DESCRIPTION DE L'IRIDECTOMIE

Atra tenus en place. Je préfôre ces derniers, lorsque le malade est turbulent, ou sous l'influence du chloroforme. Lorsqu'au contraire le malade est tran-

quille, et que je peux disposer d'un aide expérimenté, il est bien agréable de fjûre tenir les paupières écartées par les doigts de ce dernier, ce qui diminue de beaucoup la gène que le malade éprouve pendant l'opération, et qu'il faut attribuer en grande partie à la pression exercée par les écarteurs de métal.

On emploie des couteaux laocéolaires coudés et droits. Les couteaux droits ne penvcnt servir que lorsqu'on fait l'iridectomie du côté temporal. Partout ajlletu^, à cause des proéminences nasale et orbitaires, il faut choisir des couteaux coudés à différentes courbures, selon le degré de lu proéminence. Les mfimes considérations décident du choix des pinces, au point de vue de leurs courbures.

DESCMIPTIOS DE L'IBISKC

(Vof. ptancbes pbotoKraphiques, n°* 15, 16 H 11).

Dans la description des différents actes opératoires qui va suivre, nous supposons que l'opérateur veut pratiquer une iridectomie sur l'œil gauche et du cdté nasal.

Premier temps. — Incision de la cornée. — Le malade étant couché, et sa tète immobilisée entre les mains d'un aide, l'opérateur, s'il préfère opérer de la main droite, se placera derrièie le malade, dont l'œil gauche devra être tourné vers le jour. Après avoir sufiisamment écarté les paupières, soit par l'écarteur à ressort, soit par l'intervention d'un aide expérimenté, l'opérateur saisit avec les pinces à fixation, tenues de la mùn gauche, un pli conjonctival près du bord externe de la cornée, dirige le globe oculaire du côté de la tempe, et pénètre avec le couteau lancéolaire dans la chambre antérieure & l'endroit déterminé d'avance, selon l'indication particulière du cas. Lorsque la pointe est arrivée dans la chambre antérieure (voy. fig. 74), elle doit se diriger vers le centre de la pupille et de manière que le couteau se meuve toujours dans un plan parallèle à la surface anté-

90 DE L'IRIDECrOHIE.

rieure de l'iris. Qaand l'indùon a une étendue suffisante, et que l'on vent commencer le mouvement de retrait qui doit amoDer le cootean en ddwrs de l'œil, i| est urgent d'abaisser le manche de l'iastrument, de façon que la pointe du couteau se trouve dirigée vers la cornée. Cette précaution est indispensable, parce que dans ce moment même l'bumeur aqueuse s'échappe habituellement ; le cristallin et l'iris sont alors poussés en avant vers la cornée, et si le couteau avait conservé sa position primitive, la pointe pénétrerait inévitablement dans la criatalloïde, et provoquerait ainn une lésion devant entraîner une cataracte traumatique. Lorsqu'on a donné au couteau la position indiquée, on le retire lentement de la chambre antérieure, en mùntenaot le manche de l'instrument suffisamment abaissé pour que la pointe ne cesse pas d'être dirigée vers la cornée. En même temps, on peut au besoin agrandir la plaie interne en agissant avec le tranchant du couteau sur l'un ou l'autre des angles de l'indùcMi. Ce n'est qu'au dernier momuit, lorsque la pointe est près de la pive coméenne, qu'il faut remettre l'instrament dans la mAme poûtion que celle qu'il av»t occupée au début de l'opération.

QUELQUES BBHARQDBS SUS LB PREMIER TEMPS DB LOPËHAnOH.

Si l'on a choisi la cornée pour pénétrer dans la chambre antérieure, il faut se garder de cheminer trop longtemps avec la pointe du couteau entre les lamelles de la membrane, c'est-à-dire de donner une obliquité trop grande an canal de la plaie. Nous avons déjà expliqué plus haut que, l'iris ne pouvant Être excisé que jusqu'au point correspondant à la plaie interne de la cornée, c'est ce point qui détermine la grandeur de la pupille artificielle. Pour éviter toute erreur en ce qui concerne la ûtuation de la plaie interne, on conseille ordinairement de pénétrer avec le couteau perpendiculairement à la surface de la cornée, parce qu'alors, en effet, la plue interne se trouve juste vis-à-vis de l'endroit de la ponction. Lorsqu'on suit ce conseil, il &ot, ausûtdt que la pointe a pénétré dans la chambre antérieure, abaisser le maoche de mani^ que le couteau se trouve porté dans le plan parallèle à l'iris, en s'avançant dans la chambre antérieure. Cependant, ce changement de position n'est pas sans inconvénient, parce qu'il peut occasionner la sortie prématurée de l'humeur aqueuse et les dangers qui en résultent. Nous préférons donner au couteau, déjà au moment de la ponction, k direction dans laquelle il doit pénétrer dans la chambre antérieure. Nous choisirons, par conséquent, l'endroit de la ponction un peu plus en arrière, ou nous exerçons, avant de ponctionner, avec la pointe du couteau, une légère dépr^dsion sur la surface extérieure de la cornée. Cette dépression de la cornée nous permet d'y péné-

trer obliquement, et d'obtenir quand même une iocision presque perpendiculaire au plan de la cornée. — 11 n'est pas toujours nécessaire, pour obtenir l'Étendue voulue de la plaie interne, de s'avancer avec le couteau lancéolnîre jusqu'il ce que toute sa longueur ait passé dans la chambre antérieure, parce que nous pouvons, en retirant le couteau, agrandir considérablement l'étendue de l'incision. Dans ce but, il suffit de diriger la pointe du couteau vers !e bord inférieur de la cornée, si l'on veut agrandir l'incision par en bas, ou vers le bord supérieur, si l'on veut l'élargir par en baut, et de faire agir le tranchant de l'instrument sur l'angle de la plue, tout en retirant le couteau hors de la chambre antérieure. Au dernier mouient, et avant que la pointe ait quitté celle^, nous ramenons toujours le couteau dans la position qu'il occupait au moment de la ponction. — Onconseîlleparfois de retirer lecouteaubrusquenient; mais nous aimons mieux le faire sortir lentement, pour que l'humeur aqueuse s'échappe aussi doucement que possible de la chambre antérieure. En agissant autrement, on eipose l'œil k une diminution brusque de la pression intraoculaire, à une congestion rapide et excessive des tissus vasculaires, qui peut amener, dans certaines circonstances, des ruptures capillaires et des hémorrhafpes notables dans la rétine et dans la choroïde. — Lorsque l'incision n'a pas l'étendue suffisante, on peut l'agrandir avec un petit couteau mousse ou avec des dseaux, d'apri's la manière et les règles établies dans l'opération de la cataracte (voy. p. 23).

Deuxième temps. — Section du lamreac ihien attibé au dehors. — L'opérateur, ayant déposé le couteau lancéolaire et tout en continuant h fi\er l'œil, siusit les pinces à iris et les approche toutes fermées de l'incision ; il exerce vers le milieu de l'ouverture une légère pression sur la lèvre externe de la plaie avec ta pointe des pinces, qu'il introduit de cette manière dans la chambre antérieure. Il pousse la poime vers le bord pupillaire de l'iris, tout en évitani,

Fie. 75. — Lci pinces à le bord pupillaii

&rftîde de petits mouvements latéraux, de s'engager entre les plis de celte membrane. Arrivé au bord de la pupille (voy. fig. 75) , l'opérateur doit redresser lentement ses pinces; il les ouvre et saisit, en les refermant, le bord de

n DR L'IRIDECTOMK.

l'iris qu'il attire au dehors. Ua aide porte alors les Iwancbes des dseaux courbes entre les pioces et la sclérotique, appuie doocenieot la cooveiitë des ciseaux contre le globe de l'œil, et coupe le prolapsus iiiea ausà près que posdble de la cornée (voy. fig. 76).

BEMARQDE9 801 LE DEUXItHE TEMPS.

Souvmt l'iris fait spontanément prolapsus dans la plue ; d'autres fois nous provoquons facilement ce prolapsus en exerçant une l^ère pression sur le bord sclérolicale de l'indûon. Noos sommes ainsi dispensé d'introduire les pinces dans la cliambre anlérieure; nous saisissons l'iris iiimiédialeniem entre les bords de l'incision H mous l'attirons doucement au dehors, — Dans le cas ob l'opérateur ne peul disposer d'un aide habile, auquel il peut confii-r le soin de couper l'iris, il est obligé d'abandonner à son aide la fixation de l'œil, de Haistr, avec la main gauche, les pinces qui doivent attirer l'iris au dehors, et de couper lui-même l'iris avec sa main droite. Quelle que soit d'ailleurs la main qui coupe, il est nécessaire d'enlever l'iris nettement à l'endroit où il sort de l'incision, et, pour ainsi dire, dans hi plaie même, soit en exerçant avec le» branches des ciseaux une pression sur les lèvres de la plaie, soit en introduisant les pointes des ciseaux entre ces dernières. Si l'on agil autrement, oo s'expose à laisser une portion du lambeau d'iris qui a été tiré au dehors, et cette fCfrûoB reutrera, sous l'influence des contractions iriennes, dans la chambre antérieure, ou restera enclavée dans les lèvres de la plaie. Dans le premier cas, la nouvelle pupille n'aura pas la grandeur que nous voulions lui donner ; dans le second cas, il en résultera un double inconvénient : Le bord de l'iris, pendant et après la formation de la cicatrice, sera attiré vers cette dernière, et toute la pupille sera nécessairement déplacée vers la périphérie de la cornée ; en outre, il se sera établi ainsi une synéchie, inconvénient qui peut exposer l'œil à des dangers ultérieurs.

Dans riridectonûe pratiquée en vue des affections glaucomateuses, l'indication d'exdser l'iris jusqu'au bord ciliaire est formelle, et nous avons déjà démontré que, pour obtenir ce résultat, il est nécessaire de placer l'incision dans la sclérotique (voy. fig. 77] , à quelque distance du bord coméen ; mùa il n'est pas moins nécesstùre d'exciser soigneusement k cet endroit l'iris dans toute sa largeur, et M. Bowman a proposé, dans la manière de couper l'iris, ()ueli|ueB modifications qu'il ne me parait pas superflu d'indiquer, parce qu'elles remplissent parfaitement le but qu'on se propose. Au lieu d'enlever le prolapsus irien par un seul coup de ciseaux, on commence par inciser le

DESCRIPTION DE L'OPERATION. St

lambeau d'iris dans un coin de la plaie aciéroticale {voy. fig. 78), puis CD dirige les pinces qui tiennent l'iris vers l'autre angle de la plaie, arrachant, pour aiaù dire, de son insertion ciliaire, ce lambeau que l'on coupe alors dôlini- UvemratparuDsecondcoupdeciseauxdans l'autre coin delà plaie. Une autre manière d'exciser llris consiste à diviser d'abord en deux portions le lambeau irien tiré au dehors, par une incision dirigée perpendiculairement à la plaie scléroticale, et de couper alors isolément chacune de ces portions tirée vers l'angle correspondant de la plaie, et dans cet angle niëuie. Je

Fie. 77. — Iridecloniic périphérique

dois dire cependant que cette dernière modilication me parait compliquer inutilement l'acte opératoire, tandis que j'adopte la première manière de couper l'iris en deux temps, dans l'iriilectomie pour le glaucome et pour les cas ob elle est pratiquée avec l'extraction linémre.

Trmsième temps. — Nettoyage de la pl*ie. — Ce temps est rempli par le nettoyage de la plaie, par les manœuvres utiles pour faire sortir de la chambre antérieure le sang qui s'y épancliequelquefoï^i, et par celles nécessaires pour déga|;er de l'incision scléroticale les extrémités de la pupille artificielle (les bords du sphincter de l'iris) . — Lorsqu'il y a du sang épauché dans la chambre antérieure, nous cherchons autant que possible à l'évacuer, en ouvrant, à l'aide d'une spatule étroite, les lèvres de la plaie, par une légère pression sur le bord sclérotical de l'incision. L'humeur aqueuse qui s'échappe alors de la chambre antérieure entraîne le sang qui y est renfermé, et l'on peut répéter ces manœuvres, délicait exécutées, à plusieurs reprises. Cependant, si le sang ne montre pas de B à sortir, ou s'il s'en épanche de nouveau, je commence d'abord par recouvrir les paupières ieroiées d'une époage,ou d' use compresse imbibée d'eau

100 DE L'IHIDEOTOMIE.

trè3-froide ; il est inutile de persister outre mesure dans les tentatives d'évacuation à l'aide de la petite spatule, car la résorption se fait en très-peu de temps (presque toujours dans les premières vingt-quatre heures).— Lors même qu'il n'y a pas de sang dans la chambre antérieure, nous suivons le conseil de M. de Graefe, et nous faisons sortir l'humeur aqueuse qui se forme immédiatement après l'opération ; cette première humeur aqueuse s'étant formée sous le coup de l'irritation générale de l'œil, qui résulte des manœuvres opératoires. — Le nettoyage de la plaie consiste d'abord à enlever, à l'aide des petites pinces à iris, le petit caillot de sang qui se montre fréquemment sur la conjonctive à l'endroit de l'incision, puis n enlever les particules de pigment irien qui sont retenues quelquefois entre les lèvres de la plaie. Parfois, elles ont été déjà entraînées par le courant de l'humeur aqueuse que nous avons fait sortir de la chambre antérieure ; sinon, il suflit de faire ghsser la convexité des pinces courbes ou d'une curette de caoutchouc sur les Iwrds de l'incision, de dirigeant l'instrument de la périphérie de la cornée vers la scléroUque. , , . . — En dernier lieu, il faut s'assurer si les bords de

Fio. 79. — Bcnlrcû du sphincter

de liris dans M chnmbre an- l'iris ne se trouvent plus entre les lèvres de la plaie.

tépi^upe, «près l'irMcei^mi.. ^^ reconnaît leur présence dans la chambre antérieure, en voyant le bord de la pupille artificielle formée par les extrémités du sphincter coupé qui apparaît alors dans la chambre antérieure (voy. fig. 79).

Dans le cas où ce demiern'est pasencore rentré dans la chambre antérieure, on glisse avec le dos d'une curette de caouichouc de la sclérotique vers la cornée, en exerçant une légère pression sur les angles de la plaie. On ne doit cesser cette manœuvre qu'après avoir obtenu le résultat désiré; sinon, les bords de l'iris restent enclavés dans les angles de la plaie, et lorsque la cicatrice est formée il existe une adhérence entre le tissu irien et la sclérotique. Nous aurions ainsi provoqué artificiellement une variété de synéchie, tandis que nous avons vu plus haut que la présence dans l'œil d'adhérences de l'iris menace cet organe de dangers sérieux qui, à la vérité, n'éclatent parfoii' que longtemps après.

Quand on s'est bien rendu compte de l'état satisfaisant de la plaie, on retire l'écarteur des paupières (1), et l'opération est terminée. Il est bon de rafraîchir pendant quelques instants l'œil opéré par des compresses ou une éponge trempées dans de l'eau fraîche, et d'appliquer alors le bandage compressif simple

(t) Dam la plapuii des cas, si Tau n'a pas alTnire à un niahilc très-iu<loctl«, on peut enlever kt

écarlcurs a*ec les pinces à fliation, imméiliatcmenl oprès la si'clion de l'iris. Il est Irôs-focile d'ouvrir les paupières a*ec le pouce et TindM de la main gauche, peiidaiit que l'on nettoie la plaie.

TKAITEIIENT CONSÉCOTIF A L'OPÉRATION. 101

que nous avons décrit plus haut. Dans le cas où le globe présentait un excès de tension avant Topération, il est utile de serrer légèrement le second tour delà bande qui passe sur Toeil.

TRàîTEMENT CONSÉCUTfF.

Généralement, toute douleur cesse après l'application du bandage, que l'on change pour la première fois le soir de l'opération, sauf chez les enfants où il est préférable de le laisser en place vingt-quatre heures. Une instillation de quelques gouttes de la solution d'atropine le lendemain de l'opération, a pour but d'empêcher, par la dilatation de la pupille, que le coin du sphincter fraîchement coupé ne contracte des adhérences avec la capsule. On reconnaît la tendance à la formation de ces synéchies postérieures, si les coins du sphincter conpé prennent la forme d'angles saillants. Lorsque cette disposition n'existe pas, et que la marche de la guérison est régulière, nous n'instillons Tatropine habituellement qu*à partir du troisième jours après l'opération.

Il est rare de voir survenir après l'iridectomie une réaction notable de l'œil, de sorte qu'il suffit de continuer l'application du bandage pendant quelques JoorSi et de conseiller le repos au lit dans une chambre obscurcie, jusqu'à la cicatrisation complète de la petite incision. A partir de ce moment, l'opéré peutporter un petit bandeau flottant, s'habituer progressivement au jour, et conserver, dès qu*il commence à sortir, des verres bleus pour adoucir la grande clarté. En cas d'une réaction plus prononcée, il peut devenir nécessaire, Iwsque l'irritation se montre dans le voisinage de la cicatrice et que cette dernière est encoi*e très-mince, de continuer plus longtemps l'application du bandage. Si l'humeur aqueuse est trouble, et s'il y a des symptômes d'une légère iritis séreuse, il faut instituer le traitement habituel, ordonner une purgation, et insister surtout sur les instillations d atropine ; en cas de douleurs ou d'insomnie, nous avons recours aux injections sous-cutanées de morphine, et si les douleurs persistent, à l'application de sangsues derrière l'oreille du côté opéré. Dans toutes ces occurrences, il est naturellement indiqué de prolonger le repos et le séjour du malade dans une chambre obscurcie.

Dans les affections glaucomateuses, il faut, après l'iridectomie, porter son attention sur la consistance du globe oculaire, sur la formation de la chambre antérieure et sur la cicatrisation. Il n'est pas rare de voir reparaître, le lendemain de l'opération, un certain degré de tension qui ne disparaît que lentement dans le cours de quelques jours. C'est aussi alors que la chambre antérieure ne se reconstitue que lentement, de sorte que l'iris se trouve trèsrapproché de la cornée. L'application du bandage compressif, les instillations

102 DE L'IRIDECTOMIF.

d'airopine, le repos absolu, sont de toute nécessité, jusqu'à ce que la pression interne de l'œil se soit abaissée au degré où elle se trouve habituellement après une iridectomie, et jusqu'au rétablissement de la chambre antérieure. Lorsque le globe oculaire conserve une dureté notable, même immédiatement après l'opération, il paraît plus avantageux de renoncer à l'application du bandage compressif, et de fermer les paupières simplement par des bandelettes de taffetas d'Angleterre (de Graefé) . En cas de douleurs, même peu intenses, il faut faire usage des injections sous-cutanées de morphine à la tempe, ou du chloral pris à l'intérieur. Si le lendemain de l'opération nous ne constatons pas de diminution dans la pression intra-oculaire, il faudrait essayer l'application périodique de compresses lièdes, l'usage interne du calomel, et si l'état général le permet, une saignée au bras. L*atropine ne fait pas do bien dans ces cas, du moins pas pendant les premiers jours {de Graefe).

M, de Grae/e a été le premier à parler d'une forme particulière de cicatrisation que l'on rencontre quelquefois après l'iridectomie pratiquée contre le glaucome. On voit, en effet, parfois la cicatrice se lever au-dessus du niveau de la conjonctive et prendre l'aspect d'une vésicule allongée dans le sens de l'incision, et remplie d*un liquide blanchâtre {cicatrisation cystotde). Il est permis de supposer, dans ces cas, que la plaie conjonctivale s'étant fermée avant la plaie scléroticale qui continue à donner issue à l'humeur aqueuse, cette dernière s infiltre sous la conjonctive qu'elle soulève en forme d'ampoule. Habituellement, celte forme de cicatrice ne présente pas d'inconvénient ; mais en présence de cas exceptionnels où, après des années d'innocuité, elle est devenue le point de départ d'inflammations dangereuses pour l'existence de Tœil, notre attention doit se porter sur les moyens d'éviter cette cicatrisation irrégulière, ou d'arrêter ses progrès. Dans ce dernier but, nous n'avons pas d'autre conseil à donner que celui de prolonger l'application du bandage compressif ou de tenter, après un laps de temps assez grand pour être sûr de la cicatrisation complète de la plaie scléroticale, une ablation de la vésicule. Quant aux moyens d'empêcher même la formation de la cicatrisation cystoïde, nous n'en connaissons qu'un seul : A savoir, l'exécution méthodique de l'iridectomie; il est, en effet, rationnel de croire que l'enclavement des extrémités du lambeau irien dans la plaie scléroticale empêche celte dernière de se fermer vite et régulièrement. L'humeur aqueuse, surtout lorsqu'il y a un certain degré de tension de l'œil, continuera alors à s'écouler et à stationner sous la conjonctive, dont la petite plaie se ferme en peu de temps. De là résulte l'indication absolue d'exciser l'iris aussi soigneusement que possible jusque dans les angles de l'incision scléroticale, et d'employer les manœuvres décrites plus haut pour faire rentrer les bords de la pupille artificielle (le sphincter de l'iris) Jans la chambre antérieure. Avouons cependant que, en dépit de toutes les

LMRIDECTOMIE PRATIQl EE A LAIDE Dl COUTEAU ÉTROIT. 103

précautions possibles, la cîcalrisalicn cysloïde survient parfois aussi dans des cas où l'exécution de l'opération ne laisse rien à désirer.

l/lrldeelomle pratiquée A l'aide du couteau élrolt de CLmefe.

Dans la description du premier acte de riridectcmie, nous avons montré avec détails la manière de pratiquer l'incision à laide du couteau lancéolaire. En effet cet instrument est celui dont on se sert habituellement dans ce but. Cependant, pour quelques cas où il est nécessaire de pratiquer une excision large et tout à fait périphérique de l'iris, l'incision faite par simple ponction avec le couteau lancéolaire, a été remplacée avantageusement par une incision faite avec le couteau à cataracte ou un instrument particulier (Zehender)^ agissant par ponction et contre-ponction. — Cette incision, en tenant compte des modifications dans la dimension de la plaie, ressemble alors dans tous ses temps à l'incision linéaire périphérique du procédé de Graefe pour l'extraction de la cataracte, et s'accomplit aussi avec le couteau étroit dont nous nous servons dans cette opération. J/.rfeGrfl^/e (1) a précisé dernièrement les cas où, dans l'opération de Tiridectomie, l'incision linéaire périphérique est préférable à l'incision avec le couteau lancéolaire. Il la conseille dans l'iridectomie pratiquée contre une certaine forme d'iritis compliquée d'une affection du corps vitré et d'une choroïdite équatoriale et disséminée. Il la préfère également dans les cas de synéchie postérieure totale où la rétraction périphérique do Tiris indique la présence de masses néoplasiiques qui lient intimement la surface postérieure de l'iris aux procès ciliaires. Dans cet état, qui se présente surtout après les infiltrations purulentes de la cornée avec perforation ou compliquées d'hypopyon, d'iritis purulente et, d'iridocyclite, il est de la plus haute importance de pouvoir enlever un grand lambeau d'iris jusqu'à la périphérie, parce que nous y rencontrons une très-grande tendance à l'occlusion de la pupille artificielle par des masses plastiques.

Une autre indication pour cette incision et l'emploi du couteau de Graefe^ se trouve dans la forme maligne de l'ophthalmie sympathique, et dans les cas les plus graves d'iritis et d'iridocyclite avec désorganisation du tissu irien, obstruction de la pupille par des membranes plastiques, etc. Dans l'ophthalmie sympathique, lorsque le moment d'opérer est venu, il s'agit tantôt de pratiquer seulement une large iridectomie, tantôt d'extraire en même temps le cristallin. Dans les formes graves d'iridocyclite, on ne peut espérer un

(i) Àrchiv fuer Ophthalmologic, 1868, XIV, 3, p. 139.

104 DE L'IIDECTOMIE.

résultat que lorsqu'on enlève le système cristallinien et les membranes plastiques, en même temps que Ton pratique Tiridectomie. M. de Graefe décrit le procédé dont il se sert dans ces conditions de la manière suivante : L'incision périphérique, à Faide du couteau étroit, est pratiquée comme dans l'extraction linéaire, avec cette modification, que le couteau traverse en même temps (et immédiatement après la ponction) Tiris qu'il coupe ainsi jusqu'au point de la contre-ponction. La pointe du couteau ouvre ainsi en même temps la capsule, et généralement la plaie donne issue à un peu de substance cristallinienne. L'opérateur introduit alors une pince capsulaire de forme particulière (voy. fig. 80) , de façon qu'une des branches se trouve entre la cornée et l'iris,

FiG. 80. — Pinces capsulaircs.

l'autre derrière l'iris et les membranes plastiques, qui adhèrent habituellement h la capsule cristallinienne. Cette dernière branche aura, par conséquent, pénétré dans le cristallin même. Ayant poussé ces pinces fortement en avant, on attire au dehors tout ce que l'on a pu saisir entre les branches, et si l'on éprouve quelque résistance, il faut dégager cette masse par deux coups de ciseaux perpendiculaires à l'incision, et donnés dans les angles de cette dernière. Généralement cette manœuvre suffit pour amener en même temps le cristallin en dehors. Si, cependant, il ne suivait pas l'iris et les membranes plastiques, il faudrait déchirer la capsule avec le cystitome, et pratiquer l'extraction de la manière habituelle. Si, à la suite d'altération calcaire de la cataracte, on y rencontre des difficultés sérieuses, il faut saisir le système cristallinien avec un crochet assez fort, appliqué à la surface antérieure du cristallin. Il est important d'extraire aussi complètement que possible toutes les portions capsulaires opaques qui peuvent être éloignées, sans tiraillement considérable de Tiris auquel elles adhèrent.

M. de Graefe rappelant à cette occasion l'observation faite déjà par Wenzel, à savoir que les yeux atteints d'aussi graves altérations montrent peu de tendance à lasuppuration des plaies, craint surtout deux conséquences fâcheuses de cette opération : la cyclite avec infiltration dans le corps vitré, et l'opacification sclérotique de la cornée dans une grande étendue. Il parait que l'incision linéaire périphérique empêche surtout cette sclérose de la cornée.

PROCÉDÉS EMPLOYÉS POUR REMPLACER LiRIDEGTOMlE. 105

Dans les affections glaucomateuses, le chirurgien de Berlin ne se prononce pas pour l'emploi du couteau h cataracte à la place du couteau lancéolaire. Il craint, à juste titre, que Texécution normale de Tincision, lorsque la chambre antérieure est étroite, ne rencontre des difficultés sérieuses el n'expose, en cas de forte tension de l'œil, à des ruptures de la zonule, à renclavement de petits prolapsus d'iris dans les angles de la .plaie, et à des cicatrisations irrégulières. Rien de pareil n'étant à craindre dans l'iridectomie exécutée selon les règles de l'art avec le couteau lancéolaire, il n'y a réellement pas de motifs de remplacer ce dernier par le couteau étroit.

Ces dernières observations nous dispensent de chercher encore d'autres raisons à mettre en regard des éloges décernés au couteau étroit dans Texécution de l'iridectomie par il/. A. Le G ad (1), par M. Wecker (2) et par MM. Merolla et Campana (3). Ces auteurs désirent voir remplacer le couteau lancéolaire par le couteau étroit dans tous les cas (tiridectomie. Ils proposent de combattre la difficulté dans l'emploi du couteau étroit au bord nasal de la cornée, en se servant d'un couteau coudé sur le plat (M. Le Cad, d'après son maître Monoyer) , ou en imprimant au globe oculaire, à l'aide des jûnces à fixation, une rotation telle que le bord interne de la cornée regarde en haut ou en bas. Cette dernière proposition émane de M. \\ ecker qui, poussé par le désir de diminuer le nombre des instruments nécessaires et des procédés employés dans la chirurgie oculaire, veut une fois pour toutes reléguer le couteau lancéolaire dans nos souvenirs historiques. Cette intention, malgré ce qu'elle peut avoir de louable, ne me paraît pas cependant devoir se réaliser de sitôt.

DES PROCÉDÉS EMPLOYÉS POIU KEMPLACEU L'IRIDECTOMIE (4). Irldortaeil», IrldenklcInlM, Irldodénlf, eorélynlit.

Iridorhexis. — Lorsque l'iris, à la suite d'une inflanmiation chronique, est devenu très-friable, et qu'il existe des adhérences du bord pupillaire avec la capsule ou avec la cornée, les synéchies ont quelquefois plus de consistance que le tissu irien môme. S'il s'agit alors d'établir une pupille artificielle, et que

(1) Quelques considérations sur la nature et le traitement du glaucome. Stntsbourg, 1869, jan\ii'r.

(2) Gazette hebdomadaire, n® 9, 1869.

(3) Deir uso del coltellino lineare di de Graefe nella opernzione délia pupilla urtiiiciale introdotto ncUa pratica dal professore Merolla, pel dottore Roberlo Campana {estratto dal Moryagni).

(4) L'opération par laquelle M. Hancock remplace rirideclomie dans le traitement du glaucome, et qu*il désigne sous le nom de section du muscle ciliaire^ est la suivante : j'introduis, dit M. Hancock un couteau à cataracte à la partie inférieure et externe du bord de la cornée, à l'union de

METEB. 14

ItM t>E L'IRIDECrOHIE.

l'on sùsisse l'iris avec les pinces, il arrive souvent qne l'on vnt plutât l'iria se déchirer dans sa continuité que le bord pupillaïre se séparer de la capsnle. Un examen attentif, à l'aide de l'éclurage oblique, permet à un observateur exp^menlé de prévoir jusqu'& im certùn degré cet état de choses. L'opérar

Inir qui voudrait alors quand même délacher de la capsule le bord pupilliure, et qui, dans ce but, saisirait l'iris par ce bord pourrait, par des tractions exagérées, déchirer la capsule, et eiEposer.iUain.4 l'œil au danger d'une cataracte traumatique. Pour obvier à cet accident, 1/. Desmarres a érigé en procédé (appelé iridorhexis) la déchirure de l'iris qui, il faut bien le dire, parait inévilable dans ces cas.

On l'exécute après l'incisiou scléroticale, faite comme d'habitude, en saisissant l'iris, non pas au bord pupillaïre même, mais 'a quelque dislance de là. Le ti^su ainsi saisi est attiré au dehors et coupé.

Iridodesis. Iridcnkteisis. — (Voy, pi. pliotogr. n' Î7). — Lorsque nous pratiquons l'iridectomie de la manière habituelle, noua excisons le sphiocterde l'iris, et la pupille articifielle est naturellement dépourvue de sa mobilité à l'endroit où le sphincter est coupé. Cet état de choses n'est pas sans inconvénients pour le malade, quand nous pratiquons l'iridectomie dans un but optique, comme par exemple contre les opacités de la cornée, contre la cataracte zonalaire, etc. Aussi n'a-t-on pas manqué de faire des tentatives pour déplacer la pupille normale, de manière k intercepter autant que possible le passage des rayons lumineux à travers les parties défectueuses de la cornée et du cristallin, et pour conser\er en même temps à la nouvelle pupille toute la mobilité de l'ancienne.

M. Critchett a réalisé ce desideratum, en réhabilitant le procédé anden, connu soua le aom à'iridenkleisis (vof . Historique), et en imaginant un procédé trës-mgénienx qui consiste à lai^er intact le sphincter de l'iris. Il a obtenu ce .

résultat par le procédé suivant : Une inôsion très-étroite est pratiquée, k l'aide d'un couteau laocéotaire très<étroit, ou d'un instrument particnlier (broadneedle, fig. 81) , dans le bord de la cornée, ou mieux encore dans la sdéto-

relle membrane avec la Mlérolique; la pointe du couteuu rst poiiiiëe obliquement d'aiant m arrière et de haut eu bai, jusqu'à ce que les llbrei de la Klérotiquc saienl diiisées obliquement dtu une étendue d'euiirou un builième de pouce. Je lin'ae, et le MUg l'écoule le long de la lam* dn coulenu. Cette opéralinn est rurement suivie de sjmplûntes richeui. Dans un Hul eu, j'ai vu nirtenir nn peu d'indammalion qui, du reste, a prumptemcnt disparu.