PANSEMENT ET TRAITEMENT CONSÉCUTIFS

la pupille apparaît tout à fait noire, il nous reste à nettoyer la plaie et rœil, en enlevant avec précaution et à Taide de petites pinces les caillots sanguins qui s'y trouvent ordinairement. Enfin, on évacue une dernière fois Tliumeur aqueuse souvent mêlée d'un peu de sang, et on place le lambeau conjonctival sur la plaie, en glissant avec la face convexe des petites pinces coujbes, ou avec le dos de la curette de caoutchouc, de la cornée sur la sclérotique ; cette manœuvre fait sortir en même temps d'entre les lèvres de la plaie les débris de la substance corticale et du pigment irien parfois cachés à cet endroit.

Pansement et traitement cojisecutifs.

Le pansement est le même que celui de Textraction à lambeau.

Il n'y a que peu de choses à dire sur le traitement qui suit l'opération. Le bandeau compressif, renouvelé pour la première fois cinq ou six heures après l'opération, doit être changé ensuite deux fois par jour. Par rapport à la lumière, il faut prendre, pendant les premiers jours, les précautions usitées après toute opération de cataracte. On doit recommander le repos, mais moins rigoureusement pourtant qu'après l'opération de l'extraction à lambeau. Au besoin, les malades peuvent déjà passer les premiers jours hors du lit. Dans le régime, on peut permettre tout ce qui n'échauffe pas et ne rend pas nécessaire le mouvement des mâchoires. Dans le cas où une portion des niasses corticales est restée dans l'œil, j'instille déjà, lors du premier renouvellement du pansement, quelques gouttes d'atropine, et je répète ces instillations à chaque nouveau pansement, sauf dans les cas où la sécrétion conjonctivale est augmentée par un catarrhe préexistant, ou montre une tendance à s'accroître après l'opération. Si la substance corticale a été expulsée complètement, on instille de l'atropine dès le deuxième jour pour empêcher les adhérences des bords de la pupille artificielle au sac capsulaire. On peut remplacer le bandeau compressif après trois ou quatre jours par le petit bandeau flottant, et permettre au malade de sortir vers la fin de la deuxième semaine en protégeant ses yeux par des lunettes bleues. Lorsque l'opération a été tout à fait normale, il est rare devoir survenir des écarts dans la marche normale de la guérison.

DES ACCIDENTS QUI PEUVENT SURVENIR PENDANT l'OPÉRATION.

Si, pendant l'application del'écarteur à ressort ou des pinces à fixation, le malade se débat beaucoup, on fait mieux d'employer, jusqu'à l'anesthésie complète, le chloroforme, dont les inconvénients, en raison de la forme linéaire de la plaie, sont naturellement moins à craindre dans cette opération que

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noyau quitte la plaie, il est avantageux, pour éviter un écartement inutile des lèvres de la plaie, de diriger le globe de l'œil un peu en haut, et c'est dans cette position qu'on doit enlever la pince à fixation. C'est aussi le moment de retirer l'écarteur des paupières.

Un autre moyen indiqué par M. de Graefe, pour amener l'expulsion delà cataracte, est le suivant : le dos d'une curette de caoutchouc est appliqué sur la sclérotique vers le bord inférieur de la cornée (fig. 48). Une légère

pression sur cette région, exercée dans la direction du centre du globe, fait paralu-ele bord supérieur du cristallin dans la plaie. On dirige alors la curette, légèrement inclinée eu avant, sur la cornée, de bas en haut, de manière à pousser pour ainsi dire ta cataracte hors de )a plaie. Si l'on se sert de cette seconde manière, il faut placer, dès le commencement de l'opération, la pince à fixation un peu plus vers le cflté nasal de la périphérie coméenne, pour avoir la place nécessaire à une bonne application de la curette. Dans quelques cas d'expulsion difficile de la cataracte, il parait utile de confier la pince à fixation à un aide et de faciliter la sortie du cristallin par une seconde curette appliquée sur le bord sclérotical de l'incision, qui s'ouvre ainsi plus aisément.

Cinquième temps. — 11 ariive fort souvent que toute la substance corticale n'accompagne pas le noyau à sa sortie. Pour des raisons déjà indiquées, il importe de la faire sortir de l'œil aussi complètement que possible j dans ce but, après avoir laissé les paupières fermées au moins jusqu'à ce que l'humeur aqueuse se soit partiellement reproduite, on pratique de douces frictions & travers la paupière supérieure, comme nous l'avons déjà décrit plus (voy. p. 29), pour réunir les masses corticales autant que possible dans la champ pupillaire ; puis on fait regarder le malade en bas, et en faisant bailler la plaie par une légère pression à travers la paupière supérieure rel< on repou:;8e à travers l'inlérieure les débris cristallinieos vers la plaie. Li

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dans l'extraction à lambeau. Je l'emploie également si la palpation du globe oculaire me fait reconnaître une pression interne oculaire très-notable. Quand on a mal choisi le point de ponction par rapport au bord de la cornée,

et que le couteau est déjà entré dans la chambre antérieure, on doit le retirer et s'abstenir pour le moment de continuer l'opération. La plaie, extrêmement insignifiante, est bientôt guérie et, après peu de jours, on peut recommencer l'opération. Si le point de ponction est à la distance normale du bord de la cornée, mais trop haut ou trop bas, on peut compenser cette différence par le choix du point de contre-ponction sans changer la grandeur de l'incision ; il n'en résulte d'autre inconvénient qu'une légère déviation du colobome qui, selon la règle, devait être dirigé droit en haut.

Quand on a conduit la pointe du couteau vers un endroit de contre-ponction autre que celui qui est prescrit, et que l'on s'en est aperçu avant que la pointe ait percé le bord sclérotical, on peut retirer sans crainte la pointe de l'instru- • ment jusque dans la chambre antérieure, pour la diriger ensuite vers le vrai point de contre-ponction ; la forme du couteau empêche l'écoulement de l'humeur aqueuse. Cette dernière s'échappe aussitôt que la pointe du couteau, au moment de la contre-ponction, a traversé la sclérotique et soulève parfois la conjonctive sous la forme d'une vésicule assez considérable. Ce soulèvement, qui n'est pas sans effrayer lorsqu'on l'observe pour la première fois, ne doit changer en rien notre manière d'agir; il disparaît ordinairement avec la section du lambeau conjonctival, pendant laquelle il ne faut pas négliger de diriger le tranchant du couteau tout à fait en bas.

Si l'iris n'a pas fait spontanément prolapsus dans la plaie, circonstance qui s'explique par les synéchies du bord pupillaire ou, en leur absence, par la force relativement petite de la pression intra-oculaire, nous agissons de différentes manières. En cas de synéchies, il faudrait, comme dans l'iridectomie, introduire des pinces courbes dans la chambre antérieure; lorsque la pression intra-oculaire seule ne suffit pas pour amener la procidence de l'iris, nous la provoquons facilement en promenant hardiment, d'après le conseil de M. de

Graefe, une éponge fine et légèrement mouillée sur la cornée, en la dirigeant

du nez vers la tempe. — L'écoulement du sang dans la chambre antérieure qu* suit qiiclquefois l'excision de l'iris, surtout lorsqu'on n'a pas attiré cette membrane suffisamment au dehors, peut devenir gênant pour l'exécution exacte de la cystitomie; on peut essayer de faire écouler le sang en entrebaillant légèrement la plaie, mais dans la plupart des cas on sera forcé de passer outre, et nous pouvons ajouter qu'avec un peu d'habitude on réussit malgré l'épanchement de sang à ouvrir la capsule.

Le prolapsus du corps vitré survient à la suite d'une plaie trop périphérique, ou par les contractions musculaires volontaires du malade, ou enfin par une