DESCRIPTION DU PROCÉDÉ DE GRAEFE

en pénétrant dans la chambre antérieure, est dirigée d'abord vers le centre de la cornée, jusqu'à ce que Tinstrument se soit avancé de 7 à 8 millimètres ; tout en abaissant alors le manche de Tinstrumenl, en en relève la

FiG. 41 . — Curette tic Graefc.

pointe pour la conduire sous le bord sclérotical vers le point de la contreponction B de la fig. 42. Ce dernier doit être symétrique au point de ponction, c'est-à-dire situé à la même distance du bord de la sclérotique et de

FiG. 42. — lucision linéaire de Gracfe : A. Ponclion. — R. Contre-ponction. — G. Point sur lequel la pointe du couteau est dirigée en pénétrant dans la chambre antérieure.

la tangente au sommet de la cornée : on sent que la contre-ponction est faite quand la pointe n'éprouve plus de résistance; on tourne alors le tranchant du couteau, dirigé jusque-là en haut, obliquement en avant vers le bord de la cornée, et Ton imprime à l'instrument un mouvement de scie en l'enfonçant de toute sa longueur et en le retirant ensuite. Ce dernier mouvement suffit le plus souvent pour achever la section du bord de la sclérotique, sinon on répète le mouvement de scie jusqu'à ce que le couteau, ayant coupé la dernière bride du tissu sclérotical, se trouve libre et n:obile sous la conjonctive. Pour sectionner celle-ci, on dirige le tranchant du couteau en avant et même un peu en bas, afin d'éviter une longueur exagérée du lambeau conjonctival.

Quelques opérateurs préfèrent placer l'incision tout entière dans la cornée, et indiquent pour raison de cette manière d'agir une disposition moins prononcée au prolapsus du corps vitré. Depuis que nous exécutons la méthode exactement selon les règles indiquées par M. de Graefe, nous voyons survenir cet accident si rarement que nous ne sommes pas disposé à abandonner les avantages d'une incision périphérique, d'autant moins que nous croyons pouvoir attribuer en grande partie à ces avantages les bons résultats obtenus par la méthode de Graere.

M. Ad. Weber a construit un couteau lancéolaire de forme particulière (fig, 43) avec lequel on obtient une incision linéaire analogue à celle que nous venons de décrire. On l'introduit à la base de la cornée dans un plan p^irallèle à cette base, et on l'avance dans la chambre antérieure jusqu'au

point opposé à la ponciioo. H. Weber recommande deux couteaux de grandeur différente selon la grandeur de la cataracte.

Fie. i3. — CoutcBU luicéolaire de Wcbcr.

Deuxième temps. — Ibidectohie. — Après avoir confié la pince à fixation à un aide, on saisit le lambeau conjonctival avec la pince droite à iris, et on le renverse sur la cornée; le prolapsus de l'iris apparaît alors conaplétement à nu. A l'aide de la m6me pince oo sai^t l'iris vers la partie externe de la plaie et on l'attire doucement ; il se déploie généralement sous la forme d'un lambeau triaugulaire qu'oD incise dans l'angle de la plaie même ; puis od attire l'iris de nouveau; par un second coup de ciseaux, on le délaclie au centre et par un troisième à l'angle interne de la plaie (fig. A A). L'inciàon de l'iris doit être 41 — I d to ■ pratiquée aussi soigneusement que possible,

et cela pour éviter des eDclavemenls irlens dans les angles de la plaie. Pour être tout à fait rassuré à ce sujet il faut observer attentivement après l'iridectomie si le sphincter de l'iris est rentrt dans la chambre antérieure, et favoriser sa rentrée par des pressions douces exécutées avec le dos de la curette de caoutchouc sur les angles de la plaie.

Troisième temps. — Ouverture de la capsule. — Après avoir repris la pince à fixation des mains de l'aide, on ouvre, à l'aide du cystitome coudé, la capsule par deux incisions qui, partant toutes deux du bord inférieur de la pupille, montent l'une vers son bord nasal, l'autre vers son bord temporal jusqu'au bord supérieur du cristallin. Il est important d'introduire le cysdtome avec précaution dans la chambre antérieure en le conduisant à plat le long de la surface postérieure de la cornée. Lorsque la pointe de rinstniment a pénétré dans la capsule, on fait bien de la placer presque paraltèlemeot à la surface de la capsule pour ne pas pénétrer trop profondément dans la cataracte ; en négligeant cette précaution, il arrive facilement que l'on provoque la luxation de cette dernière.

Pour obtenir une ouverture encore plus complète de la capsule, U. Ad.

PROCÉDÉ D'EXTRIGTION DE 6RAEFE. 55

Weber se sert d'un crochet double dont les dents trës-fmes sont placées Tune au-dessous de l'autre (voy. fig. A5). Il le conduit dans la capsule d'un côté de

ROBERT ET COLUN

FiG. 45. — Crochet double de Weber.

la pupille à l'autre et des deux angles de la plaie capsulaire vers l'incision de la cornée, et il coupe alors les lambeaux de la capsule qui peuvent rester attachés au crochet. — J'ai fait construire un cystitome (fig. à^) que l'on introduit

Fig. 46. — Cystitome double de Meyer.

comme à l'ordinaire dans la chambre antérieure; arrivé au bord inférieur de la pupille, il se dédouble par une pression sur la pédale et pratique, lorsque on le ramène vers le bord de la cornée, une large ouverture centrale dans la capsule. Avant de le retirer de la plaie, je le laisse se refermer et amener au dehors le lambeau capsulaire qui fait seulement défaut lorsqu'on a incliné trop fortement l'instrument de crainte de l'enfoncer dans la cataracte. En ce cas, il arrive souvent qu'une pointe seulement pénètre dans la capsule qui se trouve alors ouverte comme par le cystitome ordinaire.

Quatrième temps, — Extraction de la cataracte. — I^ sortie du cristallin est effectuée de la manière suivante :

On prendune curette large et Ton appuie légèrement le dos de l'instrument contre la sclérotique tout près du milieu de la plaie, afin de rendre cette dernière béante, en même temps qu'à l'aide des pinces à fixation on attire le globe dercBildoucementenbas(fig. A7}. Pendant cette manœuvre, les masses corticales s'aTâOcenty et le bord supérieur du noyau commence à se présenter ; pour en faciliter l'expulsion, on fait glisser doucement le dos de la curette sur la sclérotique, d'un angle de la plaie à l'autre, et vice versa (manœuvre de glisseoieoQ. La pression doit être augmentée graduellement et avec prudence juscpi'ia moment oh le plus grand diamètre du noyau franchit la plaie. GradaeUement aussi on la diminuera alors, en même temps que Ton éloigne la curette de la plaie en glissant sur la sclérotique, de bas en haut, suivant une ligoe correspondant au milieu de la plaie. Au moment où le bord inférieur du

noyau quitte la plaie, il est avantageux, pour éviter un écarteioeDt inutile des lèvres de la plaie, de diriger le globe de l'ceit un peu en haut, et c'est dans cette position qu'on doit enlever la pince à fixation. C'est aussi le moment de retirer l'écarteur des paupières.

Un antre moyen indiqué par M. de Graefe, pour amener l'expulsion de la cataracte, est le suivant : le dos d'une curette de caoutchouc est appliqué sur la sclérotique vers le bord inférieur de la cornée (fig. â8). Une légère

pression sur cette région, exercée dans la direction du centre du globe, fait paraître le bord supérieur du cristallin dans la plaie. On dirige alors ta curette, légèrement inclinée en avant, sur la cornée, de bas en haut, de manière à pousser pour ainsi dire la cataracte hors de la plaie. Si l'on se sert de cette seconde manière, il faut placer, dès le conirnenccmcnt de l'opération, la pince à {ixatioji un peu plus vers le côté nasal de la périphérie cornéenne, pou ravoir la place nécessaire h une bonne application de la curette. Dans quelques cas d'expulsion dilTicilc de la cataracte, il paraît utile de confier la pince à fixation à un aide et de faciliter la sortie du cristallin par une seconde curette appliquée sur le bord sclérotical de l'incision, qui s'ouvre ainsi plus aisément.

Cinquième temps. — Il arrive fort souvent que toute la substance corticale n'accompagne pas le noyau à sa sortie. Pour des raisons déjà indiquées, il importe de la faire sortir de l'œil aussi complètement que possible ; dans ce but, après avoir laissé les paupières fermées au moins jusqu'à ce que l'humeur aqueuse se soit partiellement reproduite, on pratique de douces frictions à travers la paupière supérieure, comme nous l'avons déjà décrit plus haut (voy. p. 29), pour réunir les masses corticales autant que possible dans le champ pupillaire; puis on fait regarder le malade en bas, et en faisant entrebâiller la plaie par une légère pression à travers la paupière supérieure relevée, on repousse à travers l'iiilérieure les débris cristalliniens vers la plaie. Lorsque

noyau quitte la plaie, il est avantageux, pour éviter un écartement inutile des lèvres de la plaie, de diriger le globe de l'œil un peu en haut, et c'est dans cette position qu'on doit enlever la pince à fixation. C'est aussi le moment de retirer l'écarteur des paupières.

Un autre moyen indiqué par M. de Graefe, pour amener l'expulsion de la cataracte, est le suivant : le dos d'une curette de caoutchouc est appliqué sur la sclérotique vers le liord inférieur de la cornée (fig. flS). Une légère

pression sur cette région, exercée dans la direction du centre du globe, fait paraître le bord supérieur du cristallin dans la plaie. On dirige alors la curette, légèrement inclinée en avant, sur la cornée, de bas en haut, de manière à pousser pour ainsi dire la cataracte hors de la plaie. Si l'on se sert de cett« seconde manière, il faut placer, dès le commencement de l'opération, la pince à fixation un peu plus vers le côté nasal de la périphérie cornéenne, pour avoir la place nécessaire à une bonne application de la curette. Dans quelques cas d'expulsion difficile de la cataracte, il parait utile de confier la pince à fixation k un aide et de faciliter la sortie du cristallin par une seconde curette appliquée sur le Lord scléiotical de l'incision, qui s'ouvre ainsi plus aisément,

Cinquième temps. — Il arrive fort souvent que toute la substance corticale n'accompagne pas le noyau à sa sortie. Pour des raisons déjà indiquées, il importe de la faire sortir de l'œil aussi compléteuient que possible ; dans ce but, après avoir laissé les paupières fermées au moins jusqu'à ce que l'humeur aqueuse se soit partiellement reproduite, on pratique de douces frictions k travers la paupière supérieure, comme nous l'avons déjà décrit plus haut {voy. p. 29), iKiur réunir les masses corticales autant que possible dans le champ pupillairc ; puis on fait regarder le malade en bas, et en fiiisant entrebailler la plaie par une légère pression à travers la paupière supérieure relevée, on repousse à travers l'inlérieure les débris cristalliniens vers la plaie. Lorsque