CHAPITRE VIH

Dittérents procédés nour porter les topinues dans luréthre. ENIRCTIONS,

INIRCTION GRDINATRE PAR LE MÉAT, — Elle se fait avee une petite seringue en verre; celle dont le piston est en caoutchoue où en euir, el dent la canule est formée d'une extrémité renfée supportée par un collet, est préférable. 1 faut toujours vérifier si la canule n'est pas écaillée. — La seringue remplie du liquide à injecter, la bulle d'air chassée; la verge tenue relevée avec la main gauche le pouce sur le gland, l'indicateur sur le froin, la canule est introduite, jusqu'à ce que l'orifice du méat soit appliqué contre le corps de la seringue par le pouce sur lo gland et l'indicateur sur le frein, Puis, avec la main droité qui tient Ja seringue, on pousse le liquide dans l'urèthee, qui, bientôt distendu, ne permet plus l'entrée du liquide ét oppose au piston une résistance très-nelte. Alors on retire là sérine gue, et l'on comprime le méat avoc le pouce et l'indicateur de la main gauche qui restent dans la même position; alnst on peut retenir l'injection dans la cavité du eanul. Sitôt que le méat est libre, le liquide sort de l'urèthre projeté à une certaine distance, comme un petit jet.

Jusqu'où va l'injection ainsi faite dans l'uréthre? Presque toujours le liquide ne pénètre pas dans la région membra+ neuse, il ne remplit et ne distend que la portion spongieuse du collet du bulbe au méat ; puis ilest chassé au déhors par l'élastieité de l'urèthre et par la contraction simultanée dis bulbo-caverneux, qui rapprochent brusquement les parois

190 DIPFÉNENES PROCÉDÉS

collet du bulbe, — Le plus souvent l'attention tendue du malade qui so donne une injection lui fait faire ee léger effort sans qu'il en ait conscience, et empêche ainsi le liquide d'aller trop loin; ear ordinairement le liquide dépasse le collet du bulbe, seulement au moment où uné distraction éloigne l'attention de l'injection; c'est ce qui était arrivé chez le malade dont je viens de parler.

Il résulte aussi de ce qui précède qu'il sorait possible, par le mést, d'injecter du liquide jusque dans la vessie, Si on met le sujet dans une des positions décrites pour le cathétérisme, où les causes physiologiques de la contrac= tion uréthrale dues à l'habitus n'existent pas, el qu'en méme temps on obtienng de lui une docilité parfaite, l'uréthre est alors dans un état tel qu'il n'y a exactement que sa tonfcité physiologique à rapprocher les paroïs de la portion mem braneuse et du col vésical. J'ai pu plusieurs fois faire sisi des injections vésicales. P

Decrion enoronpe, — Elle se fait avec ane seringue en verre où en bulle dont la canule très-dtroite s'adapte à une sonde; la sonde d'un volume peu considérable, 3 à & millimètres de diamètre, est, où bien ouverte À son extrémité interne, où présente un œil laléral tout près de son bec. La sonde est conduite dans l'urèthre au point où l'on veut fire l'injection, au delà du collet da bulbe, puis be liquide est poussé très-doucement avec la seringue. Mais pour s'assurer de la position de la sonde, il fuut la conduire dans li vessie, la retirer, laissant couler le liquide qui s'ars rète brusquement, sitôt que l'œil passe le col; À parlir de ce point, on peut retirer la sonde 2 À 3 centimètres dans l'urèthre avant de pousser l'injection, Tant que l'orifice Interne de la sonde est dans la portion membraneuseÿ le liquide qui n’est pas arrèté dans la portion prostatique, par une contraction énergique du col résical, êle dans la véssies

LL] niPrnbnts #OCEDRS.

résistance à vaincre pour faire avancér lé piston dé là séringuë, on doit arréter, Si l'on n'éprouve aucune résistance, c'est que le liquide file librement dans la vessie, en passant sur les parois du col, Souvent dans les cas d'uréthrite cheo nique profonde, il ÿ a en même témps eystile du col vési— cal, le liquide modifieateur agit ainsi sur tontes Les parties malades. Mais il n'en est plus de même pour la vessie elleinême, qui peut teès-bien être saine. Ici il fat où bien eme pêcher l'action du liquide sur la paroi vésieale, si celle-ci est saine, où blon favoriser cette action si la muqueuse vésicale est malade,

M. Phillips, qui fait l'injection (nitrate acide de mercure 2 gouttes, eau 30 grammes) dans les eus d'urélhrite profonité sans affection de vessie, prend les précautions suivantes : la vessie contenant du liquide, soit de l'urine, soit de l'eau préilnblement injectée, l'injection faite el la sonde: rotirée, le malade urine immédiatement; la mietion est alors trés-peu ou pas douloureuse; lundis que si le malade ne lave pas ainsi l'urèthre aussitôt l'injection, en urinant, la première miction n'ayant lieu que quélque temps après, Vinjoction est très-douloureuso, Celte précaution enxpèché aussi l'augmentation du spasme et Le 1énesme consécutif,

Linjection de solution plus ou moins concentrée de mi lrate d'argent, dans le cas où l'urèlhre seul est malade, doit: être faile la vessie contenant du liquide, el 1e malade dosle uriner aussitôt après; mais ici il y a une douleur très-vivé en urinant, et consécutivement du ténesme, des envies fréquentes d'uriver et de l'écoulement de sang après la mietion, Le plus souxent ces accidents conséculifs à Pin jection diminuent d'intensité aux injections suivantes, @b finissent presque toujours par devenir três-peu douloureux:

Quand il y a en même temps catarrhe de vessie, on coms mence par laver la cavité de la vessie le mieux possible axée

des injections d’eau, puis on la vide, et ramenant l'extrémité de la sonde dans la portion membraneuse, l'injection de la solution de nitrate d'argent est faite. Après l'avoir laissée pendant quelques instants dans la vessie, on pousse la sonde dans la vessie pour évacuer la solution de nitrate d'argent, et laver par des injections d'eai laissant la vessie pleine d'eau pour a presque aussitôt.

Ce lavage a l'avantage d'évacuer les débris de mucus qui, sous l'influence du nitrate d'argent, sont à l'état de grumeaux assez denses.

Les accidents, après cette injection de nitrate d'argent dans la région profonde de l’urèthre, sont la douleur au

moment de la miction, les envies fréquentes d'uriner, l'écoulement de sang, mais toujours assez faibles et s'arrétnt vite. Quelquefois, la rétention d'urine, par spasme de l'urthre. Il faut conseiller au malade le repos, étendu horivontalement, pendant les vingt-quatre heures qui suivent h première injection; les suivantes étant toujours bien moins douloureuses. 11 faut toujours, après chaque injecon, faire prendre en abondance des boissons émollientes, grine de lin peu chargée, orgeat, etc.

En résumé, la manœuvre de l'injection profonde est :

Conduire jusque dans la portion membraneuse ou au aiveau de la prostate une sonde ouverte aux deux bouts, ou we sonde ayant un seul œil latéral tout près de son bec. Pour être à peu près sûr de la position de la sonde, la conduire d'abord dans la vessie, laisser couler l'urine et la retirer pendant l'écoulement; au moment où l'œil pénètre dans le col l'écoulement cesse; alors, en retirant la sonde de3 centimètres environ à partir de ce point, l'œil est dans l portion prostatique ou dans la région membraneuse. Puis pousser très-lentement l'injection; s'arrêter sitôt qu’il

RELIQURT. 13

n termine en une miction

d'un angle mousse, se continue eur le côté avec un tube Ge: 4, D) chargé de faire communiquer la cavité du pavillon (&g. 4, A) avec un tuyau en caoutchouc (fig. 4, E), destiné À conduire le liquide dans un vase.

L'pplication de l'instrament consiste à introduirela sonde lwqu'à un niveau variable de l'urèthre, selon le point sur lequel on veut faire passer le courant, puis à pousser le pa- “ilon dans l'urêthre jusqu'à ce que le bord saillant de ln be soit recouvert par les lèvres du méat, qui, en s'applis

continue de l'urèthre était indiquée, je l'ai obtenu. Le mécanisme du passage de l'eau dans l’urèthre, qui isole la sonde des parois du canal, finit aussi par faire cesser l'état spasmodique. La muqueuse n'étant plus excitée par le contact de la some, la contraction diminue peu à peu et finit par ne pus exister, C'est en tenant compte de toutes ces données, d'ape part en mettant l'urêthre à l'abri de toute contraction physiologique, d'autre part laissant, de suite, sortir par les yeux de la sonde la plus grande quantité d'eau possible, pour empêcher tout contact irritant de la sonde sur la muqueuse, qu'on arrive à pousser les yeux de la sonde jusque dans la prostate, sans que le liquide, après avoir lavé la cavilé de la prostate malade, cesse de couler au dehors d'une façon continue. Il passe presque toujours à travers le col dans La vessie un peu de liquide, mais c'est en somme une quantité faible, qui n'arrive à dilater la vessie et à provoquer l'envie d'uriner qu'après un temps assez long, pour que le liquide puisse passer pendant une demi-heure sur la pro- State sans qu’il ÿ ait besoin d'uriner.

Du reste, si le besoin se faisait sentir pendant l'irrigation, le malade n'aurait qu'à fermer le robinet pour arrêter le counat d'eau, et à uriner par-dessus la sonde. Du pavillon dans le méat, l'urine sort par le tube de caoutchouc. Puis on recommence immédiatement l'irrigation en ouvrant le robivel. Chez un malade — que m'adressa M. Phillips — atteint de raste caverne prostatique, due à la fonte de tubercules, qund la vessie était vidée immédiatement avant l'irrigation, le courant d'eau dans la prostate et l'urèthre pouvait passer Pendant vingt minutes sans que la vessie, qui ne pouvait Suère supporter plus de 100 grammes de liquide, fût assez distendue pour provoquer l'envie d'uriner. Chez un autre Malade (observation suivante), l'envie d'uriner n'était pas Provoquée par l’eau passant dans la vessie, quoique l'irri-

POUR PORTEN LES TOPIQUES DANS L'ORËTHRE. 199 très-considérable, la suppuration continue et abondante, il finit par être épuisé.

L'irrigation continue de l'urèlhre est indiquée surtout dans les cas d'excavalion prostatique, quand l'affection est toute locale, comme après un abcès; elle permet, en empéchant la rétention du pus mélé d'urine dans la cavité, d'ob. tenir la guérison,

Je tiens à citer tout au long l'observation suivante.

Suppuration de la région prostatique de l'urèthre. — Dilatation de cette portion du canal. — Probablement cavité prostatique consécutive à un abcès, — Cystite concomitante. — Douleur au col pendant la miction. — Amélioration rapide par l'irrigation de l’urèthre et de la vessie. —M. X.., 486 de vingtcinq ans, étudiant en médecine, d’un tempérament lymphatique, d’une nature grasse, a eu plusieurs pleuro-pneumo nies dans son enfance, puis fut atteint de fièvres intermittentes; il y a deux ans, piqûre anatomique qui détermina un phlegmon du bras et des abcès sous l'aisselle. De l'âge de trois à huit ans, incontinence nocturne d'urine,

Le grand-père est mort calculeux, le père a eu pendant longtemps la gravelle et est mort du diabète. Le malade rend souvent de petits grains d'acide urique. Plusieurs blonnorrhagies antérieures ; il y a deux ans, le malade se traita d'un écoulement chronique de l'urèthre par les bougies en are, et le vit disparaitre sous l’influcnoe des bains de mer. Depuis cette époque, il resla toujours chez ce malade une gtne de la miction, surtout après les excès, souvent elle sa faisait par un jet saccadé sans qu'il ÿ eût cependant de douleur spasmodique.

Dans les premiers jours de novembre dernier, après une nuit d'excès, douze heures passées en chemin de fer et de nouveaux excès à l'arrivée, M. X..., fut pris d'un écoulement abondant sans douleurs pendant la miction, mais il éprouva

ment arrondie, sensible à la pression, mais d'une consistance

ferme. Je passe une sonde à boule de 5 millimètres sans sentir d'obstacles dans l'urèthre, mais l'introduction est douloureuse.

Le 4= décembre, je pratique le cathétérisme avec une sonde courbe en gomme assez dense pour qu'elle puisse me permettre l'exploration de la région prostatique et du col de la vessie. L'extrémité de la sonde arrivée dans la ré-

* gion prostatique, il s'écoule par le pavillon un peu de mucopus sans urine. Un peu plus loin je sens très-nettement le bec de la sonde qui butte contre un obstacle franc. Alors, abaissant le pavillon de la sonde de façon à relever son bee, l'introduction se fait brusquement, l’urine contenue dans la vessie s'écoule aussitôt ; je fais une injection d'eau tiède.

Le 2, vers midi, j'applique l'irrigateur en ne poussant la sonde que jusqu'au niveau de la prostate, Le courant continué pendant une heure et deunie distend l'urêthre, produit un soulagement très-agréable et fait cesser la pesanteur au périnée. L'appareil retiré, on trouve à l'extrémité de la sonde une petite fausse membrane, large de 5 millimètres et assez épaisse. A la fin de la première miction qui suivit celte irrigation, le malade a de la douleur au moment de la contraction uréthrale et il s'écoule un peu de sang. Le soir, il y a une sensation de besoin d'ariner qui détermine une contraction de l’urèthre et l'évacuation d'un peu de pus sans urine. Pendant la nuit, il n'y a plus de contraction douloureuse à la fin de la miction.

Le 3, la pesanteur au périnée n'a pas reparu, une contraction uréthrale fait sortir une certaine quantité de pus, légère cuisson dans le canal. À cinq heures du soir le mahde s’applique lui-même l'irrigateur et fait passer un courant d’eau dans l’urèthre seulement pendant trente-cing

sniaules. Sensation de bien-dire instantanée; à la amietion qui suivit, pas de douleur.

Le 4, l'état général es trbs-amélioré, Wofacén undoint plus solide et nn plus l'apparence bouffe; le maladeMne, dit qu'il a pu faire une course à pied assez longue, queson appélil revient, Il n'y à plus de mouvementfébrilede soirs

A buit heures du matin, ivrigation pendant trois-quaris d'heure, toujours sensationtd@ featoheur ugréuble: Entre nt l'instrument on trouve des débris du fausses méme brunes aux yeux de la sonde; ily-ena aussi dans le liquidél qui n passé par l'urèthre, Le soir élancement dans lepéri® née, suintement abondunt de mugo.pus. Nouvelle irrigation, pendant trois quarts d'heureet sédation de ln douleurs,

Dans ln nnit, M. X.. est pris Alonesenvie d'urinén qu'il ue peut satisfaire ; il fait passer un courant d'eau dans funds dre, mais le soulagement n'est que momentané. Alorshil s’introduit une sonde-bougie qui laisse écouler un peu de

ques instants d'irrigation uréthrale, de pousser la sonde jusque dans la vessie; ce qui fut fait. La vessie reçnt du li. quide jusqu'à déterminer le besoin d’uriner, le malade ferma alors le robinet du siphon, et le liquide s'évacua fas cilement par-dessus la sonde, sous l'influence de l'effort pour uriner, Dans la nuit, il n'y eut qu’un peu de pesane Leur au périnée.

Le 1, irrigation de la vessie el de l'urèthre matin et soir pendant une demi-heure. Le malade croit sa vessie parfaitement vide au moment où il relire l'instrument; mais, environ cinq minutes après, une envie d’uriner se fait senlir, et sans éprouver la moindre gêne il rend environ 250 grammes d’eau.

Le 8, il n'y a pas eu de douleur pendant la nuit. Il ne s'écoule par l’urèthre qu'une patite quantité de muco-pus, pas de douleur pendant ou à la fin de la miction, Irrigation d'une demi-heure le malin.

Dans la journée, marche très-longue, fatigue. Le soir, rigation uréthro-vésicale avec de leau froide; dans la auit, douleur au périnée ; application de l'appareil pendant quelques instants avec de l'eau tiède, et les douleurs cessent,

Le 9, marche prolongée et fatigue dans la journée; irrigation matin et soir d'une demi-heure, aucune douleur pendant la nuit,

Le 10, pollution provoquée par un rêve; le passage du sperme détermine une douleur qui réveille. Pas de douleur dans la vessie, Deux irrigations. Le soir, après avoir beaucoup marché, quelques élancements au col.

Le 14, pendant les deux irrigations, aussilôt que le besoin d'uriner se fait sentir, le liquide passe entre les parois de l'urèthre presque sans efTort.

Le 42, excès; le passage du sperme es douloureux ; après,

soin; il faut surtout se défier de l'eau froide, qui détermine une exacerbation des spasmes du col.

Infammation chronique des parties profondes de l'urèthre et du col vérical datant de dix-sept mois. — Écoulement de liquide prostatique. — Douleur pendant et après la miction, — Exacerbation par la marche ou le séjour en voiture. — Disparition rapide de tous les phénomènes douloureux, sous l'influence de l'irrigation continue de l'urèthre et de la vessie. — Au mois de juillet 4864, M. X..., étudiant en médecine, d’une bonne constitution, contracta une uréthrite, qui, après une période aiguë très-courte, resta à l’état chronique.

En septembre suivant, étant en vacances, M. X.. se promenait à cheval, lorsque subitement un écart de sa bête le projeta en avant et fit porter violemment son périnée sur le pommeau de la selle. Au moment de l'accident, il n'y eut aueune douleur; mais, une heure après être descendu de cheval, il eut un besoin très-pressant d'uriner, accompagné d’ane sensation de chaleur intolérable à l'hypogastre et au col de la vessie, et de pesanteur au périnée. L'émission immédiate des urines fut très-douloureuse, leur conserva tion était impossible. Aussitôt, M. X... prit un bain frais de deux heures et demie, qui procura un prompt soulagement. À la suite de cet accident, l'écoulement augmente, et le malade prend des capsules de copahu, qui sont sans effet. Il se donne des injections au sulfate de zinc et à l'acétate de plomb : celles-ci provoquent, à plusieurs reprises, de nouvelles douleurs localisées, parfois au col de la vessie, d'aatres fois s'irradiant jusque dans le bas-fond de cet organe. Ces douleurs survinrent ensuite après la marche prolongée, et bientôt se montrèrent sans qu'aucune cause pût expliquer leur apparition. En même temps les besoins d'u= riner devinrent plus fréquents; souvent ils étaient tellement impérieux que l'urine ne pouvait être retenue, Pen

dant un an, M. X... se soumit érrégione SéVÈrE, die lagon à ne déterminer aucune exéitation de ttvessteetde l'urés thre; il évite toutes les marches un peu tonguer; #ors ane course en voiture suflit pour rendre plus vives des tions leurs au col de la vessie,

Au mois de juillet 4865; le malade consulte tit médécier ét, sur ses conseils, prend tous lès jours dn ban sulfate, boit de l'infusion de bourgéohs de sapin, et s'appliquésnr l'hypogastre un emplatre sibié, Ce derniér détermina une éruption étendus et trés-dotloureuses Mais il nÿetbaten soulagement.

Quelque temps après, les urines, qui jusque-là n'avaient qu'un dépôt glaireux peu nbondant, laissèrént déposer tire matière blanchâtre, granuleuse, couleur dé pus, tdlérénté au vase, et répandant, aussitôt la mietion, un oder ammos niacale très-prononcée.

Au commencement d'août, M. Xa part pour la came

turnes, il ne s'en est jamais aperçu, La pression sur l’urèthre ne détermine aucune douleur. Au toucher rectal, je constate une augmentation de volume de la prostate assez notable, sans déformation ni douleur à la pression. L'exploration de l’arêthre, faite avec une bougie en gomme très-souple de 5 millimètres de diamètre, ne fait reconnaître aucun obstacle. Mais son introduction, quoique lenté et faite avec beaucoup de ménagement, fut très-douloureuse, surtout au niveau de la prostate et du col de la vessie. La sortie de la sonde, que je sentais serrée à son extrémité, fut aussi pénible. Après cette exploration, il sortit quelques gouttes de sang.

de conseillat un bain sulfureux tous les deux jours, des douches sur le périnée, étant dans le bain, et à l'intérieur des bols d'ergotine de 50 centigrammes, deux par jour.

Le 23, je constatai l'état des urines précédemment In+ diqué. Après avoir introduit dans l'urêthre une sondebougie, je fis une injection d'eau tiède ; après la sortie de l'eau, le contact de l'extrémité de la sonde avec la vessie détermine une vive douleur. Je conseillai de prendte tous les soirs, au moment où les douleurs sont plus vives, un lavement froid.

Les jours suivants, je continuai l'injection dans la vessie; mais, malgré une diminution notable dans l'intensité des douleurs, l'introduction de la sonde, toujours pénible pour le malade, est souvent suivie de quelques gouttes de sang äu méat; de plus, il n'y a pas de diminution de l’écoulement. Ainsi, sous l'influence de ce traitement, je n'obtenais pas la disparition de la douleur pendant la miction, surtout au moment de la contraction urélbrale qui la termine.

Je renonçai alors À tout cathétérisme et fis supprimer l'ergotine,