EXTRACTION A LAMBEAU COMBINÉE AVEC LIRIDEGTOMIE

3* la possibilité d'ouvrir avec le cystitome» une fois riridectomie faite» la capsule jusque dans le voisinage du bord cristallinien. La sortie complète delà substance corticale trouve sa raison surtout dans cette condition ; à"" l'expulsion plus facile de la cataracte dont le bord se trouve immédiatement près de l'ouverture et la franchit dans sa position naturelle, sans rotation autour de son axe.

Par contre, le lambeau périphérique prédispose bien plus que le lambeau <:lassique au prolapsus du corps vitré, et cette circonstance a obligé M. Jacobson à prescrire l'emploi habituel et méthodique de Tanesthésie complète pendant cette opération.

Nous devons reconnaître que les statistiques publiées par l'auteur de cette méthode, renfermaient certainement le plus grand nombre de résultats favorables obtenus jusqu'alors dans l'extraction à lambeau ; mais il faut ajouter aussi que l'élargissement notable de la pupille par Tiridectomie pratiquée en bas, sans nuire à l'acuité de la vue, exerce une influence fâcheuse sur la tolérance des variations d'éclairage, produit ainsi des éblouissements gênants, augmente la difficulté d'orientation chez ces malades, et leur rend plus difficile de distinguer, sans changer de verres, des objets placés à des distances différentes (1).

Pour ce qui regarde le mode d'exécution de l'extraction à lambeau, combinée avec riridectomie, il ne se distingue de celui de l'extraction classique que par l'intercalation, entre le premier et le deuxième temps , de l'excision d'une partie de l'iris. Si l'on préfère conserver la fixation de l'œil pendant riridectomie, il faut ménager un pont cornéen à côté du sommet du lambeau.

La pince à fixation, une fois le premier temps exécuté, doit être remise entre les mains d'un aide, si l'opérateur veut couper lui-même l'iris. Dans ce cas, il introduit, de sa main gauche, la pince à iris sous le lambeau, en pressant légèrement avec sa pai'tie convexe sur le bord sclérotical de la plaie, pour y entrer plus facilement; puis il conduit la pince fermée le long de la surface postérieure de la cornée jusqu'à proximité du bord pupillaire. Ouvrant alors les branches de 3 à A millimètres, il saisit l'iris, l'attire au dehors et, le soulevant légèrement, enlève cette partie de la membrane, près de la cornée, par un ou deux coups des ciseaux qu'il tient de l'autre main.

Le sang qui s'écoule quelquefois après l'iridectomie, et qui peut masquer la pupille, est facilement évacué par de légères pressions exécutées sur l'œil

(1) C'est pour ces raisons que Tauteur de la méthode a déclapc {Àrchiv fur Ophthalmologie, 18G8, XVI, 2, p. 269), abandonner lui-même son procédé en faveur de la méthode de Graefe (voy. plus loin). M. Jacobson est d'avis que la méthode de Graere tient compte de tous les progrès réalisé jusque-là^ et doit sa supériorité à plusieurs causes que nous exposerons en traitant de cette opératioD.

à travers la paupière supérieure. Malgré ces manœuvres» s'il reste du sang dans la chambre antérieure, il faut procéder à l'ouverture de la capsule comme à Tordinaire» et l'on verra, dès que la masse corticale pénétrera dans l'ouvertnre capsulaire, le sang se retirer vers la périphérie de la chambre antérieure. Le pansement, comme le traitement consécutif, ne diffère en rien de celui prescrit après l'extraction classique.

BlLTmACTIOM BB 1.% CATABACTE. PAB IJliE IMCISMIV I^INEAimE.

Historique (1). — Au commencement du siècle dernier Sa/wZ-Fr^s (1707) (2j tiPourfoitrdu Petit {170S) (3) firent les premiers des incisions linéaires dans la cornée pour extraire des cataractes ou des rudiments de cataracte tombées dans la chambre antérieure. Les incisions proposées par Siegwart Wardrop et Palucci ne méritent pas le nom dlncisions linéaires ; mais il est vrai que Pa- Iticci (&) a fait, dans un cas isolé, une section linéaire pour extraire une capsule cristallinienne remontée. Au commencement de ce siècle, Gibson (1811) (5) a fait de Tincision linéaire une méthode pour l'extraction des cataractes capsulaires ; il a introduit aussi la section linéaire comme opération des cataractes molles, après la discision préalable faite quelques semaines avant l'extraction. Travers (1814) (6) fut amené, par des études indépendantes de celles de Gibson, d'abord à réunir dans une seule opération Tacte préparatoire (luxation du cristallin dans la chambre antérieure à l'aide d'une aiguille introduite par la scléroiique) et l'extraction à travers une petite section de la cornée. Plus tard , il abandonna complètement l'opération préparatoire, il employa seulement une incision un peu plus grande [qtiarter section) pour les cataractes complètement molles. Si la cataracte était plus cohérente, il introduisait une curette et faisait sortir la cataracte par fragments. Quant aux cataractes dures, il déconseille les petites incisions comme insuffisantes et les réserve pour le

(i) Voy., pour plus de détails, les recherches historiques de M. de Graefe publiées en 1865, Archiv fur Ophthalmologie^ XI, 3, p. 80, et Clinique ophthalmologique. Édition française, par Éd. Meyer. Paris, 1867, p. 100.

(2) Nouveau traité sur les maladies des yeux, Paris, 1722.

(3) Méry, rapport à l'Académie royale des sciences, dans les Mémoires de cette Académie, 1708,

page 310.

(4) Histoire de f opération de la cataracte faite à six soldats invalides, Paris, 1750.

(5) P radical observations on the formation of an artificial pupil in several deranged states of thc eye^ to which are anncxed Remarks on the extraction of thc soft cataract, and thèse of the membraneous kind, through a puncture of the cornea. Illustrated by plates. Loudon, 1811.

(6) Further observations of cataract [Médico-chirurgical transactions of London 1 814),

EXTRACTION LINEAIRE SIMPLE. Ai

procédé du lambeau. Après Gibson, mais indépendamment de celui-ci» Friederich von Jaeger (1812) enseigne à extraire les cataractes capsulaires, par une petite incision de la cornée et nomma cette opération : extraction partielle^ dénomination qui a été remplacée plus tard par le nom A* extraction linéaire créé par Friederich et Edouard de Jaeger.

Abstraction faite de l'extraction des cataractes capsulaires, le procédé linéaire resta complètement négligé jusqu'au milieu de ce siècle; il faut attribuer ce fait à l'incertitude qui régnait alors dans la détermination pratique de la consistance des cataractes. Éclairage oblique et atropine étaient alors inconnus ; la belladone même n'était pas encore généralement employée, et il est tout naturel que des erreurs nombreuses aient eu lieu quand il s'agissait de déterminer si la consistance de la cataracte permettait une petite incision. Dans cet état de choses, nous ne pouvons nous étonner qu'une méthode qui exige la plus grande certitude de diagnostic n'ait pu supporter la comparaison avec les méthodes employées par la plupart des opérateurs. — M. de Graefe (i) fut le premier qui en 1855 reprit ces études en se posant la question : Quelles sont les cataractes que l'on doit extraire à travers une section linéaire? 11 établit alors nettement les indications de cette méthode et il donne la description du procédé dont il se sert. — En 1859, M. Desmarres (2) tenta de répandre l'extraction linéaire pour des cataractes consistantes en certaines circonstances, en proposant de broyer, au moyen de la curette de Daviel, le noyau contre la surface postérieure de la cornée. — Dans la même année, M. de Graefe (3) publia son premier travail sur la combinaison de l'extraction linéaire avec l'iridectomie, combinaison dont nous suivrons les différentes phases dans un article spécial.

Les dangers de l'extraction à lambeau qui résultent d'une incision intéressant presque la moitié de la circonférence cornéenne et de la mauvaise coaptation du lambeau, ont dû naturellement conduire à l'idée de restreindre le plus possible la section destinée à livrer passage à la cataracte. D'autre part, on ne pouvait méconnaître que l'expulsion du cristallin à travers une plaie, trop petite pour laisser passer facilement la cataracte, ne dût amener la contusion des bords de la plaie et le tiraillement de ses angles. La pratique nous

(1) Veber die lineare Extraction des Staares nebst Bemerkuntjen ueber die Diagnose der Staar-consiitenZy und ueber die Wahl der verschiedenen Opérât ionsmethoden {Ârchiv faer Ophthal" mohgie, 1855, I, 2, p.219].

(2) Clinique européenne j i859, n<* 3.

(3) Veher xwei Modificationen der Staaroperation (Archiv fuer Ophthalmologiey 1859, V, 1, p. 158).

IISTKI. 6

à% DE L*0PÉRAT10N DE LA CATARACTE.

avertit, en effet, tous les jours, qu'il faut éviter soigneusement l'évacuation laborieuse de la cataracte, si l'on ne veut pas s'exposer à des accidents graves pendant la période de cicatrisation.

Par conséquent, l'étendue de l'incision coméenne doit être en rapport direct avec la consistance de la cataracte et sa grandeur. Ce n'est donc que depuis l'époque où les moyens perfectionnés d'exploration nous mettent en état de juger avec exactitude de l'état particulier de la cataracte que ces études sur les moyens de restreindre, autant que possible, la grandeur de la plaie oculaire* ont pu être reprises fructueusement et sans compromettre la valeur du procédé en général. On pouvait dés lors déterminer la variété de cataracte à laquelle il étsdt permis d'appliquer une autre incision que celle à lambeau. Pour cette nouvelle incision de la cornée on choisissait, autant que possible, la forme linéaire en adoptant aussi pour Tœil le principe chirurgical qui enseigne que les lèvres d'une plaie linéaire se réunissent facilement et presque spontanément.

C'est un des grands mérites de M. de Graefe que d'avoir établi le premier l'extraction linéaire sur son véritable terrsdn, et d'avoir restreint son usage à des groupes déterminés de cataractes.

EILTS ACTION I^lMÉAimE 8IMPI.E.

Indications. — Ce procédé ne convient qu'aux cataractes entièrement molles ou liquides, qu'elles se soient développées spontanément ou qu'elles résultent d'une blessure de la cristalloïde chez des individus jeunes.

Cette variété de cataracte s'observe presque exclusivement chez les enfants et chez les adultes jusqu'à l'âge de vingt à vingt-cinq ans. A un âge plus avancé, elle se développe parfois à la suite de maladies profondes de Toeil, et nous invite à un examen rigoureux de l'état fonctionnel avant de nous décider à Topération. Si cet examen révèle l'absence de la faculté visuelle, l'opération de la cataracte ne pourrait plus avoir d'autre but que de rendre à la pupille son reflet noir habituel.

L'extraction d'une opacité capsulaire à travers une plaie linéaire de la cornée ne doit être conseillée que dans les cas où il n'existe pas de continuité directe entre les débris capsulaires et le bord de la pupille ; même alors, nous devons engager l'opérateur à une grande précaution et à l'abstention, si de légères tractions n'amènent pas l'opacité au dehors. Un tiraillement prolongé exercé sur l'iris ou sur les procès ciliaires devient fréquemment la cause d'iritîs ou d'irido-cyclites pouvant amener la perte de l'œil. Nous indiquerons plus loin le procédé qui convient pour ces cas (voy. le chapitre Opération de la cataracte secondaire par discision) .