les épîleptiques à la suite de fréquentes chutes en avant, et qui serait caractérisée par Texistence d*une saillie unilatérale, souvent bilatérale, à bord mousse et siégeant sur la partie proéminente du rebord orbitaire supérieur au voisinage de l'apophyse orbitaire externe (1).

Enfin, certains simulateurs peuvent soutenir que leurs accès ne surviennent que pendant la nuit, et il est dès lors important, non seulement au point de vue de la recherche de la simulation, mais aussi à celui du diagnostic de l'épilepsie vraie, de savoir à quels indices on peut reconnaître Vépilepsie nocturne. A ce sujet. Trousseau rapporte le cas suivant : Un malin, un monsieur se réveille avec une courbature générale et une douleur dans l'épaule droite tellement violente qu'il ne pouvait remuer le bras. Comme il était rhumatisant, il crut avec son médecin qu'il s'agissait d'un simple rhumatisme de l'épaule ; mais plusieurs mois après, comme il souffrait toujours, il vit un chirurgien qui constata une luxation de l'épaule et qui la réduisit avec beaucoup de difficulté. Puis à quelques mois de là, une nouvelle luxation se produisit dans les mêmes conditions, fait dont la signification n'échappa point à Trousseau, et qu'il expliqua par des accès nocturnes d'épilepsie. Ce diagnostic fut du reste confirmé par l'existence d'accidents divers, de vertiges et de jroubles nerveux imputables à l'épilepsie et dont le malade n'avait jamais parlé.

Ainsi donc un accident survenu pendant la nuit peut mettre sur la voie du diagnostic. Un malade se réveille le matin avec de la céphalalgie, de la courbature et du brisement des membres, il a uriné dans son lit

(1) Méricamp, Sur une déformation acquise de l'arcade orbitaire dant Vépilepsie (France médicale, 1879, p. Ii5). Outre cotte déforination, suite de poussées de périostite causées par les chutes fréquentes sur une saillie osseuse, on peut constater aussi parfois celle de ros maUiirc. Cette périostite chroniqu? se développe plus souvent dans les épilepsies datant du jeune âge, en raison de Pactivilé plus grande du périoste.

Consultez sur ce sujet intéressant de répilepsie simulée les auteurs suivants : Sebacher, Dtsseri. deepilepsiasimulata. laps., 1732; — Vogel, De morb. simul. Gœtt., 1769. — Schneider, /)iM. de morborum fictione. Francf., 1791; - Tissot, Epilepsie feinte, p. 251 /m Encyclopédie des se. me/., 7* division, 18i0; — Marc, Dict. en CO vol., tom. XU, p. 539; Franck, Traité de paih, int., traduit par Baylc. Paris, 1857, t. 111, p 350; — Marc, Diss. medica sistens fragmenta quœdam de morborum simulatione (Thèse in. Paris, 1811); — Article Epilepsie simulée {Dict. en 60 vol., 182:i); — De^ousée, Es-iai midico-légal sur les mal, simulés (Tlièse, Strasbourg, 1823); — Tauflieb, Examen médico-légal des maladies simulées, etc. (Thèse d*agr. Strasbourg, 1835); — Couii, Simulation des maladies dans les régiments (Thèse in. Paris, 18U); — Bernard, Des maladies simulées (Thèse de Paris, 1854); — Trousseau, Clin, de CHôtel-Dieu, loc. cil. — Sisteray, Simulation de Vépilepsie au point de vue de la pratiqueêt delaméd. légale (Thèse de Paris, 1867 ;~Logrand du Saulle, Simutofion «ramnéxte et d'épilepsie {Ann. d'hijg. et de méd, légale, t. XUU, p. 1863); ^ A. Voisin, Ann. d'hijg., 1868; — Boisseau, Des maladies simulées, leçons professés au VaUde-Gràce, 1867. — Philippart (Arch. de méd. belges, février 1879). De la simuUUian de Vépilepsie; — Luigi GaUandi, Dlagnosi diff. fra Vepilepsia vera et la simulata, Roma,1879. — Amigo Ramassi (dePavie), In causa di abigeato wnuiatiime di pania epileptica peri*ia medico-legale {Rivista sperim dé freniatria ê medieint légale, anno IV, f. IV;— G. Tourdes, art. Simulation du Dict. enctjci., Paris, 1881.

85f NEVROSES COMPLEXES.

à son insu, il a un peu de mâchoniiement ou quelques éraillures de la langue, son cou, sa poitrine ou sa face présente un piqueté ecthymotique... Nul doute qu^il ait eu une attaque d'épilepsie. Ou encore il s'est endormi aussi calme que possible, et le malin il se réveille en proie à un délire furieux avec les cai-actères impulsifs que Ton connaîl,... il s'agit encore d'une attaque comitiale (1).

En résumé, les accès de vertijre ou les accès convuisifs de médiocre intensité peuvent passer inaperçus, s'ils se manifestent exclusÎTemeni pendant la nuit : la perle de connaissance se confond alors avec le sommeil, la respiration steiioreuse est prise pour un simple ronflement, quelquefois le délire pour un rêve agité ; au réveil, le malade accuse une lourdeur de tête, un brisement des membres, qui n'éclaireraient pas encore suffisamment le diagnostic, s'il ne s'y ajoutait souvent lo$ symptômes divers que nous venons de passer en revue.

e. Est-il possible de reconnaître ces troubles divers et nombreui, appelés du nom (Tétais épilepioides par Griesinger, et qui sont caractérisés par des vertiges, des migraines, des syncopes, des troubles digestifs, des illusions des sens survenant chez certains individus d'une façon paroxystique? Nous nous bornerons à dire, avec Weslphal, que la plupart de ces accidents sont assimilables à ceux qu'on obsene dan^ le nervosisme ou les psychopathies. .

Dans tous les cas, il est quelques-uns d'entre eux qui, par la soadainelé de leur invasion, la rapidité de leur disparition, leur éiai paroxystique, et surtout l'existence de certains phénomènes concomitants, portent avec eux pour ainsi dire le cachet de Tépilepsie. Ainsi, la migraine est parfois une manifestation de l'épilepsie, surtout de répilepsie nocturne, et nous avons pu, dans certains cas, en reconnaître Ij vraie nature, lorsque nous constations le matin au réveil du malaJo la morsure ou seulement un mâchonnement léger de la langue; h névralgie épileptiforme ou tic douloureux de la face dont Trousseau a sans doute trop exagéré les attaches avec l'épilepsie, n'appartiendrait réellement au mal comilial que dans les cas — encore aujourd'hui tro

(1) Echcverria. De Vépilepsie nocturne {Annales méd.'psyeh., p. 177, 1879)actabUl«isUt*tistiques suivantes : Sur 783 épileptiqueii 111 avaient des cris noclurnes ; 92 des 1 1 1 éprotna» - ' le petit-mal, le verti(^e, des absences, etc., pendant le jour, le reste était dans va '^* avancé de folie continue. — D*après le même auteur, les épilepUqucs nocturnes »«nt rjr^ ment pris au commencement de leur sommeil, ils sont à peine exposés aux attaqoe* tst' lu liearcfl dusoiret 2 heures du matin. Pendant vingt mois 78 épileptiques noclitme* >>ot '* !2896 attaques entre â et 5 heures du matin, et seulement 92 attaques entre 10 benrr- *'i soir et 2 heures du matin. Du reste, les premières heures du matin sont celles où l«f <^* ques convulsives, les accès de folie se multiplient davantage, et la plupart des crioMt^ctMtApar les épileptiques ont lieu dans la matinée. Les attaques diurnes de 214 épilep'er'^ réunies pendant quinze mois, font un total de U98â attaques survennesà ces heures : ^l*^ "'* bonne heure, le matin au lever ; 7503 entre 6 heures du matin et midi ; 2153 de w •'' * 6 heures du soir; 290 seulement de 6 heures du soir à 9 ou 11 heures dn soir.

contestables — ou les accès douloureux sont précédés ou suivis d'attaques franches d*épileps:e, ou alternent avec elles. La même remarque est applicable à l'angine de poitrine qui serait parfois, d'après Trousseau, une manifestation du mal comitial. Dans tous ces cas, le diagnostic est d'autant plus difficile qu'il s'agit de faits sur l'interprétation desquels tous les auteurs ne sont pas d'accord et émettent des doutes sérielix.

Il n'en est pas de même de Yépilepsie cornée, de ces accès de délire ou de folie que nous avons décrits plus haut et dont nous avons énuméré sufGsamment les caractères pour qu'il nous paraisse inutile d'insister encore sur ce diagnostic.

f. Le médecin appelé auprès d'un malade qui vient de tomber dans le coma, à la suite d'une attaque eonvulsive inaperçue ou mal observée, pourra croire à une attaque d'apoplexie (hyperhémie, hémorrhagie, ramollissement, etc.) ; et même, si l'accident se renouvelle à plusieurs reprises, il admettra d'autant plus facilement l'existence d'une congestion sanguine du cerveau, qu'il pensera expliquer aisément par cette hypothèse, d'une part la production soudaine de certains phénomènes morbides, tels que la paralysie d'un bras, d'une jambe, d'une moitié de la face, d'autre part le peu de persistance des symptômes comateux et paralytiques. Ce genre d'erreur, qui aboutit presque toujours à un traitement ou inutile ou nuisible, a été signalé par Trousseau avec une vive insistance, d'autant plus légitime que les auteurs euxmêmes n'ont pas toujours évité l'illusion signalée par Trousseau aux praticiens. Ainsi, pour citer l'exemple d'un maître illustre, l'auteur de la Clinique médicale a peut-être décrit l'épilepsie même dans le passage suivant consacré à la sixième forme de la congestion cérébrale : ( En même temps qu'il y a perte de connaissance, on observe soit différents mouvements convulsirs, soit la contraction permanente d'un certain nombre de muscles; tous ces accidents durent tout au plus quelques heures, puis ils disparaissent sans laisser aucune trace. » — Quoi qu'il en soit, il faudra tenir pour suspect le retour plus ou moins fréquent d'accès dits de congestion cérébrale, caractérisés par la perte de connaissance, le coma et des symptômes de paralysie passagère, et songer à la possibilité d'attaques épileptiques; bien souvent, l'attention étant éveillée, on recueillera d'autres renseignements confirmatifs : il y aura eu quelques nouvements convulsifs au début des attaques, des vertiges alternant wec celles-ci, le malade se sera blessé dans sa chute, se sera mordu la angue, etc.

B. La difficultésérieuse du diagnostic consiste moins à reconnaître

Texislence de Tépilcpsie qu'à en déterminer la cause. Et d'abord s'agif-il d'une névrose idiopalliique , ou est-elle liée à la présence de quelque lésion organique des centres nerveux?

a. D.ins ce dernier cas, il se pourra qu'on découvre rexîslence d'une maladie générale à localisations multiples, avec possibilité de localisation inlra-crâniennc (tubercules, cancer, syphilis); on notera souvent une céphalalgie fixe, bornée à une moitié de la tète;lorqu'une aura précède les convulsions, le malade accusera la sensation prodromique dans la moitié du corps opposée au siège de la céphalalgie ; les sens spéciaux présenteront des troubles bien marqués et persistants, tels que surdité ou amaurose ; il y aura quelquefois paralysie du mouvement, etc., en un mot, on trouvera des signes révélant une affection matérielle des centres nerveux, où les attaques épileptiques ou épileptiformes font partie d'un ensemble complexe de symptômes, et où ils ne marquent que par leur intensité prédominante.

Mais il e<\ loin d'en être ainsi dans tous les cas, et la lésion organique dont il s'agit d'admettre ou de repousser l'existence pourra se présenter dans des conditions telles de siège, d'étendue, de nature, que, sans se révéler d'ailleurs par aucun phénomène morbide, elle donne lieu par intervalles à des convulsions générales, en apparence complctemenl semblables à celles de l'épilepsie idiopathique. Celle-ci sera admise de préférence si l'on constate : le manque de tout autre symptôme que l'épilepsie même, la transmission héréditaire, l'intervention d'une cause morale puissante ayant été immédiatement suivie de l'apparition d'une attaque, l'intégrité des fonctions nutritives, etc.

Une attention spéciale devra être accordée aux névroses diverses qui peuvent avoir précédé l'épilepsie, ou qui la compliquent acluellenient (hystérie, folie, névralgies, etc.); leur existence, jointe aux autres faits qui viennent d'être indiqués, rendra la supposition d'une pure névro^: épileptiqucau moins très vraisemblable.

[b. Parmi les épilepsiessymptomatiques,il faut citer, ré/>i7e/wi>^y/»Ailitique. Celle-ci n'offre pas toujours dans l'aspect seul de ses convulsions des symptômes propres qui permettent de la distinguer i^ l'épilepsie simplement névrosique. Sans doute, le cri est plus souvtc: absent dans la première que dans la seconde, et les paralysies ro-sécutives h l'accès s'observent plus fréquemment. Mais, s'il y a »i^ crises de l'épilepsie syphilitique, qui par leur généralisation et \'^ la perte de connaissance qui les accompagne parfois rappellent al'>> lument celles de l'épilepsie vraie, il existe plus souvent des allaq'i'^ incomplètes.

Ces attaques présentent des caractères importants qui permettent la distinction avec celle de Tépilepsie vraie.

r Elles sont partielles y pouvant affecter la forme monoplégique ou la forme hémiplégique si bien décrite pour la première fois par Bravais (secousses limitées à un membre ou étendues à un seul côté du corps).

llughling Jackson (1) qui a bienétudié ces faits, a montré que le point de départ du spasme a lieu de trois façons différentes : 1* à la main, parTiadex ou le pouce ou par tous les deux; 2^ à la face, près de la bouche, dans la langue ou dans tous les deux; â" au pied par le gros orteil. — Il y a aussi trois variétés de convulsions spasmodiques : IMe monospasme limité au bras, à la face ou à la jambe et analogue en clinique aux monoplégies de M. Charcot par lésion destructive de récorce; S» Thémispasme avec convulsions de la face, du bras et de la jambe, analogue en clinique aux cas d'hémiplégie cérébrale chronique; ou encore Thémispasme avec convulsions de la face, du bras et de la jambe, avec déviation, des yeux et de la tète du côté convulsé, analogue en clinique au type d'hémiplégie décrit par Vulpian et Prévost dans lequel la tèlc et les yeux regardent du côté paralysé; 3° hén)ispasme total ou partiel de l'autre côté du corps. — Enfin la marche ou plutôt la direction des convulsions spasmodiques est soumise à des règles assez précises dont elle s'écarte rarement : l*" quand Tépilepsie partielle débute par le bras, les convulsions gagnent la face avant d'atteindre le membre inférieur; 2"* quand elle débute par la face, les convulsions s'étendent d'abord au membre supérieur^ puis en dernier lieu au membre inférieur; 3"* enfin, quand le début se fait par le membre inférieur, les mouvements spasmodiques agitent ensuite le membre supérieur pour se terminer par la lace (2).

On voit par l'énumération de tous ces symptômes que l'épilepsie partielle d'origine syphilitique ou autre présente des caractères très précis qui permettent de la reconnaître assez facilement.

i*^Dans l'épilepsie vulgaire, l'attaque se compose de convulsions toniques et cloniques; dans l'épilepsie partielle, appelée aussi épilepsie jacksonienne, l'attaque ne consiste que dans les seules convulsions cloniques (F. Mùller).

^ Ces convulsions sont conscientes^ elles ne s'accompagnent pas de

(1) H. Jackson. A ttudyon convulsiont [TroM. of, Ihe Samt Andrew" s med. graduait Anih dation, t. III, 1870); teventh setsion of ivAeryiationai médical eongreu. London, 1881.

(î) H. Jackson a encore insisté sur les caraclères suivants : i» Quand le spasme est liinilé à un bras, il peut descendre dans ce membre, mais ordinairement il a une direction ascendante, il va de bas en haut; i* d.ins riicmispasmc, la convulsion commence par la main, elle va de bas en haut dans le bras, et de haut en bas dans la jambe; Z^ si elle commence par le pied, elle remonte dans la jambe et descend dans le bras. Le môme auteur a encore fait la remarque suivante : Plus le spasme débute soudainement, plus il s'étend rapidement au début, plus les convulsions seront fortes cl Taccès court. {Congrès international de Londres, 1881.)

perte de connaissance, ce qui est un caractère dislinclil de la plus haute importance ; ou lorsque, dans quelques cas relalivemenl rares, celte perle de connaissance a lieu, elle n'arrive que dans le cours ou à la fin de l'attaque, elle est tardive, tandis qu'elle esi précoce et qu'elle se montre comme premier symptôme de l'allaque dans l'épilepsie vraie. Le malade assiste à sa crise et peut, lorsqu'elle est terminée, raconter plus ou moins ce .jui s'est pas<é; et si parfois la connaissance esl un peu obnubilée pendant sa durée, le malade ne répondant pas aux quêtions qu'on lui adresse, il n'a pas perdu le souvenir des convulsions qui ont agité ses membres les uns après les autres. Il faut savoir cependant que dans la syphilis cérébrale, il peut se produire allcrnalivement des attaques avec et sans perle de connaissance, et que parfois aussi les crises de convulsions partielles et conscientes peuvenlêlre précédées pendant un temps plus ou moins long par des crises de convulsions généralisées et inconscientes.

Dans ce dernier cas, l'épilcpsie symptomatique reproduit exaclemcnt le tableau classique de l'épilcpsie vulgaire, comme M. Charcol en a cité un exemple remarquable (1); mais alors les commémoralirs, les symptômes concomitants, la présence fréquente d'une céphalalgie limitée et souvent localisée au niveau d'une des régions pariétales \o'J môme dans un autre point de la surface crânienne (céphalalgie qui dans les cas d'épilepsie partielle comme dans ceux d'épilepsie à convulsions généralisées peut précéder celles-ci de quelques semaines à plusieurs mois), l'existence de celte cachexie et de cette pâleur terreuse d^-? téguments si spéciales aux malades atlcints de syphilis cérébrale (dV près Buzzard) (2), permettent d'établir le diagnostic.

3' Chez un certain nombre de malades les crises convulsives sVcompagnent de sensations douloureuses, Vépilepsie est douloureM^^y^ qui n'existe pas dans l'épilcpsie névrosique.

4** La première se termine bien plus souvent que la seconde par uc. hémiplégie ordinairement transitoire, mais pouvant devenir periDiinente. Celte paralysie post-épilepliforme varie en intensité depuis une simple gène pour ramasser un objet jusqu'à une impuissance abso'u' du membre, et en étendue depuis la paralysie de la raain jusqu'à l'i!*^ miplégie avec déviation latérale des yeux. Parfois il existe aussi ur/ aphasie temporaire et incomplète.

S'' L'épilcpsie névrosiqne, dans l'intervalle des accès, est silencit'is elle ne trahit sa présence par aucun symptôme important, tandis q: l'épilcpsie partielle est caractérisée par des troubles cérébraux divers de la céphalalgie, des vertiges, des troubles moteurs ou sensoriels d J-^

(1) Loc. cit. y p. 35t.

(2) Buzzard. Aspects of syphilUic nervous affections. London, 1874.

ÉP1I.EPS1E. 85»

paralysies fugaces, etc. Tous ces accidents sont en rapport, du reste, avec des lésions diverses qui siègent au niveau de la zone motrice corticale. II en résulte que des tumeurs et que des lésions étrangères à la syphilis peuvent, quoique plus rarement, donner lieu à ces symptômes d'épilepsie corticale, ou jacksonienne.

6*" Enfin, Tépilepsie névrosique n'apparaît pour la première fois que de dix à vingt ans (Lasëgue), (andis que l'épi lepsie syphilitique, qui peut se montrer à tout âge, est cependant plus tardive (1).

c. L'épilepsie se rattache-t-elle sympaihiquement à Taffeclion de tel ou tel organe, de tel ou tel point de la périphérie nerveuse? est-elle produite ou entretenue par l'anémie, la pléthore, un empoisonnement? On ne reconnaîtra évidemment point toutes ces particularités étiologiques aux caractères mêmes de l'épilepsie, du moins dans la plupart des faits; car dans quelques-uns, une bizarrerie dans la marche des accidents, un phénomène insolite, pourront mettre sur la voie du diagnostic un praticien familiarisé avec les symptômes ordinaires de la maladie. Mais presque toujours ce n'est que par l'examen scrupuleux de tous les organes, de toutes les fonctions, de tout ce qui concerne Thygiène du malade, ses habitudes, ses affections morbides antérieures, qu'on réussira à déterminer l'origine véritable de l'épilepsie.

[Dans cette étude du diagnostic, nous avons laissé subsister cette ancienne division de l'épilepsie idiopathique, symptomatique et sympathique. Or, les dernières recherches de M. Lasègue ont le mérite de simplifier l'histoire de cette maladie au double point de vue du diagnostic et de rétiologie, en faisant rentrer toutes les épilepsies symptoroatiques et sympathiques dans le groupe des pseudo-épilepsies. Pour lui, le malcomitial est dû à une malformation du crâne (que nous îvons décrite plus haut, page 820), que celle-ci survienne par traumaisme ou par arrêt de développement dans l'ossification de la base crâlienne. II en résulte une ligne de démarcation nette et précise entre les épilepsies fausses et l'épilepsie vraie : L'individu qui, par suite d'abus ilcooliques, est atteint d'une crise convulsive reproduisant plus ou noins le tableau d'une attaque comitiale, et pouvant même surpasser elle dernière en intensité, n'est pas un vrai épileptique; et la preuve 'est que ces convulsions disparaîtront avec la cause qui les a engendrées, 'est qu'elles sont sous la dépendance de Tintoxication alcoolique, et

fl) Bravais, Thèse de Paris 1827; — Broadbcnt, Tke Lancet, 1874 ; ^Fournier, Epilepsie fphilitique tertiaire, 187 i, et Syphilis du cerveau; — Charcot, Leçons sur les maladies du fsfème nerveux, t. H, p. 34^, 1877); — Dreschfeld, A case of syphilitic Disease of ihe rain {The Laneet, 1877); F. MiiUer, Contribution à Vélude de l'épilepsie de Jackson et de

localisation du centre cérébral correspondant au point de départ brachial {Congrès internat, ? Londres, 1881); ^ H. Jackson, T. Buzsard, etc., lot*, cit.

qu'elles constiluent un simple incidcnl d'une importance secondaire au milieu de tous les autres signes de Tempoisonnement (vertiges, tremblements, troubles digestifs, etc.), Il en est de même de toutes les autt^^s épilepsies toxiques par urémie, par saturnisme, etc., et aussi des criseN épileptîformes de tumeurs cérébrales et de la syphilis, qui, outre certains signes dislinclifs étudiés déjà à propos de Tépilepsie jacksonieone, présentent toujours dans Tintervalle des attaques, des accidenlsdivirs. tels que la céphalée, des paralysies partielles ou des spasmes intermittents.

Bien différente est Tépilepsie vraie, maladie de développement «(ui devient une infirmité incurable par suite de la consolidation asymétrique de la base crânienne, dont la première manifestation ne pent apparaître qu'entre Tâge de dix à vingt ans, c'est-à-dire au moment h travail d'ossification de cette partie du crâne. Tandis que tout à riieiiif nous avions vu l'épilepsie lentement préparée par des symptômes divers, nous voyons celle-ci faire explosion d'une façoa soudaine cl brutale, au milieu de la santé en apparence la plus parfaite, € sous ur/ forme et avec une violence d'insiillus dont elle ne se départira jamui> La première attaque est l'égale de celles qui la suivent, aussi inlen>e. aussi achevée. Les accès peuvent s'éloigner ou se rapprocher; nous \^^ comptons, nous noies pesons pas ». Et si les attaques, par leur mulli|iiicité, déterminent des accidents cérébraux divers, transitoires ou i>?:manenis (accès de délire, folie, démence, etc.), elles n'en conservent (•!> moins leur importance capitale, constituant àelles seules toute la malaili'. sans avoii' besoin d'aucun autre signe pour la confirmer. Ces allaqu •= peuvent cire éloignées, supprimées même pendant un temps plus -i. moins long, sous l'inlluence de la médication bromurée, mais la malformation crânienne, c'est-à-dire la maladie elle-même n'en pcrsi- * pas moins, sans espoir de modification par l'âge ou les condition> «v térieures de l'existence. Il en résulte que les émotions vives, la frav'ir la peur, sont incapables de produire le mal comitial et qu'elle- n peuvent, dans tous les cas, que jouer le rôle encore contestable de cnu' occasionnelle des accès; on comprend aussi que cette malformail crânienne n'étant point héréditaire, l'épilepsie ne procède pas n 3 plus, quoi qu'on ait dit, par hérédité directe^ c'est-à-dire qu'un êpil* tique ne donne pas naissance à un enfant épileptique, et cependan' mal prend sa source dans une tare originelle. Si l'on fait une enq: sérieuse sur les familles dont ces malades sont issus, on trou\«\ M. Lasègue, que c les ascendants, quand ils ont présenté des Iro.;! • maladifs, étaient atteints des affections les plus diverses du System»^ r. veux, delà bizarrerie à l'aliénation confirmée; ils avaient conir des mariages consanguins, ils s'étaient livrés à des débauches de ^^ genre; ils appartenaient à une race, pour mieux dire à uno tr:. ^

ËPILEPSIE. 861

de dégénérés où ils avaient eux-mêmes inauguré la déchéance j». On voit, par tous ces caractères, combien Tépilepsie vraie, due à un étal de malformation crânienne, diiïère de tous les autres états épileptiques que nous avons dû passer en revue au sujet de Téliologie. Dans les pages qui précèdent, nous avons surtout comparé au point de vue du diagnostic, les manifestations comitiales (crises convulsives, vertiges, délire, etc.) à celles qui sumennent dans des étals morbides divers; nous venons de compléter ce diagnostic dans une vue d'ensemble en opposant, d'après les idées ingénieuses de M. Lasègue, le parallèle de Yépilepsie vraie et des épilepsies fausses,]

Pronostic. — L'épilepsie appartient aux maux les plus graves, les plus déplorables dont l'homme puisse être frappé. Sans être presque jamais mortelle par elle-même, elle expose les malheureux qui y sont sujets h périr d'accidents à la suite de leurs chutes (brûlures, submersion, fractures du crâne); aussi est-il rare de leur voir atteindre un âge avancé.

Incurable, elle empoisonne l'existence des malades par la crainte perpétuelle d'un accès dont parfois rien ne leur signale Tinvasion, et par l'horreur bien injuste qu'ils inspirent même à leurs proches. La crainte de leur voir transmettre à leurs descendants un mal si redoutable ou d'autres aflections nerveuses graves, achève de les mettre en quelque soile au ban de la société.

Toutefois le pronostic varie selon plusieurs conditions.

1* Il varie avec Yorigine et la caiwc de l'épilepsie. Celle-ci dépend-elle d'une altération matérielle elle-même incurable des centres nerveux, est-elle héréditaire ou congénitale, les chances de guérison sont à peu près nulles ; tandis qu'on conservera quelque espoir de la voir cesser, si elle date d'un enfoncement des os du crâne que la trépanation peut détruire, ou se lie à une affection syphilitique justiciable d'un traitement spécial, ou reconnaît pour cause l'irritation d'un rameau nerveux (production accidentelle, corps étranger, etc.), à laquelle on puisse opposer une opération chirurgicale. Nous avons déclaré l'incurabilité de l'épilepsie vraie qui résulte d'une malformation du crâne.

On a vu l'épilepsie ayant débuté avec la gi*ossesse, céder après la

délivrance.

Les auteurs s'accordent à déclarer très rebelle l'épilepsie due â la frayeur ; mais comme il s'agit précisément là de l'une des causes les plus fréquentes, cela ne reviendrait-il pas simplement à signaler l'incurabilité habituelle de la maladie?

2** Selon Vâge des malades: l'épilepsie qui débute dans l'enfance guérit quelquefois (bien rarement) à l'époque de l'évolution pubère;

mi NÉVROSES COMPLEXES.

celle qui survient après cette période, a une tendance plus grande à persister indéCniment.

[Cette influence favorable de la puberté est du reste très conleslable; il en serait de même pour la menstruation et le mariage qui aggraveraient plutôt la maladie et qui provoqueraient le retour plus fréquent des accès convulsifs. Au sujet de la menstruation il existe du reste une influence réciproque entre elle et le mal comitiaI;on sait, eo effet, que les attaques surviennent plus souvent chez les femmes au moment de> époques menstruelles, et que celles-ci deviennent très irrégulières paile fait même de Tépilepsie.]

3"* Selon la forme de la maladie. D'une manière générale, les violents accès convulsifs sont les plus fâcheux, plus susceptibles d'entraîner des accidents mortels. Mais on admet assez communément, peut-être san< preuves suffisantes, que les vertiges ont une action particulièrement nuisible sur les facultés intellectuelles, et mènent plus promptement à l'aliénation mentale. Les attaques nocturnes passent également pour être, à ce point de vue, plus funestes que les autres.

4"* Selon le rapprochement ou Véloignement des accès. 11 est des épilepsies qui, grâce aux longs intervalles des accès, constituent une maladie fort tolérable, tandis que l'extrême rapprochement des acc< vertigineux et convulsifs, tel surtout qu'il se rencontre dans Véiai M malj menace Texistence d'un danger immédiat. Une interruption plis longue que de coutume doit faire redouter, au retour des accidents, une attaque plus violente que les autres.

5** V ancienneté de la maladie en aggrave singulièrement le pronosli^ . au point que la suppression de la cause déterminante peut devenir insuffisante pour la guérison, dans les cas en apparence les plus fa\orâbles.

6"* Lu complication d'hystérie, loin d'être fâcheuse, paraîtrait, au <:ontraire, diminuer un peu le danger de l'épilepsie, tandis que !e développement d'affections secondaires, telles que l'aliénation mental', la paralysie progressive, etc., achèvent de rendre le pronostic dése,péré.

Traitement. — Le nombre des remèdes vantés contre l'épilepsie *»:* incalculable. Depuis la thaumaturgie de l'antiquité et du moyen ;1^^ jusqu'aux inqualiliables drogues qu'y oppose encore aujourd'hui u.'. matière médicale aux abois, que n'a-t-on pas mis en œuvre pour jruc'r cette terrible maladie, opprobium artisy comme on l'appelait enc : naguère! Tout a semblé réussir, tout ou presque tout a échoué. C'est ip souvent les accès de l'épilepsie se suspendent pendant quelque lerr,\ ou spontanément, ou par l'effet de l'impression que fait sur resprii -^

ÉPILËPSIE. 863

malades remploi d^une médicalion nouvelle ; malheureusement ces sortes d'améliorations ne sonl jamais de bien longue durée. De là, chez la plupart des médecins, un découragement profond conlre lequel les afiirmations les plus convaincues ne peuvent plus prévaloir. Et, on ne saurait le méconnaître, cette tendance à rejeter d'avance, comme une illusion déplus, tout nouvel essai thérapeutique, n*est pas moins funeste au progrès de Tenlhousiasme, sincère ou non, de tous les prôneurs de remèdes. Sans prétendre donner la liste des moyens si nombreux mis en usage contre Tépilepsie, nous allons brièvement signaler les indications principales de son traitement. Celui-ci peut avoir pour but de combattre la maladie, c'est-à-dire de prévenir les accès, ou seulement d'enrayer ou de modérer les attaques épileptiques, quand elles se sonl manifestées.

A. Traitement du mal épileptique. — Ici plusieurs cas doivent être distingués :

a. L'épilepsie est-elle reconnue symptoraatique, c'est à la lésion primitive que la médication devra s'adresser ; c'est dire que, sauf un bien petit nombre de cas (fractures du crâne avec enfoncement du corps étranger, syphilis, etc.), on échouera presque constamment.

[Lorsqu'il s'agit d'épilepsie traumalique due à un enfoncement, aune [raclure du crâne, ou à toute autre lésion, la trépanation (1) est d'un puissant secours (Broca). Mason Warren cite sur dix cas de trépanation, trois guérisonSy deux améliorations, cinq morts. Dans une statistique qui compte presque tous les cas connus dans la science, Echeverria dit que sur 145 cas d'épilepsie traumatique, on a obtenu par celte opération les résultats suivants : guérisons, 93; améliorations, 18; pas de chan^ jement, 5; aggravation, 1; morts, 28.] b. Est-on parvenu à découvrir un état morbide auquel l'épilepsie puisse îlre rattachée comme névrose sympathique ou réllexc de la motililé, on entera avant tout laguérison de cette affection locale, de celle irritation les nerfs périphériques, quelle qu'en soit la cause : blessure, séjour l'un corps étranger, présence d'une tumeur, d'une cicatrice viieuse, etc. L'intervention chirurgicale a procuré, dans bien des cas de e genre, des succès complets et vraiment admirables (voyez par exemple îs faits de J. Frank, de Dieffenbach, de Letiévant, etc.); malheureusement aussi on en a abusé, en pratiquant sans aucun profit et souvent u grand préjudice des malades, des cautérisations, de grandes incions, des excisions, l'amputation môme des parties où l' épileptique

(1) Voyez, sur ce siyet, le (ait de Broca {Soc, de chir.f 18f>(»; —le travail do Mason Waren oston med. and surg. Journal, 1867; — Thèse inaug. de Paris de Charrier, 1875; ~ travail (portant d* Echeverria sur la trépanation dans Vépilepiie par traumatisme du crâne {Arch. de id. de Paris, 1878, t. U, p. 5:29 et 65â).

864 NEVROSES COMPLEXES.

accuse le senliment de Vaura, Une grande réserve est ici doubleraenl commandée, d'abord en raison du caractère illusoire de Y aura (vnv Physiologie pathologique) y puis aussi par tout ce que rancicnnelê de la maladie lui enlève de chances de curabilité.

[Cependant la ligature et la section des nerfs des membres qui ooléiê réellement le siège lïaura, ont produit dans certains cas de bons résultats (Short, Leliévant, faits relatés par Delasiauve). Vélongalion d<^s nerfs dans les épilepsies réflexes a été suivie de la disparition des aoè^ dans les cas de Nusbaum et deTutschek (1).]

On sait que Marshall Hall, guidé par des idées théoriques qui lui faisaient envisager les accès convulsifs comme la conséquence du larfpigisme,^\Viii été conduit à pratiquer la trachéotomie ou la cautérisation du larynx, dans le but de prévenir le développement des attaques épileptiques. Quelle que soit la valeur de l'interprétation, les faits se sont montrés assez peu favorables à ces tentatives pour qu^au bout de peu d'années on ait renoncé à les renouveler.

c. Afin de satisfaire à Tordre logique, nous avons dû mentionner en premier lieu les indications que peut fournir Tétiologie de l'épilepsi'^: mais il nous faut bien reconnaître maintenant que c'est en dehors d'ell^'^ que l'action médicale s'exerce dans la plupart des cas : presque toujours c'est la névrose que nous avons à combattre, sans pouvoir ralucher le trouble fonctionnel à aucun fait pathologique plus élevé qn*; l'état morbide même de l'innervation. L'hygiène et la matière médicale devront être l'une et l'autre mises à profit pour modifier cet étal.

L'importance des moyens hygiéniques n'a pas toujours été apprériê à sa juste valeur. Pour obtenir le c^lme du système nerveux et pritcipaiement l'apaisement de la motricité toujours prête à s'exalter, racli<»a des remèdes a besoin d'être secondée par un bon régime d'où les excitants, et surtout les alcooliques, doivent être rigoureusement proscrits : il est des épileptiques, dit M. Delasiauve, qui n'auraient jama;^ d'accès s'ils ne s'enivraient pas, et celte assertion émanant d'un ohyrvateur aussi compétent, et placé dans des conditions si favorables pi' juger les faits, suffit pour faire sentir toute l'importance du préceft''. Repos de l'esprit et des sens, nourriture substantielle, exercice modd . gymnastique, auxquels s'ajouteront utilement les bains, les frirtiv^fl^ quelquefois un changement de climat.

Quant aux médications proprement dites, il n'en est presque pas uc

(1) Tutschek. Ein Fall von Reflex epilepsie geheilt dureh nervendehnung iDis». t\ < Greifswald, 1876).— Nusbaum. Nervendehnungen mûneken, 1875. — Czernj (Arck^ f P* ' Nervenk.yi. IX, p. 284, 1879). Voyez auRsi sur i'élongaUon des nerfs, les trruci tr-ti';-.^' Bium(Arch.deméd., 1878) ; de Marchand {Gai. hebd,, 1878); ChauTel,Arofe. demedeane, '^ les thèses inaug. de Paris, par Duvault, 1876, et par Scbweing 1881 ; les ricbffrL*» ^ Laborde (Soc. de biol., 1881}.

seule qui n'ait eu ses partisans : antiphlogistiques, révulsifs cutaués et intestinaux, tonicpies et antispasmodiques. Aujourd'hui les émissions sanguines sont à peu près universellement abandonnées; leur tisage, dicté par des hypothèses erronées sur Torigine prétendue pléthorique ou inflammatoire de la plupart des cas d'épilepsie, est réservé généralement à quelques cas exceptionnels, ou sert seulement à combattre les congestions qui suivent les grandes attaques. Les vésicatoires à demeure, les cautères, Fincision sincipitale, les sétons au voisinage de la tète, l'administration répétée de purgatifs drastiques, sont également tombés en désuétude.

[Cependant, Tépilepsie congestive ou épilepsie des pléthoriques, sur laquelle MM. Lépine et Gibert (du Havre) ont insisté, est favorablement influencée par un régime débilitant, par des saignées, des purgatifs drastiques, l'application de sangsues aux tempes ou derrière les oreilles, flugliogs Jackson pense même que d'une façon générale, le régime azoté est nuisible aux épileptiques et qu'on doit leur imposer, toujours selon lui, un régime amylacé. 11 y a là une exagération contre laquelle les expériences de John Merson ont suffisamment protesté. Cet auteur a soumis vingt-quatre épileptiques, tantôt à un régime azoté, tantôt à un régime amylacé, et il a trouvé que dans le premier cas les attaques étaient moins fréquentes que dans le second (1). Du reste, les observations d'Ecbeverria ont démontré que le régime azoté convient plutôt aux épileptiques.

il en résulte que le régime amylacé doit être seulement appliqué dans ^^aîni; cas, lorsque la maladie semble causée et entretenue par un état pléthorique, par une alimentation trop animalisée ; alors les saignées répétées, Tadminislration de purgatifs aloéliques (pilules d*aloès des fiarbadeset d'extrait de rhubarbe à 0,10 centigrammes) Talimenlation par les l^umes, le laitage, les viandes blanches en petite quantité, rabslinènce de liqueurs fortes, de café, de vin, la suppression du tabac, etc., constituent le fond de la médication.

Quelquefois les accès reviennent avec une sorte de périodicité, et il est alors indiqué de recourir aux préparations de quinine (i).

L'épilepsie est accompagnée parfois d'un état d'anémie contre lequel les ioniques sont alors très utiles; on les associe volontiers aux médicamoits slupéliants ou antispasmodiques, tels que les préparations d'opium, de jusquiame, de belladone, de valériane et d'oxyde de zinc.

La belladone préconisée par les auteurs anciens Theden, Sloll, llufeland et par Greding au siècle dernier, puis par Leurcl et Bretonneau, i été remise de nouveau en honneur par Trous^eaa qui donnait des

(f ) John Merton. \\e$t riding lunatic asyL rep.^ 1875. Ci) L. Mejcr (de Gôltiiigen). Berl. klm. Woch,, 1876.

AXCRFBLO. 55

pilules d'extrait et de poudre de feuilles de belladone de 0,01 cenligramme, selon les règles suivantes : le malade prend une pilule tous les jours, le matin si les accès ont lieu dans la journée el le soir s*ils surviennent pendant la nuit, on augmente d'une pilule tous les mois jusqu'à faire prendre cinq, dix, quinze et même vingt pilules. Oa peut remplacer les pilules par la préparation suivante : sulfate neutre d'atropine, 0,05 centigrammes, et eau-de-vie blanche, 5 grammes, doot le malade prend une goutte par jour, en augmentant d'une goutte tous les mois. Enfin on peut associer l'oxyde de zinc à l'extrait de belladone (Bail) d'après cette formule : extrait de belladone et oxyde de zinc, de chaque 1 gramme pour 40 pilules, que l'on prendi*a à la dose de deux pilules par jour, une le matin et une le soir (1).

La jusquiame et Vhyoscyamine ont à peu près la même actioQ, mais si, d'après R. Reynolds et les recherches plus récentes de Seppili et Riva, ces substances peuvent diminuer la fréquence et l'intensité des accès, elles sont incapables, comme la belladone et surtout les bromures, d'amener la guérison de la maladie (i).

Les sels de zinc (oxyde, lactate, valérianate de zinc) préconisés d'abord par Gaub ont surtout été recommandés par IIerpin(de Genève), qui prétend avoir guéri à l'aide de ce médicament 28 épileptiques sur Ai. Mais les dernières expériences de M. Bourneville démontrent que l'action de ces substances est loin d'être aussi efficace (3). Herpin ordonnait l'oxyde de zinc à la dose de 0,10 à 0,80 centigrammes chez les enfants pro die, jusqu'à 5 et 6 grammes chez l'adulte.

Vopium et la morphine ne trouvent que rarement leur application dans l'épilepsie; tout au plus pourrait-on les essayer dans les cas d'épilepsie réÛexe ayant leur origine dans un état d'irritation d'un nerf sensible (Nothnagel et Rosbach), ou encore dans ceux qui sont caractérisés par une grande agitation et un nombre considérable d'accès (Rosentha!). Mêmes remarques sont applicables au chloral.

En résumé, la belladone, la jusquiame, l'oxyde de zinc, compleQ> parmi les médecins contemporains de zélés défenseurs dont le témoignage s'ajoutant à celui d'observateurs plus anciens, parait bien pn>pre à inspirer confiance. Pour retirer de ces médicaments quelqu' avantage dont la preuve n'est pas encore faite, il faut en continuel l'usage pendant longtemps, au besoin pendant plusieurs années, a>e> une persévérante régularité.

Nous passons une foule de prétendus spécifiques et anli-épilepliqueN

(i) Greding. Sammtliche mediiinlsche Schriftm. Grcilz^ 1790. — Leuret et RicarJ t>«méd., i838). — Trousseau (Cim. rncd., loc cit.) — Bail, l'Encéphale, p. 91, 1881.

(2) G. Seppili et G. Hiva. Hiv. sperim. di feniâ'ria, anno VII, Tasc, f et t^ 1881.

(3) Herpin. Pronostic el traitement de l'épilepsie {Un. méd.,\^ô'i); Elude *ur U lêct'^u t zinc dans l'épilepuie {Bull, de UUrap., 1855); Traitement de Vépilepêie {Gai- des hàp», \^< — Bourneville, Heclierches cliniques et thérap, sur ihystérie et l*épHep»ief 1876, |». t'*i

sélin des marais, le cotylédon ombilicus, l'arsenic, Tindigo, 'argent, etc., etc.

Ue de cuivre ammoniacal (i) que l'on donne à la dose de centigrarames chez les enfants, et de 0,15 à 0,40 centigrammes adultes, ne produit que des résultats très incomplets et

at ayant démontré par des expériences l'action de la picro-

(principe actif de la coque du Levant) sur la moelle, le bulbe et le

)t ses propriétés anticonvulsivantes, a eu l'idée d'employer cet te

) dans l'épilepsie. Les bons résultats qu'il en a obtenus dans

:as invétérés de la maladie, ceux qui ont été relatés ensuite par

.rdin-Beaumetz et Couyba, constituent pour le mal comitial une

on qui peut certainement avoir son utilité. On doit commen-

;es doses faibles, deux gouttes de cette teinture pro die à prendre

i repas et augmenter progressivement chaque jour d*une goutte

. jusqu'à âO, 30 et même 60 gouttes (3).

îoque du Levant pulvérisée 200 gr.

Ucool rectiaé 1000 gr.

macérer pendant trois semaines et filtrez.

leut encore doser la picrotoxine en donnant une demi-cuillerée par jour de cette solution, à prendre avant le repas :

Picrotoxine 0,03 centigr.

Alcool 10 gr.

Eau distillée 1 10 gp.

digitale (4) a été employée à titre de puissant modificateur des

.ions circulatoires. Duclos (de Tours) a remarqué que sous son in-

ace, les attaques convulsives diminuent de nombre et d'intensité, et

Jles peuvent même disparaître pendant plusieurs années après la

j Barailiier. DicL de méd* et chir, ffrai., t. X, p. 5U. — Herpin. Loc. cit, — > Boumeville.

ci*.

!) Planât. Redierches physiologiques et thérapeutiques sur la picrotoxine. Applications

trailementde VépHepsie {Journal de thérap.^ 1875, p. 377, 4il, 463; Les névroses con-

sives et la picrotoxine (Nice médical, 1880-81). — Dujardin-Beaumctz. Soc. de thérap.,

noT. 1875. — Ciichton Browne. Essais physiologiques sur la picrotoxine, son antagonisme

ec te chioral (Brit. med, Joum , 1875). — Ainagat. Antagonisme de la picrotoxine et du

loral {Journal de thérapeutique, 1876, p. 5i3). ^ L. Couyba. Éffilepxif Traitement et gftê'

son par la picrotoxine (Journal de méd. et chir. pratiques, p.tU, 1880).

(3) Le D' Hambursîn recommande d*employer des doses plus fortes : dix gouttes de tein-

■ire matin et soir en augmentant de deux gouttes chaque jour, do manière à atteindre la

iose de 60 gouttes. Puis il faut augmenter de 10 gouttes chaque mois jusqu'à la dnso de

iO() gouttes. Si les accès dispnratssent, on s*en tient à cette dose; sinon il faut la porter :\

IV) gouttes. — Hambursin (de Mamur). Traitement de Vèpilepsie {Bull, de VAc. royale de

Belgique, 1880, p. 94).

(4) Sharkey. Arch.de méd., 1841. — Duclos (de Tours) (C/in. méd, de Trousseau, 4" éd., 1873, p. 154). — Uughlings Jackson Rev. mens, de m£d. et chir., 1877, p. 679.

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^'f -',>/r^Vor.* 'O'irrii^, Di.;»- I, par r>'r-p->i d^s c-i-snr.li oïLii.» f<ï:** >- >^y,' 'J\'i''^ tir l>*;Tnp •'•/'. iq'ie et i'rs r%: 355 ato'^i nanties dit-^:*?;

fp|>»i-,fj* ;>ij ff:*r. iijiK Cep^ni^nl M. V>:îin ivixmnian.ie de p:»ricr s-rs ;*. ti^n • ;r W; fj j.: - ^l non -ur \k -ymptiiii-^aeojrn^e !e fais-iit Bcnrikl; (#0'îr r>:î.-i, il p'îj'^:*: «jn ^i^cirod^ ^'jr la poilrine el l'ajlre dans un p:::î où il p^MJt, d ;*{>!♦>* î'ji, avoir une action sur la région bjlbairc, i U f;}^^, au rn^rnu.n ou à la langue d-errière le T lin^jal.

Pour ;irn'.er au infilemenl î^ul sérieux de Tépilepsie, il faul par>r de.% hi'fUi\\vf/i en g»'nénil et du bromure de fKdassium en parliou'.i^r

Cel ^'Imimlile médicament, préconisé poar la première fols par La} O'A en 1>^5.'j conl/e le mal comitial, doit être administré suivant cerlain^ I é;'l^'S que nou<î allons passer en revue. D'abord il doit être pur, exempl d: chlore el d'iode. F*our prévenir les accidents de bromisme et favoris<îr l^iccouiumance du malade, il faut commencer par une dose faible, i à ;i pnjmmes par jour, en augmentant de 0,50 centigrammes à I prjmme tou> les dix jours, jusqu*à ce que Ton soit arrivé ainsi rêgo* lit^f ement et progressivement à la dose de 6 à 8 grammes. Cette quaDtil'' doit être prescrite en plusieurs fois (2;, un quart d'heure avant oa une 1/2 heure après chaque repas; il ne faut pas la donner en une seule fois parce que, en raison de son élimination assez rapide, ce raédicameot n'impressionnerait pas le système nerveux d'une Façon constante: lorsque les accès se produisent même plus souvent pendant la nuit, nous avons établi comme règle de faire prendre la plus forte dose vers It soir.

Les doses auxquelles on peut et on doit arriver sont certainement variables; nous pensons cependant qu'elles ne doivent pas dépasnr

(I) Onirnti» cl Leprrns. Loc. cit. — Daily. Bull, de thérap., t87i>. — A. \ oiêin, ùid. it 9f^ et (hir. prultfjueM, t. XI If. — BMckwcll. ^ew-York Med. Record, t878.

(t) Edw. Uarkc cl Ain^ry (de Boston) insistent avec raison sur c<'tto particularité «r*»' physiologiques et thérap. des bromures de potassium et d'ammonium. Tra<iuctioii u j^ /leM., Paris, l»72ctl873).

10 à 12 grammes par jour (la dose moyenne élanl de 6 à 8 grammes) et qu'elles ne doivent pas être inférieures à 3 ou 4 grammes, dose ordinairement nécessaire pour arriver à la suppression de la nausée réflexe, à la diminution de la sensibilité réflexe de Tarriëre-gorge, de la base de la langue, de l'ëpiglotte et de la force excito-motrice du bulbe. Ces doses (de 4 à 8 grammes) doivent être continuées sans inlerruplion, la médication bromurée devant faire partie, comme on Ta dit, de Talimentation quotidienne de Fépileptique. € Le mal doit être attaqué sans trêve, dit Trousseau. L'économie doit sans cesse être sous Tempire du médicament, si vous ne voulez pas qu'elle retombe sous le joug de la maladie que vous forcez à se taire (1). > Dès qu'un épileptique a été un an sans crise, Legrand du Saulle recommande de donner encore le médicament de deux jours l'un pendant la première quinzaine de chaque mois, et tous les jours pendant la seconde quinzaine. Après dix-huit mois de suspension convulsive, on donne le bromure de trois jours l'un pendant la première quinzaine, et tous lesjoui*s pendant la seconde quinzaine. Enfin après deux ans, on le prescrit encore de quatre jours l'un pendant la première quinzaine du mois, et tous les jours pendant la seconde quinzaine, et ainsi de suite (3). Nous souscrivons pour notre part entièrement à ces sages préceptes que nous avons toujours suivis, et qui seuls ont pu assurer le succès.

Le bromure de potassium, qui agit plutôt par le brome que par le potassium (Krosz, Olto) (3), détermine ses excellents eflets, moins comme médicament vasculaire que comme modérateur puissant de la force excito-motrice du bulbe. II en résulte que dans tous les cas ou il existe une exaltation motrice de la moelle allongée» ce médicament a une action véritable; c'est pour celte raison qu'il réussit dans presque toutes les convulsions, dans l'éclampsie, dans l'épilepsie symptomatique comme dans l'épilepsie idiopathique. Mais c'est dans cette dernière surtout qu'il est puissamment eflicace. Sans doute, il ne parvient pas toujours à guérir d'une façonabsolueetdéfinitivela maladie, mais il modère l'intensité des attaques, il en diminue la fréquence, au point qu'un malade atteint de crises quotidiennes, par exemple, peut sous son influence ne plus les voir reparaître que trois ou quatre fois par an ou même une ou deux fois dans l'espace de plusieurs années. Son action bienfaisante se fait sentir dans toutes les manifestations comiliales: attaques convulsives, vertigineuses ou mentales. Cependant il est démontré qu'il réussit moins bien dans le

(1) Clin. méd. Loc. eiL

(2) Legrand da SauIle. Pronoslic et traitement de l*épilepsiet^ éd., Paris, 1873, p. 18.

(3) Oit» {Arek. f. Psych.t 1876). Un moyea bien simple sert à démontrer Faction prédominante du brome. Le bromure de sodium prescrit à des épileptique» suspend les accès eon- Tulsîfs du mal comitîal, tandis que le chlorure de sodium ne produit aucun effet semblable.

870 NÉVROSES COMI'LEXES.

petit mal (absences, vertiges), et dans la folie épileptîque, mus dans ce dernier cas encore il peut prévenir et modérer les violences brutales, impulsives et criminelles de certains malades, et loin de produire un état dépressif des facultés intellectuelles, il est capable au contraire de les relever et d'exciter la mémoire. Dans certains cas, rares à la véritéje bromure se borne à remplacer une manifestation comitiale par une autre, des accès convulsifs par des vertiges ou des accès incomplets, etc.; mais on ne Ta jamais vu produire des accès d'aliénation ou de manie aiiruê.

Parfois, pendant son administration le bromure peut donner lieu à des accidents toxiques qui surviennent, soit en raison d'une prédisposition particulière du sujet, soit par suite des infractions que le malade ou !e médecin fait subir à tort aux règles précises de la médication. Outre ia céphalalgie frontale, le larmoiement, Fenchifrènement (1), outre les éruptions d'acné, de furoncles et d'anthrax qui peuvent n*ètre que A^s accidents de peu d'importance, on a aussi observé des symptômes plus ou moins accusés de bromismey tels que l'affaiblissement de l'activité cérébrale et de lamotilité, un certain degré d'apathie, dd stupeur, d'hébétude ou de somnolence, un abattement réel des forces, une diminution de la sensibilité générale, un état de pâleur et d'anémie souvent considérable, un amaigrissement rapide, tous symptômes pouvant arriver jusqu'à une véritable cachexie. Or, il est possible de prévenir ccsaaidcnts de bromisme par l'administration bien régulière et réglée du médicament, par sa prescription à doses progressivement et lentement croissantes, par l'emploi simultané de diurétiques légers qui ont ainsi pour effet d'assurer l'élimination plus rapide du bromure. Que si les accidents du bromisme menacent ou éclatent, il faut donner en même temps quelques préparations ferrugineuses et toniques contre l'aném-e et rétat adynamique, le café ou la caféine contre l'état de somnolente ou d'apalhie intellectuelle et physique, enfm l'arsenic dans les cas surtout où l'éruption bromique devient conlluente, etc.

Tels sont les résultats obtenus par le bromure de potassium : quant aux autres bromures (bromure d'ammonium, de sodium, de calcium, de zinc, de camphre, d'arsenic), ils peuvent bien agir ei ils agissent réellement contre l'épilepsie, mais d'une manière moins sûre et moins efficace. On sera seulement autorisé aies employer dans les cas d'épile]^ sies réfractai res au bromure de potassium. S'il est vrai que ces différent bromures prédisposent moins aux accidents de bromisme, il est juste «i** dire aussi qu'ils possèdent une action moins rapide et plus infidèle. Oc a bien prétendu que le monobromure de camphre était surtout indiqua' dans les formes vertigineuses de la maladie, que le bromure de li"*

(1) Nous avons vu cerlaias malades présenter des phénomènes de catarrhe brenebiqpie. «< mémo dans un cas une véritable pneumonie à forme catarrhale qui nous ont paru t^p•ll^'^ à la médication brnniurée.

s'adressait plutôt à rélément convulsif, que le bromure d'arsenic devait être réservé pour les épileptiques atteints d'affections cutanées; on a dit encore que le bromure de sodium produisait moins souvent les accidents d'affaiblissement intellectuel et d'intolérance gastrique (1), et que le bromure d'ammonium avait une action réelle dans les épilepsies accompagnées de congestion cérébrale* de méningite, etc. Toutes ces assertions diverses n'ontpas encore reçu la sanction de l'expérience (2).

B. Traitement des attaques. — Au moment où un accès convulsif va éclater, on parvient quelquefois à l'arrêter en agissant sur les parties d'où la sensation d'aura s'élève vers Tencéphale. Une ligature fortement serrée, la flexion exagérée de l'un des deux orteils (Brown-Séquard), la compression simultanée avec la main gauche appliquée en arc sur les deux régions temporales et avec la main droite sur la région sous-occipitale, des frictions énergiques, la cautérisation, peuvent être employées dans ce but.

D'autres moyens très divers ont encore été indiqués : ainsi Buzzard (3)

(l)D*après Rosenthal, le bromure de sodium est mieux toléré par Testomac {Uêagei ikérap, dei bromures, in Wien med, Preue, n* 46, 1878). {i) Uycock. The Lancet, 1857. — Wilks. Mid. Times, 1861 . - Williams. Med. Timef, 1864.

— Vigouroux. Un, méd. et Gai, deshâp., 1864. — Moreaa (de Tours). Union méd., 1865. Buin. Gm. du hâp,, 1865. — Demeurât. BuU. de théraç , 1865. — A. Voisin. BuU. de ihérap.f 1866; Ann. méd. p$ych., \861;De Vemptoi du bromure depotauium dans les mal, nerveuses, in. Mém. de VAcad. de méd., 1871. ~ Namias (de Venise). BuU. de thérap., 1867.

— Mesnet. Soe.méd.prai.dePariset Un. médicale, 18G8.— Hammond. On some ofihe effect <»[tbe bromide of potassium when administeretl in large doses (Journal ofphys. med,, p. 46, 1869). — Legrand du Saulle. Gai. des hâp., 1868; Pronostic et traitement del'épilepsie, 2" éd., Paris, 1873. — Clous ton. Experiment of the bromide of potassium in epilepsy {Journal of mental science, 1868.— Plctxer. Deutsche Klin., 18G8, n* 10. — J. Falret. Ga%. des hâp., 1868, p. 5i2. — Becoulet. Traitement de la folie épU, par le br, de pot ,ïn Ga%, des hôp., 1869.

— Gottbeau. Thèse de Strasbourg, et Journal méd, de Strasbourg, 1s66. — M. Grégor. Edinb. med. Joum., 1869. — Max-Simon Bull, de thérap., 1869. — Edw. Clarke and R. Amory. The action of the bromide of potassium, Boston, iSli.-^fieesus. Bromide of potassium inepHepsy {Philip, med. and. surg. Reporter, 1873. — Nichaelis. Central Zeitung ei Joum. de thérap., 1874. — W. I. Mickle. Brom. de pot. dans Cépilepsie et Valiènation mentale. Practitionner, juin 1874. — L. Prigerio. intorjio alla cura dell* Epilepsia eoUe injeiio^ ipodernùehedihromurodt potassio {Arch. Ital. délie malat. nervose e alienaiioni mentali, 1876).

— S. C. Seguin. Med. Record, New- York, mai 1877. — A. Roberto. Gaielte dette cliniehe, (éi, 1877, et Bordeart Méd., 1877. — Maniiing. Bromide of potassium in epilepsy {The Journal of mental se., 1H77. — £. Piron. De inefficacité du bromure de potassium dans le traitO' ment de Vépilepsie. Thèse de Paris, 1877. — Wend. Effets du bromure de potassium dans l'êpilepsie (Zeitschr f. Psychiatrie, 1877). *- G. Huctte. Bromure de potassium. Étude historique. Thèse de Paris, 1878.

Bromure de sodium: Ainslie Bollis. Brit. med. Joum., 1876. — Rosenthal {Mal. du syst. ner- «evx);— Bennett {Edinb med. Joum , fév. et mars 1881). —M. Hublé. Thèse de Paris, 1881.

Monobromure de camphre ; Deneffe. Preue méd. Belge, 1871). ^ Bournetille. Progrès méd., 187 i, 1875 et 1876. — Petrovitz, Thèse de Montpellier, 1875, R. Uwson. Practtt, 1875. — PalhauU. Thèse de Paris, 1877.

Bromure darsenic : Th. Glemens (de Francfort). Allgem. med. Centralultung, 1876). — fiourneTilIe. Thèse de Hublé.

Bromure de une : Charcot, Magnan, Bocherontaine. Soc. de biol., 18T7. — Boumcville* Progrés méd., p. 623, 643, 655, 1877.

W. A. Hammond. Bromure de calcium dans les névroses et Vépilepsie {IfeuhYork med. Jour., 1871).

(3) Congrès de Vassoe. méd-Brltann. de Cambridge, 18 août 1880.

a fait quatre fois Tapplicatioa d'une bande circulaire de vésicaloire autour d'un bras dans lequel se manifestait une aura épileptique. Dans un cas, ces phénomènes passèrent du bras droità la jambe gauche; dans un autre, ils cessèrent; dans un troisième, une sensation de pesanteur passa du poignet gauche au droit. Ce transfert démonlre que Ton peut réagir sur les centres par le moyen d'excitations cutanées.

Dans trois cas d'épilepsie précédée d'aura, Vallender (1) arrêtait les attaques en faisant pendant Taura une injection d'apomorphtne, laquelle produisait un état nauséeux sans vomissement.

A. Voisin cite le cas singulier d'un malade de Bicêtre sur les épaules duquel il suffisait de monter pour empêcher, au moment de Taura, l'invasion de l'accès.

Chapman a recommandé la glace sur le trajet de la colonne vertébrale; Charcot et Bourneville l'ont mise en usage avec un ceitain succès en application sur la région précordiale, dans les cas oùraccè^ était annoncé par une véritable aura cardiaque (douleur précordiale, palpitations, fréquence extrême du pouls, etc. (2).

Quelques malades affectés d'aura épigastrique voient leurs accès arrêtés par Tingestion d'une ou deux bouchées de pain.

Mais l'hydrothérapie est pour nous presque toujours conlre-indiqu '*e.

Chez quelques épileptiques, on peut également faire avorter l'accès ou en modérer l'intensité par la compression des deux carotides. ou par des inhalations diverses. L'inspiration d'odeurs irritantes (ammoniaque, etc.) ne produit aucun effet. Les inhalations de broimiF d'éthyie, administrées dernièrement par Bourneville et d'Olicr dès le commencement de la période tonique, ont donné lieu dans troiscas, v\ bout de quelques secondes, à de la résolution musculaire, et elles ^nî diminué l'intensité et la durée des convulsions. Sur dii épilepliq'Hs soumis pendant deux mois à une inhalation quotidienne de bnw^^ d'éthyie poussée jusqu'à Tanesthésie, et dans plusieurs cas, prolon;*^ pendant vingt minutes, cinq ont présenté une diminution réelle di^ nombre des accès (3).

Le nitrite d'amyle en inhalations donne lieu à une dilatation cou^i* dérable des vaisseaux de la tête et de l'encéphale, il devait donc ^p' employé contre l'attaque épileptique qui est au contraire consliiu-^ par le spasme vasculaire de la face et du cerveau. Il résulte des ob^e^v tions de S. W. Milchell, de Crichton-Browne et de Mo Bride, queo" substance en inhalations de 2 à 5 gouttes peut enrayer les cris^'^'V' leptiques, mais à la condition qu'elle soit administrée avant Taavs

(!) Vallender. Berl, kïin, Woch., 1877.

{i) Chapman. Journal of mental science, 1865 et 1866. — BoarneTÎUe. Db tempi - ^' ' glace dans Chyslérieet VêpUepsie (Progrès méd., 1876, p. 205).

(3) BouroeTiile et d'Olier. Action physiol. du bromure d'éthyie éêuM Vhfaiérig ft 'T' ^epeie (Progrés méd., 1880, p. &i8).

et cela ne peut être que dans les cas où il y a une aura qui donne le temps d'agir. Cependant, ces auteurs ont pu constater une amélioration réelle dans l'état intellectuel et dans le nombre des attaques après des inhalations faites régulièrementtousles joursà la même heure(l). Mais c'est surtout dans l'état de mal qu'agit ce médicament, en diminuant la température et le nombre des accès. Il n'est pas encore prouvé que ces inhalations quotidiennes à la dose de 2 à 3 gouttes puissent avoir une influence sur la maladie elle-même, malgré les deux cas favorables cités par M. Boumeville.

Contre le délire maniaque qui suit quelquefois les attaques, Liouville el Voisin ont préconisé l'emploi du curare en injections sous-cutanées à la dose de 15 à 20 centigrammes.]

On doit apprécier toute l'utilité que présentent ces sortes de moyens palliatifs, si l'on réfléchit au danger que peut entraîner la répétition des attaques, au double point de vue des accidents propres à l'accès, et aussi de l'accroissement dans l'irritabilité morbide des centres nerveux, et du développement plus facile des complications secondaires.

Mais le plus souvent, l'accès ayant éclaté, il s'agit simplement de surveiller le malade, de le contenir sans violence, de le préserver des chutes, des contusions, et quand les convulsions commencent à s'apaiser, de faciliter le rétablissement de la respiration en plaçant la tète dans une attitude favorable à l'expulsion de mucosités écumeuses, etc. Si le coma- se prolonge d'une manière insolite, il devient quelquefois urgent de recourir aux émissions sanguines , aux révulsifs cutanés, etc.

{Nervosisme^ état nerveux.)

BAitograipiiie. — PoNTANUS. Thesis de aff, hijpochondriaco. Bâte, 1(501.