ACCIDENTS QUI PEUVENT SURVENIR APRÈS LA DISCISÏON

gonflée, et qu'elle ne cède pas rapidement à l'emploi de l'atropine qui soustrait riris, par la dilatation de la pupille, à cette pression dangereuse, on luttera en vain contre cette inflammation par les moyens habituels, à savoir : les émissions sanguines à la tempe, remploi de l'atropine et des préparations mercurielles. Il faut plutôt se hâter de débarrasser l'iris de la pression inaccoutumée qui a amené et entretient l'inflammation.

Le seul moyen eflîcace, dans ces circonstances, est l'extraction de la cataracte par une incision linéaire avec iridectomie, et Ton ne peut retarder l'emploi de ce moyen, sans exposer l'œil aux plus grands dangers, et le malade aux douleurs les plus violentes.

La nécessité de débarrasser aussi rapidement que possible l'œil enflammé de la cataracte, cause directe (le l'inflammation, est trop évidente pour que nous cherchions à nous y appesantir. Dans cette circonstance, la consistance de la cataracte et le danger de l'extraction à lambeau expliquent le choix que nous faisons de l'incision linéaire. Il pourrait, à priori^ paraître dangereux de la combiner avec l' iridectomie, lorsque l'iris est le siège de l'inflammation. Cependant Tiridectomie est indispensable pour faciliter la sortie de la cataracte, car la pupille est habituellement fort contractée et souvent peu dilatable à cause de la présence de synéchies postérieures. Il est en outre démontré, et nous aurons à en parler quand il s'agira de Tiridectomie, que cette opération, loin d'augmenter l'inflammation de l'iris, peut devenir un moyen souverain pour la combattre.

On a observé encore une iritis plus légère, il est vrai, que celle qui est consécutive à la pression excessive de la cataracte gonflée, et qui survient, lorsqu'après une incision trop étendue de la capsule, une très-grande quantité de substance cristallinienne ou le noyau de la cataracte tombe dans la chambre antérieure. Pour combattre cette inflammation, on peut encore essayer d'abord l'atropine seule; mais si les symptômes de l'iritis persistent on augmentent, il est urgent d'évacuer les masses contenues dans la chambre antérieure par une paracentèse, pratiquée à la périphérie inférieure de la cornée. Après cela l'iritis disparaît généralement, ou, du moins, cède rapidement aux moyens habituels.

Pour les cas où la consistance, molle ou liquide de la cataracte, permet de prévoir qu'une grande quantité de substance cristallinienne tombera d'emblée dans la chambre antérieure, et où la jeunesse du malade s'oppose à remploi de Textraction linéaire, M. de Graefe a proposé de pratiquer la discision par la cornée avec une aiguille plus large que celle dont on se sert habituellement.

Avec cet instrument, placé sur la cornée de manière que les tranchants soient dirigés vers les angles de Tœil, l'opérateur doit pénétrer obliquement

à travers la cornée dans la chambre antérieure et terminer la discisîon de la capsule avant que l'humeur aqueuse ne se soit écoulée. En retirant l'aiguille, on exerce une légère pression sur la lèvre inférieure de la plaie cornéenne, et, de cette manière, on donne issue à l'humeur aqueuse et à une certaine portion de la cataracte liquide.

Après cela, s'il reste encore une trop grande portion de la masse cristallinienne dans l'œil, on attend que l'humeur aqueuse se soit reproduite, du moins en partie; puis on fait entrebâiller une seconde fois la plaie en appuyant doucement avec un stylet d'Anel recourbé sur sa lèvre externe. Du reste il suffit d'avoir fait sortir les parties les plus fluides de la cataracte, et Ton peut abandonner à la résorption les quelques flocons gélatiniformes restés dans l'œil. Ces derniers n'ont guère d'action irritante (de Graefe).

Un dernier accident quelquefois signalé consiste dans Tirritation et même l'infiltration de la cornée à l'endroit de la ponction. Cette complication, d'ailleurs assez rare, peut survenir, lorsque la cornée a été imprudemment tiraillée par l'aiguille, ou, lorsque l'état général du malade est tel, que la moindre piqûre est suivie d'une forte réaction. 11 suffit généralement de prolonger l'usage d'un bandage très-compressif, et d'appliquer périodiquement des compresses chaudes, pour faire disparaître ces symptômes inquiétants.

DE ■..% DI9CI9IO.il COMBi:VKE AVEC L'IRIDECTOlIfE.

L'exécution facile de la discision de la cataracte, et les dangers relativement moindres auxquels cette méthode expose l'œil opéré, ont fait naître naturellement le désir d'étendre autant que possible les indications de cette opénition. Malheureusement, elle ne peut être appliquée aux cataractes ordinaires de l'âge mûr, parce que ces dernières se prêtent peu à la résorption, qui d ailleurs exigerait un temps très-prolongé (dix-huit mois ou deux ans), pendant lequel r œil resterait exposé au danger des complications sérieuses (irilis, glaucome). Ces dangers sont alors d'autant plus à craindre que les parties intéressées de l'œil sont alors bien plus disposées à une réaction inflammatoire que pendant la jeunesse.

Toutefois, nous rencontrons, môme après la limite d'âge (vingt à vingt-cinq ans) fixée pour la discision, des variétés de cataractes qui par leur consistance admettraient cette méthode d'opération, si nous ne craignions pas d'exposer Tœil tout entier, surtout l'iris, au danger du travail prolongé de la résorption. D'autre part, il y a même dans la jeunesse, où l'œil supporte plus facilement les suites de la discision, des variétés de cataractes qui subissent

DE LA piSGlSION COMBINÉE AVEC L'IRIDECTOMIE. 71

après la discision un gonflement excessif et dangereux. Dans l'un et l'autre de ces cas, la prudence nous fait une obligation de rejeter la discision, malgré notre désir d'employer une méthode qui, bien appliquée, peut être considérée certainement comme la plus heureuse dans ses résultats. M. de Graefe a enseigné le moyen de pouvoir, même en ces cas, employer la discision à la condition de la combiner avec Tiridectomie.

Les résultats de cette combinaison sont si satisfaisants, qu'il nous paraît d'une importance toute particulière de bien préciser les cas dans lesquels elle mérite d'être appliquée.

C'est d'abord dans les cas de cataracte de la jeunesse , où nous ne pouvons obtenir à l'aide de l'atropine une dilatation suffisante de la pupille. Cette inefficacité des instillations de l'atropine résulte parfois de la présence de synéchies, restes d'une ancienne iritis, d'autres fois d'un état particulier du tissu irien. Nous sommes encore obligés d'avoir recours à riridectomie préalable, lorsque nous voulons opérer par discision, chez des individus âgés de plus de quinze ans, des cataractes dont la résorption très-lente n'est pas sans danger pour l'œil, comme nous le savons par exemple de la cataracte zonulaire. Il n'est pas dit pour cela que Tâge de quinze ans nous représente l'extrême limite entre la discision sin)ple et la discision combinée avec l'iridectomie; mais étant donnée cette forme de cataracte chez des individus de différents âges, nous devons juger de la nécessité d'une iridectomie préalable surtout d'après l'irritabilité plus ou moins grande de l'iris.

M. de Graefe nous a appris à reconnaître, dans une certaine mesure, Tirritabilité de l'iris d'après l'effet de l'atropine sur la pupille. Comme règle générale, on peut admettre que plus la dilatation de la pupille est rapide, complète et persistante, et plus on peut se dispenser de l'iridectomie préalable. En second lieu, il faut tenir compte de la consistance de la cataracte que nous voulons opérer et du degré de gonflement que l'expérience nous permet de prévoir. Ainsi, par exemple, nous savons que la cataracte zonulaire subit habituellement, après la discision, une augmentation considérable de volume, et si les circonstances nous décident à l'opérer par discision dans un âge relativement avancé, nous aurons à mettre en pratique la double précaution d'une iridectomie préalable et d'une première discision de très-peu d'étendue, quitte à la renouveler le cas échéant. Disons cependant qu'après l'iridectomie on peut donner plus d'étendue à la discision de la capsule et abréger ainsi la durée de la résorption, parce que la cataracte gonflée et les flocons cristalliniens qui s'en détachent sont moins en contact avec l'iris, parce que cette membrane peut céder plus librement à la pression et, le sphincter étant coupé, réagit moins vivement; enfin parce (|ue en cas d'inflammation cette dernière est moins dangereuse que sans iridectomie (de Graefe).

11 est Utile d'ajouter que dans les derniers temps on a souvent remplacé, pour cette catégorie de cataractes, la méthode en question par le procédé d'extraction de Graefe qui, dans les cas particuliers, présente cet avantage, que le malade est débarrassé de sa cataracte dans une seule séance, tandis que la discision avec iridectomie exige au moins deux opérations, sinon trois ou quatre et un temps prolongé de plusieurs mois jusqu'à la résorption complète de la cataracte.

Le procédé d'extraction de Graefe devrait donc être employé de préférence, lorsque le malade ne peut pas rester tout le temps nécessaire sous la surveillance du chirurgien, ou lorsque son œil présente des symptômes d'une assez grande irritabilité.

Sur l'exécution même de la discision avec iridectomie, il nous reste peu de chose à dire. On pratique de préférence Tiridectomie en haut, pour que le colobome artificiel de Tiris soit masqué autant que possible par la paupière supérieure. Pour les détails de cette opération, nous renvoyons le lecteur à la description que nous en ferons à l'article Iridectomie. Nous ajoutons ici seulement qu'il importe de couper Tiris très- exactement à la plaie afin d'éviter son enclavement et le déplacement ultérieur de la pupille vers la périphérie de la cornée.

Il est nécessaire de mettre un espace sufiisant entre l'exécution de l'iridectomieet la discision; quelquefois douze à quinze jours peuvent snflSre ; d'autres fois il faudra attendre plusieurs semaines, jusqu'à ce que toute trace d'irritation ait disparu.

Le traitement consécutif et les moyens à employer en cas d'accident, sont les mêmes qu'après la discision simple (voy. page 67).

■..% D19C1910» EMPIiOirei: comme OPERATIOM PREPARATeiRE

A I^'EULimACTlOM.

11 n'est pas rare d'obseiTcr des cas où la cataracte mûrit avec une lenteur désespérante pour la patience du malade qui désire recouvrer la vue ; il arrive alors un moment où le malade n'est plus en état de se servir de ses yeux, tandis que le médecin, par l'aspect particulier de ces cataractes, et par l'observation de la marche antérieure de la maladie, est en droit de conclure que la maturité complète se fera attendre des années encore. D'autre part, on hésite toujours à opérer par l'extraction à lambeau une cataracte qui n'est pas mûre, de crainte de laisser dans l'œil la partie encore transparente du cristallin qui, par son gonflement consécutif, peut amener des complications sérieuses pendant la période de guérison qui suit Topération. Pour sortir de cette situa-

tion pénible, où l'opérateur est placé dans Talternative de pratiquer une opération dangereuse ou de laisser le malade dans Timpossibilité de se servir de ses yeux pendant longtemps, et cela à un âge où celui-ci marche vers le déclin de la vie. M, de Graefe(\) a proposé d'amener rapidement Topacification ,des parties crislalliniennes restées transparentes, en y introduisant mie aiguille à discision. Dans ce but, le chirurgien de Berlin, et en même temps que lui M. Mannhardt (2), ont conseillé de pratiquer une ponction dans la capsule et de conduire la pointe deTaiguille dans les parties encore transparentes du cristallin. Cette opération exige une certaine délicatesse dans l'exécution, si l'on ne veut pas s'exposer, en ouvrant trop largement la capsule, à voir survenir un gonflement considérable de la cataracte et les dangers sérieux qui en résultent pour l'œil.

Quelques jours après cette petite opération, on peut pratiquer Textraction à lambeau et provoquer l'expulsion complète de la cataracte ainsi préparée. Cette manière d'agir aurait encore, d'après M. de Graefe, l'avantage d'écarter de l'opération principale le danger de l'irritation des cellules épithéliales de la capsule, irritation qui suit si fréquemment l'ouverture de cette membrane, et qui sera déjà arrivée à son déclin, au moment où l'on pratique l'extraction de la cataracte.

Il faut cependant dire que celte proposition ingénieuse d'amener artificiellement l'opacification complète de la cataracte, a perdu beaucoup de son importance depuis que nous possédons dans l'extraction linéaire de Graefe un procédé qui permet d'évacuer très-complètement, même les parties encore transparentes du cristallin. En effet, nous employons maintenant le procédé de Graefe, pour les cas de cataractes non encore mûres, dans les conditions sus-indiquées, sans que le résultat de cette opération soit moins heureux que dans les cas ordinaires. La discision préalable a été employée encore, surtout par nos confrères anglais, pour préparer, dans les cas où les cataractes ne sont pas complètement molles ou liquides, leur extraction par la méthode de succion, sur laquelle nous avons déjà exprimé plus haut notre opinion.

L'abaissement, la méthode la plus ancienne d'opérer la cataracte (3), n'a plus, dans l'état actuel de la science, qu'un intérêt historique. Si, abandonnant

(1) Archiv fur Ophthaimologie, 1869, X, 2, p. 209.

(2) Ibidem, p. â08,

(3) D'uprès les uns, la dépression de la cataracle était déjà connue aux Ëgypliens sous le règne «le Ptolcmcc Sotcr; d'après Carron du ViUards^ on en trouve des traces dans les plus anciennes tra-

mYVB. 10

7â DE ^OPÉRATION DE LA CATARACTE.

notre programme de ne nous arrêter dans ce livre qu'aux opérations que nous avons rbabitude de pratiquer, nous n'avons pas voulu passer sous silence ce procédé opératoire, c'est pour résumer encore une fois les motifs qui ont poussé les esprits les plus expérimentés et les plus dépourvus de tout préjugé à écarter tout à fait de la chirurgie oculaire rabaissement de la cataracte. D*après les belles paroles de M. de Graefe, c*est un devoir de piété de ne pas oublier que la méthode par abaissement a rendu la vue à des millions d'individus atteints de cataracte ; mais il est certainement encore un plus grand devoir iremplir vis-à-vis deThumanité, c'est d'abandonner cette opération, lorsqu'il est indubilablement prouvé qu'une autre méthode l'emporte sur elle par un très-grand nombre de succès. En eifet, quand on prend les statistiques des résultats de l'abaissement, dressées non pas immédiatement, mais un ou deux ans après l'opération, on arrive à cette triste conviction, que la moitié tout au plus des opérés a recouvré définitivement la vue ; et encore, il faut bien le dire, ceux-ci même restentils continuellement sous la menace de complications provoquées par la présence du cristallin, qui peut, comme tout autre corps étranger au fond de l'œil, devenir le point de départ d'inflammations graves \ car ce n'est que dans un très-petit nombre de cas qu'il est réellement résorbé (1).

Quoique ces faits fussent parfaitement connus depuis longtemps, les adversaires mêmes de l'abaissement étaient obligés d'y avoir recours dans des cas exceptionnels, où l'extraction i lambeau ne pouvait être appliquée, par exemple dans les cas où Tétat de santé du malade rendait impossible le décnbitus prolongé. Ainsi, l'abaissement avait dû èti-e conservé à titre de méthode exceptionnelle jusqu'au jour où l'introduction du procédé de Graefe dans la pratique permit d'opérer même ces cas exceptionnels par l'extraction. De sorte que, pour nous résumer, nous pouvons dire, sans crainte d'être contredit par des juges expérimentés, que l'abaissement, abandonné depuis longtemps comme méthode générale, ne mérite plus d'être conservé comme procédé exceptionnel, puisqu'il peut être remplacé, même dans les cas particuliers où l'extraction à lambeau n*est pas praticable, par le procédé de Graefe.

On avait inventé autrefois un très-grand nombre de procédés pour le dépla-

ditioiis (le la Chine. Galène rapporte que de son temps Rome et Alexandrie possédaient des oculistes qui ne pratiquaient que cette opération. C'est Celse qui le premier en donna une descripUon exacte. Plus tard la méthode a été perfectionnée par Schmaiz (1684)^ qui conseilla d'abandonner raif(uille ronde, et donna à cet instrument une pointe lancéolaire à double tranchant; par Wiihury (i785), qui rempla(;a la dépression par la réclinaison; par Scarpa (1803), qui recommanda une nÎKuilIe (MUirhc, lu plus eu usajifc parmi ceux qui pratiquent encore cette opération.

(1) (a'UX qui (ir>Hiri>nt éludior los détails des difTéreiitos causes qui, après rabaissement ménu' riMii»(«i de la cataracte, peuvent amener plus tord la perte de l'œil, liront avec fruit rintroductiou do M. df (iniefr à sa C/inif/ur o/ihtha/mo/ogi/ptc (édititui franv;aise publiée par Ed. Meyer. cher MM. hailliiT" et (ils, Paris, 1S68;.

cernent de la cntaracte. Celui qui, en dernier lieu, avait été le plus employé, était la réclinaison^ ayant pour but de renvei-ser le cristallin en même temps qu'on l'abaissait, de telle sorte que son bord supérieur était ponssé en arrière dans l'humeur vitrée, que la face antérieure devenait supérieure, et la face pos-

Fic. 5â. — Réclinaison de la cataracte.

térieure était dirigée en bas (fig. Si). L'instrument dont on se servait était une aiguille à cataracte, en forme de fer de lance, légèrement courbée (fig. 55).

Fig. 55. — Aiguille à cataracte.

L'opération se pratique de la manière suivante : Aprèa^voir dilaté la pupille par l'atropine, et fait écarter les paupières par un aide expérimenté ou un instrument ad hoc, l'opérateur applique les pinces à fixation, tenues de la main gauche, sur la conjonctive, au bord interne de la cornée. De la main droite il pratique la ponction, qui doit être faite dans la sclérotique, à environ 3 millimètres du bord temporal de la cornée et un peu au-dessous de son diamètre transversal. Lorsqu'on se sert pour cette ponction d'une aiguille courbe, sa convexité doit regarder en haut, et sa concavité en bas; afin que sa pointe puisse être appliquée perpendiculairement à l'endroit de la ponction, il est nécessaire d'abaisser le manche, qu'on ramène cependant vers Thorizontale, à mesure que l'aiguille pénètre dans l'œil. La ponction doit se faire assez vivement, en enfonçant résolument l'aiguille vers le centre de Tœil, jusqu'à ce que le fer de lance disparaisse. Le premier temps exécuté, l'opérateur imprime à l'aiguille une légère rotation, telle que la convexité regarde en avant, en même temps qu'il incline le manche en arrière vers la tempe du malade et dirige le fer de lance le long de la surface postérieure de l'iris devant le cristallin. On voit alors l'aiguille ayant l'une de ses faces tournée en avant et l'autre appuyée contre le cristallin (fig. 56). Il faut alors diriger le tranchant de l'aiguille vers la pai-oi antérieure de la capsule, et ouvrir cette dernière par une incision horizontale qu'on pratique en retirant un peu l'instrument hors de la plaie.

Cette discision delà capsule faite, Topérateur applique la concavité de la lance contre la lentille, un peu au-dessus du diamètre transversal, et amenant dou-

Fic. 56. — Prcscntalion de l'aiguille devant la cataracte.

cernent en avant le manche de Finstruraent, il pousse en arrière la partie supérieure du cristallin. Lorsque celle-ci a cédé à cette pression, on maintient toujours la lance appliquée contre la surface de la cataracte, et l'on continue à l'abaisser en bas, en arrière et en dehors, par un mouvement du manche de Tinstrument en haut, en avant et en dedans. Après avoir pendant un instant maintenu rinstrun)ent sur la cataracte, pour en prévenir la réascension, on fait exécuter quelques petits mouvements de rotation à Taiguille, afin de la dégager s'il y a lieu ; puis l'opérateur ramène lentement l'aiguille dans le champ de la pupille et se tient prêt à abaisser de nouveau la cataracte, si par hasard elle remontait. Si elle reste abaissée, on retire Taiguille par le même chemin que Ton a pris pour pénétrer, et en ayant soin de tourner ses surfaces dans la même position que lors de son introduction.

On comprend sous le nom de cataracte secondaire les opacités de différente nature qui se forment dans le champ de la pupille après l'opération de la cataracte, et empêchent le rétablissement complet de la vision.

Lorsqu'on examine attentivement, et en se servant de l'éclairage oblique, les yeux opérés de la cataracte et dont la force visuelle est restée au-dessous de ce qu'elle doit être, en faisant la part de l'âge du malade, et après avoir corrigé selon les règles établies l'anomalie de la- réfraction, on reconnaît souvent comme cause delà faiblesse visuelle l'existence d'une opacité excessivement légère, tendue comme une toile d'araignée derrière la pupille. C'est là une première variété de cataracte secondaire, constituée par un tissu de nouvelle formation qui a son point de départ dans la prolifération des cellules épithéliales de la capsule antérieure, dont l'ouverture, faite par le cystitome et élargie par le passage du cristallin, est ainsi fermée de nouveau.

D autres fois la capsule même s'épaissit, en même temps que son ouverture se referme, et forme de cette manière une opacité plus dense et dont Texistence derrière la pupille se révèle à la simple inspection. Enfin, dans un autre nombre de cas, l'iris prend une certaine part à ce travail inflammatoire, et Texsudation irienne vient alors s'ajouter à l'opacité capsulairc, à des degrés qui varient entre des synéchiessimples plus ou moins nombreuses et la formation de véritables dépôts plastiques.

Notre manière d'opérer ne peut être la même dans ces din*érentes variétés de cataracte secondaire.

En règle générale, il faut se garder de pratiquer les opérations consécutives peu de temps après l'extraction de la cataracte, et il faut attendre d'autant plus longtemps, que le travail inflammatoire supporté par l'œil a été plu long et plus sérieux, et ne se décider à pratiquer une seconde opération que lorsque toute trace d'irritation (gonflement des paupières, irritabilité à la lumière, injection périkératique) a disparu. En agissant autrement, on s'expose à ranimer le travail inflammatoire, et non- seulement à perdre le bénéfice de l'opération qu'on vient de pratiquer, mais encore à voir d'autres opacités s'ajouter à celles qui existaient déjà. Une nouvelle attente plus longue et plus pénible devient alors nécessaire, avant qu'on puisse penser à attaquer cet œil pai' une opération.

Il faut une prudence toute particulière lorsqu'on se trouve en présence de membranes plastiques résultant d'une irilis. Ces membranes, habituellement très-vascularisées, deviennent facilement le point de départ de nouvelles inflammations, lorsqu'elles sont froissées par le contact des instruments. C'est dans ces cas surtout qu'il faut retarder quelquefois un an et plus l'opération de la cataracte secondaire, jusqu'à ce que toute irritation de l'œil ait cessé, que la vascularité des membranes ait disparu, et que l'œil soit rentré dans un calme parfait. Cependant ce temps d'attente n'est pas toujours aussi prolongé, et dans les cas d'opacité légère nous sommes quelquefois autorisé à pratiquer l'opération de la cataracte secondaire quelques mois après l'extraction du cristallin.

Pour la première variété de cataracte secondaire que nous avons mentionnée plus haut, il suffit toujours de faire une simple discision pour pratiquer une ouverture centrale dans la légère opacité qui se trouve dans le champ de la pupille. Comme il n'est pas toujours facile de voir nettement ces opacités à la lumière ordinaire, il est quelquefois plus aisé de pratiquer la discision dans une chambre obscure et avec le secours de l'éclairage oblique.

Pour les cataractes secondaires de la deuxième catégorie, la simple discision rencontre parfois des difficultés insurmontables, dans ce sens que l'opacité fuit

(levant le tranchant de l'aiguille, qui ne réussit pas à Tentamer. L'extraction de ces opacités, pour laquelle on a inventé un grand nombre d'instruments particuliers, pinces capsulaires (fig. 57) , serretelles (fig. 58 et 59) , nécessite d'abord

FiG. 57. — Pinces capsulaires.

une incision cornéenne, et devient souvent dangereuse et même impraticable, parce qu'il est rare qu'il n'existe pas des adhérences plus ou moins nombreuses

Fie. 58 et 59. — Serretelles.

entre la cataracte secondaire et l'iris, qui est exposé par ce fait à des tiraillements inévitables. Si cependant on tenait à extraire ces opacités, il faudrait, ou diviser préalablement les synéchies , ou pratiquer une iridectomie à l'endroit de ces dernières.

L'opération la plus rationnelle pour cette variété de cataracte secondaire est le procédé indiqué par M. Bowmmi^ et connu sous le nom de discision avec deux aiguilles (fig. 60). Pour exécuter cette opération, le chirurgien introduit avec la main gauche une aiguille à discision a travers la partie interne de la cornée dans l'opacité même. L'œil ainsi fixé, il conduit avec la main droite une seconde aiguille à discision, à travers la partie externe de la cornée, vers le point de l'opacité où se trouve la première aiguille, et essaye alors de déchirer la cataracte secondaire en écartant Tune de l'autre les pointes des aiguilles. Cette manœuvre, d'ailleurs assez délicate, réussit à produire

dans l'opaàté pupilliûre une ouverture suffisamment grande pour l'exercice de la vision.

Quant à la troisième variété de cataracte secondaire, il est presque toujours nécessaire de pratiquer d'abord une large iridectomie, qu'il faut répéter, si une inflainmaUon vient à amener l'occlusion de l'ouverture irienne. Ces

deux aif^uillcs.

iridectomies, quelquefois trés-difliciles , peuvent être pratiquées avantageusement à l'aide du couteau étroit à cataracte de Graefe, indication sur laquelle nous reviendrons au cliapitre de l' iridectomie. Lorsque nous avons réussi à établir une ouverture dan» l'iris, nous essayons de pratiquer à l'aide d'un fort crochet une brèche dans les membranes plastiques. Dans ce but, on se sert d'un crochet résistant et fortement recourbé qu'on implante dan» les membranes pour en arracher des lambeaux, s'il y a possibilité. Souvent, dans les cas très-graves, l'ouverture ainsi établie se referme de nouveau, et ce n'est qu'après des opérations réitérées qu'on réussit à former une petite pupille artificielle.

M. de Graefe & fait connaître tout dernièrement un autre procédé opératoire dont il se sert dans certains cas presque désespérés où l'opération de la cataracte a été suivie d'une inflammation plastique. L'illustre professeur de Berlin a bien voulu rédiger pour nous la note suivante, dans laquelle il expose le principe et l'exécution de cette opération :

« Dans les cas d'absence du cristallin, par suite de l'opération de la cataracte, et d'exsudations rétro-iridiennes très-dé veloppées, avec désoi^anisalion des tissus de l'iris, aplatissement de la cornée et les autres conséquences d'une irido-cyclite destructive, j'ai substitué à l'opération de l' iridectomie, qu'on pratique jusqu'à présent ordinairement sans succès, la simple iridotomie. Le procédé consiste à plonger un couteau à double tranchant, se rapprochant

dans sa forme d'un couteau lancéolaire très-pointu, à travers la cornée et les tissus de nouvelle formation, jusque dans le corps vitré, et de l'en retirer immédiatement en élargissant la brèche faite dans ces membranes plastiquas sans agrandir la plaie de la cornée. L'expérience a démontré que ces membranes plastiques réunies à l'iris atrophié et à la capsule du cristallin ont assez de tendance à se rétracter pour laisser ouverte, dans une certaine dimension, l'ouverture qu'on y a faite.

» Si dans les procédés ordinaires de l'iridectomie combinée avec la di lacération ou l'extraction des fausses membranes, la pupille artificielle a coutume de se refermer, il faut attribuer ce fait à la vulnération trop forte, qui dispose immédiatement aux proliférations des tissus qu'on a touchés et qui sont doués, h la suite de leur structure, d'une irritabilité tout à fait partîciîlière. On sait que même la réduction transitoire de la pression intra-oculaire, qui suit l'évacuation de l'humeur aqueuse, suffit pour provoquer des héraorrhagies dans la chambre antérieure, qui s'opposent à une terminaison bien exacte des opérations intentionnées; mais c'est surtout Tirritation provoquée par l'action des pinces et le tiraillement des parties voisines, que nous devons accuser comme causes des insuccès dans les procédés ordinaires. La simple iridotomie est exempte de ces inconvénients ; elle représente, pour ainsi dire, un acte souscornéen, et jouit de Timmunité des opérations sous- cutanées.

> J'ai aussi tenté de réduire la plaie de la cornée à un minimum, en me servant de petits couteaux falciformes passés à travers les membranes plastiques pour sectionner ces dernières d'arrière en avant. »

DE

LMRIDECTOMIE

Historique. — La méthode la plus ancienne pour l'opération de la pupille artificielle (corémorphose) est celle qui consiste dans la simple incision de Tiris et qui a reçu le nom d*Iridotomie. Proposée d'abord par Thomas Woolhotise (1), célèbre oculiste de Jacques II, roi d'Angleterre, cette opération a été pratiquée pour la première fois par Cheselden (2) en 1728. Elle a été modifiée par Sharp j Janiriy Adams et beaucoup d'autres. Applicable seulement en cas d'absence du cristallin, l'iridotomie a été recommandée dernièrement par M, de Graefe pour certains cas déterminés d'occlusion de la pupille, après l'extraction de la cataracte (voy. plus haut p. 79.)

Une autre méthode de corémorphose, aujourd'hui entièrement abandonnée, est celle du décollement de Tiris de son insertion ciliaire. Elle porte le nom à' Iridodialysis. Pratiquée d'abord accidentellement (pendant l'opération de la cataracte) par Assalini en 1786, répétée en 1787 par Buzzi, cette méthode fat réinventée pour ainsi dire par Scarpa (1801) et Schmidt (1802) qui, Ignorant sans doute la découverte d'Assalini, publièrent tous les deux presque en même temps leurs procédés d'iridodyalisis. Scarpa (de Pavie) opérait par la sclérotique, Schmidt (de Vienne) par la cornée. L'iridodialysis a subi d'ailleurs différentes modifications, par Himley^ qui pratiqua en même temps l'abaissement du cristallin ; par Assalini^ qui enleva avec des ciseaux la portion de l'iris décollée et attirée au dehors; par Langenbeck^ qui réunit au décollement l'enclavement de l'iris dans la plaie de la cornée. D'ailleurs cette méthode est complètement abandonnée de nos jours.

Une troisième méthode à mentionner ici, bien qu'elle mérite à peine le nom de pupille artificielle, est celle du déplacement de la pupille normale par

(i) Voy. Hallcri, Disput, chir,^ voU I; Mauchart, De pupiilœ phthisiet synicesi, (2) Voy. Morand^ Éloge de Cheselden dans les Mémoires de ch,, t. II. — Cbescldoo, Anatomy ofthehuman body^ 6<> édit., p. 316.

HETEB. il

\ enclavement de Tiris dans rouvertnre de la cornée {Iridenkleisis)^ proposé par Adams {IS19) et Himlef/ (1820). Une modification importante de cette méthode est celle indiquée par Van Onsenoort (1822, Annales physiologiques^ de Broussais), qui fit la ponction dans la sclérotique et enclava l'iris dans la plaie scléroticale. — Le principe de cette méthode se retrouve dans VIridésis de M. Critchett (1860), procédé qui réalise le déplacement pupillaire par la ligature de Tiris.

La méthode principale et presque seule pratiquée de nos jours pour obtenir une pupille artificielle est celle par excision à' \xï\q portion de l'iris. Elle porte le nom (ïlrideciomie. Wenzel père l'a pratiquée le premier en 1780, mais son procédé n'était applicable que dans les cas où Ton voulait extraire en même temps le cristallin. — En 1796, Béer a indiqué le procédé d'iridectomiequiest actuellement le seul procédé employé parla plupart des chimrgiens,etquenous décrirons plus loin dans le plus grand détail. Les modifications que le procédé de Béer a subies portent d'abord sur l'emplacement de l'incision, pratiquée dans la sclérotique (par Benedict 1810), lorsque l'iris doit être e;iLcisé jusqu'à son insertion ciliaire ; puis sur la nécessité de déchirer le tissu irien lorsque le bord pupillaire adhère à la capsule ou à la cornée {Iridorhexis de Desmarres) .

L'iridectomie , destinée d'abord seulement à la formation d'une pupille artificielle, a trouvé depuis un tiès-grand nombre d'indications autres que celle de la corémorphose. Presque toutes ces applications utiles sont dues aux recherches et à l'initiative de M. de Graefe.

Pour une de ces indications, celle de dégager le bord pupillaire adhérant à la capsule, il a été proposé une autre opération, la corélysis^ recommandée par M. Sireatfielfi (1857) et modifiée par M. Weber (de Darmstadt, en 1860).

Après ces remarques historiques, nous nous occuperons exclusivement des méthodes opératoires actuellement adoptées, et en premier lieu de celle qui, pour la plupart des cas, est seule employée par les ophthalmologistes, c'est-àdire Ylridectomie.