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de CH. Des m8, — er a be onde de ts Va Tale ras À arte cote Ceres

a ml Je de Le ler idéeure de a

portion antérieure de la région membranouse de l'arèthre, moltent à l'abri de celte première difficulté. L'autre ob slaole, qui cepoudaut wexisto pas Loujours, mais qui, st rencontre souvent chez les sujots à partir de quarante añs, c'est Ia saillie de In lèvre inférieure du col vésical (fig: 8). Jei il est reconau à 8 que le mouvement de propulsion et

5ù DU CAFNÉTÉRISME

de Ja sonde, et est reconnu par celà même, Le cul-de-sac plus oumoiss profond du bulbe est reconnu ‘par la quanüté dont il faut élever le bec de la sonde pour le faire péné trer dans la collet.

L'existence de la barrière au col vésical cét reconnue À l'arrêt brusque du mouvement de propulsion de la sonde. Cet arrôt cesse par l'élévation directe du bec, qui pénètre aussitôt dans ln vessle, en passant au-dessus de eotte lèvre inférieure du col. Si dans cette exploration la sonde aseus lement un il près du bec dans la coneavité, au lieu d'avoir des yeux latéraux, il arrive souvent, dans les cas de saitlie tès-développée de la lèvre inférieure du col, que, après lé soubresaut dû à l'arrôt du bec contre li barrière vésicale et à son entrée brusque dans la vessie, ce qui se traduit par une petite secousse du pavillon souvent, visible, toujours tès-perceptible à la main, l'urine ne s'échappe pas par l'œil, quoique le bec et l'œil soient dans la vessie. Alors I saillie de la lôvre inférieure du col relève la sonte, comprime sa concavité contre la fnce antérieure de ln vessie, ce-qui oblitère l'œil. Dans ce cas, l'urine s'écoule en élevant le pavillon (on écarté l'œil de la sonde de la paroi vésicale), où bien, quand une assez grande longueur du hoc étant dans la vessie, l'œil se trouve libre, Eu relirant la sonde, sitôt que le bec sort de la vessie, il tombe brusquement en arrière de la sai du col, ce qui détermine un soulèvement au pavillon, très-bien pergu par la main.

La longueur de la porliou prostatique, par conséquent un des signes de l’hyportrophie de ln prostate, cst fournie par le degré d’abaissement du pavillon de la sonde nécessaire pour faire entrer le boc dans la vessie, À l'état normal, c'est-hdire chez les sujets dé trente à quarante ans, avec Ia sonde de Gély, le bec est dans la vessie quand le pavillon est incliné de 45 degrés sur le plan horizontal du corps. Dans

AYEC LES INSTRUMENTS HIGIDES. 65

les cas d’hypertrophie de la prostate, pour entrer dans la venie, il faut abaisser beaucoup plus bas le pavillon entre les jambes ; et même dans certains cas, le pavillon arrive à tire horizontal. Ainsi, on reconnaît que la région profonde de l'urèthre est plus longue, et que le col de la vessie est plus élevé qu'à l’état normal. Cette altération est propre à la vieillesse.

Nous arrivons au diagnostic de l'hypertrophie des lobes de la prostate.

4° Dans le cas d’hypertrophie des deux lobes latéraux de l prostate, la sonde passe en général sans difficulté comme dus un urèthre non altéré; alors elle suit l’espace inféreur qui sépare les deux lobes, en les écartant. La sonde à grande courbure offre ici le seul avantage de passer plus facilement que les autres, mais n'indique rien.

? Dans les cas d’hypertrophie d’un des lobes latéraux, il y a déviation latérale de l’urèthre, et le passage de la snde dans la déviation se traduit par un mouvement spécal du pavillon qui indique très-bien le lobe hypertrophié. En déterminant les modifications dans le mécanisme de l'introduction de la sonde à grande courbure, nous arriverons à fixer les manœuvres propres à ces cas de déviations latérales.

Supposons le lobe droit de la prostate hypertrophié, alors la déviation est à gauche. Ici, dans le cathétérisme normal, la sonde est arrêtée contre la saillie; pour la faire passer, il faut nécessairement incliner le bec du côté gauche, ce qui peut être obtenu de façons différentes par deux mouvements imprimés au pavillon.

4° En imprimant eu pavillon une rotation légère sur lui-même, de droite à gauche, l'extrémité de la sonde porte contre la paroi latérale gauche du canal ; la sensation d'obstacle à l'extrémité cesse, le bec pénètre dans la dé-

RELQUET. 5

66 DU CATRÉTÉRIENE

viation en comprimant le lobe hypertrophié de la face latérale, redresse l’urèthre, et permet d'arriver dans la vessie. Si la saillie du lobe est faible, et par conséquent la déviation de l'urèthre légère, ce simple changement de direction donné au bec, qui se traduit par une légère rotation sur lui-même du pavillon, peut suffire pour vaincre l'obstacle et arriver dans la vessie. Si la saillie du lobe est considérable, la déviation très-forte, par ce mode de déplacement de l'extrémité de la sonde, le bec peut entrer dans la déviation, mais la compression du lobe hypertrophié par la face latérale de la sonde ne pent être assez forte pour rétnblir la direction de l'urèthre, dans la position qu'a alors la sonde : son pavillon étant dans le plan médian du corps, sa courbure ne répondant pas à celle de la déviation, le bec est bientôt arrêté contre la paroi gauche du cænal.

2* Le bec de la sonde peut aussi être porté vers la dé tion du canal par un mouvement de totalité de la sonde. Pour cela, dans le cas d'hypertrophie du lobe droit,

le pavillon vers la ligne médiane, en poussant la sonde qui pénètre dans la vessie. Dans ce dernier mouvement, il est presque toujours possible de ramener le pavillon dans le pan médian; souvent, ce mouvement du pavillon de la sonde vers le plan médian, à la fin du cathétérisme, se fait de lui-même à mesure que l'instrument pénètre, sans que la main le provoque. — Presque toujours la sortie de la sonde est accompagnée d'un mouvement spontané d'inclinaison latérale du pavillon dans le sens de celui que la main a été obligée d'imprimer pour l'introduction.

De ces mécanismes du cathétérisme avec la sonde à grande courbure, dans ces cas de déviations latérales de l'arèthre au niveau de la prostate, il résulte deux manœu- 1res, selon le degré de la déviation :

4° Pour tne déviation très-faible, il faut diriger le bec de la sonde de son côté, ce qui est indiqué par les sensations fournies par la sonde, en imprimant au pavillon un mouvement de rotation sur lui-même, de droite à gauche du malade, pour la déviation à gauche, et de gauche à droite pour la déviation à droite.

2 Dans le cas de saillie considérable du lobe hyper- Wophié, pour suivre la déviation latérale, le bec de la sonde étant contre l'obstacle et le pavillon dans le plan médian, on porte le pavillon dans la direction de l'aine qui est du côté opposé à la déviation. Une fois le bec introduit dans la portion déviée du canal, maintenant la sonde dans ce plan oblique, on la pousse en abaissant très-légèrement le pavillon, de façon à faire suivre à la courbure de la sonde la courbure de la déviation ; puis on ramène le pavillon vers le plan médian à mesure que la sonde pénètre; ou bien on laisse le pavillon se relever de lui-même, en cherchant à ne donner à la sonde qu'un mouvement de propulsion.

AVEC LES INSTRUMENTS RIGIDES. C1] peut alors servir qu'à l'exploration de l'urêthre ou de la

Pa, 40.

La forme de cete sonde est exactement la môme que celle des instruments lithotrijeurs, sauf la longueur plus où moins considérable du bec, qui varie selon des indications spéciales à Ja lithoritie, Mais, en somme, le mécanisme d'introduction des sondes coudées ou du litbrotribe est le même, sauf une légère variété pour les lithrobribes à long bec,

Mécanisme du cathétérisme de l'urèthre normal avee les sondes coudées, — La forme de la sonde est telle que, introduite dans le canal, le bec d’une part ej le sommet de l'angle d'autre part compriment en sens inverse les parois du canal, les écartent l'une de l’autre. Si la direction de la longue portion droile (du pavillon) répond à l'axe du point du canal où se irouve le sommet de l'angle de la sonde, l'écartement des parois de l'urèlhre est alors mesuré par toute la longueur du bec; mais cette courte portion de a sonde a de 42 à 16 millimètres : de là, dans celle position, une compression violente, par le bec el le sommet de l'angle de courbure, qui rend impossible la progression de l'instrument dans l’urèthre, méme dans ses parties les plus

70 DU CATEÉTÉRISME

extensibles, telle que la région du bulbe. Ainsi, dans ce cathétérisme l'axe de la longue portion de la sonde,ne doit jamais répondre à celui du point du canal où se trouve V'angle de la courbure. Nous verrons à propos du cathétérisme rectiligne que c’est le contraire qu'il faut observer. Si l'on incline le pavillon de la sonde sur l'axe du point du canal où est le sommet de la courbure, de façon que le bec ne lui soit plus perpendiculaire, mais oblique, alors l'écartement des parois de l’urèthre est mesuré par la distance qui sépare les parallèles à l'axe uréthral passant par le bee el par le sommet de l'angle de courbure. Plus la direction du pavillon s'écarte de celle de l'axe du point du canal où est le bec, plus ce bec est incliné sur cet axe, et, moins grand est l'écartement des parois uréthrales; alors, la propulsion de la sonde se fait facilement. De là ce premier principe, qui domine la manœuvre de la sonde coudée de Mercier : de pavillon de la sonde doit toujours être dans la

72 DU CATHÉTÉRISME

passe que très-rarement 10 millimètres, et dont l'anneau qui le constitue est très-peu extensible. Pour introduire la sonde dans la portion spongieuse, il faut pouiller le méat sur le bec de la sonde, jusqu'à ce que l'angle de courbure soit dans l’urèthre, puis la progression est faite du méat au bulbe par le mécanisme décrit. Pour franchir le collet du bulbe, il faut répéter le même mécanisme; il faut placer le bec dans l'axe du collet du bulbe, et le conduire direotement dans cet orifice; quand tout le bec est dans la portion membraneuse, que l'angle de courbure répond au collet du bulbe lui-même, on peut exécuter le mécanisme qui permet à la sonde d'arriver dans la vessie,

Manœuvre chirurgicale de la sonde coudée, — Le malade dans la. position couchée, le chirurgien, comme pour le cathétérisme curviligne, placé devant le bassin, tient de la main gauche la verge l'annulaire et le médius de chaque côté de la couronne du gland, et la ramène dans une direc-

le pavillon, il pousse la sonde dans l'urèthre, le bec glisse contre la paroi droite du canal (fg, 41), l'angle contre la paroi gauche, jusqu'à ce que le bec rencontre le fond du œakde-sac du bulbe, où il y a arrêt et sensation nette d’obslcle à l'extrémité de la sonde (fg. 12). Alors, par un léger mouvement de rotation du pavillon sur lui-même de droite Agauche, il ramène le bec en avant. Dirigée vers le collet du bulbe, l'extrémité du bec pénètre dans ce collet, ce qui ‘sl reconnu au défaut de résistance à l'extrémité de la sonde et à la petite mobilité latérale, limitée par le diamète de cet orifice (Ag. 13). Alors le coude de la sonde sermnt de point fixe, le bec étant dans le collet du bulbe, le chirurgien élève le pavillon, le place dans le plan médian du corps, puis lui imprime un mouvement de propulsion et d'abaissement combiné dans lequel l'impulsion propulsive doit toujours être plus considérable, doit toujours précéder l'absissement (fig. 44). Un abaissement trop rapide place iès-rite le bec dans une direction perpendiculaire à celle de l'urè- 7 ire, et rend impossible la pro- NS pulsion. Ici la sensation qui guide l'opérateur est fournie par le glis- ?

sement de l'urèthre sur le bec etle Pl, dede, me sammet de l'angle, aussi est-elle ""%* moins nelte que l'absence de résistance à l'extrémité de la sonde qui sert de guide dans le cathétérisme curviligne. On reconnait que l'on est dans la vessie : 4° à la cessation brusque de résistance au bec et au Lalon de la sonde; 2° à la mobilité du bec dans tous les sens, surtout à la progression directe du bec, la sonde poussée selon l’axe de son pavillon. La manœuvre de sortie est inverse de celle d'introduction, en maintenant toujours le bec dans la position la plus cblique possible par rapport à l'axe du point de l'urèthre

74 DU CATBÉTÈRISME

ape. Le bec ramené près du col, et étant dirigé en haut, on élève le pavillon en le retirant; le bec s'engage dans l'urèthre, et ce mouvement l'amène jusque dans le bulbe; alors le pavillon est ramené vers l'aine droite, et la sonde est retirée en l'inclinant de plus en plus vers l'horizontale, pour finir en faisant suivre à la petite courbure du bec l'orifice du méat. A l’état normal, dans ce mouvement la sonde ne fournit que la sensation de frottement déjà perçue pendant l'introduction.

n réstoné :A°° temps. La verge légèrement ramenée vers le pubis, introduction de la sonde jusqu'au cul-de-sac du bulbe. 2 temps. Diriger le bec vers le collet äu bulbe, alors la

qu'il ve

con

vité de la sonde regarde le pubis; et introduction du bee dans le collet du bulbe.

3 temps. Placer le plan de la sonde dans le plan médian du corps, en élevant le pavillon, le bec étant fixe.

&® temps. Propulsion et abaissement du pavillon néces-

où le cathétérisme avec la sonde coudée peut être arrêté, sont : 4° Le collet du bulbe; ici il ne faut jamais commencer la propulsion et l'abaissement du pavillon, avant d'avoir bien reconnu que le bec est dans le collet du bulbe. Tllya le peu de longueur du ligement suspenseur de la verge, qui oblige à le distendre souvent avec une certaine fore. 8° 11 y a la saillie du col vésical; mais ici la sonde, ‘a arrivant à ce niveau, a son extrémité contre la paroi supérieure, et la direction de son bec est oblique par rapport à la saillie de la lèvre inférieure du col; aussi le plus souvent la sonde glisse sur le col de la vessie, et pénètre sus qu'il y ait une manœuvre spéciale à faire. Dans les cas pathologiques où la lèvre inférieure très-développée fait une saillie considérable au-dessus de la paroi inférieure de l'urèthre, il peut y avoir un arrêt de la sonde. Nous allons élndier le mécanisme de ces obstacles et les moyens de les rincre, à propos des données diagnostiques fournies par la sonde à petite courbure.

Exploration de l’urêthre avec la sonde coudée. — Rétrécissement et induration de la paroi de l'urèthre sans rétrécissement absolu. — Les rétrécissements de l'urèthre confirmés arrètent la sonde, et par cela même sont reconnus. Mais la sonde coudée, en raison de son mécanisme d’introduction, de l’écartement considérable des parois de l’urèthre quelle détermine du méat au collet du bulbe et du collet du bulbe à la vessie, fait reconnaître les indurations de la paroi uréthrale, qui, n’entralnant pas une diminution absolue du calibre de l’urèthre, n'ont encore pour effet que de diminuer la souplesse normale et la dilatabilité de la paroi uréthrale. Au moment où le bec de la sonde arrive au niveau de l'induration, il y a arrêt et en même temps douleur. Pour passer, il faut faire, à ce niveau du canal, là même manœuvre que pour franchir le collet du bulbe,

76 DU CATRÉTÉRENS

metre aulant que possible le bec dans l'axe da point de l’urèthre où l'on est arrêté, le pouiller dans l'orifice de os point rétréci jusqu'au delà de l'angle, pour contiquer par la manœuvre décrite. En retirant la sonde on est de nouveau arrêté au même point du canal, et il y a encore douleur; pour sortir la sonde, on est obligé de la placer dans la position qui a permis l'introduction, et le bee étant dans l'axe de ce point du canal, de le retirer dé cette partie rétrécie en le maintenant dans oet axe. Cette manœuvre est facile quend l'induration de l'urèthre est dans les régions pénienne ou bulbeuse de l'urèthre, pares qu'il esk possible de fléchir le canal à angle droit au niveau du point malade, et de placer ainsi le bec dans l'axs de l'orifce du rétrécissement; mais si l'induretion est dans la porties membraneuse, la manœuvre, destinés à permettre le pessage de la sonde, est bien plus difficile, même est souvent impossible, Ainsi, voilà une altération, l'induration de la

paroi, Pour l'éviter, il suffit de diriger le bec de la sonde contre la paroi inférieure de l’urèthre jusqu'au delà de la fosse naviculaire,

Cudesac du bulbe, — Chez certains vieillards, le cul-de= se du bulbe très-développé descend beaucoup au-dessous & lorifice du collet du bulbe. Pour ramener le bec de la wade du fond de ce cul-de-sac à l’orifice, il faut l'élever bncoup; le médecin, peu habitué aux sensations fournies parla sonde, est exposé, là, à commencer le mouvement de propulsion et d'abaissement du pavillon avant que le bec soit riellement dans le collet du bulbe. Alors le bec est ordinairement au-dessous de l’orifice. Pour éviter cette fausse ma meuvre, il faut, au lieu d'aller à la recherche du contact du bec avec le fond du cul-de-sac du bulbe, avant que la sonde ait franchi le niveau da bord inférieur de la symphyse puienne, ou mieux, aussitôt que le bec est arrivé à ce bord inférieur, diriger ce bec contre la face supérieure de l'urètre, il ne rencontre aucun obstacle en avant de l'orifice du eollet du bulbe, et il y pénètre de lui-même aussitôt qu'il arfive à son niveau ; ce qui coïncide avec un léger soubresaut de la sonde, avec la cessation de la sensation de glissement de l'urèthre sur le bec et le talon de la sonde, et avec l'apparition de la sensation de liberté du bec de la sonde dans l'arifce du collet du bulbe; puis on continue en suivant la manœuvre décrite.

Altérations de l'urèthre dues à la prottate, — 1° L'augmention de La longueur de la régi prostatique est un des signes de l'hypertrophie de celle glande qui se rencontre presque chez tous les vieillards; il est reconnu à ce que le mouvement de propulsion et d'abaissement de la sonde nécessaire pour arriver dans la vessie est beaucoup plus grand; souvent il est tel que le pavillon arrive à être horizontal entre les jambes du sujet, et même encore plus incliné. Ce degré

178 DU CATHÉTÉRISME

énorme d’abaissement du pavillon, et l'existence simultanée de la dilatation de la section prostatique de l’urèthre, dans ces eas d’hypertrophie de la prostate, font que, le bec étant un peu libre au niveau de la prostae, le chirurgien peut se figurer être déjà dans la vessie. La mobilité du bec de la sonde dans la section prostatique de l’urèthre est telle, quelquefvis, qu'il est possible de l'incliner horizontalement par un léger mouvement de rotation du pavillon sur lui-même. Mais en dehors de l'écoulement de l'urine, on reconnait qu'on n’est pas dans la vessie à ce qu'il n'est pas possible de faire pénétrer la sonde de plus de 2 ou 3 centimètres en la poussant directement selon l'axe de son pavillon. Quand le bec est dans la vessie, ce mouvement plus étendu est toujours facile.

2° Hypertrophie égale des deux lobes latéraux de la prostate. — Ici le bec passe entre les deux lobes, le talon suit le sillon inférieur qui les sépare, et la sonde ne fait reconnaître que la longueur exagérée de la région prostatique

bec restant dans cette position inclinée, il faut suivre trèsexactement la sensation de résistance fournie par la sonde ; on poursuit l'introduction Le bec incliné, jusqu'à ce qu’une nouvelle sensation d’obstacle arrête; alors on ramène le bec vers la ligne médiane en imprimant au pavillon une rotation ea sens inverse de celle qui a permis l'introduction, ct l'on continue à pousser la sonde en abaissant très-peu. Ou pénètre dans la vessie. Souvent, sitôt que le bec incliné a contourné la saillie prostatique, le becse relèvede lui-même dans le plan médian; ce qui se manifeste par un léger mouvement de rotation spontanée du pavillon. J'ai observé ce petit phénomène chez un malade à qui je pratiquai la lithotritic. La saillie prostatique était à droite : pour la franchir avec le lithotribe, j'inclinai le bec à gauche, et sitôt que je l'avais contournée, je sentais à la main et voyais très-bien l’instrument se relourner en haut. Ce déplacement du pavillon pendant l'introduction s'observe, en sens inverse, à la manœuvre de sortie, quand le bec traverse la déviation. En résumé, toutes les fois que, pour franchir la région prostatique, on est obligé d'incliner le bec de la sonde d'un côté, on peut affirmer qu'il y a une déviation de l’urëbre du côté où on l'incline. Le degré de la saillie est mesuré par le degré de l'inclinaison du bec sur sa position primitive dans le plan médian ; et la longueur de la sonde introduite pendant que le bec est incliné donne une idée de la longueur de la saillie dans l’urêthre. Ces données diagnostiques fournies par la sonde coudée ont une importance trèsgrande, surtout si l'on a à pratiquer la lithotritie; c'est une des raisons sur lesquelles nous nous appuierons, quand nous parlerons de cette opération, pour montrer combien il est absolument nécessaire de connaître parfaitement l'urèthre du malade avant de faire la première séance de broiement. &° Les deux lobes latéraux de la prostate font saillie inégale-

80 DU CATHÉTÉRISME

ment au méme niveau dans l'urèthre. — Les deux saillies sont l'une avant l'autre, — Maintenant qu’on sait comment explorer le canal avec la sonde coudée, en se laissant guider par la résistance qu’indique la sonde, il sera possible d'arriver à trouver le passage, et de conduire la sonde jusque dans la vessie, quand les deux lobes sont hypertrophiés inégalement. L'urèthre est dévié du côté de la saillie la plus faible, et la déviation du bec en franchissant la région prostatique indiquera que du côté opposé à celui où l'on incline le bec il y aura saillie, mais ne permet pas de conclure à l'existence de deux saillies latérales.

Quand les saillies sont successives et de chaque côté, ici, après avoir franchi la première, le cathétérisme ne peut être terminé, le bec étant dans le plan médian; pour passer, il faut incliner le bec du côté de la seconde déviation et lui faire contourner cette seconde saillie de la prostate.

Si la saillie antérieure est au lobe droit, et la seconde au

lobe gauche, pour franchir la pren ation, on incline

en avant dans lurèthre, tantôt soulève simplement le col vésical, et produit une altération du col semblable en apparence à la valvule musculaire de Mercier, tantôt fait allie dans la vessie occupant le col vésical à sa naissance ; de là la difficulté de son exploration. Quand le lobe fait saillie en avant dans l'urèthre, il élève le niveau de la portion sus-montonale de la prostate au-dessus de celui de la portion antérieure et inférieure de la prostate; quand il soulève simplement le col de la vessie, il produit une saillie analogue au-dessus du plancher de la prostate, mais alors u peu plus reculée. Ces deux obstacles à peu près semblables se rapprochent beaucoup de celui produit par la saillie musculaire du col vésical, et tous les trois dévient l'urèthre de la même façon, et nécessitent les mêmes manœuvres d'exploration avec la sonde coudée pour être franchies. Ainsi la sonde permet de diagnostiquer le genre de l'obstacle, mais non sa nature.

Quant à la saillie du lobe de Home dans la vessie, elle est presque toujours accompagnée de l'élévation du col vésical au-dessus du plancher de la prostate ; et pour être reconnue avec la sonde, il Faut que son bec soit dans la vessie; la manœuvre ici est celle de l'exploration du col vésical avec la sonde coudée, que nous allons décrire à propos du diagnostic de la valvule de Mercier.

Hypertrophie de la lèvre inférieure du col vésical, valvule de Mercier. — Cette altération du col vésical consiste dans la saillie transversale de la lèvre inférieure du col au-dessus du plancher prostatique, et au-dessus du niveau du trigone vésical. Du côté de la prostate, la saillie est brusque, détermine comme un cul-de-sac ; du côté de la vessie, le changement de niveau entre le bord de la lèvre du col et le trigone est moins brusque, quoique toujours très-manifeste.

En arrivant au col de la vessie par la manœuvre ordinaire,

RELIQUET. 6

82 DU CATHÉTÉAISME

le bec de la sonde coudée est incliné sur l'axe de l'urêthre, L'extrémité en haut suit la face supérieure du canal, et pénètre dans le col vésical (Ag. 45); la face postérieure du bec inclinée sur la lèvre iaférieure du col, glisse sur elle, el l'abaisse à mesure que l'extrémité de la sonde pénètre dans la vessie; quand la lèvre inférieure du col vésical est peu développée, les choses se passent avec cette simplicité, et c'est à peine si la main qui tient le pavillon perçoit une légère secousse, coincidant au moment où l'angle de la sonde franchit le col.

Quand la valvule de Mercier est très-développée, l'extrémité du bec suivant la paroi supérieure arrive bien dans le col; mais sa face postérieure, quoique inclinée, ne glisse pas aussi facilement sur la lèvre inférieure du col trop saillante; il y a une résistance que la main rapporte très-bien au talon de la sonde, qui, là, s'applique contre la face antérieure de la barrière vésicale; alors l'extrémité du bec est

on imprimé au pavillon un mouvement de rotation sur luiméme, de façon à faire glisser la face antérieure du bec sut le pourtour de l'orifice vésical. A l'état normal, au moment où le bec est horiontal, on rencontre une résistance qui l'arrête; quand il y a saillie de la lèvre inférieure du col, il n'y « pes d'arrêt, le bec arrive à être vertical, son extrémité ea bes, et 1e tour complet peut être effectué. Quand le bec œsten bas, si l’on fait une traction selon la direction du pavillon, oh sent très-bien une résistante qui retient la sonde acérochés par soh bec contre la Mce postérieure de la Kvre inférieure. Alnsl, 16 diagnostic de le saillie de la lèvre inférieure du col vésical est acquis. Comme nous F'uvons d6jà vu, on rencontre les mêmes données diaghostiques pour l’hypertrophie du lobe de Home. La manœuvre éerite pour franchit la valvule du bol est la même qe celle pour franchir la barrière prostatique.

Æn retirant la sonde de Ia vessie, sitôt que le talon du bec glisme eur la saillie de la lèvre inférieure du col, il tombe en avant d'elle, ce qui détermine un petit soubresaut nu pavillon.

Le mouvement de rotation du bet autour du col vésical permet de reconnaitre aussi des altérations localisées dans ets points, telle que la saillie du lobe moyen de la prostate dns Ju vessie; fci on ne peut faire exécuter au bec qu'une panie du cireuit : en général, la saillie étant en bas sur Pen des côtés de l'orifite du vol, le bec est arrêté, d’un côté, quand déjà il est dirigé tout à fait en bas; si alors, revenant aû point de départ, on réexplore en conduisant le bee du Côté opposé, on est encore arrété à une distance plus où moins considérable de la position où était le bec, dans le premier arrêt. Ainsi on reconnaît une saillie placée au Pourtour du Col dans là vessie.

Uette même manœuvre permet de reconnaitre un Calcul OA VA gravier logs au pourtour du col.

L1 DU CATRÉTÉMSME

Fausses routes. — La sonde coudée peut faire resone naître certaines fausses routes; mais elle a surtout, en raison de sa forme et de son mécanisme d’introdaction, Vavantage de les éviter et de permettre le ‘cathétérisme quand il est difficile ou même impossible avec les autres sondes, Les points d'élection des fausses rontes de l'urèthre à la paroi inférieure du canal sont : 4° immédiatement en avant du collet du bulbe, dans le cul-de-sac; 2° à l'anion de la portion membraneuse et de la prostate; là souvent] y a, à l'état normal, un repli transversal dû à la bifarcstion du frein du verumontanum qui facilite leur production; 3° en avant du col vésical. EU

On rencontre aussi des fausses routes qui pénètrent den un lobe prostatique hypertrophié faisant saillie. Enfin, 4 y a celles qui existent sur la face supérieure, mais elles sont très-rares.

En suivant la manœuvre décrite, pour ce cathélérisme

le bec dilate le plus possible l'urèthre en le traversant, ce qui est obtenu en abaissant le pavillon, autant que possible, pendant l'introduction.

Les fausses routes, qui existent dans un lobe prostatique Bisant saillie, sont plus difficiles à éviter; quand l'extrémité da bec s'y engage, on sent très-vite la résistance; Ià il faut retirer l'instrument, et lâtonner dans d’autres directions, en explorant la surface du lobe comme nous l'avons indiqué.

Les fausses routes de la face supérieure sont difficiles à éviter avec la sonde coudée, l'extrémité du bec s'y engagant à peu près forcément. lei, pour les franchir, il faudrait abaisser le plus possible le bec dans la direction de l'axe de Farèthre ; mais c’est souvent impossible avec cette sonde, suriout quand la fausse route est loin, près de la vessie. En revanche, la grosse sonde à grande courbure permet de pratiquer le cathétérisme dans ces cas, heureusementrares.

Ezcavations prostatiques.— Les excavations de la prostate ouvertes dans l'urèthre, dues à un abcès ou à une fonte de wbercules, sont un genre d’obstacle qui peut rendre le cathétérisme excessivement difficile aux médecins inexpérimentés. Ici la sonde pénètre très-bien jusqu'au niveau de l'atération; arrivée là, le bec est libre, il est possible de le metre horizontal, et même de le retourner en bas, rarement on peut lui faire faire un tour complet; enfin, le bec tourné en haut, on peut mouvoir de toutes pièces la sonde en la poussant de 2 et même 3 centimètres, selon la direction de son pavillon. Que de chirurgiens ont cru être alors dans la vessie. On reconnalt qu'on n'y est pas rendu à ce qu'il s'écoule du pus par le pavillon; ou bien, si l'on retire la sonde, on trouve du pus dans les yeux. Enfin, si l'on pratique le toucher rectal, on sent le bec de la sonde dans la prostate,

PU CATHÉTÉRIEMS

Mais comment arriver dans Ja vessie? Ici il n'y a plus dilatation de l’urèthre et du col vésical par le bee appliqué contre la paroi supérieure et le talon contre la fac inférieure, celle-ci n'existe plus. Il faut, le bec tourné en hant et dans le plan médian, l'appliquer contre la face supérieure du canal, suivre très-exactement cette face en la comprimant légèrement pour ne pas la quitter ; ainsi l'extrémité du bec arrive À s'engager dans l'orifice du col dont la lèvre inférieure glisse alors sur le talon.

Les excavations de la prostate ne sont pas toujours asser

considérables pour être des obstacles aussi difficiles à franchir; souvent l'ex»

cavation est petite ou son orifice dans l'urèthre est étroit; alors, l'exploras tion avec la sonde coudée ordinaire, dont le bac a plus de 2 centimètres,

ne fournit rien, et la sonde n’est point lis.eu Fr

AVEC LES IMEFAUMANTS RIGIDES. 87 brasqnement; puis le fepant dans l'excaation, 8j l'on tire sur le payillen selon se direqtion, on sent frès-bien que le bec est retepx comme accroché. (je fait est un signe positif d'une excayation. Quand la surface de la prostate est anie; si le bec étant en bas contre le plancher prostatige, on p e la traction sur le payillon, le be sr Je prostate et sur la face inférigure de la portion membrapeyse pour arriver au bulbe sans rencontrer le plus léger obstacle. Tandis qu'ici il fapt retourner le bec en haut pour retirer la sonde. De plus, il y a l'écoulement de pus mar le pavillon ou la présence de pus dans les yeux.

L'exploration de la vessie avec la sonde coudée sera traitée a chapitre que nous consacrerons à la lithotritie et à la recherche de la pierre dans la vessie.

—Le cathétérisme avec la sonde coudée étant bien connu, il pous est facile d'arriver à nous rendre compte du cathérise avec les sondes dont la forme se rapproche de celle-ci, et dont la courbure moins brusque est cependant toujours plus petite que celle de l’urèthre, que celle de la sonde de Gély. Enfin, sans avoir de changement dans sa forme, la sonde peut avoir un bec très-long; au lieu de 1246 millimètres, il peut être de 5 à 6 centimètres. Comme le bec du lithotribe porte à faux pour les grosses pierres, l'introduction de cet instrument, à très-long bec, se fait du méat au bulbe en infléchissant la verge sur l' instrument, de façon à ne pas produire la distension par la compression du bec et du talon; le passage dans le collet du bulbe se fait comme avec la sonde coudée ordinaire; mais le mouvement destiné à conduire ce long bec dans la vessie doit être tel que l'abaissement soit, à son commencement, aussi faible que possible, par rapport à la propulsion; le bec, en raison de sa longueur, a son extrémité déjà près du col vésical quand encore le talon est au collet du bulbe; l'abaisse-

88 DU CATEÉTÉAUSS

ment ordinaire du pavillon détertiverait dus étés brusque et trop grande de l'urèthre ; mais en abiéteié tri: peu le pavillon, tout en le poussant, Pertrémiité @ébèe:" déjà rendue assez près du col de la vessie, finit put d'y dtigsger, et alors l'abaissement du pavillon n'occasionihe piles te dilatation de l'urêthre, mais facilite l'introduction äà bbb dans la vessie. Ainsi, le bec étant engagé tout entier déhis'ià portion membraneuse, l'angle de la sonde correspondañt ati niveau du collet du bulbe, il faut commencer par un mouvement combiné d'ane propulsion très-forte el d'in baise sement très-faible, jusqu'à ce que l'extrémité du bec SOI dans le col de la vessie; et 1à, l'abalssement presque Seti sufft pour terminer le cathétérisme.

Les sondes à courbure plus petite que celléde/lMuréthire, en usage, se rapprochent toutes de la coudh; Me cote brusque est remplacé par une courbure plus ou moins courte, ne dépassant pas un quart de cercle, plus ou moins

AVEC LES INSTRUMENTS RIGIDES. 89 l'exploration de la vessie, comme nous le verrons, et rend peut-être plus facile le cathétérisme et l'exploration de l'arèthre dans les cas de déviations latérales dues à une hypertrophie d'un lobe latéral de la prostate, mais est mauraise pour l'exploration du col de la vessie, et surtout pour celle de la saillie de la lèvre inférieure du col. En effet, avec cette sonde à petit bec et courbure arrondie, on ne perçoit ni la résistance au talon, ni le soubresaut qui coïncide avec le passage du bec de la sonde de Mercier dans le col de la vessie. Cette sonde courbe est encore mauvaise pour explorer la saillie du col au-dessus du trigone, son bec n'accroche pas franchement l'obstacle et sort de la vessie quand on pratique la traction sur la lèvre inférieure.

Sonox mcoupée px Mrncrn. — Elle est formée de trois

portions droites se continuant sous des angles obtus (Ag. 47); LE c'est une sonde à petite cour-

Ie. 41. — Sonde bieondte,

bure, dont la portion arrondie ou talon a été remplacée par une section droite, s'étendant depuis un centimètre de l'extrémité du bec, longue de & à 5 centimètres, se continue avec le pavillon en faisant un angle très-obtus ; ou plutôt c'est une sonde coudée à bec court de 4 centimètre, dont le pavillon, à 5 centimètres de ce premier bec, présente un seconde angle trèsobtu. L'œil est dans l'angle du petit bec.

Le mécanisme d'introduction dû à la disposition de son petit bec est celui de la sonde coudée, sauf qu'il y a une dilatation moins considérable de l'arèthre. Son second coude

permet de faire arriver son bec Fu. 18: = sonde trèsloin dans la portion ascendante du canal, avant qu'on soit obligé d'abaisser le

90 DU CATHÉTÉAISME

pavillon (lig. 48). Ainsi on arrive dans la vessie sans être obligé de distendre le ligament suspenseur de la verge.

Manguvre : Introduction jusqu'eu bulbe, engagement du bec dans le collet du bulbe en suivant la manœuvre décrite pour la sonde coudée; puis, un temps où le propulsion presque seule suflit pour introduire la seconde portion dans la région membraneuse, jusqu'à ce que le second coude corresponde au collet du bulbe; alors, le petit beo, trèsprès du col de la vessie, le traverse d'après le mécanisme de la sonde coudée ordinaire, sitôt qu’on imprime au pavillen un mouvement combiné d'abaissement et de propulsion.

Gette sonde a les avantages de la sonde coudée par son petit bec, el san second couds n'oblige pas à distendre le ligament suspenseur de la verge pour arriver dans la vessie. Gomme données diagnostiques, sa direction compliquée la rend peu féconde, mais elle est trèsutile pour pratiquer le

AYEC LES PMYAUMENTS RIGIDES. CT

Ampseat, par sea recherches sur la direction de l’urèthre, futlepremier qui rerait en honneur le cathétériame reetiligne, ahendonné depuis l'antiquité, H prétendait qu'en abaissaat la verge il était pomibla de placer toute la portion spongieuse de t’urbthre dans la dirention de Ja portion membraneuse, Gta proposition n'est pañ absolument vraje, À l'état normal, on à beau abaisser la verge, ces deux parties de l'urhtbre font tonjours un angle au-dessous du pubis ; mais il ogt possible, un instrument droit occupant la portion spongieuse et som sxtrémité introduite dans le collet du bulbe, da le cpaduire dans la portion membransuse en redressant lurèthre; alors, la sonde, appliquée contre la section supérieure du collet du bulbe qu'elle élève d'abord paur la rendre fixe, per sa partie antérieure ou payillon abaisse la région spongieme et par son extrémité qu bec déprime la paroi férieura de la portion membreneuse et prostatique, elle déplace cette paroi inférieure et finit ainsi par rendre la direction de l’urèthre droite. En somme, ls mécanisme trèssimple d'introduction da Ja sonde droite, se résume à ceci: Pendant tout le temps de l'introduction, il faut que l'axe de la avade mit autant que possible dans l'axe du point de l'urèthre occupé par le bec de la sonde. Ce qui st possible, grâce à la mobilité de la paroi inférieure de la région postérieure de M , et la Jongaeur du ligement suspenseur de la verge.

Monauvre de la sonde droite. — Le sujet, dans la position couchée, le chirurgien, du côté droit, devant le bassin, de 1a main gauche tient la verge et la place dans le plan médian tns-pou inclinée vers l'abdomen; de la mein droite qui tient le pavillon, il conduit la sonde dans l'urèthre, et bientôt est arrêté par le cul-de-sac du bulbe; alors il retire 1e bec d'un centimètre environ, l'applique contre le paroi supérieure du canal; et par un léger mais franc mouvement d’abaissement du pavillon, introduit le bec dans le collet

2 DO Carmbréaiené à : 74

du bulbe. Ce qu'il reconnait à l'absence de éblndet dits le bec étant immobile dans l'office antérieur de la régièm membraneuse, il abaisse, autant que possible, le paviliôn entre les jambes du sujet; puis pousse directement la bbdt selon son axe. À mesure qu'elle pénètre, le pavillohs'abases encore jusqu'à ce que le bec soit arrété par une résistanèé directe à son extrémité. C'est alors Ia lèvte infétidure: da col de la vessie qui est l'obstacle; pour passer au-désèé, il faut relever directement le bec en abaissant le pavik lon, et pousser sitôt qu'on ne perçoit plus de résisten®æ à l'extrémité de l'instrament : ‘ainsi l’on arrive “das vessie. ee Les obstacles normaux sont ici le eul-de-sec ‘du' baie qu'on évite après l'avoir reconnu, en Yetirant le bec ét'2à l'appliquant contre la paroi supérieure du canal pour entrée dans l’orifice du colle; la lèvre inférieure dn col de la vessie, qui nécessite à la fin un mouvement net d'abaime-

l’urèthre très-doucement en l'abaissant, Ce temps du cathé- Lérisme rectiligne se rapproche beaucoup, comme manœuvre, de celui correspondant du cathétérisme avec la sonde coudée.

Dans les cas de di ion latérale de l’urèthre, on est obligé, pour diriger le bec vers la déviation, d’incliner directement le pavillon du côté opposé, et de pousser, naturellement, quand il n'y a pas de résistance au bec. La manœuvre indique l'altération; mais ici, il vaut mieux, par une étude préalable de l’urèthre avec les autres sondes, reconnaître les altérations de direction du canal, avant de faire le cathétérisme rectiligne.

Ce cathétérisme rectiligne servait à l'introduction de la pince à {rois branches pour la lithotritie, et sert maintenant à l'introduction des instruments spéciaux rigides et droits en usage pour l'exploration du canal, ou pour pratiquer la seclion des rétrécissements.

— Les sondes dont la courbure est plus grande que celle de Purèthre, dont par conséquent la direction se rapproche de celle de la sonde droite, ont un mécanisme d'introduction presque semblable. Ainsi, la sonde des anciens retrouvée à Pompéi par Lassus, qui a une courbure très-large, dont le rayon est de 46 centimètres, et la longueur n'est seulement qu’un cinquième de circonférence ; de même la sonde préconisée par Chopart, Desault et Roger, dont la courbure est la même que celle des anciens.

Le bec de ces sondes, introduit dans le collet du bulbe, continue à suivre la paroi inférieure du canal jusqu'à la vessie, et leur courbure, pour franchir la région profonde de Furèthre, l’abaissent d'autant plus que leur direction se rapproche de ls ligne droite; de même la distension du ligament suspenseur de la verge est moindre qu'avec la sonde droite; mais il ÿ a toujours une pression notable de

la sonde sur la paroi inférieure de la région spongieusé pour arriver dans la vessie,

Les obstacles au passage de ces sondes sont les mêmes; le cul-de-sac du bulbe et la saillie de la lèvre inférieure du col vésical, que l’on franchit en faisant des ménœuvtes semblables à celles indiquées pour la sonde droite,