ACCIDENTS QUI PEUVENT SURVENIR PENDA^T LE DEUXIÈME TEMPS

DE l'opération.

Il se peut qu'en soulevant la paupière supérieure pour commencer le deuxième temps, on reconnaisse un prolapsus plus ou moins grand de Tiris. Le conseil généralement donné d'exciter, pour y porter remède, la contraction du sphincter irien, par de douces frictions à travers la cornée ou de réduire le prolapsus à l'aide de la curette de Daviel, me paraît dangereux, parce que la partie de l'iris qui fait prolapsus, devient facilement le point de départ d'une inflammation consécutive à l'opération. Nous préférons dans ce cas exciser cette portion de l'iris pendant que l'aide relève la paupière supérieure ; nous aurons soin d'indiquer plus loin, en traitant de l'extraction avec iridectomie, la manière de pratiquer cette dernière.

En suivant exactement, pendant l'introduction du cystitome, les règles formulées plus haut, on évitera facilement d'accrocher l'iris; si cela arrive, il faut tâcher de dégager l'instrument, mais pour peu que l'iris ait été tiraillé dans ce mouvement, nous préférons exciser la portion blessée.

L'incision de la capsule est parfois difficile, principalement lorsque cette membrane a augmenté de consistance, ce qui arrive surtout lorsque la cataracte a dépassé la période de maturité ; il devient alors nécessaire d'exercer avec le tranchant du cystitome, une légère pression sur la capsule. Cette manœuvre exige naturellement une grande délicatesse et une mesure que l'expérience seule peut donner, pour que le chirurgien ne s'expose pas à la rupture de la membrane hyaloïde et au prolapsus du corps vitré. D'ailleurs cette pression doit cesser aussitôt que la petite lame du cystitome a pénétré dans la masse de la cataracte, et il vaut même mieux alors placer l'instrument presque à plat pendant que Ton continue l'incision de la capsule ; sans cette précaution, on provoque facilement la luxation du cristallin. Si Ton n'est pas tout à fait sûr d'avoh' suflîsamment divisé la capsule, il faut répéter la discîsîon de la

METER. à,

t§ DE L'OPÉRATION DE LA CATARACTE.

manière indiquée, avant d'enlever le cystitome de Tceil. L'ouverture complète de la capsule se fait connaître ordinairement par une légère propulsion du cristallin avec dilatation sensible de la pupille et un petit soulèvement du lambeau dont on peut profiter pour retirer instrument.

Pendant toute la durée du deuxième temps, il faut suivre les mouvements de l'œil avec une attention d'autant plus grande que l'on ne peut plus fixer le globe, une fois le lambeau coméen terminé. Souvent le malade s'oppose par un clignement énergique au soulèvement de la paupière supérieure; il vaut mieux alors attendre quelques moments, et bien se garder d'employer la moindre force dans l'écartement des paupières. D'autres fois, l'œil, à rapproche du cystitome ou même après l'introduction de cet instrument, fait des mouvements dans toutes les directions et oblige l'opérateur à saisir pour ainsi dire au vol le moment opportun. Dans ces cas assez difficiles, j'ai souvent réussi à donner plus de stabilité à l'œil eu découvrant l'autre, et en faisant fixer par le malade les doigts de sa main dans la direction favorable à la manœuvre du cystitome. Ce dernier, une fois introduit dans l'œil, doit en accompagner tous les mouvements ; sans cela, il peut facilement accrocher l'iris ou même être chassé de l'œil avant d'avoir exécuté l'ouverture de la capsule.

Lorsqu'on a ménagé au sommet du lambeau un pont de tissu cornéen, on se sert avantageusement pour l'ouverture de la capsule d'un cystitome (fig. 18) indiqué par M. Desmarres et qui est muni en même temps d'un tranchant, avec

BOBSUTtT COLLTb'

FiG. 18. — Cystitome de Desmarres, muni d'une curette de Dnviel.

lequel on peut, immédiatement après la discision de la capsule, achever la section de la cornée. En cas de besoin, la fixation de l'œil peut alors être maintenue pendant ce temps de l'opération ; mais si l'on veut éviter la sortie trop brusque de la cataracte, on fait bien d'écarter la pince à fixation, au moment où le couteau achève la section de la cornée qui doit se faire le plus lentement possible.

Troisième temps. — Extraction de la cataracte (voy. planche, photog., 5.) — L'opérateur, soulevant avec précaution la paupière supérieure avec le pouce de sa main gauche, abaisse légèrement avec l'index et le médium de sa main droite la paupière inférieure et prie le malade de porter le regard en haut ; ces manœuvres suffisent souvent pour que la cataracte s'échappe de l'œil

(voy. fig. 10). On voit dans ce cas la pupille se dilater, surtout dans sou diamètre horizontal, et le bord inférieur du cristallin ayant traversé l'ouverture pupillmre se présenter dans la plaie ; le lambeau soulevé par la cataracte livre à cette dernière un passage facile si la pliùe est de dimension suffisante.

Lorsque les contractions musculaires spontanées du malade ne suffisent pas pourchasser le cristaUin, l'opérateur fic. 19.

peut facilement exercer avec ses doigts,

placés dans la position indiquée, une douce pression à travers les paupières en appuyant en haut avec modération sur le bord correspondant du cristallin, et en exerçant en bas sur la sclérotique une légère contre-pression. Ces pressions commencées très- doucement doivent continuer en augmentant jusqu'à ce que le plus grand diamètre du cristallin traverse la pupille, et diminuer alors pour cesser complètement aussitôt que le bord inférieur du cristallin se présente dans la plaie. Nous préférons de beaucoup cette manière d'agir à la pression directe avec des curettes sur le bord supérieur de la cornée, car ces instruments ne peuvent pas être appliqués aussi délicatement que les doigts, et nécessitent un plus grand écartement des paupières.

Si ces manœuvres ne réussissent pas à faire sortir la cataracte, il faut en rechercher la cause qui peut se trouver dans une ouverture insuffisante de la capsule, dans le rétrécissement de la pupille, ou dans l'exiguïté du lambeau. Dans le premier cas, il devient nécessaire de réintroduire le cystitome ; dans le second, quelle que soit la cause du rétrécissement pupillaire, il faut s'abstenir de pressions exagérées sur le globe oculaire, pressions qui pourraient amener facilement le prolapsus du corps vitré. Il vaut mieux procéder immédiatement à l'excision d'une portion de l'iris, opération qui est en général suivie d'une expulsion facile de la cataracte. Si cette dernière tardait encore à se présenter malgré de légères pressions sur le globe oculaire à travei-s les paupières, il deviendrait urgent de tenter rextraclion du noyau à l'aide de la curette de Critchett (fig. 20) portée derrière la cataracte.

FiG. 20. — Curelte de Critcliclt.

L'emploi de cette curette dans l'extraction à lambeau devient encore nécessaire lorsqu'un prolapsus du corps vitré, provoqué par une trop forte pression

de la part de l'aide ou du malade ou par une prédisposition particulière de l'œil opéré, survient avant la sortie du cristallin. Dans des cas exceptionnels, cet accident peut avoir lieu déjà après le premier temps de l'opération, mais il arrive plus fréquemment après la discision de la capsule. Quel que soit d'ailleurs le moment où le corps vitré se présente dans la plaie, il faut immédiatement faire retomber les paupières et engager le malade à éviter tonte contraction musculaire. Il devient urgent alors de procéder sans perdre de temps et de la manière la plus sûre à l'extraction de la cataracte. De tous les instruments employés ordinairement dans ce but : pinces, crochets aigus, curettes, nous préférons et de beaucoup le dernier, pour la raison suivante :

L'introduction des pinces et l'écartement de leurs branches nécessitent naturellement une ouverture considérable de la plaie, et abstraction faite de ce premier inconvénient, il sera toujours très-difficile de saisir le cristallin sans Técraser entre les deux branches des pinces, de manière à l'extraire avec fermeté et du premier coup. — Le crochet aigu (fig. 21) peut, il est vrai, être

FiG. 21.

introduit facilement sans soulever le lambeau, si l'on prend la précaution de se servir d'un instrument coudé que l'on engage à plat dans la plaie, la pointe faiblement déviée vers la face postérieure de la cornée ; mais une fois dans le champ pupillaîre, on n'arrive que difficilement à embrocher immédiatement le cristallin qui fuit devant l'instrument, et dans la plupart des cas, on est obligé de glisser avec le crochet derrière lui et de le saisir par sa face postérieure pour l'attirer au dehors. Après toutes ces manœuvres périlleuses, nous pouvons encore nous estimer heureux si le noyau traversé par le crochet ne se divise pas en plusieurs fragments, dont l'extraction devient alors de plus en plus difficile, et que nous ne pouvons laisser dans l'œil sans l'exposer aux plus graves dangers. — Quant à la curette que nous préférons dans ces cas aux instruments précités, nous ne voulons nier en aucune manière que son introduction derrière le cristallin ne puisse se faire sans soulever le lambeau, mais cette manœuvre exécutée par un mouvement rapide nous assure Textraction immédiate et infaillible du noyau qui, se trouvant pris entre la concavité de la curette et la cornée, ne peut dévier d'aucun côté.

D'après notre expérience, la curette est encore le meilleur moyen d'obtenir l'évacuation du cristallin dans sa capsule, lorsque le prolapsus du corps vitré a eu lieu avant le deuxième temps de l'opération. Dans tous les cas, nous

nous servons ici d'une curette assez large, à rebord, dans le genre de celle de Critchett ou de Waldau.

Quant aux moyens d'agrandir la section coméenne dans les cas où son peu d'étendue empêche l'expulsion de la cataracte, nous les avons exposés plus haut avec les détails nécessaires.

Lorsque, dans une opération normale, le troisième temps est terminé par la sortie heureuse du cristallin, et que nous avons laissé retomber les paupières, il nous reste, après avoir donné un moment de repos au malade, à procéder dans le quatrième et dernier temps au nettoyage de la pupille et du cul-de-sac conjonctival qu'il faut débarrasser des débris de cataracte qui peuvent s'y être arrêtés. En dernier lieu, il faut nous assurer d'une coaptation parfaite du lambeau.

Nous commençons par exercer avec la face palmaire du pouce, appliquée sur la paupière supérieure préalablement abaissée, des frictions douces et concentriques au bord de la cornée, pour rassembler vers le centre de la pupille les masses corticales retenues derrière l'iris. Nous dirigeons ces masses vers le sommet du lambeau en glissant doucement avec la paupière supérieure de haut en bas sur la cornée.

Je crois inutile d'entrer dans de longues explications sur la préférence que nous donnons à ce moyen d'évacuer les masses corticales. La curette de Daviel (fig. 22) , employée dans ce même but, ne doit être introduite qu'à la

FiG. 22.

dernière extrémité, c'est-à-dire lorsque nous n'arrivons pas à détacher complètement les débris cristalliniens après des frictions, souvent et très-patiemment répétées, en laissant de temps en temps un intervalle de repos pour que l'humeur aqueuse puisse se reproduire.

L'expulsion totale des masses corticales nous paraît de la plus grande importance. Il est vrai que nous observons parfois de bonnes guérisons dans des cas où une portion même assez considérable de ces débris est restée dans l'œil, mais nous voyons aussi dans d'autres cas une portion minime de la substance cristallinienne devenir le point de départ d'une inflammation funeste au résultat de l'opération. Par conséquent, comme nous ne connaissons que très-imparfaitement les conditions (l) dans lesquelles la rétention de la substance corti-

(1) Pour expliquer les différences que nous observons à Tég^ard de Tinfluence exercée par les masses corticales restées dans Tœil, sur le résultat détinitirde ropération, il faudra tenir compte de

cale devient nuisible, il est de notre devoir de ne cesser les manœuvres destinées à leur expulsion, que lorsque ces manœuvres mêmes deviennent dangereuses.

Après l'expulsion complète des masses corticales, lorsque nous reconnaissons Texistence d'opacités capsulaires, nous tentons de les extraire à Taide

FiG. 23. — Pince courbe à raors fins.

d'une pince courbe à mors fins (voy. fig. 23), ou des pinces capsulaires de de Craefe (fig. 24). Pendant leur introduction, il faut éviter un soulèvement inutile

Fig. 24. — Pinces capsulaires de de Gracfe.

-du lambeau ; on les dirige fermées le long de la face postérieure de la cornée pour ne pas blesser l'iris, et l'on saisit l'opacité en évitant d'accrocher la membrane hyaloïde. C'est aussi pour cette dernière raison que nous préférons l'usage des pinces à l'eniploi du crochet aigu; mais en dépit de toutes les précautions, l'extraction de la capsule opaque est presque toujours suivie •d'une perte d'humeur vitrée.

La pupille, lorsqu'elle est suffisamment nettoyée, apparaît d'une couleur noire foncée.

Notre attention doit alors se diriger sur la bonne coaptation du lambeau; si nous la trouvons insuffisante, il faut en rechercher la raison, soit dans la présence de substance corticale entre les bords de la plaie, soit dans un prolapsus de l'iris, soit enfin dans une hernie du corps vitré.

Pour débarrasser la plaie de la substance corticale, il suffit généralement •d'attendre quelques instants la reproduction de Thumeur aqueuse et d'écar-

4a situation de ces masses, peut-être aussi de leur composition chimique particulière dans certains ■cas, et avant tout de la disposition plus ou moins grande de l'œil à réagir contre l'effet irritant de -ces substances. La difficulté de ces recherches explique les connaissances imparfaites que nous avons 4ur ce sujet.

ter alors faiblement les lèvres de la plaie, pour que le courant liquide entraîne les débris de cataracte ; sinon, nous pouvons nous servir d'une curette de Daviel avec laquelle nous glissons très- légèrement, en partant du côté nasal, le long du bord sclérotical delà plaie. Lorsque les masses corticales viennent encore s'arrêter quelque part, nous déterminons leur sortie définitive en glissant avec le dos de la curette de la partie périphérique du lambeau coméen sur la sclérotique, ou, en cas de besoin, nous enlevons ces masses directement en les saisissant avec la curette.

Si c'est un prolapsus de l'iris qui empêche la coaptation du lambeau, nous procédons sans retard à son excision. Je sais très-bien que Ton peut réussir à réduire le prolapsus en excitant la contraction du sphincter irien, ou en se servant de la curette de Daviel pour remettre l'iris en place ; mais il est aussi hors de doute que, malgré sa réduction, cette portion de l'iris, ainsi refoulée par le cristallin et par les instruments, devient très-souvent le point de départ de l'inflammation consécutive à l'opération. Par contre, l'expépérience a démontré d'une manière évidente pour tout esprit exempt de préjugés, que nous n'avons dans ces conditions rien à craindre de Tiridectomie, exécutée selon les règles de l'art. — Lorsque nous jugeons cette opération nécessaire, nous saisissons avec des pinces, pendant qu'un aide relève légèrement la paupière supérieure, la partie de l'iris qui fait prolapsus, et nous l'enlevons avec des ciseaux courbes sur le plat. (Voyez plus loin la description de l'irîdectomie.)

Le lambeau peut enfin être soulevé par le corps vitré qui se présente renfermé dans la membrane hyaloïde, entre les bords de la plaie. Il suffit alors d'ouvrir cette membrane par un petit coup de ciseaux ; quelques gouttes d'humeur vitrée s'écoulent, et la hernie de la membrane hyaloïde ayant disparu, la coaptation des lèvres de la plaie devient plus parfaite. C'est dans des cas semblables que le bandeau compressif, appliqué immédiatement après l'opération, agit d'une façon particulièrement favorable, en empêchant une perte plus considérable d'humeur vitrée et en maintenant la bonne position du lambeau cornéen.

Dans les cas où la forme vicieuse du lambeau s'oppose à la coaptation parfaite des bords de la plaie, c'est encore le bandeau compressif seul qui peut, autant que possible, y porter remède et diminuer les chances défavorables qui résultent de cet état de choses.

Parfois la cornée, après l'extraction du cristallin, paraît affaissée horizontalement, plissée et même déprimée assez profondément. La reproduction de l'humeur aqueuse peut rétablir sa courbure ordinaire, mais d'autres fois nous voyons persister cet affaissement jusqu'à l'application du bandeau, que nous serrons alors un peu plus qu'à l'ordinaire. Tous les observateurs sont d'accord

que, malgré raffaissement très-prononcé de la cornée immédiatement après l'opération, la guérison a souvent lieu d'une manière tout à fait normale; mais, en général, on ne doit augurer rien de bon de l'apparition des plis horî zontaux, qui paraissent être le symptôme d'un amincissement extraordinaire de la cornée, d'une diminution de sa vitalité, et prédisposer certainement à la Hijppuration du lambeau.

Nous mentionnons seulement, ne l'ayant jamais expérimenté nous-même ni vu mettre en pratique par d'autres, la proposition (faite par M. Basner) de jKinctionner, dans les cas d'affaissement de la cornée, le corps vitré qui l'emplit alors la chambre antérieure, et peut amener ainsi une coaptation plus parfaite du lambeau (1).

Ix)r«^|ue l'opérateur a constaté la bonne position du lambeau, il peut, pour ra»»nr('r le malade et pour relever son moral, lui faire compter les doigts ou lui présenter quelques objets pas trop brillants à reconnaître. Pendant cet (îxamen de courte durée, il est utile d'abriter l'œil opéré, à l'aide de la main interposée comme un écran, contre une trop vive lumière.

PANSEMENT ET TRAITEMENT CONSÉCUTIF A l'eXTRACTION A LAMBEAU.

Le pansement consiste dans l'application du bandeau compressif sur l'œil opéré; Tautre est fermé par des bandelettes de taffetas, et la chambre du malade rendue un peu obscure par des rideaux foncés. L'opéré surveillé, s'il est possible, par une bonne garde-malade, doit conserver un repos absolu dans les premières vingt-quatre heures, pendant lesquelles il ne reçoit aussi que des aliments préparés de telle sorte qu'il ne soit pas nécessaire de les mâcher. Ordinairement nous revoyons le malade le soir de l'opération, et s'il ne souffre pas de son œil, si le bandage n'est pas dérangé, nous n'y touchons pas avant le lendemain. Lorsque le malade paraît agité, et que nous avons des raisons de craindre l'insomnie, nous faisons une injection sous-cutanée de morphine.

Le lendemain de l'opération, nous changeons toujours le bandage et ainsi matin et soir, durant les cinq ou six premiers jours pendant lesquels nous con-

(1) Un chirurfifien américain, M. ITeHry WiUiams, de Boston, a publié un traTail ([/)ndon, Ophthalmic Hospttal reports, iSQ7,\ol.\\, p. 28-35), dans lequel il préconise rapplication d'une suture au sommet du lambeau. Dans une publication plus récente encore {Aixhiu fuer Augeh u, Ohrenheilkunde v, Knapp und Moos, 1869, I, 4, p. 91) le D^ Williams propose de placer la suture plutôt dans le tissu conjonctival, et, pour cette raison, prolonge le sommet du lambeau cornéen jusque dans la conjonctive. Vingt-cinq cas d'extraction à lambeau avec cotte suture ont donné à cet opérateur les résultats suivants : Abstraction faite de 2 cas de cataracte compliques, opérés probablement sans succès, il a eu 20 succès, 2 demi-succès et 1 fois perte de l'œil. Dans ce même travail, l'auteur américain ajoute qu'il a opéré de cette manière près de 100 cas avec de bons résultats; mais il ne donne pas d'aulres détails.

KERATOTOUIE SUl'ERIEL'HE. 33

tÎDuoDs à nous servir du bandeau compressif. Même après ce temps nous l'employons encore pour la nuit, tandis que nous appliquons pendant le jour le bandeau tricoté simple, avec lequel noua permettons aussi au malade de se lever une ou deux heures par jour. Après huit à dix jours, si la guérison marche sans entraves, le malade commence à porter sur l'oeil opéré un petit bandeau flottant de soie noire (fîg. 26), puis des lunettes foncées avec lesquelles il peut sortir à la fin de la deuxième semaine ou au commencement de la troisième, selon les circonstances, sur* tout selon l'irritabilité de son œil à la lumière.

Dans les cas ordinaires, et quand les masses corticales ont été complètement expulsées par l'opération, nous ju- f^^ 25.

geons inutile, sinon dangereuse, l'instillation d'une solution d'atropine immédiatement après l'opération, par le fait qu'il n'est pas rare de voir les malades contracter fortement les paupières, aussitôt que la goutte de liquide touche leur conjonctive.

Plus loin, en traitant des accidents qui peuvent sur\'enir après l'opération et de la marche à suivre dans les difFérents cas, nous aurons soin d'indiquer quand et de quelle manière il faut user alors de l'atropine.

Les préparatifs sont absolument les mêmes que dans la kéralotomie inférieure. L'opérateur se place pour l'œil gauche devant le malade couché ; pour l'oril droit, s'il veut se servir de sa main drtHte , derrière la tête de l'opéré ; f«de se trouve toujours vis-à-vis de l'opérateur. Les pinces à fixation sal-

assent h conjonctive à une ligne audessous du diamètre horizontal de la cornée , le couteau est dirigé avec le tranchant en haut (fig. 20} et le lambeau secUonné selon les préceptes indiqués plus haut (fig 27).

Le deuxième temps présente beaucoup plus de difficulté qu'après la section

du lambeau inférieur, àcause delà disposition naturelle de l'œil à fuir toujours par en haut. Il est donc préférable, surtout pour un opérateur moins esercë, lorsqu'on choisit ce procédé et que l'on a aiïaire à un malade agité, de conserver un petit pont coméen ou conjonctival au sommet du lambeau, pour pouvoir procéder à la discision de la capsule en maintenant l'œil fixé.

Pour le troisième temps, on place les mûns absolument comme pour l'expul-

Fcc. 27 (1). — A. Couleau de Bcer Iroversant la corndc. — B. Trace de la voie que le couteau

sion du cristallin après la kératotomie inférieure ; m^s la pression principale doit être exercée naturellement sur le bord inférieur du cristallin avec l'index et le médius de la main droite (voyez planche photogr. 5).

Toutes les autres manœuvres sont les mêmes que celles qui suivent la kératotomie inférieure. 11 est aisé de comprendre que l'expulsion des masses corticales devient beaucoup plus difridleetriridectomîe.encas de prolapsus irieo, presque impossible, si le malade ne dirige pas volontairement son œil en bas.

TES ACCIDENTS QUI PEUVENT SUBVENIR APRÈS L OPÉRATION DE L EXTRACTION A LAMBEAU.

Les douleurs dont le malade se plaint pendant les pi'emiëres heures qui suivent l'opération ne doivent pas nous inquiéter ; chez les sujets âgés, ce symptôme parait même plus favorable qu'une insensibilité complète de l'or-

(I) Figure eioprunléc à la Chirurgie optratoire de U, Alphonse Guéria.