PROCÉDÉ A CHOISIR POUR L'OPÉRATION DE LA CATARACTE SÉNILE. OS

complets y sont bien moins rares, et qu'en somme le résultat de l'opération y est en raison plus directe de l'exécution normale. Les dangers qui accom* pagnent, pendant près de quinze jours et au delà, la guérison d'un œil opéré par l'extraction à lambeau, n'existent déjà plus deux ou trois jours après l'extraction linéaire, et la marche comme la durée de la convalescence n'éprouvent pas au même degré la patience du malade et du médecin. 11 faut ajouter enfin que la santé générale du malade qui, dans de certaines conditions, comme par exemple dans le diabète, inspire toujours quelques craintes, paraît influencer à un degré moindre la cicatrisation normale de la plaie linéaire que celle de l'incision semi-lunaire qui forme le lambeau cornéen.

Ceci posé, et les avantages de la méthode de Graefe, au point de vue de la rareté des insuccès et de la durée de la guérison, ainsi reconnus, il faut se demander quelles sont les raisons qui empêchent de remplacer d'emblée par cette méthode l'extraction à lambeau. Pourbeaucoupd'opérateurs, et j'ose dire, pour tous ceux qui se sont familiarisés complètement avec la méthode de Graefe, la question paraît jugée dans le sens affirmatif. Cependant, nous ne voulons pas éviter de répondre à deux reproches qui ont été faits théoriquement, pour ainsi dire, à la nouvelle méthode : c'est d'abord l'excision d'une portion de l'iris, et puis la plus grande difficulté de l'opération. Quant à cette dernière, il est évident que même l'opérateur le plus habile, habitué de longue date à un procédé, se décidera toujours difficilement à l'abandonner pour un autre, et cette répugnance s'augmentera encore, quand il faudra se familiariser avec tous les détails d'une méthode dont le succès dépend en grande partie d'une exécution irréprochable. Cependant cette raison ne peut pas nous guider dans l'appréciation d'une méthode reconnue supérieure, et elle perd encore plus de sa valein: vis-à-vis de ceux qui, avant d'être rompus aux difficultés de l'une ou de l'autre des deux méthodes, demandent aux leçons de l'expérience laquelle des deux fournit le plus de résultats pratiques. D'ailleurs, je peux affirmer, d'après ce que j'ai été à même d'observer dans les opi^rations que je dirige, que les élèves apprennent aussi vite à manier le couteau étroit de Graefe que l'ancien couteau triangulaire.

Ceux qui reprochent à cette méthode la combinaison avec l'iridectomie, s'appuient d'une part sur la plus grande lésion produite sur l'œil, et d'autre part sur la difformité consécutive de la pupille.

Quelles que soient les raisons théoriques qui puissent être alléguées à l'appui de cette objection, la pratique journalière déu)ontre que la combinaison de l'extraction avec Tiridectoraie, loin d'augmenter les dangers ou de retarder la guérison, paraît plutôt influencer cette dernière d'une manière avantageuse, soit qu'elle facilite l'expulsion complète de la cataracte, soit qu'elle modifie heureusement les conditions de la circulation et de la pression intra-

rirritabilité de la membrane irienne. — Les signes particuliers qui font reconnaître le degré de consistance de la cataracte ont été exposés plus haut en détail (voy. p. 13). L'irritabilité de l'iris peut être reconnue dans une certaine mesure par l'effet de l'atropine sur la pupille (de Graefe) . Si, cette dernière se dilate rapidement, et si la dilatation se maintient, nous sommes autorisé à admettre que l'iris supportera plus facilement les conséquences de l'opération.

11 résulte de ce que nous venons de dire que nous pouvons ouvrir la capsule largement, si la cataracte est très-molle et l'iris peu irritable, circonstances qui se rencontrent le plus souvent chez les enfants très-jeunes. Dans le cas contraire, il faut adapter l'étendue de la discision aux circonstances indiquées, et en thèse générale, il vaut mieux faire Fouverture capsulaire trop petite que trop grande. Dans les circonstances les moins favorables, il est indiqué de ne faire qu'une simple ponction de la capsule, et de répéter l'opération si le travail de résorption s'arrête.

Dans les cas de cataractes zonulaires, il est toujours utile de ne commencer que par une petite incision, à cause de la présence de masses corticales transparentes, dont l'imbibition rapide augmente considérablement le volume du cristallin.

Préparatifs de l'opération. — La discision de la cataracte exige une dilatation complète de la pupille; par conséquent il est nécessaire d'instiller préalablement une quantité suffisante d'une forte solution d'atropine. Si l'on opère sur un enfant, il faut immobiliser ses membres en entourant son corps d'une couverture. Il est difficile, dans ces conditions, d'éviter lanesthésie.

Les instriunonts nécessaires pour l'opération sont : une pince à fixation et unii aiguille à discision ; cette dernière doit avoir une forme telle, que son col boucbn complètement la petite ouverture faite par l'aiguille, pour éviter l'écouleinent prématuré de l'humeur aqueuse. Nous nous servons habituellement

X/ZCff

FiG. 52. — Aiguille à discision.

(I(î ralgnlllo do Bowman (fig. 52), qui est munie d'un point d'arrêt au delà tiu((U('l ou no doit pas renfoncer dans l'œil.

\a\ t^te (lu malade, couché comme d'habitude, est tenue immobile, ainsi que iKMiK l'avons (hVrit plus haut, et un aide exercé doit écarter largement les paupIfMOH. A défaut d*uu aide, on peut aussi se servir du releveur à ressort I/o|H^rallMU• so phuo devant le malade lorsqu'il doit opérer sur l'œil gauche, tltirièro la \(>W du malade loi^cju il veut opérer Tœil droit et qu'il préfère se Mrrvlr du hu main droite.