PROCÉDÉS EMPLOYÉS POUR REMPLACER L'IRIDECTOMIE

Corélysis. — Nous ayons vu plus haut que l'existence des synécbies qui deviennent fréquemment, surtout lorsqu'elles sont larges ou multiples, la cause d'iritis chroniques, formait une des indications de l'irideciomie. Pour éviter, dans ces cas, cette opération, on a tenté de débarrasser l'iris de ses adhérences, en dégageant, à l'aide d'une opération, le bord pupillaire de la cristalloïde. M. Streatfield a indiqué le premier un procédé opératoire remplissant ce but, et M. Weber (de Darmstadt) a fait subir à ce procédé des modifications sérieuses. Voici en quoi consiste le procédé opératoire :

Premier temps, — Ponction de la cornée. — On pratique sur la cornée, à peu près à â millimètres de son centre et dans sa moitié externe, une indsion à l'aide d'une aiguille à paracentèse ou d'un instrument particulier (broadneedie, voy. plus haut, fig. 81). Cette incision doit avoir une largeur de près de â millimètres. Tandis que M. Streatfield retire brusquement Taiguille pour empêcher l'écoulement de l'humeur aqueuse, M. Weber tient au contraire à ce que cette dernière s'écoule, pour que le cristallin soit déjà approché de la cornée et pour ainsi dire immobilisé pendant le deuxième acte de l'opération. Je suis d'autant plus disposé à suivre l'avis de M. Weber, qu'ayant tenté l'une et l'autre manière, il m'a paru plus dangereux de conserver l'humeur aqueuse, qui alors s'échappe plus tard pendant le deuxième acte de l'opération et amène un mouvement brusque du cristallin en avant, au moment où la spatule se trouve engagée dans la pupille.

Deuxième temps. — Dégagement du bord pupillaire de la cristalloïde. — On peut pour cela se servir de la spatule de Streatfield (fig. 83) ou du

Fig. 83. — Spatule de Streatûcid.

crochet de Weber (fig. 84). La spatule, de la même largeur que l'aiguille, est introduite à travers la section de la cornée dans la chambre antérieure, mise

Fig. 84. — Crochet de Weber.

& plat sur le cristallin, et délicatement poussée en avant entre l'iris et la capsule, à côté delà synéchie que l'on veut détruire (voy. fig. 85). On exécute

110 DE L'IRIDEC rouis.

alors, avec cette spatule, de légers mouvemeDts latéraux dans le sens de cette synéchie, en prenuit la cornée comme point d'i^pui, et en dirigeant le manche de l'instrument dans ud plan boriEontal. A mesore qu'un point de la synécbie cèdt;, tft spatule doit s'avancer plus loin wus le bord pupillaire. On peut ainsi, en glissant iivec rinstruiiieiit liaus les clifTéienles directions, el en se servant lantûl d'un instrument droit, tantôt d'un instrument coudé, dtHacher presque tout le boixl pupilJMre à l'exception de la partie qui se trouve derrière la section de la cornée et iuimt'-drateiuent dans le voisinage. Ce dernier fait explique pourquoi nous ne pinivons pas choisir, dans toufi les cas, le nièiin! endroit de lu

cornée comme point de ponction. Il faut, en g(?HfTal, j>éiuHnîr dans la cliambre antérieure visa vis 1» partie la plus libre du bord pupillaire; mais il va sans dire que si les circonstances nous ]>ermeilenl de choisir, nous ferons de préférence la ponction i la partie extenio de la cornée, car c'est lA que les manœuvres opératoires sont moins géné&i. k cause de l'absence de tout« proéminence osseuse.

Lorsque le bord pupillaire est dégagi';, on relire la spatule de la chambre antérieure, et l'opéraliou est terminée. On commence immédiatement à instiller une forte solution d'atropine (une goutte de minute en minute], et l'on continue pendant un quart d'heure, en maintenant, pendant ce temps, une compresse fraîche sur l'œil opéré. Si, après ce temps, on trouve la pupille largement dilatée, on applique le bandeau compressif ordinaire, que l'on enlève deux ou trois fois par jour, pour instiller de nouveau de l'atropine. Si, un quart d'heure après l'opération, la pupille n'est pas encore dilatée, il faut lûsser l'opéré couché sans bandage, pour que l'on puisse, de quart d'heure en quart d'heure, renouveler les instillations. 11 est évident que l'opération n'aura de résultat durable qu'autant que l'on obtient à l'aide de l'atropine une bonne dilatation de la pupille. Sans cela, le bord pupillaire s'attache de nouveau i la capsule, et les synéchtes se rétablissent.

L'opération n'est accompagnée habituellement d'aucun accident. Quelquefois on voit apparaître, dans la chambre antérieure, une petite quantité de sang qui est rapidement résorbée. 11 faut aussi prendre garde de ne pas agitpr outre mesure la spatule datis la plaie coméenne qui, sans cela, peut s'irriter et laisser après la guérison une opacité cicatricielle. Une autre condition de succès, c'est de ne jamais entreprendre celle opération, tant que l'iris est encore enflammé, et par cela même disposé à contracter toujours de nouvelles synéchies avec la capsule. En obsen'ant toutes ces règles, on n'expose l'œil à aucun danger, et l'irritation consécutive à l'opération disparaît après

PROCÉDÉS EMPLOYES POUR REMPLACER LMRIDECTOMIE. m

quelques jours. On peut môme sans crainte, si une première séance n'a pas eu de résultats satisfaisants, ou si l'on n'a pu déchirer toutes les synéchies, renouveler la tentative après un certain temps, lorsqu'il n'y a plus trace de l'irritation consécutive à la première.

L'opération est contre-indiquée, comme nous Tavons déjà dit plus haut, pendant une inflammation encore existante de l'iris; elle serait même dangereuse, si l'état inflammatoire a déjà atteint la choroïde. 11 faudra craindre dans ce cas d'augmenter la choroïdite, et remplacer plutôt la corélyse par l'iridectomie, qui combat en même temps eflicacement les troubles de circulation dans la choroïde.

L'opération est également inadmissible, s'il existe, dans le champ pupillaire, des membranes plastiques, qui s'opposent naturellement à Tintroductioi) de la spatule sous le bord pupillaire. Enfin, et c'est là un précepte qu'il ne faudra jamais oublier, la corélyse restera certainement sans résultat, si l'état de l'œil ou d'autres raisons individuelles empêchent Temploi continuel, pendant plusieurs semaines, de l'atropine, dont les instillations énergiques et pratiquées coup sur coup sont indispensables pour amener le succès de Topération. Rappelons, en terminant, que l'opération serait au moins superflue dans les cas où la pupille normale ne pourra servir à la vision, par exemple lorsqu'il existe une opacité centrale de la cornée, où l'on serait obligé quand même d'avoir recours à l'iridectomie {IVehe?'),

Le docteur G. Passavant (de Francfort) a publié dernièrement (1) un autre procédé de corélyse qui lui a fourni de bons résultats dans plus de 50 opérations. Il fait, à l'aide du couteau lancéolaire, une petite ponction près du bord de la cornée, et à un endroit correspondant à la situation delà syiiéchie. La grandeur de cette incision doit être telle que l'on y peut ouvrir sans peine la pince à iris ; puis il introduit dans la chambre antérieure une petite pince sans dents aiguës, saiât le bord de l'iris et le détache de la capsule, en attirant doucement les pinces. La synéchie ainsi détruite, il ouvre les pinces pour abandonner l'iris, et retire cet instrument avec précaution de la chambre antérieure. L'auteur de la méthode conseille de ne pas détacher plus d'une synéchie à la fois et de répéter plutôt l'opération après quelques jours. En cas de prolapsus d'iris dans la plaie cornéenne, il faudrait essayer la réduction par les manœuvres habituelles.

(1) Archiu fuer Ophihalmoiogie, 1869, vol. XV, t. 1, p. 259.

Avant d'abandonner le cha[Htre de l'iridectomie, il me reste moan à parlade quelques indications de cette opération que j'ai cru devoir placer i part, parce qu'en effet elles ne se rattachent k aucune de celles que j'ù traitées jusqu'id. Je veox parler : 1* des cas où un corps étranger, après avoir perforé la cornée, s'est l(^é à la surface on dans le Ussu de l'iris ; 2* de certains cas de néoplasmes de l'iris qui doivent être enlevés ; 8* des cas où l'extraction de corps étrangers (critiallin luxé ou abaissé, éclat de corps métallique, cysticerqoe), ùtués dans le corps vitré, nécessite l'excision préidable d'une portion de l'iris (avec rextracti<»i du cristallin).

On rencontre parfois des cas, surtout chez les ouvriers quitravullentlefer, où de petits corps métalliques, après avoir traversé la cornée, s'arrètentsur l'iris, ou pénètrent plus ou mdns profondément dans son tissu. Il est vrai que nous voyons de ces cas-OÙ cette membrane supporte presque sans réagir la présence du corps étranger; mais dans un plus grand nombre de cas, il en résulte, sut immédiatement, soit plus tard, une inflammation de l'iris. La raison qui fait que l'inflammation ne se produit quelquefois qu'après un certain laps de temps, remonte probablement à ce moUf, que la lésion directe de l'iris est trop in«gnifiante pour provoquer une forte réaction qui se produit plus lard, & la suite de la décompoùtion chimique du corps étranger. Comme, d'une part, il n'est jamûs agréable d'opérer au moment d'une inflammation, et que, d'antre part, nous ne pouvons savoir pendant combien de temps l'iris supportera la présence d'un corps étranger, sans que l'cùl soit envahi parune inflammation qui menace son existence, l'extraction immédiate du corps étranger est presque toujours indiquée. Ajoutons à cela, que l'expérience a démontré, que la rétenUon d'un corps étranger dans l'intérieur d'un œil devenu malade par suite, est une des causes les plus fréquentes de l'ophthalmie sympathique deson congénère. Il faut expliquer cette opbtbalmîe probablement parrirrïtaticm directe ou indirecte des nerfs ciliaires ; malheureusement, elle ne se termine que trop souvent par la perte plus ou moins complète de la viaon. C'est pour toutes ces raisons que nous considérons comme trèsisérieuse la nécessité de ne pas laisser dans l'iris des corps étrangers, à moins que leur petite dimension n'exclue toute idée d'un véritable danger.

Ordinairement le diagnostic de ces corps étrangers ne présente pas de difficultés, suitoiil lorsque nous examinons l'œil à l'éclairage oblique, ^ou8 recou-

EXTRACTION DES CORPS ÉTRANGERS Dl' FOND DE L'CEIL. 113

nsdssoDS alors facilement sa présence sur l'iris, et presque en face de lui, une petite cicatrice de la cornée indiquant Tendroit où il a pénétré.

Le moyen le plus sûr d'extraire un corps pareil, c'est de le saisir avec la porUon d'iris dans laquelle il est logé, en un mot de faire l'excision du pli d'iris qui enveloppe le corps étranger. D'ailleurs, quand même nous pourrions, sans iridectomie, le saisir et l'extraire, il y a à craindre qu'à la suite des manœuvres opératoires, la portion d'iris que le corps étranger occupait, ne devienne après son extraction le point de départ d'une inflanmiation.

Lorsque nous pratiquons l'îridectomie pour extraire un corps étranger, il faut opérer de manière que riiuiueur aqueuse, pendant et après le premier temps de l'opération, ne s'échappe pas brusquement, parce que Tiris |)Ourrait être entraîné, ou du moins se plisser de façon à dérober à notre regard le corps étranger. Quoi qu'il arrive, il faut saisir avec les pinces non pas le corps étranger, mais la partie environnante de Tiris, l'envelopper, pour ainsi dire, dans ce pli irien et attirer le tout ensemble au dehors, en prenant la précaution de ne pas perdre le corps étranger pendant son passage à travers la chambre antérieure ou dans la plaie cornéenne. 11 faut aussi faire attention de ne pas heurter, soit avec le couteau lancéolaire, soit avec la pointe des pinces, contre le corps étranger qui, s'il se détache de l'iris et tombe dans la chambre antérieure, est toujours très-diflîcile à saisir.

Sans cela, le reste de l'opération et le traitement consécutif ne diffèrent en rien de ce que nous avons dit plus haut en parlant de l'iridectomie en général.