DES ACCIDENTS QUI PEUVENT SURVENIR PENDANT LE PREMIER TEMPS

DE l'opération.

S'il arrive que l'endroit de la ponction ait été mal choisi, c'est-à-dire audessus ou au-dessous du point où l'opérateur s'était proposé de ponctionner, l'opération n'en sera pas moins continuée, pourvu que la différence ne soit pas trop grande; on modifiera alors l'endroit de lacontre-ponciion, de manière que le lambeau obtienne néanmoins la grandeur nécessaire. Mais lorsque le couteau a pénétré dans la sclérotique ou dans la cornée, à une trop grande distance du limbe conjonctival pour qu'un petit mouvement du tranchant en avant ou en arrière puisse ramener l'incision vers la périphérie de la cornée,

22 DE L'OPKttATION DE LA CATARACTE.

il vaut mieux retirer le couteau et s'abstenir pour le moment de toute opération. En agissant autrement, on s'expose à tailler un lambeau très-irrégulier, trop petit ou trop grand, et à voir survenir des accidents inévitables pendant les derniers temps de l'opération.

Si le couteau, en traversant la chambre antérieure, abandonne le plan parallèle à l'iris dans lequel il doit s'avancer, la pointe peut s'engager dans la cornée, ou, ce qui arrive plus fréquemment, dans l'iris. Si la pointe du couteau pique l'iris immédiateuient après son entrée dans la chambre antérieure, l'opérateur peut avec quelque habileté dégager la pointe en changeant simplement rinclinaison du manche, et en évitant le moindre mouvement de retrait qui serait suivi immédiatement de l'écoulement de l'humeur aqueuse. Mais lorsque le couteau a déjà pénétré plus avant dans l'iris et que l'humeur aqueuse s'écoule au moment où l'on veut dégager la pointe, il vaut mieux retirer le Xîoutcau tout à fait et s'abstenir d'opérer pour le moment, quitte à recommencer lorsque l'œil sera revenu à l'état normal. Lorsque la ponction de l'iris a eu lieu près du bord pupillaire, il vaut mieux continuer l'opération sans essayer même de dégager la pointe du couteau. Il faudra naturellement enlever complètement la portion blessée de l'iris, et s'attendre à une irrégularité plus ou moins grande dans la forme de la pupille.

La contre-ponction peut être irrégulière, soit qu'elle ait eu lieu trop tôt dans la cornée ou trop tard dans la sclérotique. Dans le premier cas, si l'endroit de la contre-ponction n'est pas trop éloigné du limbe conjonctival, on arrivera par la direction du tranchant en arrière à ramener l'incision vers ce dernier ; •dans le second cas, on atteindra le même but en dirigeant le tranchant du couteau en avant, — Dans les cas d'écoulement prématuré de l'humeur aqueuse, il arrive parfois que l'iris se présente au devant du tranchant du couteau; si la contre -ponction est déjà faite, il faut arrêter un moment le mouvement de l'instrument, dégager l'iris par une douce pression exercée sur la cornée avec la pulpe de l'index, et terminer rapidement la section cornéenne; mais le plus souvent on ne peut éviter l'excision d'un lambeau irien plus ou moins étendu. Lorsque, en raison de cette excision, il existe une ouverture dans l'iris, il faut la faire communiquer avec la pupille en coupant, avant de terminer l'opération, le pont qui l'en sépare.

Quand on a affaire à un malade très-agité et qui contracte fortement ses paupières, ou que l'on prévoit, par des irrégularités dans la ponction ou dans la contre-ponction, que le lambeau sera trop petit, et qu'il faudra agrandir ultérieurement l'incision, on fera bien de laisser le lambeau inachevé, en conservant un pont étroit au sommet du lambeau. Ce pont sera coupé après le second temps de l'opération, comme nous l'indiquerons plus loin. En agissant ainsi, on évite plus facilement le prolapsus de l'iris et du corps vitré, et l'on

peut même, si l'agitation du malade l'exige, continuer la fixation du globe pendant que l'on agrandit l'incision, et même pendant le deuxième temps de Topération.

Uirrégularité de la section peut devenir la cause d'un lambeau trop petit; pour agrandir alors 1 incision de la cornée, on se sert d'un couteau à Iran-

FiG. ià.

chant légèrement concave et à pointe arrondie (fig. là), ou d'une paire de ciseaux courbes (fig. 15).

Fig, 15.

Lorsqu'on se sert du couteau, on le tient comme un couteau à cataracte, et on l'introduit à plat dans l'incision de la cornée, la pointe mousse glissant contre la surface postérieure de cette membrane, en évitant de toucher l'iris, et en dirigeant le tranchant vers l'angle à agrandir. On incise en retirant le couteau à soi, puis on l'avance de nouveau et l'on fait une nouvelle incision, toujours en ramenant l'instrument, et ainsi jusqu'à ce que l'on ait agrandi suffisamment l'incision du limbe conjonctival.

Lorsqu'on se sert de ciseaux, il faut les tenir de la manière suivante : le pouce est dans l'un des anneaux, l'annulaire dans fautre, l'index sur l'entrecroisement des branches, et le médius à côté de la branche dirigée par l'annulaire. La convexité de l'instrument doit toujours être tournée vers l'œil. Il faut introduire alors une des branches à plat sous le lambeau, en la faisant glisser soigneusement entre la cornée et l'iris, et saisir entre les branches une plus grande partie de la cornée que celle qu'il est utile d'inciser, car les ciseaux, en se refermant, glissent toujours un peu en arrière (voy. fig. 16). On donne

2* DE LOPERATIO.N DE LA CATAK.VCTE.

généralement la préférence aux ciseaux, qui agissent plus rapidement et sans presser sur le globe oculaire, ce qui est presque inévitable avec le couteau mousse.

Fie. 17. — rnlfuluclioi

Deuxième temps. — Ouverture de la capsule. — Après avoir laissé au malade quelques instants de repos, et après avoir essuyé les bords des pau pières avec un linge fin, l'opérateur engage son aide à relever avec beaucoup de précaution la paupière supérieure, tandis qu'il attire lui-même la paupière inférieure en bas, en évitant toute pression sur l'œil.

La paupière supérieure que l'opérateur devra relever plutdt lui-même s'il n'est pas tout à fait sûr de son aide, doit être tenue très-légèrement, et retomber sur l'œil au premier clignement énergique, à la première contraction musculaire tentée par le malade. L'opérateur introduit le cystîtome sous le lambeau qu'il soulève le moins possible, en écartant plutôt les lèvres de la pliûe par une douce pression du col du cystitome (voy. fig- 17). Cette introduction se fait avec le dos de l'instrument en avant, et la petite lame appliquée à plat contre la surface postérieure de la cornée qu'elle ne doit pas quitter avant que le tranchant ne se trouve dans le champ de ta pupille. Tout en évitant soigneusement de toucher l'iris, le dos de l'instrument doit s'avancer jusqu'à proximité du|^bord supérieur de la pupille dont il peut rester éloigné d'un demi-millimètre. Arrivé \k, l'opérateur tourne, par une légère rotation de l'instrument entre ses doigta, le tranchant vers la capsule et incise cette dernière en retirant l'instrument jusqu'à un demi-millimètre de distance du bord inférieur de la pupille. Pendant ces mouvements, il faut se garder de pousser le col du cystitome dans les angles de la section, et tenir le manche faiblement incliné en bas. Ce n'est qu'en agissant ainsi que l'on évite de soulever inutilement le lambeau et de pousser l'instrument trop en avant dans la substance du cristallin, dont on

s'exposerait sans cela à provoquer la luxation. Si Ton juge nécessaire d'ouvrir plus largement la cristalloîde, on ramène le cystitome à plat et le long de la surface postérieure de la cornée, vers le bord interne de la pupille, et Ton procède à une nouvelle section de la capsule, perpendiculaire autant que possible, à la première. On retire le cystitome à plat et de manière que le dos de l'instrument quitte le premier la plaie, sans soulever inutilement le lambeau.

Dès que l'instrument est hors de Tœil, on laisse doucement retomber les paupières.