CONSIDERATIONS GENERALES SUR L'IRIDECTOMIE

Indications, — L'iridectomie est pratiquée dans un double but, tantôt pour établir une pupille artificielle, c'est-à-dire pour o uvrir un passage nouveau aux rayons lummeuxqui, pour une raison quelconque, ne peuvent plus passera travers la pupille normale; tantôt pour diminuer la pression intra- oculaire, ou pour modifier la circulation dans l'intérieur de l'œil; tantôt pour rétablir la coininuiiication entre le corps vitré et l'humeur aqueuse, communication inter-

itunpue par une synéchie postérieure totale. Cette opération peut encoi*e de venir nécessaire par la présence d'un corps étranger, d*un kyste, etc., dans l'iris. Enfin, on a combiné l'excision de l'iris avec différents procédés opératoires soit en cas de cataracte adhérente, soit pour diminuer les dangers de l'opération de la cataracte, soit encore pour remédier au prolapsus de l'iris, inévitable après la section linéaire périphérique.

Pour plus de brièveté, on peut sépaier ces différentes indications en appelant la première l'indication optique, les autres Tindication antiphlogistique de l'iridectomie.

Dans un but optique^ c'est-à-dire pour établir une pupille artificielle, on {U3Ltique l'iridectomie dans les cas : 1° d'une taie centrale de la cornée (leucome); 2** d'occlusion de la pupille normale ; 3° de cataracte capsulaiie centrale stationnai re; A*" d'une cataracte zonulaire ou d'une autre cataracte centnile stationnaire ; 5° dans certains cas de luxation du cristallin.

Pour remplir r//«rf/ca//o;2d77i///)/i/oy/5//////e,rindectomie est employée: l'dans les affections glaucomateuses ; 2° dans une certaine catégorie d'affections de la cornée [abcès, ulcérations très-étendues, staphylômes et éclasies cicatricielles]; 3* dans les cas d'iritis ou d'irido-choroïdite qui résultent des adhérences du bord pupillaire; 4° dans les cas de synéchie postérieure totale, ou de synéchies multiples et larges que l'atropine ne parvient pas à déchirer. Enfin, nous l'avons déjà dit, l'iridectomie peut devenir nécessaii-e par la présence d'un corps étranger, d'un kyste, etc., dans l'iris.

Donnons maintenant quelques explications sur le but que l'iridectOLVie doit remplir dans chacune de ces indications spéciales.

Nous avons peu à dire sur le but de l'hidectomie, ([uand nous la faisons pour établir une pupille artificielle. Dans tous les cas cités, que ce soit pour une taie centrale de la cornée, ou à cause de l'obstruction du champ de la pupille par des matières plastiques, ou enfin dans le cas d'une cataracte centrale, les rayons lumineux ne peuvent plus arriver sur la rétine par leur chemin habituel, l'ouverture centrale de l'iris; il devient, par conséquent, nécessaire de leur frayer une nouvelle voie, ce que nous faisons en excisant une portion de l'iris.

11 est évident qu'avant d'établir cette pupille artificielle il faudra toujonr:* se rendre compte de l'état de la vision, et examiner si la faiblesse visuelle dépend seulement des opacités que l'inspection directe de l'œil nous a fait connaître. Dans ce but, il faut, lorsqu'il s'agit d'une taie centrale de la cornée^ dilater, à l'aide de l'atropine, la pupille et mesurer l'acuité visuelle au moyen des échelles typographiques, en nous servant, pour éclairer notre diagnostic, d'appareils sténopéiques, ainsi que de verres qui corrigent, en cas de besoin, les anomalies de la réfraction, et la paralysie de l'accommodation, résultant

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de remploi de l'atropine. Nous pouvons ainsi non-seulement reconnaître l'état général des fonctions visuelles, mais aussi juger assez exactement d'avance de reflet de la pupille artificielle que nous nous proposons d'établir.

En effet, lorsque après avoir dilaté la pupille, nous plaçons devant rœil un appareil sténopéîque tel qu'il recouvre toute la cornée, à l'exception de l'endroit où nous voulons pratiquer la pupille, l'œil se trouve dans des conditions analogues à celles qui doivent résulter de l'opération. Le résultat de l'opération sera même encore plus avantageux, puisque l'atropine a Finconvénient de paralyser l'accommodation, et que la fente sténopéique, placée devant l'œil, rétrécit considérablement le champ visuel (1). Ce sont justement ces deux inconvénients qui nous empêchent d'employer chez ces malades, au lieu d'une pupille artificielle, la dilatation permanente au moyen de l'atropine; d'dlleurs, Tusage de ce médicament ne peut pas toujours être prolongé indéfiniment, parce qu'il provoque quelquefois, à la longue, une irritation fâcheuse de la conjonctive, lors même que la santé générale s'en accommoderait.

Il arrive aussi que des synéchies compliquent les cas de leucome que nous étudions dans ce moment, et, en empêchant l'effet de l'atropine, nous mettent hors d'état de pratiquer l'examen que nous venons de décrire. Nous employons alors, pour l'étude fonctionnelle de ces yeux, le moyen indiqué déjà plus haut pour le diagnostic de l'état visuel chez les individus atteints de cataracte. Ce moyen, que nous préférons à celui basé sur la recherche des phosphènes, consiste dans la constatation de la distance à laquelle un point lumineux est encore reconnu comme tel, constatation à laquelle nous ajoutons l'exploration du champ visuel, de la manière décrite plus haut avec détails (p. 8). Si l'on néglige ce dernier examen, on s'expose à pratiquer Tiridectomie, par exemple, dans des cas d'amaurose ou de décollement rétinien où le malade n'a rien à gagner à l'opération.

11 est nécessaire de rappeler ici une cause d'erreur à laquelle on est exposé dans l'examen de la force visuelle des yeux atteints de leucome depuis la première jeunesse. 11 arrive alors souvent que le défaut d'usage, ayant subsisté pendant de longues années, a eu pour résultat un certain degré d*insensibilité de la rétine, qui se révèle surtout par une fausse projection des sensations lumineuses, par rapport à leur direction. Lorsqu'on examine ces malades, on constate, en effet, qu'ils ne distinguent pas la clarté d'une lampe à la distance habituelle, et surtout qu'ils n'indiquent pas avec exactitude la direction dans laquelle se trouve la source lumineuse ; ils projettent souvent toutes les im-

(1) Dans les cas de taie centrale de la cornée, la fente sténopéique a cependant un certain avantage, celui de masquer non-seulement la partie de la cornée où Topacitc e^t complète, mais encore la zone semi-transparente qui entoure la périphérie du leucome et qui jette un trouble considérable dans la vision par la diffusion de la lumièro*

pressions lumineuseSy de quelque part qu'elles viennent, vers le côté temporal, phénomène que Ton explique par ce fait que c'est la partie interne de la rétine qui, en cas de défaut d'usage de l'œil, conserve le plus longtemps une partie de sa sensibilité. 11 faut rechercher alors si les phosphènes sont perçus par le malade, prendre en considération le temps pendant lequel l'œil, à la suite de la formation du leucome, n'a plus fonctionné, et répéter à différentes reprises l'exploration de l'état visuel à l'aide de la lampe. Au troisième ou quatrième examen déjà, l'on s'apercevra du réveil de la sensibilité rétinienne, et l'on pourra opérer alors avec d'autant plus de confiance dans le résultat, que Ton connaît par expérience l'amélioration considérable de l'acuité visuelle qu'on peut obtenir par des exercices méthodiques de la vision, aussitôt que les rayons lumineux peuvent arriver à la rétine à travers la pupille artificielle.

Lorsque la pupille est obstruée par des dépôts plastiques^ à la suite d'iritis grave ou d'irido-choroïdite, Tiridectomie a également pour but d'établir une pupille artificielle. Une question qui se pose ici naturellement est celle de savoir pourquoi l'opérateur ne préfère pas enlever les membranes qui remplissent la pupille normale, et rétablir ainsi cette dernière. La raison en est dans la forte adhérence de ces membranes avec l'iris, adhérence qui souvent ne se borne pas au bord pupillaire, mais s'étend encore à une grande partie de la surface postérieure de cette membrane ; de sorte que toute tentative d'enlever les dépôts plastiques de la pupille échoue devant l'impossibilité qu'on a de les mobiliser, sans exposer l'iris à des tiraillements dangereux ou même a un décollement de son bord ciliaire. — L'expérience a, en outre, démontré que ces membranes exsudatives, souvent vasculaires, deviennent facilement, lorsqu'on les irrite imprudemment, la source de nouvelles inflammations. Cette observation a fait établir cette règle, qu'il ne faut attaquer ces yeux par des opérations que lorsque toute trace d'inflammation (sensibilitédouloureusede l'œil au toucher, injection périkératique) a entièrement disparu. Nous essayons alors de pratiqtier une large excision de l'iris, opération qu'il faudra répéter si l'ouverture ainsi obtenue se refermait par une nouvelle exsudation. On rencontre ordinairement, dans les cas graves du moins, derrière l'iris des membranes plastiques qu'il faut dilacérer dans une opération ultérieure. Pour pratiquer cette dilacération plus librement et sans crainte de blesser le cristallin, on se trouve souvent dans la nécessité de commencer par l'extraction du cristallin, opération inévitable si ce dernier est cataracte. Ce n'est souvent qu'en multipliant les opérations d'iridectomie et d'arrachement des membranes plastiques que l'on réussit à établir définitivement une petite ouverture qui permet à ces malades, menacés sans cela d'une cécité éternelle, de faire usage de leurs yeux.

Les cataractes capsnlaires cetitrales peuvent exiger l'emploi de l'iridectomie, lorsque leur étendue empêche la vision, et qu'en même temps, une dilatation

préalable de la pupille par Tatropine nous a démontré que les parties périphériques de la capsule et du cristallin sont complètement transparentes, et peuvent servir à un usage satisfaisant de Tocil. Il faut, en outre, s* être assuré par une observation exacte, de Tétat réellement stationnaire de l'opacité. On rencontre le plus souvent ces cataractes chez les jeunes gens où on les explique par des dépôts sur la capsule ayant eu lieu à la suite d'une perforation centrale de la cornée dans la première enfance. Ce sont ces cataractes qui, à cause de la forme du dépôt constaté à la surface extérieure de la cristalloïde, avaient reçu autrefois le nom de cataractes pyramidales. Il est vrai que quelquefois» en examinant attentivement ces yeux à l'éclairage oblique, on reconnaît Topacification du cristallin même, commençant derrière la cataracte capsulaire et se dirigeant d'avant en arrière, en formant cette fois-ci véritablement une pyramide dont le sommet regarde le centre du cristallin. C'est surtout dans ces cas qu'il faut s'assurer que la cataracte n'a aucune tendance à envahir le reste du cristallin en recherchant s il n'y a pas, dans le voisinage de l'opacité» des points isolés qui commencent à perdre leur transparence.

Ce même examen minutieux doit précéder Topération lorsque nous voulons employer l'iridectomie dans un cas de cataracte zonulaire. Cette cataracte partielle^ occupant seulement une zone du cristallin entre le noyau et la couche extérieure de la corticale, laisse la périphérie complètement transparente, et permet ainsi de procurer aux malades une bonne vision, en découvrant, par une excision d'une portion de l'iris, ces parties périphériques du cristallin. On préfère cette manière d'agir à l'opération de la catai-acte pour éviter les dangers de cette opération, pour conserver au malade les avantages du pouvoir accommodatif et pour ne pas l'assujettir à l'usage des lunettes. Cependant, cette application ingénieuse de l'iridectomie, faite par ,M. de Graefe^ n'est définitivement utile qu'autant que la cataracte zonulaire ne montre pas de tendance à se propager dans les couches périphériques; par consé(|uent, elle exige un examen préalable très- attentif de l'œil atteint.

Lorsque la cataracte zonulaire est réellement stationnaire, on voit, surtout quand on examine ces yeux après dilatation de la pupille par l'atropine et à l'aide du miroir réflecteur de l'ophthalmoscope, que l'opacité est nettement limitée, c'est-à-dire présente des contours très- réguliers, et que les couches périphériques du cristallin ont une transparence parfaite. Le contraire, c'est àdire l'existence de quelques points opaques isolés au milieu des couches ti*ansparentes, est toujours un indice certain que la cataracte tend à envahir les autres parties du cristallin. En ce cas, rétablissement d'une pupille artificielle n'aurait pas d'avantage durable, et, s'il y a lieu d'opérer, il faudrait se décider à pratiquer l'opération de la cataracte (voy. Discision^ p. 65 et suivantes).

Quant à l'emploi de liridectomie dans le cas de luxation du cristallin^

Topération ne serait admissible que loi-sqiie le déplacement s'est fait de manière que le bord du crislallin traverse justement la pupille. Nous trouvons alors cette dernière divisée en deux parties, dont Tune possède le cristallin, tandis que l'autre en est dépourvue. Cet état de choses amène un trouble considérable de la vision, pour TelTacement duquel on a proposé de déplacer la pupille d'une telle façon qu'elle se trouve exclusivement dans la région dépourvue de cristallin. Si l'on a dû choisir de préférence cette dernière région, c*est que l'observation de ces cas a démontré la tendance du cristallin luxé à 8*écarter de plus en plus de sa place normale, et toujours dans la môme direction. En effet, ce n'est que très-exceptionnellement que le cristallin luxé retient à sa position primitive.

Parmi les indications soi-disant antiphlogistiques de riridectomie, nous rencontrons, en premier lieu, les affections glaucomatevscs^ dont le symptôme pathognomoniquQ consiste dans l'augmentation de la pression interne de l'œil, avec ses conséquences : excavation de la papille optique, pulsation des artères sur la papille, dureté du globe de l'œil. Pour arrêter les suites pernicieuses de cette maladie, il s'agissait de trouver un moyen qui diminuât sûrement, et d'une manière permanente, la pression intra-oculaîre. Ce moyen a été trouvé par M. de Graefe dans l'iridectomîe; et, quoique, jusqu'à ce jour, il n'ait pas été possible d'expliquer d'une manière satisfaisante le pourquoi de son action, il n'est pas moins établi aujourd'hui, d'une façon incontestable, que l'excision d'une portion de l'iris, pratiquée selon les règles que nous aurons soin de détailler, combat victorieusement l'exagération de la pression intra-oculaire dans les maladies glaucomateuses.

Dans certaines formes îHl affections graves de la cornée^ Tiridectomie est indiquée parfois comme dernier moyen pour re placer la membrane malade .dans des conditions de nutrition normale. En effet, sous l'influence d'une suppuration, d'une ulcération ou d'une infiltration de large étendue, la cornée perd une partie de la force de résistance qu'elle doit opposer, à l'état normal, à la pression des liquides internes de l'œil; dès ce moment, l'équilibre habituel est rompu, et ce dérangement empêche, d'une part, la guérison de la cornée qm se trouve sous une pression relativement trop forte, d'autre part, provoque la formation d'ectasies (staphylômes) dans les parties dont la force de résistance est affaiblie. C'est dans ces conditions où, d'ailleurs, la formation de l'opacité coméenne fait prévoir la nécessité ultérieure d'une pupille artificielle, que l'iridectomie doit intervenir en dernier lieu, soit pour déterminer la guérison de la maladie cornéenne, soit pour prévenir la formation des staphylômes que nous appréhebdons, soit enfin pour enrayer leur marche, loi*squ'ils ont déjà commencé à se former.

On a essayé aussi l'iridectomie avec succès dans les cas d'irido-choroïdiie qui se présentent sous cette forme particulière, connue autrefois sous le nom de descemetitisy hf/droméningite^ aquo-capsulite^ etc., et contre laquelle la médication ordinaire (antipblogose, prépa]*ations mercurielles, atropine) se montre souvent très-ineilicace. C*est dans ces circonstances que l'on a réussi, par l'iridectomie, à mettre fin à l'inflammation violente qui tend à envahir toutes les membranes vasculaires de l'œil et à remplir le corps vitré d'opacités fines, mais très-nombreuses. Cette opération agit-elle en modifiant les conditions de circulation dans l'intérieur de Tceil? Amène-t-elle une détente favorable dans le tissu musculaire qui constitue l'iris? Agit-elle par Texcision des filets nerveux qui président à la sécrétion des liquides internes de l'œil ? C'est là un problème que la science actuelle n'a pas encore résolu. Mais le fait empirique de l'efficacité de l'iridectomie, ici comme dans le glaucome, est audessus de toute contestation.

Nous sommes plus heureux pour l'explication de l'influence favorable que l'opération en question exerce sur la conservation des yeux atteints de synéchies postérieures multiples ^ ou occupant le bord pupillaire tout entier, comme on l'observe dans les cas d'iritis et d'irido-choroïdite chroniques. C'est justement l'existence de ces synéchies, comme M. de Graefe l'a si bien fait observer, qui entretient la maladie. En efl*et, l'iris, sous l'influence des variations de la lumière et de l'accommodation, est, pour ainsi dire, en mouvement incessant; et, lorsque les adhérences du bord pupillaire à la capsule la fixent dans une position déterminée, il en résulte des tiraillements continuels du tissu irien, qui y entretiennent l'irritation.

Lorsque la synéchie postérieure est totale y elle interrompt la communication entre la chambre antérieure et les parties situées derrière l'iris, et fait ainsi cesser le travail d'endosmose et d'exosmose entre l'humeur aqueuse et le corps vitré, travail qui sert à maintenir l'équilibre entre ces liquides. De là, Taccumulation des matières derrière l'iris et le système cristallinien, que l'on voit poussés en avant vers la cornée. De là également, l'extrême étroitesse de la chambre antérieure que l'on constate dans ces maladies; de là enfin, une pression exagérée sur les membranes profondes de l'oûl et sur la papille du nerf optique, qui amène l'abolition progressive des fonctions de l'organe visuel. L'iridectomie» pratiquée dans cet état de choses, rétablit la communication interrompue, et l'on voit alors la chambre antérieure reprendre peu à peu ses dimensions habituelles, le corps vitré s'éclaircir lentement, et la diminution de l'acuité visuelle s'arrêter dans sa marche progressive. C'est alors seulement qu'un traitement général peut contribuer à combattre victorieusement la maladie; mais, en général, comme il se montre ineiïicace avant l'opération, il faut bien dire que c'est l'iridectomie qui a sauvé l'organe d*une perte certaine.

La science est redevable à M. de Graefe de cette belle application thérapeutique.

Quant à l'emploi de riridectomie dans différents procédés opératoires de la cataracte, nous avons expliqué les indications avec tant de détails en traitant de la cataracte, que nous n'avons pas à y revenir maintenant.

Avant d'aborder les règles générales qui nous dirigent dans Texécution de riridectomie, nous devons dire quelques mots sur la question suivante :

Faut-il pratiquer cette opération sur un œil ^ lorsque l'autre voit distirictement? M. de Graefe (1) a élucidé cette question de la manière la plus complète. Il démontre d'abord que dans un certain nombre de cas on obtient par l'opération le rétablissement de la vision binoculaire normale, soit directement, soit par l'apparition de la diplopie qui permet de rétablir, par la ténotomie ou par l'exercice des mouvements oculaires à l'aide de prismes ou du stéréoscope, l'usage régulier des deux yeux, d'après les règles instituées pour le strabisme (voy. ce chapitre). Dans les cas où riridectomie unilatérale n'est pas suivie de la vision binoculaire normale, elle a encore l'avantage d'agrandir le champ visuel et souvent d'augmenter l'énergie et l'acuité de la vision. — Les inconvénients que l'on a reprochés à cette manière d'agir sont l'éblouissement, la diplopie et le strabisme. Quant à Téblouissement, on ne l'observe guère, si ce n'est lorsqu'on a donné à la pupille artificielle une grandeur démesurée. La diplopie que Ton observe en effet parfois n'est aucunement due, comme on croyait autrefois, à une déviation des rayons de lumière formant l'image rétinienne ailleurs que sur X^fovea centralis. Non, elle apparaît seulement lorsqu'il existe en même temps ou qu'il survient plus tard, une déviation de l'œil, ei soit que l'on puisse corriger cette déviation, soit que le malade arrive à supprimer la perception de la plus faible des deux images, cette diplopie ne tarde pas à disparaître. Enfin, quant au strabisme consécutif à riridectomie pratiquée dans ces conditions, il existe presque toujours déjà avant l'opération. Lorsque réellement il ne se développe qu'ultérieurement, il faut l'attribuer à plusieurs causes : tantôt la déviation résulte de l'absence de la vision binoculaire, qui permet à l'œil qui ne fixe pas de s'abandonner aux dispositions naturelles de ses muscles et de suivre les tractions du plus fort d'entre eux; cette déviation n'aurait pas manqué de survenir lors même qu'on n'aurait pas opéré; tantôt la pupille artificielle peut en effet devenir la cause de la déviation, lorsqu'en ramenant la vision dans l'œil opéré elle amène la diplopie. Les images doubles ne peuvent pas toujours être fusionnées, et, dans ce cas, on observe une tendance à éloigner l'image plus faible autant que

(1) Voy. Ârchiv f. Ophthalmologie, 1860, II, 2. p. 193.

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possible de la tache jaune, tendance qui se prononce dans une déviation progressive de l'œil opéré. — En résumé, l'iridectomie doit être pratiquée sur un ceil quand même l'autre est normal, parce qu'elle ne peut dans aucun cas nuire à la vision de ce dernier, et qu'elle a des avantages réels toutes les fois que l'on peut espérer obtenir une vision assez nette. La satisfaction seule qui résulte de la possession des deux yeux doit nous engager à l'opération, car quelle n*est pas l'inquiétude de Thomme borgne qui ne peut oublier qu'un peu de poussière, une légère ophthalmie qui atteint son œil unique peut le rendre, pendant quelque temps du moins, tout à fait aveugle.

Lorsqu'on exécute Tiridectomie dans un but optique^ comme, par exemple, dans les cas de leucomes, il faut évidemment choisir l'endroit où la cornée présente les meilleures conditions de transparence. Un examen très-attentif à l'aide de l'éclairage oblique doit nous renseigner à ce sujet; il faut explorer avec des soins minutieux les bords de l'opacité ; souvent un leucome occupe les parties centrales de la cornée, et, après un examen superficiel, y parait limité ; mais l'éclairage oblique le montre encadré d'une zone semi-transparente, qui, nous le savons par expérience, gène la vision bien plus, par la diffusion des rayons lumineux, que les taches tout à fait opaques. Si cependant l'opacité est centrale et si la cornée a une égale transparence à toute sa périphérie, on doit faire l'opération en dedans et un peu en bas, de sorte que la pupille artificielle occupe l'endroit où passe normalement la ligne visuelle. Si la partie interne de la cornée est occupée par une opacité, il faudra faire l'iridectomie en bas. En cas d'opacité cornéenne à cet endroit, il faudra la faire en dehors. Et si la partie supérieure de la cornée seule est transparente, il faudra même se décider à la faire en haut, quoiqu'on s'expose à voir la pupille masquée en partie par la paupière supérieure.

Pour tous les autres cas où riridectomie doit également remplir un but optique, tels que l'occlusion de la pupille, les cataractes centrales, et lorsque la cornée est complètement transparente, nous choisirons toujours pour l'emplacement de la pupille artificielle la partie interne et inférieure de la cornée. Si l'on fait l'opération sur les deux yeux, on placera, s il est possible, les pupilles toujours du même côté, c'est-à-dire toutes deux en dedans, ou toutes deux en bas, etc.

Lorsque riridectomie est destinée à diminuer la pression intra-oculaire, ou dans les cas de synéchie postérieure totale, il est avantageux de la faire à la