OPÉRATIONS DIRIGÉS

raison de sa nature rétractile, bridera le calibre de l'arèthre à son nivenu,

L'iuflammation ne se borne pas loujours dans ces cas à la plaie, elle s'étend dans le tissu spongieux ét peut amener ane oblitération plus ou moins étendue du corps spongieux qui est alors transformé, dans une étendus variable, en tissu fibreux rétraetile. De là-les rétrécissements traumatiques qui occupent toute une section du canal.

S'il y a seulement contusion de l'urèthre sans plaie de la muqueuse, alors l'inflarmmation consécutive peut se terminer par résolution, et tout est réparé; ou bien, 4 y n inflammation avec suppuration des parois de l'uréthre, alors le tissu inodulaire se forme, et il y a rétrécissement dà à l'induration et la rétraction du tissu spongieux.

Tous les chirurgiens sont d'accord sur In nature des rétrécissements traumatiques, c'est une cicatrice rétractile, peu où pas extensible, comme toutes les cicatrices épaisses eurvenues consécutivement à la suppuration.

Aussi le rétrécissement traumatique, de Pavis de tous, résiste à la dilatation temporaire ; il nécessite l'intervention chirurgicale directe pour rétablir le calibre de l'arèthre. Selon l'état du rétréeissement, le volume de l'induration, les complications, telles que turaeurs urineuses ou flstules url naires, nous aurons à employer dans ces cas différentes vpérations dont le but sera toujours d'arriver à rétablir autant que possible le calibre de l'urèthre ot ln souplesse de ses parois,

Quand le rétrécissement est dû à une altération peu considérable, sans complication, le tissu cicatriciel à ordinairement unerétractilité assez active; c'est sur cette propriété que nous baserons plus loin l'indication de l'uréthrotomie interne dans ces cas.

Hétréciasements spontanés. — La chaudepisse localisée à

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celle gaine extra-muqueuse est constituée par dus éléments tibreux, des fibres élastiques ét des fibres muusoulaîrés lisses en assez grande quantité. L'exsudat plastique, dans une trame ainsi constituée, poursuit plus ou moins lentement son évos lution, dont le résullat est l'atrophie progressire ds éléménts anatomiques actifs, els quo les fibres musculaires lisses, ot dont l'effet est la rétraction organique et la dim nution permanente du calibre de l'urèthre.

Au niveau de la portion membranèuse, où, plutôt à l'union de la porlion membraneuse et du bulbe, siégé (né: quent du rétrécissement spontané, l'exsudat plastique sa fait dans la couche musculaire qui termine en avant, en ce point, l'orbiculaire de l'urèthre, et agit, eomme dans le premir cas, dans son évolution, en envahissant les éléments anatomiques actifs jusqu'à l'atrophie.

Dans le rétrécissement, le microscope montre du lissu Hibreux, contenant presque toujours des Ubres musculaires; M. Ollier prétend qu'il y toujours des fibres museulainies, A} va sans dire que le volume de l'altération du rétrécissement est plus ou moins étendu, selon les différents cas; ce qui dépend, eroyous-nous, de l’ancienneté de l'affection el beaucoup de 1x prédisposition organique propre à chaque constitution. Chez ceux que l'on est eonvenn d'appeler serofuleux, les rétrécissements se produisent sous une iniluence légère, les éxsudats plastiques sont ahondants #4 les indurations consécutives volumineuses.

En somme, l'évolution d'un rétrésisement spontané. Est un travail de cicatrisation très-lent, se passant dans épais seur de la couche sous-muqueuse de l'urêthre.

La lenteur du travail d'organisition du rétrécissement, l'existence dans si masse d'éléments dlnstiques al museus laires pendant Loute cette évolution, jusqu'à l'état fbreux complet, et l'atrophic concomitante des éléments anato=

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musoulaires lisses, dont l'action à l'état normal est de rap procher les parois du canal, de resserrer son calibre; or, ces fibres ne dispamissent que longtemps après le début de l'exsudat, quand l'atrophie des éléments anatomiques est complète. Méme, M. Ollier (1) prétend que le tissu de In coaretation renferme toujours des Abres musculaires lisses,

Les faits de contractilité du rétrécissement de l'urèthre ne sont plus rares. Séditlot (2) rapporte le fait d'un rétréclese= ment ne laissant passer qu'une fine bougie de 4 millimtre, et qui, le malade sous l'influence du chloroforme, était facilement franchi par une sonde en cnoutehouc dè & millimètres, Eu 1866, nous avons publié dans la Gasetée des hépiraux un cas, où, après avoir franchi ane soulo fois avec une bougie de 4 millimètre, il nous a été ensuite impossible de pénétrer même avec la même bougie, tandis que, sons l'influence du ebloroforme, une petite bougie dé 2 mñllimètres passait facilement. Dans notre tuvail sur l'urétheotomie, nous rapportons un fait de rétrécissements péniens pen étroits, où le spasme déterminait un obstacle réel passage de la sonde, De plus, en 4867, M. Landéta démontre l'existence da spasme des rétrécissements péniens (3).

Ceue propriété physiologique des rétrécissements varie avec l'état d'atrophie plus ou moins grand des fibres musculaires lisses, varie aussi avec l'excitation qui la provoque. Le rétrécissement, aussi bion que toutes les parois uréthrales, se contracte d'une façon réflexe, sous l'influencerde toutes les causes excltantes de la muquouse; l'état inflammatoire de lu muqueuse en arrière de Ia coarctalion, la pré:

(1) Thèse de tard.

{2) Gaujot, De l'uéthrotomnie, 1858,

(3) Landéta, Du siége du rétrécéssement et des squames qui des abenmpagnent. 1867.

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d'un rétrécissement, oo fait une incision longitudinale, l'écarlement latéral se produit s ivi les propriétés physiologés ques du rétrécissement, tenant aux causes Que nous avons ditos, agissent dans ce sens, et tiennent los lèvres dla la plaie éeartées. Ce phénomène est une des bases fondamentales de Vuréthrotomio ioterne, Les propriétés physiologiques des rélrécissements sont ainsi utilisées pour donner à la parc ardhrale une surface mesurée jar l'écartoment des lèvres dé la plaie, laquélle dépend forcément de la profondeur mênse. de l'incision, Ainsi, une incision sur la paroi de l'uréthire au niveau d'un rétrécissement augmente ln cireunférenee dim canal en ce point de tout l'écartement des lévres dé la plaie; la profondeur de l'incision étant proportionnée an degré du rétrécissement, on peut donner nu canal son, din méêtre normal. Si Reybard avait mieux connu les propriétés physiologiques des rétrécisswments de l'urèthre, ile serait pas arrivé à proposer et même à faire ces fameuses incisions profondes allant jusqu'à la peau. Évidemment, il ne saxail pas non plus quels étaient les moyens noturels de niparation des plaies simples des muqueuses, el en faisant ces grandes incisions, il voulait arriver, après la rétmction produite pur la cicatrisation consécutive à la suppuration, à avoie dans l'aréthee use surface autosplastique suffisante pour maine tenir le calibre de l'urèthre.

Pirates uxs Moukuses. — En 4865, lors de la discussion sur l'uréthrotomie à ln Société de chirurgie, ce qui parals= sait le plus exorbitant à M, A, Guérin, c'était la cicatrisse tion de la plaie de l'uréthrolomie en vingt-quatre où rente. six heures; c'était d'entendre dire et de Hire que lu plaie mise à l'abri de tonte cause irritante pourait, en un ternps trie court, se couvrie d'épithélium, Un résumé Lrès-succinet de ja physiologie pathologique des plaies des muqueuses suffira, J'espère, pour convainore M. Guérin, Pour cola, je n'aurai

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poursuivent leur évolution, se renouvellent sans cesso pour Hapisser toujours la surface en la protégeant, Si vous adossez à une surface vive une muqueuse, son épithélium continue son évolution, son liquide imprègne la surface saignanté,;se fraye un passage pour s’écouler, et entrave ninsi la réunion au niveau du point de la suture; de là, trajet listuleux persistant. Au bout d'on temps peu long, on voit sur la partie qui était saignante une couche épithéliale.

Si l'on fait une plaie à une muqueuse, comment so cicntise-t-elle? Nous venons de voir l'action de la muqueusesur une surfnce saignante qui lui est en contact; la plaie offre des conditions analogues. Sa surface est libre, mais, aussitôt faite, elle est recouverte par le liquide muqueux : — faisons une plaie simple et peu profonde avec un instrument bien tranchant (4), de fagon à n'avoir qu'un suintement dé sang vite arrûté, La suefnce de la plaie inst libre n'a étévle siège d'aucune contusion, le liquide de li muqueuse baigne la plaie et, après un temps relativement court, on trouve toute la surfnce de la plaie recouverte d'épithélium, par conséquent organisée el protégée contre l'absorption rapide qui aurait pu s6 faire à su surface libre. Cette rapidité et cette puissance d'organisation, qui élonnent toujours dans l'étude des propriétés physiologiques des épithéliums, M. Robin l'exprime ainsi (2) : « Les épithéliums doués, plus encore que les autres produits, à un haut degré de ces pro= priétés végétatives, c'est par des modifications de celles-ci, en plus, en moins ou nberrantes, qu'ils jouent un rèlle normal et pathologique important. + Ainsi, dans ce eus de plaie qui n’a subi aucune irritalion, l'organisation rapideude

L) L'expérience est des plus simples à répéter sur les Kvvres d'un chien.

2) Ch. Ratin, Der dément anatomiques el di épithélum , A868 Dey. l'ixmanvcnox.)

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ab 4 millimètres de largeur: ra profondeur eét impossible à déterminer actuellement, bien qu'elle 0 traduise par une dépression trèssensible à la vue, seulétnent on récontiait que la muqueuse qui remplase lu plaie repose diréctement sur les mailles du tissu spongieux, La cicairisation est com plétement néhevée, et le fond de l'incision est recouvert par une membrane muqueuse véritable, un peu plus pâle, et plus mince que la muqueuse normale environoanñte, par conséquent sans induration, ni épaississement, M, Morel a reconnu très-distinctement à sa surface, la couché épitiiéliale pavimenteuse régulièroment strmifiée, » Et oolui présenté à ln Société de chirurgie en 1865, par M. Pétrin, Dans ce fait, l'uréthrotomie fut faite deux ans avantla mott, causée par des accidents du côté du cœur {1} 0 L'inois sion a été oxactoment limitée À la portion râtréeie £ telle mésure 42 millimètres de longuëur, Les lèvres dé la plaié qu’elle a produite sont maintenues écartéess elles s0ht épaisses, fibreuses, arrondies, pen adhérentés aux parties sous-jacentes ; elles forment un relief qui vireonserit an espace losangique de 42 millimètres de long sur 6 millimés tres de large, Cet espace, qui peut être augmenté d'un fers eaviron en surface par des tractions transvecsules, est d'a pect réticulé, de couleur ardoisée; il est 1apissé par uné membrane fixe, souple et bien distincte du tissu du rétré= eissement. »

Toul ee que nous venons de voir de la physiologie patho logique des plaies des muqueuses, doit évidemment guidée dans be choix de l'opération, selon son genre de mode d'acs tion, Si l'on détermine l'ulcération au nivean du rétrécissez ment par une sonde rigide à demeure, par une cuutérisation

(4) Maurice Perrin, De La valeur cHinique de l'ardékrotomie interne, [LT

210 OPÉRATIONS DIMIOÈRS

déterminée, préciser leur mode d'action sur les propriétés physiologiques des rétrécissements, Puis étudier leurs indications ou leurs contre-indications,

Disararion ramronai Pnonessivr — Elle consiste à introdüire dans l'arèlhre, à des intervalles plus ou moins éloignés, toutes les vingt-quatre heures où toutes les quarantehuit heures, une bougie en gomme ou en étain, d'un dismèlre de plus en plus volumineux, en ne laissant la bougie dans l'urèthre qu'un temps court, un quart d'heure au plus.

Pour faire cotte dilatation, il faut avoir un jeu complet de bougies en gomme et un dé bougies en étain, de façon à avoir des volumes aussi rapprochés les uns des autres que possible, On choisit une série de sondes dont les diamètres vont en augmentant pur quart de millimètre; telle que In série Beniqué,

L'introduction de lu bougie se fait selon les règles déerites du eathétérisrao; on ln laisse dans l'urèthre jusqu'à ce qu'il se produise un léger picotement dans le cunal; en toutes, on ne doit pas laisser la sonde en place plus d'un quart d'heure,

Quand la dilatation se fuit bien, tous les jours on peut passer la bougie du numéro au-dessus. Quelquefois Mab sence complète de la sensation de serrement de la sonde peut permeltre de franchir deux numéros on une séance; mais toujours il faut observer si ln bougie est serrée. Jamais on ne doit employer la moindre force pour franchir le nétrécissement, alors on ferait une diltation forcée quira une action toute différente.

Si dans le cours d'une dilatation, la bougie d'un numéeo supérieur ne passe pas, il faut revenir à celle de la veille; et après, essayer de suile le numéro qui n été arrété, qui ordinairement pénètre facilement, Môme il est des cas oi

244 OrÉRATIORS DINIGÉES la vessie se vide bien à chaque acte de pisser, le jet est peu altéré, la seule altération de fonction est la rétention de quelques gouttes où plutôt de très-peu d'urine on arrière du point légèrement rétréei. La dilatation lermporaire à ur. dinairement facilement raison de cotte coarctation, Mais il peut arriver que le malade vienne pour être sondé immédia= tement après avoir uriné, la vessie tout à fait vide; alors, cherchant à passer le numéro plus gros que celui de la veille, ou éprouve une résistance telle qu'il fut y renoncer. Quand Ja vessie est ainsi Lout à fait vide, il y a un élat de contraction de l'urèthre et de Ia vessie qui doit être plusénergique, c'est ce qui constitue l'obstacle; ear si l'on prend la précaution que la vessie soit toujours plus on moins dilatée. par l'urine au moment du cathétérisme, on évité cetarrêt du traitement, Tout dernièrement encore, ua malade qui était dans ces conditions, vint trois fois chez moi, immédiatement après avoir uriné, il oublisit ma recommande tion, el trois fois j'ai éprouvé de la résistance. Le Jendéranin, la vessie dtait un pou dilatée, il n'y avait plus d'arrêt Chez les sujets dont le rétrécissement est astez prononcé, la vessie s0 vide rarement, et cette cause toute physiologique de l'arrêt de lu bougie dilatatrier n'existe pas. Eo résumé, la dilatation temporaire progressive estun moyen d'exploration de la résistunce des rélrécissentents, qui peut rétablir le calibre de l'urèthre si les propsiétés physiologiques du rélréciasoment lui cèdent. di DutaraTion rAu LA sonnx à puuetne. — lei le modé diies Lian de la sonde varie avec sa nature, et avec Îé tomps: qu'ôn la laisse dans l'urèthre, Les sondes métalliques ou de süb= stances résistantes donnant à l'instrument une farmo fire, ont été laissées à demeure dans le but de provoquer d'u cération, la suppuration et, par suite, la destruction duré toécissement. Choppurt dit : « Quand on a pénétré avec

OPÉRATIONS DIRIGRES

drique (fig. 39) plus ou moins gros que l'an glisse entre elles. Ces instruments out la longueur de l'uréthre ou ptatôt

Ie. Ditstenr de ah,

des sondes, 30 centimètres, la forme d'une sonde à bec court ét à courbure peu grande (sonde de Mercier dont l'angle est arrondi}.

Monæuvres. —V'introduction de l'instrument, cest la manœuvre du eathétérisme avec la sonde coudéo, Ici il faudra, pour passor, pouiller avec soin lé rétrécissement sur le bee et la courbure de l'instrument, Lex trémité dans la vessie, l'uvèthree estoceupé par loute la portion rectiligue de l'instrument.

Alors, plaçant autant que possible l'instrument dans l'axe de la portion ascondanto. de l'urèthre, en abaissant la verge : puis, maintenant Axe l'instrument, on pousse entre ces deux lunes le tube écarteur, qui lui-même est conduit et maintenu entre les lames par an stylet; ainsi fixé, il entre en écartant lés lames et produit la dilatation forcée, On a des dilatateurs de différents volumes, en raison de la diversité des nétrécissements ok du degré de dilatation que l'on veut ob tenir,

Instruments de Montain, Rigaud, ete, — Lai les deux lamies. sont écartées au moyen d'un mécanisme différent. Les doux. lames appliquées l'une contre l'autre, l'instrument à Ja forme et la direction des précédents. Ces deux plaques appliquées l'une contre l'autre présentent dans leur cavité des charnières fixées à chacune d'elles; toutes ces charnières sont de même longueur, et dirigées dans le même sons; si Mon cherche à donner nus tiges un mouvement de va-et-vient l'une sur l'autre, on provoque immédiatement l'écartement,

CONTRE LES RÉTRÉCISSRMENTS DE L'URÈTERE. 253

latéral des lames, et un écartement d'autant plus considérable que le mouvement de va-et-vient est plus grand (fg. 40 et 41). Les extrémités externes des tiges plus courtes l’une

ROREEET GLEN

Ë Du tone de Mt A, done men Ar pra Dee Caen

que l'autre, sontunies par une vis qui, en rapprochant lesdeux “urémités, détermine le glissement des lames l’une sur l'autre, glissement qui provoque forcément leur écartement.