CHAPITRE Il

Cathétérisme avec les instruments Mexiblos.

ki les sondes doivetit être assës flexibles pbüf se sou:

metré à la cowrbute de l'üfêtre à mesüte qu'elles ÿ

Pésttreat. Trop de mollessé rend leur introduction imposse, leur extrémité s'arrête vontré la prémière eburbure wéhrale; trop de rigidité les rapproche des itlstruménts métalliques; oblige à leur donner Whë des fofines des sondes décrites, et leur manœuvre d'introduction est celle de ces sondes rigides. Dans ce derdier cas; fabtiquée avec te matière péu derite; elles #6 fournissent pas à la main Mé sensations nettes que dotine le rtiétal ; aussi leut into duction est-elle plus difficile, et surtout soumise beautüub plus a hasard.

La flexibilité des sondes « une limite qu’il ést important dé rériflet; il faut Que la éomphession légère à leut extréinité, dans leur direction, leur donné hne flexion uniforme d’uné extrémité à l’autre.

Ces whdes; tonime forme génétalé; repiéééntent un Æflindte log dé 30 céntimèties, d'un diamètre qui he dépasse pas 40 millimètres, sont terminées d’un bout par ühe extrémité arrondie : É’est lé bec; de l’autié, par une section frahche entourée ordinairément de viré rouge : c’est le Pavillon. Quahä elles ont an où plusieurs yeux près du bec, vt qu'ellès vont ouveftes à l'autre extrémité, ct Sont les Sohdes proprément dites; quand il #ÿ a pas d'yeux, on les appelle des boûgies. Que l'instrument phisse servit où hon à l'évacuation de l'urine, son mécanisme d'introduction êst

96 DU CATRÉTÉAISME

toujours le même; quel qu’il soit; aussi emploierons-sous dans ce chapitre indifféremment les mots sondes et bougies.

Les sondes flexibles préférées actuellement dans le pretique sont :

Les sondes de gomme, fabriquées en faisant déposer et s6cher sur une trame de soie ou de coton, des couches successives d'huile de lin. Ces sondes sont, de beaucoup, les plus en usage, et leur procédé de fabrication, quoique trèslong, a l'avantage de permettre de faire des sondes à formes variées, et même de donner au bec une direction spéciale.

Les bougies de cire, c'est tout simplement une trame em+ duite de cire assez molle, puis roulée sur elle-même, . .

Les sondes de caoutchouc, UC Enurr enfin les petites bougies de baleine.

Le matière dont est faite une sonde lui impaime 4 propriétés spéciales inhérentes à cette matière, utiles où nuisibles, selon les cas, que le chirurgien doit avoir étu-

employé dans tout cathétérisme quel qu'il soit, se présentat à l'obstacle de telle façon quil gissdt sur l'obstacle, quil le passât sans s'y arrêter.

Ainsi, partant de l'étude du mécanisme d'introduction de la sonde droite primitive, de la façon dont elle est, ou peut être arrêtée par les obstacles normaux ou pathologiques de l'arèthre, nous arriverons tout naturellement à parler saccessivement des variétés de forme des sondes flexibles.

Manœuvres communes aux sondes flexibles. — Le malade, dans une des deux positions décrites, le chirurgien placé devant ou au côté droit du malade, selon la position donnée, debout ou couchée, de la main gauche tient la verge an-dessous du gland, et la relève de façon à mettre la porion pénienne dans la direction de la section bulbeuse. Tenant la sonde de la main droite, il Vintroduit dans l’urètire en la poussant directement par un mouvement lent, continu, cherchant à percevoir si un obstacle s'oppose à Pextrémité, jusqu'à ce que, arrivé dans la vessie, l'urine s'écoule par lé pavillon; ou si c’est une bougie, jusqu’à ce qu’ane longueur de 20 centimètres introduite, le mouvement de va-et-vient de la sonde dans le canal soit net et lisse à la main la sensation d'un frottement uniforme sur toute sa surface.

Quand la sonde est arrêtée par un obstacle à l'extrémité, la sensation d'obstacle n’est pas franche, et n'est immédiatement reconnue que par une main très-délicate. En général, on continue à pousser la sonde, quoique le bec soit déjà arrêté, et la sensation de résistance, augmentant peu à peu, finit par être perçue par le chirurgien. Si alors le chirurgien laisse libre le pavillon, il voit aussitôt la sonde sortir de Vurèthre et se redresser par son élasticité propre. Toute la longueur de la sonde, qui sort ainsi spontanément de l'urèbre, a été poussée dans le canal, le bec étant contre l'ob-

xeuQunr, 7

9 DU CATRÉTÉRISME

stacle : ainsi, un reconnaît que la sonde est arrêtée, Si, une fois son mouvement de sortie dù à son élasticité terminé, un cherche à retirer la sonde, et qu’elle tienne serrée par son extrémité, on reconnait alors que le bec est engagé dans un point rétréci du canal. Si la sonde est retirée sans résistance à son bec, alors on a la certitude que le bec a butté franchement contre un obstacle. Avec ces sondes flexibles de gomme, nous sommes loin de la sensation immédiate et nelte fournie par la sonde métallique, et cependant, comme nous le verrons à propos du cathétérisme avec la petite sonde de gomme ou celle de baleine destinées à franchir étrécissements, il est nécessaire d'arriver à reconnaître

les

Lout de suite l'obstacle à l'extrémité pour exploreravec succès les rétrécissements.

Mécunisme d'introduction de la sonde de gomme cylindrique et droite, —Eu raison de sa flexibilité, elle ne peut être dirigéc dans l’urèthre. Le bec ne peut être conduit contre

AVEC LES INSTRUMENTS FLEXIBLES. w

facilité. Le cul-de-sac du bulbe est dans l'axe de la portion pénienne et la sonde vient butter contre. Supposons qu’on ait franchi cet obstacle en suivant la paroi inférieure de la région profonde de l'urèthre, arrivé à l'extrémité de la pro- Mate, le bec de la sonde est encore arrêté contre la saillie du aol vésical, Ainsi, ces obstacles, que nous avons appelés nor maux, parce qu'ils existent à peu près constamment chez les lommes âgés, sont insurmontables avec la sonde de gomme pifaitive, Il en est de même quand !] s'agit de franchit les ebstacies pathologiques tels qu’une déviation latérale,

Étudions maintenant les modifications de consistance et à forme de l'extrémité (du bec), qui peuvent faire éviter ces obstacles.

La manœuvre ou plutôt le mécanisme d'introduction de cs sondes de gomme À becs spéciaux, très-importantes à connaître pour le chirurgien, doit souvent être connue des malades qui sont obligés de se sonder eux-mêmes ; ne pouvant manœuvrer sur eux-mêmes les sondes métalliques, le irurgien, après l'examen de l'obstacle à la miction, doit indiquer aux malades les sôndes dont ils peuvent se servir, et leur montrer comment il leur est possible de se faire uriner.

4° Sonde de gomme cylindrique, dont la consistance permet de lui donner une large courbure régulière d’une extrémi l'œutre,— Cette incurvation générale fait que, la sonde introduite dans l’urètbre en suivant la manœuvre commune aux soudes flexibles, la concavité tournée du côté du pubis, son bec suit la paroi supérieure de l’urèthre, pénètre dans le collet du bulbe sans arriver au oul-dé-sac, s’incurve ensuite dans la section ascendante de l'urèthre, et arrive dans la vessie, si un obstacle nettement élevé au-dessus du plancher prostatique n'arrête pas le bec. Dernièrement un melade atteint d'une hypertrophie prostatique très-grande, qui rend la miction impossible, sans la sonde, me disait que

100 DU CATRÉTÉRISME pour maintenir à sa sonde cette grande courbure qui rend

plus facile le cathélérisme, il la plaçait toujours sous leeuir

de son chapeau.

Sonde droite à olive. — Ces sondes sont cylindriques jusque un peu au delà de l'œil, puis se prolonge en cône et aire (fig. 19) Ainsi l’olive est supportée par un col. La R=— ihricalion de cette sonde doit être telle “qu'une pression légère sur l'olive, dans l'axe de la sonde, ne fasse pas fléchir à angle droit le col, la portion rétrécie, mais détermine une incurvation régulière du col qui, forte près de l'olive, va en diminuant peu à peu jusqu'au corps ‘de da sonde. La consistance générale doit aussi permettre d'im-

se termine par une saillie oli

primer une légère incurvaion, soit général, soit seulement près du bec.

introduite, la coneavité de l'incurvation vers le pubis,

AVEC LES INSTRUMENTS FLEXIBLES. su

sait. Voilà comment l'olive peut faciliter le cathétérisme, mais elle doit cette propriété à son collet, dont la consistance doit être bien vérifiée, car si à la moindre pression sur l'olive, le collet se plie à angle droit, au lieu de faciliter le pesage de la sonde, il rend le cathélérisme impossible, la sonde accroche tout de suite par l'angle de flexion.

3* Sonde conique. — C'est la sonde précédente sans olive. Terminée par une extrémité simplement arrondie. Son bec farrête facilement contre un obstacle. Elle n’a point les arantages de la sonde à olive ; elle ne doit pas être conseillée an malade; et n'est employée que par le chirurgien dans les as spéciaux de rétrécissements ; encore dans ces cas toute L sonde est d'un petit calibre et doit présenter des conditions de résistance générale particulière. Nous parlerons de cette sonde à propos du cathétérisme avec les bougies fines.

4° Sonde de gomme présentant une grande courbure. — Lasserre est le premier fabricant de sondes de gomme qui soit arrivéà faire des sondes de gomme ayant la forme des sondes métalliques à grande courbure. Leur résistance générale plus grande, très-variable d’une sonde à l'autre, est toujours très-éloignée de la densité des sondes de métal, aussi leur manœuvre doit-elle forcément être très-différente de celle de ces dernières. Pour les faire passer dans l'urèthre, il faut incliner un peu la verge vers l'aine, conduire la sonde de façon à faire suivre au bec la paroi supérieure du canal jusqu’à son introductio dans l’orifice du collet du bulbe; puis ramener le pavillon sur la ligne médiane; et là, il suffit, en raison de la faible résistance de la sonde, de la pousser selon la direction de son pavillon en abaissant très légèrement celui-ci. Si la sonde est assez rigide, il faudra alors, dans ce dernier temps, faire la manœuvre correspondante du cathétérisme de la sonde métallique de Gély. Mais il est rare que la rigidité de la sonde l'exige; et même ces

102 DU CATERTÉAURME sondes de gomme trop rigides ne doivent pas être eme ployées, il faut toujours leur préférer cella de métal.

En raison de la courbure fixe, le bec suivant la paroi aupérieure du canal passe sans obstaole dans le collet du bulbe; dans le reste du trajet, le bec de la sonde suit constamment la paroi supérieure du canal plutât que l'inférieure, et ainai, évite les obstacles norinaux placés à la paroi inférieure, Gependant dans les cas d’obstaoles saillants, dus, soit à la lèvre inférieure du col, soit à une hypertrophie d'un labe latéral de la prostate, le bec peut être arrêté, et la difficulté ou même l'impossibilité où l'on est d'explorer l'obstacle avec celte sonde doit la faire ahandonner immédiatement,

5° Sande à courbure fire très-arge, et à prolongement conix que flexible terminé par une alive (1). — Avea oetta sonde il faut incliner légèrement la verge vers l'aine pendant l’introduction de la sande jusqu’à l’orifice du bulbe. L’alive doit,

durant ce premier temps, suivra la

AVEC LES DPTAUMENTS PREXIBLES. 10

facilement sur la surface des obstacles, glisse sur eux et-sert de‘conduoteur au reste de la sonde. Comme pour la sonde diraire siraple, il faut que le collet de l’olive assez allongé 1e se laisse pas facilement plier à angle droit par une pression sur l’olive.

Le mécanisme d'introduction de cette sonde explique très-bien combien elle est utile pour franchir les déviations prostatiques et même la saillie de la lèvre inférieure du col wésical ; elle est d’un grand usage pour les malades qui se wndent eux-mêmes.

6° Sondes coudées de gomme. — C’est certainement la sonde L plus utile, la plus commode pour franchir les obstacles dus à l'âge, c'est celle dont lé chirurgien conseille le pas muvont l'usage aux malades qui sont obligés de se sonder pour uriner {fg. 22).

Pie. 28. — Sonde condée de gomme; sonde Béquile.

Mercier est le premier qui, en préconisant la sonde eoudée métallique comme instrument d'exploration de l’urèthre 4 du col de la vessie, ait décrit le mécanisme d'introduction des instruments coudés dans l’urèthre (4), Souvent, dans ses travaux, cet auteur congeille de donner à la sonde de gomme une petite courbure à son bec au moyen d'un mandrin mélllique; et, selon nous, c’est certainement en s'appuyant sur ces travaux et données antérieures, que Leroy (d'Étiolles), en 1845 (dans la Gazette médicale), annonce qu’il a fait fabriquer « des sondes flexibles à courbure courte et brusque ou croçhue». Mais pendant longtemps la fabrication laissait

{{) A. Mercier, Recherches sur les maladies des organes génitaux urimaires des hommes dgés, A8A4,— Recherches sur ler valvules du rol, us.

104 DU CATHÉTÉRISME

à désire

bec é

t presque loujours trop long; et faisait avec la tige de la sonde un angle droit; il.en résultait, en ison de la souplesse de la tige, qui forcément se place toujours dans Vaxe de l'urèthre qu'elle oceupe, que toujours

le bee était placé dans une direction perpendiculaire au canal, le dilatait fortement et était ainsi arrêté, En 1863, cette médicale, Mercier fixa ainsi la forme de cette , le bee dé ces sondes ne doit pas:

dans la

sonde : « Règle géné) avoir plus de 10 à 12 millimètres de longueur, et il faut qu'il fasse avec la tige un angle de 130 degrés, ce qui n'empêche cependant pas d'en faire à angle plus ou moins ouvert pour quelques cas exceptionnels ». Puis il conseille dé faire faire les yeux non pas de chaque côté du bec, mais à quelques millimètres du coude sur la tige, ou bien de-placer un seul œil sur le bec du côté de la concavité; il faut surtout que les bords des yeux soient très-mor

ses.

Nous dirons, à la fin de ce chapitre, où les

yeux des sondes

arrive dans la vessie." Dans tout le trajet du collet du bulbe À la vessie, la sonde présente aux obstacles placés sur la fc inférieure du canal la surface inclinée du dos du bec, condition très-favorable à son passage par-dessus ces obstacles.

La disposition seule du bec de cette sonde permet d'éviter les obstacles normaux de la face inférieure de l’urèthre, le œkde-sac du bulbe, la saillie du lobe médian de la proshe et celle de la lèvre inférieure du col vésical, à moins quelle ne soit extrémement développée. La manœuvre de la snde n'est pour rien dans tous ces avantages; la seule Précantion est de placer, dès le méat, l'extrémité du bec toatre la face supérieure du canal, et de pousser la sonde parle mouvement continu, sans lui imprimer la plus légère mation sur elle-même. Toutes ces qualités me la font appler sonde des vieillards, C'est, en effet, celle qu’ils emphient eux-mêmes avec le moins de danger.

Cette sonde a aussi la propriété de franchir les fausses

routes les plus communes, celle dont l'ouverture est à la hce inférieure du canal. Mais quand la fausse roule est à l face supérieure, la sonde coudée flexible est absolument contre-indiquée. Dans les cas de déviation latérale, cette sonde a l'avantage d'exposer moins aux fausses routes, car elle heurte contre l'obstacle par toute la surface du dos de sn bec; il peut arriver ici que le pression seule qui agit sur la sonde conduise son bec en totalité vers la déviation, et permette le cathétérisme; mais l'arrêt complet peut se présenter. Alors, si par avance on a diagnostiqué la position de la déviation, on pourra, le bec étant contre l'obstacle, imprimer une légère rolation sur elle-même à la sonde, de façon à diriger le bec vers la déviation. On pourra quelquefois franchir; mais cette pelite manœuvre est loin de toujours réussir.

106 DU CArRÉTÉNME

2 Sonde hiroudée de gomme. — C'est une sonde ronudée} dont la lige présente un second eoude, A cehtimätres du premier. Seulement ici le petit bec ne doit 10 millimètres, et même mains; ls coude du bec doit repré senter un angle de 430 degrés, et l'angle du coude dé liges doit être large de 140 dogrés; Vonil doit tre, corne da sonde métallique, dans la concavité du coude duos"

Mécanisme d'introduction et manœuvre. — La vérge rélevéa dans le plan médian, la sonde est introduite, sont ont la paroi supérieure, sa cancuvité tournée du côté du publie) Le second coude de la sonde, uit que le he suit plus exactement la face supérieure de l'urèthre, et-entre plus sûrement de lui-même dans le collet du bulbe. Plus bec est toujours porté en haut contre la voûte du " la courbure de la sonde qui glisse sun la paroi Infériétten Celte sonde franchit plus facilement les obstacles que prés

sente la face inférieure de l’urèthre; et même dans les vus den SRRSRER SECRETS

mniiininnmtddn bin de Ve Then

AVEC LES DNTAUMENTA FLEXIBLES. 107 ct hiaoudées a une importance réelle; il faut que l'œil soit au point da l'extrémité de la sonde qui fratts le moins sur. l'adthre. Les yeux sur la face latérale de la sonde éraillea souvent l’urèthre du vieillard, ce qui suffit pour rendre plu grande la gêne dela miction, et pour perpétuer une isfammation qui augmente le spasme, Les sondes coudées, em syant l'œil dans l'angla de concavité da leur coude, ant jar œela même uns réelle supériorité sur les autres sondes, dent l'œil, quella que soit sa place sur la sande, est toujours ‘œposé à étre complétement en contact avec la paroi de lwèthre pendant le cathétérisme.

De mandrin dons les sondes de gomme. — Le nambre assez and de sondes dont la chirurgien doit être muni pour æisfaire aux différentes difficultés du oathétérisme, est on réalité une trés-grande gône dans la pratique ; aussi voitos souvent des chirurgiens n'ayant pas de sonde de gomme courbe, où coudés, dire : «Il est toujours facile de faire una soda aoudée ou courbe en plaçant, dans la sonde droite simple un mandrin ayant la direction voulue, » En agissant ainsi, on n’a plus une sonde flexible de gomme coudéa un courbe; mais on a un instrument qui, dans toute son éandus, offre une rigidité réelle, ce qui le rapproche dea sondes da métal.

&i, avec la sonde de gomme munie d’un mandris, on pratique le cathétérisme, il n'est plus possible de passer dans l'urêtbre en faisant la manœuvre de la sonda de gomme de même forme. Ici le bea n’est plus conduit dana l'urèthre par tige flexible qui se soumet à la direction du canal.

U feut donc faire la manœuvre des sondes métalliques. Mais les sensations fournies à la main par la sonde de

gomme munie d’un mandrin sont toujours très-pau nettes ; aussi doit-on opérer dans ces conditions aveo la plus grande

108 DU CATHÉTÉRISME

prudence. Pour ma part, j'aime mieux me servir d’une sonde métallique que:de la sonde de gomme munie d’un mandrin.

Cependant, donnons les conditions du mandrin : 11 doit s'étendre dans toute la longueur de la sonde, et toucher par son extrémité la paroi de l'extrémité de la sonde. Mis dans la sonde, il ne doit pas se déplacer facilement. Pendant le cathétérisme, il faut faire attention à ce que le mandrin ne se déplace pas dans la sonde, pour éviter la sortie de son extrémité par un des yeux. Selon qu'on voudra avoir un instrument plus ou moins rigide, on emploiera un mandrin de fil de fer, de laiton, de plomb.

BovGies DE ciRE.— Ces bougies, dont nous avons déjà indiqué la composition, sont de forme simple, droite et légèrement conique, ou ont leur extrémité arrondie. En raison de la matière dont elles sont faites, elles ont la propriété de se laisser fléchir, plier, et de conserver la nouvelle direction qui leur est ainsi imprimée. Sous l'influence

en usage, et cependant, en raison de leur souplesse due à la matière qui les forme, et aussi à leur confection, elles sont d'ane très-grande utilité ; elles remplissent tout à fait des indications où les autres sondes étaient insuffisantes et même wisibles. Cylindriques (Ag. 24), elles sont terminées à une extrémité par un bout arrondi; à l'autre elles offrent —— lorifice ou pavillon. Leurs" % — Pet de made de couhone. parois sont assez épaisses pour qu'elles ne puissent pas s'alfaisser et oblitérer le calibre. Aussi leur cavité est-elle étroite, eu égard au diamètre de la sonde. La cavité #arte dans la sonde à un centimètre de l'extrémité du bec, et ce bout arrondi est constitué par une masse compacte de caoutchouc. Enfin, l'œil latéral doit répondre non pas tout à fait à l'extrémité de la cavité de la sonde, mais doit en être au moins à 3 ou & millimètres. La cavité de la sonde « prolonge en cul-de-sac au delà de l'œil.

Ces sondes sont assez flexibles pour être courbées facilement dans tous les sens, sans que cependant les parois safaissent, ou plutôt se rapprochent assez pour oblitérer le ‘libre. Elles ont une résistance assez grande pour que, poussées dans l'urèthre selon leur axe, leur progression dans le canal se fasse sans qu'elles se plient sur ellesmêmes; elles s’incurvent légèrement sous l'influence de la pression qui les conduit, mais le mouvement ou la force d'impulsion est toujours transmis jusqu'à leur extrémité ou bec. Si le bec est contre un obstacle, la sonde s'incurve sous l'influence de la pression qui la conduit, si bien que Vélasticité qui tend à redresser les incurvations finit par déplacer le bec, par le faire glisser sur l'obstacle, et arrive à le faire pénétrer dans l'urèthre. Ainsi elles tiennent du caoutchouc la propriété de se redresser elles-mêmes quand elles sont courbées.

10 DU CATHÉTORISME

Mécanisme d'introduction et manœuvre, == En parlant de In propriété de ces sondes, nous avons déjà ditles particularités de leur mécanisme d'introduction, La sonde endiliôde bilans d'œuf, la verge rélevée dans le plan médian, où lu pousse dans le canal ; elle pénètre en écaïtint 168 parois, én se 40m tant aux courbures sans que le chirurgien ait consélenta di point où son bec est parvenu jil n'y aÿen somme, qu'ans sensation de frottément, de glissement; qui soit parguer Quand le bee est contre un obstacle, la sensation qui l'indique est très-tardive; et l'on continue à pousser la sondo, le beo étant déjà arrêté; sitôt qu'on s'aperçoit de la résistance, on laisse le pavillon libre, et la sonde sort spontanément dit méat de toute la longueur qui a été sense | le bec étant contre l'obstacle, -

On reconnait que la sonde est dans la vessie écoulé: ment de l'urine et à la possibilité d'imprimer à la sondé ur mouvement de va-et-vient direct qui ne donne que la senss* ion de frottement,

AYRC LES INSTRUMENTS FLEXIBLES. au

membraneuse. Pour franchir, il faut mettre dans la sonde ua mandrin qui permetie de diriger le bec et de l'entrer, dans le aollet du bulbe en faisant une manœuvre décrite.

Plus loin, l'obstacle qui peut encore arrêter la sonde est la saillie brusque et nette de la lèvre inférieure du col vésial; ici encore il faudra faire usage du mandrin,

Ge mandrin doit présenter des conditions spéciales, il doit dire assez gros pour remplir la cavité de la sonde; placé dans celle-ci, il doit aller jusqu'au fond de sa cavité et être «a coataot avec la petite masse de caoutohouc qui constitue le bec, il dépasse ainsi les yeux de la sonde, Enfin ce mandrin doit avoir la grande courbure des sondes de Gély.

La sonde, munis de son mandrin, devient rigide et à grande courbure; elle doit être maniée comme la sonde métallique de même forme.

&i l'obstacle est le oul-de-sac du bulbe, on peut, le bec dant dans le ollet du bulbe, pousser la sonde en maintemnt fixe le mandrin, alors la sonde seule franchit la ré- Son profonde de l’urèthre.

La sonde de caoutchouo seule sans mandrin permet d’arriver dans la vessie, en exposant à bien moins d'accidents qe toute autre sonde; aussi, doit-elle toujours être la première essayée dans les cas de rétention d'urine.

Cette sonde est surtout très-utile pour laisser à demeure dans l'urèthre; dans ce cas, elle est la plus inoffensive de butes les sondes; elle se moule parfaitement sur les courbures du canal; ne s'éraille pas à sa surface comme les sodes de gomme, et peut rester un temp long avant de s'altérer; son seul inconvénient est d'avoir une cavilé Uop petite. ; à

Manœuvre spéciale faite avec la sonde de gomme munie d'en mendrin. — Il y a une manœuvre faite avec la sonde de gomme cylindrique ordinaire, munie d'un mandrin, qui, en

112 DU CATSÉTÉRISNE

raison de l'importance qui lui a été donnée par plusieurs chirurgiens, et de son utilité dans certains cas, doit être décrite. On place dans la sonde de gomme un mandrin résistant qui a la grande courbure des sondes de Gély; puis, on introduit la sonde et dans le cas où l’on est arrêté loin dans l’urêthre, au niveau de la région prostatique, ou du col de la vessie, tenant fixe le mandrin par son extrémité externe, on pousse la sonde, dont l'extrémité devenant flexible, contourne les obstacles et arrive dans la vessie. En raison de la direction du mandrin, sitôt qu'on pousse sur lui la sonde, l'extrémité de celle-ci, en avançant dans l'urèthre, suit la direction de la courbure au delà du mandrin, alors glisse sur la paroi supérieure de l’urèthre, et franchit facilement les saillies médiane et inférieure du col vésical. CATHÉTÉRISNE AVEC LES SONDES DE PETIT DIAMÈTRE, — Les sondes ou plutôt les bougies, depuis 3 millimètres de diamètre jusqu'au filiforme, répondent à l'indication toute péciale du cathétérisme dans les cas de rétrécissement de

minées par une extrémité, qui, très-peu rétrécie, a un bout bien arrondi. C’est la petite bougie conique, qui, dans le «as de rétrécissement difficile à franchir, doit toujours être préférée à celle terminée par une petite olive surmontée d'un tollet. Ce que nous avons dit des sondes olivaires ordinaires est vrai pour les petites bougies de même forme : elles 2e donnent pas la sensation immédiate et nette de résistance sitôt que l'olive est arrêtée, en raison du collet qui s’infléchit trop ou même se plie. La petite sonde peut se terminer par une olive, mais le collet de l’olive doit avoir le même diamètre, ou la même rigidité que le corps de la sade.

Les sondes en gomme ont l'inconvénient de perdre trèsvite la rigidité suffisante, soit par la chaleur, soit par l'usge.

Pour donner plus de résistance aux bougies en gomme très-fines, on a eu l'idée de mettre dans leur corps, soit un fl de plomb, ou mieux un fl de laiton très-fin, ou encore un fil de baleine (Benas).

Enfn on fait des bougies en baleine, ce sont certainement les meilleures pour explorer et franchir les rétrécissements trèsétroits. Malgré leur .très-petit diamètre, elles ont une rigidité qui est trés-utile à la main. Leur défaut pour les chirargiens qui ne sont pas exercés aux opérations de l'urèthre cest de n'être pus assez flexibles. Mais pour le chirurgien habile, c’est un instrument précieux. En raison de la matière qui les constitue, il est possible de leur donner une forme spéciale. Ainsi, terminé en olive, le collet n’est pas exposé À se plier à la moindre pression exploratrice ; on peut aussi infléchir leur extrémité plus ou moins, selon les indications fournies par l'exploration antérieure du canal. Ainsi il y en a qui se terminent simplement par un bout arrondi, de même diamètre que le corps de la bougie; il ÿ en a d'olivaires;

AELIQUET. 8

Si l’on est obligé de chercher l'orifice du rétrécissement avec le bec de la sonde, alors le malade, mis dans la position couchée strictement observée, doit être tout à fait sur le bord du lit, et le lit doit être assez élevé pour que, pendant la tentative, le chirurgien ne soit pas obligé de se courber par trop, ce qui occasionnerait très-vite une fatigue tèsgrande. Le chirurgien relève la verge avec la main droite, la tend pour faire disparaître les replis muqueux en avant du rétrécissement, et arriver plus franchement sur luij conduit la petite sonde avec la main droite, la poussant très-lentement par des mouvements bien continus, de façon à reconnaitre immédiatement l'arrêt du bec contre Vobstacle. Cette sensation aussitôt perçue, il retire d’un centimètre la bougie, et la pousse de nouveau, la dirigant autant que posible vers un autre point; et répète cetie manœuvre jusqu'à ce qu'il sente la sonde s'engager dans le rétrécissement, ou bien jusqu'à ce que, au moment où il veut retirer la sonde d'un centimètre pour la porter ailleurs, il reconnaisse que son extrémité est tenue serrée. Alors il laisse la bougie ainsi engagée pendant quelques minutes, puis, par une force trè-douce et très-continue, illa pousse de façon à l'engager plus avant, Si le corps de la sonde n’est pas trop gros, et ei surtout il n’y a pas plusieurs rétrécissements superposés, la sonde arrive bientôt dans la vessie. Dans le cas où la sonde est trop grosse, il faut, après l'avoir laissée engager jusqu'au point permis pendant un temps certain, en prendre une plus petite, dont l'extrémité, une fois engagée dans l'obstacle, soit facilement conduite dans la vessie. Dans le cas où l'on suppose plusieurs rétrécissements superposés, on fait d'abord, avec des sondes de volume de plus en plus gros, la dilatation suffisante du premier obstacle pour pouvoir explorer et franchir plus facilement le second.

Leroy a conseillé de tortiller le bout de la sonde, et alors la dirigeant sur le rétrécissement en lui imprimant une légère rotation dans le sens des tours d'hélice du bec, sitôt que l'extrémité est dans l’orifice du rétrécissement, la portion tortillée pénètre très-vite en raison du mouvement de rotation. ci l'exploration réelle, les sensations fournies à Ja main, ne conduisent en rien l'opérateur, qui s'aperçoit que son instrument est dans le rétrécissement, quand toute l'extrémité de la bougie l'a déjà dépassé. C’est cependant un moyen utile.

Dans l’exploration du rétrécissement avec la petite sonde en gomme, deux circonstances peuvent égarer momentanément le chirurgien.

4* Le contact de l'extrémité de la bougie avec l'obstacle peut ne pas être reconnu im- "9,25, Bougie médiatement, en raison du défaut de rigidité ‘*"# suffisante de la bougie, ou du peu d'habileté de la main. Alors le chirurgien, continuant à pousser la bougie dans Varètbre, celle-ci s’infléchit sur elle-même, et sitôt que la main la laisse libre, elle sort d'elle-même de lurèthre, comme un ressort qui se détend, de toute la longueur qui a été introduite depuis que l'obstacle arrête le bec. Ainsi la sortie spontanée de la sonde indique l'obstacle.

2 Le bec de la bougie, surtout avec les bougies à olive, peut s'infléchir sur l'obstacle, revenir vers le méat à mesure qu'on pousse la sonde, il arrive à sortir de l’urèthre. C'est surtout avec les bougies molles que ce petit inconvénient se produit.

Les bougies en gomme qui, à l'intérieur, contiennent un fil de fer, de laiton ou d'argent, ayant plus de rigidité, se

DU CaTakrÉntsmE

rapprochent des bougies en baleine. On peut leur donner une courbe générale, qui permet, étant introduite dans

l'urèthre. de porter leur extrémité contre la cireonférence de l'obstacle, et en même temps d'explorer avec plus de

certitude cette circonférence et les différents points de la

surfaco du rétrécissement. Le coude tout près de l'extrémilé a alors plus d'avantage et peut, à la circonférence, du canal déplisser l'onverture et y pénétrer.

Les bougies en baleine sont certainement les plus utiles

pour ces cas de grande difficulté; elles sont droites, ou largement courbes dans toute leur longueur (iig. 26), selon les besoins; leur extrémité

parfaitement arrondie est du même diamätre

que ln sonde, on olivaire, mais dans la direc=

boug

tion de la sonde ; avec si faîtes,

il est toujours fucile d'explorer toute la sur

face d'un rétrécissement; la bougie droite

faire pénétrer dans l’orifice, peut causer de petites déchirures de la maqueuse, en raison de la rigidité du bec de la sonde.

Moyens spéciaux destinés à conduire la bougie. — La recherche de l'orifice du rétrécissement avec la bougie fine «at difficile en raison des qualités d'habileté que doit posséder le chirurgien, des propriétés que doivent avoir les bou- #les employées, aussi a-ton recherché, par beaucoup de moyens, à conduire la bougie dans le rétrécissement. Le plus simple de tous est d'injecter dans l’urèthre de l'huile d'amandes, et la section antérieure du canal remplie, de ture l'exploration avec une des sondes fines décrites.

Ducamp (4) commençait par prendre l'empreinte de la srface du rétrécissement, puis, se guidant sur la position du rétrécissement indiqués par le mamelon qu'offrait l'emprainte, il conduisait dans l'urèthre un tube en gomme, largement ouvert d'un bout, de l'autre arrondi brusquement st n'offrant qu'une ouverture suffisante pour le passage d'une bougie fine ; il plaçait cette ouverture au point du rétrécissement où l'empreinte en indiquait l'orifice, et conduisait ainsi la petite bougie au delà de l'obstacle. Ce procédé est maintenant abandonné; mais malgré ses défauts, qui tiennent surtout au peu d’exactitude des indications fournies par l'empreinte, et à la difficulté très-grande de placer le tbe conducteur, il peut cependant rendre service, et ne doit pas être tout à fait oublié.

Béniqué (4) plaçait dans l’urêthre un tube de 9 millimètres de diamètre,ouvert au deux bouts, destiné à distendre la surface antérieure du rétrécissement; remplissait ce tube d’un faisceau de petites bougies en gomme, puis les poussit successivement l’une après l’autre. Voici la description de cet auteur :

(4) Ducamp, Traité des rétentions d'urine, 1828.

Mais si le rétrécissement est au collet du bulbe ou au delà, alors, le tube étant dans la verge, il faut l’incliner, en distendant le ligament suspenseur de la verge, pour placer son «rifice devant l'obstacle. Dans ces cas de rétrécissements sus-pubiens, il est bon d’avoir un tube de Béniqué dont l'extrémité est légèrement courbée (1).

Naturellement, quand la bougie a franchile rétrécissement, on retire le tube.

L'endoscope, en permettant de voir la surface antérieure du rétrécissement, au fond du tube, peut favoriser l'explonation du rétrécissement, et permettre de passer une petite sonde.

M. Chassaignac propose un moyen qu’il appelle cathétérisme par substitution : deux bougies sont introduites dans Turèthre, l’une, son extrémité contre l'obstacle, est retirée pendant que la seconde est poussée jusqu’au rétrécissement ; si cette seconde est arrêtée, on la retire pendant qu’on pousse la première jusqu’à la sensation de résistance... et ainsi de suite jusqu’à ce que l'on pénètre. C’est un moyen bien incertain, et surtout qui laisse tout au hasard.

(4) Mercier a fait construire ce tube courbé.